Smärtbehandling i livets slutskede - Stockholms sjukhem

Smärtbehandling i livets slutskedeLäkemedelsverkets expertmöte 5-6/5 2010InledningSmärta i livets slutskede är en laddad och väldigt angelägen fråga både för patienten och dessanhöriga och kanske den faktor som skapar mest ångest och oro inte minst hos de somdrabbats av en sjukdom med kort förväntad överlevnadstid.Vård i livets slutskede (palliativ vård) ska se till att patienten mår så bra som möjligt ur fleraaspekter - fysiskt, psykiskt, socialt och andligt/existentiellt. Smärtbehandling i livets slutskedeska alltid ses i ett helhetsperspektiv där smärtan är ett av flera vanliga och oftast samtidigtförekommande symtom.Sjukdomsförloppet för olika diagnoser varierar. Det är viktigt att identifiera var isjukdomsförloppet patienten befinner sig för att kunna föra en meningsfull dialog ommålsättningen med vård och behandling och att kunna erbjuda fullgod smärt- ochsymtomlindring på rätt vårdnivå. Syftet med vården i livets slutskede är bibehållen eller ökadlivskvalitet, inte livsförlängning. När patienten är döende finns en sista chans att se till attdöendet blir så lite påfrestande som möjligt för både patienten och de närstående. Det ärviktigt att identifiera när döden är nära förestående för att kunna förbereda anhöriga ochvårdpersonal på att slutet väntas inom timmar till dagar. Det behövs också kontroll av attordinerade läkemedel ger tillräcklig lindring dygnet runt även om patienten vistas i hemmet.Palliativ vård (WHO, 2002)Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten förpatienter och anhöriga vid livshotande sjukdom. Palliativ vård förebygger och lindrar lidandegenom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska symtomsamt erbjuder psykosocialt och existentiellt stödSmärta

Smärta är ett livsnödvändigt varningssystem vars syfte är att skydda organismen förskada/sjukdom. Den är en obehaglig känselupplevelse som oftast orsakas av inträffadvävnadsskada eller upplevs som associerad med vävnadsskada. Smärta åtföljs, särskilt om denär intensiv eller långvarig, av känslomässigt obehag. Smärta förekommer i samband medsjukdom eller kroppsskada, men kan finnas utan att någondera kan påvisas med dagensmedicinska undersökningsmetoder.Smärta är vanlig i livets slutskede och förekommer hos 50-100% av alla patienter medavancerad cancersjukdom och hos över 50 % i många andra sjukdomsgrupper. Andra vanligasymtom i livets slutskede är andnöd, matleda, illamående, oro, nedstämdhet och orkeslöshet.Det är angeläget att svårt sjuka patienter vet att smärta, och andra plågsamma symtom, kanlindras. Redan tidigt kan det vara bra att informera om att läkaren oftast kan lindra smärtamen det går inte att lova att all smärta kommer att försvinna. Behandlingen kan också bli tillpriset av biverkningar som sänkt vakenhet eller nedsatt kognitiv förmåga.SmärtdiagnostikDet är viktigt att ta reda på vilken typ av smärta som patienten har eftersom detta påverkarvalet av läkemedel.Vid vävnadsskada eller sjukdom aktiveras smärtreceptorer (nociceptorer) av mekaniska,termiska eller kemiska stimuli, t.ex. vid yttre våld eller inflammation. Informationen frånsmärtreceptorerna bearbetas på sin väg (smärtbanan) genom en nerv, ryggmärgen ochhjärnstammen till hjärnbarken, där smärtan upplevs. Men smärta kan även uppkomma genomskador någonstans i smärtbanan (neuropatisk smärta). Genom att undersöka området därsmärtan finns kan man identifiera vilken typ av smärta det rör sig om.SmärtskattningMänniskor upplever smärta på olika sätt och den kan vara svår att beskriva. Hur intensivsmärtan är kan man själv uppskatta med hjälp av en så kallad Visuell Analog Skala, VAS, påen smärtlinjal. Smärtlinjalen har en flyttbar del som kan ställas in längs en linje, där linjensena ände anger ”ingen smärta”, och den andra änden ”värsta tänkbara smärta”. Detta är ett brainstrument för att följa patientens smärta över tid samt för att förbättra och kvalitetssäkrabehandlingen.Läkemedel vid behandling av smärta i livets slutskedeOpioider

Morfin som är en stark opioid är förstahandsalternativet vid svår smärta. Opioider hindraröverföringen av smärtsignaler och på så sätt minskas smärtupplevelsen. Andra opioider ärbuprenorfin, oxikodon, ketobemidon och metadon. Svagare opioider som kodein och tramadolhar en mycket begränsad användning i detta skede.Vanliga biverkningar vid morfinbehandling är andningsdepression, förstoppning, illamåendeoch trötthet (speciellt i början på behandlingen).All behandling ska vara individuell och vilka opioider som patienten ordineras beror påaktuell smärtmekanism, njurfunktion och biverkningar. Spädbarn i neonatalperioden (0-30dagar efter födsel) och mycket gamla är särskilt känsliga för opioider och deras biverkningar.Grundprinciper för behandling med starka opioider, såsom morfin, kan sammanfattas enligtnedan:Smärtbehandling kan inledas antingen med kortverkande eller långverkande preparat.Patienten ska alltid ha tillgång till extrados.Laxermedel och medel mot illamående ska erbjudas patienten.Vid övergång från peroral till subkutan eller intravenös behandling ges hälften till entredjedel av den perorala dosen. Därefter utvärdering och justering.Vid byte från en opioid till en annan ska den nya opioiddosen minskas.Även behandling med andra smärtstillande än opioider kan ha en plats i livets slutskede.Exempel på sådana är:ParacetamolNSAIDSteroiderLäkemedel mot neuropatisk smärta (antidepressiva, antiepileptika, tramadol)Kramplösande medelPalliativ sederingMed palliativ sedering menas att man sänker vakenhetsgraden för att lindra patientensplågsamma symtom, i situationer när andra åtgärder visat sig ineffektiva. Det ska endastanvändas när alla andra möjligheter till symtomlindring är uttömda.www.lakemedelsverket.se