Nummer 4 2003 - Dialäsen

Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvård Pris: 35:- Nr.4/2003Dialäsens Chefsdagar:Angeles Bermudez Svankvist- Att leda genom mångfald!

- Tidningen för personal inom transplantation & njursjukvårdINNEHÅLL4.2003DIALÄSEN, Tidningen för personal inom transplantation &njursjukvård samarbetar med Svensk Nefrologsjuksköterskeförening,Svensk Njurmedicinsk Förening, Svensk Transplantationsförening,Svensk Förening för Transplantationssjuksköterskor,Svensk Förening för medicinsk teknik och fysik-dialys samtDietisternas Riksförbunds referensgrupp i njurmedicin.Tidningen sänds till samtliga medlemmar i dessa föreningar.Även kuratorer, dietister samt farmaceuter inom njurmedicinerhåller tidningen. Tidningen når även alla transplantationsoch njurmedicinska kliniker i Norden.Dialäsen utkommer fyra gånger per år (sista veckan i februari,maj, september och november).Upplaga: 3300 exemplar ( senaste TS-kontroll 2400 ex.)Ansvarig utgivare: Pia Lundström Postadress: Getabocksvägen4, S-187 54 Täby, Sverige. Tel/Fax: 08-510 515 00,E-post: pia.dialasen@telia.com , www.dialasen.comRedaktionella rådgivare: Ulla Winge, E-post: sren.w@telia.comoch Annette Lennerling, E-post: annette.lennerling@vgregion.seGrafisk utformning: Ulrica NykkelTryckeri: Centraltryckeriet AB, Alingsås. Tel: 0322/10799.Annonsering: Se www.dialasen.com eller Sveriges Tidsskriftershemsida på internet: www.sverigestidskrifter.seArtikelförfattaren och annonsör svarar för inne hål let i pu bli -ce rat material. Redaktionen förbehåller sig rät ten att redigerainsända bidrag, dock utan att för van ska innehållet i materialet.Insända bidrag kan publiceras anonymt, men redaktionen skalldock veta artikelförfattarens namn. All redaktionell text lagraselektroniskt för att kunna publiceras på Dialäsens hemsidawww.dialasen.com Författare som inte accepterar detta måstemeddela förbehåll. I princip publiceras inte artiklar med sådantförbehåll.Manusstopp för Dialäsen: Manusstopp för Dialäsen nr 1/2004är den 22 december 2003. Tid ning en utkommer i februari 2004.Sänd din ar ti kel skri ven i Word 2000 till:pia.dialasen@telia.com.Komplettera gärna med fotografi er som sänds separat per post.Ev digi ta la bil der bör vara hög upp lös ta i minst 300 dpi.ISSN: 1104- 4616Omslagsbild: Angeles Bermudez Svankvist Foto: StefanBohlinAdressändring: Medlemmar i SNSF, SNF, STF, MTF-D samtSFTS kontaktar respektive förening vid adressändring.Övriga kontaktar: pia.dialasen@telia.comNominera Dialäsens Årets medarbetare inom njurmedicin 4Transplantationsdagar 6Diabetisk njursjukdom: Något nytt? 10Fosfatbindare 12Karlshamn 16Möjligheter under predialysfasen 18Svensk Nefrologsjuksköterskeförening 21Torrvikt 25Norsk Utdanning 28Medicintekniker besöker Island 30EDTNA/ERCA i Birmingham 32Nätverket för hemhemodialys 33Canadaresa gav nya idéer 34Nordiska njurdagar på Island 37Dialäsens Chefsdagar 2003 40Behöver ni sommarvikarier?Boka platsannonsi Dialäsens februari nummersenast den15 december 2003!I Dialäsen 1/2004Tema omHemhemodialys!Manusstopp för•Dialäsen 1/200422 december 2003•Dialäsen 2/200422 mars 2004Lena Adolfsson & Elisabeth Löfgren, dialysmottagningeni Karlskoga, talade om ”Ledarskap i en ny verksamhet”vid Dialäsens Chefsdagar.3740Anmäl ert intresse till:pia.dialasen@telia.com-kontrollerad upplagaMTF-d styrelse på IslandFoto: G. Malmström3

XDialäsens”Årets medarbetareinom njurmedicin 2003”Var med och nominera ”Årets medarbetare inom njurmedicin 2003”!Priset är 5000 kronor och delas ut av Vingmed Svenska AB. Prisutdelningen kommer att äga rum vid SNSF/SNF:s möte2004 i Malmö, där vinnaren berättar om sitt arbete. Resa, logi samt kongressavgiften bekostas av Vingmed Svenska ABDe personer som nomineras ska vara verksamma inom njurmedicin i Sverige.Vi vill ha en skriftlig motivering varför just din kandidat förtjänar titeln ”Årets medarbetare”.I juryn sitter:Pia Lundström, Tidningen DialäsenBarbro Jansson, Vingmed Svenska ABElisabeth Fransson, Svensk Nefrologsjuksköterskeförening, SNSFAnders Christensson, Svensk Njurmedicinsk förening, SNFGunnar Malmström, Svensk förening för medicinsk teknik och fysik-dialys, MTF-DSkicka in din motivering senast den 8/12 2003 till:Tidningen DialäsenGetabocksvägen 4187 54 TÄBYpia.dialasen@telia.comHar du några frågor, kontakta: pia.dialasen@telia.com eller barbroj@vingmed.se.

LE DA REI tuffa tider sätts chefskapet på prov.......!Det är nog ingen avundsvärd situation vårachefer inom sjukvården har i dagsläget dåbesparingar och neddragningar skall verkställas.Chefens roll är att fatta de nödvändiga och iblandobehagliga besluten. I goda tider coachar chefenfram sitt arbetslag och får andra att växa, och dettaska också fortgå i sämre tider. Arbetslaget får nyaramar och riktlinjer som ofta upplevs som svåra.Hur kan man ändå fortsätta framåt? Kan det somupplevs som problem, rent av bli en ny möjlighet?På framsidan ser ni Angeles Bermudez Svankvist somär VD för Folktandvården i Stockholm. Hon harerfarenhet av att arbeta både i med- och motvindoch säger - släng allt gammalt i papperskorgen, omdet behövs, och börja om på nytt! Mer om henne ochDialäsens Chefsdagar hittar du på sidan 40.Att få andra att växa kan vi alla hjälpas åt med. Ettsätt är att föreslå någon som du dagligen arbetar medtill ”Dialäsens Årets medarbetare inom njurmedicin2003”. Hittills har jag bara fått ett fåtal bidrag,men jag hoppas verkligen att det finns flera BRAmedarbetare som borde uppmärksammas i dettaavlånga land. Låt inte mig få tro något annat! Sistanomineringsdag är den 8 december!Eftersom min mamma var norsk sjuksköterska, kännerjag en extra glädje att få gratulera norrmännenoch Norsk sykepleierforbunds faggruppe for nyresy-kepleiere till att derasvidareutbildning äntligenkan starta, hösten2004. Läs mer omdenna utbildning sompresenteras på norskaspråket på sidan 28.Dialäsens redaktionellaråd har som målsättningatt ha minstett temanummer perår med artiklar somknyter an till transplantationoch njurmedicinsksjukvård.Vi startade i förranumret med tematransplantation ochdet gav mersmak! Så inästa nummer blir dettema Hemhemodialys– förslag och önskemålpå andra tema mottages tacksamt!Pia LundströmAnsvarig utgivarewww.dialasen.comPia LundströmFoto: Rolf AnderssonMöteskalenderTransplantAsia/NephroAsia, 9-14 februari 2004 www.nephroasia.comSLL 2004 Seminarium 19 februari 2004, Danderyds sjukhus, SverigeNordiatrans kongress, 5-6 mars 2004, Göteborg, SverigeRegionmöte, Linköping 1-2 april 2004, SverigeFjärde Nationella Njurkonferensen, 24 april 2004, Göteborg, Sverige www.gelinfonden.org/njurkonferens.htmANNA, 15-18 maj 2004, Washington DC, USAVårmöte för SNF/SNSF/MTF-d/Dietister/Farmaceuter, 9-11 maj 2004 Malmö, SverigeSvensk Transplantationsförenings vårmöte, 6-7 maj 2004 Uppsala, SverigeEDTA, 15-18 maj 2004 Lissabon, PortugalEuropean Working Group on Psychosocial aspects on children with chronic renal failure, 26-29 maj 2004, Dublin, Irland22nd Congress of the Scandinavian Transplantation Society, 2-6 juni 2004 Århus, DanmarkISPD, 21/8-1/9 2004, Amsterdam, NederländernaEDTNA/ERCA, 4-7 september 2004 Genève, SchweizDialäsens Chefsdagar, preliminärt 6-7 oktober 2004 Stockholm, SverigeRegionmöte, Uppsala 16-17 november 2004, SverigeVårmöte för SNSF/MTF-d/Dietister/Farmaceuter, 29-31 maj 2005 Linköping, SverigeEDTNA/ERCA,10-13 september 2005 Wien, ÖsterrikeDialäsen 4/20035

TRANSPLANTATIONSDAGARHur minska väntetiden för njurtransplantation?− genomgående tema vid årets transplantationsdagarText avDocent, överläkareLars MörnstedtAnsvarig förnjurtransplantationsverksamhetenvid Enheten för Transplantationoch Leverkirurgi,Sahlgrenska Universitetssjukhuseti Göteborg.Fler avlidna och levande organdonatorer behövs för att minska väntetidenför njurtransplantation. Som förebild finns framgångsrikaprogram i Spanien och Norge. Ny satsning på information tillallmänheten kommer under hösten. Antikroppar mot främmandeblodgrupper eller vävnadstyper är numera inget absolut hinderför de som väntar på en njurtransplantation.Bristen på organ för transplantationär ett globalt problem. Varje landmåste dock lösa det inom sina gränser- organhandel är olaglig. För njursjukvårdenär organbristen dyrbar, eftersomnjurtransplantation är en betydligt billigarebehandling än dialys. Mest påtagligt är detförstås för de patienter som behöver ett transplantat.Väntetiderna har successivt ökat, och många uremikerfår idag räkna med över 3 års väntan på en njurefrån en avliden givare. En särskilt utsatt grupp utgörde patienter som har antikroppar mot främmandevävnad (s.k. HLA-antikroppar), många av dem kanfå vänta förgäves på en passande njure.Vad kan man då göra för att förbättra situationen?I princip har man följande vägar att minska väntetidenför njurtransplantation:• minska antalet njursjuka i behov av transplantation• öka antalet avlidna donatorer• öka antalet levande donatorer• förbättra njurtransplantatens funktion(dvs. minska behov av ny transplantation)

TRANSPLANTATIONSDAGARi GöteborgMan arbetar enligt samtliga dessa riktlinjer och prövarnya infallsvinklar och metoder. En god överblickav det aktuella läget fick de som bevistade Transplantationsdagarnai Göteborg (10-12 september).Mötet är nordens största årligt återkommande mötei sitt slag, och är öppet för personal inom alla formerav transplantationssjukvård.Alltfl er i dialys men alla får inte en transplantationAntalet patienter i aktiv uremivård ökar för varjeår. Enligt Jarl Ahlmén beror detta inte på att flerblir njursjuka, utan orsakas av att överlevnaden idialys blir allt längre. Andelen äldre i dialys ökarockså. Även om många är för gamla för att klaraav en njurtransplantation, ökar ändå behovet av attavlasta de ansträngda dialysresurserna genom flernjurtransplantationer till de yngre som väntar. Allauremiker är dock inte lämpade för en njurtransplantation,vilket Gunnela Nordén framhöll i sin föreläsning.En njurtransplantation, med efterföljandeimmundämpande medicinering, är för vissa patienteren alltför riskfylld behandling. Förutom hög ålder,kan exempelvis pågående infektion, missbruk, hjärtkärlsjukdomeller annan svår sjukdom göra att manfår avböja en transplantation. Men trots hårda krav ärmånga lämpade för ingreppet, så antalet njursjuka ibehov av transplantation ser inte ut att minska inomen överskådlig framtid.Avlidna donatorer genom spansk modell och informationI internationell jämförelse har Sverige mycket få avlidnadonatorer. Vi ligger på drygt 10 donatorer permiljon innevånare, att jämföra med t ex USA somhar mer än det dubbla. Spanien, som är världsledandepå organdonation, har nu ca 35 donatorer/milj. inv.Vad är då anledningen till de låga donationstaleni vårt land? En teori är att vi har färre möjligadonatorer på grund av mindre antal trafi kolyckoroch bättre vård av skallskador och hjärnblödningar,men säkert faktaunderlag för sådana slutsatser saknas.Däremot vet vi att resurserna har minskat tillmånga intensivvårdsavdelningar (IVA), där möjligadonatorer identifieras och omhändertas. CharlotteLovén redogjorde för den inventering av dödsfallenvid Sveriges samtliga IVA, som genomfördes 2001-2002. Av denna framgick bl.a. att hälften av demöjliga donationerna ej genomfördes på grund avatt man inte fick samtycke till ingreppet. Antingengenom en känd negativ inställning hos den avlidneeller, då viljan i 2/3 av fallen var okänd, genom ettnej från de anhöriga.Vi kan få fler organ från avlidna givare på två sätt;genom förbättrade sjukvårdsrutiner och genom att fåfler samtycken till donation. Förbättrade vårdrutinerär det som ligger bakom den Spanska modellens storaframgångar på detta område, ffa genom att låta specialiseradpersonal identifiera och handlägga möjligaorgandonatorer och omhänderta deras anhöriga. Härhar vi i Sverige fortfarande mycket kvar att lära. Närdet gäller att påverka befolkningens donationsviljaverkar det nu vara saker på gång. Efter långvarigtlobbyarbete, särskilt av samverkansgruppen Livetsom Gåva, har Landstingsförbundet nyligen fått27 miljoner av de s.k. Dagmarpengarna till informationssatsningarom organ- och vävnadsdonation.Satsningen tar sin början i samband med den Europeiskadonationsdagen den 4 oktober, för vilkenSverige i år står som värd. ”Går det att informerafram en donationsvilja?” var rubriken på det föredragMargareta Sanner höll under transplantationsdagarnai Göteborg. Efter att ha forskat mycket i ämnet, bl.a.genom omfattande djupintervjuer, vet Sanner hurmånga resonerar när de tar ställning till frågan omatt donera organ efter döden. För en del människorär det en komplex existentiell fråga, som knappastpåverkas av en informationskampanj. Men man vetockså att människor med mer kunskaper om organdonation-transplantationär mer positiva till att självadonera. En stor majoritet av Sveriges befolkning ärredan positiv till organdonation. Problemet är att fådem att meddela denna vilja.Levande donatorer genom norsk modellI Sverige finns ett välrenommerat program förnjurtransplantation med levande givare, ca 30% avingreppen görs med en sådan donator. Utan dennaverksamhet skulle bristen på organ från avlidna varabetydligt mer kännbar. Förutom att avhjälpa organbristenhar njurar från levande givare betydande andrafördelar. Eftersom de kommer från garanterat friskaoch ofta besläktade individer, fungerar de bättre ochunder längre tid. Men verksamheten ger också upphovtill etiska frågor som t.ex: Är det rätt att utsätta enfrisk människa för detta ingrepp? Strider det intemot läkaretikens regel att inte skada? Men mot detmåste man väga organbristen och den goda transplantatfunktionen.Man vet också att riskerna medingreppet är små och man lever ett normalt liv medbara en njure. Donatorns önskan och tillfredställelseav att hjälpa en anhörig måste också beaktas.fortsättning sid.8Dialäsen 4/20037

