Bilaga 1: Neuroleptikabehandling - SBU

Bilaga 1NeuroleptikabehandlingKapitlet utgör en nedbantad version av kapitlen ”SBU:s sammanfattningoch slutsatser” (sidorna 9–18) och ”Neuroleptika och familjestöd”(sidorna 153–80) ingående i SBU:s rapport Behandling medNeuroleptika [53].Neuroleptika är en gemensam beteckning på en lång rad läkemedelsom är avsedda för behandling av svåra psykiska sjukdomar, framförallt psykotiska tillstånd. Psykoser karaktäriseras av vanföreställningaroch hallucinationer, bl a med upplevelser av röster som personen kankänna sig förföljd eller styrd utav. Vissa personer som lever med långvarigpsykos, får i många fall tankeförloppet stört och känslolivetavflackat med följd att den drabbade drar sig undan sociala kontakter.Den behandling som ges vid psykotiska tillstånd syftar bl a till attlindra individens akuta oro och ångest samt att minska de psykotiskasymtomen och att förebygga återfall i sjukdomen. Behandlingen medneuroleptika är i första hand symtomlindrande, inte botande. Litteraturenvisar att medicinering med neuroleptika är överlägsen annan hittills kändbehandling för personer med psykoser av typen schizofreni. Ytterligareförbättringar åstadkoms när neuroleptika används i kombination medandra åtgärder.Efter den akuta fasen vid schizofreni kan samhällsbaserad rehabiliteringmed neuroleptikabehandling i kombination med psykosocialainterventioner leda till ett bättre resultat för många personer med schizofreni,jämfört med enbart neuroleptikabehandling. Neuroleptika kaninte ersättas av psykosociala behandlingar men data talar för att etttryggt och inkännande bemötande av, speciellt individer med akutpsykos, kan medföra att neuroleptika behöver ges enbart i låga doser.Neuroleptikas inverkan på schizofrenins långtidsförloppNeuroleptika tycks medföra en viss lindring i ett långtidsperspektiv. Enförklaring till den blygsamma effekten på schizofrenins långtidsförloppkan vara att en stor del av personerna med schizofreni inte medicinerar62EVIDENSBASERAD OMVÅRDNAD • BEHANDLING AV PERSONER MED SCHIZOFRENI

egelbundet. Dessa personer har en sämre prognos än de som medicinerar.Vad som talar för denna tolkning är ett stort antal återfallsstudiersom visar att oavsett hur länge personerna behandlas med neuroleptikaär risken att återinsjukna mycket hög om behandlingen avbryts. I vissutsträckning kan detta bero på att behandlingen avbryts tvärt och integradvis. I det senare fallet är risken att återinsjukna drygt 50 procentinom ett år.Överanvändning av neuroleptikaEn mer kritisk och återhållsam syn på behandling med neuroleptikahar utvecklats och under de senaste åren har användningen av neuroleptikaminskat något i Sverige. Det förefaller dock som om en betydandeöverförskrivning fortfarande äger rum. Läkemedelsstatistiken visar attungefär 30 procent av neuroleptika ges till patienter där riskerna förbiverkningar kan befaras vara större än nyttan med behandlingen.BiverkningarDe största riskerna med neuroleptikabehandling sammanhänger meddess biverkningar. Dels förekommer allmänna biverkningar, som ärfallet vid all läkemedelsbehandling, t ex allergier och inte sällan påverkanpå levern. Vanligare biverkningar av neuroleptika är muntorrhet, synrubbningaroch aptitökning med viktuppgång. Mer fruktade ochtyvärr även vanliga är negativa effekter på musklernas funktion ochkoordination samt för personerna mycket störande psykologiskabiverkningar.Muskelstörningarna orsakas av neuroleptikans blockad av nervcelleri hjärnan och kan yttra sig som kramptillstånd i hela kroppen, ellerenbart i ansikte, mun och tunga. De kan också yttra sig som generellmotorisk oro då personen rastlöst vaggar av och an eller tramparomkring. Besvären kan likna de vid Parkinsons sjukdom med stelhet,skakningar och rörelsesvårigheter. Andra muskelstörningar som kan bliuttalade är ofrivilliga rörelser såsom ständigt pågående tuggande, grimaseroch utstickande tunga eller slängande armar och ben.Muskelstörningarna kan förekomma i sjukdomens akuta fas dåbehandlingen påbörjas eller doserna höjts. Oftast försvinner dessabiverkningar om dosen neuroleptika minskas och/eller motverkandeBILAGA 1 • NEUROLEPTIKABEHANDLING63

