Höftfraktur 2011-2014

LokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMLokaltVÅRDPROGRAMHöftfraktur2011-2014Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

1. SammanfattningSyftet med vårdprogrammet är att optimera vården för patienter med höftfraktur. Genom attinformera om och belysa vårdkedjan gemensamt ges möjlighet till ökad samverkan mellanolika vårdaktörer och ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser. Vårdprogrammetomfattar hela vårdkedjan från det att patienten fallit och brutit höften tills denne är färdigrehabiliterad.Höftfrakturer är en av de allvarligaste konsekvenserna av osteoporos. Förekomsten ökar medstigande ålder och en kraftig ökning av höftfrakturer har setts de senaste 20 åren. Medelåldernför patientgruppen är nu 83 år och patienterna har ofta ett flertal komplicerande sjukdomar.Frakturen uppkommer vid ett lågenergitrauma och de flesta faller inomhus. Patienter medhöftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvården, med entotal kostnad för vård och rehabilitering på cirka 2,3 miljarder kronor per år i Sverige.Senare års forskning har visat på vikten av ett snabbt omhändertagande av patientgruppeninnan operation, med start redan på olycksplatsen, för att förbättra patienternas prognos. Isärskilda boenden ska vårdpersonalen på boendet behandla patienterna skyndsamt. Vissa omvårdnadsåtgärderska påbörjas med syfte att förebygga komplikationer.En ökad dödlighet ses hos patienter som får vänta mer än 24 timmar på operation, även hostidigare friska patienter. En optimerad vårdkedja där ”raka spår” ingår är nödvändig.Demens eller annan nedsatt kognitiv förmåga förekommer hos ett stort antal patienter, vilketstarkt påverkar prognosen. Viktigt är att särskilja demens från ett akut förvirrigstillstånd ochatt strukturerat och regelbundet bedöma och dokumentera den kognitiva förmågan.Tidig mobilisering efter operation är gynnsam för prognosen. En rehabiliteringsplan med tydligamål bör tas fram tillsammans med patienten för att följa denne genom vårdkedjan.De förebyggande insatserna är mycket viktiga för att förhindra höftfrakturer, både en förstahöftfraktur och nya frakturer hos patienter som redan brutit sig. Det förebyggande arbetet beståri att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos, samt att motverka fallolyckor ochminska skaderisken vid dessa. Fysisk aktivitet, utevistelse och allsidig kost är viktigt.De rekommendationer som finns för att identifiera riskpatienter för osteoporos och för läkemedelsbehandlingav osteoporos följs inte fullt ut och detta är ett mycket angeläget och omfattandeutvecklingsområde. Andra utvecklingsområden är tidig mobilisering, rehabilitering,smärtskattning av kognitivt nedsatta patienter, läkemedelsöversyn, epikrisutformning, livskvalitetsbedömningoch komplikationer efter operation. Kvalitetsregistret Rikshöft ska liggatill grund för fortsatt utvecklingsarbete.Vården av patienter med höftfrakturer i Skaraborg sker idag i stor utsträckning enligt Socialstyrelsensoch aktuell forsknings rekommendationer. Utvecklingsområden finns dock framförallt att få full följsamhet till riktlinjerna och att utveckla rehabiliteringen för patienterna i helavårdkedjan. Det fall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort engagemangfortsättningsvis, framför allt arbetet med osteoporos.1

2. Innehållsförteckning1. Sammanfattning 12. Innehållsförteckning 33. Inledning 5Definitioner 6Avgränsningar 7Syfte med vårdprogrammet 7Historik 74. Diagnostik 145. Behandling 15Vård innan operation 15Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operation 16Operativ behandling av frakturen 17Skaraborgs Sjukhus - operation 18Rehabilitering och vård efter operationen 18Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operation 196. Förebyggande åtgärder 22Riskfaktorer för osteoporos och höftfraktur 22Förebyggande åtgärder vid osteoporos och höftfraktur 23Skaraborg – förebyggande åtgärder vid osteoporos 24Förebyggande åtgärder vid fall och fallskador 24Skaraborg – förebyggande åtgärder vid fall och fallskador 267. Rekommendation för sjukskrivning 278. Vårdkedjan 279. Mål för omhändertagande av patienter med höftfraktur 2710. Uppföljning/utvärdering 2811. Kvalitetsutveckling 2812. Implementering 2913. Fortbildningsinsatser 3014. Närstående 3015. Medborgarperspektiv 30Referenser 31BilagorProcessöversikt, SIPOC Bilaga 1SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnarie/Pfeiffer test Bilaga 2Modifierad Nortonskala Bilaga 33

3. InledningHöftfrakturer är en av de allvarligaste konsekvenserna av osteoporos (benskörhet). Låg bentäthetär tillsammans med hög ålder de viktigaste riskfaktorerna för att få en fraktur (VGR2005). Vid 50 års ålder är risken att få en höftfraktur senare i livet 23 procent för kvinnor och11 procent för män. Förekomsten av höftfrakturer ökar med stigande ålder och en kraftig ökningav höftfrakturer har setts sedan slutet av 1990-talet. Patientgruppen som drabbas av enhöftfraktur är äldre personer med en medelålder på 83 år och vanligtvis med ett flertal komplicerandesjukdomar. I regel uppstår frakturen vid ett så kallat lågenergitrauma, som innebäratt patienten faller från sittande, stående eller gående. De flesta faller inomhus. Senare årsforskning har visat på vikten av ett snabbt omhändertagande av patientgruppen innan operationoch en snabb mobilisering efter operationen för att förbättra prognosen för patienterna(Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010).Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna inom sjukvården.Kostnaden för vård och rehabilitering uppgår till 2,3 miljarder kronor per år i Sverige(Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, 2009, Rikshöft 2010). Beräknad samhällskostnadper individ är minst 200 000 kronor det första året efter frakturen (Gustafson, Jarnlo & Nordell2006).Arbetet med föreliggande lokala vårdprogram har utgått från Socialstyrelsens riktlinjer förvård och behandling av höftfrakturer från 2003 och från aktuell forskning. Socialstyrelsensriktlinjer syftar till att ge patienter en kunskapsbaserad, likvärdig och effektiv vård i alla delarav landet. Riktlinjerna innehåller en bred och aktuell kunskapsöversikt som i stora delar byggerpå tidigare publicerade systematiska litteraturöversikter. Ett vårdprogram är en lokal anpassningav riktlinjerna och grunden för hur aktuell sjukdom ska behandlas och vården organiseras(Socialstyrelsen 2003).Med utgångspunkt i det lokala vårdprogrammet ska individuella vårdplaner göras tillsammansmed patienten. Information ska ges om vilka vårdinsatser som planeras, när de ska ske, vadpatienten kan göra själv för att hantera sin sjukdom och vilka insatser som behövs och börsamordnas mellan vårdgivare, patient och dennes närstående. Syftet är att patienten själv skakunna följa och påverka vården, behandlingen och rehabiliteringen (Socialstyrelsen 2003).Ett lokalt vårdprogram i Skaraborg är en strävan efter att skapa en så smidig och effektivvårdkedja som möjligt och att generellt öka kunskapsnivån inom aktuellt område. Kontaktytor,patientflöden och ansvarsfördelningen mellan vårdnivåer/specialiteter liksom evidensbaseradaktuell diagnostik och behandling ska beskrivas. Ett vårdprogram utgör en del i kvalitetssäkringsarbetetenligt SOSFS 2005:12 1 (Vårdpolicygruppen 2009).I december 2009 påbörjades det lokala vårdprogramarbetet om höftfrakturer i Skaraborg. Representanterfrån de yrkeskategorier som vårdar patienterna från Skaraborgs Sjukhus (SkaS),primärvården (PV) och kommunerna har deltagit i arbetet. Medborgarperspektivet har beaktatsgenom att politiker från hälso- och sjukvårdsnämnderna och en tjänsteman från hälso- ochsjukvårdskansliet medverkat. I arbetet har en processkartläggning av patientens hela vårdkedjagjorts, både som övergripande SIPOC 2 , bilaga 1, och på en större detaljnivå.1 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.2 SIPOC ger en övergripande bild av en process, Supplier-Inputs-Process-Outputs-Customer översatt Leverantörer-Indata-Process-Utdata-Kunder (Brassard, Finn, Ginn & Ritter 2003).5

Deltagare i arbetsgruppenAnneli Andersson, enhetschef GOA KSS.Cecilia Bawelin, sjukgymnast Tidaholms kommun/Ann-Kristin Andrén, MAR Tibro kommun.Kajsa Brenden, sjukgymnast KSS.Linnéa Hultmark, Östra hälso- och sjukvårdsnämnden.Ulla Johansson, Västra hälso- och sjukvårdsnämnden.Yvonne Johansson, förbättringsledare SkaS, ordförande.Lars-Åke Kristoffersson, distriktsläkare och vårdcentralschef Stenstorps vårdcentral.Kristina Malmgren, verksamhetsutvecklare SIL.Ulf Nyberg, överläkare ortopedi och verksamhetschef ortopedi SkaS/chefsläkare SkaS.Marita Oldén, MAS/sjuksköterska Grästorps kommun.Anette Ohlin Johansson, planeringsledare Hälso- och sjukvårdskansliet.Carina Strand, arbetsterapeut KSS.DefinitionerADL: Activities of Daily Living, översätts med allmän daglig livsföring och innefattar exempelvisskötsel av hygien, påklädning, matlagning, arbete, skötsel av hemmet och fritidsaktiviteter.Förmågan eller oförmågan att utföra ADL kan användas som ett praktiskt mått på förmågaeller funktionshinder vid många sjukdomar (Söderqvist 2007, MedicineNet.com 2010).ASA-klassificering: American Society of Anesthesiologists, ASA, graderar patientens sjuklighetbedömd av narkosläkare innan operation (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010):1 = Helt frisk.2 = Väl kontrollerad sjukdom, som inte påverkar dagligt liv exempelvis högt blodtryck.3 = Symtomgivande sjukdom med lindriga restriktioner i dagligt liv exempelvis mild diabetes.4 = Symtomgivande sjukdom som ger allvarliga restriktioner i dagligt liv exempelvis svår kroniskbronkit eller instabil diabetes.5 = Döende.Kognitiv förmåga: Med kognitiv förmåga avses intellektuella funktioner som minne, tänkande,omdöme, varseblivning och begreppsbildning. Vanligtvis menas orienteringsgrad somomfattar minnesfunktion och förmåga att relatera händelser till dess orsak och att förstå orsakoch verkan (Söderqvist 2007).Multisviktande: Multisviktande är enligt Gurner och Thorslund (2001 s. 2597) ”personer somär 75 år eller äldre, har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighetoch ork samt behov av rehabiliterings- och/eller funktionsuppehållande insatser under långtid. Detta innebär sammantaget en skör livssituation, snabbt föränderlig och med behov avåterkommande omprövning av vård-, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser”.Osteoporos: Osteoporos, benskörhet, är en skelettsjukdom som gör skelettet mindre kalkhaltigtoch därmed skörare. Den minskade hållfastheten i skelettet ger en ökad risk för frakturer.Låg bentäthet förekommer i olika grader (VGR 2005, Socialstyrelsen 2010).Osteoporos delas in i primär och sekundär osteoporos. Vid primär osteoporos föreligger ingenbakomliggande sjukdom medan sekundär osteoporos beror på andra sjukdomar exempelvisgiftstruma, eller på läkemedelsbehandling framför allt cortisonbehandling. Primär osteoporosdrabbar äldre människor, särskilt kvinnor efter menopaus. Sekundär osteoporos är vanligasthos yngre individer och hos män (VGR 2005).6

