Praktiska anvisningar - Regionförbundet i Kalmar län

Praktiska anvisningar– Rehabilitering ochhjälpmedelAnvisningarna berör i första hand områdena arbetsterapi ochsjukgymnastik och utgår ifrån hemsjukvårdsavtalet mellanlandstinget och kommunerna i Kalmar län.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet1Praktiska anvisningar

Innehåll1. Bakgrund 42. Styrande och stödjande definitioner 52.1 Rehabilitering 52.2 Funktionsnedsättning 52.3 Specifik rehabilitering 52.4 Vardagsrehabilitering 62.5 Rehabiliterande förhållningssätt 62.6 Egenvård 62.7 Hemrehabilitering, dagrehabilitering, korttidsrehabilitering 63. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens yrkesansvar 64. Samverkan och samarbete 74.1 Mötesplatser för samverkan 85. Klaras vårdkedja för rehabilitering i Kalmar län 95.1 Processkartor, för att beskriva Klaras väg i vårdkedjan för rehabilitering 95.2 Egenvårdsnivå 105.3 Primärvårdsnivå 115.4 Specialistvårdsnivå 115.5 Ansvar för hjälpmedel på de olika vårdnivåerna 125.6 Övriga aktörer i rehabiliteringsprocessen 126. Kvalitet och patientsäkerhet i Klaras vårdkedja för rehabilitering 126.1 Dialog/överrapportering 126.2 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård 137. Metoder och Kompetens 167.1 Öppna prioriteringar 177.2 Metodutvecklingsplan 178. Riskhantering/Avvikelser 179. Slutord 18Bilaga 1Utdrag ur, ”Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatseri ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län” 19Bilaga 2Processkartor 21Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet3Praktiska anvisningar

1. BakgrundDe praktiska anvisningarna, som färdigställdes i maj 2010, utgår från avtalet om övertagandeav hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna iKalmar län. Arbetet med anvisningarna har utgått från Länsgrupp Rehab, där kommunernaoch landstinget träffas fyra gånger/år för att övergripande utveckla och samordna rehabilitering,med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi.Länsgrupp Rehab har utsett en arbetsgrupp med uppdrag att ta fram praktiska anvisningartill avtalet gällande rehabilitering och hjälpmedel, med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi.Anvisningarna omfattar inte habilitering.Vad gäller psykiatrin så finns det delade meningar mellan huvudmännen gällande ansvar förbehandlingshjälpmedel och hjälpmedel vid kognitivt stöd. Arbetsgruppen bedömer att dettabehöver lyftas i samband med utvärdering av avtalet.I arbetsgruppen har följande personer ingått:För kommunernaAnnette Engdahl, enhetschef VästervikKarin Nilsson, samordnare OskarshamnIngegerd Sjöstrand, enhetschef MörbylångaFör landstingetStefan Bragsjö, verksamhetschef SamrehabCharlotte Lindén, områdeschef SamrehabElisabeth Wennerström, Kliniken för habilitering och rehabilitering (HRK)Anvisningarna revideras 2011 och därefter vartannat år. Länsgrupp Rehab ansvarar.Arbetsgruppens tolkning vad gäller rehabilitering och hjälpmedel är att det styrs utifrånpunkterna 6:11, 6:13 i ”Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärtboende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län” 2007-10-24. Se bilaga 1. I anvisningarnaär citat ur avtalstexten markerade med en inramning.Landstinget ansvarar för flyktingar respektive asylsökandes hälso- och sjukvård, inkluderatrehabilitering. Detta enligt ”PM Asyl- och flyktinghälsovård - Information och handläggningsrutinergällande flyktingars och asylsökandes hälso- och sjukvård inklusive tandvård,december 2009 (ersätter mars 2008)”Anvisningarna är till för att tydliggöra ärendegången och ansvarsfördelningen, vad gällerrehabilitering och hjälpmedel med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi, när en patientrör sig mellan landstingets ansvarsområde och kommunens ansvarsområde.De är avsedda att användas av samtliga vårdgivare och rehabiliteringspersonal för att skapaen gemensam bild och arbetsmodell så att gråzoner undanröjs och att missförstånd undviks.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet4Praktiska anvisningar

