Rapport RL 2010:04 - Statens Haverikommission

ISSN 1400-5719Rapport RL 2010:04Olycka med flygplanet SE-KIE på Alingsås/Vallen flygplats, Västra Götalands län,den 15 september 2009Dnr L-12/09SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt.Syftet med undersökningarna är att liknande händelser ska undvikasi framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till attfördela skuld eller ansvar.Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publiceringeller annat ändamål använda allt material i denna rapport.Rapporten finns även på vår webbplats: www.havkom.seStatens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation BoardPostadress Besöksadress Telefon Fax E-post InternetP.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-508 862 00 08-508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se102 29 Stockholm Stockholm

2010-05-11 L-12/092010-~-~Transportstyrelsen601 73 NORRKÖPINGRapport RL 2010:04Statens haverikommission har undersökt en olycka som inträffade den 15september 2009, på Alingsås/Vallen flygplats i O- län, med ett flygplan medregistreringsbeteckningen SE-KIE.Statens haverikommission överlämnar härmed enligt 14 § förordningen(1990:717) om undersökning av olyckor en rapport över undersökningen.Statens haverikommission emotser besked senast den 12 november 2010om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagnarekommendationerna.Carin HellnerRoland Karlsson

Rapport RL 2010:04 ................................................................... 51 FAKTAREDOVISNING ......................................................... 71.1 Redogörelse för händelseförloppet....................................................... 71.2 Personskador ........................................................................................ 81.3 Skador på flygplanet ............................................................................. 81.4 Andra skador ........................................................................................ 91.5 Besättningen ......................................................................................... 91.5.1 Föraren 91.6 Luftfartyget ......................................................................................... 101.7 Meteorologisk information .................................................................. 111.8 Navigationshjälpmedel ........................................................................ 111.9 Radiokommunikationer ...................................................................... 111.10 Flygfältsdata ........................................................................................ 111.10.1 Förändringar i flygplatsens utformning 111.10.2 Förhållanden på flygplatsen vid haveriet 121.10.3 Observationer av vittnen 131.11 Färd- och ljudregistratorer ................................................................. 141.12 Olycksplats och luftfartygsvrak .......................................................... 141.12.1 Olycksplatsen 141.12.2 Flygplanvraket 141.13 Medicinsk information ....................................................................... 151.14 Brand .................................................................................................. 151.15 Överlevnadsaspekter .......................................................................... 151.15.1 Allmänt 151.15.2 Räddningsinsatsen 151.16 Särskilda prov och undersökningar .................................................... 151.16.1 Beräkning av landningssträcka enligt föreskrifter i LFS 2007:14 151.16.2 Beräkning av landningssträcka enligt tidigare gällande föreskrifter i BCL-D161.16.3 Beräkning av landningssträcka på (torr) gräsbana enligt LFS 171.16.4 Beräkning av landningssträcka på (torr) gräsbana enligt FAA och vissaflyghandböcker 171.16.5 Korrektion av lutningsförhållanden på bana 181.16.6 Kriterier för avbruten inflygning 181.16.7 Beräkning av landningssträcka enligt flyghandboken för Piper PA-28-181 191.16.8 Beräkning av erforderlig landningssträcka enligt LFS 2007:14 201.16.9 Beräkning av uppmätt och erforderlig landningssträcka för flygningen enligtflyghandboken och LFS 201.16.10. Föreskrifter för anläggning och drift av enskild flygplats 211.16.11. Föreskrifter om stråk och ytjämnhet i BCL-F 2.5 (LFS 1993:8) 221.16.12. Föreskrift om vindstrut på enskild flygplats i BCL-F 2.5 221.16.13. Vindstruten på Alingsås/Vallen flygplats 221.16.14 Föreskrifter om visuella hjälpmedel och dagermarkeringar i BCL 2.5 231.16.15 Befintliga markeringar och visuella hjälpmedel på Alingsås/Vallen Flygplats251.16.16 Tillsyn av enskild flygplats 251.16.17 Verksamhetskontroll av Alingsås/Vallen flygplats 251.17 Flygplatsens ägare/brukare ................................................................ 251.18 Övrigt .................................................................................................. 251.18.1 Jämställdhetsfrågor 251.18.2 Miljöaspekter 252 ANALYS ............................................................................ 262.1 Flygningen .......................................................................................... 262.1.1 Planeringen av flygningen 262.1.2 Vindförhållanden vid landningen på Alingsås/Vallen flygplats 262.1.3 Inflygningen till Alingsås/Vallen flygplats 262.2 Landningssträcka ............................................................................... 272.2.1 Allmänt 272.2.2 Föreskrifter om landningssträcka i LFS 2007:14 272.2.3 Korrektion av lutningsförhållanden på bana 282.2.4 Kriterier för avbruten inflygning 292.3 Flygfältet – tillämpning av föreskrifter angående enskild flygplats ... 292.3.1 Tillgänglig landningssträcka 292.3.2 Vindstruten 292.3.3 Visuella hjälpmedel 302.3.4 Transportstyrelsens verksamhetskontroll av Alingsås/Vallen flygplats 30

42.3.5 Anläggning, drift och tillsyn av enskilda flygplatser 303 UTLÅTANDE .................................................................... 303.1 Undersökningsresultat ....................................................................... 303.2 Orsaker till olyckan ............................................................................. 314 REKOMMENDATIONER ................................................... 314

6Utredningen har visat på brister i föreskrifter för beräkning av erforderliglandningssträcka och tillgänglighet av uppgifter om bl.a. tillgänglig banlängd,samt brister i utrustning och underhåll av flygplatsen.Olyckan orsakades av att inflygningen skedde med för hög fart och för högpassage av tröskeln.RekommendationerTransportstyrelsen rekommenderas att:revidera bestämmelserna i LFS 2007:14 angående beräkning av erforderliglandningssträcka (RL 2010:R1),överväga införandet av korrektioner för beräkning av erforderlig landningssträckapå torr gräsbana (RL 2010:R2),överväga korrektioner för start- och landningssträckor vid banors olikalutningsförhållanden, enligt SHK rekommendation RL 2001:43 (RL2010:R3),överväga, att i samråd med företrädare för det lätta flyget, införa ettkoncept med riktlinjer för när en förare senast ska avbryta en inflygningom en eller flera flygparametrars värden överskrids (RL2010:R4),.informera certifikatinnehavarna om risken för nedsatt bromsverkan pågräsbana vid förekomst av dagg (RL 2010:R5),.informera certifikatinnehavarna om metoder för att bestämma tillgängliglandningssträcka med ledning av uppgifter i IAIP AD ochSvenska Flygfält (RL 2010:R6),överväga införande av utbildnings- och kompetenskrav för ägare/innehavareav enskilda flygplatser (RL 2010:R7),överväga en utökad tillsynsverksamhet för enskilda flygplatser (RL2010:R8).6

