Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

5Innehåll1 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN 101.1 Händelseförloppet 101.2 Olycksplatsen/Händelseplatsen 111.3 Räddningsinsatsen 111.3.1 Räddningsinsatsen1.3.2 Sjukvårdens omhändertagande11111.4 Dödsfall, personskador och materiella skador 121.4.1 Personskador 121.4.2 Skador på last, resgods och annan egendom 121.4.3 Skador på järnvägsfordon 121.4.4 Skador på järnvägsinfrastrukturen 121.4.5 Skador på omgivning och miljö 121.5 Händelsemiljön 121.5.1 Personal 121.5.2 Vittnen och tredje man 121.5.3 Tåget och dess sammansättning 121.5.4 Järnvägsinfrastrukturen 131.5.5 Kommunikationsmedel 131.5.6 Pågående arbeten vid eller i närheten av platsen 131.5.7 Väder- och siktförhållanden 131.6 Utredningen 142 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGAR 142.1 Vittnesupplysningar 142.1.1 Direkt berörd personal 142.1.2 Övrig berörd personal 162.1.3 Övriga intervjuade 172.2 Banverkets säkerhetsstyrningssystem 182.2.1 Banverket, arbetsorganisation och ordervägar 182.2.2 Kompetenskrav på personal 192.2.3 Rutiner för internkontroll, internrevision och uppföljningav personal 192.2.4 Samspel med andra verksamhetsutövare 202.2.5 Larmplan och organisation vid olyckor och tillbud 202.3 Bestämmelser och föreskrifter 202.3.1 Författningar på EU-nivå och nationell nivå2.3.2 Banverkets säkerhetsbestämmelser20202.4 Tillstånd och funktion hos tekniska system 242.4.1 Signal- och trafikledningsanläggningar 242.4.2 Spårtekniska anläggningar 242.4.3 Kommunikationsutrustning 242.4.4 Rullande materiel 242.4.5 Detektorer 242.4.6 Andra registreringar 242.5 Undersökning och dokumentation av operativa åtgärder 242.5.1 Trafikledningsåtgärder 242.5.2 Säkerhetssamtal 252.5.3 Tillsyningsmannens och förarens anteckningar 262.5.4 Skydd för olycksplatsen 262.6 Samspel människa-teknik-organisation (MTO) 262.6.1 Arbetstider för berörd personal 262.6.2 Medicinska och personliga förhållanden 272.6.3 Utformning av arbetsplats och utrustning 282.7 Förutsättningar för räddningsinsatsen 30