tandvård - Landstinget Västernorrland

Landstingets tandvårdsstödenligt 1999 års tandvårdsreformVersion 2013‐01‐01Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 1

4. Utredning och behandling av oralmedicinska tillstånd 375. Utredning och behandling av smärttillstånd 386. Övriga behandlingar som för patientens säkerhet kräver tillgång till sjukhusresurser 38Narkos 38Ersättning för utförda åtgärder 38Remisser 38Annan tandläkare än specialist i oral kirurgi 38Hjälpmedel _______________________________________________________39Ersättning 39Framtida tandvård _________________________________________________40Tandvård till personer med stora behov av tandvård på grund avlångvarig sjukdom eller funktionsnedsättning – ”F”-tandvård_____________41Personkrets 42Läkarintyg 42Tandvård som omfattas av stödet 42Avgränsningar mot andra stödformer 43Förhandsbedömning av F‐tandvård 43Ersättning för tandvård 43Överklagan 44Förhandsbedömning_______________________________________________45Förhandsbedömningens syfte 45Tandvård som ska förhandsbedömas 46Efterhandsprövning 46Ersättning vid omgörning___________________________________________47Omgörningsgarantins omfattning 47Administration ____________________________________________________49Patientavgifter 49Patientkvitto 49Högkostnadskort, frikort och patientavgiftskvitton 49Ersättning till vårdgivare (SFS 1985:125) 50Betalning av annan vård är utförd 50Villkor för fakturabetalningar 50Särskilda debiteringsregler 51Utomlänspatienter 51Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 3

AllmäntFrån och med den 1 januari 1999 kan viss tandvård betalas med en fast avgift perbesök enligt reglerna för den öppna Hälso- och Sjukvårdens Avgiftssystem, HSA.Avgifterna som fastställs av landstingsfullmäktige får räknas in i högkostnadsskyddetoch när det taket har uppnåtts inom en 12 månadersperiod utfärdas frikortvarefter varje ytterligare besök är avgiftsfritt inom perioden.Av tandvårdslagen (1985:125) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt itandvårdsförordningen (1998:1338) framgår vilken tandvård och vilka grupper avpatienter som avses kunna betala sin tandvård enligt HSA. Socialstyrelsen har ocksågivit ut rapporter och meddelandeblad om tillämpning av detta särskilda tandvårdsstöd.Från den 1 juli 2008 infördes ett nytt Statligt tandvårdsstöd som till vissa delarpåverkar Landstingets tandvårdsstöd.Med anledning av ovan nämnda bestämmelser utfärdas fr.o.m. 10-01-01, revideradetillämpningsanvisningar avseende Landstingets tandvårdsstöd till patienter folkbokfördainom Västernorrland.Vuxentandvård som finansieras av landstingetTandvårdslagen 8 a § och 15 § Avgiftsfri uppsökande verksamhet bland vissa sjuka och funktionshindrade Nödvändig tandvård erbjuds dem som omfattas av personkretsen för denuppsökande verksamheten. (Definition av personkretsen se sidan 6) Tandvård kan erbjudas dem som har behov av särskilda tandvårdsinsatser somett led i en sjukdomsbehandling under en begränsad tid (S1-S12 och S15). Oralkirurgiska åtgärder som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser Landstinget kan också utge ersättning för vissa tandvårdshjälpmedel.Fritt val av vårdgivareFör den nödvändiga tandvården och den tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandlingkan patienten vända sig till valfri vårdgivare. Ersättning till vårdgivarelämnas med belopp motsvarande folktandvårdens åtgärder och priser (Tandvårdslagen15b§) med avdrag för besöksavgifter som debiterats patienten.PatientavgiftVårdgivare kan inte utta högre patientavgift än den som fastställts av landstingsfullmäktige.Har vårdgivaren särskilt ökade kostnader för sin behandling i enskildaärenden som inte ryms inom folktandvårdens tandvårdstaxa kan begäran omförhandsbedömning inges till landstinget och där motiveras ökade ersättningsanspråk.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 4

TandvårdsförsäkringenDet statliga tandvårdsstödets ersättningsregler ( lagen 2008:145) och förordningen(2008:193) gäller för alla svenska medborgare och för den tandvård som ärnödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt ochutseendemässigt godtagbart resultat. Om en patient är berättigad till Landstingetstandvårdsstöd men inte önskar betala enligt HSA eller vill ha vård utöver vad sombedöms nödvändigt av landstinget, har patienten ändå rätt att betala sin tandvårdenligt det Statliga tandvårdsstödet.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 5

Uppsökande munhälsobedömningDefinition av personkretsenDe som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser ska enligtTandvårdslagen 8 a § få erbjudande om uppsökande munhälsobedömning utanavgift och nödvändig tandvård enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem.Med omfattande insatser menas personlig omvårdnad under större delen av dygnet,d.v.s. minst 3 gånger per dag samt tillsyn under natten eller larm. Vidare skallförbättringsutsikten bedömas vara liten. Med varaktigt behov menas ett behov somförväntas kvarstå minst ett år. Även vård och omsorg som ges av närstående skallingå i bedömningen av omfattningen.Följande indelning gäller;Behovet av personligomvårdnad skall varaomfattande och varaktigtSärskilt boendeOrdinärt boendeN3Samtligapersoner medbeslut enligtLSSN1N2N4särskilt boende hemsjukvård/ hemtjänst/hemsjukv. och hemtjänstanhörigvårdN 1 Personer som kommunen har hälso- och sjukvårdsansvar för enligt 18 § förstastycket hälso-och sjukvårdslagen (1982:763). Berörda personer bor ikommunens särskilda boenden. (Avser inte personer med LSS beslut)N 2 Personer som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård), d.v.s. bor iordinärt boende och har både hemsjukvård och hemtjänst alternativt endasthemsjukvård. Personer med endast dagliga insatser t.ex. i form av insulininjektioner,omläggningar, ”dosetten” etc. omfattas inte.N 3 Samtliga personer som omfattas av lagen om stöd och service (LSS) till vissafunktionshindrade (1993:387) - oavsett boendeform.N 4 Personer bosatta i egen bostad och har motsvarande behov av vård, omsorg ochservice som de personer som omfattas av punkterna 1-2. Här avses bådepersoner som har hemtjänst eller där närstående person ger motsvarandepersonlig omvårdnad.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 6