71 FAKTAREDOVISNING1.1 Redogörelse för händelseförloppetFlygningen var en privatflygning från Säve flygplats till Alingsås/Vallen flygplats.Föraren var under utbildning till förare på motorsegelflygplan på Lidköpingsflygplats och avsikten med flygningen till Alingsås var att hämta segelflyglärarenoch därefter flyga till Lidköpings flygplats. Föraren hade under desenaste 30 dagarna genomfört flera landningar på Alingsås/Vallen flygplats.Flygningarna hade utförts under förhållanden med torr gräsbana.Föraren hade kvällen före flygningen lämnat in en färdplan via LFV ARO 2 ,med planerad start klockan 8, och även tagit del av NOTAM 3 för flygningen.Av NOTAM framgick att bana 19 på Alingsås/Vallen flygplats var förkortadmed 150 m från norr, vilket föraren kände till sedan tidigare. På morgonen varvädret på startflygplatsen bra med molnfri himmel och det var nästan vindstilla.Meteorologen uppgav dock att det fanns lokala områden med dimma utmedflygvägen, men att de väntades vara upplösta vid niotiden.Vid telefonkontakt före starten med flygläraren, som befann sig i Lerum i närhetenav Alingsås/Vallen, framkom att det fanns dimma i området och de komöverens om att skjuta upp mötet på Vallens flygplats tills dimman lättat.Flygplanet var standardtankat, vilket innebar att ca 120 liter bränsle fannsombord, tillräckligt för ca 3,5 timmars flygning. Föraren startade på Säve flygplatskl 08:31 och flygtiden till Alingsås var beräknad till ca 20 minuter. Startenskedde på bana 19 och föraren upplevde att det var vindstilla. När hannärmade sig Alingsås låg fältet delvis i dimma. Föraren bedömde dock attdimman var på väg att försvinna åt öster. Ingen annan flygtrafik förekom iområdet. När banan såg ut att vara fri från dimma gjorde han inflygning tillbana 19 i ett vänstervarv. Det visade sig dock att ungefär banans halva breddfortfarande var täckt av dimma på den östra sidan och inflygningen avbrötsmed en sväng åt höger för att undvika dimman öster om banan.Föraren såg ingen dimma väster om fältet och ansåg det säkrare att göra en nyinflygning i högervarv. Dimman hade då drivit ytterligare österut. Trafikvarvetgjordes på ca 800 fot, vilket var lägre än den höjd föraren vanligen använde itrafikvarv. Föraren uppgav att inflygningen skedde med full klaff och att farteninledningsvis var ca 80 knop och att glidbanan var något brantare än normalt.Farten var ca fem knop högre än den fart föraren vanligen använde vid inflygning.Föraren bedömde dock att avvikelserna var acceptabla och fortsatte inflygningen.Enligt föraren var det i stort sett vindstilla, eventuellt med någontendens till medvind. Landningen skedde ca 300 m in på banan, enligt vittnenoch hjulspår i gräset.När föraren efter landningen ansatte bromsarna blev han överraskad av attretardationen var mycket liten och att flygplanet uppenbarligen gled på gräset.Föraren försökte göra en s.k. ground-loop 4 i slutet av banan för att undvikaavåkning, men det resulterade endast i en svag högersväng innan flygplanetmed låg fart gled av banans södra ände på den västra sidan. När flygplanetstannat stängde föraren av motorns bränsle- och strömtillförsel och försökteäven stänga av nödsändaren som startat automatiskt vid haveriet. Nödsändarenfortsatte dock att sända tills en person från flygklubben deaktiverade den.2LFV ARO – LFVs system för självbriefing och inlämning av färdplan3NOTAM – Notice for Airmen – information om särskilda förhållanden utmed flygvägen. Utgesav LFV4Ground-loop – en snabb rotation i horisontalplanet som initieras av förarens sidroderutslagmed avsikt att förkorta stoppsträckan

8Olyckan inträffade i dagsljus i position pos. 57 57.0N 12 34.7E; 69 m över havet.Fig. 1. Hjulspår efter landningen i riktning från haveriplatsen. Bilden tagen avvittne.1.2 PersonskadorBesättning Passagerare Övriga TotaltOmkomna – – – –Allvarligt skadade – – – –Lindrigt skadade 1 – – 1Inga skador – – – –Totalt 1 – – 1I något skede efter haveriet ådrog föraren sig ett mindre skärsår på ett finger.1.3 Skador på flygplanetBetydande.8

9Fig. 2. Flygplanvraket.1.4 Andra skadorInga.1.5 Besättningen1.5.1 FörarenFöraren, en man, var 66 år och hade gällande PPL 5 (A-) certifikat. Certifikatetvar överfört till svenskt register från JAR PPL UK, den 31 mars 2005. Förarenhade behörighet för instrumentflygning till den 31 maj 2009.Flygtid (timmar)senaste 24 timmar 90 dagar TotaltAlla typer 2.1 19.6 692Aktuell typ 0.8 11.3 342Antal landningar på aktuell klass senaste 90 dagarna: 13Inflygning på klassen gjordes den 1 september 2002.Senaste PC (Proficiency Check) genomfördes den 10 april 2009.Föraren uppgav att hans flygerfarenhet till ca 90 % utgjordes av flygning pålånga asfalt- eller betongbanor.5PPL – Private Pilot Licence – Privatflygcertifikat

101.6 LuftfartygetFig. 3. Piper PA-28-181, SE-KIE. Bild från Mofly – Robert Grou.LuftfartygetTillverkarePiper Aircraft CorporationTypPA-28-181Serienummer 2890110Tillverkningsår 1989Flygvikt Max tillåten start/landningsvikt 1155 kg, aktuell 889kgTyngdpunktsläge1 971,5 inom tillåtna gränserTotal gångtid6785,1 timmarGångtid efter senaste periodiskatillsynBränslemängd ombord förestart24 timmarca 120 lMotorMotorfabrikatLycomingMotormodellO-360 A4MAntal motorer 1MotorTotal gångtid, timmar 916 timmarGångtid efter översyn916 timmarPropellerPropellergångtid eftergrundöversyn622 timmarLuftfartyget hade gällande ARC till den 4 mars 2010.10