TRANSPLANTATIONSDAGARI Norge utförs över 40% av njurtransplantationernamed organ från levande givare. Professor Inge Brekkefrån Rikshospitalet i Oslo redogjorde för detta framgångsrikaprogram i årets Lars-Erik Gelins Minnesföreläsning.De norska njurläkarna är av traditionduktiga på att rekrytera anhöriga njurdonatorer. Rutinmässigtkontaktar man patientens anhöriga ochinformerar vid enskilda samtal om möjligheterna attdonera en njure, och de risker och olägenheter detkan innebära. Ett sådant s.k. informerat samtycke tilldonation är en viktig förutsättningen för att verksamhetenskall vara etiskt försvarbar. Informationen börockså lämnas ut i skriftlig form. Det är viktigt att ettsådant material är genomarbetat och av hög kvalitét.Det är inte alltid fallet, vilket Annette Lennerlingkonstaterade efter att ha jämfört informationsbroschyrerfrån 14 olika länder.”Fel” blodgrupp inte längre ett hinder för donationTidigare tvingades man avstå från levande donatorermed en blodgrupp som inte passade ihop medmottagarens. Alla människor har antikroppar motfrämmande blodgrupper och ett transplantat från ensådan givare avstöts omedelbart. Men enligt MichaelBreimer finns nu två nya möjligheter att genomföratransplantationen trots att blodgruppen inte stämmer.Ett sätt är att förbehandla mottagarens blodmed ett speciellt fi lter som avlägsnar antikropparnamot donatorns blodgrupp. En annan möjlighet ärs.k. ”korsvis” transplantation, vilket innebär att man”byter” den donerade njuren med ett annat lämpligtgivar-mottagar-par, som inte heller de överensstämmeri sina blodgrupper. Alla transplantationsenheteri Sverige deltar i detta utbytesprogram.Leverbit skyddar njurtransplantat mot HLA-antikropparOfta är det mycket svårt att hitta en passande njurdonatortill en patient med stor benägenhet att bildaantikroppar mot främmande vävnadstyper. Och ävenom man finner en lämplig givare, är risken för avstötningav den nya njuren stor. En levertransplantationgår dock utmärkt att genomföra, även om mottagarenhar sådana antikroppar. På något sätt har levern enförmåga att eliminera antikropparna från blodet,utan att själv skadas av dem. Denna iakttagelse liggertill grund för den världsunika operationsmetodsom under ledning av professor Michael Olaussongenomförts vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.Metoden innebär att en patient med antikroppar fårbåde en leverbit och en njure från samma donator.Tanken är att leverbiten, som först inopereras, skalleliminera antikropparna och därmed möjliggöra denefterföljande njurtransplantationen. Lars Bäckmanredogjorde för de åtta ingepp som hittills genomförts,varav 6 med lyckat resultat. Den senaste transplantationen,som utfördes med en levande givare, var framgångsrikoch rönte stor uppmärksamhet. Resultatenär mycket lovande, även om man måste vara försiktigatt dra slutsatser av detta begränsade antal ingrepp.Metoden bör fortfarande betraktas som varande påförsöksstadiet. Man måste också vara medveten omatt en sådan kombinerad lever-njurtransplantation ärett betydligt mer riskabelt ingrepp. Därför kommermetoden ännu så länge bara att prövas på ett fåtalutvalda patienter, som inte har för hög ålder ellerandra sjukdomar som medför ökade risker.Jacob Carlander och Lis CarlanderNYHETER: BÖCKERHur står det till?Konsten att ställa frågor i människovårdande yrken.Personal inom människovårdande yrken har ofta anledning att ställa frågor till patienten, kunder eller klienten.Frågandet är det bärande elementet i varje proffesionellt samtal. Författarna menar att samtal inom människovårdkräver ett beydligt större mått av aktivitet och deltagande än vad som normalt förespråkas i böcker om samtal. Därmedökar också risken för att blanda samman egna tankar och behov med den hjälpsökandes. I boken presenteras en enkelmetod kring frågandet som visar på möjligheterna att föra goda samtal.Beställes genom Förlagshuset GOTHIAwww.gothia.nu8 Dialäsen 4/2003

DIABETISK NJURSJUKDOMDiabetisk njursjukdom: Något nytt?Text avHenrik MulecDocent och överläkare,Njurmedicin, NÄL, Trollhättan(diabetes nefropati) ärDN en vanlig komplikationtill såväl typ I som typ II diabetes.Vi är alla medvetna om att DN somorsak till njursvikt finns hos ca 25 %av svenska patienter i dialys.I andra länder i Europa, USA ochJapan står DN för 25-50 % alla nyupptagnapatienter i dialys. I Sverigeoch sannolikt Skandinavien harDN som orsak till uremi inte ökat.I Sverige har sedan 1991 ca 23 % avpatienterna i dialys DN. Andelen avpatienter med typ I diabetes harminskat och andelen av typ II ökat (1).Det beror på, att typ II diabetes ökar,att många utvecklar diabetes i ungaår, och att patienter med typ II lever längre.Diabetespatienter i dialys är mycket vårdkrävandemed många komplikationer under dialysbehandlingen.Dödligheten i dialys är också mycket hög omkring20 procent per år.OrsakerDe viktigaste riskfaktorerna för utveckling av dennakomplikation är dålig kontroll av blodglukos och förhöjtblodtryck. Särskilt den kombinationen tycks varaogynnsam. Eftersom många patienter med dålig sockerkontrollinte utvecklar komplikationer (nefropati) tilldiabetes, har detta förklarats med, att vissa individerhar ett genetiskt underlag som antingen skyddar ifråneller gynnar utveckling av nefropatin. Trots omfattandeforskning (>100 publikationer/år) finns för närvarandeinget underlag för hypotesen (2).Naturalförloppet20-30 % av patienterna med typ I eller typ II diabetesutvecklar kliniska tecken på njurengagemang; först iform av mikroalbuminuri (30-300mg/24 timmar eller20 mikrogram/min) som ökar med ca 10- 20 % perår till manifest –albustix positiv proteinuri (>300 mg/24timmar eller >200 mikrogram/min), sedan med hypertonioch sjunkande njurfunktion (GFR). Utan behandlingförsämras njurfunktionen med 2-20 ml/år. Femtioprocent av patienterna med proteinuri blir dialyskrävandeinom 10 år och mindre än 75 % inom 20 år.Hos patienter med typ II diabetes är närvaro av mikroalbuminurimindre specifik för DN och färre (20 % efter20 år) utvecklar terminal njursvikt. Mikroalbuminuriär också en indikator för en kärlskada hos individen ochmarkerar en ökad risk för hjärtkärl sjukdom. Dessutomkan fyndet av mikroalbuminuri göra det värt att leta efterandra mikrovaskulära komplikationer, såsom retinopati,neuropati, förändringar i lipidmetabolismen, hypertoni(>130/80 mm Hg) och andra makrovaskulära komplikationer.Därför bör alla patienter med diabetes mäta utsöndringenav albumin i urinen minst en gång/år medantingen 24 timmars mätning, natturinsamling ellerbestämning av kvoten albumin/kreatinin (2,5-25mg/mmol) hos män och 3,5-35 hos kvinnor. Slutligenkan albumin koncentrationen i morgonurin bestämmas(30-300 mg/L)Eftersom albuminutsöndringen i urinen kan varieramed 40 % från dag till dag bör fyndet av mikroalbuminurikonfirmeras med minst två positiva testerunder en tremånaders period.BehandlingRiskfaktorer för progress från begynnande mikroalbuminurisknefropati till manifest nefropati är gradenav proteinuri, blodglukos och serumkolesterol,liksom rökning och naturligtvis blodtrycket. Sammafaktorer bestämmer progress takten till uremi vid denmanifesta nefropatin. Detta gäller nefropati av typI och typ II diabetes som får betraktas som sammasjukdom (3).Typ I diabetesACE (Angiotensin Converting Enzyme) hämmaresom behandling av mikroalbuminuri vid typ I diabetes(med eller utan hypertoni) minskar risken förprogress med 62 % jämfört med placebo. Albuminutsöndringeni urinen var efter två års behandling 50% lägre (4), och slutligen är njurfunktionen bevaradefter åtta års behandling (5).Vid manifest DN med nedsatt njurfunktion har denrenoprotektiva effekten av ACE inhibition föreslagitsav Björk et al redan 1986 (6), och visats av sammagrupp 1992 i den första kontrollerade undersökningen(7,8). Lewis konfirmerade slutligen våra resultat i enstor undersökning där captopril behandlade patienterprogredierade långsammare till uremi och hade 50 %lägre behov av dialys och/eller transplantation. (9)Typ II diabetesBehandling av mikroalbuminuri av typ II diabetesmed blockad av RAS (Renin Angiotensin Systemet)har renoprotektiva effekter (gynnsam effekt på njurfunktionutöver den blodtrycksänkande effekten).Detta har nyligen visats på ett övertygande sätt, avParving et al hos 590 patienter med hypertoni ochmikroalbuminuri i en randomiserad, dubbel blindplacebo kontrollerad undersökning (10). Patienternaföljdes under två år. Albuminuri minskade med 24respektive 38 %. Vid blodtryck MAP (Mean ArterialBlood Pressure = Systoliskt minus diastoliskt BP delatmed tre) utvecklade 30 av 102 patienter i placebogruppen manifest DN (UAE >200 mikrogram/min).Nitton patienter i irbesartan gruppen 150 mg och 10patienter i gruppen med Irbesartan 300 mg. Såledesen absolut riskreduktion på 10%.10 Dialäsen 4/2003

DIABETISK NJURSJUKDOMFör att rädda en patient från att utveckla mikroalbuminuribehövde man behandla 10 patienter under tvåår (NNT - Number needed to treat). Förklara detta.Detta antyder att irbesartan har en njurskyddandeeffekt hos patienten med hypertoni och mikroalbuminuri.Manifest DN av typ II diabetes behandlades i två storastudier med snarlik utformning och resultatredovisning.Man jämförde behovet av dialys, njurtransplantationoch dubblering av serumkreatinin.I Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)randomiserades 1715 patienter med hypertoni ochmanifest nefropati till tre behandlingar under 2½år (11). Irbesartan behandlade hade 33% lägre riskatt dubblera s-kreat och risken att utveckla terminalnjursvikt var 23% lägre.RENAAL study (Reduction of Endpoints) in NonInsulin-dependent diabetes mellitus with AII AntagonistLosartan där Losartan jämfördes med placebomed tillägg av andra blodtrycksänkande medel behandlades1513 patienter under 3 år och fyra månader(12) Behandling med losartan minskade dubblering avserumkreatinin med 25 % och incidensen av njursviktminskade med 28.Jämförande motsvarande studier mellan AII antagonisteroch ACE hämmare saknas för närvarande. Mensammanfattningsvis finns det stöd att använda ACEhämmare eller AII antagonister vid begynnande ellermanifest DN av typ I och typ II diabetes (13).Finns det fördelar om man använder sig av dubbel blockadav RAS med A-II antagonister och ACE hämmare?Att dubbel blockad av RAS kan sänka blodtrycket ochminska proteinuri har visats i flera, men inte alla, småstudier. Men i väntan på större studier avråder CEMogensen från att använda dubbel blockad rutinmässigt(14).Hjärt-kärlsjukdomPatienter med diabetes har två till tre ggr större kardiovaskulärmortalitet jämfört med övrig befolkning.DN debuterar i yngre ålder och drabbar i hög utsträckningäven kvinnor. Därför har bred multifaktoriellbehandling, riktad mot diabetikernas hela riskprofil,mot hypertoni, hyperglykemi och lipidrubbningar rekommenderatslänge, men nyttan av interventionenhar visats först nyligen (15).Patienter med typ II diabetes och mikroalbuminuri(medelålder 55,1 år) randomiserades till intensiv (80individer) respektive standard behandling (80 individer)och följdes i medeltal 7,8 år.Intensiv behandling genomfördes av ett team beståendeav läkare, sköterska och dietist med regelbundnakontroller var tredje månad.Målen i den intensivt behandlade gruppen skärptesunder studiens gång. Man eftersträvade ett blodtryck

POSTER OM FOSFATBINDAREFosfatbindare på rätt sättText avAnita Fransson,Maria Nilsson ochLena Sundberg Helldin,Leg sjuksköterskor, Dialysen,NÄL, Trollhättan.Kontakt:E-post lena.helldin@vgregion.seI vårt arbete som dialyssjuksköterskor ser vi att många patienter inte tar sinafosfatbindare på rätt sätt. Istället för att ta tabletterna till huvudmålet, tar mångapatienter medicinen på vissa klockslag utan hänsyn till om den tas till mat eller inte.Med tanke på de allvarliga komplikationer som riskerar att drabba den som harförhöjd kalkfosfatkvot, tycker vi att det är viktigt, att patienterna får information påett lättförståeligt sätt.Hösten 2002 gick vi kurserna Njurmedicin ochdialys 5 poäng och Omvårdnad vid dialys,5 poäng, Vårdvetenskapliga fakulteten, Institutionenför omvårdnad, vid Göteborgs Universitet. Det ingicken tillämpningsuppgift, där vi fick välja mellan attgöra ett ”klassiskt” FoU-arbete eller utarbeta en posterutifrån en vetenskaplig artikel. Vi tyckte det var roligtatt pröva på något nytt, så vi valde det sistnämnda.För att fördjupa oss läste vi flera artiklar och gick påläkar- och dietistföreläsningar i ämnet.Vi valde artikeln “Sevelamer attenuates the progressionof coronary and aortic calcification in hemodialysispatient” (1). Vi översatte, komprimerade ochpresenterade artikeln i form av en vetenskaplig poster.Denna poster visar på riskerna med kalkbaseradefosfatbindare. Denna information valde vi att inteta med i patientpostern, eftersom många patienterfortfarande behandlas med kalkbaserade läkemedel.Vi utformade och satte text till patientpostern, ochinnehållet godkändes av docent Henrik Mulec.Vi vill verkligen rekommendera att arbeta med envetenskaplig artikel på detta sätt. Det har varit mycketgivande och roligt, men även svårt och tidskrävande.Tyvärr är det nog många som avstår från att läsa engelskaartiklar för att det verkar svårt. Men genom attöversätta, dra ut kontentan och sedan redovisa demi enklare form, som vi har gjort, kan vi aktivt ta delav ny kunskap och förmedla den vidare, både frånsvenska och internationella artiklar.Källförteckning:1. Glenn M Chertow Steven .K. Burke. Paolo Raggi.,Kidney International vol.62 (2002) pp 245-252Därför ska du ta dina fosfatbindareKalkvärdet sjunker. Vid dålig njurfunktion kan vanligtvisinte fosfat utsöndras i full utsträckning. Det ansamlas ikroppen och påverkar kalkvärdet på ett negativt sätt. Ett lågtkalkvärde ökar bisköldkörtlarnas hormonproduktion. Dettahöjer risken för kalkinlagringar i blodkärlen, urkalkning avskelettet, benbrott, muskelsvaghet och värk. Lågt kalkvärdekan även orsaka klåda, blodbrist, depression och impotens.Begränsa intaget. Det går inte att undvika fosfat heltoch hållet – ämnet finns i nästan all mat.Tänk därför påatt begränsa intaget av fosfatrika livsmedel sommejeriprodukter och nötter. Ibland behöver du taläkemedel som binder fosfatet i maten.Tas till måltiden. Fosfatbindande läkemedel(t.ex. Renagel ® , Calcitugg ® ) verkar genom att bindafosfat redan i magen – därefter följer det med avföringenut. Det är således av största vikt att läkemedlet tas isamband med måltiden. Dygnsdosen ska fördelas såatt flest antal tabletter tas till den största eller mestfosfatrika måltiden.Författare: Anita Fransson, Lena Sundberg-Helldin, Maria Nilsson, sjuksköterskor vid dialysavdelning 41 NÄL, Trollhättan 2002. Ett stort tack till Susanne Gustafsson från12 Dialäsen 4/2003

