Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

313 ANALYSMetoden som används i denna analys utgår från händelseanalys (även kalladMTO-analys). Denna består först av en kartläggning av händelseförloppet ochen identifiering av eventuella avvikelser. Sedan följer en orsaksanalys som delsbeskriver avvikelserna och dels beskriver de påverkande förhållanden som kanha bidragit till de olika delhändelserna. Analysen avslutas med en barriäranalysoch en konsekvensanalys.3.1 Kartläggning av händelseförloppet (händelseanalys)Händelseförloppet redovisas i tabell 3 med ett urval av delhändelser som enligtutredarnas bedömning har haft betydelse för händelseförloppet. Händelseförloppetstartar när fjärrtågklareraren (fjtkl) börjar sitt arbetspass och löser avden föregående fjärrtågklareraren och avslutas när tåg 7081 och vagnuttagning76910 befinner sig på samma sträcka. Tidpunkter redovisas då det finnsuppgifter som bekräftar detta. Händelseanalysen illustreras grafiskt i bilaga 1.Tabell 3. Kartläggning av händelseförloppet.Tid H-nr Delhändelse06:30 H1 Fjtkl började arbetspasset.A1A2H2Brist i överlämning.Ny trafikbild.ASTA gick ned.A3 Telefonistöd fungerade inte.H3 Fjtkl kontaktades av tillsyningsmannen för 76910.H4 Fjtkl kontrollerade sträckan.H5 Fjtkl avspärrade sträckan.07:1607:47A4H6A5A6H7A7H8A8A9H9A10H10H11A11H12Felaktig notering på grafiskt upplägg.Fjtkl lämnade starttillstånd.Felaktigt starttillstånd.Ingen spärrning av signal.Fjtkl kontaktades av föraren på tåg 7081.Signal 2/5 och L1 visade ”stopp”.Fjtkl kontrollerade sträckan.Ingen spärrning av signal.Bristfällig kontroll av stationssträckan.Fjtkl lämnade medgivande att passera utfartsblocksignalL1.Brist i procedur att lämna medgivande.Fjtkl noterade på det grafiska upplägget.Tåg 7081 passerade L1 i ”stopp”.Föraren höll inte hastigheten.Tåg och vagnuttagning på samma sträcka, tillbud tillkollision.3.2 OrsaksanalysOrsaksanalysen börjar med att redogöra för de identifierade avvikelserna och ivissa fall varför de inträffade (avvikelseanalys). Med en avvikelse avses i detta