AvgränsningarDet lokala vårdprogrammet för höftfraktur omfattar hela vårdkedjan från det att patientenfallit och ådragit sig en höftfraktur tills patienten är färdigrehabiliterad. Vårdprogrammet omfattaräven preventiva åtgärder på alla vårdniver. Aktiviteter som sker på operation, postopavdelningoch på röntgenavdelningen beskrivs dock inte i vårdprogrammet.En utförligare beskrivning, diagnostik och behandling av osteoporos ingår inte i vårdprogrammet.För en mer omfattade redogörelse hänvisas till det regionala vårdprogrammet förosteoporos i Västra Götalandsregionen (VGR 2005), som för närvarande revideras, och tillNationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (Socialstyrelsen 2010).En beskrivning av hur samordnad vårdplanering ska ske görs inte. För riktlinjer och rutinerkring samordnad vårdplanering hänvisas till dokumentet ”Samordnad vårdplanering – SVPL.Gemensam rutin i Västra Götaland” (VGR & VästKom 2007), med grund i Socialstyrelsensföreskrift SOSFS 2005:27 (M och S) 3 . Som stöd finns nu IT-programmet KLARA SVPL.Syfte med vårdprogrammetVårdprogrammet syftar till att optimera vården för patienter med höftfraktur genom informationoch belysning av vårdkedjan tillsammans med ökad samverkan mellan olika vårdaktöreroch ökad kunskap om olika yrkeskategoriers kompetenser.HistorikFörekomst av höftfrakturerEn höftfraktur är en akut skada som uppkommer efter ett fall, vilket vanligen sker inomhus isamma plan, så kallat lågenergivåld (Socialstyrelsen 2003). Personer som drabbas av en höftfrakturär i huvudsak äldre. Medelåldern för patientgruppen har ökat från mitten av 1990-taletoch är nu 83 år (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010).Förekomsten av höftfrakturer har ökat kraftigt från slutet av 1990-talet. Det beräknas att ökningenkommer att fortsätta, framför allt på grund av den ökande andelen äldre i befolkningen(Socialstyrelsen 2003). Samtidigt ökar förekomsten av höftfraktur från 50-årsåldern och alltmermed stigande ålder. Idag opereras årligen mer än 18 000 höftfrakturer i landet (Socialstyrelsen2003, Rikshöft 2010), därav cirka 3500 i Västra Götalandsregionen (VGR 2004).Cirka 70 procent av patienterna är kvinnor, beroende på att det finns fler kvinnor i åldersgruppenoch på en mer uttalad benskörhet hos kvinnorna. Dock ses en viss ökning av andelenmän sedan mitten av 1990-talet (Rikshöft 2010). Livstidsrisken för en kvinna att få en höftfrakturhar beräknats till cirka 20 procent, och bland de kvinnor som når 90 års ålder har nästanvarannan haft en höftfraktur (Socialstyrelsen 2003).Bakomliggande orsaker till en höftfraktur är osteoporos och falltendens. Den viktigaste riskfaktornär osteoporos tillsammans med hög ålder (VGR 2005).3 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård.7

Förekomst av osteoporosDen normala skelettmassan minskar med stigande ålder. Diagnosen osteoporos som definieradesav Världshälsoorganisationen först 1994 ställs med hjälp av bentäthetsmätning. Sjukdomenär symtomlös innan den första frakturen uppträder (VGR 2005). Osteoporos är tregånger vanligare hos kvinnor än hos män, beroende på kvinnors mindre benmassa och påhormonella förändringar vid menopaus (Socialstyrelsen 2003). Förekomsten av osteoporoshos kvinnor ökar från 2-3 procent i 50-årsåldern till 50 procent i 80-årsåldern. Vid 70 års ålderär sjukdomen osteoporos lika vanlig hos kvinnor som högt blodtryck (VGR 2005).Manlig osteoporos är dock ett växande problem som beräknas ta allt större vårdresurser i anspråk.Män med psykisk ohälsa och social utsatthet är överrepresenterade. Trots mäns högrehållfasthet i skelettet minskar även den med stigande ålder. Den kliniska medvetenheten ommanlig osteoporos behöver ökas (Åkesson & Holmberg 2006).Den högst kända förekomsten av osteoporosrelaterade frakturer finns i Skandinavien, framförallt i Sverige och Norge. Möjliga orsaker till detta kan vara ett samband mellan ärftlighet,kroppsbyggnad och livsstilsfaktorer som låg fysisk aktivitet, kostvanor och tobaksrökningsamt på en sämre bildning av vitamin D, som bildas vid solens bestrålning av huden. För attbibehålla ett normalt skelett är god fysisk aktivitet avgörande (VGR 2005).I Sverige drabbas varje år cirka 70 000 personer av osteoporosrelaterade frakturer i höft,ryggkotor, överarm och underarm. Uppskattningsvis får varannan kvinna och var fjärde manen fraktur under sin livstid (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005). Höftfrakturen är den allvarligasteoch mest resurskrävande osteoporosrelaterade frakturen. Risken att få en höftfraktur ärhögre hos stadsbefolkning jämfört med landsbygdsbefolkning. I Västra Götalandsregionen,VGR, är risken att drabbas av en höftfraktur högst i Göteborg (VGR 2005).Personer som redan haft en osteoporosrelaterad fraktur har en dubbelt så hög risk att få flerafrakturer även vid lindrigt våld. Studier har visat att både kvinnliga och manliga höftfrakturpatienterhar en ökad frakturrisk i förhållande till jämförbara personer i normalbefolkningen.De vanligaste frakturerna är kotfrakturer och nya höftfrakturer (Friesendorff von 2010).I det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) framgår att samhällskostnadernaför alla osteoporosrelaterade frakturer uppskattas till 3,5 miljarder kronor i landet per år ochtill 595 miljoner kronor i VGR. Patienter med höftfraktur står för mer än hälften av allafrakturrelaterade direkta vårdkostnader (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010).Läkemedelsbehandling vid osteoporos syftar till att minska risken för frakturer. Det är aldrigför sent att behandla osteoporos. Olika läkemedel rekommenderas beroende på grad av osteoporosoch på patientens status och riskfaktorer för fall. Osteoporosbehandling ska riktas motpatientgrupper som har högst risk för fraktur och/eller nya frakturer. De två viktigaste gruppernaär patienter med nya frakturer och patienter som under en längre tid (tre månader) skabehandlas med kortison i tablettform.Osteoporosbehandling av äldre har mycket hög evidensbaserad dokumentation. Flest frakturerförebyggs vid behandling av äldre med uttalad etablerad osteoporos. Trots att sjukdomen ären av de stora folksjukdomarna är den troligtvis den mest underdiagnostiserade och underbehandladesjukdomen i landet och så även i VGR. I VGR förskrivs dock betydligt mer läkemedelför behandling av osteoporos än i landet för övrigt, men förskrivningen varierar mellankommunerna i regionen (VGR 2005). Även Socialstyrelsen och SKL uppmärksammar under-8

ehandlingen vid osteoporos och påtalar att ett ökat antal behandlade på sikt skulle ge färrefrakturer och stora hälsoekonomiska vinster (2010).PatientgruppenMånga av patienterna som drabbas av en höftfraktur är multipelt sjuka, har en komplex problembildav symtom och är multisviktande, vilket kan öka risken för en ny fraktur och försvårarehabiliteringen (SBU 2003). Patienterna behandlas mer på sjukhus året innan fallolyckan,de har en sämre ADL-förmåga och en sämre gångförmåga både inom- och utomhus innanfrakturen och de använder mer gånghjälpmedel jämfört med personer i samma åldersgrupp(Landstingsförbundet 2003, Socialstyrelsen 2003). Höftfrakturpatienter framstår som äldreoch sköra med en nedsatt kognitiv och motorisk förmåga. I jämförelse med strokepatienteruppfattas höftfrakturpatienter som kognitivt sämre och med en nedsatt förmåga att kompenserasitt handikapp (Landstingsförbundet 2003).På grund av stigande medelålder i befolkningen ökar antalet personer med demens. För cirkafem procent av befolkningen över 65 år och för 20 procent över 80 år utgör demenssjukdomett handikapp (SBU 2003). Stort fokus har de senaste åren satts på den kognitiva förmågansbetydelse för patienter med höftfrakturer. Studier har visat att prognosen gällande gångförmåga,ADL-funktion och mortalitet starkt påverkas av den kognitiva förmågan (Socialstyrelsen2003, Olofsson 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008, Samuelsson 2011). Mänmed nedsatt kognitiv förmåga har flera andra sjukdomar och en sämre förmåga till återhämtningjämfört med kvinnor (Samuelsson 2011).En tredjedel av de akut inlagda patienterna med höftfraktur är tillfälligt eller kroniskt förvirradevid ankomsten till sjukhuset. Ytterligare en tredjedel utvecklar ett akut förvirringstillståndde första dagarna på sjukhuset, vilket utgör stora påfrestningar på kroppen och ökar risken förkomplikationer. En ökning av vårdtiden kan också ses. Socialstyrelsen framhåller att de omvårdnadsproblemsom föreligger vid en höftfraktur oftast inte är relaterade till frakturen utantill att patienten är dement eller tillfälligt förvirrad. Basala omvårdnadssituationer uppfattasinte sällan av dessa patienter som ingrepp i den personliga integriteten. Socialstyrelsen understrykeratt patienternas kognitiva tillstånd är avgörande för hur omhändertagandet bör utformas,eftersom det påverkar prognos samt kort- och långsiktigt resursutnyttjande. Bedömningoch dokumentation av orienteringsgrad bör ske fortlöpande (Socialstyrelsen 2003).Flera aktuella studier visar på vikten av att skilja på demens och akut förvirring som ävenkallas ACS 4 . Ett akut förvirringstillstånd har alltid en utlösande faktor och är övergående.Orsaker kan vara smärta, stress, infektion, vätskebrist, syrebrist, läkemedel, feber och trauma.Tillståndet är plågsamt för patienten och ökar risken för komplikationer exempelvis trycksår,infektioner och tidiga omoperationer. Ett akut förvirringstillstånd kan förebyggas och behandlas,men det krävs fokus på området (Olofsson 2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund2008).Söderqvist (2007) påtalar att mentalt status dokumenteras subjektivt och knapphändigt i journalenav både läkare och sjuksköterskor. Författaren rekommenderar att ett validerat bedömningsinstrumentanvänds för att bedöma kognitiv förmåga och visar att SPMSQ 5 , även kalladPfeiffer test, är lämplig, bilaga 2. SPMSQ som består av tio frågor är enkelt att använda ochkräver inte att patienten ska skriva eller rita som i andra bedömningsinstrument.4 ACS = Acute confusional state (Olofsson 2007).5 SPMSQ = Short Portable Mental Status Questionnaire (Söderqvist 2007).9

Kunskapen kring demens och förvirringstillstånd behöver ökas bland alla personalkategorieroch på alla vårdnivåer (Olofsson 2007, Rydholm Hedman 2007). I en studie framkom att närståendetill patienter med nedsatt kognitiv förmåga ansåg att vårdpersonal på akuta avdelningarborde ha en mer respektfull attityd mot patienter och närstående (Rydholm Hedman 2007).Socialstyrelsen (2003) påpekar att den sköra patientgruppen är mer känslig för rubbningar ivätske- och saltbalans än yngre individer. Personer som vårdas på institution kan vara undernärdaoch undervätskade redan från början, ett förhållande som troligtvis gäller även för dementapersoner i självständigt boende. Hommel (2007) påvisar att fler trycksår utvecklas avpatienter som är dementa eller förvirrade vid ankomsten till sjukhuset och de har också oftaretecken på undernäring. Samuelsson (2011) påvisar även att förekomsten av trycksår ökar julängre patienten får vänta på operation.Patienterna har innan de kommer till sjukhuset varit utsatta för många timmars ofrivillig fasta.Viktigt är att patienternas näringsstatus bedöms och åtgärdas med ett högt energiintag för attfrämja ben- och sårläkning och för att förhindra komplikationer (Socialstyrelsen 2003, Hommel2007). Samuelsson (2011) anger att det kan vara möjligt att förbättra patienternas återhämtninggenom att ge kolhydratrik dryck några timmar innan operationen.Dödligheten är ökad hos patienter med höftfraktur i förhållande till jämförbara personer inormalbefolkningen (Friesendorff von 2010). Det första året efter frakturen, framför allt denärmaste månaderna efter skadan, anges att 10-15 procent avlider. Högst dödlighet ses hosdem som vårdats på institution före frakturen och hos dem som har en grav kognitiv nedsättning(Socialstyrelsen 2003, Söderqvist 2007). Även män har en högre dödlighet (Hommel2007, Söderqvist 2007, Björkman Björkelund 2008). Hos män med betydande sjukdomar ochen grav kognitiv nedsättning påvisade Söderqvist (2007) en så hög dödlighet som 76 procentinom två år efter skadan. I Hommels studie (2007) konstateras även en ökad dödlighet hosfriska patienter som får vänta på operation längre tid än 24 timmar efter ankomst till sjukhusoch där väntetiden beror på administrativa orsaker.Faktorer som gör att patienterna återhämtar sig sämre och har en sämre överlevnad är utövernedsatt kognitiv förmåga och manligt kön, ålder över 85 år, ASA-klass 3-4 och intag av merän fyra läkemedel. Även faktorer som låg syremättnad i blodet, lågt blodvärde och fasta merän tolv timmar i samband med skadan är förknippat med en sämre prognos. Om de påverkbarafaktorerna åtgärdas i ett tidigt skede kan prognosen förbättras (Björkman Björkelund 2008).Samuelsson (2011) påvisar i en studie att mer än hälften av patienterna drabbas av komplikationersåsom urinvägsinfektion, trycksår, hjärtsvikt och lunginflammation i samband medhöftfrakturen. Risken för komplikationer ökar vid lång väntetid till operation, vid nedsattkognitiv förmåga och vid hjärt-lungsjukdom. Däremot minskar risken för komplikationer medkortare väntetid till operation.Patienter med höftfrakturer tillhör de mest vård- och resurskrävande grupperna i sjukvården.Patientgruppen är den största diagnosgruppen som behandlas inom ortopedin och gruppenkonsumerar 25 procent av ortopedins vårddagar. Vårdtiderna är sedan ett tiotal år i medeltalcirka 10 dygn och har sedan 1980-talet nästan halverats, från 18 dagar. Innan direkt belastningav det opererade benet infördes i mitten av 1970-talet var medelvårdtiden cirka 30 dagar (Socialstyrelsen2003, Rikshöft 2010). Minskningen av vårdtiden har i stort sett kunnat möta denstora ökningen av höftfrakturer som beror på förändringar i åldersstrukturen, utan tillskott avresurser (VGR 2004, Rikshöft 2010). Socialstyrelsens (2003) antagande är dock att en kostnadsökningkommer att ske på längre sikt på grund av det ökande antalet äldre i befolkningen.10