Sevelamer attenuates the progression ofcoronary and aortic calcification inhemodialysis patientsPOSTER OM FOSFATBINDAREBakgrund/SyfteKardiovaskulär sjukdom är vanligt förekommande hos patientermed kronisk njursvikt. Mortaliteten i hjärt- och kärlsjukdom är30 ggr högre för patienter i hemodialys (HD), än för ”friska”.Skillnaden är särskilt tydlig bland de yngre patienterna.Rubbningar i mineralmetabolismen kan bidra till att startakranskärlsförkalkningar. Studier (1, 2) har visat ett direkt sambandmellan kalk- fosfatprodukten (Ca x P) och en ökad dödlighet.En annan studie (3) har visat samband mellan Ca x P ochdosen av peroralt calcium (Ca), med sannolikheten för kardiovaskulärförkalkning.Syftet med studien var att ta reda på om sevelamer, som är enkalk och metallfri fosfatbindare skulle orsaka mindre kardiovaskulärförkalkning än calciumpreparat.Metod/materialEn randomiserad klinisk prövning där sevelamer jämfördesmed calciumbaserade fosfatbindare på 200 HD patienter. Studiengenomfördes under 52 veckor vid 15 olika dialysenheter,sju i USA, sju i Tyskland och en i Österrike. Inklusionskriterier:Vuxna > 19 år, HD. Exklusionskriterier : Allvarlig gastrointestinalsjukdom, missbruksproblem, aktiv malignitet, HIV, vaskulitsamt svårkontrollerad diabetes och hypertoni.Målvärden sattes upp för S-Fosfat (P), S-Calcium (Ca) och parathyreoideahormon(PTH) samt förkalkningsprotokoll för electronbeam tomography (EBT). Under studiens första två veckorsattes alla fosfatbindare ut. De som fick hyperfosfatemi antogstill studien. Försökspersonerna delades slumpvis in i två grupper,för att få sevelamer eller calciumbaserade fosfatbindare.Under de första 12 veckorna justerades fosfatbindarna varjevecka, därefter var tredje vecka, för att uppnå önskade målvärde.Blodfetter mättes regelbundet. EBT användes i studien föratt undersöka om behandlingen skulle bidra till en annorlundacalciumdeposition i kärlväggen. En icke involverad forskaregranskade alla bilderna, varav 10 % granskades av ytterligareen forskare.ResultatVid jämförelse mellan de båda grupperna var S-P likvärdigt. Iden calciumbehandlade gruppen var S-Ca signifikant högreoch hypercalcemi vanligare. Flera försökspersoner i”calciumgruppen” låg under uppsatt målvärde för PTH. Vid studiensslut var medelvärdet för förkalkning i coronarkärl och aortasignifikant högre i calciumgruppen, vilket det inte var i sevelamergruppen.Denna skillnad syntes redan efter sex månadersbehandling och kvarstod efter ett år.Fig. 2Median change14001200100080060040020000 0None631st Tertile114DiskussionCalciumpreparat har länge ansetts vara en bra behandling tillpatienter med uremi, inte enbart som fosfatbindare, utan ävenpå grund av effekten på sekundär hyperparathyreoidism ochdär tillhörande problem med hög benomsättning. Nya rön visaratt höga doser Ca vid uremi kanske inte är så bra som man tidigaretrott.Sevelamer är en fosfatbindare som är fri från Ca och metaller.Den fungerar också som gallsyrebindare och kan därmed reduceraLDL nivån. I en studie där patienten enbart behandladesmed sevelamer steg PTH gradvis. En kombination av sevelameroch vitamin D kan behövas för att nå optimal kontroll avsekundär hyperparathyreoidism.Vaskulär förkalkning är starkt förknippat med en ökad risk förkardiovaskulär sjukdom och dödlighet hos såväl friska somnjursjuka. Kardiovaskulär förkalkning vid uremi har satts i sambandmed ålder, tid i dialys, ras, diabetes, S-P, S-Ca, S-HDL, S-triglycerider, inflammationsmarkörer och höga doser av Calciumpreparat.Faktorer såsom den positiva effekten som sevelamerhar på LDL, kan också ha bidragit till studiens slutsats.Båda behandlingsmetoderna åstadkom god kontroll av S-P ochCa x P. Ca x P var marginellt lägre för sevelamer gruppen ochS-Ca och PTH nivåerna höll sig oftare inom önskat intervall.Slutligen kan det inte avgöras vilka mekanismer som liggerbakom det skydd som sevelamer ger. Åtskilliga studier kommeratt krävas för att klargöra om reducerat Ca intag, färre episoderav hypercalcemi, förbättrad kontroll av PTH, eller andra metaboliskaeffekter, såsom lipider, är avgörande för de positiva resultaten.Sammanfattningsvis har studien bevisat att behandling med sevelamerresulterar i färre episoder av hypercalcemi, förbättradkontroll av PTH och en minskning av förkalkningar i coronarkärlenrelaterat till Ca värde. Det återstår att påvisa om minskningenav kardiovaskulär förkalkning kommer att innebära enminskning av kardiovaskulära sjukdomar.2702nd Tertile4536213rd TertileFigur 1: Nominella förändringar i kranskärlens volym beräknas från baslinjen fram till vecka 52Figur 2: Nominella förändringar i aorta volymen, beräknas från baslinjen fram till vecka 52Diagramförklaring: sevelamer calcium (Sid. 251)1183Fig. 1Median change8007006005004003002001000216 211133380 0 8NoneMild/moderateSevereArtikelförfattare: Glenn M. Chertow, Steven K. Burke och Paolo Raggi, Kidney Int. 2002; 62: 245-252Posterförfattare: Anita Fransson, Lena Helldin och Maria Nilsson, Leg Sjuksöterskor dialysen NÄL5 p Omvårdnad vid dialys, 5 p Njurmedicin och dialys. Ht 2002Very severe669SlutsatsVid jämförelse med calciumbaserad fosfatbindare är det mindresannolikt att sevelamer orsakar hypercalcemi, lågt PTH samtutveckling av förkalkning i hjärta och kranskärl.Referenser:1. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ (1998). Clinical epdemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis, 32, 112-1192. Oda H, Keane WF, (1997). Lipid abnormalities in end-stage renal disease. Nephrol Dial transplant, 13, 45-49.3. Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al, (2000), Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis.N Engl J Med 342, 1478-1483.Dialäsen 4/200313

Dialäsen 4/200315

BUDKAVLEVisste ni att Dialäsens Budkavle startade på Gällivares dialysavdelning 1993 och harsedan dess skickats söderut mellan Sveriges dialys & njurmedicinska avdelningar.Tanken är att kunna få inblick i hur avdelningarna i landet arbetar, få idéer ochdelge varandra erfarenheter. Turen har nu kommit till den njurmedicinska enheteni Karlshamn.Stort behov av peritonealdialysavdelning– verksamheten kom i gång i rätt tid!Patienterna serveras kaffe och smörgås, näringsdrycksamt proteinberikad middag.Vi väljer inte själva vilka patienter vi skall behandlautan har ett rotationsschema, som bestämsav vår avdelningschef vecka för vecka.För nya medarbetare har vi ca 12 veckors introduktionmed en och samma handledare.Vi har olika ansvarsområden såsom accesser,dokumentation, nutrition, friskvård, taxibeställningar,maskinprover och läkemedel.Personalen på Karlshamns dialysenhetText avElisabethBackström-Pajaujis,Helena Anker-Bok ochAnna OlssonBlekingesjukhuset i Karlshamn.Vår avdelning öppnade 1993 och blev därmedBlekinges andra dialysenhet. Avdelningen behandladefrån början 12 hemodialyspatienter menhar nu successivt ökat och idag, 10 år senare har vi32 patienter.PersonalsammansättningenVi har två nefrologer och 17,5 tjänster varav en undersköterskaoch en lokalvårdare, som också har handom köket. Till enheten är en dietist, en kurator ochen sekreterare knutna.Dialysenheten inkluderar dialysavdelning, njurmottagningoch PD-mottagning.DialysavdelningenVår avdelning har öppet måndag till lördag. måndag,onsdag och fredag även på kvällarna. Vi har 14 tappställen,vilket innebär att vi kan ge 20 dialysbehandlingarde dagar vi har öppet kvällstid (kvällstid arbetar 3sjuksköterskor = 6 dialysbehandlingar)Vi strävar efter att varje sjuksköterska skall ha ansvarför två patienter var, från start till avslut.NjurmottagningenPå njurmottagningen arbetar två sjuksköterskor,och två nefrologer är knutna till verksamheten.Just nu har vi öppet tisdag, onsdag och torsdag.Övrig arbetstid är förlagd till hemodialysen.Sjuksköterskearbetet består av varierandeuppgifter. Mycket tid går åt till att bevakaprovsvar. En viktig del av arbetet är informationoch utbildning av predialytiska patienteroch anhöriga. Om patienterna ska kunna varamed och välja den behandlingsform som passarderas livssituation och behov bäst, krävs det att de ärväl insatta i sin sjukdom och de olika behandlingsalternativsom finns.Transplantationsutredningarna sköter njurmottagningen,även för de patienter som redan är i dialys.Även utredning av donatorer görs på njurmottagningen.I höst är det tänkt att vi ska ta över kontrollerna avtransplanterade patienter som tillhör vårt upptagningsområde.Det kräver en större tillgänglighet änvad vi har idag. För patienterna innebär det att defår betydligt närmare till sina läkarbesök. Idag åkerde flesta till Lund.I fortbildningssyfte åker vi bl.a. till transplantationsdagarnai Malmö.CAPD-mottagningenFram till år 2001 fanns det ingen PD-verksamhet iBlekinge, något som vi upplevde som en stor brist.Predialys-patienterna skickades till Växjö för infor-16 Dialäsen 4/2003

BUDKAVLEmation om PD och eventuell träning för att sedanskötas därifrån. Det var mycket trögt att få patienteratt välja denna utmärkta behandlingsform.Under 2001 startade vi peritonealdialys med vår nyanefrolog Per Westerlund, som ansvarig läkare.Mottagningen inrymdes på en gammal vårdavdelning,där vi fick gott om plats.I november 2001 startade vi den första patienten ochtog samtidigt hem de fyra patienter, som fanns i Växjö.Sedan dess har vi tränat 14 patienter till PD, tre hargått till HD, en har blivit transplanterad och en haravlidit.För närvarande har vi 10 patienter i CAPD med APD, tresom har fått katetern lagd samt flera som är på väg ini programmet. Behovet av den här behandlingen tycksvara mycket stort. Vi kom nog igång med PD-verksamheteni rätt tid. Hur skulle vi annars ha fått plats medalla nya HD-patienter?Nu tackar vi för oss och skickar budkaveln vidaretill Karlskrona.PressmeddelandeLyckad start för livsviktigtLandstingsförbundets informationssatsning livsviktigt, som ska förmå fl er svenskaratt göra sin vilja i donationsfrågan känd, har fått en lyckad start. Under de tre förstaveckorna efter lanseringen den 1 oktober har drygt 9 200 människor anmält sigtill donationsregistret. Det är många fl er anmälningar än vad som annars brukarkomma in under ett helt år. Webbsidan www.livsviktigt.se är en del av förklaringen.– Webbsidan www.livsviktigt.se har gjort att tröskeln för att anmäla sig har sänkts.Vi vet att majoriteten av alla svenskar kan tänka sig att donera organ och tack varehemsidan är det nu enkelt att gå från ord till handling, säger Bo Alm, projektledareför livsviktigt.Men fortfarande återstår mycket arbete för att få en majoritet av dem som är positivatill donation att göra sin vilja känd. Senare under hösten och vintern kommer därförlivsviktigt att gå ut med tv- och tidningsreklam, informationsmaterial på apotek ochvårdcentraler med mera. I mitten av november öppnar också Donationslinjen, ett020-nummer för alla som har frågor om donation och transplantation.Förra året fi ck nästan 500 svenskar ett nytt organ. Minst 600 väntar fortfarandepå en transplantation. Många väntande hinner dö innan de får hjälp därför att detfattas organ. En av orsakerna är att allt för få svenskar har gjort sin inställning tilldonation känd.

