Umeå undersöker familjer med ärftliga hjärt-kärlsjukdomar

Umeå undersöker familjer medärftliga hjärt-kärlsjukdomarAnn-Louise Vikberg och Urban Hellman vid Klinisk genetiks PCR-maskiner.AV BENGT TANDBERGFör drygt ett år sedan invigdes CKG(Centrum för kardiovaskulär genetik)vid Norrlands universitetssjukhusi Umeå. Det är ett samarbetemellan kliniska genetiker, hjärtspecialisteroch annan expertis som syftar tillatt utreda familjer med ärftliga hjärtkärlsjukdomaroch på så sätt fånga uppoch hjälpa personer med anlag för dessasjukdomar.– En del ärftliga hjärt-kärlsjukdomarkan drabba relativt unga, till synes friskaindivider, ibland med plötslig dödsom följd. Det är tragiskt eftersom viofta känner till hur dessa sjukdomarnedärvs och vilka sjukdomsgenerna är.Med det nya centret har vi samlat allden kompetens och erfarenhet somfinns i Umeå inom fältet och får därförhelt andra förutsättningar att ställa tidigadiagnoser och ge effektiv terapi,säger Ulf Näslund, verksamhetschef förHjärtcentrum vid Norrlands universitetssjukhus.När en individ har diagnostiserats fören ärftlig hjärt-kärlsjukdom informerasdenne om möjligheten att även släktingarkan erbjudas undersökning. Föratt en sådan familjeutredning verkligenska bli av måste den drabbade självvälja att informera sin familj om det. Avetiska skäl tar aldrig CKG kontakt medde övriga i familjen på eget initiativ. Ettundantag är dock om den drabbade haravlidit. För den omständigheten haretikkommittén beviljat att de närmastefamiljemedlemmarna kan kontaktas förundersökning. Om sjukdomsanlagetäven då upptäcks kan CKG erbjudafamiljeutredning.Vid familjemottagningarna får deinformation om sjukdomen och dengenetiska bakgrunden. De som vill fårlämna blodprov och ta exempelvis vilo-EKG. De får också tillfälle att enskiltsamtala med en specialistläkare, genetiskvägledare, kurator eller dietist.Dessa mottagningar kan ibland varamycket stora.– Den största familjegrupp vi har haftvid ett tillfälle var 27 personer och denminsta fyra. Ibland är det enklare om vipå CKG åker ut och träffar familjerna.Nyligen åkte vi till exempel till Jämtland,berättar biomedicinska analyti-10 LABORATORIET 2/2008

kern Ulla-Britt Diamant som sedan september2007 är koordinator för familjemottagningarna.Omfattningen har varit ungefär 1-2mottagningar per månad för långt QTsyndrom(LQTS) som är den ärftligahjärtkärlsjukdom som Norrlands universitetssjukhushar mest erfarenhet av.Sedan nyår har man också haft fyramottagningar för hypertrofisk kardiomyopati(förtjockning av hjärtmuskeln).För den tredje sjukdomen somingick i den ursprungliga planeringen,familjär hyperkolesterolemi, har det änså länge varit mer sporadiska mottagningar.ATT LQTS-undersökningarna har blivitmest förekommande låter nästan motsägelsefulltmed tanke på att det är denovanligaste av de tre sjukdomarna. Prevalensenuppskattas endast till 1:2000 –1:5000. Orsaken är sannolikt att dengenetiska bakgrunden till LQTS tidigtvar känd och att det fanns ett särskiltintresse för att följa upp ärftlighetenbland de kardiologer som arbetade medLQTS. Sjukdomen är dominant ärftligoch kan orsakas av flera mutationer igener som kodar för olika jonkanaler ihjärtats muskelceller. Störning av jonpassagenöver hjärtcellsväggen ledertill förlängd repolarisationsfas med riskför kammararytmi och plötslig död.Behandling med betablockerare haravsevärt minskat risken för plötsligdöd. Svaren på behandlingen varierardock beroende på vilken mutation somär aktuell och det är därför även urbehandlingssynpunkt viktigt att identifieraden molekylärgenetiska bakgrunden.Den vanligast förekommande av detre sjukdomarna är familjär hyperkolesterolemi(FH) som har en prevalens på1:300 och anses vara den vanligastepotentiellt dödliga dominant ärftligasjukdomen. FH orsakas huvudsakligenav mutationer i LDLR-genen somkodar för receptorn för ”low densitylipoprotein” (LDL). Några mer sällsyntamutationer, bland annat i genen förapolipoprotein B kan medföra sammatillstånd. De som drabbas av FH kan hafördubblade kolesterolvärden, vilketmedför en kraftigt ökad risk för hjärtkärlsjukdomar,t ex hjärtinfarkt