Att drabbas av en höftfraktur initierar ofta ett stort vårdbehov. Genom förbättrade behandlingsmetoderoch aktiv rehabilitering har patienternas prognos förbättrats betydligt. Cirkahälften av patienterna kan återvända till sitt ursprungliga boende (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft2010). Genom att införa multidisciplinära vårdprogram som omfattar hela vårdkedjanoch som baseras på Socialstyrelsens riktlinjer och nyare forskning förbättras patienternasvård. Risken för akut förvirring och dagarna i det minskas, liksom risken för trycksår, fall ochinfektioner. Möjligheten att återfå tidigare funktionsnivå förbättras också (Hommel 2007).Genus/könsperspektivData i Rikshöft 6 analyseras sedan många år könsuppdelat, tabell 1. Männen är några år yngreän kvinnorna när de bryter höften och de uppvisar en högre sjuklighet enligt ASAklassificeringen.En mycket större andel av kvinnorna lever ensamma. Trots det är medelvårdtidernaungefär lika långa och en lika stor andel skrivs ut till sitt ursprungsboende. Frakturtypernaliksom operationsmetoderna visar samma fördelning mellan könen.Fyra månader efter frakturen anger män och kvinnor lika mycket smärta från den opereradehöften. De med svår smärta väntar vanligtvis på omoperation (Rikshöft 2010).Tabell 1. Könsuppdelad data för år 2009 (Rikshöft riket, 2010).Rikshöft riket 2009 års data Kvinnor MänAndel 69 % 31 %Ålder 84,2 år 81,5 årEnsamboende 53 % 37 %Medelvårdtid 9,8 dagar 10,7 dagarUtskrivna ursprungsboende 52 % 51 %ÅldersperspektivRikshöfts data analyseras även åldersuppdelat. Nästan hälften av patienterna är i åldersintervallet80-89 år. Andelen kvinnor ökar successivt med stigande ålder och andelen ensamboendeökar. Medelvårdtiderna liksom väntetiden till operation är förhållandevis lika mellan åldergrupperna.Andelen som skrivs ut till sitt ursprungsboende minskar med ökande ålder.Med stigande ålder minskar andelen cervikalfrakturer 7 , och andelen trochantära frakturerökar. Detta avspeglar troligtvis den ökande osteoporosgraden med stigande ålder och inverkanav ändrat fallmönster. På grund av detta skiljer sig operationsmetoderna åt vid stigande ålder,men även på grund av den ökande osteoporosgraden och förväntad ytterligare överlevnad.Sjukligheten hos patienterna ökar med stigande ålder. Gångförmågan före frakturen är avsevärtsämre för de äldsta åldergrupperna, vilket avspeglar sämre muskelstyrka, koordinationoch balans. Möjligheten att gå fyra månader efter frakturen minskar hos de äldsta och ickegångarnautgör 18 procent i åldersgruppen 90-110 år. Smärtupplevelsen fyra månader efteroperationen är relativt lika mellan åldersgrupperna, frånsett att de utan smärta är fler i denhögre åldergruppen. En större andel av de äldsta kan inte svara på frågan (Rikshöft 2010).6 Rikshöft är det nationella kvalitetsregistret för höftfrakturer. Se avsnittet ”Kvalitetsuppföljning i Rikshöft”.7 Förklaring av frakturer, se kapitel 4 ”Diagnostik”.11

Vårdkedja och organisationSocialstyrelsen (2003) framhåller att det är oerhört viktigt att den stora och vårdkrävandegruppen äldre med höftfraktur inte bara behandlas i akutfasen. Minst lika viktigt är att behandlingenäven inriktas mot prevention och rehabilitering. Likaså är ett snabbt omhändertagandeav den sköra patientgruppen med höftfraktur nödvändigt. Hög kompetens vid det akutaomhändertagandet, vid rehabilitering och vid uppföljning har avgörande betydelse för patienternasfunktionsnivå och livskvalitet (Socialstyrelsen 2003).Socialstyrelsen betonar också att vård av personer med höftfrakturer omfattar hela vårdkedjan,och att en väl fungerande vårdkedja mellan sjukhus, primärvård och kommun är en förutsättningför hög kvalitet i vården. Vidare understryks att en kritisk del av vårdkedjan är denvård som sker efter att patienten skrivits ut från akutsjukhuset till annan vård eller boendeform.Olofsson (2007) menar att rehabiliteringsfasen kan behöva fortsätta minst ett år efteroperationen för vissa patienter.Kraven på ortopediska vårdinsatser kommer att öka de närmaste åren, på grund av en ökadefterfrågan av vård. De geriatriska ortopediska patienterna som är multipelt sjuka är i behovav ett kvalificerat medicinskt och omvårdnadsmässigt omhändertagande vilket ställer storakrav på verksamheten (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007, Olofsson 2007). Olofsson (2007)framhåller att patienterna är en eftersatt grupp som i många fall behöver ett avancerat omhändertagande,precis som vården av patienter med nedsatt autonomi i början av livet.Akutsjukvårdens organisation är uppbyggd på mycket rutiner och hög genomströmning avpatienter vilket kan vara ett hinder kring vården av dementa patienter (Eriksson & Saveman2002). Inom demensvården talas om att ”fånga stunden” (Almberg & Jansson 2003), men enakut vårdmiljö uppfattas som ”snabbhetens kultur” (Andershed & Ternstedt 1997, s. 48). Svårigheteratt förena de båda perspektiven har framkommit i flera studier (Eriksson & Saveman2002, Johansson & Nielsen 2004). Vanligtvis finns också ett krav att skynda på rehabiliteringenför att minska vårdtiderna. Vårdpersonal som vårdar dementa patienter i en akut vårdmiljösaknar ofta utbildning i geriatrisk omvårdnad (Eriksson & Saveman 2002). Akutvårdenför äldre behöver fokusera på patientens fysiska miljö för att underlätta ADL-funktionernamen sjukhusmiljön inom akutvården har vanligtvis inte den vårdmiljö som krävs. Funktionellaförsämringar för patienten kan bli resultatet (Eriksson & Saveman 2002, SBU 2003).Den organisation av vården som enligt Socialstyrelsen (2003) ger störst värde för patientermed höftfraktur är en avdelning med både ortopedisk och geriatrisk kompetens som präglasav kontinuitet mellan personal och patient genom hela vårdtillfället. Samarbete med geriatrikertyder på tidigare funktionellt oberoende, kortare vårdtider, bättre omhändertagande avmedicinska tillstånd och mindre behov av framtida institutionsvård. Hommel (2007) påvisaratt patienter som på grund av platsbrist inte vårdas på en avdelning med ortopedisk kompetensdrabbas av signifikant fler komplikationer, de får en längre vårdtid och det dröjer längre tidinnan de är tillbaks i sitt ursprungliga boende. Socialstyrelsen (2008) påtalar patientsäkerhetsriskermed utlokaliserade patienter och menar att det är särskilt angeläget att antalet minimeras.SBU (2003, s. 271) uttrycker ”att systematisk och genomtänkt geriatrik, helst på särskildaenheter, ger bättre resultat vad gäller överlevnad och fysisk funktionsförmåga hos äldre jämförtmed utfallet av vård på vårdenheter utan geriatriskt inslag”.Vården på Skaraborgs SjukhusDen akuta vården av patienter med höftfraktur sker på Skaraborgs Sjukhus på Kärnsjukhuset iSkövde, KSS, och på Sjukhuset i Lidköping, SIL. Vården sker i huvudsak på samma sätt på12

sjukhusen, men mindre skillnader föreligger då vården är olika organiserad. I stort följs derekommendationer som ges av Socialstyrelsen (2003) och senare års studier och avhandlingar.Fortsatta förbättringar och utvärdering av vården är dock möjlig och nödvändig.Med syftet att öka vårdkvaliteten för äldre patienter med bland annat höftfraktur startades dengeriatriska ortopediska akutvårdsavdelningen, GOA, på Kärnsjukhuset i september 2005. Tvåallmänläkare med geriatrisk kompetens och intresse är anställda vid avdelningen som organisatorisktlyder under verksamhetsområde ortopedi. Flera förbättringsprojekt har drivits påavdelningen, bland annat två Black-Beltprojekt 8 , ett genombrottsprojekt 9 och för närvarande”raka spåret” 10 som omfattar ambulansverksamheten och akutmottagningen. I Östra närsjukvårdsområdetdrivs sedan 2008 projektet geriatrisk ortopedisk rehabilitering som omfattarpatienter med höftfraktur.På SIL vårdas patienter med höftfraktur på ortopedavdelningen. Under 2010 har ett BlackBeltprojekt 11 resulterat i att det raka spåret implementerats, där målsättningen är att patientenså snabbt och smidigt som möjligt får rätt behandling på rätt vårdnivå.Årligen opereras cirka 500 patienter med höftfraktur på Skaraborgs Sjukhus, 350 på KSS och150 på SIL. Patienternas medelålder och medelvårdtider är likvärdiga de nationella.Kvalitetsuppföljning i RikshöftRikshöft, ett nationellt kvalitetsregister för uppföljning av patienter med höftfraktur finns iSverige sedan 1988. Registret möjliggör en kontinuerlig kvalitetskontroll och utgör en bas förverksamhetsutveckling och lokala förbättringsarbeten. Rikshöft har successivt utvecklats ochfrån 1999 samordnats med SAHFE, Standardised Audit of Hip Fractures in Europe.Antalet sjukhus i landet som opererar patienter med höftfrakturer har de senaste 15 årenminskat från cirka 90 till 50. Majoriteten av sjukhusen deltar i Rikshöft. På Skaraborgs Sjukhusdeltar sedan 1988 Kärnsjukhuset och sedan 2006 Sjukhuset i Lidköping.Kvalitetsregistret omfattar vårdkonsumtion, funktionsresultat och registrering av vårdkedjanunder de fyra första månaderna efter frakturen, data som inte finns i något annat system i vården.Uppföljningen fyra månader efter operation görs med en patientenkät där patienten angergångförmåga, boendeform, gånghjälpmedel och smärta i höften. Vid en eventuell omoperationfylls ytterligare ett formulär i. Dataprogrammet i Rikshöft gör det sedan några år tillbaksmöjligt att följa inmatade uppgifter on-line (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010). Verksamhetsutvecklingmed optimerad höftfrakturvård sker med data från Rikshöft på flera ställen ilandet, bland annat i Lund och Umeå där flera studier 12 genomförts.8 Berg A. Höftfrakturpatienten på akutmottagningen KSS (2006). Wetterteg A-L., Jonasson A., Strand C., Näslund C-G.,Wallskog I. & Skoogh T. (2007) Höftfrakturprocessen GOA. Kärnsjukhuset Skövde.9 Jansson S., Axén A., Janneskog C., Löfving K., Toftby L., Nyberg U. & Karlberg Å. (2008). Lårbensbrott ger genombrott,operation/anestesi Kärnsjukhuset Skövde.10 Projekt Raka spåret, projektledare Fransson E, akutmottagningen KSS.11 Malmgren, K. (2010) Slutrapport Black Beltprojekt Minska vistelsetiden på akutmottagningen för patienter med höftskada.Sjukhuset i Lidköping 2010-01-12.12 Exempelvis Hommel (2007) och Björkman Björkelund (2008).13