PREDIALYSMöjligheter under predialysfasenText avAstrid SeebergerÖverläkare,Njurmedicinska kliniken,Huddinge sjukhus.Foto: INTROFlera studier har övertygande demonstrerat attpatienternas överlevnadsmöjligheter förbättrassignifikant, om de sköts av njurmedicinska specialisteren längre tid innan aktiv uremivård blir nödvändig.Jungers et al (2) på Necker hospital i Paris visadet.ex. att femårsöverlevnaden var signifikant lägre hospatienter som hade följts mindre än 6 månader föredialysstart (59 %) jämfört med patienter som hadekontrollerats av nefrolog 36-71 månader (77 %).Samma grupp fann också attden kardiovaskulära sjukligheten(hjärtinfarkt, stroke,perifer artär-sjukdom och/eller hjärtsvikt) sjönk från40 % hos gruppen som hadeföljts mindre än 6 månader, till 24% hos dem somhade gått på en njurmedicinsk mottagning 36-71måna-der. Ett bra predialytiskt omhändertagandekan således inte bara resultera i att patienternalever längre i dialys utan också leda till ett minskatvårdbehov och lidande.Härvid är det viktigt att tidigt identifiera bådetraditionella och mer uremi-specifika riskfaktorer förhjärtkärlsjukdom och behandla dem innan sjukdomuppstår enligt ett kinesiskt ordspråk: ”En dåligdoktor behandlar sjukdomen när den har brutit ut.En medelmåttig doktor behandlar sjukdomen justinnan den börjar ge symtom. En bra doktor förhindrarTrots alla framsteg som har gjorts inom njursjukvårdenunder de senaste decennierna, hardialyspatienterna fortfarande bara 25-30 % avden förväntade återstående livstiden som enåldersmatchad normalpopulation har (1). Dethuvudsakliga skälet till den tidiga dödligheten ärhjärtkärlsjukdom. Redan vid dialysstart uppvisar75 % av patienterna tecken på hjärtsjukdomi form av vänsterkammarhypertrofi. Hos 90%av patienterna hittas ett förhöjt blodtryck, sominte enbart beror på vätskeretention och enökad benägenhet hos blodkärlen att dra ihopsig utan även är en följd av atheroskleros ocharterioskleros, vilka drabbar uremiska patientermycket tidigare än en åldersmatchad normalbefolkning.”En dålig doktor behandlar sjukdomennär den har brutit ut. En medelmåttigdoktor behandlar sjukdomen just innanden börjar ge symtom. En bra doktor förhindraruppkomsten av sjukdom.”uppkomsten av sjukdom.”Andra viktiga mål för predialysverksamheten äratt försöka minska hastigheten med vilken njurfunktionenförsämras, minska andra komplikationeroch konsekvenser till njursvikten och förebyggaeller lindra uremiska symtom. Det gäller ocksåatt förbereda kommande dialys och transplantationpå ett så effektivt sätt så att antal akutstarter ochväntetiden på transplantationreduceras så mycket sommöjligt. Vidare bör man ide fall där aktiv uremivårdavböjs av patienten eller integår att genomföra av medicinskaskäl, se till att patientenerhåller en god palliativ vård.Med dessa mål som riktlinjer skapade vi påHuddinge Universitetssjukhus en modell förett förbättrat omhändertagande av predialyspatientersom definieras som patienter med ett plasmakreatinin> 400 µmol/l och/eller ett GFR < 20 ml/min.Projektet har fått fortlöpande ekonomiskt stöd avBaxter. Modellen har också år 2001 implementeratspå Njurmedicinska kliniken på Karolinska Sjukhuseti Stockholm i modifierad form.På Huddinge Universitetssjukhus sköts patienternaav ett predialysteam som består av följande personer:18 Dialäsen 4/2003

PREDIALYS1) Specialister och ST-läkare i njurmedicinvarvid varje patient har sin egen doktor2) Predialyssköterskor som sköter provtagningoch kontrollerar vikt, puls, blodtryck,handgrip samt nutritionsstatus och förekomstenav uremiska symtom hos patienterna.3) Informationssköterskor som ger grundläggandeinformation om kronisk njursviktsamt aktiv uremivård till den enskildapatienten samt arrangerar kurser för patienteroch anhöriga på sjukhuset samt tvåveckor långa internatkurser för patienterna.4) Dietister som ger information om proteinreduceradkost och följer patienterna tillsammansmed den patientansvariga läkarenunder kostbehandlingen samt har kontaktmed övriga ej kostbehandlade patienterför att se till att de inte blir malnutrieradevilket är en klar risk vid kronisk njursvikt.5) En accesskoordinator som ser till att patienterförbereds för dialysbehandling så braoch effektivt som möjligt (Med utgångspunktfrån patientens individuella progresstaktanläggs kärlaccess ungefär 4 månaderföre beräknad dialysstart och PD-kateter2 månader innan).6) En predialysregistrator som kontinuerligtför in patientdata omfattande diagnos,komorbiditet, labsvar, symtom, statusfynd,dialysförberedelser, transplantation etc. i ettdetaljerat databasregister där en sammanställningav data görs en gång per månad.Registret har visat sig vara ett utmärktinstrument för kvalitetskontroll och forskning.I verksamheten, som startades mars 1999 har hittills540 patienter inkluderats. Av dessa 540 patienter har336 avförts ur registret av följande skäl: 176 patienterhar startat HD.Åttiotvå patienter har startat PD. Femton patienterhar blivit transplanterade. Fyrtiofyra har avlidit varavde flesta av kardiovaskulär sjukdom, och tolv patienterhar flyttat. Sju patienter uppvisade vid upprepadekontroller en så pass förbättrad njurfunktion att deinte längre kunde klassas som predialyspatienter.Vid en sammanställning av patientdata, som hargjorts juni 01 och april 03, har vi sett att vi har kunnatförbättra behandlingen av flera riskfaktorer. Ettexempel är hypertoni som enligt många studier ären oberoende riskfaktor för hjärtkärl sjukdom- ochdöd. I år hade 15,9 % av patienterna ett systolisktblodtryck > 160 mm Hg jämfört med 21,2 % år 2001.Ett diastoliskt blodtryck under 90 mm Hg hade 19,4% av patienterna 2001 och 18,9% i år.Tillämpar man de blodtrycksgränser som finns i desvenska riktlinjerna är siffrorna sämre. Således hade31,4 % av patienterna 2001 och 41,2 % av patienterna2003 ett systoliskt blodtryck > 135 mm Hg vid enproteinuri < 1 g/dygn. Av patienterna med en proteinuri> 1 g/dygn översteg ungefär 20 % vid båda tillfällenagränsen för det systoliska blodtrycket på 125mm Hg. Detta förhållande talar för att vi bör kommamed våra insatser långt tidigare för att effektivt kunnabehandla hypertoni vid kronisk njursvikt. Det är försent när patienterna redan har utvecklat atherosklerosoch arterioskleros, som resulterar i trånga stelablodkärl. Det gäller också andra riskfaktorer somhyperparathyroidism som inte bara ger skelettskörhetutan även har visats spela en betydelsefull roll föruppkomsten av hjärtkärlkomplikationer (3). Trots attde flesta av våra patienter står på D-vitamin har 45,1% av patienterna fortfarande ett PTH > 200 ng/ml(jämfört med 50,3 % 2001). Även här måste manstarta behandlingen mycket tidigare för att kunnaförhindra utvecklingen av farliga komplikationer.Sammanfattningsvis har vi konstaterat atten välorganiserad predialysverksamhet kan leda tillförbättrade resultat. Våra data talar dock för att insatserriktade mot olika riskfaktorer måste kommamycket tidigare. Vi har därför planerat att inom kortutvidga vår predialysverksamhet så att den omfattarpatienterna redan på ett tidigt stadium av sin njursjukdom.Referenser:1. Lindner A, Charra B, Sherrard DJ, Scribner BH:Accelerated atherosclerosis in prolonged maintenanace hemodialysis.N Engl J Med 290: 697-701, 19742. Jungers P, Massy ZA, Nguyen-Khoa T, ChoukrounG, Robino C, Fakhouri F, Touam M, Nguyen AT, Grunfeld JP:Longer duration of predialysis nephrological care is associatedwith improved long-term survival of dialysis patients. NephrolDial Transplant 16: 2357-2364, 20013. Rostand SG, Drueke TB: Parathyroid hormone,vitamin D, and cardiovascular disease in chronic renal failure.Kidney Int 56: 383-392, 1999Dialäsen 4/200319

SVENSK NEFROLOGSJUKSKÖTERSKEFÖRENINGÖkat intresse för hemhemodialysSNSF styrelse deltog på årets EDTNA/ERCAkongress i Birmingham. Denna var enligt oss ochmånga deltagare en av de bättre när det gällde programinnehålloch framförande. Många föreläsningarhandlade om hemhemodialys och patientens väg tilldelaktighet och egenansvar. Studier från flera olikaländer visade, att man kunde se en bättre överlevnadhos patienter som tog ett större ansvar när det gälldesjukdom och behandling. Sjuksköterskans pedagogiskaförhållningssätt var det flera föreläsare som berörde.Vi lade på minnet uttalanden som:”använd så få ord som möjligt””ge patienten tid till problemlösning””låt patienten ställa frågorna””vid undervisningstillfällen med patient använd bilder””ge patienten hemuppgifter ”Särskilt roligt var det att se en poster där Hem HDavdelningeni Linköping visade ett utbildningsmaterialför patienter.En session om MRSAEngland är det land i Europa som har flest MRSAfall rapporterade med många olika bakteriestammar.Bakteriologen som föreläste var från England. Han varuppgiven och verkade ha gett upp kampen, vilket varskrämmande. Hans uppmaning var, hygienen på vårasjukhus måste bli bättre och antibiotikaanvändningenmåste minska !I korthet kan refereras från en annan session, att detraditionella fosfatbindarna bidrar till att en mycketstor inlagring av kalk sker i blodkärlen med snabbplackbildning, vilket i sin tur leder till hjärt-kärlproblemmed bl. a aortastenoser som följd.Avslutningsföreläsningen var mycket kontroversiell.Titeln var: ”Köpa och sälja njurar.”Det finns en svart marknad när det gäller detta, ochIndien är ett av de länder man nämner mest i dessasammanhang. Skrämmande fall har uppmärksammats,där det rapporteras om att givarna får mycket dåligvård, ibland ingen alls med en följd att de avlider. Nudebatteras det om organbanker för att kunna legaliseradenna typ av organdonation. I morgontidningenBirmingham Post kunde vi dagen efter föreläsningenläsa om just det här problemet.Vi i styrelsen hade under kongressdagarna flera givandearbetsmöten, där vi framför allt diskuterade kommandeutbildningsaktiviteter för våra medlemmar.Vi funderade också på, varför det är så få sjuksköterskorsom anmäler föredrag och posters till EDTNA–kongresserna. Vi anser ju själva, att vi ligger långtDialäsen 4/2003SNSF:s styrelse 2003-2004 Från vä bak: Else Madsen Suppleant, Anna-Karin Haglund Vice sekreterare,Carlos Michin Salaberry Kassör. Från vä fram: Ulrika Johansson Sekreterare, Susanne Lidèn Vice ordförande,Elisabeth Fransson Ordförande, Anette Gullberg Suppleant.framme både när det gäller kvalitet och teknik ochborde synas mer.WorkshopIntresset för Hem-HD, självdialys och pedagogisktförhållningssätt hos sjuksköterskan i syfte att kunnaöka patientens delaktighet och ansvar är mycket storti Sverige precis som i stora delar av Europa. Det ärlätt att få den uppfattningen, att det är många klinikersom redan har genomfört detta. Men när mantittar närmare, så rör det sig endast om ca 10 % avalla hemodialyspatienter i Sverige som använder hemhemodialys.Många kliniker är på gång och förhoppningsviskommer andelen självdialyserande patienteratt växa snabbt.Som ett led i att samla, utbyta och hämta ny kunskapkommer en stor Workshop i ämnet Självdialys att hållasunder Vårmötet i Malmö. Håll ögonen öppna efterkommande annonsering och boka dagen redan nu idin agenda söndagen den 9 maj 2004.Boka!Workshop i ämnet Självdialyssöndagen den 9 maj 2004i anslutning tillVårmötet i Malmö.Text avStyrelsen i Svensk NefrologsjuksköterskeföreningSNSFs styrelsekunde förläggasina arbetsmötentill EDTNAkongressentackvare ekonomisktbidrag frånJanssen–Cilag.Bli medlem iSNSFBesökföreningenshemsida:www.snsf.nu21

Fastställande av torrviktArbete framlagt vid Institutionen för Omvårdnad vid Göteborgs universitetVi är två sjuksköterskor som arbetar på Njurmedicinskakliniken vid kärnsjukhuset i Skövde (KSS). Hösten 2002 lästevi en vidareutbildning i njurmedicin, dialys och omvårdnadvid dialys vid Institutionen för omvårdnad, GöteborgsUniversitet. I kursen omvårdnad vid dialys skulle vi göraen tillämpningsuppgift, med utgångspunkt från ett konkretomvårdnadsproblem i den praktiska verksamheten. Fastställandetav ”torrvikten” hos våra patienter är ett problemvi brottas med dagligen. Detta arbete handlar om, hur torrviktenfastställs och sjuksköterskans betydelse i sambandmed detta.TORRVIKTVad är torrvikt?Några av njurarnas huvudsakliga funktioner är attutsöndra slaggprodukter, som bildas i samband medämnesomsättningen, och att avlägsna överflödigvätska från kroppen. Njurarna reglerar bland annatvätskebalansen, men när njurarna sviktar, ansamlasvätska i vävnaderna. Om det blir riktigt mycket, kanett så kallat lungödem uppstå, som är ett livshotandetillstånd. Vid dialysbehandlingen avlägsnas en del avde slaggprodukter och den överflödiga vätska somde egna njurarna inte kan ta bort.Det som är svårt och som måste bestämmas för varjedialys, är hur mycket vätska patienten behöver bli avmed, när den normala regleringen inte fungerar (1).Regelbunden bestämning av torrvikten är betydelsefullför patienten och sjuksköterskan, för att man skakunna veta, hur mycket vätska som ska ultrafiltrerasunder dialysen. Ett kilo är ungefär likvärdigt meden liter. Det är viktigt att nå rätt torrvikt, eftersomkonstant eller långvarig övervätskning bland annatger tyngre arbetsbörda för hjärtat (2). Den förstabestämningen av torrvikten ska en erfaren dialysläkaregöra. Sedan ligger ansvaret hos sjuksköterskanatt avgöra ”dragning” från dag till dag (3).På vår dialysavdelning i Skövde arbetar vi så, attläkaren ordinerar torrvikten vid första dialystillfälletmen också efterhand som den ändras. Ofta är detvi sjuksköterskor som gör läkaren uppmärksam påatt torrvikten behöver ändras.Defi nition av torrviktenTorrvikten är den vikt då patienten har lagommycket vätska i kroppen, alltså varken för lite ellerför mycket (1). Termen torrvikt (den idealiskakroppsvikten) är en referens på den vikt patientenhar då det ej finns spårav ödem, andfåddhet,stasade halsvenereller lågt/högt blodtryck.Torrvikten ärden rätta om kroppsvikten efter dialys är sådan, attpatienten bibehåller ett normalt blodtryck till nästadialys (4).Komplikationer vid dialys – relaterade till torrviktenBlodtryck/torrviktMajoriteten av patienterna, ca 80 %, har hypertonivid start i kronisk dialysbehandling. Hos kanske ¾av dessa beror hypertonin på ett överskott av saltoch vatten. Blodtrycket normaliseras efterhand somöverskottet elimineras genom ultrafiltrering ochminskning av kroppsvikten (5)Kardiovaskulära komplikationer resulterar i allvarligabiverkningar såsom ökad dödlighet hos dialyspatienterna.Hypertension är en huvudsaklig orsak till dessakomplikationer. För att undvika hypertension är detdärför viktigt, att patienten har rätt torrvikt (4). Denvanligaste komplikationen under dialysbehandlingenär troligen blodtrycksfall. Den oftast misstänkta orsakenär för kraftig ultrafiltration av patienten. Den lågablodvolymen ger hjärtat mindre blod att pumpa, medsänkt hjärtminutvolym och blodtrycksfall som följd.En av de vanligaste orsakerna till fel vid ultrafiltrationär t.ex. att patientens vikt är felaktig, vågen visar fel,vågen är felaktigt avläst eller torrvikten stämmer inte.Symtom vid blodtrycksfall är takykardi, blek kall hud,svettning, illamående, kräkning, medvetslöshet ochdöd. Ofta upptäcks blodtrycksfall genom att patientenklagar över illamående, gäspar omotiverat ellernär dialysmaskinen visar artärsugslarm (5).Text avLeg. sjuksköterskorJennie Svensson ochLiselotte Thorstensson,Njurmedicinska kliniken, Kärnsjukhuseti Skövde. Med på fotot är Liselottesdotter Hilda.Fotograf: Catrin Olofsson,Bild & Media, KSSDialäsen 4/200325

