Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

37Styrning och ledningSystem för uppföljningSystemägarens uppföljningEnligt TF 902, 4.11, skulle systemägaren för det tekniska system somproducerade de dagliga grafiska uppläggen ha följt upp att det tekniskasystemet uppfyllde de gällande säkerhetsföreskrifterna. Det tekniska systemetuppfyllde inte kravet i TF 918, Grafiskt upplägg, för noteringar av i förvägplanerade vagnuttagningar. SHK har inte tagit del av några dokumenteradeuppföljningar.Driftledningscentralen i BodenDen individuella uppföljningen skedde genom att en tågklarerarinstruktör sattmed personen som blev uppföljd del av ett arbetspass och förde noteringar påen i förväg fastställd blankett. På blanketten för uppföljning ingick bl.a.”Samtalsdisciplin”, noteringar på ”Graf, Tkl-bok, Tam-bok” och ”Tekniskahjälpmedel, Trafikledningssystem”.Vid den senaste uppföljningen av fjärrtågklareraren fanns inga anmärkningarnoterade på uppföljningsblanketten som fördes av tågklarerarinstruktören.SHK har funnit brister vid granskning av dokument och samtal från fjärrtågklarerarensarbetspass när händelsen inträffade. De brister som SHK fann varbl.a. inskrivning om när fjärrtågklareraren började arbetspasset, tillstånd förtåg 7081 att lämna Brännland, uppmaning till föraren tåg 7081 att lämnaankomstanmälan i Umeå och spärrning av utfartsblocksignalen i Umeåsaknades. Vidare har SHK funnit brister för noteringar av förplaneradevagnuttagningar på det grafiska upplägget. Bristerna, både under arbetspassetoch i de i förväg utskrivna graferna, var av sådan karaktär att de bör ha fångatsupp av ett fungerande system för uppföljning. SHK kan dock anta att dehändelser som är förknippade med vissa procedurer, t.ex. att lämna ettmedgivande att passera en signal som inte visar ”kör” inte alltid förekommervid de tillfällen då en uppföljning sker. I intervjun med SHK uttrycktetågklarerarinstruktören önskemål om att kunna simulera vissa situationervilket skulle kunna innebära att systemet för uppföljning skulle kunna fångaupp brister och utveckla arbetsmetoder hos tågklareraren. SHK anser att detfanns brister i systemet för uppföljning.Stödsystem på trafikledningscentralenDen operativa miljön på trafikledningscentralen ställer stora krav på fjärrtågklarerarensinformationsinhämtning och informationsbearbetning. Att arbeta ien trafikledningsmiljö med många tekniska system som är avsedda attunderlätta och effektivisera arbetet gör att människan anpassar sig tillsystemens funktionalitet och tillförlitlighet. Arbetsmetoder och rutineranpassas lätt till att systemen alltid är i funktion. Därmed finns det en risk attrutiner som ska göras men är tillgängliga i system, inte utförs, t.ex. noteringom telefonnummer på det grafiska upplägget när numret redan finns i ASTA.Av bl. a. effektivitetsskäl kan detta medföra att uppgifter som ska dokumenterasuteblir och upplevs som onödigt dubbelarbete och därmed mindre viktiga.