I fråga om psykiskt långtidssjuka (personer som inte har LSS-beslut) som bor ieget ordinärt boende (N4) och som ej har tillsyn tre ggr per dygn, skall erbjudandetom uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård för avgifter enligthälso- och sjukvårdens avgiftssystem ges till den somhar långvarig och allvarlig psykossjukdom som har pågått i mer än ett årmed störd verklighetsuppfattning samt bestående och omfattande socialfunktionsnedsättning. Detta ska ha medfört ett omfattande psykiatrisktfunktionshinder vilket leder till att de inte av egen kraft förmår sökahälso- och sjukvård samt tandvård eller inser sitt behov därav.MunhälsobedömningDe som bedöms ha omfattande funktionshinder enligt ovan ska erbjudas en uppsökandemunhälsobedömning. Den ska innefatta en bedömning av behovet avmunhygieninsatser och en preliminär bedömning av tandvårdsbehovet. Behovet avmunhygieninsatser skall bedömas med utgångspunkt från vad den enskilde eller densom vårdar denne kan klara av att utföra i fråga om munhygien.Om en person accepterar erbjudandet om munhälsobedömning, skall kommunenshandläggare informera den vårdgivare, som landstinget har avtalat med, att svara förmunhälsobedömningen inom respektive boendeenhet, hemtjänstområde ellerliknande.Vårdgivaren söker sedan upp patienten i samråd med kommunens personal ochutför munhälsobedömningen, ger munhygieninstruktion, handleder personalen samtförmedlar vid behov kontakt med den vårdgivare patienten önskar för nödvändigtandvård.Vid akuta besvär som smärta, akuta och svåra infektionstillstånd skall den boendeomedelbart erbjudas ti hos ordinarie tandläkare/vald tandläkare.Vid enklare akuta åtgärder t.ex. justering av protesskav så kan detta utföras isamband med munhälsobedömningen, men skall då ingå i ersättningen förmunhälsobedömningen.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 7

Nödvändig tandvårdIntyg om nödvändig tandvårdDe personer som bedöms tillhöra personkretsen för uppsökande munhälsobedömningoch nödvändig tandvård ska förses med ett intyg, som fastställs ochdistribueras av landstingets beställarenhet till i första hand ansvariga inomkommunerna. Intyget kan tills vidare utfärdas av personer inom kommunen t.ex.föreståndare vid sjukhem, chefer inom hemtjänstområden, biståndsbedömare, LSShandläggare,eller distriktssköterska i kommunen som känner patienten väl.Utlämnaren skall känna till personens behov av vård och omsorg samt bedöma atthan eller hon till följd därav är berättigad till detta särskilda tandvårdsstöd.Om personen inte är känd av inom kommunen utsedd personal för utfärdande avintyg om nödvändig tandvård, kan landstinget utfärda intyg efter inhämtande avmedicinskt underlag från läkare, vid psykiatrisk klinik, eller från annanläkare i samband med bedömning av andra vårdbehov.Av praktiska skäl sker utlämnandet av intygen av dem som finns i patientens närhetoch som känner dennes livssituation väl. Socialtjänsten eller sjukvården ikläder siginget ekonomiskt ansvar genom att utfärda intyg. Patienten, dennes anhöriga ellerläkare kan i undantagsfall ansöka om intyg hos landstinget i de fall någon kontaktmed någon av kommunens personal inte finns. En särskild blankett för ansökan omintyg om nödvändig tandvård finns på vårdcentraler och psykiatriska kliniker.Utfärdade intyg gäller i två år och skall därefter omprövas.En person som fått ett intyg om rätt till nödvändig tandvård kan utgå från att dennatandvård kan betalas enligt HSA hos den vårdgivare patienten själv bestämmer.Vårdgivaren kan utgå från att den nödvändiga tandvården ersätts av landstingetenligt de villkor som anges i dessa anvisningar. Från och med att intygetsgiltighetsdatum passerats eller datum när intyget återkallats ska tandvården betalasenligt det statliga tandvårdsstödets regler.Vid besök hos vårdgivare för tandvård skall patienten medta och för vårdgivarenförevisa intyget i original. Vårdgivaren är skyldig att göra en rimlighetsbedömningav intygets äkthet samt att kontrollera patientens identitet. Vid tveksamhet kontaktaslandstinget för kontroll.Vid debitering av landstinget för utförd nödvändig tandvård skall vårdgivaren angeintygsnummer och kategori på tandvårdsräkningen. Om intygsnummer saknas kanvårdgivaren inte räkna med ersättning för vården. Kopia på intyg kan ersättaovanstående hantering.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 8