Klaras bästaLedstjärnan är att se till den enskildes (”Klaras”) bästa! Tillsammans med Klara vill vi uppnålandstingets och kommunernas gemensamma vision för arbetsterapi och sjukgymnastik.Visionen som ska forma verksamheten och som ska vara vägledande för all sjukgymnastikoch arbetsterapi i Kalmar län är”Rätt insats vid Rätt tillfälle för Klara”2. Styrande och stödjande definitioner2.1 RehabiliteringMed rehabilitering avses insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning,utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästamöjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivtdeltagande i samhällslivet 1 .I socialstyrelsens kommentar och användningsområde, kopplat till rehabiliteringsdefinitionenheter det vidare att;”Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområdenoch verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk,psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningaroch intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildesmöjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas ochsäkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår.” 22.2 FunktionsnedsättningMed funktionsnedsättning avses ”nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga”22.3 Specifik rehabiliteringSpecifik rehabilitering är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normalafunktioner utan också om den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling ochträning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmåga. Specifik rehabiliteringutförs av arbetsterapeut och/ eller sjukgymnast. Vid överlåtelse av arbetsuppgifter till annanpersonal sker det genom delegering och/eller ordination. Specifik rehabilitering är arbetsuppgifteroch insatser som utförs och ges enligt Hälso-och sjukvårdslagen. 31. SOSFS 2008:20. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) omsamordning av insatser för habilitering och rehabilitering.2. Socialstyrelsen, Termbank. http://app.socialstyrelsen.se/termbank/3. Månsson, M (2007). Hemrehabilitering: vad, hur och för vem. Fortbildning AB/Tidningen Äldreomsorg.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet5Praktiska anvisningar

2.4 VardagsrehabiliteringDå en person ges möjlighet att, i vardagsnära miljö, bibehålla, utveckla och förbättra sinaförmågor och färdigheter genom att personal och närstående använder ett rehabiliterandeförhållningssätt. 42.5 Rehabiliterande förhållningssättInsatser och bemötande ska vara aktivt stödjande istället för hjälpande och inte ta över deförmågor en person har. 42.6 Egenvårdär hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att enpatient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen(1982:763). 5Egenvård är också de åtgärder som den enskilde själv kan vidta vid enkla och vanliga sjukdomaroch skador, det vill säga insatser som en individ kan vidta för att behandla sig själv,såsom att nyttja receptfria läkemedel, till skillnad från det som utförs av hälso- och sjukvården.62.7 Hemrehabilitering, dagrehabilitering, korttidsrehabiliteringIngen enhetlig definition finns. Kan förekomma i olika former och med olika vårdgivare.I Kalmar län finns hemrehabilitering och korttidsrehabilitering inom flera kommuner.Dagrehabilitering kan förekomma i landstingets verksamhet och i vissa kommuner. Ordenbeskriver plats och miljö där rehabiliteringen utförs.3. Arbetsterapeutens och sjukgymnastensyrkesansvarHälso- och sjukvårdslagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område(LYHS) är den grundläggande lagstiftning som styr arbetsterapeutens och sjukgymnastensarbete.Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är legitimerad personal enligt LYHS.Med utgångspunkt från etiska principer i hälso- och sjukvårdslagen samt vetenskap ochbeprövad erfarenhet inom sitt yrkesområde ska arbetsterapeut och sjukgymnast genomförayrkesspecifika åtgärder utifrån sitt yrkesansvar, med stöd av vårdnivåer (se sid. 9) ochansvarsgränser i Kalmar län. Arbetsterapeut och sjukgymnast bedömer behov av åtgärd,planerar/genomför åtgärd och utvärderar. De utför specifik rehabilitering, som i vissa fallkan överlåtas enligt ordination och/eller delegering till annan personal. Dessutom instru-4. En sammanhållen rehaborganisation, Landstinget i Kalmar län och Oskarshamns Kommun5. SOSFS 2009:6. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- ochsjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård6. www.wikipedia.orgRehabilitering och hjälpmedel i hemmet6Praktiska anvisningar