medel sätts in. Muskelstörningar förekommer också efter en längre tidsanvändning av läkemedlen. Särskilt vanligt är ofrivilliga rörelser sominte alltid upphör även om neuroleptikabehandlingen avbryts. Omkringen fjärdedel av de personer som behandlats med neuroleptika i fem årstid eller längre drabbas av dessa biverkningar och hos hälften av dessablir besvären bestående. Dessa biverkningar är fruktade och ett starktskäl till att neuroleptika bör begränsas med hjälp av strikta indikationeroch lägsta möjliga doser.En sällsynt men potentiell biverkan är det så kallade maligna neuroleptikasyndrometsom förutom uttalad muskelstelhet också karaktäriserasav hög feber och medvetanderubbning. Om tillståndet upptäckstidigt, och neuroleptikabehandlingen avbryts, blir de flesta personernahelt återställda.En annan typ av biverkningar som kan besvära vårdtagaren allramest är de psykologiska. Personen kan uppleva en olustkänsla ellerbetrakta tillvaron som inifrån en glaskupa (Zombiekänsla är ett annatuttryck för denna upplevelse). Karaktäristiskt för detta tillstånd ärlångsam tankeförmåga, minskat känsloengagemang, nedsatt energi ochibland nedstämdhet. Dessa biverkningar anses vara det främsta skälettill att många individer slutar med eller blir ovilliga att fortsätta sinmedicinering. Neuroleptika kan, speciellt i högre doser och hos särskiltdisponerade personer, orsaka rubbningar i hjärtrytmen, i enstaka fallmed dödlig utgång.Neuroleptika och familjestödEn majoritet av personer med schizofreni lever i nära kontakt med sinaanhöriga. Vid en första episod med schizofren sjukdom bor upp till 60procent av personerna tillsammans med anhöriga. Av de långtidssjukabor fortfarande närmare hälften tillsammans med anhöriga eller haromfattande och ofta daglig kontakt med familjen. Anhöriga fortsätter istor utsträckning med daglig omsorg om den sjuke, även då man formelltbor i separata bostäder.Intervention i form av psykopedagogiskt familjestöd har utvecklats urkunskapen om familjens betydelse för sjukdomens förlopp och personensrehabilitering. Forskning rörande samverkan mellan omgivningsstress64EVIDENSBASERAD OMVÅRDNAD • BEHANDLING AV PERSONER MED SCHIZOFRENI

och individuella sårbarhetsfaktorer har utgjort en väsentlig grund.Familjestödsarbete inkluderar farmakabehandling och andra individuellabehandlingsstrategier med vetenskaplig grund.I familjestöd kombineras åtgärder som undervisning, känslomässigtstöd och praktisk träning i färdigheter. En god samarbetsallians medpersonen med schizofreni och hela familjen eftersträvas där kompetensoch självständighet är centrala mål. Med kompetens avses inte barafamiljemedlemmars kunskap i sig (kognitiv kompetens) utan ocksåderas känsla av trygghet och säkerhet (emotionell kompetens). Familjensförmåga att praktiskt omsätta kunskaper och erfarenheter till nya färdigheteri vardagslivet med en psykiskt sjuk familjemedlem (beteendemässigkompetens) utgör också en viktig del i familjekompetensen. Familjensbehov styr interventionens uppläggning och stödet ges i ett långsiktigtperspektiv.Familjestöd kan minska återfallsförekomsten vid schizofrena sjukdomarjämfört med individuell behandling. Särskilt tycks detta gällaom interventionen omfattar alla familjemedlemmar inklusive vårdtagarenoch att åtminstone delar av insatserna genomförs i familjens (personenmed schizofrenis) hem. Familjeintervention kan öka personens följsamhettill medicinering. Även vid eftersträvad lägre neuroleptikadosär återfallen färre vid samtidig familjeintervention.Etiska aspekterBehandling med neuroleptika, i vissa fall mot patientens önskan, resermånga väsentliga etiska frågeställningar. Dessa frågor belyses delvis i ensammanställning från ett Berzeliisymposium som kommer att ges utsom supplement till Acta Psychiatrica Scandinavica under 1999.BILAGA 1 • NEUROLEPTIKABEHANDLING65