Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

424 UTLÅTANDE4.1 Undersökningsresultata) Tåg 7081 fick medgivande passera utfartsblocksignal L1 i Brännland motUmeå när vagnuttagning 76910 fanns på sträckan.b) Erforderliga kontroller gjordes inte innan tåg 7081 fick medgivande attpassera utfartsblocksignal L1 i Brännland.c) Fjärrtågklareraren hade erforderlig behörighet.d) Spåranläggningen uppfyllde gällande föreskrifter.e) Banverket uppfyllde inte samtliga krav enligt BV-FS 2000:4.f) Banverkets företagshälsovård hade inte kännedom om Banverkets internaregler för hälsoundersökningar.g) Uppföljningen vid driftledningscentralen hade inte fångat upp systematiskabrister för noteringar på det grafiska upplägget.h) Banverkets IT - system för att skapa och skriva ut dagliga grafiska upplägguppfyllde inte Banverkets krav för noteringar på det grafiska upplägget.i) Banverkets regler för uppföljning av tekniska system och tidtabeller harinte följts.4.2 Orsaker till tillbudetBakomliggande och organisatoriska orsaker till händelsen var att det IT -system som fanns för att skapa och skriva ut de dagliga graferna inte hade dettekniska stöd som behövdes för att uppfylla de regler som fanns för notering avförplanerade vagnuttagningar. Vagnuttagningarna blev noterade somvagnuttagning för transport vilket inte krävde avspärrning av stationssträckan.Därmed fick fjärrtågklareraren inget omedelbart stöd för att bli uppmärksammadpå de olika typerna av vagnuttagning.Ytterligare bakomliggande orsaker var att systemet för uppföljning viddriftledningscentralen inte hade uppmärksammat de brister som fanns förnoteringar på det grafiska upplägget.Den direkta orsaken till tillbudet var att tillräckliga kontroller inte gjordes föratt säkerställa att sträckan mellan Brännland och Umeå var fri innan tåg 7081tilläts åka ut på sträckan.4.3 Övriga iakttagelserSHK har granskat Banverkets regler kring tillämpningen av BV-FS 2000:4,Järnvägsinspektionens föreskrifter om läkarundersökning och hälsotillståndför personal med arbetsuppgifter av betydelse för trafiksäkerheten. Granskningenhar skett genom att ta del av de regler som Banverket har redovisat somgäller tillämpningen av BV-FS 2000:4 samt tagit del av Banverkets leveransavtalavseende företagshälsovård.Av BV-FS 2000:4 framgår bland annat att de undersökningar och bedömningarsom föreskrivs i föreskriften ska utföras av en legitimerad läkare som hargod kännedom om förutsättningarna för de aktuella arbetsuppgifterna.Enligt det leveransavtal som SHK har tagit del av ställde Banverket inga kravpå att den läkare som genomförde undersökningarna hade god kännedom omverksamheten.