D. Behandling av hjärnödem - BLF

40D. Behandling av hjärnödemMan bör skilja på akut behandling för att snabbt förhindra en hotandehjärnstamsinklämning samt den mera långsiktiga behandlingen för atthålla det intrakraniella trycket nere på en icke kritisk nivå.Hjärnödemet kan utvecklas snabbt och den akuta åtgärden är omedelbartillförsel av mannitol (1g/kg kroppsvikt) inom 10 minuter efter symptom.Dosen ges under 15 minuter. Patienten måste sedan handläggastillsammans med omedelbart tillkallad IVA-läkare. Den fortsatta akutabehandlingen kan inkludera ytterligare en dos mannitol (1g/kg) som nuges under 2 - 3 timmar med syfte att undvika ”rebound” effekt. Vidareintubering och adekvat ventilation med inslag av hyperventilation ned tillett lägsta pCO 2 på cirka 3,5 kPa. Alltför kraftig hyperventilation kaninnebära risk för cerebral ischemi. Det bör påpekas att patienter medketoacidos kan vara i en fas där de redan hyperventilerar.Intrakraniell tryckmätning är den enda säkra metoden att upptäcka ettökat intrakraniellt tryck innan det ger allvarliga kliniska symptom. Vidmisstanke på hjärnödemutveckling med kritiskt förhöjt intrakraniellt tryckbör därför den första åtgärden, om möjligt, vara ombesörjande avintrakraniell tryckmätning. Den specifika trycksänkande behandlingenstyrs därefter av den uppmätta intrakraniella trycknivån där 20 mm Hgkan anses vara den högsta acceptabla gränsen innan behandlingen startar.Typen av hjärnödembehandling varierar idag mellan olika sjukhus, då detsaknas konsensus om riktlinjerna. Valet av behandling vid DKA försvårasdessutom av att man dels inte känner till ödemets genes, dels intehuruvida ödemet är intracellulärt, interstitiellt eller bådadera. Angåendeden mera långsiktiga behandlingen se nedan. Angivna riktlinjer ärexempel på en behandlingsstrategi. Allmänt vedertagna riktlinjer finnsej i denna situation.Beredskap:1 Noggrann neurologisk övervakning.Följ även EKG, puls, BT, SaO 2 , andningsfrekvens.2 Noggrann vätskelista. Stäm av givna mängder varje timme!Cave intag av hypoton vätska, speciellt vatten, när patienten piggnartill! Ge bara små mängder per os och minska motsvarande på droppet.Sätt en högsta mängd per timme som patienten får dricka.3 Följ timdiures om möjligt genom att patienten kissar var ellervarannan timme (minsta acceptabla urinproduktion 1,5 mL/kg/h). SättKAD på patienter i riskgrupp för hjärnödem enl. sidan 30.Ge eventuellt Furosemid 0,5 - 1 mg/kg vid nedsatt urinproduktion.4 Ha mannitol i beredskap vid sängen under de första 36 timmarna avbehandlingen! Förbered genom att se över kopplingarna och ordineradosen mannitol som kan behöva ges.

41Vid klara tecken på neurologisk störning:1 Ge Mannitol (150mg/mL) 1 g/kg (7 mL/kg av 150 mg/mL lösning)intravenöst under 15 minuter. Infusionen skall påbörjas inom 10minuter efter tecken på hjärnödem för att ha effekt.2 Handlägg patienten tillsammans med omedelbart tillkallad IVAläkare.En andra dos Mannitol kan anslutas till den första i avvaktanpå intensivvårdsinsatsen. Ge Mannitol 1 g/kg intravenöst. Planera gedenna dos över 2 - 3 timmar.3 Så snabbt som möjligt intubation, respiratorbehandling samt akut CTföljt av intrakraniell tryckmätarinläggning om möjlighet till dettafinns. Muskelrelaxation och sedering måste ges före intubation dåhosta ger ökat intrakraniellt tryck4 Fortsatt vätskebehandling skall sträva efter normovolemi men ändå”torr” patient. Detta åstadkommes med diuretika och negativvätskebalans med ombesörjande av normalt S-Albumin (40 g/L)samt normalt B-Hb (125 g/L). Timdiures följes via KAD.5 Normoventilation. Hyperventilation utnyttjas endast för att brytaakuta trycktoppar.6 Thiopentalbehandling 1 - 3 mg/kg/h efter en inledande bolusdos på3 - 4 mg/kg.7 Minska sympathicuspådrag och blodtryck med Clonidin 0,5 - 1,5µg/kg x 6 - 8.8 Lumbalpunktion är kontraindicerad.9 Acceptera upp till 20 mm Hg intrakraniellt tryck.10 Decadronbehandling kan övervägas.