Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

33Fjärrtågklareraren spärrade endast utfartsblocksignalen i Brännland motUmeå och inte utfartsblocksignalen i Umeå mot Brännland. Avvikelsenuppstod p.g.a. att fjärrtågklareraren inte hade tillräcklig kännedom om huranläggningen fungerade. Fjärrtågklareraren trodde att det inte gick att låsaupp växeln vid Klockarbäcken om utfartsblocksignalen i Umeå var spärrad.A7 Signal 2/5 och L1 visade ”stopp”.Automatdriften skulle automatisk ha ställt signalerna till ”kör”. Fjärrtågklarerarenförväntade sig att signalerna skulle visa ”kör” för tåg 7081 eftersomautomatdriften var aktiverad. Signalerna kunde inte ställas till ”kör” p.g.a. attväxeln vid Klockarbäcken inte var förreglad.A8 Ingen avspärrningFjärrtågklareraren hade inte spärrat utfartsblocksignalen i Umeå motBrännland och inte antecknat vagnuttagningen på det grafiska upplägget.Att avvikelsen inträffade berodde på att fjärrtågklareraren antecknadevagnuttagningen som en vagnuttagning för transport samt att fjärrtågklarerarentrodde att växeln vid Klockarbäcken inte kunde låsas upp om utfartsblocksignaleni Umeå var spärrad.A9 Bristfällig kontroll av stationssträckanFjärrtågklareraren kontrollerade inte var föregående rörelse (vagnuttagning76910) i motsatt riktning befann sig innan fjärrtågklareraren lämnademedgivande till tåg 7081 att passera utfartsblocksignalen i Brännland mot”stopp”. Kontrollen skulle ske antingen genom att iaktta en logisk förflyttningpå bildskärmen eller genom ett samtal med tillsyningsmannen.Med stor sannolikhet inträffade denna avvikelse p.g.a. att fjärrtågklarerarenupplevde situationen som stressig då telefonistödet inte fungerade som avsettsamt att det inte fanns någon belagd spårledning på sträckan mellan Brännlandoch Umeå som kunde ha gjort fjärrtågklareraren uppmärksam på att detfanns något på sträckan.A10 Brist i procedur att lämna medgivandeEnligt reglerna skulle medgivandet ha innehållit frasen ”tåg 7081 får lämnaBrännland” samt att fjärrtågklareraren skulle ha uppmanat föraren på tåg 7081att lämna en ankomstanmälan i Umeå vilket inte gjordes av fjärrtågklareraren.Reglerna med proceduren att lämna ett medgivande att passera en signal somvisar ”stopp” innehåller omfattande kontroller och procedurer.Eftersom det saknades något stödsystem för att komma ihåg eller hjälp med attfölja proceduren för att lämna medgivande, måste fjärrtågklareraren förlita sigpå sitt minne eller uppdatera sig på proceduren genom att läsa de operativareglerna.A11 Föraren höll inte hastighetenVäxeln vid Klockarbäcken blev uppkörd av tåg 7081. Enligt reglerna skulleföraren ha hållit siktfart på sträckan, växlingsfart vid växeln vid Klockarbäckensamt kontrollera att växeln låg rätt. SHK har inte undersökt varför växeln blevuppkörd.Sammanställning av avvikelser i procedur för startillstånd ochavslut i samband med händelsen.Tabell 4. Jämförande sammanställning av procedurer och regler samt fjärrtågklarerarensåtgärder för vagnuttagning och vagnuttagning för transport.