TORRVIKTKramper/torrviktAv och till förekommer mycket smärtsamma muskelkramperhos dialyspatienter. Vanligtvis drabbarkramperna ben och fötter. Typiskt är att krampernauppstår hos patienter med behov av hög ultrafiltrationunder dialyserna. Ibland är orsaken relativ hypotensioneller ultrafiltration under torrvikt (5). I en studie,vars syfte var att nå fram till rätt torrvikt, kördeman långa dialyser 5-6 timmar. Vikten efter dialysminskades successivt och ultrafi ltrationen ökades.Detta gjordes till dess att symtom på hypovolemioch hypotension uppkom under dialys. Svåra muskelkramperförekom frekvent under denna process.Efter flera veckor hade blodtrycket minskat till ensådan nivå att alla hypertensiva läkemedel kundesättas ut och en torrvikt bestämmas (2).Nutrition/torrviktAtt utvärdera nutritionsstatus kan vara svårt ochkräver förutom kostanamnes även kroppslig undersökningmed utvärdering av muskelmassaoch hudfettstjocklek förutom givetvis kroppsvikt.Kroppsvikten måste relateras till vätskebalansen: detvill säga ”idealvikt” bör vara lika med torrvikt. Denenskilda uremiska patientens torrvikt kan vara svåratt fastställa, men den vikt patienten hade innan hanblev njurinsufficient kan vara vägledande (5,6). Ävenen liten förlust av aptiten kan reducera kroppsviktenmed flera kilo och därmed ändra torrvikten (4).Sjuksköterskan – en omvårdnadsexpertRooke (6) skriver, att den professionella sjuksköterskanär skicklig, bland annat på basis av att honständigt möter en viss typ av patienter gång på gång.Det är sjuksköterskan som arbetar nära patienten ochser såväl stora som små tecken på förändringar (7).Benner beskriver sjuksköterskans kompetensutvecklingfrån novis till expert. En expertsjuksköterskaförlitar sig på sin intuition, som Benner även kallarinvävd kunskap (8).Syftetvar att påvisa betydelsen av sjuksköterskans kunskaperför att bedöma rätt torrvikt.MetodenVi valde att intervjua tio stycken slumpmässigt utvaldasjuksköterskor, som arbetade på dialysmottagning58, KSS. Intervjuerna utgick från tre frågor. Viintervjuade fem sjuksköterskor var, och intervjuernavarade mellan fem till 20 minuter.ResultatetResultatet redovisas genom en sammanställning avvåra intervjuer. Vissa av svaren belyses med kommentareri citatform. De tio sjuksköterskorna viintervjuade hade arbetat från fem månader upptill18 år med dialys. Efter att ha arbetat med dialys i cafyra år tycker vi att en sjuksköterska kan anses somerfaren. I våra intervjuer var sju av tio erfarna.Fråga 1. Hur bedömer du mängden vätska, som skalldras bort från patienten, och därmed dennes torrvikt?På första frågan svarade samtliga att de kontrollerarvikt och blodtryck. Sju av tio kontrollerar tungandningoch bensvullnad. Fyra av tio tittar på ordineradtorrvikt. (Tre av dessa fyra sjuksköterskorna har arbetatmindre än två år). En sjuksköterska som arbetaten längre tid med dialys svarar; ”Jag följer inte torrviktenpå papperet, det är ofta felordinerat”. Femsjuksköterskor av tio frågar patienten om nutritionen.En av dem trycker särskilt på vikten av att kontrolleranutritionsstatus. De andra fem ställer frågan;”Hur har du mått sen sist”, och får därigenom oftastreda på matlust och illamående osv. Fem av tio tarupp frågan om kramp under föregående dialyser, ochfem av tio frågar även patienten, hur mycket somskall dras under behandlingen.Fråga 2. Anser du att det är du eller läkaren som bedömertorrvikten?Sju av tio anser, att det är sjuksköterskan som sättertorrvikten. Dessa sju har arbetat sex år eller längre inomdialys och njurmedicin. Här följer några kommentarerfrån de mer erfarna sjuksköterskorna: ”Detär jag som sjuksköterska, som ser patienten, jagtipsar läkaren om ny ordination av torrvikten,läkaren gör som vi säger”. ”Det är dialyssköterskansuppgift, eftersom den ändrar sig så fort.””Det är jag”. ”Det känns som det är vi. Vi lämnarförslag till läkaren, som sedan ordinerar torrvikten”.”Det är mer vi som bedömer torrvikten, oftai samråd med patienten.”Fråga 3. När tycker du det är motiverat attfråga läkaren gällande dragningen/torrvikten?På fråga tre svarar sjuksköterskorna enhetligt, att dekonsulterar läkaren när patienten ska nystartas ellerligger inne på vårdavdelningen. Då är patienten oftaväldigt dålig, har intravenösa infusioner, hjärtsvikt,nyopererade mm. Här följer några citat: ”Nystartav patient eller inneliggande ostabil patient. Sen fårman ofta justera dragningen efter läkarens ordina-26 Dialäsen 4/2003

TORRVIKTtion, oftast sänka dragningen”. ”Nystartad patient.Inlagd mycket dålig patient. Frågar även andrasjuksköterskor, känns mer motiverat ibland, jagifrågasätter ibland läkarens ordination”.DISKUSSIONDet vi fått fram i resultatet tyder på att sjuksköterskornaär kompetenta att bedöma torrvikten. De beaktarde parametrar som är relevanta enligt vår litteraturgenomgång. Deras svar visar också, att de är medvetnaom sina begränsningar, då de frågar läkaren, närbedömningen är utanför deras kompetensområde.Intressant är att se skillnaden mellan de sjuksköterskorsom arbetat med dialys en längre tid ochde som är nya. Skillnaden är, att de erfarna sjuksköterskornaär helt eniga om, att det är de sombedömer torrvikten medan de nya är mera tvekande.Detta kan man koppla till det Benner (8)skriver om sjuksköterskan som novis och expert.Kanske är de erfarna sjuksköterskorna experter?Sjuksköterskorna betonar också i sina svar att detär de som ser patienten från dag till dag och kännerpatienten. Här kan man dra paralleller till det somRooke (6) beskriver, nämligen att det är sjuksköterskansom arbetar nära patientenoch ser tecken på stora och små förändringar,hon kan också relatera tilltidigare erfarenheter och därigenomgöra korrekta bedömningar. Bennerger också exempel på att sjuksköterskansarbetsuppgifter ibland befinnersig i en ”gråzon” mellan detmedicinska och omvårdnad. Omeller att sjuksköterskor ordinerartorrvikten är väl ett exempel på ensådan arbetsuppgift? Vore det lagligtkorrekt att låta torrvikten varaen sjuksköterskeordination? Vi har ivår studie med tio sjuksköterskor fåttfram, att erfarna sjuksköterskor anseratt de har kunskaper för att bedömarätt torrvikt. Vi kan därmed påvisasjuksköterskans betydelse i sammanhanget.Hur kan sjuksköterskanskunskaper bli mer synliga?Källförteckning1. Riksförbundet för Njursjuka. Dialysbehandling.Göteborg, 19962 Seypoldt, K.J. Cheung, K.A. EvaluatingVolume status in hemodialysis patients.Advances in renal replacement therapy,1998;5 (1):64-743. Smith T. Renal nursing. London:Ballierére Tindall, 19974. Charra B, Laurent G, Ghazot C, CalemardE, Terrat J-C, Vanel T et al. Clinicalassessment of dry weight. Nephrol DialTransplant. 1996;11 (2):16-195. Danielson B. Njursvikt 2 uppl. Uppsala:Medicingruppen AB, 19926 Aurell M. Njurmedicin.1 uppl.Stockholm: Liber AB, 19977. Rooke L. Omvårdnad. Lund: Studentlitteratur,19948 Benner P. Från novis till expert. Lund:Studentlitteratur; 1993Nordiatrans XXXII kongress5-6 mars 2004Radisson SAS Park Avenue Hotel GöteborgGästföreläsareKAY POLLAK • DAVID LEGA • LOU ROSSLING(med flera)Anmäl dig senast den 16 januari för lägsta avgift.www.nordiatrans.orgDialäsen 4/200327

Norsk sykepleierforbunds faggruppe for nyresykepleierei Norge har jobbet for å få til en utdanningi nyresykepleie siden 1987. På deres årsmøtei november 2001 ble det opprettet en utdanningskomite.Utdanningskomiteen fikk i oppgave å utredeom det var behov og interesse for en slik utdanning.Deretter skulle komiteen eventuelt starte opp et samarbeidmed en høgskole.Utdanningskomiteen gjorde en behovsundersøkelseblant sykepleiere og avdelingsledere som arbeiderinnen fagfeltet. Undersøkelsen viste at det var både behovog interesse for en videreutdannelse i nyresykepleie.Hensikten med etablering av videreutdanning i nyresykepleie,er å dekke landets behov for høyt kvalifisertenyresykepleiere. Utdanningen vil være et viktigbidrag for å sikre pasientene som er rammet av nyresykdomden beste sykepleie og bistå deres pårørende,i eller utenfor institusjon.Målgruppe for studietStudiet vil rekruttere sykepleiere fra hele landet, ogeventuelt også fra de øvrige skandinaviske land.Det kreves autorisasjon som sykepleier og minst to årsrelevant yrkespraksis etter godkjenning for å bliopptatt i studiet.Mål for studietSykepleiere med videreutdanning i nyresykepleieskal gi sykepleie til pasienter med akutt og kronisknyresvikt.Intensjonen med utdannelsen er å videreutvikleden enkelte students kunnskapsnivå, ferdigheter ogholdninger i utøvelse av sykepleie til pasienter mednyresykdom. Refl eksjon, veiledning og erfaringsutviklingknyttet til praksisutøvelsen skal bidra tilat teoretisk kunnskap omsettes til praktisk handlingi klinikken.Hovedfokus vil være sykepleie til pasienter som oppholderseg på ulike sykehusavdelinger. Nyremedisinskpoliklinikk, nyremedisinsk sengepost, hemodialyse-,peritonealdialyse- og transplantasjonenheter ereksempler på disse.Studiet skal dekke behov som etablerte videreutdanninger,som for eksempel videreutdanning i intensivsykepleieikke dekker, og gi kompetanse somkan inngå i en mastergrad i sykepleie.Høgskolen ønsker å tilby et deltidsstudium for å kunnemøte studentens og arbeidsgivers behov både i sykehusog i primærhelsetjenesten. En studieprogresjon over toDialäsen 4/2003

NORSK VIDAREUTDANNINGNorsk Viderutdanning i nyresykepleieår innebærer at studentene kan være i arbeid og få engod integrering av praktiske og teoretiske kunnskaperi studietiden. Arbeidsstedet vil samtidig ha løpendenytte av studentens økte kompetanse. Studiet ertilrettelagt slik at det skal være mulig å rekrutterestudenter fra hele landet.Ukesamlingene kombineres med studiegrupper. Detoppfordres til at studentene jobber i studiegruppermellom samlingene. Det vil bli organisert IKTstøttet(informasjon og kommunikasjons teknologi)veiledning for studiegruppene og enkeltstudenter itiden mellom samlingene. Det kan tilrettelegges forbruk av fjernundervisning som erstatning for delerav samlingene.Studiet er inndelt i 3 moduler. Modulene er satt i ensammenheng i forhold til de ulike hovedemnene.PraksisstudierBåde teori- og praksisstudiene styres av utdanningensmål. Hensikten med praksisstudiene er at studentenutvikler nødvendig handlingskompetanse.Praksisstudiene skal gi grunnlag for å utøve forsvarligpraksis i nyresykepleie.En av praksisperiodene vil være på transplantasjonskirurgisk avdeling hvor alle nyre- og pancreastransplantasjoner foregår.Når det gjelder praksisperioder innen området hemodialyse,peritonealdialyse, nyremedisinsk sengepostog nyremedisinsk poliklinikk kan dette foregå påsentralsykehus, eventuelt i en kombinasjon av sentral-Faktarute:• Starter høsten 2004 på MenighetssøsterhjemmetsHøgskole i Oslo.• Utdanningen går på deltid over to år, 4 semestre.• Utdanningen gir 60 studiepoeng eller 20 vekttall• Semestrene inneholder ukesamlingerog praksisperioder.• Koster rundt 20 000 NOK per semester.• For mer informasjon om utdannelsen:Mette Frantzen mettef@c2i.netTorunn Schei torunnschei@hotmail.comFanny Bruserud fanny.bruserud@rikshospitalet.noTina Frøystad tina.froystad@rikshospitalet.noMenighetssøsterhjemmets høgskole i Oslo www.oslosh.nomardon.breimoen@oslosh.noUtdanningskomiteen for utdanning i nyresykpleie fras venstrer: Mardon Breimoen, Tina Frøystad,Fanny Bruserud, Torunn Schei & Mette Frantzenog lokalsykehus.Praksisstudiene er obligatoriske og gjennomføres somheltidsstudium.Utdanningskomiteen med Mette Frantzensom prosjektleder, har utarbeidet fagplanenfor videre-utdannelse i nyresykepleie.Menighetssøsterhjemmets høgskole i Osloved Mardon Breimoen, står ansvarlig foroppstart og drift av videreutdannelsen.Vi håper mange sykepleiere vil søkeutdanningen, og at arbeidsgiverneser dette som en mulighet for å hevekompetansenivået, til beste både forpasienter, pårørende og den enkeltesykepleier.Hemhemodialysi Norden?Har ni hemhemodialysverksamhet?Eller är på gång att starta?Skicka ett e-mail tillUlla Winge (sren.w@telia.com)och berätta. Vi vill göra en sammanställningi nästa Dialäsenav antalet patienter i hemhemodialysi Norden.Manusstopp den 20/12Text avUtdanningskomiteenfor utdanning i nyresykepleieLiten språkrutanorska/svenska:Utdanning = utbildningPårörende = anhörigaSengepost = vårdavdelningOppfordres = fordrasErstsatning = ersättningHeve = höjaSemester = terminDialäsen 4/200329