erar arbetsterapeuten och sjukgymnasten egenvård samt handleder i vardagsrehabilitering.Professionerna arbetsterapeuter och sjukgymnaster har även ansvar att utveckla kompetensoch metoder samt medverka till att utarbeta rutiner för kvalitet och patientsäkerhet i Klarasväg i vårdkedjan för rehabilitering. Dessa rutiner skapar förutsättningar för att patientensrehabilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen.Kommunerna kan välja att använda arbetsterapeut eller sjukgymnast i frågor/uppdragkopplat till ytterligare lagrum än Hälso- och sjukvårdslagen och LYHS, som exv. socialtjänstlagen.Klara (anhörig, personal m fl.) kan på egen hand kontakta arbetsterapeut ochsjukgymnast i Kalmar län, ingen remiss krävs.4. Samverkan och samarbeteVårdkedjan för Klaras rehabilitering ska styras via tydliga rutiner och kommunikationsvägar,där vårdplanering och kollegial dialog är två viktiga verktyg. Sedan krävs samverkanmed stöd av dessa rutiner och kommunikationsvägar. Men vad är samverkan?Samverkan kan betyda eller tolkas som- att handla eller fungera gemensamt för ett visst syfte- icke-hierarkiska aktiviteter där aktörer möts på lika villkor och med gemensamt syfte- aktiviteter som överskrider gränser inom eller mellan organisationer 7Socialstyrelsen föreskriver att verksamhetens processer ska styras med utgångspunkt frånvad som är bäst för patienten. Det har stor betydelse att vårdens olika delar fungerar bratillsammans. Personalen bör också ha kunskap om andras kompetens i vårdkedjan.Bristande samverkan är en patientsäkerhetsrisk, som ofta leder till klagomål på vårdenoch behandlingen. För att säkerställa att patientens vård och omhändertagande sker på ettoptimalt och säkert sätt ska därför rutiner finnas för att tydliggöra ansvaret för samverkan igränssnitten mellan olika ansvarsområden. 8Enligt 4 kap. 4 § i föreskrifterna skall ledningssystemet fastställa;• att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen avvården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskildapatienter• att det finns rutiner för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper,olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare,om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen(1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.Nedanstående beskrivningar av mötesplatser är ämnade att förtydliga ansvaret för samverkani vårdkedjan för rehabilitering i Kalmar län.7. Samverkan i re/habilitering - en vägledning, Socialstyrelsen art nr 2008-126-48. SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- ochsjukvården.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet7Praktiska anvisningar

4.1 Mötesplatser för samverkanVar rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra rehabiliteringen är ett gemensamtansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten skallerbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne. Kommunen ochlandstinget skall inleda överläggningar om hur rehabilitering och samverkan skall organiserasoch utvecklas för att hålla samman och använda resurserna på bästa sätt. 94.1.1 Central samverkanLänsgruppen RehabKommun och landsting träffas fyra gånger/år för att övergripande utveckla och samordnarehabilitering, med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi, samt för att underlätta erfarenhetsutbyte.Landstingets serviceförvaltning och hjälpmedelsstrateg deltar vid behov i LänsgruppenRehab gällande övergripande hjälpmedelsfrågor.HjälpmedelskommitténHjälpmedelskommittén består av 8 medlemmar med representation både från landstingetoch kommunerna. Kontakt med kommittén har respektive kommun och landsting via sinrepresentant. Gruppen bereder endast ärenden och har ingen beslutsfattande funktion.Deras uppdrag är:• Ta fram underlaget till förskrivningsanvisningarna,• Diskutera praktiska fall och praxis vid förskrivning• Avvikelsehantering/hjälpmedel• Remissinstans i hjälpmedelsfrågor• Vara uppdaterade vad gäller lagar och förordningar• OmvärldsbevakningUppdraget sträcker sig under den tid nuvarande hjälpmedelsavtal gäller 2008-01-01-2011-12-31. Avtalet förlängs härefter under perioden 2012-01-01-2013-12-31, såvida inte samtligakommuner skriftligen sagt upp avtalet senast 2010-12-31.Grupper för samverkan vad gäller hjälpmedelI länet finns återkommande förskrivarträffar och sortimentsgrupper.4.1.2 Lokal samverkanLokal samverkan underlättas av fasta och strukturerade mötesplatser för verksamhets- ochyrkesutveckling samt för kollegial dialog i enskilda patientärenden. Chefer och medarbetarehos båda huvudmännen har ett gemensamt ansvar för att skapa lämpliga mötesplatser förden lokala samverkan. Den lokala samverkan sker utifrån lokala och geografiska förutsättningaroch med stöd av överenskomna övergripande riktlinjer, exv. praktiska anvisningar,från Länsgrupp Rehab.9. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmarlän. 2007-10-24Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet8Praktiska anvisningar

