Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

62.8 Tidigare/andra händelser av liknande art 302.9 Andra undersökningar av händelsen 303 ANALYS 313.1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys) 313.2 Orsaksanalys 313.2.1 Avvikelseanalys3.2.2 Påverkande förhållanden/förutsättningar32363.3 Barriäranalys 403.4 Konsekvensanalys 413.5 Analys av räddningsinsatsen 414 UTLÅTANDE 424.1 Undersökningsresultat 424.2 Orsaker till tillbudet 424.3 Övriga iakttagelser 425 VIDTAGNA ÅTGÄRDER 435.1 Genomförda åtgärder 435.2 Beslutade men ej genomförda åtgärder 436 REKOMMENDATIONER 44Bilagor:1. Händelseanalys2. Utdrag ur BVF 900 §363. Utdrag ur BVF 900 §704. Samtal från händelsen
7Rapport RJ 2009:07J-27/08Rapporten färdigställd 2009-10-05Järnvägsfordon: Typ, beteckning(littera), nrTåg 7081: Rc6 1335 samt sex vagnar.Vagnuttagning 76910: T44 382 samt sexvagnar.Järnvägsföretag SJ AB, tåg 7081.Green Cargo AB, vagnuttagning 76910.InfrastrukturförvaltareBanverketTrafikledningBanverket Leverans, DriftsområdeNorra, driftledningscentralen i Boden.Tidpunkt för händelsen 2008-06-17, kl. 07:50.Plats, sträcka Klockarbäckens linjeplats, km 881.027,på sträckan Umeå – Brännland, AC län.Typ av tåg, tågnr/verksamhet Resandetåg 7081.Vagnuttagning 76910.VäderHalvklart till mulet, +14 °C.PersonskadorIntet.Skador på järnvägsfordon Intet.Skador på järnvägsinfrastrukturVäxeln vid linjeplatsen blev uppkörd.Andra skadorBerörd personals kön, ålder,behörighet och erfarenhetIntet.Fjärrtågklareraren, kvinna 49 år,behörig med ca 26 års erfarenhet.Föraren 7081, man 44 år med ca 21 årserfarenhet.Tillsyningsmannen 76910, man 55 årmed ca 26 års erfarenhet.Statens haverikommission (SHK) underrättades den 17 juni 2008 om att etttillbud till kollision hade inträffat mellan tåg 7081 och vagnuttagning 76910 vidKlockarbäckens linjeplats på sträckan Umeå - Brännland, AC län, samma dagkl. 07:50.Tillbudet har undersökts av SHK som företrätts av Carin Hellner, ordförande,Johan Gustafsson, operativ utredningschef och Sanny Shamoun, utredningschefMTO (samspelet människa – teknik – organisation).Undersökningen har följts av Transportstyrelsen, främst genom Pelle Thorén.
Page 3: 2009-10-05 J-27/08Transportstyrelse
Page 8 and 9: 8SammanfattningTisdagen den 17 juni
Page 10 and 11: 101 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN1
Page 12 and 13: 121.4 Dödsfall, personskador och m
Page 14 and 15: 141.6 UtredningenUtredningen har fr
Page 16 and 17: 16inte denna gång. Tillsyningsmann
Page 18 and 19: 18om fjärrtågklareraren hade baga
Page 20 and 21: 20Uppföljning av personalI BVF 9o6
Page 22 and 23: 22Regler för avspärrningI BVF 900
Page 24 and 25: 242.4 Tillstånd och funktion hos t
Page 26 and 27: 26har förts i samband med händels
Page 28 and 29: 28Enligt Banverkets bestämmelser,
Page 30 and 31: 30• DPC (Detektor PC): Ett datasy
Page 32 and 33: 32fall att förhållandet som vid t
Page 34 and 35: 34Vagnuttagning(vut):Framförs påe
Page 36 and 37: 36Vagnuttagning(vut):Framförs påe
Page 38 and 39: 38Delhändelse H1Bristfällig över
Page 40 and 41: 40Bristfällig tillämpning av BVF
Page 42 and 43: 424 UTLÅTANDE4.1 Undersökningsres
Page 44 and 45: 446 REKOMMENDATIONERTransportstyrel
Page 46 and 47: RJ 2009:07 Bilaga 2Utdrag ur BVF 90
Page 48 and 49: RJ 2009:07 Bilaga 24. Planering, be
Page 50 and 51: RJ 2009:07 Bilaga 2Om vut efter tå
Page 52 and 53: RJ 2009:07 Bilaga 2Starttillstånde
Page 54 and 55: RJ 2009:07 Bilaga 2ställas upp på
Page 56 and 57:
RJ 2009:07 Bilaga 2Följande vut ä
Page 58 and 59:
RJ 2009:07 Bilaga3Utdrag ur BVF 900
Page 60 and 61:
RJ 2009:07 Bilaga3Anm 3. Medgivande
Page 62 and 63:
RJ 2009:07 Bilaga3Att en utfartssig
Page 64 and 65:
RJ 2009:07 Bilaga3Kravet på ”i k
Page 66 and 67:
RJ 2009:07 Bilaga 4Samtal Funktion
show all

Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?