SVENSK FÖRENING FÖR MEDICINSK TEKNIK OCH FYSIK-DIALYSMTF-D besöker IslandText avGunnar Malmström,ordförande i Svensk förening förmedicinsk teknik och fysik-dialysMTF-Dgunnar.malmstrom@mta.ds.sll.semtfd@home.seMTA var organiserat som i Sverige. Ingenjörernahade olika ansvarsområden. Vi blev visaderunt på den trånga MTA-verkstaden i källaren. Påskyltarna vi skulle följa för att hitta till MTA stoddet ”taeknimenn”, men vi hann aldrig reda ut, omdet fanns några kvinnliga taeknimenn. MTA-chefenlånade ut ett fint mötesrum till oss med senaste teknik.Det fanns en stor ”pektavla” som man kunde styradataprojektorn med. Man kunde måla med elektroniskapennor i olika färger och på så sätt ändrabilden från projektorn. Det passade oss utmärkt. Vijobbade med MTF-D´s nya hemsida som kommeratt invigas i samband med riksstämman i Stockholmden 26-28/12. Adressen är www.mtfd.seDet fanns 25 PD-patienter spridda runt Island, ochdialyspersonalen turades om att jobba på PD-mottagningen.Åkte man kustvägen runt är det ca 140mil. Island är 3 ggr så stort som Danmark, men harbara 270 000 invånare. I Reykjavik bor det ca 170000. Sjuksköterskor från Sverige (och våra nordiskagrannländer) var välkomna att komma dit och jobbapå dialysen under kortare eller längre tid. Många svenskorjobbar på somrarna med hästar som tar turisterpå ridtur.Vi tog några dagars semester efter kongressen och åkterunt i landet. Det påminde lite om svenska fjällen medmilsvid utsikt och höga fjäll, men fjällen är gamla vulkaneroch högar av lavagrus. Högsta toppen är 2200meter. Ur marken kom det rök, och det bubblade avhetvatten. Den största aktiva geysern hette ”Strokkur”,och den sprutade hetvatten var femte minut25 m upp i luften. Några kilometer från StrokkurI september i år deltog styrelsen i de Nordiska Njurdagarnai Reykjavik. Vi som åkte var Git Eliasson, PeterFranke, Kristian Bratt och jag själv. En av dagarna besöktevi universitetssjukhuset. På dialysavdelningen hade man 10HD-platser och 39 patienter. Man använde Gambro AK-200och Fresenius 4008, lika många av vardera sorten. All serviceutfördes av MTA. Det var väldigt dyrt att beställa servicefrån företagen eftersom de inte hade servicepersonal påIsland. Ingenjörerna på sjukhuset tjänade rätt bra, mellan3 000 000- 4 500 000 Ikronur per år (dela med 10 så får dudet till svenska kronor). Vill du lära dig att tala isländska,är det bara att lägga till ändelsen –ur eller -ir på ettsvenskt ord så låter det bra!finns ”Gullfoss”, Islands näst största vattenfall. Detvar mäktigt. Om Ni får möjlighet att resa till Islandrekommenderar jag en resa dit. Bildspel om resankommer att visas på Nordiatranskongressen.Möten nästa årSLS 2004 seminarium äger rum preliminärt den 19februari 2004 på Danderyds sjukhus i Stockholm.Inbjudan kommer att skickas ut till alla dialysavdelningar,MTA och sjukhusapotek. Mer informationfinner du på vår hemsida: www.mtfd.se . Om duvill resa långt, satsa på Nephroasia 2004 den 9-14februari. Det kommer finnas program och workshopsför ingenjörer; www.nephroasia.com . MTF-D årsmötetblir på Nordiatransmötet i Göteborg den 5-6mars; www.nordiatrans.org . MTF-D kommer ävenatt ordna program för dialysingenjörer på Vårmötet iMalmö den 9- 11 maj. EDTNA/ERCA kongressen äri Geneve den 10-13 september; www.edtna-erca.orgDu som är intresserad av vad som händer i Europainom dialysområdet- gå med i Journal Club. Just nudiskuterar man om man skall desinficera hemodialysmaskinernamellan patienterna eller om det räckeratt göra det en gång/dag. En multicenterstudie hargenomförts där man jämfört infektionsrisken mellansjukhus där man kör desinfektionprogram efter varjedialys respektive en gång/dag. Slutsatsen var att maninte kan se någon skillnad i infektions-frekvens. Fråganär – desinficerar vi våra maskiner för ofta? Besökwww.edtna-erca.org klicka fram dig till Journal cluboch anmäl dig via ett elektroniskt formulär.30 Dialäsen 4/2003

ALWALLSFONDENNjursjukas Stipendiefond tillProfessor Nils Alwalls Minneutdelar stipendier till projekt som syftar till attförbättra njursjukas situation.Bidragen ges i form av rese- och studiestipendiersamt som projektbidrag.2003 års utdelning uppgick till 49.500 kronor.Ansökan sker på särskild blankett i fem exemplaroch skall vara Riksförbundet för Njursjukatillhanda senast den 28 februari 2004.Ansökningsblanketter rekvireras från RNj:skansli eller via www.rnj.se/fonderRiksförbundet för NjursjukaBox 1386 • 172 27 SundbybergTel. 08-546 405 00 , fax. 08-546 405 04,e-post: info@rnj.seHemsida: www.rnj.seNJURFONDENNjurfonden är Riksförbundet för Njursjukasforskningsfond och har till syfte att lämnabidrag till vetenskapliga forskningsprojektsom avses främja vården av kroniskt njursjuka.Projekten kan ha medicinsk, social ellerpsykologisk karaktär och skall bedrivasinom- och av person/ personer bosatta iSverige.2003 års utdelning uppgick till 700.000 kronorAnsökan sker på särskild blankett i sju exemplaroch skall vara Riksförbundet för Njursjukatillhanda senast den 28 februari 2004.Ansökningsblanketter rekvireras från RNj:skansli eller via www.rnj.se/fonderRiksförbundet för Njursjuka - RNjBox 1386 • 172 27 SundbybergTel. 08-546 405 00, fax. 08-546 405 04e-post: info@rnj.se, Hemsida: www.rnj.sePostgiro: 90 10 30 -7Dialäsen 4/200331

EUROPEAN DIALYSIS AND TRANSPLANT NURSES ASSOCIATIONEUROPEAN RENAL CARE ASSOCIATIONEDTNA/ERCA konferens i BirminghamText avEva-Lena Nilsson,leg.sjuksköterska, dialysavdelningeni Trelleborg.Keymember inom EDTNA/ERCA,European Dialysis and TransplantNurses Association/EuropeanRenal Care AssociationEmail. HF02463@stud.mah.seTel.0410-55595EDTNA/ERCAs 32: a internationella konferens är avslutad, ochsom det verkar var den väldigt lyckad och uppskattad. Mötethölls i Birmingham mellan den 20-23 september med temat”One Renal World - Many Cultures”. Vilken stad kunde vara lämpligareän Birmingham med sin mångkulturella prägel? Nära 3000medlemmar från cirka 70 länder besökte konferensen. Mångakom från icke-europeiska länder såsom Saudi-Arabien, MalaysiaUSA, Nya Zeeland för att nämna några. Från Sverige var 83medlemmar närvarande från olika sjukhus och orter, och ävenindustrin representerades av ett högt antal svenska deltagare.Två förmöten ägde rumpå lördagseftermiddagen.Det ena organiseradesav Research Board ochhandlade om ”StatisticalTechniques”, det andra avintressegruppen för transplantation,Transplant Special Interest Group ochhandlade om ”Understanding immunosuppression”.Öppningsceremonin hölls senare på kvällen och vihälsades alla välkomna av EDTNA/ERCAs presidentMaria de la Cruz Casal Garcia. Professor Ram Gokalfrån Manchester Hospital var inbjuden som gästföreläsare,och vi var säkert många som tog med oss endel av hans föreläsning hem. ”Cultural diversity inmanaging End State Renal Disease” var temat. Hantalade om att man kanske inte kan förstå alla olikakulturer men att man skulle ge vård med omsorg,omtanke och empati. Om vi når så långt kan barriärernamellan våra olika kulturer övervinnas ochpatienten få ett mindre besvärligt utgångsläge. Omvi ser kultur som en positiv utmaning kan både vårapatienter och vi som vårdar dem lära oss mycket ochförbättra våra relationer och berika vårt nuvarandesamhälle.I utställningshallen fanns mer än 40 utställare somvisade det senaste inom teknologi och utrustningför våra patienter. Här fanns mycket att titta påoch många kunniga personer att diskutera med.Många av företagen hade också organiserat egnaföreläsningar.Konferensen fortsatte att under tre dagar erbjudamånga intressanta föreläsningar med olika innehåll.Fem parallella sessioner pågick samtidigt och det varibland svårt att välja rätt. Det är givetvis omöjligt attförsöka täcka de olika föreläsningarna här, jag kanbara hoppas att ni som var iväg kommer att berättaför era kollegor era intryck och erfarenheter. Föreläsningarnai de två stora salarna översattes till sjuolika språk (dock inte till svenska). Som keymemberingick många olika arbetsuppgifter vilket begränsademitt deltagande i föreläsningssalarna.Tidigt en morgon åkte jag tillsammans med 5 kollegorpå studiebesök till Queen Elizabeth Hospital iBirmingham. Jag hoppas att få återkomma till dettastudiebesök i nästa nummer av Dialäsen.På det skandinaviska språkforumet delades EDTNA/ERCAs stipendium ut för bäst insända svenskaabstrakt. Stipendiet var i år sponsrat av Dicamed(FRESENIUS) och överlämnades av MichaelHartman till Maria Elenståhl och Marie Lindelöf-Wastesson från Linköping. De hade skrivit om ett avsina hjälpmedel ”flipovern” för att utbilda hem-HDpatienter. Hur det på ett lätt sätt går till att startaoch avsluta sin HD behandling oavsett bakgrund.En fin poster fanns tillsammans med ”flipovern” attbeskåda i poster-hallen.Avslutningsföreläsning hölls av Janet Radcliffe-Richards, docent i etik från England, som oftaförekommer både i radio och TV. Hon talade om”Ethics of Buying or Selling Kidneys”, och belyste”organhandlandet” på ett inte lätt men annorlundavis. Är det fel att köpa en njure för att rädda ett liv?Är det fel att sälja en njure för att komma bort frånfattigdom? Jag tänker inte ge mig in i en diskussion,men jag är övertygad om att vi kommer att fåhöra mer om detta och Janet Radcliffe-Richards iframtiden.32 Dialäsen 4/2003

EUROPEAN DIALYSIS AND TRANSPLANT NURSES ASSOCIATIONEUROPEAN RENAL CARE ASSOCIATIONAvskedsfesten hölls på Aston Villas fotbollsstadiumoch förblev en kväll för många att minnas med ettleende. Det var trots tröttheten oerhört svårt att sittastilla när de olika banden drog loss. Stämningen varhög och jag är övertygad att många kontakter knötsbåde nationellt och internationellt.Som keymember har jag den här gången settkonferensen från arrangörssidan. Det oerhördaarbete som ligger bakom att ordna en så här storkonferens är imponerande. Jag vill informera er omatt två nya Special Interest Group (SIG) har bildats,en för ”Hypertension” och en för ”Anemia”. Sedantidigare finns Special Interest Group för Nutrition,Technicians, Social Workers, Transplantation andPaediatric. SIG ger en bra möjlighet att diskuteraoch utbyta ideer med kollegor i hela Europa. Omni är speciellt intresserade av någon av dessa kan nita kontakt med huvudkontoret. En av föreningensarbetsgrupper, Education Board, söker en person tillsin grupp. Du behöver inte vara lärare men ha ettintresse för utbildning samt kunna skriva och talaengelska. Om du vill ha en mer omfattande arbetsbeskrivningkan du höra av dig till mig eller direkttill huvudkontoret.Jag hoppas att ni alla som deltog i EDTNA/ERCAkonferensen i Birmingham är nöjda. Ibland är detinte något nytt man fastnar för utan kanske någotannorlunda, eller kanske helt enkelt något som blirbekräftat.Avslutningsvis vill jag hälsa er välkomna till den 33:e konferensen som kommer att hållas i Genevè den4-7 september 2004. Temat kommer att bli ”Buildingon the past Challenging the future”. Vad kan vi iSverige bidra med? Hör gärna av er om ni har förslageller funderingar.NÄTVERKSTRÄFFNätverk för hemhemodialys i Sverigesamband med det årliga vårmötet för SvenskI Nefrologsjuksköterskeförening, Ronneby 2003-05-18, ordnades en nätverksträff för den relativtnya hemhemodialysgruppen.Bloddialys i hemmet har ju funnits betydligt längre,men bara på några få ställen i Sverige. Det är förstnu när tankar och idéer börjat utvecklats på flerahåll på våra dialysavdelningar, som behovet av ettnätverk har vuxit sig allt starkare.Det här mötet var det tredje i ordningen, och vi varett 20-tal personer från olika håll från Lund i södertill Mora i norr. Vi konstaterade, att 14 av oss hadeverksamhet igång och patienter med behandlinghemma. Nio personer kom och lyssnade för atteventuellt starta med någon form av självdialys.Mötet började med en kort presentation av hur långtutvecklingen av HHD/självdialys hade kommit påvåra respektive kliniker. Det visade sig, att det varen febril aktivitet överallt, och att många planeradeatt börja.Vi hade en del förslag till diskussionsämnen ochmycket handlade om, hur vi ska strukturera vårtnätverk. En arbetsgrupp bildades, som ska träffasi höst och lägga upp riktlinjerna för hur nätverketska utvecklas.Under eftermiddagen föreläste Gunnar Fahlgrenom den mänskliga faktorn. Gunnar har skrivit boki ämnet och som före detta SAS-pilot har han valten loop som sitt signum.Denna loop gick som en röd tråd igenom hela föreläsningen.Gunnar Fahlgren menade, att man skullegöra en mental loop och se världen från ett annatperspektiv. Sätt dig ner i en ”loopstol” i fem minuteroch fundera!Han kom vidare in på ämnet kommunikation. En heldel av det han sa, kunde vi översätta till en undervisningssituation.Det är en mycket spännande del ivårt arbete att kunna förmedla kunskap på enklasteoch bästa sätt.Det är mycket givande att kunna samlas till dessaträffar, och vi ser alla fram emot nästa möte i sambandSNSF´s möte i Malmö våren 2004.Text avYlva Skogh &Susanne Nargell,sjuksköterskor på hemhemodialysavdelningen,Akademiska sjukhuseti Uppsala.Dialäsen 4/200333

RAPPORT FRÅN STUDIERESACanadaresa gav många nya intryck och idéer tillhemhemodialysverksamheten i LinköpingText avMarie Lindelöf-Wastesson ochMarie Elenstål,sjuksköterskor påHemHD-enheten, LinköpingsUniversitetssjukhus.Under nästan två år arbetade vi med att startaen verksamhet för hemhemodialys (HHD) i Linköpingför att kunna erbjuda våra patienter bloddialyshemma med korta dagliga dialyser. Men viville ta ett ytterligare steg och utveckla verksamhetentill att även omfatta hemhemodialys nattetid.Vi fick tips från Hemdialysen i Lund om två erfarnahem-HD-sjuksköterskor i Toronto respektiveLondon Ontario i Canada. Vi tog kontakt med demvia e-post, och de inbjöd oss att komma. Med hjälp avstipendiepengar kunde vi sedan genomföra resan ioktober 2002.I Canada hade man hemhemodialysverksamhet på tvåsjukhus i Toronto, i London Ontario och i Alberta.I hela Canada fanns ca 120 hem-HD patienter; iVancouver ca 12 patienter i ett pilot projektFörst besökte vi Humber River Regional Hospital(HRRH) i Toronto. Här träffade vi sjuksköterskanVirginia Payumon, doktor Andreas Pieratto samtMichaelene Ouwendyk från Fresenius. I London påLondon Health Science Center fanns Rosemary Leitch,sjuksköterska och ansvarig läkare hette dr Lindsay.Toronto hade tre miljoner invånare och flera sjukhusmed dialysbehandling. På HRRH fanns 530 njurpatienter;200 i HD, varav 56 var hem-HD-patienteroch 180 PD patienter. De flesta hemhemodialyspatienternahade nattbehandling. Man startade 1995,och patienterna dialyserade sex till sju nätter i veckan.De första fyra åren av projektet dialyserade alla nattpatientervia central dialyskateter (CDK), men successivtbytte man över till AV- fistel eller graft. Längden pånattdialysen berodde på patientens sömnbehov ochvarierade mellan fem –tolv timmar, dock vanligaståtta timmar.De flesta patienter var monitorerade, vilket innebar,att dialysmaskinen var uppkopplad via telefon ellerInternet till en dator på sjukhuset, och där kundeman bevaka eventuella larm. Denna övervakningvar framförallt en säkerhetsaspekt för de patientersom hade svårt att vakna vid larm på maskinen. Densom övervakade datorn på sjukhuset behövde inte hanågon sjukvårdsutbildning, utan dennes uppgift varatt ringa upp patienten om larmet inte blev åtgärdatinom en viss tid.Varför var nattliga hemhemodialyser (NHHD) bättre ?Dialyserna var långa och det gav en hög reningsgrad.Doktor Pierattos undersökningar visade, att nattligaMarie Lindelöf- Wastesson och Marie Elenstål.dialyser gav hög dialyskvalitet; urea-clearance blev istort sätt som vid normal njurfunktion och borttagandetav fosfat var mycket bättre vid långa dialyser.Dessutom slutade patienterna att ta kalciumtabletteroch fick istället äta mer fosfatrik kost. Blodvärdenastabiliserades inom ett halvår till ett år och EPOdoserna reducerades kraftigt; ca 30 % var helt utanEPO. Blodtryckskontrollen var utmärkt, och mångapatienter behövde inte ta några blodtrycksmediciner.En annan fördel med de nattliga dialyserna var, attbenkramperna ofta försvann liksom problemen medblodtrycksfall.Vid mätningar av livskvaliteten rapporteradepatienterna, att de hade mer energi, bättre aptit,bättre kondition och att klådan minskade. Ävenden sexuella funktionen förbättrades för både mänoch kvinnor, och vissa kvinnliga patienter fick sinmens tillbaka. I det sociala umgänget kunde maninte märka att patienterna var i dialys. Kost- ochvätskerestriktionerna var få, och de flesta patienterhade återvänt till arbetet.StickteknikMan använde button-hole teknik (sticker alltså alltidi samma hål) med en speciell nål med trubbig spets,men först hade man stuckit upp en stickkanal meden vanlig nål. Ett av de viktigaste momenten i träningenvar säkerheten angående tejpning av nålar föratt förhindra blodläckage, och säkring av skarvarnapå vattenslangen för att undvika vattenläckage.TräningPatienterna tränades på sjukhuset under fem veckor pådagtid tre dagar per vecka i teori under dialysbehandlingen.Sedan dialyserade de sig tre nätter i rad på34 Dialäsen 4/2003