111.7 Meteorologisk informationDagsljus rådde vid tiden för händelsen.Allmänt väderläge enligt SMHI:s 6 analys:En högtrycksrygg täckte södra Skandinavien. Under morgonen lokal dimmaeller stratus över södra Sverige.Väder den 15 september 2009, kl. 09:13, Vallen Flygplats, Alingsås:Vind: Nordost 3-5 kt. Sikt: > 10 km. Moln: Inga under 5000 ft. Temp: +11 grader,daggpunkt: +9 grader.1.8 NavigationshjälpmedelBanan saknade föreskrivna kantmarkeringar och tröskelmarkeringar. Tre vitastympade koner var placerade vid tröskeln till bana 19.1.9 RadiokommunikationerInte aktuellt.1.10 FlygfältsdataAlingsås/Vallen flygplats finns upptagen i LFV IAIP SVERIGE/SWEDEN, Förteckningöver flygplatser, AD 1.1-22, Fig. 4. Den är en enskild flygplats och haren bana med benämningen 01/19. Fältytan består av gräs. Flygplatsens dimensioneranges till 800 x 50 m och höjden över havet är 69 m. Gräset var kortklipptvid händelsen.Uppgifter om tillgänglig landningssträcka med hänsyn till förekomst av stråk ibanändar och inflyttad tröskel finns inte tillgängliga i LFV IAIP SVERI-GE/SWEDEN. Information om banans lutningsförhållanden finns inte hellertillgänliga i IAIP.Fig. 4. Utdrag ur LFV AIP Sverige/Sweden, AD 1.1-22.1.10.1 Förändringar i flygplatsens utformningAngående förändringar i flygplatsens utformning gäller enligt BCL-F 2.5, 8.1:6SMHI – Statens Meteorologiska och Hydrologiska Institut

121.10.2 Förhållanden på flygplatsen vid haverietVid haveriet var bana 19 förkortad med 150 m, vilket framgick enligt NOTAM,Fig. 5, och tröskeln på bana 19 var markerad med vita stympade koner vid sidanav banan, se Fig. 6.Fig. 5. NOTAM, gällande för Alingsås/Vallen flygplats vid haveriet.Fig. 6. Banan sedd mot norr. Konerna vid tröskeln på bana 19 är markerademed ringar.Ytterligare uppgifter om flygplatsen finns angivna i Svenska Flygfält, som utgesav KSAB 7 . För Alingsås/Vallens flygplats visas en flygplatskarta, se Fig. 7.Av kartans text framgår att båda bantrösklarna är inflyttade 30 m och att det7KSAB – Bolag ägt av Kungliga Svenska Aeroklubben12

finns raviner 20 m före bantrösklarna till 01 och 19. De inflyttade bantrösklarnaär markerade på kartan med svarta streck tvärs över banan. Eventuell förekomstav stråk i banändarna framgår inte i kartan. Uppgifter saknas om bananslutningsförhållanden.Kartan har efter händelsen reviderats med avseende på den förkortade banlängden.13Fig. 7. Alingsås/Vallen flygplats. Karta från KSAB:s Svenska Flygfält.1.10.3 Observationer av vittnenEtt vittne till haveriet, som med bil körde fram till flygplanet omedelbart efterolyckan, berättade att det var mycket halt på gräset. Föraren av bilen överraskadesav att bilens automatiska anti-blockeringssystem, (ABS) 8aktiverades vid inbromsning.8ABS – Anti-Lock Braking System – Låsningsfritt bromssystem

14Flygläraren, som såg inflygningen och landningen från marken, ansåg att enavbruten landning när flygplanet rullade på banan hade medfört en risk förstörre skador än vad som blev följden av den fullföljda landningen.1.11 Färd- och ljudregistratorerEj installerade. Erfordrades inte.1.12 Olycksplats och luftfartygsvrak1.12.1 OlycksplatsenFlygplanet gled efter landning på bana 19 av banan och hamnade i en slänt ca10 m söder om banans slut, något till höger i flygriktningen. Marken i dettaområde består av en slänt och ytan består av mjuk åkermark bevuxen medlångt gräs.1.12.2 FlygplanvraketFig. 8. Flygplanvraket.Flygplanet undersöktes okulärt av SHK på haveriplatsen. Besiktningen visadeskador på flygplanets landningsställ, vänster vinge och propeller. Noslandningsställetvar brutet bakåt och hjulkåporna på huvudlandningsstället varskadade. På vänster vinges framkant, nära infästningen i kroppen, hade trenitskallar skjuvats igenom skalplåten och plåtytan var något deformerad i dettaområde. Nära vingspetsen på samma vinge, fanns en svag deformation avskalplåten. Propellerns ena blad var synligt och böjt bakåt i flygriktningen.Instrument, reglage och säkerhetsbälten var oskadade. Manövreringen avvingklaffarna fungerade utan anmärkning, liksom höjd- och skevroder. Sidorodretmanövreras parallellt med noshjulsstyrningen och kunde inte provaseftersom noshjulet var skadat och hade trängt ner i marken. Motorns reglageför förvärmning av insugsluften var i läge Till. Både spak och pedaler som ma-14

növrerar hjulbromsarna kändes normala vid prov på platsen. Däckens mönsterdjupvar utan anmärkning.151.13 Medicinsk informationIngenting har framkommit som tyder på att förarens psykiska eller fysiskakondition varit nedsatt före eller under flygningen.1.14 BrandBrand uppstod inte.1.15 Överlevnadsaspekter1.15.1 AllmäntNödsändaren av typ Narco ELT 10, med serienummer 45102, aktiverades vidhaveriet.Inga skador noterades på flygplanets inredning och säkerhetsbälten med infästningarvar oskadade.1.15.2 RäddningsinsatsenLarm om olyckan kom in via ett 112-samtal till SOS-centralen i Göteborg kl.09:12 den 15 september 2009. En privatperson informerade om ett flygplan avtyp PA 28 som hade åkt av banan vid Alingsås flygplats. Samtalet koppladesvidare till flygräddningscentralen ARCC i Göteborg.SOS-centralen larmade brandstationen i Alingsås kl. 09:13 och en insatsstyrkadärifrån var framme på haveriplatsen nio minuter senare. En ambulans larmadeskl. 09:15 och rapporterade framme på platsen efter 32 minuter.Räddningstjänstens personal bedömde efter framkomst till haveriplatsen attföraren hade mycket lindriga skador. I övrigt säkrades mot uppkomst av brandoch inga läckage kunde upptäckas från flygplanet.Föraren från det havererade flygplanet följde med ambulansen till sjukhusetför kontroll.1.16 Särskilda prov och undersökningar1.16.1 Beräkning av landningssträcka enligt föreskrifter i LFS9 2007:14Svenska föreskrifter för prestandasäkerhet för enmotoriga flygplan vid startoch landning, finns beskrivna i LFS 2007:14. Nedan redovisas utdrag ur föreskrifternaför beräkning och korrektion av landningssträcka för enmotorigaflygplan:Landning20 § Startmassan får inte vara högre än att den beräknade landningssträckan i vindstilla vidankomst till målflygplats eller alternativflygplats ryms inom 70 % av den tillgängliga landningssträckan,(LDA). Se bild 6.9LFS – Luftfartsverkets författningssamling