och slaganfall,som ofta debuterar redan vid20-50 års ålder. En svårighet viddiagnostiken är att det finns fler än 900beskrivna mutationer som kan ge sjukdomen.Kolesterolsänkande behandlingbrukar ges, samt råd om lämplig diet.Den tredje hjärtkärlsjukdomen ärhypertrofisk kardiomyopati (HCM)som kännetecknas av en tillväxt(hypertrofi) av hjärtmuskeln. Ofta drabbasvänster kammare, framförallt kammarskiljeväggen.I mer än 50 % av fallenär sjukdomen familjär med autosomaltdominant nedärvning. Prevalensenligger mellan 1:500 – 1:1000. HCM kanha ett godartat asymtomatiskt förloppmen den kan i andra fall leda till svårhjärtsvikt och plötslig hjärtdöd. De uppmärksammadefallen av plötslig hjärtdödhos unga idrottsmän har ofta orsakatsav hjärtmuskelsjukdomar, t exHCM. Tio sjukdomsassocierade generhar identifierats. Olika mutationer, äveni samma gen, verkar kunna påverkasjukdomsförloppet på olika sätt. Denheterogena sjukdomsbilden avspeglas ibehandlingen som varierar stort. Vidfarmakologisk behandling är betablockadförstahandsval. Vid förträngning avblodets utflöde från hjärtat kanbetablockaden kombineras med disopyramid.Andra alternativ vid utflödesobstruktionär pacemaker, septal alkoholablationeller kirurgisk behandling(myektomi). Patienter som bedöms haen hög risk för plötslig död behandlassom regel med ICD (implanterbar defibrillator).En fjärde hjärtkärlsjukdom är ocksåpå gång:– Vi har börjat diskutera att även tamed thoracal aorta aneurysm, sägerUrban Hellman som arbetar på Kliniskgenetik.HELLMAN ÄR biomedicinsk analytikeroch var vid CKG:s tillkomst något avspindeln i nätet eftersom han arbetademed att överföra de genetiska analysernatill klinisk praktik. Med en halvtidstjänstvar han då den ende som varanställd på CKG. Tillsammans medkollegerna på Klinisk genetik utvecklarhan fortlöpande analysutbudet.– Just nu håller vi på att sätta uppanalys av en tredje gen för LQTS.Målet är att ha fem. För FH är en genklar och målet är tre. För HCM siktar vipå åtta gener. Där är det lite besvärligareeftersom man i 40-45 % av patientfalleninte hittar några mutationer.Redan efter ett år kan han konstateraatt CKG:s verksamhet har tillfört värdefullkunskap.– Det tillkommer hela tiden ny kunskappå populationsnivå. Vi har lärt ossvilka mutationer som är vanligast inorra Sverige och då går det snabbarevid patientanalyserna eftersom vi kanbörja söka efter de vanligaste.– Ju fler patienter vi hittar med engenotyp så ger det också mer kunskap”Ju fler patienter vi hittar med en genotyp såger det mer kunskap om fenotyp och prognos.Det gör att informationen till familjerna blirbättre och bättre”om fenotyp och prognos. Det gör attinformationen till familjerna blir bättreoch bättre.Även om Urban Hellman har halvasin tjänst på CKG så innebär det inte atthan springer mellan olika labb. Allagenanalyser utförs på Klinisk genetikoch av den ordinarie personalen. Någotcenter i fysisk bemärkelse är inte CKG,även om planer finns på att det ska fåegna lokaler. Än så länge handlar detom ett sätt att organisera samarbetetmellan olika kliniker.CKG:S ARBETSSÄTT har växt framunder en längre tid. LQTS har underflera år följts upp med familjeutredningar.Det har inneburit ett samarbeteöver klinikgränserna och utgjort grundenför CKG. I det samarbetet deltogtidigt Ulla-Britt Diamant eftersom honäven arbetar med elektrofysiologi påavdelningen för Klinisk fysiologi:– Vi märkte att det behövdes bättresamordning. Barn och vuxna remitteradestill exempel till olika avdelningaroch fick därför inte samma information.Klinisk genetiks erfarenhet att utredafamiljer med ärftliga sjukdomar harstått som förebild för vår familjemottagningsverksamhetinom CKG.Även Ulla-Britt Diamant har redanmärkt resultat av CKG:s verksamhet.– Vi har nu fått möjlighet att hittamutationer hos individer som har inneburitöverväganden som inte har varitvanliga tidigare.De etiska frågeställningarna är påtagligaför verksamheten och målsättningenär att familjerna och individerna skafå så bra stöd som möjligt för att självständigtkunna ta beslut om provtagning,familjeplanering och livsfrågor.LABORATORIET 2/2008 11