RAPPORT FRÅN STUDIERESAkliniken innan hemgång. Genomsnittstiden för träningenlåg på ca åtta veckor. De var sex sjuksköterskorsom tränade patienterna, och de roterade mellan PDochHHD-verksamheten. Väl hemma dialyserade sigpatienterna i stort sett varje natt; blodflödena lågmellan 100-200 ml/minut och dialysatflöde på 300ml/min. Filtrena som används var högpermeabla.Samtal med patienterVi träffade många olika patienter allt ifrån unga kvinnortill äldre män. Det vi blev mest förvånade över, varderas klara blick och friska hudfärg. Alla patienter varmycket vänliga och berättade gärna om sina olika behandlingaroch hur de hade mått i olika behandlingsformer.Att de mådde mycket bra i NHHD var det ingentvekan om; en patient jämförde denna behandlingmed att vara transplanterad. De tyckte även att trötthetensom alltid finns efter en konventionell hemodialysbehandlingvar helt borta. De hade svårt att tänkasig någon annan behandlingsform.I de flesta fall i Canada var det de anhöriga som hjälptetill med behandlingen. Det var en självklarhet för enmake/maka att hjälpa sin närmaste. Vi träffade bl.aen äldre man vars dotter hjälpte honom. Det verkarfinnas en annan inställning till anhörighjälp i Canadaän den vi har i Sverige.London Health Sciences Center London OntarioLondon var en stad med drygt 300 000 invånare ochtre sjukhus med dialysbehandling. De hade ca 550dialyspatienter, och av dessa var 100 PD-patienteroch ca.20 HHD patienter.Nattdialyspatienterna fick tre nattbehandlingar påträningscentret innan de skickades hem.Den ansvariga sjuksköterskan Rose Leitch gjorde etthembesök och kontrollerade att de hade allt materialhemma före hemgången likaså att det fanns telefonoch ficklampa lättåtkomligt.Däremot var hon inte med vid första dialysen hemma.Patienternas ålder var mycket varierande, äldste patientvar 70 år.Rose var en mycket entusiastisk sjuksköterska och vifick många tips och idéer hur man kunde framkallaolika typer av larm mm för att träna patienten påett realistiskt sett.Bland annat färgade hon koksaltet med röd karamellfärg,hällde mjölk i dialysatet för att frambringa blodläckagelarmoch tillsatte lite tvål som injektion för attfå luftvaktslarm.När patienten lärde sig sticka använde hon en gummiarmmed en konstgjord fistel.Ansvarige läkaren doktor Lindsey hade tillsammansmed Rose Leitch startat en jämförelsestudie där ca 20patienter ingick. Studien gick ut på att jämföra kortadagliga dialyser med långa nattdialyser, och hans resultatvisade att patienterna i stort sätt mådde lika bra.Vilken behandlingsform man ska välja beror då iställetpå andra levnadsvillkor, och vad som passar bäst förvarje patientSammanfattningSammanfattningsvis är vi otroligt nöjda med vår resa.Vi lärde oss mycket, fick många nya intryck och idéersom vi självklart vill testa och genomföra på våra egnapatienter.Det mest bestående intrycket var hur bra patienternamådde och vilken fantastisk livskvalitet de hade.Medicin- och rehabiliteringsklinikensökerSjuksköterskor tillDialysmottagningen Ref nr 1511DLTillsvidareanställning och långtidsvikariat med tillträde efter överenskommelse, heltidBehandling och rådgivning av patienter som har njursvikt i olika stadier.Vi står i startgroparna för nybyggnation och verksamhetsutveckling.Vill Du vara med?Dina arbetsuppgifterHemodialysbehandling, som är en tekniskt avancerad och livsuppehållandebehandling. Omvårdnadsansvar för 2-3 patienter. Egna ansvarsområden.Vi erbjuder DigVerksamhet som präglas av positiv anda, gott samarbete och ett öppet klimat.Specialistkompetens som börjar med 8 veckors introduktion och byggs på medteoretiska kurser. Friskvård på betald arbetstid. ÖnskeschemaVi vill att Du harGod samarbetsförmågaInitiativförmåga och är flexibelIntresse för teknisk avancerad vårdEn positiv syn på utvecklingDialyserfarenhet är meriterandeUpplysningar: T f avd chef Helena Allgulander tfn 0498-26 8134,epost: helena.allgulander@hsf.gotland.se,Facklig företrädare Gitty Janrik,tel 0498-268116,epost: gitty.janrik@hsf.gotland.seVälkommen med Din ansökan, märkt med ref nr, senast den 15 december 2003till Gotlands kommun, Personalenheten, 621 81 Visby.Besök gärna vår hemsida - www.gotland.seDialäsen 4/200335

NORDISKA NJURDAGARNordiska Njurdagar, Biennial Meeting of theScandinavian Society of NephrologyNordiska njurdagar anordnades denna gång av Island, under ledningav president Pall Asmundsson, den 10 – 13 september 2003i Reykjavik. 280 delegater från de nordiska länderna slöt upp tillmötet. Mötet höll hög klass och presenterade en stor bredd avolika kliniska frågeställningar inom nefrologin. Likaså bjöd detsociala programmet på en mängd olika isländska specialiteteroch avslutades med besök vid varma källor.HyperparathyreoidismEtt förmöte angående sekundär hyperparathyreoidismtog upp pathogenes och indikationer för terapi samtbetydelsen av behandling av hyperfosfatemi. Även nyavitamin D-analoger och ”calcimimetics” berördes idetta förmöte. Under senare år har riskerna med högafosfatnivåer i blod kunnat säkerställas i ett flertalundersökningar. Bland annat berördes vikten av attminska fosfat i dieten för att på så sätt kunna minskautsöndringen av parathormon (PTH) och därigenompåverka dess negativa effekter på skelettet. Förutomden rent kirurgiska behandlingen av hyperparathyreoidismhar på senare år även rapporterats perkutanaetanolinjektioner mot parathyreoideakörtlar. Huruvidadenna terapi kommer att få större spridning fårkommande studier visa.Dr Block från USA föreläste om riskerna med hyperfosfatemi.Ett flertal studier har visat att för högafosfatnivåer i blodet leder till ökad mortalitet hosnjursjuka patienter. Däremot finns det ännu ingastudier som visat att sänkning av hyperfosfatemiminskar mortalitet, även om detta är sannolikt. Ävencalciumfosfat-produkten korrelerar till överlevnad.Det finns inga studier som visar att PTH-nivåernakorrelerar till överlevnad hos njursjuka patienter. Detbetonades att serumnivåerna av fosfat har större betydelseför behandlingen av njursjuka patienter ännivåerna av PTH. Av stor betydelse är kostrådgivningtill njursjuka patienter. Högt proteinintag leder tillökade fosfatnivåer i blodet vilket i sin tur kan ledatill ökad dödlighet. De på senare tid så populäracalciuminnehållande fosfatbindarna har inneburit attcalciumabsorbtionen ökat och att calciumnivån stigiti kroppen. Detta har lett till kalk-fosfat-utfällningaroch att kroppen ”förkalkats”. Dr Block varnade föralltför frikostig förskrivning av calciuminnehållandefosfatbindare. Förkalkningarna kan bland annatdrabba kranskärlen i hjärtat. Redan efter 2 år i dialysbehandlinghar förkalkning i hjärtats kranskärlökat från 40% till 90% av patienterna. Vi kommerDialäsen 4/2003sannolikt att se nya trendervad det gäller behandlingav hyperfosfatemi. På senareår har sevelamer (Renagel)börjat användas som komplementtill calciuminnehållandefosfatbindare.Fördelen med sevelamer äratt calciumnivåerna i blodetinte stiger. Sevelamerger även en sänkning av LDL-kolesterol och CRP.Detta kan ha betydelse för skydd mot utvecklandeav hjärt-kärl-sjukdomar. Nackdelen med sevelamerär den högre kostnaden.Flera läkemedelsföretag har tagit fram D-vitaminanalogeroch så kallade ”calcimimetics”. Bland denya D-vitamin-analogerna kan nämnas Zemplar.Vi behöver dock vänta på övertygande studier kringZemplars eventuella fördelar. ”Calcimimetics” ökaraffiniteten för calcium till receptorer och kan på dettasätt ge en sänkning av PTH. Dessa preparat kan iframtiden komma att få en betydelse för behandlingav hyperparathyreoidism.Predialytisk vårdDr Tielman Drueke från Paris höll en föreläsning kringomhändertagandet av kroniskt njursjuka patienter. Itakt med att antalet dialyspatienter världen över ökar,har intresset för den predialytiska vården stigit. Detär onekligen så, att de största insatserna i framtidenmåste sättas in inom den predialytiska vården föratt förhindra den kraftiga ökningstakten av antaletpatienter i dialys och behov av transplantation. Bådei USA och Europa pågår nu arbete för att identifierakroniskt njursjuka patienter i ett tidigt skede ochför att kunna inrikta förebyggande behandling avdessa. För att upptäcka dessa patienter är proteinurioch mätning av GFR viktiga parametrar. Förutomsnabbstickor i urin rekommenderas kvoten protein iAnders ChristenssonReferat omNordiska Njurdagar avAnders Christensson,Docent och överläkare,Kliniken för njurmedicinoch transplantation,Universitetssjukhuset MAS,Malmö.37

NORDISKA NJURDAGARFoto: Gunnar Malmströmförhållande till kreatininför att kvantifieraproteinutsöndringen.UtifrånGFR-mätningarhar amerikanskaläkaresällskapetdelat in kronisknjursjukdom i femgrupper.Grupp 1: är patientermed GFR mer än90 ml/min, Grupp2: 60 – 90 ml/min,Grupp 3: 30 – 60ml/min, Grupp 4:15 – 30 ml/min,Grupp 5: mindreän 15 ml/minut iGFR.Förutom dessagrupper föreliggerökad risk attutveckla njursjukdomvid bl.a. högålder, diabetes mellitusoch hypertoni. Behandling och förebyggandeåtgärder skall inriktas på bättre blodtryckskontroll,minskning av proteinuri, rökstopp och behandlingav blodlipider. Vid val av blodtrycksmediciner harACE-hämmare och A-II-receptorblockerare fått enframträdande roll, inte bara vid diabetesnefropathi.Ett flertal studier har nu kunnat visa betydelsen avdessa blodtryckspreparat vid exempelvis IgA-nefropathioch andra glomerulonefriter.Frekvent dialysDr Pierratos från Kanada var inbjuden gästföreläsareför att tala om frekventa dialysbehandlingar. Bådedaglig hemodialys och nattlig dialys berördes. Ettflertal studier har visat att en patients blodtryckskontroll,välbefinnande och hyperfosfatemi avsevärtförbättras vid dessa behandlingsformer. Värt atttänka på är att nattlig dialys kan drivas med lågablodflöden och därigenom även med användande avsingle-needle-teknik. Eftersom fosfateliminationenökar vid dessa behandlingstyper behöver man fosfat idialyslösningen, vidare en något högre kalkhalt samten något lägre bikarbonathalt. Dr Pierratos omtaladeäven den förbättrade sömnen hos njursjuka patientervid behandling med nattlig hemodialys, bland annatminskar risken för sömnapné. En invändning motfrekventa dialyser har varit de ekonomiska aspekterna.Från Kanada kunde man dock visa att bådenattlig hemodialys och daglig hemodialys kan ledatill besparingar av den totala sjukvårdskonsumtionen.Dessa beräkningar är dock svåra att direkt överföratill svenska förhållanden. På senare tid har även kortdaglig hemodiafi ltration påbörjats i Kanada.IgA-nefropathiTre föreläsningar berörde IgA-nefropathi. Dennasjukdom är en av de vanligaste formerna av glomerulonefriti världen och har gäckat nefrologer i mångaår, eftersom någon säker behandling inte funnits.Histologiskt finns ingen enhetlighet utan den mikroskopiskabilden kan variera. Dock är förekomst avIgA i immunfluoroscensbilden ett vanligt förekommandetecken. Denna sjukdom ger ofta symptom iform av hematuri i samband med infektioner. Detfinns dock IgA-nefropathi som inte ger upphov tillhematuri och denna form har sämre prognos. Förutomprimära former ser man familjära former ochIgA-nefropathi som är relaterad till leversjukdomoch HIV. Orsaken till IgA-nefrit är inte känd. Dethar spekulerats kring infektioner, att dessa skullebilda IgA som sedan går i komplex för att deponerasi mesangiet i njurarna. Flera studier av steroider ochimmunosuppressiva läkemedel har inte visat någrasignifi kant klara förbättringar. Inte heller en studiemed tonsillectomi har visat helt klarlagda effekter.Dock har en nyligen publicerad studie visat viss effektav kortikosteroider och cyklofosfamid hos ensubgrupp av patienter med IgA-nefropathi.Under senare år har omega III fettsyror diskuterats.Det har genomförts fyra studier som presenterades.Två av dessa har visat positiva effekter men de tvåstörre studierna har inte visat någon effekt utav omegaIII-fettsyror. Det pågår för närvarande nya studierav denna terapi. Den enda hittills klart påvisadepositiva effekten har framkommit vid behandlingmed ACE-hämmare.Glomerulus permeabilitetKarl Tryggvason, född på Island, föreläste kringmolekylära aspekter på permeabilitet i glomerulus.Vetenskapsmän har under många år framlagt olikateorier om var barriären för makromolekyler finnsi njuren. Två vanliga förslag är basalmembranet iglomerules alternativt fotutskotten från podocyternai det tubulära rummet. Avancerade försökav dr Tryggvasons grupp har visat att den senare38 Dialäsen 4/2003