4. DiagnostikEn höftfraktur föreligger alltid tills motsatsen är ”bevisad”. Symtomen på en höftfraktur efterett fall, vanligtvis i samma plan inomhus kan vara blygsamma. De vanligaste symtomen är:• Utåtroterat och förkortat ben, dock inte vid inkilad höftfraktur.• Smärta som är koncentrerad till ljumske och höft/knä, i undantagsfall endast till knät.• Smärta vid varje rörelse och när benet belastas.• Indirekt smärta som kan utlösas genom en stöt i benets längdriktning.• Oförmåga att lyfta benet.• Kompressionsömhet över trochanterpartiet av den skadade höften.Även en patient som inte har fallit kan ha en höftfraktur som uppstått spontant på grund avosteoporos eller en tumör. Ibland ses då en tilltagande smärta i höft, ljumske eller knä ochoförmåga att belasta benet (Socialstyrelsen 2003).Diagnosen höftfraktur ställs vanligtvis med en röntgen av höften. I undantagsfall görs magnetröntgen,MR, om den kliniska bilden talar för en höftfraktur men den inte bekräftats med vanligröntgen (Socialstyrelsen 2003).Höftfrakturerna delas in i tre olika typer, beroende på var de är lokaliserade anatomiskt, sefigur 1. Den viktigaste skiljelinjen är om frakturen går igenom lårbenshalsen (cervikala frakturer),eller om den går igenom den övre delen av lårbenet, trochanterpartiet (per- och subtrochantärafrakturer). Cervikala frakturer delas in i olika typer beroende på felställning ifrakturen; odislocerad fraktur som innebär en mindre felställning i frakturen och disloceradfraktur som innebär en mer omfattande felställning. Trochantära frakturer delas in i tvåfragmentsfrakturersom är stabila och flerfragmentsfrakturer som är instabila. De cervikala frakturernaär vanligast och utgör cirka 56 procent av höftfrakturerna (Socialstyrelsen 2003,Rikshöft 2010).Figur 1. Indelning av höftfrakturer i frakturtyper i olika områden av övre lårbensändan samt operationsmetoder.Källa: SkaS (2007) 13 . Illustration: Roland Rusch läkare ortopedi KSS.Cervikala frakturer ger ofta en försämrad blodtillförsel till lårbenshuvudet, vilket kan ge läkningskomplikationeri frakturområdet. Frakturer i trochanterområdet har en god blodförsörj-13 SkaS (2007). Höftfraktur. Information till patient och närstående. Informationsbroschyr framtagen på KSS.14

ning, men om de är splittrade i flera fragment kan de ge stabilitetsproblem (Socialstyrelsen2003, Rikshöft 2010).Frakturtyperna visar ett stabilt mönster under senare år, vilket anses naturligt eftersom ingaplötsliga förändringar i fallmönster eller osteoporosgrad kan förväntas (Socialstyrelsen 2003,Rikshöft 2010).5. BehandlingVård innan operationI Socialstyrelsens rekommendationer (2003) framgår att flera omvårdnadsåtgärder skagenomföras eller påbörjas direkt, redan före patientens ankomst till sjukhus. I avvaktan påambulans ska det skadade benet stödjas/stabiliseras med kuddar i ett bekvämt läge. Adekvatsmärtlindring ges som injektioner på olycksplatsen av ambulanspersonal eller av annan sjukvårdspersonal.Infartsnål sätts. Trycksårsprofylax påbörjas med mjukt underlag, kudde mellanknäna och bakom ryggen. Syrgasbehandling övervägs. Gånghjälpmedel, dosett och/eller läkemedelslistatas med till sjukhuset. Från särskilt boende bör en formell överföringsblankettfinnas.Socialstyrelsen (2003) betonar vikten av att patientgruppen får ett snabbt omhändertagandepå akutmottagning och röntgen. Andra samtidiga sjukdomar, nutritionsläget före frakturen,liksom äldre människors svårighet att plötsligt anpassa sig till nya miljöer, kan bidra till förvirringoch snabb försämring av allmäntillståndet. Dessutom påverkas patienten av smärtafrån frakturområdet. Patientens smärta och effekt av smärtlindring bör följas och dokumenterasmed exempelvis VAS 14 . För kognitivt nedsatta patienter bör en beteenderelaterad skattningav smärta göras, olika skattningsskalor finns framtagna för detta (Vårdhandboken 2010).När patienten anlänt till akutmottagningen bör en sjuksköterska helst inom fem minuter bedömaallmäntillstånd och behov av åtgärder, inklusive smärtlindring. En läkarundersökningoch röntgenundersökning bör helst ske inom 30 minuter från ankomst. Den initiala bedömningenbör utöver den ortopediska skadan även omfatta allmänmedicinskt tillstånd, behov avomvårdnad och sociala faktorer som påverkar rehabiliteringsresultatet (Socialstyrelsen 2003).Många åtgärder kan påbörjas på akutmottagningen och fullföljas senare. Övervakning ochkontroller bör ske kontinuerligt. Förekomst av samtidig hjärtinfarkt, stroke eller annan orsaktill fallet som resulterade i höftfrakturen bör beaktas. Tidigt insatt syrgasbehandling ansesförebygga akut förvirring och kan minska trycksårsrisk och underlätta sårläkning (Socialstyrelsen2003). En låg syrgasmättnad hos patienterna var i Björkman Björkelunds studie (2008)förknippad med en sämre prognos.14 VAS = Visuell Analog Skala, används för att skatta patienters smärta (Vårdhandboken 2010).15

Skaraborg - Specifik omvårdnad innan operationI) Aktiviteter på olycksplatsen/i ambulanstransporten• Vid misstänkt höftfraktur, se symtom kapitel 4 ”Diagnostik”, ska personen omhändertasomedelbart. Vårdas personen på ett särskilt boende/motsvarande tas omedelbar kontaktmed sjuksköterska och ambulans tillkallas. En del av nedanstående omhändertagandebör med fördel utföras av vårdpersonalen på boendet.• Immobilisering av det skadade benet så foten inte ”faller utåt”. Distalstatus kontrolleras.• Torra kläder tas på. Underlaget ska vara slätt och torrt.• Anamnes (sjukhistoria) och triagering enligt METTS (nivåbedömning av allvarlighetsgrad),som innefattar BAS-parametrar: Blodtryck, andningsfrekvens och syrgasmättnad.• ID-märkning.• Syrgas ges.• Smärta skattas, även på patienter med kognitiv nedsättning, och smärtlindring ges enligtbehandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård 15 .• Intravenös nål sätts och dropp ges enligt behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård.• Läkemedelslista, Apodos, dosett och eventuella hjälpmedel tas med till sjukhuset.• EKG tas i ambulansen och överförs till narkosläkare på SkaS.• Ambulanspersonalen ringer akutmottagningen och meddelar med tidsangivelse att enpatient med misstänkt höftfraktur anländer.Om patienten bor på särskilt boende, SÄBO, eller är inskriven i hemsjukvård ska en vårdbegäranfyllas i och skickas av vårdpersonalen i boendet/hemsjukvården, i det för samordnadvårdplanering framtagna IT-stödet KLARA SVPL.Patienter med symtom på höftfraktur efter ett falltrauma bör läggas in för observation ochutredning på ortopedklinik, oavsett preliminär röntgenbedömning.II) Aktiviteter på akutmottagningen• Patienten läggs i en riktig säng med tjock madrass.• Det brutna benet stabiliseras med särskilda kuddar/Lassekuddar.• Patientens status kontrolleras, så att denne är stabil och inte har andra komplicerandesymtom/sjukdomar.• Sjuksköterska/läkare skriver röntgenremiss.• Blåsvolym kontrolleras med ultraljud/Bladderscan.A) På kontorstid tillämpas det så kallade ”raka spåret” på KSS och SIL. På akutmottagningenlägger en narkosläkare en nervblockad till höften, femoralisblockad. Blockaden läggs för attdämpa smärtan från frakturen och för att göra röntgenundersökningen och andra aktiviteterföre operationen mer skonsamma för patienten. Ytterligare syfte med blockaden är att minskatillförseln av centralt verkande smärtstillande läkemedel, vilka kan ge förvirringstillstånd. Omröntgenundersökningen påvisar en fraktur hämtas patienten av personal från vårdavdelningenoch patienten överförs direkt dit, istället för att återgå till akutmottagningen.B) Övrig tid återvänder patienten till akutmottagningen efter röntgenundersökningen ochhämtas efter inskrivningen därifrån till vårdavdelningen.15 På olycksplatsen och i ambulansen gäller behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård (SkaS 2010). För övrigt gäller PM förakutmottagningarna KSS och SIL och inom verksamhetsområde An/op/IVA, kirurgi och ortopedi på SkaS.16

Raka spåret bör successivt införas över hela dygnet.III) Aktiviteter på vårdavdelningarna på SkaS innan operation• Ankomstsamtal med sjuksköterska, då patienten bland annat informeras om den närmasteplaneringen.• Kontroll av att prover är tagna och godkända för operation, att EKG är taget, bedömt ochgodkänt för operation och att övriga dokument är klara inför operation.• Syrgas ges.• Bedömning av patientens smärta, ASA-grad, risk för trycksår och fall, nutritionsstatusoch kognitiv förmåga enligt särskilda bedömningsinstrument, exempelvis SPMSQ. Risker/avvikelseråtgärdas.• Kontroll av blåsfunktion. Urinkateter (KAD) sätts vid behov.• Anhöriga meddelas om de inte närvarar.• Patienten operationssida ritas. För att minska infektionsrisken tvättas skadeområdet medsärskild desinfektionstvål, Hibiscrub, minst två gånger.• Särskilda kuddar/Lassekuddar skickas med till operation för att stötta benet och förebyggatryckskador efter operationen.• Ett inskrivningsmeddelande fylls i och skickas i det för samordnad vårdplanering framtagnaIT-stödet KLARA SVPL.Operativ behandling av frakturenAlla patienter med höftfraktur behöver en akut operation. Anestesiologisk bedömning skagöras tidigt. Operationen ska, för medicinskt stabila patienter, ske inom 24 timmar från ankomstentill sjukhuset, och helst inom sex timmar. En fördröjning av operationen ökar riskenför cirkulationsstörningar till lårbenshuvudet och ger en förlängd rehabilitering, fler komplikationer,sämre funktionellt resultat fyra månader efter operationen, en ökad sjukdomsförekomstoch ökad dödlighet (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007). Även medicinskt friska patientersom inte opererades inom 24 timmar från ankomsten till sjukhuset hade i en studie enhögre dödlighet fyra månader efter operationen jämfört med friska individer som opereradesinom 24 timmar (Hommel 2007). När patienterna får vänta många timmar på operation uppleverde oro, rädsla, uppgivenhet och en frustrerande väntetid till skillnad mot om patienternaopereras samma dag som de kommer in (Kock & Persson 2008).Flertalet frakturer opereras med reposition och osteosyntes, vilket innebär att frakturen läggstillrätta och sammanfogas med skruvar, pinnar och/eller plattor av metall. De mest felställdafrakturerna på lårbenshalsen hos äldre patienter opereras i allt större omfattning med en halvprotes,då den övre lårbensänden byts ut mot en metallkula (Socialstyrelsen 2003). Studier harvisat bättre resultat med en halvprotes jämfört med osteosyntes, även för dementa patienter,vilket lett till att behandlingsmodellen i Sverige har ändrats det senaste decenniet. Andelenprotesopererade har ökat från 11 till 59 procent (Socialstyrelsen & SKL 2010).Enligt Socialstyrelsen och SKL (2010) bör 65-70 procent av patienterna med felställda cervikalahöftfrakturer opereras med en halvprotes. Detta ställer stora krav på verksamheterna,med bland annat ökad kirurgisk kompetens. En protesoperation medför förlängda operationstideroch ökade proteskostnader, vilket kompenseras av den betydligt lägre frekvensen omoperationer.Hälsoekonomiska analyser av en primär höftprotes som beaktat patientens mindresmärta, lättare rehabilitering och bättre hälsorelaterade livskvalitet visar att den nya behandlingsmodellenger markant förbättrad kostnadseffektivitet (Socialstyrelsen & SKL 2010).17