1621 § Vid planering av en flygning ska landningssträckan beräknas och nedanstående omständigheterska då beaktas:1. flygplatsens höjd över havet2. banbeskaffenhet, såsom gräsbana eller hal bana på grund av snö, vatten eller is3. övriga faktorer som enligt flyghandboken har betydelse.22 § Den uppmätta landningssträckan enligt flyghandboken skall utgöra den horisontella distansenfrån det att flygplanet passerar en höjd av 15 meter (50 fot) över landningströskelnintill dess att flygplanet har stoppat. Farten över landningströskeln skall förutsättas vara lägst1,3 VS0.23 § Före landningen skall nedanstående korrektioner användas om flyghandboken inte innehållernågra uppgifter om vilken inverkan banbeskaffenhet, samt landningsmassa lägre änhögsta tillåtna landningsmassa, har på landningssträckan.1. En landningssträcka som har baserats på landning på torr, hårdgjord bana skall omdessa förutsättningar inte föreligger korrigeras i nödvändig omfattning. Uppgifternaenligt nedanstående tabell utgör riktvärden för minsta korrektioner.BanbeskaffenhetÖkning av landningssträckaVåt, kortklippt gräsyta 20%Våt, hårdgjord snö eller våt is 50%Torr, hårdgjord snö eller torr is 20 %2. Landningssträckan får minskas med 5 % per 10 % minskning av landnings-massan.För beräkning av erforderlig och tillgänglig landningssträcka anges i figurentvå formler (1) och (2), nedan. Erforderlig landningssträcka = högst 70 % av tillgänglig (1)landningssträcka Tillgänglig landningssträcka = 1,43 x Erforderlig (2)landningssträcka1.16.2 Beräkning av landningssträcka enligt tidigare gällande föreskrifter i BCL-D1.516

17Fig. 9. Erforderlig landningssträcka enligt BCL-D 1.5, från den 1 juli 1978.Formlerna i bildtexten för beräkning av erforderlig landningssträcka skiljer sigi denna tidigare BCL-D 1.5 jämfört med den nu gällande LFS 2007:14, (3) och(4), nedan. Uppmätt landningssträcka = högst 70 % av tillgänglig (3)landningssträcka Erforderlig landningssträcka (=1,43 x uppmätt (4)landningssträcka från 50 ft)1.16.3 Beräkning av landningssträcka på (torr) gräsbana enligt LFSEftersom föraren av flygplanet utgick från att landningen skulle ske på torrgräsbana, anser SHK det relevant att även granska föreskriftens text angåendedetta.LFS 2007:14 saknar uppgift om korrektion av erforderlig landningssträcka,som beräknats för torr hårdgjord bana, vid landning på torr gräsbana.Transportstyrelsens Luftfartsavdelning har till SHK uppgivit att de har tolkatregeln som att torrt gräs i friktionshänseende vid landning ska jämställas medtorr hårdgjord bana.När det gäller beräkning av startsträcka anvisas i LFS 2007:14, att startsträckanska ökas med 10 % på torrt gräs.1.16.4 Beräkning av landningssträcka på (torr) gräsbana enligt FAA och vissaflyghandböckerI General Aviation Challenges 2008, som utgivits av Small Plane Directorate iden amerikanska luftfartsmyndigheten FAA 10 , sidan 3, redovisas nedanståendeerfarenheter angående landningssträckor på torr gräsbana:We found that for average height dry grass, distances increased about 1.2times and about 1.6 times for wet grass. Unfortunately, it is impossible toaccount for all of the variables associated with non-hard surface runways sowe would recommend these factors as a minimum.10FAA – Federal Aviation Administration

18SHK har vidare funnit att flyghandböckerna för vissa flygplan med liknandeprestanda och utförande som det aktuella flygplanet anvisar att landningssträckanpå torrt gräs ska ökas. Exempelvis anges i en not i flyghandboken förCessna 172, att landningssträckan ska ökas med 20 % vid landning på torrtgräs. Ett annat exempel finns i flyghandboken för Diamond som anger att rullsträckanvid landning på gräs, särskilt vid fuktig yta, kan vara upp till 50 %längre.1.16.5 Korrektion av lutningsförhållanden på banaSHK noterar att föreskrifter saknas i LFS 2007:14 för korrektion av lutningsförhållandenpå bana, både vid start och landning. SHK har i Rapport 2001:43lämnat rekommendation angående detta:Luftfartsverket rekommenderas att verka för att:– BCL-D 1.5 kompletteras med faktorer för start i motlut och landning imedlut (RL 2001:43 R1),Luftfartsverket svarade enligt nedan på rekommendationen:Uppdrag:Rekommendationen kommer att omhändertas inom H50P-projektet, vilketinkluderar en fullständig revidering av BCL-D för privatflyg.BCL-D har därefter reviderats och överförts till LFS 2007:14, gällande från den1 september 2007. Emellertid saknar även den reviderade föreskriften anvisningarför korrektion av start- och landningssträckor i mot- och medlut.Vissa anvisningar om korrektion av startsträcka i mot- och medlut finns dockangivna i ett kompendium som utgivits inom det s.k. H50P– En bra start kräverplanering – som distribuerades till privatflygarna i maj 2003. H50P, Halveringav privatflyghaverierna, är en del av ett flygsäkerhetsprogram för allmänflyget.Kompendiet har framtagits inom ramen för H50P projektet i samarbetemed KSAK, KSAB, Chapter 222 Sweden, FFK, SPAF och dåvarandeLuftfartsinspektionen.Transportstyrelsens luftfartsavdelning uppger att projektet H50P avslutadesden 31 december 2008 och att dokumentet inte längre utges av Transportstyrelsen.1.16.6 Kriterier för avbruten inflygningUtredningar av landningshaverier, som inträffat med lätta enmotoriga flygplan,visar att många sannolikt kunnat undvikas om föraren avbrutit inflygningenistället för att fullfölja till landning. Vanliga orsaker till haverierna harvisat sig vara avvikelse i fart, höjd eller sidled, eller att flygplanet inte varit rättkonfigurerat för landning. Exempel på haverier i denna kategori framgår iSHKs utredningar RL 2005:10, SE-KOE och RL 2008:08, SE-CZM.Inom trafikflyget används numera det s.k. Stabilized Approach-konceptet.Avsikten med proceduren är att förarna i ett tidigt skede ska upptäcka och reagerapå avvikelser som kan leda till farliga situationer om inflygningen fullföljs.Konceptet innebär att förarna, på en fastställd höjd under inflygningen (vanligen500 fot), verifierar att flygplanets position, fart, höjd, attityd och konfigurationligger inom fastställda gränsvärden. Om någon av parametrarna liggerutanför fastställt gränsvärde ska en avbruten inflygning ovillkorligen inledas.18