En person ska kunna betala nödvändig tandvård enligt HSA även om denne valt attavstå från munhälsobedömning eller om denna inte hunnit bli genomförd innanbehovet av nödvändig tandvård uppstår.Mål och inriktning för nödvändig tandvårdSammanfattningVid nödvändig tandvård ska patientens behandlingsbehov sättas i relation till hanseller hennes allmäntillstånd. (SFS 1998:1338)Målet med tandvården skall vara att den skall medverka till en påtagligförbättring av förmågan att tillgodogöra sig föda. Om allmäntillståndet hospatienten inte medger någon mer omfattande behandling skall denna i ställetinriktas på att motverka smärta och obehag.Vid val mellan olika behandlingar väljs alltid den mest kostnadseffektiva. En sådanbehandling utmärks av att den till lägsta kostnad åtgärdar ett behandlingsbehov medett acceptabelt resultat. Resultatet bedöms därvid inte enbart i ett kortsiktigtperspektiv utan över en längre tidsperiod. Bakom detta ligger de etiska principernaom Kostnadseffektivitet och Solidaritet. Kostnadseffektivitetsprincipen innebär häratt en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad munhälsa ochförhöjd livskvalitet alltid ska eftersträvas vid val mellan olika åtgärder.Solidaritetsprincipen innebär här att vid val av två metoder med ungefär sammaprognos och hälsovinst ska den med lägsta kostnad väljas eftersom resurserna dåräcker till fler.Om prognosen för en behandling är tveksam genomförs den nödvändiga tandvårdeni etapper så att behandlingen kan utvärderas innan mer omfattande insatser görs.Befintliga protetiska arbeten bör förbättras så att de kan fungera ytterligare en tid.En avvaktande hållning till större behandlingar för att bedöma vårdbehov och efterfrågansamt medicinsk riskvärdering rekommenderas. Fast protetik och implantatstöddprotetik bakom andra premolaren räknas inte som nödvändig tandvård.Detaljerade anvisningar inför behandling Nödvändig tandvård utformas enligt de allmänna regler som gäller för övrigtandvårdNödvändig tandvård utformas i överensstämmelse med vetenskap och beprövaderfarenhet, med respekt för patientens önskemål och med hänsyn till patientensmedicinska tillstånd. Nödvändig tandvård utformas med beaktande av patientens tillstånd ochbehovVid utformandet av nödvändig tandvård anläggs en helhetssyn på patientenslivssituation och allmäntillstånd. Det är viktigt att patienten inte utsätts för alltförLandstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 9

omfattande behandling utan att denna bidrar till förmågan att äta eller tala och tillen väsentlig förhöjning av livskvalitet och välbefinnande. Nödvändig tandvård syftar till att minska smärta och infektionstillstånd imunnenI de fall där patientens allmäntillstånd är sviktande inriktas vårdambitionen på attenbart åtgärda ett akut infektionstillstånd. Vid mindre, kroniska infektioner såsomperiapikala osteiter, kan det vara motiverat att förlänga observationstiden innanbeslut om behandling tas. Nödvändig tandvård bidrar till att patienten skall kunna tillgodogöra sigfödanFörmågan att tillgodogöra sig föda är inte direkt relaterad till tandstatus. Däremotär tänderna av betydelse för förmågan att tugga födan, men även andra faktorer änantalet tänder är av betydelse. I samråd med patienten görs en sammanvägningoch prövning av dessa faktorer. Kan patienten inte kommunicera själv fårbedömningen göras i samråd med vårdpersonal och närstående. Nödvändig tandvård innebär ofta anpassningNödvändig tandvård anpassas till patientens allmäntillstånd och förutsättningar attgenomgå behandlingen samt till att prognosen kan vara försämrad i förhållandetill vad som gäller patienter utan sjukdom och funktionshinder. Tandvård sominnebär sådan anpassning i förhållande till fullständig behandling är iöverensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Orsakerna till denindividuellt anpassade vårdnivån anges i journalen. Nödvändig tandvård skall ha godtagbar teknisk kvalitetKan en behandling inte utföras med godtagbar teknisk kvalitet på grund avtekniska eller andra svårigheter som är speciellt relaterade till den aktuellapatienten, väljs en alternativ behandling. Nödvändig tandvård bygger på en långsiktig planBehandlingsmässigt behöver ofta en långsiktig plan göras för att bl.a. avvaktautvecklingen av patientens allmänna hälsotillstånd och dennes efterfrågan ochbehov av tandvård. Tandvård utförd i flera steg, etapptandvård, är lämplig i mångafall. Nödvändig tandvård utformas i många fall efter samråd med ansvarigläkare och/eller ansvarig vårdpersonalDen allmänmedicinska diagnostiken är viktig och tandläkaren måste ta ställningtill om kontakt behöver tas med patientens läkare. Tandläkaren kan inte förväntasatt alltid ensam kunna avgöra frågor om svaga patienters lämplighet för meromfattande tandbehandling. Ibland kan detta samråd ersättas med diskussionermed ansvarig vårdpersonal.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 10