NORDISKA NJURDAGARbarriären sannolikt står för detstörsta hindret för molekylerstransport från plasma till urin.Basalmembranet ses därför oftasom ett pre-fi lter till barriären iepitelet.NjurstenEn intressant och givande föreläsningom njursten hölls av drGoldfarb. Insjuknandet i njurstenhar ökat i västvärlden med drygt30 % från 80-talet till idag. Ökningenhar gällt både män ochkvinnor. Orsaken till den ökadeförekomsten av njursten ses iförändrad kost och ökad vikt.Det ska dock påpekas att ökatKalciumintag inte ökar riskenför njursten utan snarare minskarden. Kalcium har nämligen someffekt att binda oxalat i tarmenoch därigenom minska oxalatupptaget till kroppen.På detta sätt kan bildning av Kalciumoxalatstenarförhindras.Transplantation – återkomst av grundsjukdomEn vanlig orsak till att njurtransplantatet sviktar,är att grundsjukdomen återkommer. Det är sedantidigare känt att FSGS (fokal segmentell glomeruloscleros)återkommer i njurtransplantat. Sannoliktfinns en cirkulerande plasmafaktor hos recipientensom kan överföras till transplantatet och göra attgrundsjukdomen återkommer. Det har visats attplasmaferes i samband med transplantationen kanöka graftöverlevnaden. Andra sjukdomar som kanåterkomma i transplantatet är membranoproliferativglomerulonefrit, membranös glomerulonefrit ochIgA-nefropathi.Dialys på intensivvårdsavdelningarDialys på intensivvårdsavdelningar berördes den sistadagen på kongressen. Intensivvårdspatienter mednjursvikt uppvisar mycket hög mortalitet (50-80%).En viktig frågeställning är när dialysbehandling skallinledas. Sannolikt är traditionella indikationer inteapplicerbara för kri tiskt sjuka patienter med multiorgansvikt.Det finns inga data från studier somstödjer tidig dialysstart. Värt att beakta är att dialyskan medföra förlängd tid för återhämtning efter njursvikttill följd av hypotensiva episoder och problemmed bioinkompatibilitet under dialysbehandlingen.Ett viktigt skäl att starta dialysbehandlingen tidigt äratt kunna avlägsna överskott av vätska hos svårt sjukaintensivvårdspatienter. Detta medför även möjlighettill förbättrad nutrition. På senare år har även förlängddaglig hemodialys provats. Kontinuerlig terapi ledertill bättre hemodynamisk stabilitet och effektivarevätskedragning. Vid analys av dialysat har ett flertalcytokiner kunnat detekteras. De kan även absorberastill membraner. Betydelsen av att avlägsna cytokinerhos svårt sjuka patienter, exempelvis sepsis-patienter,är dock fortfarande oklart. Någon förbättringav patientens tillstånd har inte kunnat demonstrerasi större studier.Man antar att en ökad dialysdos är av stor betydelse försvårt sjuka patienter med multiorgansvikt till följd avökad katabolism. I den hittills största undersökningenav Ronco, presenterad år 2000, av 450 patienter inomintensivvården jämfördes patienter behandlade medren konvektiv behandling. De grupper som hade högstfi ltrationsvolym hade bättre överlevnad. En vanligtrend både i USA och i Västeuropa är att dialysbehandlingpå intensivvårdsavdelningar allt mera tagitsöver av intensivvårdsläkare. Det är dock fortfarandeav stor betydelse att nefrologer är involverade i vårdenav dessa patienter inom intensivvården även i framtiden,dels för optimera dialysbehandlingen men ävenför att ställa indikation för start av dialys och drivadiagnostik av njursjukdomar.Foto: Gunnar MalmströmDialäsen 4/200339

CHEFSDAGARText avUlla WingeKerstin Rahm-Sjögren är medförfattare till boken”Att vara chef och sjuksköterska, mellanchefens svåra ställning”Dialäsens Chefsdagar i Stockholm 2003För andra gången inbjöd tidningen Dialäsen tillsammans med SNSF (SvenskNefrolog- sjuksköterskeförening) till utbildningsdagar för chefer inom njurmedicin.Målgruppen var Sjuksköterskor med chefsansvar inom njurmedicin i Sverige medmedlemskap i SNSF.Sextiotre sjuksköterskor deltog i utbildningsdagarnageografi skt spridda över hela landet,från Sunderby sjukhus i norr till Trelleborg i söder.Elisabeth Fransson, ordförande i SNSF hälsade välkommenoch talade några ord om föreningen somnu har 650 medlemmar. En mycket bra siffra kanman tycka, om man betänker, att det finns cirka1000 sjuksköterskor totalt i Sverige som arbetar mednefrologisk sjukvård. Elisabeth tog också upp problemetmed begränsade resurser i vården. Vi måste involveravåra patienter mera i den egnavården, och göra dem mera aktiva.Mellanchefens svåra ställningDen första huvudtalaren i programmetvar Angeles Bermudez Svankvist,vd för Folktandvården i Stockholmslän och 1999 utsedd till ”Årets Chef”.Hon hade valt titeln på sin bok”Management by love”, som rubrik påsitt anförande. Den andra talaren varKerstin Rahm-Sjögren, socionommed lång erfarenhet av handledningoch konflikthantering i både privatoch offentlig verksamhet. Även honanvände titeln på sin och makensbok, som ett tema för sin diskussion,nämligen ”Att vara chef och sjuksköterska, mellanchefenssvåra ställning” När man lyssnade på de bådatalarna, fick man först intrycket av, att de var väldigtolika, men granskade man innehållet i deras framförandeni efterhand, fanns flera beröringspunkter.Här följer några gemensamma teman.UtvecklingenKerstin Rahm-Sjögren gjorde en historisk tillbakablickav utvecklingen inom arbetslivet. Förr, utan attprecisera exakt tidpunkt, var grundförutsättningenframför allt överlevnad, att producera mat och kläder.Arbetets innehåll var förutbestämt och hur detskulle utföras var självklart. Det var industrin somgav materiellt välstånd genom att producera prylar.Pengar var resurserna och arbetaren var lika lydig somutbytbar. Chefen var den som visste och kunde ”allt”.Sedan kom kunskapssamhället och efterhand ocksåen stor förändring i vår inställning till arbete. Nu ärinte arbetet så statiskt, och det betyder, att vi måsteklara av förändringar av arbetsuppgifter och yrkesrollerpå ett helt annat sätt än tidigare. Arbetsgivarenvill hellre ha ett aktivt medarbetarskap än lydigaarbetare. Chefen vet inte längre mest och behöverinte heller göra det. Han ska istället få andra attväxa. Men föreläsaren menade dock, att den lydigearbetaren i oss inte försvinner så lätt.Angeles Bermudez Svankvist i sin tur pekade på, hurgränserna har vidgats och givit oss nya impulser. Vireser mera än förut och har ett mera globalt tänkande.Dagens ungdomar har en helt annan syn påarbete än tidigare generationer och därmed andrakrav. För henne är mångfald på arbetsplatsen ensjälvklarhet. Vi måste släppa in olika människor,som bättre speglar den förändrade värld vi lever i.Hur ska då Chefen vara?Våga tänka om, säger Bermudez- Svankvist, släng alltgammalt i papperskorgen, om det behövs, och börjaom på nytt. Du ska vara dig själv, det är det roligasti hela ledarskapet. Du måste kunna acceptera, att dukan det du kan, inte det andra kan. Kärlek till medarbetarnaär hos B S detsamma som nyfi kenhet påmänniskorna och livet. Arbetsplatsen är ju en speglingav det verkliga livet, och där händer ständigtnågot i människornas liv. En chef måste kunna lyftamedarbetarna så att de gör ett bra jobb, för det ärändå en engagerad personal som är nyckeln till allframgång.Hon sätter två ledarstilar mot varandra. Hos denförsta präglas chefen av ord som: kontroll, likgiltighet,ordergivning och reaktivitet. Den andra representerasav: ambition, samverkan, kreativitet ochkommunikation.Även Rahm-Sjögren betonar, att förutsättningen förett gott ledarskap är en hög grad av självkännedom.Man ska använda sina styrkor och försöka jobba medsina svagheter. Chefen måste se till, att själv må bra,annars är det lätt, att en medarbetare som spelar påchefens känslor får för mycket makt över sin chef.R-S tycker, att man öppet kan deklarera vilket ledarskapman står för, vad man vill som chef, hur man ser40 Dialäsen 4/2003

CHEFSDAGARpå sig själv och sitt arbete. För henne är kommunikationett nyckelord i ledarskapet. Hon beskriver olikasätt att kommunicera och säger samtidigt, att olikakonflikter kräver olika förhållningssättDet bästa sättet är den raka kommunikationen, mendet är också det svåraste. Där säger två människor,”Jag är OK! Du är OK!” Man lyssnar här och nu.Personliga förutsättningar för att bli en bra ledare kansammanfattas på följande vis:Hon/han ska• ha en hög grad av självkännedom• ha god kommunikationsförmåga• kunna säja ja, men också nej• kunna hantera både framgång och misstag• kunna hantera konflikterExempel på vad ledarskap kan betyda i praktiken,fick vi dels genom att följa starten av hemodialysen iKarlskoga och dels med hjälp av ”H-märkt” i Mora,eller hur man mäter hälsan på arbetsplatsen.Ledarskap i en ny verksamhetDialysplatserna räckte inte till i Karlstad och därförbeslöt man att starta en ny avdelning i Karlskoga.Lena Adolfsson, tidigare MAS i kommunen, fickuppdraget att leda den nya avdelningen. Hon börjademed att vid flera tillfällen samtala med den nyapersonalen för att höra om deras förväntningar införden nya avdelningen. Ingen av sjuksköterskorna hadeerfarenhet av dialysvård, däremot lång vårderfarenhetav annat slag. De sökte sig nu bort ifrån någotför att delta i detta unika, att bygga upp en helt nyarbetsplats från grunden.Under hösten 2001 började man sin upplärning iÖrebro och dit åkte man gemensamt. Flera sjuksköterskorläste också Njurmedicin 10 poäng. Snartfanns en stark känsla av entusiasm och gemenskapi gruppen.Lenas mål var, att skapa en attraktiv arbetsplats medstort personalengagemang. Från öppenvården varhon van att arbeta med kvalitetssäkring, och detdröjde inte länge förrän avdelningen var igång medatt skapa ett eget kvalitetssystem.För att få en god anda på dialysavdelningen för bådepersonal och patienter använde man Lasarettetsframgångsfaktorer:• Kundsamverkan• Ledningens engagemang• Ständiga förbättringar och faktabaserade beslut• Allas delaktighet och utvecklingDialäsen 4/2003• BalansDet betyder att man bjödin Riksförbundet för njursjukaRNj, ordnade anhörigträffar,hade primär- och sekundärsjuksköterskaoch lät patienternaträffa en njurspecialistunder dialyserna bland annat.Genom det stora engagemangetfrån alla berörda lyckdes personalenmed Lena i spetsen kommaigång med verksamheten frånnoll till full verksamhet på10 månader. Vilket var så anmärkningsvärtatt de fi ck pris somföregångsklinik.Den goda arbetsplatsen”Tillsammans är ett nyckelord”säger Tina Olinggård, chef förDialysavdelningen och CAPD-mottagningen i Mora.Det hon menar är, att vill man påverka sin arbetsmiljö,så måste man göra det tillsammans.Vid många tillfällen har njursjukvården i Mora presenteratsitt intresse för utveckling och förändring.Därför fanns säkert just där en beredskap för attpröva nya grepp för att förbättra den totala arbetsmiljön.I mätverktyget ”H-märkt” fick man inspirationatt på ett systematiskt sätt få personalen delaktig iatt förbättra arbetsmiljön.”H-märkt” är i korthet ett mätinstrument som påarbetsplatserna stimulerar bättre hälsa och kompetensutveckling.Arbetsglädje och lönsamhet ökar ochsjukfrånvaron minskar; allt enligt upphovsmännen.Hur den praktiska tillämpningen fungerar kan manse i Vårdfacket Nr. 2-3, 2003, där det finns en reportageom Tina och hennes medarbetare.Ska man skapa något tillsammans så krävs vissaförutsättningar och insikter enligt Tina:1. Ett gemensamt ”TÄNK”. Vårdideologi, syfte ochframgångsfaktorer, som man arbetat fram tillsammans,och kommit överens om.2. Ett gemensamt uppdrag, gemensamma mål. ”Viär ett arbetslag som tillsammans ska åt det här hålletoch vi behöver varandra för att nå målet”.3. Vi har inga andra arbetskamrater än de här, ochdet skulle inte bli bättre med några andra heller, förvi har + och – med oss och våra olikheter är ofta detsom driver oss framåt. Det skapas diskussion ochifrågasättanden som är nyttiga för utvecklingen påarbetsplatsen. Högt i tak!Tina Olinggård, chef för Dialysavdelningen och CAPDmottagningeni Mora, ämne var ”Den goda arbetsplatsen”-Sponsorer förDialäsensChefsdagar 2003:Baxter Medical AB,Janssen-Cilag &Leo Pharma ABfortsättning sid 4241

CHEFSDAGAR4. Ni har ingen annan chef än mig just nu, och detfår ni stå ut med trots mina fel och brister, men jagvill ha en dialog. Kom, säg till mig, berätta få får viresonera om saken5. De här resurserna har vi. Hur nyttjar vi dem påbästa sätt för att nå målet?Den stora poängen med H-märkt, tycker Tina, äratt man mäter en gång i kvartalet och att de mätningarnadå leder till en dialog om arbetsmiljön fyragånger per år. Chef och medarbetarna konfererar ochalla blir delaktiga i att föröka hitta lösningar på deproblem som identifieras. Metoden är ”rätt i tiden”i dataåldern, men ändå inte svår att använda.Boka redan nu!Dialäsens Chefsdagarpreliminärt den 6-7/10 2004.NJURMEDICINSKTREGIONMÖTE Linköping 1-2 APRIL 2004LINKÖPINGIDÉER OCH VERKLIGHET INOM NJURMEDICINNågra punkter ur programmet:• När bör vi undvika att starta dialys?• Hur kan blodtrycksbehandling förebygga njurskada vid diabetes?• Diagnostik vid misstanke om njurartärstenos• Nyheter från ”transplantationsvärlden”• PD-patienter och sömn, presentation av en studie• Uppbyggnad av en ny självdialysenhet• Fria föredragLäkare, sjuksköterskor och övrig personal!Tag tillfället i akt att berätta om Ditt forskningsprojekt, en intressant studie ellerDitt specialintresse inom området njurmedicin.Skicka in Ditt abstract senast den 1 februari 2004 till:Klinikchef Anders Fernström, Njurmedicinska kliniken,Universitetssjukhuset, 581 85 LinköpingE-post: anders.fernstrom@lio.seFör ytterligare information kontakta Annika Eriksson,Njurmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset,581 85 Linköping. Tel : 013-22 18 14, 22 28 55E-post: annika.eriksson@lio.seNJURMEDICIN42 Dialäsen 4/2003