Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

More documents

Recommendations

Info

36Vagnuttagning(vut):Framförs påen avspärradstationssträcka.avspärrning.Vagnuttagningför transport(vft):Stationssträckanbehöver intevara avspärrad.Åtgärder somfjtkl vidtog, vidden aktuellahändelsen.Typ av avvikelsei procedur.för fjtkl vardärmedtvetydig,utfartsblocksignaleniBrännland varspärradsamtidigt somdet på detgrafiskaupplägget varnoterat en vft(som intekrävdeavspärrning).3.2.2 Påverkande förhållanden/förutsättningarI detta avsnitt behandlas de förhållanden och förutsättningar som haftpåverkan på händelseförloppet och avvikelserna. Även här är utgångspunktende delhändelser som de påverkande förhållandena hör till. De förhållandensom påverkar flera delhändelser nämns bara under den första delhändelse somhar påverkats.
37Styrning och ledningSystem för uppföljningSystemägarens uppföljningEnligt TF 902, 4.11, skulle systemägaren för det tekniska system somproducerade de dagliga grafiska uppläggen ha följt upp att det tekniskasystemet uppfyllde de gällande säkerhetsföreskrifterna. Det tekniska systemetuppfyllde inte kravet i TF 918, Grafiskt upplägg, för noteringar av i förvägplanerade vagnuttagningar. SHK har inte tagit del av några dokumenteradeuppföljningar.Driftledningscentralen i BodenDen individuella uppföljningen skedde genom att en tågklarerarinstruktör sattmed personen som blev uppföljd del av ett arbetspass och förde noteringar påen i förväg fastställd blankett. På blanketten för uppföljning ingick bl.a.”Samtalsdisciplin”, noteringar på ”Graf, Tkl-bok, Tam-bok” och ”Tekniskahjälpmedel, Trafikledningssystem”.Vid den senaste uppföljningen av fjärrtågklareraren fanns inga anmärkningarnoterade på uppföljningsblanketten som fördes av tågklarerarinstruktören.SHK har funnit brister vid granskning av dokument och samtal från fjärrtågklarerarensarbetspass när händelsen inträffade. De brister som SHK fann varbl.a. inskrivning om när fjärrtågklareraren började arbetspasset, tillstånd förtåg 7081 att lämna Brännland, uppmaning till föraren tåg 7081 att lämnaankomstanmälan i Umeå och spärrning av utfartsblocksignalen i Umeåsaknades. Vidare har SHK funnit brister för noteringar av förplaneradevagnuttagningar på det grafiska upplägget. Bristerna, både under arbetspassetoch i de i förväg utskrivna graferna, var av sådan karaktär att de bör ha fångatsupp av ett fungerande system för uppföljning. SHK kan dock anta att dehändelser som är förknippade med vissa procedurer, t.ex. att lämna ettmedgivande att passera en signal som inte visar ”kör” inte alltid förekommervid de tillfällen då en uppföljning sker. I intervjun med SHK uttrycktetågklarerarinstruktören önskemål om att kunna simulera vissa situationervilket skulle kunna innebära att systemet för uppföljning skulle kunna fångaupp brister och utveckla arbetsmetoder hos tågklareraren. SHK anser att detfanns brister i systemet för uppföljning.Stödsystem på trafikledningscentralenDen operativa miljön på trafikledningscentralen ställer stora krav på fjärrtågklarerarensinformationsinhämtning och informationsbearbetning. Att arbeta ien trafikledningsmiljö med många tekniska system som är avsedda attunderlätta och effektivisera arbetet gör att människan anpassar sig tillsystemens funktionalitet och tillförlitlighet. Arbetsmetoder och rutineranpassas lätt till att systemen alltid är i funktion. Därmed finns det en risk attrutiner som ska göras men är tillgängliga i system, inte utförs, t.ex. noteringom telefonnummer på det grafiska upplägget när numret redan finns i ASTA.Av bl. a. effektivitetsskäl kan detta medföra att uppgifter som ska dokumenterasuteblir och upplevs som onödigt dubbelarbete och därmed mindre viktiga.
Page 3: 2009-10-05 J-27/08Transportstyrelse
Page 6 and 7: 62.8 Tidigare/andra händelser av l
Page 8 and 9: 8SammanfattningTisdagen den 17 juni
Page 10 and 11: 101 FAKTAREDOVISNING OM HÄNDELSEN1
Page 12 and 13: 121.4 Dödsfall, personskador och m
Page 14 and 15: 141.6 UtredningenUtredningen har fr
Page 16 and 17: 16inte denna gång. Tillsyningsmann
Page 18 and 19: 18om fjärrtågklareraren hade baga
Page 20 and 21: 20Uppföljning av personalI BVF 9o6
Page 22 and 23: 22Regler för avspärrningI BVF 900
Page 24 and 25: 242.4 Tillstånd och funktion hos t
Page 26 and 27: 26har förts i samband med händels
Page 28 and 29: 28Enligt Banverkets bestämmelser,
Page 30 and 31: 30• DPC (Detektor PC): Ett datasy
Page 32 and 33: 32fall att förhållandet som vid t
Page 34 and 35: 34Vagnuttagning(vut):Framförs påe
Page 38 and 39: 38Delhändelse H1Bristfällig över
Page 40 and 41: 40Bristfällig tillämpning av BVF
Page 42 and 43: 424 UTLÅTANDE4.1 Undersökningsres
Page 44 and 45: 446 REKOMMENDATIONERTransportstyrel
Page 46 and 47: RJ 2009:07 Bilaga 2Utdrag ur BVF 90
Page 48 and 49: RJ 2009:07 Bilaga 24. Planering, be
Page 50 and 51: RJ 2009:07 Bilaga 2Om vut efter tå
Page 52 and 53: RJ 2009:07 Bilaga 2Starttillstånde
Page 54 and 55: RJ 2009:07 Bilaga 2ställas upp på
Page 56 and 57: RJ 2009:07 Bilaga 2Följande vut ä
Page 58 and 59: RJ 2009:07 Bilaga3Utdrag ur BVF 900
Page 60 and 61: RJ 2009:07 Bilaga3Anm 3. Medgivande
Page 62 and 63: RJ 2009:07 Bilaga3Att en utfartssig
Page 64 and 65: RJ 2009:07 Bilaga3Kravet på ”i k
Page 66 and 67: RJ 2009:07 Bilaga 4Samtal Funktion

Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?