Nödvändig tandvård utformas efter samråd med patienten och/ellernärståendeKan inte patienten själv medverka till ett informerat samtycke må detta sökasbland anhöriga och eller vårdpersonal.Ytterligare synpunkter på planering av nödvändig tandvårdDet är personens allmäntillstånd inklusive sjukdomar och medicinering,odontologiska status, förmåga att tillgodogöra sig nyttan av en behandling samtefterfrågan på tandvård som får avgöra vad som i det enskilda fallet skall anses varanödvändig tandvård.Rent allmänt kan sägas att omfattningen av reparativ tandvård är väsentligt mindreför aktuell målgrupp än för tandvårdspatienter i allmänhet. Detta med tanke på vadmålgruppens patienter kan tänkas orka med av tandbehandling och vad de kan haglädje av i förbättrad livskvalitet. Däremot torde behovet av förebyggande åtgärdervara större. Profylaxbehandling ersätts upp till 4 gånger per år - när behov föreligger.I mycket speciella fall kan ytterligare behandlingar medges efter godkändförhandsbedömning. Den profylaktiska tandvården har inte till avsikt att ta övereller vara ett alternativ till den dagliga hjälp med munhygien som kommunensvårdpersonal utför. För att instruera och överföra kunskap om munvård till denvårdpersonal som dagligen har ansvaret för personens omvårdnad är uppsökandemunhälsobedömning en viktig insats.Till den nödvändiga tandvården hör regelbundna undersökningar av mun- ochtandhälsotillståndet. Det går inte att ange någon generell intervall för sådanundersökning. Förändringar av personens allmäntillstånd kan kräva både tätare ochlängre intervall för undersökningarna.För att en person skall vara smärtfri och utan obehag i munhåla och käkar kansamtliga åtgärder och ingrepp som ingår i den allmänna tandvårdsförsäkringensbastandvård vara aktuella att hänföra till nödvändig tandvård. Rotbehandlingar kanbli aktuella men kontraindikationer för denna typ av ingrepp torde vara betydligtvanligare än för patienter i allmänhet, speciellt vad avser molarer.Protetiska behandlingar är den del av nödvändig tandvård som erbjuder de svårasteavgränsningarna. Att avtagbara proteser, som medfört skador på underliggande ellerangränsande slemhinnor, skall justeras innebär inget svårt avgränsningsproblem.Svårare torde det vara att avgöra om en dåligt passande protes skall förbättrasgenom rebasering, utbyte av protesbasen eller att en helt ny protes framställs.Personer tillhörande här aktuell målgrupp torde i många fall ha mycket svårt attanpassa sig till förändringar i munhålan, d.v.s. en helt ny protes. Det viktigaste är attprotesen inte ger upphov till skador på de underliggande vävnaderna.Att en person skall ha en tillfredsställande tuggfunktion och kunna tala utan problemvad avser tänderna, kan ofta kräva överväganden om att protetisk ersättning i formav kronor och broar skall utföras.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 11

Med tanke på de äldres och funktionshindrades förmåga att klara av mer omfattandetandvård bör således protetisk tandvård noga övervägas i förhållande till vad dennaterapi kan medföra i förhållande till en förbättrad livskvalitet. En kort tandbåge ärenligt olika studier förenlig med godtagbar oral funktion. Fast protetik ochimplantatstödd protetik bakom andra premolaren räknas inte som nödvändigtandvård.En påtaglig skillnad mellan nödvändig tandvård och optimal tandvård är attimplantatbehandling normalt inte ingår i nödvändig tandvård. I enstaka fall kan dockdentala implantat ingå t.ex. för unga individer eller för att förbättra funktionen av enavtagbar protes hos äldre patient.Frontala tandförluster, eller tanddefekter, kan för vissa personer verka starkt nedsättandepå livskvaliteten och möjligheten att fungera socialt varför åtgärder kanbehöva insättas med enda mål att förbättra utseendet.Slutligen bör nämnas att för en del personer i här aktuella grupper behöver sederingeller olika former av narkos tillgripas för att undersökning och behandling ska kunnagenomföras. Det bör dock föreligga starka skäl om narkossedering skall utföras.Nödvändig tandvård kan uppfattas som en kompromiss i förhållande till det somvanligtvis uppfattas som fullständig behandling, men de behandlingar som genomförsmåste vara av hög teknisk kvalitet. Detta gäller såväl förebyggande insatser sombehandlingar av olika slag inklusive protetisk behandling. Kan inte en godtagbarteknisk kvalitet upprätthållas genom behandling av olika slag, skall insatsen inteutföras. Personens förväntade återstående livslängd eller funktionsnedsättning fårinte i sig användas som skäl till en lägre vårdkvalitet.Patientens och de anhörigas samråd vid utformningen av nödvändigtandvårdVid genomförande av den nödvändiga tandvården är det av stor vikt att denenskildes önskemål om behovet av tandvård beaktas. Olika behandlingsalternativmåste presenteras och diskuteras. Med många personer i denna målgrupp torde detvara svårt att föra en meningsfull diskussion om vad som är subjektiv vårdefterfrågan.För vårdgivaren gäller det då att tillsammans med anhöriga, god man ellerliknande genomföra en konstruktiv diskussion om vilken nödvändig tandvård somkan medföra en förbättring av livssituationen. Detta gäller också vilka förebyggandeåtgärder som kan vara relevanta att genomföra.Genomförande av nödvändig tandvårdAll nödvändig tandvård skall präglas av kvalitet utifrån patientens behov. Kvalitetsochpatientsäkerhetsarbetet ska baseras på Socialstyrelsens föreskrifterSOSFS2005:12. Vården skall bedrivas patientsäkert och uppfylla miljökraven iLandstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 12

