Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

446 REKOMMENDATIONERTransportstyrelsen rekommenderas att verka för att:• uppdatera BV-FS 2000:4 så att både den fysiska och psykiska förmåganbedöms innan återinträde sker i säkerhetstjänst (RJ 2009:07 R1),• se över regler för passage av signal som inte visar ”kör” i syfte att införasäkrare barriärer (RJ 2009:07 R2),• Banverket ser över och förbättrar tillämpningar och bestämmelser föratt uppfylla kraven i BV-FS 2000:4 samt att egna regler och rutinerföljs (RJ 2009:07 R3),• Banverket anpassar stödsystem och regler så att de harmoniserar medvarandra (RJ 2009:07 R4),• Banverket ser över systemet för uppföljning så att brister och svagheterhos tågklarerare bättre kan uppmärksammas, t.ex. genom att kunnasimulera och träna olika scenarion (RJ 2009:07 R5).
Händelseanalys, Tillbud till kollision mellan vagnuttagning 76910 och tåg 7081 på sträckan Umeå - Brännland.Styrning,ledningSystem för uppföljningStödsystem påtrafikledningscentralenPåverkande förhållanden/förutsättningarBristfälligöverlämningÅterkommande fel itelefonistödPlaneringFjtkl stressadBrist ikommunikationFjärrtågklareraren togbort spärrningen avutfartsblocksignal L1 iBrännlandVagnuttagning76910 växlade vidKlockarbäckenSignal L1 visade”stopp”.Bristande kunskapom anläggningenIngen spärrning avsignalIngen notering omavspärrning pågrafiskt uppläggBristfälligtillämpning av BVF900 § 70Uppfattade ingethinderB1B2B3B4HändelseFjtklbörjadearbetspassetH1ASTA gicknedH2Fjtklkontaktadesavtillsyningsmannen76910H3FjtklkontrolleradesträckanH4FjtklavspärradesträckanH5FjtkllämnadestarttillståndH6Fjtklkontaktadesav föraren7081H7FjtklkontrolleradesträckanH8Fjtkllämnademedgivandeatt passerautfartsblocksignalL1H9Fjtklnoterade pådet grafiskauppläggetH10Tåg 7081passeradeL1 i ”stopp”H11Tåg ochvagnuttagningsammasträcka,tillbud tillkollisionH12AvvikelseBrist iöverlämningA1Ny trafikbildA2TelefonistödfungeradeinteA3Felaktig noteringpå grafisktuppläggA4FelaktigtstarttillståndA5Ingenspärrningav signalA6Signal 2/5 ochL1 visade”stopp”A7IngenavspärrningA8Bristfällig kontrollavstationssträckanA9Brist i proceduratt lämnamedgivandeA10Föraren höll intehastighetenA11RJ 2009:07 Bilaga 1
Page 3: 2009-10-05 J-27/08Transportstyrelse
Page 6 and 7: 62.8 Tidigare/andra händelser av l
Page 8 and 9: 8SammanfattningTisdagen den 17 juni
Page 10 and 11: 101 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN1
Page 12 and 13: 121.4 Dödsfall, personskador och m
Page 14 and 15: 141.6 UtredningenUtredningen har fr
Page 16 and 17: 16inte denna gång. Tillsyningsmann
Page 18 and 19: 18om fjärrtågklareraren hade baga
Page 20 and 21: 20Uppföljning av personalI BVF 9o6
Page 22 and 23: 22Regler för avspärrningI BVF 900
Page 24 and 25: 242.4 Tillstånd och funktion hos t
Page 26 and 27: 26har förts i samband med händels
Page 28 and 29: 28Enligt Banverkets bestämmelser,
Page 30 and 31: 30• DPC (Detektor PC): Ett datasy
Page 32 and 33: 32fall att förhållandet som vid t
Page 34 and 35: 34Vagnuttagning(vut):Framförs påe
Page 36 and 37: 36Vagnuttagning(vut):Framförs påe
Page 38 and 39: 38Delhändelse H1Bristfällig över
Page 40 and 41: 40Bristfällig tillämpning av BVF
Page 42 and 43: 424 UTLÅTANDE4.1 Undersökningsres
Page 46 and 47: RJ 2009:07 Bilaga 2Utdrag ur BVF 90
Page 48 and 49: RJ 2009:07 Bilaga 24. Planering, be
Page 50 and 51: RJ 2009:07 Bilaga 2Om vut efter tå
Page 52 and 53: RJ 2009:07 Bilaga 2Starttillstånde
Page 54 and 55: RJ 2009:07 Bilaga 2ställas upp på
Page 56 and 57: RJ 2009:07 Bilaga 2Följande vut ä
Page 58 and 59: RJ 2009:07 Bilaga3Utdrag ur BVF 900
Page 60 and 61: RJ 2009:07 Bilaga3Anm 3. Medgivande
Page 62 and 63: RJ 2009:07 Bilaga3Att en utfartssig
Page 64 and 65: RJ 2009:07 Bilaga3Kravet på ”i k
Page 66 and 67: RJ 2009:07 Bilaga 4Samtal Funktion

Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?