5. Klaras vårdkedja för rehabilitering iKalmar länVar rehabiliteringen ska ges och vem som ska utföra rehabiliteringen är ett gemensamtansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten skaerbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne.Landstingets bedömning av patientens hälsotillstånd och behov av mottagningsbesök hartolkningsföreträde. 10Hälso- och sjukvård, inkluderat rehabilitering, utförs på olika vårdnivå oavsett huvudman;• Egenvårdsnivå• Primärvårdsnivå (kommun/landsting)• Specialistvårdsnivå• Regionvårdsnivå• Nationell nivå, vissa nationella centra finns och håller på att utvecklas, exv.för vissacancersjukdomar, hjärttransplantationer etc.Rehabiliteringen i Kalmar län bedrivs i huvudsak på Egenvårds-, Primärvårds- och Specialistvårdsnivå.Primärvårdsnivån innefattar kommunens rehabiliteringsansvar och landstingetsansvar för distriktsrehabilitering.Vårdnivåerna ska inte blandas ihop med specialistkompetens för sjukgymnaster och arbetsterapeuter.Specialistkompetens kan finnas på alla vårdnivåer.Arbetsterapeutens och sjukgymnastens yrkesansvar inkluderat samverkan skapar förutsättningarför att patientens rehabilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen.Klara kan få sin rehabilitering på olika vårdnivåer/ansvarsområden parallellt,exv. kan Klara parallellt erhålla rehabilitering både på landstingets distriktsrehabiliteringoch inom kommunens rehabilitering i hemmet.5.1 Processkartor, för att beskriva Klaras väg i vårdkedjan förrehabiliteringKlaras rätt till trygghet, delaktighet och inflytande är en förutsättning för rehabiliteringsprocessen.För att beskriva Klaras väg genom rehabiliteringen har arbetsgruppen skapatprocesskartor. Processkartorna, bilaga 2, beskriver en patients, Klaras, väg i vårdkedjan förrehabilitering i Kalmar län, utifrån vårdnivå och gällande ansvarsgränser.Processkartorna är gjorda ur ett organisatoriskt perspektiv med syfte att förtydliga processenoch ansvarsområden för inblandade rehabiliteringsaktörer, med fokus på arbetsterapioch sjukgymnastik. För en enskild patient kan de olika kartorna gå i varandra och det kanuppstå situationer i rehabiliteringsvardagen där kartorna inte täcker just det enskilda fallet.De två processkartorna ska ses i ett gemensamt sammanhang, där varje karta startar med,10. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmarlän. 2007-10-24Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet9Praktiska anvisningar

för patienten, unika ingångar i systemet för rehabilitering.Processkartorna kompletteras nedan med text där varje vårdnivå/ansvarsområde, avseendearbetsterapi och sjukgymnastik beskrivs. Figur ett visar en utav processkartorna, för bådaprocesskartorna hänvisas till bilaga 2.Till arbetsterapeut och sjukgymnast kan Klara söka/få kontakt via egen anmälan eller viaremiss/överrapportering.Fig.1 Förenklad processkarta som beskriver en patients, Klaras, väg i vårdkedjan för rehabilitering i samband med sjukhusvistelse,utifrån vårdnivå och gällande ansvarsgränser. För fullständiga processkartor se bilaga 2.5.2 EgenvårdsnivåEgenvårdsnivån innefattar dels de åtgärder som den enskilde själv kan vidta vid enkla ochvanliga sjukdomar och skador och dels de hälso- och sjukvårdsåtgärder som legitimeradpersonal bedömer att en patient själv kan utföra. 11 Det finns en länsövergripande arbetsgrupptillsatt som ska utarbeta gemensamma riktlinjer för egenvården, i första hand vidutskrivning från slutenvård. Arbetsgruppen består av representanter för sjukhusen i länet,psykiatrin, primärvården och kommunrepresentanter. Dessutom utarbetas lokala riktlinjerutifrån författningen samt ”Cirkulär 09:71 Sveriges Kommuner och Landsting”.11 SOSFS 2009:6 Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Socialstyrelsensmeddelandeblad juni 2009Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet10Praktiska anvisningar