SFS2001:1063 och SOSFS2005:26(M). samt de ev. övriga miljökrav somrespektive kommun ställer på denna verksamhet.Nödvändig tandvård ska erbjudas och genomföras vid stationär tandvårdsmottagning,alternativt vid mobil mottagning som har undersökning- ochbehandlingsmöjligheter (inklusive röntgen och salivsug i slutet system) motsvarandeen konventionell stationär klinik.Planerad nödvändig tandvård - utanför klinik eller mobil klinik enligt ovan kommerinte att ersättas.Undantag från detta kan vara om det i enstaka fall finns särskilda/medicinska skäl attinte flytta patienten från dennes rum/lägenhet. Enklare tandvård kan då fåutförassom sängkantstandläkeri. Dessa undantag skall motiveras, journalföras ochförhandsbedömas. Med sängkantstandläkeri avses tandvård som genomförs utanförstationär tandvårdsmottagning eller mobil mottagning beskriven ovan.Nödvändig tandvård ska erbjudas personligen till den berättigade, eller till näraanhörig och eller personal. Kollektivt erbjudande i form av erbjudande till ansvarigaför ett enskilt eller kommunalt boende är ej tillåtet.Klinik/vårdgivare som erbjuder nödvändig tandvård ska ha sådan tillgänglighet attpatient med fysisk funktionsnedsättning, t.ex. person beroende av rullstol, kan nåkliniken och behandlingsrummet utan olägenhet.Klinik/praktik som erbjuder/utför nödvändig tandvård bör i övrigt vara anpassad förfunktionsnedsatta personer, ex. med patientlyft och handikapptoalett.Nödvändig tandvård bör utföras på tider under vardagar som tar hänsyn tillpersonalbemanning och arbetsbelastning inom kommunens olikaomsorgsformer/boenden.Förhandsbedömning nödvändig tandvårdBehandling ska förhandsbedömas när Bastandvård inklusive 20 % påslag beräknas uppgå till 10.000 kr eller mer förbehandlingsperioden All protetik (undantag rebasering, enklare lagning/justering och temporäraproteser, d v s åtgärderna 822, 823, 831, 832, 833, 834, 835,). Fast protetikbeviljas mycket restriktivt - då restbett finns bör partialprotes övervägas vidbehov av protetisk ersättning. Protetik bakom andra premolaren och implantatersätts inte annat än vid EXTREMA indikationer. All tandreglering Vid alla, undersökande/utredande, förebyggande, sjukdomsbehandlande,reparativa eller rehabiliterande åtgärder som utförs som sängkantstandläkeri. Vidakuta situationer accepteras förhandsbedömning i efterhand. Undantaget skallLandstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 13

motiveras. Önskemål från kommunens personal om sängkantstandläkeri avpraktiska skäl är inte godtagbart motiv.Vid kontroll av behandlingsresultat åtg 105 mer än 1gång/årNär åtgärd debiteras Landstingets tandvårdsstöd och som saknar referenspris idet Statliga tandvårdsstödet.Vid tidsdebiteringVid mer än 4 profylaxbehandlingar per år. Gäller åtgärder i 200 0ch 300 seriernaoavsett kombination.Narkostandvård – Förhandsbedömning ersätts med efterhandsbedömningKravet på förhandsbedömning tas bort på patienter med tillhörighet tillpersonkretsen N1-N4 där narkostandvård planeras. När narkostandvård utförtsska efterhandsbedömning ske:- När bastandvård för mer än 10.000 kronor utförts under behandlingsperioden- Vid all protetik förutom rebasering, enklare proteslagning/justering ochtemporära proteserTandvård under narkos ger inte rätt till extra påslag (20 %) på tandvårdstaxan.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Uppgift om att behandlingen prövas inom nödvändig tandvård (N1‐N4).Notering av intygsnummer alt kopia av ”Intyg om rätt till nödvändig tandvård”, som ioriginal har uppvisats för vårdgivaren.Uppgift om patientens allmäntillstånd, sjukdomar och funktionsnedsättning.Eventuellt journalutdrag, medicinlista eller annan handling från läkare, sjuksköterska ellerövriga vårdansvariga.Behandlingsförslag inkl. tandhygienistbehandling.Vid reparativ vård:a) uppgift om munhygienstandard samt förslag på förbättringsåtgärderb) prognosbedömningSpecificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder enligt Försäkringskassansåtgärdsbeteckning för resp. tand, antal, pris per åtgärd och sammanräknadbehandlingskostnad.Aktuella röntgenbilder.Övriga uppgifter såsom foto, modeller journalutdrag mm. som kan ge viktig informationvid bedömning av behandlingsförslaget.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 14

Tandvård som ett led i sjukdomsbehandling under enbegränsad tidLed i sjukdomsbehandlingInitiativet till den odontologiska behandlingen kommer från läkare som remitteratpatienten till tandvården för undersökningar, utredningar och eventuellabehandlingar innan, i samband med, eller efter att olika medicinska ingrepp skallföretas. Den odontologiska utredningen och/eller behandlingen avser svara på enmedicinsk frågeställning eller är en väsentlig förutsättning för den medicinskabehandlingen.Till exempel sådan tandvård som behövs för att infektionsfrihet i munhålan ochtänderna skall föreligga innan transplantationer av olika organ skall genomföras.Begränsad tidDen odontologiska verksamheten förutsätts ske under begränsad tid, vilkenvanligtvis är något eller några besök för att undersöka och/eller behandla det somefterfrågas i remissen. I vissa fall kan behandlig förekomma en längre tid t.ex. vidtandvårdsbehandling till följd av medfödd missbildning i käkområdet eller ansiktet.Kriteriet under en begränsad tid innebär att för sjukdomstillstånd, som är av kroniskkaraktär, skall patienten efter en inledande period av diagnostik och lämplig terapi urersättningssynpunkt hänvisas till det statliga tandvårdsstödet.Alla typer av tandvårdsinsatser och åtgärder kan bli aktuella. All tandvård skalldock vara ett led i sjukdomsbehandlingen, d.v.s. svara på en medicinsk frågeställningalternativt kunna utgöra en del av sjukdomsbehandlingen.Patientens fria val av vårdgivare kan begränsas av att det krävs specialistkunskapeller särskild träning för att landstinget ska ersätta vissa utredningar ochbehandlingar (se under varje kategori vad som gäller.)All behandling skall bedömas i förväg av landstinget. Bedömning i efterhandaccepteras i brådskande fall se under varje kategori vad som gäller.Diagnoser och behandlingarI tandvårdsförordningen (1998:1338) anges vilken tandvård som är ett led i ensjukdomsbehandling under en begränsad tid. I de följande avsnitten S1-S15 framgårvilken tandvård som avses.För S1, S2 och S3 ska gällande garantibestämmelser vid protetiskt arbete delgespatienten via behandlande tandläkare.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 15

