Rapport RJ 2009:07 - Statens Haverikommission

141.6 UtredningenUtredningen har främst inriktat sig på fjärrtågklarerarens arbete ochförutsättningar. Därmed har fokus lagts främst på trafikledningsdelen avdriftledningscentralen. SHK har därmed inte genomfört någon djupareundersökning av varför växeln vid Klockarbäckens linjeplats blev uppkörd.Uppgifter har inhämtats från Banverket och granskats. Platsbesök har gjortspå driftledningscentralen i Boden. Utredarna har även gjort ett studiebesök pådriftledningscentralen i Malmö för att studera och inhämta de erfarenhetersom fanns av att använda en simulator i utbildningen av fjärrtågklarerare.Fjärrtågklareraren, föraren på tåg 7081 och tillsyningsmannen för vagnuttagningenhar intervjuats. Intervjuer har också genomförts med berörd personal iarbetsledning och utbildning – uppföljningsfunktioner samt läkaren vidBanverkets företagshälsovård.SHK har dessutom närmare undersökt hur reglerna i BV-FS 2000:4 gällandetagande ur och återinträde i säkerhetstjänst har tillämpats hos Banverket.Utredningen har bedrivits parallellt med ärende J-24/08 ”Tillbud till kollisionmellan tågen 7343 och 9450 på sträckan Hillared – Limmared” som var enliknande händelse. Detta har medfört att utredningarna i vissa delar ärlikalydande. Rapporten är utgiven som RJ 2009:05.2 GENOMFÖRDA UNDERSÖKNINGARNedan följer en sammanfattning av vad som har framkommit vid intervjuernamed berörda personer. Sammanfattningen utgår så långt som möjligt från deintervjuades egna beskrivningar och ord.2.1 Vittnesupplysningar2.1.1 Direkt berörd personalFjärrtågklarerarenFjärrtågklareraren började arbeta som lokaltågklarerare 1982 och blev sedanfjärrtågklarerare och därefter tågledare.Dagen för händelsen började fjärrtågklareraren sitt arbete kl. o6:30. Fjärrtågklarerarenberättade att det var lite rörigt att ta över efter den föregåendefjärrtågklareraren. Vissa tåg hade varit försenade och de förändrade lägen somtågen gick i var inte införda på det grafiska upplägget. Vidare berättadefjärrtågklareraren att det var den första dagen med de nya trafikbilderna påden södra sidan. Stationen Vännäs hade flyttats från en bildskärm till enannan. Det var ovant med nya referenspunkter på bildskärmarna även omfjärrtågklareraren visste att det skulle vara nya bilder på morgonen. En stundin på arbetspasset föll telefonistödet, ASTA, ur funktion och fjärrtågklarerarentyckte att det blev stressigt och mycket att göra.Fjärrtågklareraren berättade att hon inte kom ihåg om hon sade ”vagnuttagning”eller ”vagnuttagning för transport” när vagnuttagningen fick starttillståndetfrån Umeå. Fjärrtågklareraren berättade också att hon inte spärradeutfartsblocksignalen i Umeå efter vagnuttagningen eftersom hon trodde attväxeln vid linjeplatsen inte kunde låsas upp om utfartsblocksignalen varspärrad. Fjärrtågklareraren tyckte att det var svårt att förväxla en vagnuttagningmed en vagnuttagning för transport.