Skaraborgs Sjukhus - operationPå Skaraborgs Sjukhus är patienter med höftfraktur en prioriterad grupp till operation. På KSSfinns veckans alla dagar en operationssal avsatt på morgonen för att operera patienter medhöftfrakturer. På SkaS opereras patienter även kvällstid, men endast i undantagsfall nattetid.Operationsmetoderna är olika beroende på frakturtyp:• De cervikala frakturerna med mindre felställning opereras med skruvar.• På cervikala frakturer med stor felställning sätts en hel- eller halvprotes in i höften.• Pertrochantära frakturer med två fragment opereras med glidskruv och platta.• På pertrochantära frakturer med flera fragment sätts en märgspik in i lårbenet.• De subtrochantära frakturerna opereras med en märgspik.Rehabilitering och vård efter operationenMobilisering och rehabilitering av patienter med höftfraktur kräver ett tvärprofessionellt arbetemed gemensamma mål (Socialstyrelsen 2003), där patientens egna förutsättningar och uppfattningarutgör grunden (Olsson 2006). Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har specialkompetensgällande bedömning, träning, behandling och uppföljning av aktivitets- och funktionsnedsättningarsamt utprovning av hjälpmedel. Daglig mobilisering genomförs i huvudsak avsjuksköterskor och undersköterskor. De tillgodoser även patientens alla omvårdnadsbehovoch utför medicinsk vård och komplikationsprofylax (Socialstyrelsen 2003).Tidig mobilisering efter operation framstår som allt viktigare för att förhindra komplikationeroch för att återfå tidigare funktionsstatus. Mobiliseringen bör påbörjas omedelbart efter operationen(Socialstyrelsen 2003, Lind 2009). Vid immobilisering minskar äldre personers muskelstyrkamed 1-3 procent dagligen. Äldre personers marginaler är mindre och immobiliseringkan medföra svårigheter att tillfriskna igen (Olsson, 2006). Dagen efter operation ska patienten,om det medicinska tillståndet tillåter, stå upp och helst gå några steg. Patienten ska däreftersuccessivt efter förmåga öka på sin träning genom att sitta uppe, gå till matsal/toalett ochgångträna längre sträckor med allt färre och mindre gånghjälpmedel (Socialstyrelsen 2003).Begreppet tidig mobilisering är inte enhetligt och definitionerna är olika i olika studier, vilketförsvårar jämförelser (Lind 2009). Linds studie (2009) ger indikationer om att mobiliseringinom 12 timmar från ankomst till vårdavdelningen efter operation tillsammans med operationinom 24 timmar från ankomst till sjukhus ger färre komplikationer och kortare vårdtid.Övergripande mål för alla patienter är att återfå samma fysiska, psykiska och sociala nivåsom före frakturen. Väsentligt är att den enskilde patientens rehabiliteringsmål individualiserasoch baseras på dennes medicinska, kognitiva och sociala förutsättningar, för att intesätta upp orealistiska behandlingsmål och för att använda resurserna optimal. Ålder, statusföre frakturen, oberoende i ADL, gångförmåga, andra sjukdomar, kognitiv förmåga och rädslaför nya fall kan påverka rehabiliteringen. Viktigt är att personalkategorierna har gemensammamål för varje patient och att nivåerna dokumenteras så de kan följas. En rehabiliteringsplanbör därför göras som sedan följer patienten genom hela vårdkedjan (Socialstyrelsen 2003).Olsson (2006) påvisar att en standardiserad rehabiliteringsplan i olika steg med mobiliseringredan på operationsdagen eller morgonen därpå och där patienten är delaktig i målsättningenär gynnsam. En större andel patienter får tillbaks tidigare ADL-förmåga, får färre medicinskakomplikationer och återvänder i större utsträckning till sitt ursprungliga boende, jämfört med18

mer traditionell rehabilitering. I Olssons studie framkommer att om rehabiliteringen sker merförsiktigt utan tydliga mål, vårdas patienterna längre tid på sjukhuset för träning men får ändåett sämre resultat. En negativ spiral kan uppstå för de patienter som framstår som alltför sköraför att mobiliseras och som genom immobiliseringen förlorar än mer av sin muskelkraft. Viktigtär att utifrån patientens förutsättningar hitta en balans mellan träning och vila.Under den första veckan efter operation sker den största förbättringen i ADL-förmågan, medanrörligheten förbättras konstant under cirka två veckor. Detta kan vara vägledande vidmålsättning och utskrivning (Latham, Jette, Warren & Wirtalla 2006).Tange Kristensen (2010) har använt olika bedömningsinstrument för att kunna förutsäga patienternasförmåga till rehabilitering och därigenom kunna individualisera patienternas träningmera. Instrumenten behöver testas ytterligare, vilket Rikshöft gör i ett projekt under 2011.Rydholm Hedman (2007) visar att patienter med nedsatt kognitiv förmåga i regel beter sig påtvå olika sätt efter en höftfrakturoperation. En grupp tar inga initiativ till sin rehabiliteringmedan den andra gruppen går upp och går som vanligt. Författaren framhåller att anhöriga tillpatienter som bor i särskilt boende anser att boendet har den bästa miljön för rehabilitering.Tillfrågade anhöriga i studien anser dock att boendenas kompetens och information om attrehabiliteringsplan finns kan förbättras. I Rydholm Hedmans studie (2007) påvisas att patientermed nedsatt kognitiv förmåga i högre utsträckning än kognitivt intakta förlorat ADLfunktioneroch rörlighet sex månader efter en höftfrakturoperation.Att ha fallit och brutit höften utlöser rädsla för att falla på nytt och oro inför hemgången. Patientenmåste få hjälp att bearbeta rädslan. Skriftligt material är ett bra komplement (Socialstyrelsen2003, Kock & Persson 2008, Anderstrand Nevelius & Larsson 2009). Patienterna behövermer uppmärksamhet och mer emotionellt stöd än vad de får idag, redan i samband medinläggningen. Viktigt är att patienten tidigt informeras om att denne kommer att kunna stå ochgå igen (Olsson 2006).Eftersom många patienter kan vara undernärda ska näringsintaget vara högt och näringsdryckermed protein ska ges som mellanmål (Socialstyrelsen 2003, Hommel 2007).I förebyggande syfte mot komplikationer som sårinfektioner och blodproppar ges alltid antibiotikaoch blodproppsförebyggande läkemedel. Patienterna ska även mobiliseras tidigt. Djupasårinfektioner förekommer hos 1-2 procent av patienterna och ytliga sårinfektioner hoscirka 5 procent, i huvudsak hos patienter med kognitiv nedsättning (Socialstyrelsen 2003).Skaraborg - Specifik omvårdnad och rehabilitering efter operationI) Aktiviteter av sjuksköterska, undersköterska och läkare efter operationen• Syrgasbehandling ytterligare någon dag.• Blodvärde kontrolleras, vid behov ges blodtransfusion enligt ordination.• Röntgenkontroll av frakturläget.• Smärta skattas med VAS. Smärtlindring enligt PM med individuell anpassning.• Läkemedel för att förhindra blodproppsbildning ges som injektioner enligt PM, vilka sättsin före eller i samband med operation och ges under fyra veckor.• För att förebygga infektioner ges enligt PM antibiotika som injektioner operationsdygnet.19

• Trycksårsrisken bedöms med modifierad Nortonskala, bilaga 3, och risker åtgärdas vidbehov, enligt mall i datajournalen Melior.• Kognitiv förmåga bedöms enligt SPMSQ och dokumenteras i mall i datajournalen.• Nutritionsstatus bedöms. Vid hotande eller manifest undernäring registreras kaloriintagetdagligen. Mat/vätskelista används. Avvikelser mot ordinerat kaloribehov åtgärdas.• Näringsdrycker ges dagligen, helst två per dygn.• Urinkatetern, KAD, tas bort snarast. Urinen mäts och blåstömningen kontrolleras medultraljud, Bladderscan. Vid tecken på urinvägsinfektion kontrolleras urinen för bakteriermed urinsticka.• Förstoppning undviks, kontroll av att magen sköter sig. Laxermedel ges vid behov.• Operationssåret kontrolleras, förband byts vid behov. Stygnen tas bort efter cirka tvåveckor.• Mobilisering/rehabilitering påbörjas första dygnet efter operationen, genom att patientenstår/går med gåbord. Om det medicinska tillståndet inte tillåter det ska patienten om möjligtsitta på sängkanten med hjälp. Den individuella rehabiliteringsplanen 16 följs.• Fortsatt behov av vårdinsatser bedöms tillsammans med patienten och närstående. Anmälantill kommun/primärvård enligt rutinen om samordnad vårdplanering om fortsatt behovav vårdinsatser föreligger.• Läkemedel gås igenom och indikationer för behandling övervägs.II) Aktiviteter av sjukgymnast efter operationen• Muntlig och skriftlig information lämnas till patient och närstående enligt informationsbroschyr,vilken revideras en gång/år.• En genomgång av andningsträning, djupandning och trombosprofylax görs, om möjligtinnan operationen.• Patientens förflyttnings-, rörelse- och gångförmåga bedöms.• Tidig mobilisering/igångsättning: I en individuell rehabiliteringsplan sätts mål för patientensrehabilitering tillsammans med patienten och vid teamgenomgång/motsvarande. Engenerell rehabiliteringsplan med tidig mobilisering utgör grund.• Förflyttning, balans och gång tränas. Lämpligt gånghjälpmedel används.• Efter patientens individuella behov utförs rörelseträningsprogram.• Trappträning görs.• Hjälpmedel förskrivs.III) Aktiviteter av arbetsterapeut efter operationen• Muntlig och skriftlig information till patient och närstående enligt informationsbroschyr,se ovan.• ADL-status planeras och utförs, framförallt i personlig vård.• I en individuell rehabiliteringsplan sätts mål för patientens ADL-funktioner tillsammansmed patienten och vid teamgenomgång/motsvarande. En generell rehabiliteringsplan utgörgrund.• Patientens behov av hjälpmedel bedöms under vistelsen på sjukhuset och inför hemgång.• Trycksår avlastas med en anpassad dyna mot trycksår, antidecubitusdyna.• Fallförebyggande information ges.16 Se ”Aktiviteter av sjukgymnast efter operation” och ”Aktiviteter av arbetsterapeut efter operation”.20

IV) Gemensamma åtgärder av sjukgymnast och arbetsterapeut• Uppföljning av satta mål i patientens individuella rehabiliteringsplan görs vid teamgenomgång/motsvarandeinnan hemgång.• Aktivitets/funktionsunderlag skrivs inför samordnad vårdplanering.• Kontinuerlig handledning och utbildning till vårdpersonalen.V) Inför utskrivning från sjukhusetInför utskrivningen från sjukhuset gör sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut var försig en överrapportering till den fortsatta vårdkedjan i kommun/primärvård. Patientens aktuellastatus och behov av medicinsk vård, omvårdnad, rehabilitering, ADL, träning och bedömning/förskrivningav hjälpmedel i hemmet överrapporteras, enligt riktlinjerna för samordnadvårdplanering (VGR & VästKom 2007). Slutanteckningar/epikriser skrivs av alla yrkeskategorieroch dessa lämnas till nästa vårdnivå.För de patienter som Waranbehandlas ska särskild skriftlig information lämnas till ansvarigAK-mottagning 17 på SkaS.VI) Fortsatt vård av patient i primärvård/kommunDå det är lättare att bibehålla en funktionsnivå än att återfå den är det viktigt att tidigt identifierakomplikationer från höften så att inte rehabiliteringen fördröjs eller att funktionsförmåganförsämras (Socialstyrelsen 2003).När patienten skrivs ut från sjukhuset sker fortsatt planering och genomförande av patientensmedicinska vård, omvårdnad, rehabilitering och ADL-funktion i primärvård/kommun. Somgrund för rehabiliteringen används den individuella rehabiliteringsplan som tagits fram påsjukhuset.I kommunen är det omvårdnadspersonal och personliga assistenter som genomför den dagligamobiliseringen/rehabiliteringen efter instruktion eller delegation av sjuksköterska, arbetsterapeutoch/eller sjukgymnast. När patienten kommer till korttidsplats, tillbaka till sittsärskilda boende eller hemmet ska rehabiliteringsplanen gås igenom. Detta ska ske redansamma dag eller senast nästkommande vardag. Patienten ska även på ankomstdagen mobiliseraspå den nivån som han/hon hade på sjukhuset. Sker ankomst till korttidsplats, särskilt boendeeller hemmet på fredag eftermiddag ska omvårdnadspersonal fått erforderlig informationom patientens rehabiliteringsnivå. Rehabiliteringsplanen ska kontinuerligt följas upp och ändrasutifrån patientens mål.Att gå direkt till hemmet från sjukhuset eller att i samband med korttidsvistelse göra tidigahembesök främjar en bra rehabilitering.För patienter som skrivs ut till hemmet utan att vara i behov av kommunal hälso- och sjukvårdsker uppföljning via primärvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster gällande hjälpmedel,rehabilitering, ADL-aktiviteter och eventuell bostadsanpassning.Fortsatta injektioner med läkemedel för att förhindra blodproppsbildning ges enligt ordinationi medicinsk epikris.17 AK-mottagning = Antikoagulantiamottagning som ordinerar och kontrollerar blodförtunnande medel, Waran.21

Stygnen i operationssåret tas bort enligt ordination, två veckor efter operation om inget annatordinerats.Inget återbesök planeras till Skaraborgs Sjukhus. Fyra månader efter operationen följs patientenstillstånd upp med en enkät via sjukhuset, vilken utgör en uppföljning i Rikshöft. Om någotavvikande framkommer tas ställning till om ytterligare åtgärder behövs.Vid ortopediska problem som kan relateras till höftfrakturoperationen kontaktas ortopedmottagningenpå KSS eller SIL. För övrigt ansvarar primärvård/kommun för patientens fortsattavård.6. Förebyggande åtgärderDe förebyggande insatserna är mycket viktiga för att förhindra höftfrakturer, både för attförhindra en första höftfraktur och för att förhindra nya frakturer hos patienter som redan brutitsig. Patienter som haft en fraktur i höften eller i ryggkotorna har en mycket stor risk attdrabbas av nya allvarliga frakturer. Fysisk aktivitet och fallprevention är mycket betydelsefullt(VGR 2005, Socialstyrelsen 2010).Det förebyggande arbetet omfattar alla vårdnivåer; kommuner, primärvård och sjukhusvård.Arbetet består i att förebygga, diagnostisera och behandla osteoporos, samt att motverka fallolyckoroch minska skaderisken vid dessa (Socialstyrelsen 2003).I det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) och i Socialstyrelsens riktlinjerför rörelseorganens sjukdomar (2010) finns rekommendationer för utredning och behandlingav osteoporos. De bästa förebyggande hälsoekonomiska effekterna fås hos patienter med engenomgången första fraktur och uttalad osteoporos (VGR 2005). Läkemedelsbehandling diskuterasinte vidare i föreliggande vårdprogram, men kräver ett fortsatt omfattande arbete, sekapitel 11 ”Kvalitetsutveckling”.Riskfaktorer för osteoporos och höftfrakturDet finns flera riskfaktorer för att drabbas av en höftfraktur. Riskfaktorer för osteoporos ochfrakturer är ofta de samma, faktorerna beskrivs nedan (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005):• Kvinnligt kön.• Falltendens, mer än ett fall det senaste året.• Tidigare fraktur i handled, kota, höft elleröverarm.• Låg bentäthet, definierad i Regionalt vårdprogramför osteoporos (VGR 2005).• Rökning.• Längd och vikt: BMI 18 under 22 eller mer äntio kilos viktnedgång sedan 25-årsåldern.• Sekundär osteoporos.• Hög ålder.• Låg fysisk aktivitet/immobilisering.• Ärftlighet, höftfraktur hos förälder framförallthos modern.• Menopaus innan 45 år.• Kortisonbehandling i mer än tre månader.• Behandling med lugnande läkemedel.• Vissa sjukdomar.• Alkoholmissbruk.18 BMI = Body Mass Index, anger relationen mellan längd och vikt. För personer över 70 år är gränsen för undervikt 22(Vårdhandboken 2010).22