5.3 PrimärvårdsnivåPrimärvårdnivån innefattar kommunal hälso- och sjukvård samt landstingets primärvårdsverksamhet.5.3.1 KommunrehabiliteringKommunen som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuteroch sjukgymnaster i hemmet, oavsett boendeform, samt i förekommande dagverksamheter.Rehabilitering inom kommunerna ser olika ut utifrån verksamheter, resurser ochorganisation.5.3.2 DistriktsrehabiliteringLandstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser, sjukgymnastik och arbetsterapi,vid landstingets distriktsrehabilitering och privata sjukgymnastikmottagningar. Mottagningsverksamhetenfinns geografiskt i alla tolv kommunområden.5.4 SpecialistvårdsnivåSjukhusens olika kliniker och mottagningar utgör specialistvårdsnivån i Landstinget i Kalmarlän, sjukhusen ser olika ut i fråga om antalet vårdplatser och verksamheter.5.4.1 SlutenvårdLandstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser för inneliggande patienterpå Västerviks sjukhus, Oskarshamns sjukhus och Länssjukhuset i Kalmar. Rehabiliteringsresursernaoch verksamheterna inom Samrehab och Kliniken för habilitering och rehabilitering(HRK) är olika och anpassade till verksamheten på sjukhusen och klinikerna.5.4.2 Mottagning sjukhusLandstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringen vid mottagningsverksamheten pålänets alla tre sjukhus. Mottagningsverksamheten på sjukhusen avser rehabiliteringsinsatserav arbetsterapeut och sjukgymnast kopplade och anpassade till respektive sjukhus specialistvårdsnivå.5.5 Ansvar för hjälpmedel på de olika vårdnivåernaLandstinget ansvarar för• Hjälpmedel för inneliggande patienter till dess att patienten skrivs ut.• Förskrivning av ortoser och tens-apparater vid landstingets mottagningar.• Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivsav läkare och logoped.”Kommunen ansvarar för• Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivsav sjukgymnast, arbetsterapeut och distriktssköterska. 12 Se även kapitel 6.12. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmarlän. 2007-10-24.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet11Praktiska anvisningar

5.6 Övriga aktörer i rehabiliteringsprocessenEnligt socialstyrelsen står rehabilitering för tidiga, samordnade och allsidiga insatser frånolika kompetensområden och verksamheter. Denna praktiska anvisning avser arbetsterapioch sjukgymnastik men alla aktörer som finns beskrivna i processkartorna har en roll i Klarasrehabiliteringsprocess, många yrkesroller, organisatoriska gränser och lagrum spelar in.Exempel:Biståndshandläggaren fattar ett biståndsbedömt beslut enligt socialtjänstlagen och enhetscheferinom Äldre- och handikappomsorg verkställer beslutet.Personal inom hemtjänst, korttid, särskilt boende utför insatser beslutade enligt socialtjänstlagen,delegerade uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och har en viktig roll förvardagsrehabilitering.Det är viktigt att vara medveten om att det finns många fler aktörer, än de som är beskrivnai processkartorna, som kan ha en roll i Klaras rehabiliteringsprocess. Många gånger ärteamsamverkan den evidensbaserade metoden för Klaras rehabilitering, exempelvis multimodalrehabilitering för patienter med långvarig smärta. Att koordinera alla inblandadeaktörer är en stor utmaning som kräver dialog och en förståelse för och kunskap om helheteni rehabiliteringsverksamheten runt Klara.6. Kvalitet och patientsäkerhet i Klarasvårdkedja för rehabiliteringFör att skapa trygghet för Klara och säkerställa Klaras rehabilitering krävs samverkan via;6.1 Dialog/överrapporteringDIALOG/ÖVERRAPPORTERINGmellan olika roller/professioner, framförallt mellanarbetsterapeut/sjukgymnast/ läkare.Dialogen kan ske mellan samtliga vårdnivåer ochansvarsområden, Slutenvård/ Mottagning sjukhus/Kommun/Distriktsrehabilitering.I enskilda patientärenden är professionell samverkan tillsammans med Klara, en förutsättningför att sätta patientens rehabilitering i fokus. Dialog, utifrån de olika professionerna,behöver genomsyra Klaras rehabilitering. Detta stöds av socialstyrelsens resonemang därRehabilitering och hjälpmedel i hemmet12Praktiska anvisningar

ehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområdenoch verksamheter.6.2 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvårdSamordnad vård- ochomsorgsplan enligt BALVårdplanering regleras i betalningsansvarslagen samt SOSFS 2005:27, Samverkan vid inochutskrivning av patienter i sluten vård.En vårdplanering/överrapportering i enlighet med BAL till mottagande part inom kommunenblir avgörande för en god samverkan och kräver att noggranna gemensamma rutinerutarbetas gemensamt av parterna. 13Som huvudregel gäller att patienten skrivs ut och flyttar från slutenvården så snart hon/hanär utskrivningsklar utan att invänta tidpunkt för betalningsansvaret.6.2.1 Samordnad vård- och omsorgsplaneringEn vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inomlandstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva• kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller• landstingets primärvård, öppna psykiatrisk vård eller annan öppenvård. 14Överenskomna rutiner avseende betalningsansvarslagen är utarbetade av landstinget i Kalmarlän och länets kommuner i samverkan. En förutsättning för att information får överförasär att patienten lämnat sitt medgivande. 146.2.1.1 Ärendegång vid kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering.Vid kallelse till vårdplanering från Västerviks sjukhus och Oskarshamns sjukhus ska kommuneni första hand kontakta kollegor på sjukhusen.Vid kallelse till vårdplanering från Länssjukhuset i Kalmar ska kommunen kontakta kollegorför avd 15 stroke, avd 16 ortoped och avd 32 geriatrik. För övriga avdelningar gäller attkommunen kontaktar avdelningen som ger aktuell information. Vid behov av ytterligareinformation kan kollega kontaktas.13. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmarlän. 2007-10-2414. Överenskomna rutiner avseende betalningsansvarslagen, reviderad och fastställd av BAL-gruppen, gäller från och med20080101.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet13Praktiska anvisningar

6.2.1.2. Överrapportering/InformationAdekvat information skall framkomma vid vårdplanering och kollegial överrapporteringutifrån professionens bedömning.I de fall arbetsterapeut/sjukgymnast på sjukhuset är involverad i patientens vård och behovav dialog/ överrapportering finns utöver den information som framkommer vid vårdplaneringen,ansvarar man för att överrapportera till kommunens arbetsterapeut/sjukgymnast.Ett behov av dialog för tidig information kan finnas innan vårdplaneringen har påbörjats,lokala rutiner kan förekomma.6.2.1.3 Justering av den samordnade vård- och omsorgsplanenNär kommunen är klar över sina åtaganden inför patientens hemgång ska kommunensarbetsterapeut och/eller sjukgymnast justera den del av vårdplanen som den är ansvarig för.För att slutenvårdens personal (ex. sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast) ska kunnajustera vårdplanen måste kommunens arbetsterapeut/sjukgymnast kontakta slutenvårdenoch klart uttrycka att de vill ha vårdplanen justerad.6.2.2 Kommunikation kring hjälpmedelsbehovRehabansvariga i kommunerna och Landstinget i Kalmar län gjorde den 14 april 2008 enöverenskommelse om vilka rutiner som bör gälla för kommunikation kring hjälpmedelsbehov.Rutinerna är reviderade i samband med framtagandet av Praktiska anvisningarna ochdelges nu i anvisningarna.6.2.2.1 Ansvar för hjälpmedel och hjälpmedelsförskrivningAvseende inneliggande patienter ansvarar landstinget för hjälpmedel enligt följande:• Hjälpmedel för transportbruk ex. rullstolar och rollatorer, ska finnas på respektiveklinik som en basutrustning och tillhöra respektive klinik.• Sjukhusens rehabenheter 15 ansvarar för de hjälpmedel som krävs i processen kringrehabilitering för inneliggande patienter utöver den basutrustning som nämns ovan.Efter utskrivning ansvarar kommunen för hjälpmedelsförskrivning. 16Internt ärendeflöde och intern ärendehantering svarar respektive huvudman för.6.2.2.2. Hantering vid korta vårdtider där sjukhusens arbetsterapeut/sjukgymnast inte ärinkopplad.Följ BAL-rutinerna se 6.2.1.1 Ärendegång vid kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering.6.2.2.3. Hantering vid planerad eller längre rehabprocess på sjukhusGäller de patienter som har behov av hjälpmedel under och efter sin vistelse på sjukhusetoch där rehabpersonalen gör en insats.15. I avtalet står Samrehab och Rehab Söder.16. Avtal om övertagande av hälso-och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i KalmarLän. 20071024Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet14Praktiska anvisningar