19Motsvarande rutin med obligatorisk kontroll av att flygplanet är klargjort förlandning och att flygparametrarna ligger inom fastställt intervall i en visspunkt under inflygningen, saknas för allmänflyget.1.16.7 Beräkning av landningssträcka enligt flyghandboken för Piper PA-28-181Flygplanets flyghandbok innehåller instruktioner och nomogram för beräkningav uppmätt landningssträcka under olika förhållanden, se Fig. 10. Flyghandbokenhar utgivits av flygplanets amerikanska tillverkare.Fig. 10. Landningsnomogram för Piper PA-28-181 hämtat ur flyghandboken.Förutsättningarna för beräkning med hjälp av nomogrammen är:

20motorn på tomgång,40 grader klaff (full),66 kt KIAS över tröskeln och sättning vid stallfart,maximal bromsning,torr, jämn permanentad bana.För landning på våt kortklippt gräsyta anger flyghandboken att landningssträckanska ökas med 20 %, inga andra korrektioner anges. Uppgifter förandra inflygningsfarter än 66 kt anges ej i flyghandboken.1.16.8 Beräkning av erforderlig landningssträcka enligt LFS 2007:14SHK har beräknat landningssträckor enligt LFS 2007:14, påAlingsås/Vallen flygplats för den aktuella flygningen.Banans dimension på Alingsås/Vallen flygplats var 650 m. Tillgänglig landningssträckaför bana 19, 650 m minus 30 m stråk = 620 m. Den inflyttadetröskeln på bana 01 anses i detta fall utgöra föreskrivet stråk i änden av bana19.Enligt LFS 2007:14, Bild 6 ska erforderlig landningssträcka och tillgängliglandningssträcka bestämmas med formlerna (1) och (2) i föreskriften.I det aktuella fallet beräknas den erforderliga landningssträckan enligt (1):0,7 x 620 = 434 mOm formel (2), tillämpas erhålls den tillgängliga landningssträckan:1,43 x 434 m = 620,6 mIngångsvärdet för beräkningen i (1), tillgänglig landningssträcka, är en kändstorhet för flygplatsen. Enligt (2) ska denna storhet beräknas med hjälp avresultatet i (1). Resultatet innebär att den tillgängliga landningssträckan ökarfrån 620 m till 620,6 m.1.16.9 Beräkning av uppmätt och erforderlig landningssträcka för flygningen enligtflyghandboken och LFSSHK har, med hjälp av flyghandboken, beräknat den uppmätta och erforderligalandningssträckan på Alingsås/Vallen flygplats för det aktuella flygplanetmed olika förutsättningar för vind och banförhållanden. Den uppmätta landningssträckanär korrigerad för temperatur, höjd över havet och landningsmassa.Uppmätt landningssträcka:1. 0 kt vind: 375 m.2. 3,3 kt medvind: 416 m.3. vått gräs, 0 kt vind: 450 m.4. vått gräs, 3,3 kt medvind: 499 m.Erforderlig landningssträcka erhålls genom att multiplicera den uppmättalandningssträckan med 1,43:20

211. 0 kt vind: 536 m.2. 3,3 kt medvind: 595 m.3. vått gräs, 0 kt vind: 644 m.4. vått gräs, 3,3 kt medvind: 714 m.1.16.10. Föreskrifter för anläggning och drift av enskild flygplatsInrättande och ombyggnad av enskild flygplats ska anmälas till Luftfartsverket.Bestämmelser härom finns intagna i BCL-F 1.1 (LFS 1986:45) och BCL-F2.5.Utdrag ur BCL-F 1.1 (LFS 1986:45):Bestämmelserna ska tillämpas vid anläggning (inrättande) och drift avenskild flygplats för vilken Luftfartsinspektionens 11 godkännande enligtBCL-F 1.2 ej avses inhämtas. (BCL-F 2.5, 2.1).Ägare/innehavare av enskild flygplats ska utöva sådan tillsyn av flygplatsenatt vid anläggandet uppställda krav enligt denna BCL fortlöpande innehålls.(BCL-F 2.5, 2.2).Utdrag ur BCL-F 2.5:Utdrag ur BCL-F 2.5 (LFS 1993:8):11Fr.o.m. 2009-01-01 – Transportstyrelsen Luftfartsavdelningen

221.16.11. Föreskrifter om stråk och ytjämnhet i BCL-F 2.5 (LFS 1993:8)Föreskrifter om stråk och ytjämnhet i BCL-F 2.5, mom. 4.2:Bana ska omges av ett stråk. De delar av stråket som ansluter till bananska ligga i nivå med denna. Då bana saknas ska start- och landningsområdetha minst de dimensioner som anges för stråk. (BCL-F 2.5, 4.2.1.1).Stråkets längd ska utsträckas till minst 30 meter utanför banans (startochlandningsområdets) båda ändar. Se även bilaga 1. (BCL-F 2.5,4.2.2.1).Bärigheten och ytbeskaffenheten hos ett stråk ska vara sådan att, underde årstider flygplatsen avses utnyttjas, riskerna till följd av skillnader ibärighet reduceras till ett minimum för de flygplan banan är avsedd attbetjäna om dessa oavsiktligt lämnar banan. (BCL-F 2.5, 4.2.5.1).Stråk enligt BCL-F 2.34.2.1.1, saknades i början av bana 19. Den inflyttadetröskeln på bana 01 är 30 m enligt flygplatskartan i Svenska Flygfält och ytanföre tröskeln synes uppfylla kriterierna för stråk.Enligt BCL-F 2.5, mom 4.1.5.3 ska: ytjämnheten på en obelagd bana vara sådanatt ett flygplan utan olägenhet skall kunna framföras på banan med enhastighet motsvarande lättningsfart.1.16.12. Föreskrift om vindstrut på enskild flygplats i BCL-F 2.5Enskild flygplats ska vara försedd med minst en vindstrut. (BCL-F 2.5, 6.2.1):1.16.13. Vindstruten på Alingsås/Vallen flygplatsVindstruten på Alingsås/Vallen flygplats var skadad. Ca 80 % av vindstrutensomkrets, omkring 70 cm från masten, var sönderriven, se Fig. 11. Materialet iden yttre delen av vindstruten var också skadat av revor.22

23Fig. 11. Vindstrut på Alingsås/Vallen flygplats.1.16.14 Föreskrifter om visuella hjälpmedel och dagermarkeringar i BCL 2.5Föreskrifter om visuella hjälpmedel och dagermarkeringar som ska finnas påen enskild flygplats återfinns i BCL-F 2.5, mom. 6. Visuella hjälpmedel.BCL-F 2.5, mom. 6:Kravet på dagermarkeringar på enskild flygplats inträder enligt mom. 6.1.3,ovan, när inflyttad tröskel förekommer. Dagermarkeringarna ska utföras enligtFig. 12.