En stor riskgrupp är de personer som vårdas på institution. Cirka 30 procent av höftfrakturpatienternakommer från någon form av institutionsboende. Undernäring förekommer hosdessa patienter, vilket bland annat leder till muskelatrofi, minskad muskelstyrka och sämrerörlighet. I rehabiliteringsfasen efter en höftfraktur hindrar detta rehabiliteringen och leder tillen ökning av komplikationer (Socialstyrelsen 2003, Rikshöft 2010).Förebyggande åtgärder vid osteoporos och höftfrakturI det regionala vårdprogrammet för osteoporos i VGR (2005) finns organisatoriska aspektergällande osteoporos beskrivna för barnhälsovård, skolvård, primärvård, sjukhusvård, kommuner,föreningsliv och Apotek. I föreliggande vårdprogram redovisas det som gäller för primärvård,sjukhusvård och kommuner och som avser äldre personer.Rekommendationer gällande förebyggande insatser vid osteoporos är att ställa diagnos, attkartlägga riskfaktorer hos patienten och i dennes miljö, att rekommendera ökad fysisk aktivitet,att överväga läkemedelsbehandling och att inrätta osteoporosteam (Socialstyrelsen 2003,VGR 2005).Första steget i behandling av osteoporos är att åtgärda riskfaktorer med framför allt regelbundenmotion, allsidig kost och utevistelse. En av de viktigaste åtgärderna är regelbunden motionsom viktbärande aktivitet. Fysiskt aktiva personer har en halverad risk för höftfraktur.Rörelseövningar stärker muskelstyrka, koordination och balans. Dagliga promenader för äldrerekommenderas. Utprovning av gånghjälpmedel ger säkrare förflyttning och förhoppningsvisen högre aktivitetsnivå (Socialstyrelsen 2003).Tillräckligt energiintag med tillräckligt intag av kalcium och vitamin D är också väsentligt.Speciellt fokus ska riktas mot institutionsboende och äldre med tärande sjukdomar (VGR2004, VGR 2005).I november 2010 utkom Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar ien preliminär version, en slutlig version utges hösten 2011. I riktlinjerna rekommenderas användandeav FRAX 19 , ett riskbedömningsinstrument för frakturer som togs fram av WHO2008. Instrumentet finns fritt tillgängligt för alla på en webb-sida 20 . Olika faktorer som vägssamman i instrumentet ger ett värde för framtida frakturrisk. Utifrån värdet ska bedömas ompatienten ska genomgå en bentäthetsmätning och därefter tas ställning till läkemedelsbehandling.Patienter med mycket hög frakturrisk rekommenderas idag förebyggande behandling.Det finns idag troligtvis en kraftig underbehandling av personer som behöver medicineringsamtidigt som ett antal kvinnor med låg frakturrisk överbehandlas (Socialstyrelsen 2010). Enutförlig beskrivning av instrumentet och ett tydligt schema över beslutsprocessen vid behandlingav osteoporos finns i en nyss publicerad artikel. Där anges även att en del patienter har såhög frakturrisk att de kan behandlas utan bentäthetsmätning (Johansson, Kanis, Ljunggren,Ström, Svensson & Mellström 2011).Socialstyrelsen (2010) påtalar att rekommendationerna för osteoporos i stor utsträckning riktarsig till primärvården, exempelvis användandet av FRAX.Socialstyrelsens riktlinjer (2010) ger på kort sikt en ökad kostnad för hälso- och sjukvårdenmen på lång sikt en förbättrad hälsa, ökad livskvalitet, bättre funktionsförmåga och ett lägre19 FRAX = Fracture Risk Assessment Tool (Socialstyrelsen 2010)20 http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=523

antal frakturer, vilket ger minskade kostnader. Antagandet är att 3 200 färre frakturer inträffari landet per år, därav 1 900 höftfrakturer. På lång sikt beräknas därför en kostnadsminskningmed närmare 200 miljoner kronor/år. Inberäknat är ökade kostnader för diagnostik och läkemedelsamt minskade kostnader för frakturer.Ansvarsfördelning mellan primärvård, sjukhusvård och kommunerI VGR (2005) föreslås följande ansvarsfördelning för förebyggande av osteoporos:• För diagnostik och behandling bör:- primärvården fånga upp patienter med en stark riskfaktor eller ≥ två riskfaktorer.- sjukhusvården prioritera patienter med frakturer.- primärvård och sjukhusvård prioritera patienter med planerad längre kortisonbehandling.• Primärvården, sjukhusvården och kommuner bör verka för individers rökstopp.• Lokala frakturkedjor mellan ortopedi, primärvård och osteoporosmottagning bör utformasefter lokala förutsättningar.Skaraborg – förebyggande åtgärder vid osteoporosI Skaraborg finns inget aktuellt organisatoriskt vårdprogram för osteoporos. Rekommendationernai det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) och i Socialstyrelsens riktlinjer(2010) tillämpas inte fullt ut. I Öppna jämförelser (Socialstyrelsen & SKL 2010) angesatt en omfattande underdiagnostik och underbehandling föreligger vid osteoporos. Ytterligarearbete krävs kring frågan, se kapitel 11 ”Kvalitetsutveckling”.Förebyggande åtgärder vid fall och fallskadorAv alla hemmaboende personer över 65 år faller ungefär en tredjedel årligen och cirka hälftenav dem mer än en gång. På institution är fallolyckor tre gånger vanligare jämfört med hoshemmaboende. En höftfraktur föregås ofta av flera fall. De flesta fall inträffar inomhus, troligtvispå grund av att äldre och sjukare personer mest vistas inomhus. Vanligt är att fallet,även om det inte lett till fysisk skada, utlöser en rädsla för att falla på nytt, vilket ger begränsningari det dagliga livet och får konsekvenser för individens livskvalitet. Rädsla att falla lederofta till inaktivitet, ökat hjälpbehov i vardagen och ökad risk för nya fall (Socialstyrelsen2003, SKL 2008). Majoriteten av fallolyckorna har flera orsaker och det finns sällan enklalösningar och inte heller en enda lösning på problemet. Förbättringsarbetet kring fallförebyggandeåtgärder måste ske systematiskt med hänsyn till den äldre personens integritet och rörelsefrihet(Landhage & Estling 2004). Nedsatt kognitiv förmåga har ett starkt samband medfall (Socialstyrelsen 2003). Insatta fallriskåtgärder minskar dock inte alltid fallen hos dessapersoner (VGR 2005).Över 70 000 personer vårdas på sjukhus i landet varje år på grund av ett fall. Allvarliga skadori samband med fall bland äldre har ökat. Det är vanligt att fall inträffar på sjukhus, särskiltbland äldre patienter och hos patienter med demens, höftfraktur och stroke. Fall på sjukhuskan leda till skador och förlängd vårdtid. Sju procent av alla höftfrakturer drabbar patientersom redan är inlagda på sjukhus. Hälften av patienterna som drabbas av en höftfraktur påsjukhus har tidigare fallit under vårdtiden (SKL 2008).24

Riktade åtgärder mot riskgrupper och identifiering av enskilda individer med hög fallrisk,framför allt institutionsboende är förmodligen den bästa strategin (VGR 2004). Systematiskbedömning av fallrisk bör göras inom all vård och äldreomsorg, för att identifiera personermed ökad risk för fallskador och för att vidta lämpliga åtgärder (Socialstyrelsen 2003). Renolycksfallsförebyggande information förebygger inte fall, trots att den upprepas (VGR 2005).Sveriges Kommuner och Landsting har i sin nationella satsning för ökad patientsäkerhetuppmärksammat risken för fallskador inom slutenvård. För att minska fall och fallskadorinom vården krävs ett systematiskt och kontinuerligt fallpreventionsarbete (SKL 2008). Liksomvid övrig fallprevention ska det förebyggande arbetet vara riktat mot individuella riskfaktorerhos patienten och mot att generellt minska fallriskerna i omgivningen/på vårdenheten(Socialstyrelsen 2003, SKL 2008).Socialdepartementet har tillsammans med SKL initierat att relevanta enheter inom akutsjukvård,hemsjukvård och kommunal äldreomsorg ska använda kvalitetsregistret Senior alert idet dagliga förebyggande arbetet med äldre. Syftet med Senior alert är att skapa systematikför förebyggande arbete inom områdena fall, undernäring och trycksår och att utveckla arbetssättför att genomföra detta. Kvalitetsregistret bygger på tre S: struktur, systematik och attsynliggöra resultat. Arbetet innebär att identifiera ökad risk hos patienten, att planera ochgenomföra förebyggande åtgärder samt att följa upp och utvärdera åtgärderna. I nuläget är 83procent av Sveriges kommuner och alla kommuner i Skaraborg registrerade i Senior alert (Senioralert 2011).En viktig yrkesgrupp i kommunal vård är undersköterskor/motsvarande, som har den närmstakontakten med vårdtagarna. Deras kunskap och medvetenhet gällande riskförebyggande arbetemåste vara hög och kan behöva stärkas (Ödegård 2006).Vid åldrandet sker fysiologiska förändringar, exempelvis nedsatt njurfunktion och magtarmfunktion,som ökar risken för att vissa läkemedel ger ogynnsamma effekter, vilka starktkan bidra till risk för fall och frakturer. Vanliga negativa effekter är blodtrycksfall, yrsel, balanssvårigheteroch förvirring. Stor försiktighet ska iakttas vid insättning av läkemedel ochläkemedel hos äldre ska omprövas (VGR 2005). Vid behandling med mer än fyra läkemedelfinns en ökad fallrisk (Skog 2008). I krav- och kvalitetsboken för VG PV finns ett tydligt kravpå att alla personer 75 år och äldre samt alla med kronisk sjukdom ska genomgå en läkemedelsöversynminst en gång per år (VGR 2011a). I VGR finns en regional handlingsplanför äldre och läkemedel där det anges att äldre patienter ska beaktas i regionala och lokalavårdprogram (VGR 2011b). Det pågår även ett flertal projekt i regionen där läkemedelsöversynbland äldre genomförs för att minska negativa effekter (VGR 2010).Synen förändras med stigande ålder och behöver ökade kontraster för att kunna urskilja föremål.Starkare färger istället för pastellfärger behövs. Markerade dörr- och rollatorhandtag kanöka säkerheten (Landhage & Estling 2004).Höftskyddsbyxor kan minska höftfrakturerna till hälften hos äldre och fallbenägna personersom bor på institution. Hos personer som bor i eget boende ses inte samma effekt. Följsamhetentill att använda höftskyddsbyxorna brister dock (Socialstyrelsen 2003, VGR 2005).25