S 1. Tandvårdsbehandling till följd av medfödd missbildning i käkområdeteller ansiktet, om inte missbildningen endast är av ringa omfattningTill medfödda missbildningar räknas i detta avseende till exempel läpp-, käk och gomdefekter käkanomalier maxillär- och mandibulär prognati maxillär- och mandibulär retrognati hemifacial atrofi unilateral hyperplasi av condylen tandanomalier aplasi (agenesi) amelogenesis imperfekta dentinogenesis imperfekta hereditär hypofosfatemi tandanomalier vid dysostosis cleidocranialis omfattande grav fluorosUtredningskostnader och sådan tandvård som har direkt samband med missbildningenersätts av beställarenheten. Missbildningar av ringa omfattning, omfattas inteav hälso- och sjukvårdens avgiftsregler.Utredningskostnad behöver inte förhandsbedömas om det av patientens journalframgår att han/hon är inbokad för terapikonferens för medfödda bettavvikelser avicke ringa omfattning. Konferensdeltagare är Avd Oral kirurgi, Ortodonti och iförekommande fall Avd Oral Protetik. Planerad behandling skall alltidförhandbedömas.Aplasier allmäntBeträffande aplasier är kravet att mer än två tänder i en kvadrant eller mer än tretänder i en käke saknas och har medfört en tandlucka för att behandlingen berättigartill dessa avgiftsregler. Undantag utgör här aplasi av två tandanlag eller två tänder ifronten, d.v.s. regionerna 13/23 samt 33/43. Kvarvarande retinerade tänder likställsmed aplasier i nämnda regioner (dock ej enstaka tand).Aplasier hos barn som ej färdigbehandlats före 20 års ålderOm behandling påbörjats men inte avslutats inom ramen för den organiserade barnochungdomstandvården, kan den avslutande behandlingen i undantagsfall debiterasdetta stöd. Detta förutsätter att behandlingsplan bifogas ansökan, som visar attmedicinska, sociala och/eller odontologiska motiv föreligger för en fördröjd ellerförlängd behandlingsperiod. I annat fall får den organisation som påbörjatbehandlingen ta hela kostnaden. Vid bristande vårdplanering tas kostnaden avbehandlingsansvarig klinik.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 16

Vid omständighet som kliniken ej kunnat råda över debiteras patient eller detta stödberoende på omständigheterna.Barn och föräldrar måste göras uppmärksamma på att om de skjuter upp indiceradbehandling, får de själva stå för fortsatta behandlingskostnader från det år patientenfyller 20 år om missbildningen är av ringa omfattning.Ringa missbildningar och övrigt som inte omfattas av detta stöd Dentoalveolära felställningar, onormalt sammanbitningsläge Enstaka emaljhypoplasier Generella emaljhypoplasier med ringa påverkan på utseende och funktion Avsaknad av två eller färre tandanlag i en kvadrant Återkommande årliga undersökningar och kontroller, kariessanering, parodontalsanering och förebyggande behandling ersätts inte av landstinget Tänder med korta rötter All ortodonti där målet är att vidga luckor för kommande implantatbehandlingar,detta debiteras patienten enligt vårdgivarens prislista.Begränsningar i det fria valet av vårdgivareUtredning och behandling skall utföras av en tandläkare vid klinik för specialisttandvård,av tandläkare med specialistkompetens eller av allmäntandläkare efterhänvisning av specialisttandläkare. När behandlingen skall utföras av fler än entandläkare skall alla vårdgivare vara överens om terapin och underteckna förhandsbedömningenmed specificerat behandlings- och kostnadsförslag. Om förhandsbedömningeninte är undertecknad av samtliga behandlare ska det i infogatunderlag, t.ex. journalutdrag framkomma överenskommelse om terapi.Framtida tandvård se sidan 40.FörhandsbedömningAll behandling ska bedömas i förväg av landstinget.Godtagbar standard på behandlingen skall bedömas. Detta kan innebära attemaljretinerad bro eller fast broterapi i vissa fall föreslås i stället för implantat.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Uppgifter, som styrker att patienten tillhör patientkategorin t.ex. kopia av tidigare§ 9‐beslut, medicinskt underlag, journalutdrag o.s.v.Behandlingsförslag samt statusuppgifter.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal och pris enl. gällande taxa samtsammanräknad behandlingskostnad.Aktuella röntgenbilder.Studiemodeller, foto och kefalometrisk analys vid behov.Samtliga behandlingsansvarigas underskrifter om det inte framgår av journalutdragLandstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 17