24Fig. 12. Markering av obelagd bana eller stråk, BCL-F 2.5, mom 6.1.1.24

251.16.15 Befintliga markeringar och visuella hjälpmedel på Alingsås/Vallen FlygplatsDen nya tröskeln på bana 19 var markerad med tre vita stympade koner påvardera sidan om banan. Inga andra markeringar fanns på banan på Alingsås/Vallenflygplats.1.16.16 Tillsyn av enskild flygplatsSHK har från Transportstyrelsens Luftfartsavdelning erfarit att någon regelbundentillsyn numera ej utförs av enskilda flygplatser. Emellertid kan sporadisktillsyn förekomma, efter anmälan, eller om brister observerats av flygplatsinspektöri annat tjänsteärende.SHK noterar att regelbunden tillsyn av enskilda flygplatser tidigare skett genomdåvarande Luftfartsinspektionens lokala kontor försorg och att rapportfrån sådan tillsyn lämnats till bl.a. flygplatsens ägare/innehavare.1.16.17 Verksamhetskontroll av Alingsås/Vallen flygplatsTransportstyrelsens Luftfartsavdelning genomförde efter haveriet, den 22 oktober2009, en verksamhetskonstroll av Alingsås/Vallen flygplats. Rapportenredovisar tre avvikelser enligt nedan:1.17 Flygplatsens ägare/brukareEnligt AIP Sweden AD 1.1–22 är Alingsås flygklubb ägare/brukare av Alingsås/Vallensflygplats.1.18 Övrigt1.18.1 JämställdhetsfrågorInte aktuellt.1.18.2 MiljöaspekterInga skador på miljön har uppstått på grund av händelsen.

262 ANALYS2.1 Flygningen2.1.1 Planeringen av flygningenFöraren informerade sig på morgonen om väderförhållandena på sträckanmellan Säve och Alingsås genom kontakt med meteorolog, samt med den flygläraresom skulle gå ombord på flygplanet i Alingsås. Färdplan med uppföljninghade lämnats in för flygningen och föraren hade tagit del av NOTAM förflygningen. Föraren var också förtrogen med förhållandena på Alingsås/Vallenflygplats och hade tidigare inte haft problem med landning på flygplatsen.Föraren utgick från att banan var torr när han skulle anlända till Alingsås/Vallenflygplats. Hans flygerfarenhet hade till största delen samlats pålånga hårdgjorda banor och landningarna på gräsbanor hade mestadels skettpå torra banor. Han hade ingen tidigare erfarenhet av inverkan av dimma ellerdagg på en gräsbanas friktion. Han blev således överraskad av den dåligabromsförmågan efter landningen.SHK anser att dimman som tidigare under morgonen legat över banan orsakatatt banan var våt, vilket avsevärt hade försämrat friktionen. Vittnet, som medbil körde på banan till flygplanet efter haveriet, blev också överraskad av dendåliga bromsförmågan på gräset.2.1.2 Vindförhållanden vid landningen på Alingsås/Vallen flygplatsVid starten på bana 19 på Säve var det nära vindstilla. Med hänsyn till attvindstruten på Alingsås/Vallen flygplats var ur funktion var förarens möjlighetertill bedömning av vindriktning och vindhastighet på platsen begränsade.Föraren upplevde dock att det var nära vindstilla även vid ankomsten tillAlingsås/Vallen flygplats. SMHI:s analys visar emellertid att vinden på flygplatsenbör ha varit från NO med en hastighet mellan tre och fem knop ochföraren uppger att det kan ha förekommit någon medvind vid inflygningen tillbana 19.SHK:s bedömning, med ledning av vittnen och bilder på dimmans utbredningefter haveriet, är att vindhastigheten vid haveriet sannolikt var på den undregränsen av SMHI:s analys, dvs. ca tre knop, vilket reducerar landningssträckanmarginellt jämfört med beräkningarna i 1.16.9.2.1.3 Inflygningen till Alingsås/Vallen flygplatsTrafikvarv ska, enligt BCL-T, 12 ske i vänstervarv om inget annat anges för flygplatsen.För Alingsås/Vallen flygplats finns ingen information om trafikvarv,vilket innebär att vänstervarv ska tillämpas.Vid vissa flygplatser förekommer emellertid att höger trafikvarv ska tillämpas,av exempelvis hinder-, eller miljöskäl. Vidare får förare vid s.k. AFIS 13 -flygplats svänga åt höger om detta kan ske utan fara för övrig flygtrafik ochavsikten meddelas till AFIS-organet.Föraren bedömde, med hänsyn till dimmans utbredning, att det var säkrare attsvänga åt höger vid den avbrutna inflygningen för att undvika risken att kommain i dimman. Förarens beslut att göra en ny inflygning i högervarv var visserligenett avsteg från BCL-T, men motiverades av flygsäkerhetsskäl och att12BCL-T – Bestämmelser för Civil Luftfart, Trafikregler13AFIS – Aerodrome Flight Information Service26

ingen annan flygtrafik förekom i området. SHK anser att avsteget från BCL-Tvar förståeligt mot bakgrund av övriga omständigheter.Visuell inflygning i högervarv från vänster förarplats kan dock vara mer krävandeän inflygning i ett vänstervarv, bl.a. vad gäller val av flygbana och höjdbedömning.Dels beror detta på att sikten från vänster förarplats vanligen ärskymd åt höger och dels på att förarnas erfarenhet av inflygning i högervarvofta är betydligt mindre än från inflygning i ett vänstervarv. Det är därför inteovanligt att ett höger trafikvarv leder till att flygplanet flygs med för litet parallellavståndfrån banan, vilket i sin tur kan leda till att flygplanet kommer in förhögt på finalen. En högre glidbana än normalt kan också föranleda en förareatt öka sjunkhastigheten genom att öka dykvinkeln, vilket in sin tur leder tillatt farten på finalen ökar. Den lägre höjden i trafikvarvet kan även ha bidragittill att föraren missbedömde avståndet till banan och höjden över tröskeln.SHK finner det sannolikt att dessa faktorer bidrog till att farten vid inflygningenvar högre än normalt.Förhållandet att förgasarförvärmningen var tillslagen vid haveriet har intepåverkat händelsen.272.2 Landningssträcka2.2.1 AllmäntEtt flygplans landningssträcka påverkas både av yttre omständigheter och avflygoperativa faktorer. Till yttre omständigheter räknas flygplatsens höjd överhavet, banans lutning, ytterlufttemperatur, lufttryck, vindförhållanden ochfriktionsförhållanden på banan. De flygoperativa faktorerna består för en vissflygplantyp av inflygningsfart, vingklaffläge, passagehöjd över tröskeln, landnings-och bromsmetodik. De flygoperativa faktorerna kan påverkas av föraren.Landningssträckan utgörs av sträckan från 15 m höjd över tröskeln till landning,samt rull- och bromssträcka på banan. Beräkningsgrunderna förutsätteratt en för flygplantypen, i landningskonfiguration, fastställd inflygningsfartbibehålls till 15 m över tröskeln och som därefter minskas successivt tills sättningsker med flygplanets stallfart. En avvikelse i fart över tröskeln påverkar,av energiskäl, generellt landningssträckan mer än en mindre avvikelse i höjdöver tröskeln.SHK finner det sannolikt att förhöjd inflygningsfart, nedsatt bromsförmåga pågrund av vått gräs och någon påverkan av medvind utgör huvudorsakerna tillatt flygplanet inte kunde stoppas på den tillgängliga landningssträckan. Ävenden högre passagehöjden över tröskeln hade viss påverkan på landningssträckan.2.2.2 Föreskrifter om landningssträcka i LFS 2007:14Angående 20 §:De svenska bestämmelserna föreskriver att en säkerhetsmarginal ska läggastill flyghandbokens uppmätta landningssträcka. Flygplanet ska kunna stoppasinom 70 % av den tillgängliga landningssträckan.Beräkningen av erforderlig och tillgänglig landningssträcka, enligt LFS2007:14, 20§ ger dock motstridande resultat, om formlerna som visas i Bild 6används. Anledningen är följande:

28Ingångsvärdet för beräkningen i (1), tillgänglig landningssträcka, användsför att beräkna den erforderliga landningssträckan.Den sålunda erhållna erforderliga landningssträckan används somingångsvärde i (2) för att beräkna den tillgängliga landningssträckan,dvs ingångsvärdet för beräkningen i (1).Skillnaden i erforderlig landningssträcka är i detta fall marginell och beror påavrundningsfel, men formlerna utgör en cirkelreferens och visar att principenför beräkning av landningssträcka i LFS 2007:14, Bild 6, måste ifrågasättas.SHK noterar att motsvarande formler i Bild 10, i den tidigare gällande föreskriftenBCL-D 1.5 från 1978-07-01, är invändningsfria i detta avseende.Angående 21 § i LFS 2007:14.Punkt 2, anger att följande omständigheter ska beaktas vid landning:2. banbeskaffenhet, såsom gräsbana eller hal bana på grund av snö, vatteneller isTexten i föreskriften visar att gräsbana generellt är en omständighet som skabeaktas vid beräkning av landningssträcka. SHK finner att föreskrifterna i LFS2007:14, är ofullständiga i detta avseende. SHK noterar i sammanhanget attstartsträckan, enligt samma LFS, ska korrigeras vid start på torr, kortklipptgräsbana.Angående 23 § i LFS 2007:14.Om flyghandboken saknar uppgifter om korrektion för banbeskaffenhet ochlandningsmassa ska riktvärdena i tabellen i 23 §, punkt 1, tillämpas vid beräkningav landningssträcka.För det aktuella flygplanet fanns ingen uppgift i flyghandboken om ökning avlandningssträckan på torr gräsbana. Enligt föreskrifterna och Transportstyrelsenstolkning får således bromsförmågan på en torr gräsbana anses lika godsom på en permanentad bana.Emellertid måste det anses etablerat, bl.a. med referens till FAA:s erfarenheter,samt instruktioner i flygplanhandböcker för liknande flygplantyper, attlandningssträckan på såväl torr som våt gräsbana ska ökas, jämfört med landningpå torr permanentad bana.2.2.3 Korrektion av lutningsförhållanden på banaFöreskrifterna i LFS 2007:14 saknar metod för korrektion av lutningsförhållandenpå bana vid beräkning av erforderliga start- och landningssträckor.Kompendiet, En bra start kräver planering, som distribuerades år 2003 tilldåvarande privatcertifikatinnehavarna innehåller, enligt sidan 2, ett antal”tumregler” för hur olika förhållanden påverkar startprestanda. Kompendietkan sålunda inte anses utgöra ersättning för föreskrifter inom detta område.Kompendiet behandlar vidare endast startförloppet, vilket enligt texten ansesvara ett av de mest kritiska momenten under en flygning. Vidare är det oklarthuruvida senare tillkomna certifikatinnehavare erhållit kompendiet, samt ominnehavare av högre certifikat, som har behörighet att vara befälhavare påklassen lätta flygplan, har erhållit kompendiet.28

Slutsatsen måste bli att SHK:s rekommendation om komplettering av LFS förenmotoriga flygplan med faktorer för start i motlut och landning i medlut inteomhändertagits av dåvarande Luftfartsstyrelsen på ett tillfredsställande sätt.292.2.4 Kriterier för avbruten inflygningInom trafikflyget har Stabilized Approach konceptet blivit allmänt accepteratoch anses ha minskat riskerna för landningshaverier. Med denna metod upptäcksavvikelser som utgör förhöjd risk vid landningen så att en avbruten inflygningkan inledas. Det är dock väsentligt att inflygningen avbryts i god tidoch på ett sådant sätt att den avbrutna inflygningen i sig inte medför en ökadrisk. Ett pådrag med ett motorsvagt flygplan i landningskonfiguration kan varariskabelt om det utförs på alltför låg höjd eller på banan. I synnerhet gällerdetta om konfigurationen samtidigt måste ändras, dvs. om klaffläget måsteändras eller landningsställ måste fällas in.SHK anser att införande av ett koncept liknande Stabilized Approach för detlätta flyget bör övervägas. Lämplig höjd för kontrollen och gränsvärden för deolika parametrarna bör i så fall anpassas så att de passar merparten av de lättaflygplantyperna.2.3 Flygfältet – tillämpning av föreskrifter angående enskild flygplats2.3.1 Tillgänglig landningssträckaDimensionerna för Alingsås/Vallen flygplats anges i LFV IAIP AD, till 800 x50 m. Uppgifter om stråk och inflyttad tröskel saknas i IAIP AD. Förkortningenav banan med 150 m redovisades i NOTAM. Dimensionerna var således 650x 50 m, vid det aktuella tillfället. I Svenska Flygfält anges att tröskeln på bana01 var inflyttad.Stråk enligt föreskrifterna i BCL-F 2.5, utanför landningsområdets ändar, saknadesdock på Alingsås/Vallen flygplats. Emellertid kan den inflyttade tröskelnpå bana 01 anses utgöra stråkyta vid landning på bana 19. Den tillgängligalandningssträckan på denna bana var således 650 – 30 = 620 m. Med hänsyntill den inflyttade tröskeln på bana 01 och avsaknaden av stråk i änden av bana01, blir den tillgängliga landningssträckan på denna bana minskad med 30 mför den inflyttade tröskeln och ytterligare 30 m för stråk i bortre banänden.Den tillgängliga landningssträckan blir således 590 m på bana 01.SHK finner således att en förare måste ha ingående kännedom om föreskrifternaom bl.a. stråk i BCL-F, Anläggning av flygplats, för att rätt kunna bestämmatillgänglig banlängd för ett flygfält som upptas i Luftfartsverkets lista iIAIP AD och i Svenska Flygfält. SHK noterar även att några kunskapskrav angåendeBCL-F inte ingår i Transportstyrelsens kunskapskrav för PPL (A)-certifikat.Uppgifter om tillgänglig banlängd på flygfält som upptas i IAIP och i SvenskaFlygfält bör, enligt SHK:s mening, finnas lätt tillgängliga i dessa publikationerför användning vid planering av flygningar.2.3.2 VindstrutenDen föreskrivna vindstruten på flygplatsen hade så stora skador att den varotjänlig som vindindikator. Förarens möjligheter till bedömning av vindhastighetoch -riktning och därmed val av bana inför landningen var därför begränsade.