Strukturen bör innehålla;7.1 Öppna prioriteringarÖppna och kommunicerade prioriteringar för arbetsterapi och sjukgymnastik mot dengemensamma visionen, ”Rätt insats vid Rätt tillfälle för Klara”, är en viktig pusselbit i engemensam strategi. Genom dessa öppna prioriteringar tydliggörs yrkesrollen och uppdragetramas in för sjukgymnasten respektive arbetsterapeuten.7.2 MetodutvecklingsplanSocialstyrelsen skriver att dokumenterade rutiner ska styra och utvärdera introduktion,tillämpning och avveckling av metoder för diagnostik, vård och behandling. 19 Detta inkluderarsjälvklart arbetsterapi och sjukgymnastik. Socialstyrelsen menar dessutom lokalavårdprogram och vårdplaner, PM samt checklistor av olika slag vidare kan beskriva ansvar,mål, riktlinjer, rutiner, mätpunkter och mått samt behandlingsprocesser. Ett led i styrningoch utvärdering är en analys av förändrade behov, ny teknologi och resurskrav.7.2.1 Nationella riktlinjer/lokala behandlingsriktlinjerI lämplig ordning bör, gemensamma över ansvarsgränser, metodstöd/behandlingsriktlinjerför arbetsterapi och sjukgymnastik tas fram. Metodstödet grundas i evidens och beprövaderfarenhet med särskilt stöd i nationella riktlinjer etc. Länsgrupp Rehab har beslutat attstrokevårdkedjan är först ut, detta genom att ”översätta” den nationella riktlinjen för stroketill lokalt anpassade behandlingsriktlinjer för arbetsterapi och sjukgymnastik i Kalmar län.7.3 KompetensutvecklingsplanSocialstyrelsen skriver att de enskilda medarbetarna är vårdens viktigaste tillgång. 19 Det ärdärför viktigt att deras kompetens utvecklas kontinuerligt. Genom att identifiera medarbetarnasutbildningsbehov och ge möjligheter för regelbunden fortbildning och kompetensutvecklingkan verksamhetens kontinuerliga utveckling säkras. Kompetensutvecklingsplanenska givetvis formas utifrån verksamhetens behov. God introduktion av all ny personal samtpersonal som varit ledig under längre tid är av största vikt och bör särskilt uppmärksammas.7.3.1 Övergripande kompetensutvecklingsplanerUtifrån visionen, öppna prioriteringar och metodstöd/behandlingsriktlinjer för arbetsterapioch sjukgymnastik bör en övergripande kompetensutvecklingsplanering göras i samverkan.8. Riskhantering/AvvikelserEn av grunderna för kvalitet och patientsäkerhet för Klaras rehabilitering är riskhanteringoch avvikelsehantering med utgångspunkt i SOSFS 2005:12, hänvisning till respektivehuvudmans rutiner.19. SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- ochSjukvården.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet17Praktiska anvisningar

9. SlutordArbetet med dessa praktiska anvisningar har genomförts i en positiv och lösningsfokuseradanda. Förhoppningen är att anvisningarna ska vara ett stöd och en inspiration till fortsattutveckling av samverkan inom arbetsterapi och sjukgymnastik i Kalmar län. Arbetsgruppenvill särskilt lyfta fram metoder och kompetens för arbetsterapi och sjukgymnastik samt socialstyrelsensföreskrift 2008:20 ”Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering”som framtida utvecklingsområden.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet18Praktiska anvisningar

Bilaga 1 – Utdrag gällande rehabiliteringoch hjälpmedelHämtat ur, ”Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellanlandsting och kommunerna i Kalmar län”6.11 RehabiliteringMed rehabilitering avses insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning,utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästamöjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och aktivt kunnadelta i samhällslivet. 20Samtliga rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter, arbetsterapibiträden ochsjukgymnaster i såväl ordinärt som särskilt boende, bostad med särskild service, i dagverksamhetoch daglig verksamhet är kommunens ansvar.Härigenom uppnås en tydlig gränsdragning för patienter, anhöriga och personal samt enbättre kontinuitet.Var rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra rehabiliteringen är ett gemensamtansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten skallerbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne. Kommunen ochlandstinget skall inleda överläggningar om hur rehabilitering och samverkan skall organiserasoch utvecklas för att hålla samman och använda resurserna på bästa sätt.Landstingets bedömning av patientens hälsotillstånd och behov av mottagningsbesök hartolkningsföreträde.Landstinget ansvarar för• rehabiliteringsinsatser för inneliggande patienter på sjukhusen samt rehabiliteringsinsatserpå landstingets mottagningar, avseende såväl sjukhusens som distriktsrehabiliteringensmottagningsverksamhet.Kommunen ansvarar för• samtliga rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter, arbetsterapibiträdenoch sjukgymnaster i såväl ordinärt som särskilt boende, bostad med särskild service, idagverksamhet och daglig verksamhet är kommunens ansvar.6.13 Hjälpmedel6.13.1 AnsvarsfördelningLandstinget ansvarar för• Hjälpmedel för inneliggande patienter till dess att patienten skrivs ut.• Förskrivning av ortoser och tens-apparater vid landstingets mottagningar.• Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivs20. SocialstyrelsenRehabilitering och hjälpmedel i hemmet19Praktiska anvisningar