S 2. Tandvårdsbehandling vid defekt som orsakats av sjukdom ikäkområdet eller ansiktetExempelvis följande sjukdomar kan leda till sådana defekter som avses osteoradionekros akromegali osteomyelit tumörer eller tumörliknande förändringar reumatoid artrit (röntgenundersökning erfordras av käkled och radiologiskförändring skall kunna diagnostiseras) inflammatoriska processer rehabiliterande, temporär behandling (täcka benet) vid osteonekros efterintravenös bisfosfonatbehandling.Endast utredningskostnad och sådan tandvård som har direkt samband med defektenersätts av landstinget. Gäller fysisk defekt av ej ringa omfattning, ej funktionsdefekt.Behandlingen syftar till att återställa godtagbar funktion och estetik. Detta kan innebäraatt avtagbar protes, emaljretinerad bro eller fast broterapi i vissa fall föreslås istället för implantat. Framtida tandvård se sidan 40.Vid reumatoid artrit ska defekten ha orsakat en icke ringa bettöppning eller att bettetpå annat sätt deformerats av käkledsartriten. Det är ffa behandling med bettskenasom avses vid RA. Godtagbar standard på behandlingen ersätts.Åtgärdande av defekter, som uppkommit vid olycksfall eller tandvård som följd avolycksfall, parodontal bennedbrytning, tandresorptionen, återkommande årligaundersökningar och kontroller, kariessanering, parodontal sanering och förebyggandebehandling ersätts inte av landstinget enligt detta stöd.Begränsningar i det fria valet av vårdgivareUtredning och behandling skall utföras av en tandläkare vid klinik för specialisttandvård,av tandläkare med specialistkompetens eller av allmäntandläkare efterhänvisning av specialisttandläkare.När behandlingen skall utföras av fler än en tandläkare skall alla vårdgivare varaöverens om terapin och underteckna förhandsbedömningen med specificeratbehandlings- och kostnadsförslag.Om förhandsbedömningen inte är undertecknad av samtliga behandlare ska det iinsänt underlag, t ex journalutdrag framkomma överenskommelse om terapi.Framtida tandvård se sidan 40.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 18

FörhandsbedömningAll behandling ska bedömas i förväg av landstinget. Godtagbar standard påbehandlingen skall bedömas. Detta kan innebära att emaljretinerad bro eller fastbroterapi i vissa fall föreslås i stället för implantat.Följande uppgifter ska finnas vid förhandsbedömningen:Uppgifter, som styrker att patienten tillhör patientkategorin t.ex. kopia av tidigare§ 9‐beslut, medicinskt underlag, journalutdrag o.s.v.Behandlingsförslag samt statusuppgifter.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal och pris enl. gällande taxa samtsammanräknad behandlingskostnad.Aktuella röntgenbilder.Studiemodeller och foto vid behov.Samtliga behandlingsansvarigas underskrifter om det inte framgår av journalutdrag frångemensam terapiplanering.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 19

S 3. Tandvårdsbehandling av tandskada som uppkommit vid epileptisktanfallFörutsättningarna för ersättning är dels att det gäller en patient med konstateradepilepsi, dels att det görs troligt att skadan uppkommit vid ett epileptiskt anfall.Epilepsin skall styrkas genom intyg/remiss av en läkare med specialistkompetens ineurologi eller av en annan läkare som känner patienten väl. Aktuellt akutbesök hossjukvård och/eller tandvård beträffande epileptiskt anfall ska vara bekräftat ijournalutdrag.Följande kan betalas enligt HSAErsättning lämnas för behandling av skador som uppkommit vid fall eller på grundav kraftiga sammanbitningar under anfallet. Endast utredningskostnad och sådantandvård som har direkt samband med epileptiska anfallet och uppkommen defektersätts av landstinget. Behandlingen syftar till att återställa godtagbar funktion ochestetik. Detta kan innebära att avtagbar protes, emaljretinerad bro eller fast broterapii vissa fall föreslås i stället för implantat. Tandskydd som utförs för att förebyggatandskador vid epileptiska anfall ersätts.Patienten betalar själv enligt statliga tandvårdsstödets reglerAnnan undersökningskostnad och övrig tandvårdsbehandling som inte kan relaterastill det epileptiska anfallet ersätts inte. T.ex. kariessanering, förebyggandebehandling, behandling av förändringar i tandköttet som beror på medicinering motepilepsi ersätts inte.Framtida tandvård se sidan 40.FörhandsbedömningAll behandling ska bedömas i förväg av landstinget. Godtagbar standard påbehandlingen skall bedömas. Detta kan innebära att emaljretinerad bro eller fastbroterapi i vissa fall föreslås i stället för implantat.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen: Uppgifter som styrker att patienten hör till patientkategorin t.ex. kopia av tidigare § 9‐beslut. Kopia av medicinskt underlag.Behandlingsförslag.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal och pris enl. gällande taxa samtsammanräknad behandlingskostnad.Aktuella röntgenbilderJournalutdrag över akutbesökModeller och/eller foto vid större skadorSamtliga behandlingsansvarigas underskrifter om det inte framgår av gemensamterapiplan.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 20

S 4. Infektionssanering av patienter som skall genomgå kirurgiskaingrepp där fullständig infektionsfrihet är ett medicinskt kravHär avses patienter som skall bli föremål för transplantationskirurgi (organ) respektivehjärt-kärlkirurgi (ej övrig kärlkirurgi). Patienter som skall genomgåtransplantation skall hållas infektionsfria i munhålan under hela väntetiden. patienter som behandlas för malign sjukdom patienter som skall genomgå cytostatikabehandling med höga doser Infektionssanering inför intravenös bisfosfonatbehandlingFokalutredningen bör ske på specialistklinik/sjukhustandvård. Efter utredning kanbehandlingen utföras av patientens ordinarie tandläkare.Behandlingen skall syfta till att avlägsna infektioner i munhålan så att dessa inteförsämrar resultatet av den medicinska behandlingen. Behandlingen kan också syftatill att minska risken för komplikationer i munhålan till följd av den medicinskabehandlingen.Remissvar skall utfärdas till remitterande läkare, där ansvarig tandläkare försäkraratt patienten är sanerad från orala infektioner och inflammationer.Behandlingen avser undersökning och utredning röntgenbilder an tänder och käkar för att klargöra om infektiöst tillstånd föreligger anlägsnande av karierad tandsubstans där pulpaskada hotar - åtgärd 302x1pertand temporär fyllning, oavsett fyllningsmaterial). Frakturer med risk för påverkan/skav på slemhinna/mjukvävnad - åtgärd 302x1 per tand(temporär fyllning, oavsett fyllningsmaterial) Parodontala och oralkirurgiska ingrepp Rotbehandlingar (501-504). Om rotfyllning inte är avslutad före den medicinskabehandlingen ersätts rensning med åtgärd 303x1 samt åtgärd 701x1 eller 704x1 Temporär protetisk behandling, enl. åtg. 822 eller 823, kan komma ifråga ominfektionssaneringen medfört omfattande tandförluster. Ev. tillsättning av tänder i befintlig avtagbar protes i framtandsregionenKonserverande behandling och fast eller avtagbar protetik ersätts inte förutom deovan nämnda undantagen.Den tandvård som utförs efter operationen eller efter behandlingsstart med högadoser cytostatika betalas enligt reglerna för det statliga tandvårdsstödet.Remissvar skall utfärdas till remitterande läkare, där ansvarig tandläkare försäkraratt patienten är sanerad från orala infektioner och inflammationer.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 21