Skaraborg – förebyggande åtgärder vid fall och fallskadorAnsvarsfördelning mellan primärvård, sjukhusvård och kommunerPrimärvård och sjukhusvård• På sjukhuset ska fallriskbedömning göras på alla höftfrakturpatienter minst en gång undervårdtiden och lämpliga fallförebyggande åtgärder ska sättas in. Även kognitiv förmågaenligt SPMSQ ska bedömas minst en gång under vårdtiden.• Ett medicinskt ställningstagande till patientens fortsatta läkemedelsbehov ska göras i slutenvårdendär höftfrakturpatienten vårdas. Justeringar och utvärdering av läkemedelsbehandlingkan inte fullföljas på sjukhuset, men ska initieras där och skrivas in i den medicinskaepikrisen för uppföljning i primärvården.• Primärvården ansvarar för uppföljning av utskrivna höftfrakturpatienter enligt medföljandeepikriser från sjukhuset.• I primärvården ska alla personer 75 år och äldre samt alla med kronisk sjukdom genomgåen läkemedelsöversyn minst en gång per år.• I primärvården åtgärdas fallrisk och hjälpmedel förskrivs vid hembesök av arbetsterapeuter.Sjukgymnaster bedömer individers balans och utformar individuella träningsprogram.KommunerI varje kommun ska ett systematiskt arbete för att minska fallolyckor bedrivas. De förebyggandeinsatserna gäller inom de egna verksamheterna och till allmänheten:• Miljö/yttre faktorer ska åtgärdas med så kallade ”snubbelronder” exempelvis otillräckligbelysning, hala och blöta golv, halkskydd i dusch/badkar, hinder i närmiljön (exempelvismattor, trösklar, sladdar), telefonens placering, olämplig fotbeklädnad, otillfredsställandegånghjälpmedel och ostadiga skor.• I boenden ska rutiner finnas för fallriskbedömningar med skattningsskalor, exempelvisDownton Fall Risk Index, som är en del av Senior Alert.• Rutin för när höftskyddsbyxor bör användas ska finnas. Höftskyddsbyxor ska övervägastill fallbenägna, sköra individer på institution.• Rutiner för fallförebyggande arbete ska finnas i de verksamheter som kommunen ansvararför såsom särskilda boenden, korttidsavdelningar och ordinärt boende. Rutinerna kaninnehålla:- Checklistor för att minimera fallrisker i den fysiska miljön.- Checklista för hemvård/hemtjänst med åtgärder för att säkra hemmen och förhindra fall.- Individuella vårdplaner där en avvägning görs mellan säkerhet, rörlighet och de riskersom patienten, närstående och personal är beredda att acceptera.- Fysisk aktivitet som är viktbärande, exempelvis promenader.Fallförebyggande åtgärder till allmänheten ska finnas. Åtgärderna kan innefatta:• Uppsökande verksamhet till personer över en viss ålder exempelvis 80 år, då checklistormed riskfaktorer gås igenom.• Information till pensionärsföreningar.• Information till allmänheten genom exempelvis posterutställningar i allmänna utrymmenoch foldrar som delas ut.• Olika former av ”fixartjänst” som hjälper till med aktiviteter som innebär risk för fall,exempelvis att byta lampor, byta gardiner och ta ner saker som förvaras högt.På alla vårdnivåer ska avvikelser skrivas vid fallhändelser och fallskador. Ett systematisktanalysarbete av avvikelserna ska göras.26

7. Rekommendation för sjukskrivningFrakturläkningstiden är tre månader. I undantagsfall är patienten i arbetsför ålder. Sjukskrivningenföljer då Försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen.8. VårdkedjanEn processkartläggning har gjorts av vårdkedjan i Skaraborg, både som övergripande SI-POC 21 , bilaga 1, och på en större detaljnivå.Specialistsjukvårdens ansvar för patienter med höftfrakturer startar vid ambulanspersonalensomhändertagande av patienten på olycksplatsen och fortgår på sjukhuset. I de fall personernavårdas i kommunala boenden/motsvarande ansvarar dess personal för att patienten efterfallet omhändertas omedelbart enligt beskriven rutin i kapitel 5 ”Behandling - vård innanoperation”. Kommunen/primärvården ansvarar för att länssjukvården omgående ges den informationom patienten som krävs för en god och säker vård.Specialistsjukvårdens ansvar lämnas över till kommun/primärvård när patienten lämnar sjukhusetoch ansvarar då för att ge den information om patienten som krävs för en fortsatt godoch säker vård. Vissa behandlingar, exempelvis läkemedel mot blodpropp och suturtagningsker i primärvården eller i kommunen. Patientens fortsatta rehabilitering, medicinska vårdoch omvårdnad sker i primärvård/kommun med de epikriser och den individuella rehabiliteringsplansom tagits fram på sjukhuset som grund.I de fall det uppstår ortopediska komplikationer som kan härledas till höftfrakturen träder återigenspecialistsjukvårdens ansvar in.Samtliga huvudmän ansvarar för att ett fall- och frakturförebyggande arbete drivs systematisktoch kontinuerligt. Arbetet med osteoporos måste utvecklas på alla vårdnivåer så att nationella/regionalariktlinjer följs.I rutinen för Samordnad vårdplanering beskrivs informationsöverföring och samarbete kringutskrivningsklara patienter och rutinen ska följas.9. Mål för omhändertagande av patienter med höftfrakturSocialstyrelsen (2003) rekommenderar nedanstående kvalitetsindikatorer för patienter somopererats för höftfraktur. Måltal har inte satts av Socialstyrelsen, men ska sättas på SkaraborgsSjukhus med data från Rikshöft som grund:• Trycksår under vårdtiden.• Smärta fyra månader efter operationen.• Omoperationsfrekvens.21 SIPOC ger en övergripande bild av en process, Supplier-Inputs-Process-Outputs-Customer översatt Leverantörer-Indata-Process-Utdata-Kunder (Brassard, Finn, Ginn & Ritter 2003).27

Måltal för tid från ankomst till sjukhuset till påbörjad operation är att tiden ska understiga 24timmar i 60 procent av fallen. Kvalitetsindikatorn är ett regionalt mål för målrelaterad ersättning(VGR 2009) och rekommenderas av Socialstyrelsen och SKL. Den är även ett vanligtförekommande kvalitetsmått internationellt (Socialstyrelsen & SKL 2009).Socialstyrelsen och SKL (2009) samt VGR (2009) rekommenderar att 65-70 procent av patienternaöver 65 år med cervikala felställda frakturer opereras med halvprotes.För följande mätetal ska mål sättas i processen ”Att vårda patient med höftfraktur”:• Återgång till tidigare gångförmåga fyra månader efter operationen.• Återgång till tidigare boendeform relaterat till vårdtid.• Femoralisblockad innan operation.• Kognitiv förmåga skattad med SPMSQ.• Rehabiliteringsplan upprättad tillammans med patienten och som följer patienten vid utskrivning.10. Uppföljning/utvärderingDen akuta processen ”Att vårda patient med höftfraktur” planeras att permanentas och rollbesättasenligt SkaS processmodell, när vårdprogrammet färdigställts. Ansvaret för att följa uppoch bevaka området fram till en revidering av vårdprogrammet faller på processledaren ochprocessgruppen. För övrigt se kapitel 11 ”Kvalitetsutveckling”.Det regionala vårdprogrammet för osteoporos (VGR 2005) revideras för närvarande. En eventuellanpassning till vårdprogrammet och till Socialstyrelsens riktlinjer för rörelseorganenssjukdomar får göras med ett tilläggsdokument.11. KvalitetsutvecklingI det fortsatta nationella Rikshöftsarbetet kommer speciellt fokus att läggas på verksamhetsutvecklinggenom optimerad akutvård och kortare väntetider till operation. En så kallad ”Höftlinje”infördes 2009 på alla akutsjukhus i Region Skåne. Ett pilotprojekt startas i Lund ochBlekinge med registrering av osteoporosförebyggande läkemedel mot framtida frakturer(Rikshöft 2010). Ett nätverk för verksamhetsutveckling startas i större skala för att introduceraoch utvärdera de nya principerna för akut omhändertagande av höftfrakturpatienterna. Samverkani nätverket utgör en lärande process med kontinuerlig återkoppling (Thorngren 2009).Rikshöft ska också ligga till grund för fortsatt kvalitetsutveckling för patienter med höftfrakturi Skaraborg. Resultaten i kvalitetsregistret ska fortsättningsvis analyseras med ett genus/könsperspektiv.Att följa patientens tid från ankomst till sjukhuset tills operationen påbörjassker idag med tid i medel- och medianvärde vilket ska kompletteras med histogram ochstyrdiagram för att se tidsvariationen och hur stabil processen är. Där tiden överstiger 24 timmarska journaler granskas för att om möjligt analysera om orsaken till fördröjningen beror påmedicinska eller administrativa orsaker. I ett projekt kunde orsaker till fördröjning av operationhämtas från 10 av 18 journaler (Tornberg, Wennman, Folestad & Örtenwall 2006).28

Det akuta omhändertagandet på olycksplatsen behöver tydliggöras, så att patienter med misstänkthöftfraktur skyndsamt omhändertas innan ambulansen anländer. Information och utbildningkrävs till kommunernas boenden och till SOS Alarm.Ytterligare områden att följa finns framtagna i olika formulär i Rikshöft exempelvis livskvalitet,EQ5D, och komplikationer, båda i samband med frakturen och fyra månader efter operationen.Formulären kommer att införas successivt på sjukhuset.Då en studie (Lind 2009) indikerat att mobilisering inom 12 timmar från det att patientenkommit till vårdavdelningen tillsammans med operation inom 24 timmar från ankomst tillsjukhuset ger färre komplikationer och kortare vårdtid planeras en studie det närmaste året därmobilisering inom 12 timmar ska prövas.KSS kommer att ingå i Rikshöfts projekt där olika bedömningsinstrument testas för att innanoperationen kunna förutse patientens rehabiliteringsförmåga. Projektet startas våren 2011.Den individuella rehabiliteringsplanen behöver utvecklas så den kan användas både på sjukhusetoch i den fortsatta vårdkedjan.Skattningsskalan för att bedöma kognitiv förmåga, SPMSQ, används idag inte fullt ut tillhöftfrakturpatienterna. En förbättringsåtgärd är att tillse att skalan används och att den införsgenerellt på SkaS eftersom patienter med nedsatt kognitiv förmåga förekommer på hela sjukhuset.Om det är möjligt att även göra bedömningarna i ambulansen och i kommunala boendenska undersökas.Eftersom smärtskattning kan vara ett problem hos kognitivt nedsatta patienter bör en beteenderelateradsmärtskattningsskala införas, även den över hela sjukhuset.Det förebyggande arbetssättet för äldre som tillämpas i Senior alert ska utvecklas. För närvarandepågår försök i landet att även inkludera vårdrelaterade infektioner, VRI, i registret.En genomgång av patientens läkemedel ska ske inom slutenvården tillsammans med Apotekare,för att identifiera läkemedel som innebär en ökad fallrisk för patienten. Läkemedelsberättelseanvänds i regionen och det kan vara möjligt att införa detta till höftfrakturpatienterna.En mall för vad de olika professionernas epikriser ska innehålla ska tas fram i samverkan mellansjukhus, primärvård och kommuner, för att sträva mot en standardisering i informationsöverföringen.En anpassning krävs till Socialstyrelsens rekommendationer gällande FRAX och förebyggandeosteoporosläkemedel till frakturpatienter. Området är betydande och kräver ett fortsatt omfattandearbete i Skaraborg på alla vårdnivåer.12. ImplementeringTvå halvdagar planeras för att presentera vårdprogrammet. Därefter ska innehållet implementeraslokalt hos vårdgivarna, genom medverkan och information vid APT, yrkesträffar, utbildningstillfällenoch liknande.29

13. Fortbildningsinsatser• En eftermiddag per år föreslås en gemensam fortbildningsdag för SkaS, primärvård ochkommuner, med teman utifrån det lokala vårdprogrammet och Rikshöft.• Utbildning i demens/tillfällig förvirring föreslås kontinuerligt på SkaS.• Alla medarbetare inom verksamhetsområde ortopedi bör ha sett en höftfrakturoperation.14. NärståendeSamtliga vårdnivåer ansvarar för att arbeta förebyggande och hälsofrämjande, vilket innefattaratt identifiera anhörig som riskerar att drabbas av ohälsa. Närstående ska stimuleras till att ommöjligt aktivt delta i omvårdnad och rehabilitering av patienten på alla vårdnivåer. Behov avinformation och stöd ska uppmärksammas och mötas. Utöver information om patientens tillståndska närstående informeras om vilket stöd som kan ges inom hälso- och sjukvården ochvart de kan vända sig för att få stöd av kommunen exempelvis genom anhörigsamordnare.Information ska ges om att personer som är närstående en svårt sjuk kan få ersättning frånförsäkringskassan om de avstår från förvärvsarbete. Vid dödsfall ska närstående erbjudassamtal för att få tala om den avlidnes sista tid.15. MedborgarperspektivPolitikermedverkan syftar till att se hälso- och sjukvården ur ett medborgarperspektiv där befolkningenssjukvårdsbehov blir styrande och vägledande för tilldelning av resurser respektiveprioritering. Detta syftar även till att stärka medborgarnas/patienternas ställning och medverkani vården. Programarbetet utgör också en plattform för ökat engagemang hos förtroendevaldaoch utvecklar dialogen mellan politiker på olika nivåer.SlutordArbetet med det lokala vårdprogrammet visar att vården av patienter med höftfrakturer i Skaraborgidag i stor utsträckning sker enligt Socialstyrelsens och aktuell forsknings rekommendationer.Utvecklingsområden finns dock framför allt att få full följsamhet till riktlinjerna ochatt utveckla övergångarna i vårdkedjan.Ett snabbt omhändertagande av höftfrakturpatienten ska ske i vårdkedjans alla delar och rehabiliteringenska utvecklas. Patientens kognitiva förmåga bör ägnas större uppmärksamhet. Detfall- och frakturförebyggande arbetet är omfattande och kräver ett stort engagemang fortsättningsvisframför allt arbetet med osteoporos.30