302.3.3 Visuella hjälpmedelFlygplatsen saknade föreskrivna kant- och tröskelmarkeringar. Den förkortadebanan hade visserligen enligt NOTAM markerats med vita stympade koner,men dessa var inte utförda i enlighet med BCL-F 2.5. Om koner används skafärgen på dessa vara röd-vita.Det är välkänt att en förares visuella uppfattning om flygplanets glidbana ochpassagehöjd över tröskeln under inflygning, i hög grad bygger på visuella referenserfrån tröskel- och bankantmarkeringar. En undersökning 14 visar t.ex. atten förares uppfattning av glidbaneavvikelse är starkt beroende av den visuellaperceptionen av banans längd/breddförhållande. En förares bedömning avglidbanan är mer känslig för markering av banans ändar än för banans bredd.Vidare försvåras en förares bedömning av återstående banlängd, under utrullningenefter landningen, avsevärt om inte banans slut är tydligt markerad.Vid händelsen kan även dimmans utbredning, till vänster i inflygningsriktningen,ha påverkat förarens glidbane- och höjdbedömning så att glidbananoch passagen över tröskeln av föraren uppfattades som acceptabel.SHK anser således att bristen på visuella hjälpmedel på flygplatsen försvåradeförarens möjligheter att avgöra såväl flygplanets glidbana, som passagehöjdöver tröskeln och banans återstående längd efter landningen och bidrog till attinflygningen fullföljdes.2.3.4 Transportstyrelsens verksamhetskontroll av Alingsås/Vallen flygplatsTransportstyrelsens verksamhetskontroll efter haveriet visade att banans ytjämnhetvar otillfredsställande på grund av ojämnheter och gropar. Flygplatsensägare/innehavare är ansvarig för att flygplatsen fortlöpande uppfyllerkraven i BCL-F 2.5 och tillsynen har således varit bristfällig i detta avseende.Skadorna, som bl.a. kan leda till ökat underhåll på flygplan som använderflygplatsen, har dock enligt SHK:s undersökning, inte påverkat händelsen.2.3.5 Anläggning, drift och tillsyn av enskilda flygplatserBestämmelserna i LFS ska tillämpas vid anläggning (inrättande), ombyggnadoch drift av enskild flygplats för vilken godkännande enligt BCL-F 1.2 ej avsesinhämtas och ägaren/innehavaren är ansvarig för att vid anläggandet uppställdakrav i BCL-F fortlöpande innehålls.SHK konstaterar att kunskaps- och behörighetskrav saknas i BCL-F för ägare/innehavareav enskild flygplats. Vidare har undersökningen visat att någonsystematisk tillsyn av enskilda flygplatser numera inte förekommer av flygsäkerhetsmyndigheten.Detta innebär att måluppfyllelse av krav och standarder iLFS med tiden kan urholkas.3 UTLÅTANDE3.1 Undersökningsresultata) Föraren hade behörighet att utföra flygningen.b) Flygplanet hade gällande ARC.14Glide-path Control Information from Runway Shape, Galanis et.al. Sim TechT 96 Melbourne,February 1996, pp 377-382.30

c) Inflygningen skedde sannolikt med högre fart än flyghandbokens rekommendation.d) Flygplanets höjd över bantröskeln var sannolikt högre än 50 fot.e) Landningen skedde långt in på banan.f) Gräset på banan var vått av dagg och dimma.g) Erforderlig landningssträcka var längre än tillgänglig landningssträcka.h) Flygplatsens vindstrut var ur funktion.i) Banan var ojämn med gropar.j) Föreskrifterna för beräkning av landningssträcka i LFS 2007:14 är oklara.k) Föreskrifterna i LFS för landning med enmotoriga flygplan saknar metoderför korrektion av landningssträcka på torrt gräs.l) Föreskrifterna i LFS saknar metoder för korrektion av landning i medellermotlut.m) Föreskrivet stråk saknades i änden på bana 01.n) Föreskriven tröskelmarkering saknades på banorna 01 och 19.o) Föreskrivna kantmarkeringar saknades på banan.p) Information om tillgänglig banlängd och lutningsförhållanden på Alingsås/Vallenflygplats saknas i såväl IAIP AD som i Svenska Flygfält.313.2 Orsaker till olyckanOlyckan orsakades av att inflygningen skedde med för hög fart och för högpassage av tröskeln.Bidragande orsaker har varit att:1. Förarens möjligheter till bedömning av glidbanan var nedsatta.2. Förarens möjligheter till bedömning av vindriktning och vindhastighetvar nedsatta.3. Banans friktionsegenskaper var nedsatta.4. Föreskrivna tröskelmarkeringar saknades på banan.4 REKOMMENDATIONERTransportstyrelsen rekommenderas att:revidera bestämmelserna i LFS 2007:14 angående beräkning av erforderliglandningssträcka (RL 2010:R1),överväga införandet av korrektioner för beräkning av erforderlig landningssträckapå torr gräsbana (RL 2010:R2),överväga korrektioner för start- och landningssträckor vid banors olikalutningsförhållanden, enligt SHK rekommendation RL 2001:43 (RL2010:R3),överväga, att i samråd med företrädare för det lätta flyget, införa ettkoncept med riktlinjer för när en förare senast ska avbryta en inflygningom en eller flera flygparametrars värden överskrids (RL2010:R4),informera certifikatinnehavarna om risken för nedsatt bromsverkan pågräsbana vid förekomst av dagg (RL 2010:R5),

32informera certifikatinnehavarna om metoder för att bestämma tillgängliglandningssträcka med ledning av uppgifter i IAIP AD ochSvenska Flygfält (RL 2010:R6),överväga införande av utbildnings- och kompetenskrav för ägare/innehavareav enskilda flygplatser (RL 2010:R7),överväga en utökad tillsynsverksamhet för enskilda flygplatser (RL2010:R8).32