av läkare och logoped. Förskrivningsanvisningar 21 är framtagna i samverkan mellankommunerna och landstinget.Se bilaga 5aKommunen ansvarar för• Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivsav sjukgymnast, arbetsterapeut och distriktssköterska. Förskrivningsanvisningarna ärframtagna i samverkan mellan kommunerna och landstinget.Se bilaga 5aFörskrivning enligt bilaga 5a.6.13.2 Hjälpmedel för inneliggande patienterAvseende inneliggande patienter ansvarar landstinget för hjälpmedel enligt följande• Hjälpmedel för transportbruk ex. rullstolar och rollatorer, ska finnas på respektiveklink som en basutrustning och tillhöra respektive klink.• Samrehab och RehabSöder ansvarar för de hjälpmedel som krävs i processen kringrehabilitering för inneliggande patienter utöver den basutrustning som nämns ovan.Efter utskrivning ansvarar kommunen för hjälpmedelsförskrivning.6.13.3 Landstingets mottagningarLandstinget ansvarar för förskrivning av ortoser och tens-apparater i samband med behandlingvid landstingets mottagningar.Övriga förskrivningar, utlämningar och returmottaganden/återlämningar av hjälpmedel pålandstingets kvarvarande distriktsrehabiliteringsmottagningar/buffertförråd upphör i ochmed detta avtal, eftersom det ansvaret övergår till kommunen.6.13.4 Samverkan vårdplanering /överrapporteringEn vårdplanering/överrapportering i enlighet med BAL till mottagande part inom kommunenblir avgörande för en god samverkan och kräver att noggranna gemensamma rutinerutarbetas gemensamt av parterna.Vårdplanering/överrapportering ska bl.a. innehålla vilken typ av förflyttningshjälpmedelsom provats under sjukhusvistelsen och som bedöms var nödvändig för att patienten skakunna förflytta sig de närmaste dagarna efter utskrivning från sjukhuset.6.13.5Avtal om service av hjälpmedel, sjukvårdsmaterial och KOFFA-produkterAvtal om service hjälpmedel , sjukvårdsmaterial och kostnadsfria förbrukningsartiklar(KOFFA-produkter) mellan respektive kommun och landsting tecknas enligt bilaga 6.21. Anvisning för förskrivning av hjälpmedelRehabilitering och hjälpmedel i hemmet20Praktiska anvisningar

Bilaga 2 – ProcesskartorPatientens väg i rehabiliteringsprocessenNedan följer en sammanställning som beskriver en patients, Klara, väg i vårdkedjan förrehabilitering i Kalmar län, utifrån vårdnivåer och gällande ansvarsgränser. Klaras rätt tilltrygghet, delaktighet och inflytande är en förutsättning för rehabiliteringsprocessen.Processkartorna är gjorda ur ett organisatoriskt perspektiv med syfte att förtydliga processenför inblandade rehabiliteringsaktörer.De två processkartorna ska ses i ett gemensamt sammanhang, där varje karta startar med,för patienten, unika ingångar i systemet för rehabilitering. Kartorna är ett försök att förtydligavårdkedjan för en rehabiliteringspatient med rehabiliteringsaktörerna preciserade,alla aktörer är inte automatiskt inkopplade. T.ex. En rehabiliteringsprocess kan ske utanatt Klara har hemtjänstinsatser och då är inte biståndshandläggare/hemtjänst inkopplade.För en enskild patient kan de olika kartorna gå i varandra och det kan uppstå situationer irehabiliteringsvardagen där kartorna inte täcker just det enskilda fallet.Symbolernas betydelse;Processen börjar eller slutarÅtgärdssteg kopplat till profession/roll.Åtgärdssteg kopplat till dialog inom och/eller mellanolika professioner/roller.Dialog inför och/eller efter Samordnad vård- och omsorgsplanenligt betalningsansvarslagen.Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet21Praktiska anvisningar

Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet22Praktiska anvisningar

Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet23Praktiska anvisningar

Rehabilitering och hjälpmedel i hemmet24Praktiska anvisningar