ReferenserAlmberg B. & Jansson W. (2003) Fånga stunden. Hur man bemöter och förhåller sig till Personer med demenshandikapp.Eskilstuna, Liber.Andershed B. & Ternstedt B-M. (1997) Patterns of care for patients with cancer before and after the establishmentof a hospital ward. Scandinavian Journal of Caring Science 1997; 11:42-50.Anderstrand Nevelius U. & Larsson P. (2009) Patienters erfarenhet av att drabbas av höftfraktur. Examensarbeteavancerad nivå. Högskolan Skövde.Berg A. (2006) Höftfrakturpatienten på akutmottagningen KSS. Rapport lokalt SkaS.Björkman Björkelund K. (2008) Acute Confusional State in Elderly Patients with Hip Fracture. Avhandling.Lunds Universitet.Brassard M., Finn L., Ginn D. & Ritter D. (2003) Minnestrimmaren 6 SIGMA. Stockholm, Liber.Eriksson C. & Saveman B-I. (2002) Nurses’ experiences of abusive/non-abusive caring for demented patients inacute care settings. Scandinavian Journal of caring Science 2002; 16: 79-85.Friesendorff von M. (2010) Hip fracture – Mortaity and residual risk of fractures. Avhandling. Lunds universitet.Gurner U. & Thorslund M. (2001) Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. Förslag till förändring avvård- och omsorgsstrukturen i Stockholms län. Läkartidningen nr 21, 2001, volym 98, 2596-2602.Gustafson Y., Jarnlo G-B. & Nordell E. (2006) Fall och höftfraktur hos äldre går att förebygga. Läkartidningennr 40, 2006, volym 103, 2997-2999.Hommel A. (2007) Improves safety and quality of care for patients with a hip fracture. Intervention Audited bythe national Quality Register RIKSHÖFT. Avhandling. Lunds universitet.Jansson S., Axén A., Janneskog C., Löfving K., Toftby L., Nyberg U. & Karlberg Å. (2008). Lårbensbrott gergenombrott. Operation/anestesi Kärnsjukhuset Skövde.Johansson H., Kanis J.A., Ljunggren Ö., Ström O., Svensson O. & Mellström D. (2011) Stöd i FRAX – modellför att beräkna 10-årsrisken för frakturbehandlingen av osteoporos, enligt preliminära svenska riktlinjer. Läkartidningennr 7, 2011, volym 108, 336-339.JohanssonY. & Nielsen I. (2004) En vårdenhets uppdelning i planerad och oplanerad vård. Personalens erfarenheterav en omorganisation. C-uppsats. Linköpings Universitet.Kock M-L. & Persson J. (2008) Patientens syn på omvårdnaden i samband med höftfraktur. En intervjustudie.Kandidatuppsats. Lunds universitet.Landhage S. & Estling E. (2004) Fallskärmen – slutrapport. Ett Genombrottsprojekt i Göpteborgs Stad för attförebygga fallskador inom äldreomsorgen 2003-2004. Göteborgs Stad.Latham N.K., Jette D.U., Warren R.L. & Wirtalla C. (2006). Pattern of Functional Change During Rehabilitationof Patients With Hip Fracture. Archives of Physical Medicine Rehabilitation 2006, Vol 87, 111-116.http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0003-9993/PIIS0003999305011883.pdfLandstingsförbundet (2003). En rapport från Landstingsförbundets arbete med patientrelaterad kostnadsredovisning(KPP) och nationella kvalitetsregister. Kostnads- och kvalitetsdata som underlag för styrning och förbättringsarbetei sjukvården. Med exempel från behandling av stroke och höftfrakturer vid Kungälvs sjukhus.http://www.skl.se/MediaBinaryLoader.axd?MediaArchive_FileID=cedf1ada-1e93-4d34-8d3a-c0816c4687b931

Lind A. (2009) Tidig mobilisering av patienter med höftfraktur på Universitetssjukhuset i Lund. Blir resultatetfärre antal komplikationer och kortare vårdtider? Kandidatuppsats. Lunds Universitet.Malmgren K. (2010) Slutrapport Black Beltprojekt Minska vistelsetiden på akutmottagningen för patienter medhöftskada. Sjukhuset i Lidköping 2010-01-12.MedicineNet.com. [2010-04-25].http://translate.google.se/translate?hl=sv&sl=en&u=http://www.medterms.com/script/main/art.asp%3Farticlekey%3D2152&ei=UCTUS6eTI9qVOLLYua0O&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=1&ved=0CAsQ7gEwAA&prev=/search%3Fq%3DADL%2Bdefinition%26hl%3Dsv%26sa%3DG%26rlz%3D1R2ACAW_svSE335Olofsson B. (2007) Old people with femoral neck fracture. Delirium, malnutrition and surgical methods – anintervention program. Avhandling. Umeå universitet.Olsson L-E. (2006) Patients with acute hip fractures motivation, effectiveness and costs in two different caresystems. Avhandling, Göteborgs universitet.Rikshöft. (2010) Årsrapport 2009. ISBN 978-91-976020-6-8http://www.rikshoft.se/se/index.php?option=com_content&view=article&id=46&Itemid=27Rydholm Hedman A-M. (2007) Unequal Opportunities for Patients with and without Cognitiv Impairment.Avhandling, Karolinska Institutet.Samuelsson B. (2011) Gender differences in patients with hip fracture. Aspects on care and recovery. Avhandling.Karolinska Institutet.SBU. (2003) Evidensbaserad äldrevård. En inventering av det vetenskapliga underlaget. Statens beredning förmedicinsk utvärdering.Senior alert. (2011) http://www.ucr.uu.se/senioralertSkaS. (2007) Höftfraktur. Information till patient och närstående. Informationsbroschyr framtagen på KSS.SkaS. (2010) Behandlingsriktlinjer. Ambulanssjukvården Skaraborgs Sjukhus.SKL. (2008) Förebygg fall och fallskador i samband med vård. Sveriges Kommuner och Landsting.SKL. (2009) Nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården 2000. Sveriges Kommuner och Landsting.http://www.kvalitetsregister.se/images/stories/blaboken_2009.pdfSkog M. (2008) Regionalt vårdprogram fallprevention. Medicinskt progamarbete. Stockholms läns landsting.http://www.vardsamordning.sll.se/PageFiles/3192/TUFFsatsning/Informationsmaterial/RV_Fallprevention_del_I_II.pdfSocialstyrelsen. (2003) Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer.Socialstyrelsen. (2008) Överbeläggningar – utlokaliserade patienter. Rapport från en nationell tematisk verksamhetstillsynvid 6 sjukhus tisdagen den 5 augusti 2008.http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkaalog/Attachments/8778/2008-126-34_200812634.pdfSocialstyrelsen & Sveriges Kommuner och Landsting. (2010) Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdenskvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting.http://www.ltkalmar.se/Documents/OJ_2009.pdfSocialstyrelsen. (2010) Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar – stöd för styrning och ledning.Preliminär version.SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- ochsjukvården.http://data.s-info.se/data_page/1189/documents/Socialstyrelsens_forfattningssamling_(SOSFS_200512).htm32

SOSFS 2005:27 (M och S). Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård.http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2005-27/Documents/2005_27.pdfSöderqvist A. (2007) Bedömning av kognitiv förmåga hos äldre patienter med höftfraktur. Avhandling. KarolinskaInstitutet.Tange Kristiansen M. (2010) Hip fractures. Functional assessments and factors influencing in-hospital outcome,a physiotherapeutic perspective. Avhandling. Lunds universitet.Thorngren K-G. (2009) Ansökan om anslag för Nationella kvalitetsregister 2010.2009-10-02 till SKL. DNR 09/1631http://www.kvalitetsregister.se/images/stories/documents/register_2010/nkr10-029_full.pdfTornberg G., Wennman I., Folestad A.& Örtenwall P. (2006). “Från hallmattan till röntgenbordet”. Höftfrakturprojektet.Ambulansenheten, Område Ortopedi, Röntgenavdelningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,Mölndals sjukhus.VGR. (2004) Hälsovinstprojektet i Västra Götalandsregionen – hälsoekonomi och resursfördelning.http://www.vgregion.se/upload/Folkh%C3%A4lsa/H%C3%A4lsovinstprojektet.pdfVGR. (2005) Regionalt vårdprogram 2005 Osteoporos. Västra Götalandsregionen Regionkansliet, Hälso- ochsjukvårdsavdelningen.VGR. & VästKom. (2007) Samordnad vårdplanering – SVPL. Gemensam rutin i Västra Götaland. Västra Götalandsregionenoch Västsvenska Kommunförbundets samorganisation.http://www.vardsamverkanskaraborg.se/upload/V%c3%a5rdsamverkanSkaraborg/V%c3%a5rdplanering/Ny_overenskomme_rutin_SVPL.pdfVGR. (2009) Regional förteckning över kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvård. Västra Götalandsregionen.Hälso- och sjukvårdsavdelningen. Analysenheten mars 2009. Dnr RSK 769-2007.VGR. (2010) Stimulansmedel för äldre 2006-2009. Västra Götalandsregionen. Sammanställning av hur stimulansmedlenför vården av äldre har använts i Västra Götalandsregionen. Broschyr från Regional spridningskonferensi Göteborg 2010-03-26.VGR. (2011a) Krav- och kvalitetsbok. Förfrågningsunderlag med förutsättningar för att bedriva vårdverksamhetinom VG Primärvård. Västra Götalandsregionen.http://www.vgregion.se/upload/Regionkanslierna/VG%20Prim%c3%a4rv%c3%a5rd/kokbok%202011%20slutversion.pdfVGR. (2011b) Regional handlingsplan för äldre och läkemedel 2011-2012.http://epi.vgregion.se/upload/L%c3%a4kemedel/%c3%a4ldre%20och%20l%c3%a4kemedel/F%c3%b6rslag%20Regional%20handlingsplan%20110314.pdfVårdhandboken (2010). http://www.vardhandboken.seVårdpolicygruppen. (2009) Arbetsgruppen för Vårdpolicydokument. Reviderat 2009. Mall inför utarbetandet avorganisatoriskt vårdprogram. VGR Primärvården Skaraborg, Skaraborgs Sjukhus, Skaraborgs kommunalförbund.Wetterteg A-L., Jonasson A., Strand C., Näslund C-G., Wallskog I. & Skoogh T. (2007) HöftfrakturprocessenGOA Kärnsjukhuset Skövde. Rapport lokalt SkaS.Åkesson K. & Holmberg A. (2006) Manlig osteoporos – ett växande problem. Läkartidningen, nr 40, 2006,volym 103, 2960-2962.Ödegård S. (2006) Säker vård, patientskador, rapportering och prevention. Avhandling. NHV, Nordiska högskolanför folkhälsokunskap.33

Bilaga 1Processöversikt, SIPOCProcessöversikt SIPOC Nuläge 2010Patient med höftfrakturLeverantör Input Process Output KundHemmetBrutit höftenÅtergått till tidigareADL-funktionPatienterNärståendeSäBoAlla åldrarAtt vårdapatient medhöftfrakturEj återgått tilltidigare ADLfunktionBefolkningenBeställarnaKorttidsplatsBehov avoperationFörbättrad ADLfunktionjämförtmed tidigareÅtgärderprehospitaltPreoperativbedömningOperationgenomförsPostoperativvårdRehabiliteringsåtgärderFall- och frakturförebyggande åtgärder34

SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire/PfeiffertestBilaga 2SPMSQ togs fram av Pfeiffer 1974 och är ett validerat instrument som använts i ett stort antalstudier. I skattningen av kognitiv förmåga enligt SPMSQ ställs tio frågor till patienten. Antalrätt svar räknas och summeras. Tolkningen sker utifrån antal rätt svar (Söderqvist 2007).SPMSQ, Short Portable Mental Status Questionnaire1. Vilket datum är det idag?2. Vilken veckodag?3. Var är du nu?4. Vilken adress har du?5. När är du född?6. Hur gammal är du?7. Vad heter statsministern?8. Vad hette förre statsminister?9. Vad hette din mamma som ogift?10. Dra 3 från 20 och fortsätt hela vägen nerAntal rätta svar: 0-10Tolkning enligt PfeifferAntal rätt svar Kognitiv funktion8-10 Intakt kognitiv funktion, orienterad, lucid6-7 Milt nedsatt kognitiv funktion3-5 Moderat nedsatt kognitiv funktion0-2 Gravt nedsatt kognitiv funktion35

Modifierad NortonskalaBilaga 336

Detta vårdprogram kan beställas hos Monica Runnquist, tfn. 0501-623 67E-post: monica.runnquist@vgregion.seVårdprogrammet finns även på www.vardsamverkanskaraborg.se