FörhandsbedömningAll behandling skall i förväg bedömas av landstinget.Bedömning i efterhand accepteras i brådskande fall.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Kopia av läkarremiss, som visar när i tiden och vilken typ av operation/transplantationsom skall genomföras alternativt att cytostatikabehandling skall påbörjas.Behandlingsförslag inkl. förebyggande åtgärder.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal och pris enl. gällande taxa samtsammanräknad behandlingskostnad.Aktuella röntgenbilder.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 22

S 5. Behandling av patienter som p.g.a. sjukdom, medicinering ellerallmänt nedsatt immunförsvar har fått förändringar i munslemhinnanExempel på sjukdomar m.m. som kan ge förändringar i munslemhinnan är t.ex. Vissa allvarliga blodsjukdomar Immunologiska sjukdomar Symtomgivande HIV-infektion Behandlingar av tumörer med cytostatika eller strålbehandling Bisfosfonat behandlingEn förutsättning för att tandvårdande insatser skall ingå i hälso- och sjukvårdensavgiftssystem är att läkare remitterat patienten till tandvården som ett led i ensjukdomsbehandling vid ovanstående tillstånd.Följande betalas enligt HSADen tandvård som ersätts omfattar endast utredning och vård av skadorna påmunslemhinnan. Undersöknings- och profylaxåtgärder kan användas.Behandling av slemhinna högst ett år efter avslutad cytostatika/strålbehandlingPatienten betalar själv enligt det statliga tandvårdsstödets reglerKonserverande och protetisk behandling.Efterföljande kontroller och behandlingar som i vissa fall kan bli livslånga.FörhandsbedömningAll behandling ska bedömas av landstinget i förvägBedömning i efterhand accepteras i brådskande fall.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Kopia av läkarremiss.Behandlingsförslag.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal samt pris enligt gällande taxa samtsammanräknad behandlingskostnad.Förekommande aktuella röntgenbilder.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 23

S 6. Utredning av patienter vid misstanke om ett odontologiskt sambandmed patientens grundsjukdomHälso- och sjukvårdens avgiftssystem gäller personer som har någon allmänsjukdomsom utreds eller behandlas av läkare, och där remitterande läkaremisstänker att en infektion eller annat tillstånd i tänder och munhåla påverkarsjukdomsförloppet.Diagnosticerad allmänsjukdom med frågeställning skall finnas på läkarremissen,vilken skall insändas med förhandsbedömningen.Utredningar av avvikande reaktion mot dentala material se avsnitt S11 och S12.Utredningar vid smärta se avsnitt S8.Följande kan betalas enligt HSADe tandvårdande insatserna avser här endast utredning inklusive röntgenbilder,åtgärdande av eventuella odontologiska orsaker till patientens besvär medextraktionsterapi, endodontisk behandling eller stegvis excavering.Vid endodonti ersätts endast rensning enligt åtgärderna 303 plus enytsfyllningmed åtgärd 701 eller 704 (om rotfyllning ej medhinns före den medicinskabehandlingen) Utredning tinnitus enligt åtgärd 104 Salivmätning vid läkarremissPatienten betalar själv enligt statliga tandvårdstödets reglerKonserverande och protetisk behandling.Framtida tandvård som behöver utföras efter utredningen är klar betalas enligtreglerna för det statliga tandvårdsstödet.FörhandsbedömningAll behandling skall i förväg bedömas av landstinget.Bedömning i efterhand accepteras i brådskande fall.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Kopia av läkarremiss med diagnostiserad allmänsjukdom.Behandlingsförslag.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal samt pris enligt gällande taxa samtsammanräknad behandlingskostnad.Aktuella röntgenbilder.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 24

S 7. Infektionssanering av patienter som ska genomgå strålbehandling iöron‐, näs‐, mun‐ eller halsregionenHälso- och sjukvårdens avgiftssystem gäller infektionssanering och behandling avmunslemhinna. Behandlingen skall syfta till att avlägsna infektioner i munhålan såatt dessa inte försämrar resultatet av den medicinska behandlingen och minskarrisken för komplikationer i munhålan till följd av strålbehandlingen.Behandlingen avser undersökning och utredning röntgenbilder av tänder och käkar för att klargöra om infektiösa tillstånd finns avlägsnande av karierad tandsubstans där pulpaskada hotar - åtgärd 302x1(temporär fyllning oavsett fyllningsmaterial). frakturer med risk för påverkan/skav på slemhinna/mjukvävnad - åtgärd 302x1per tand( temporär fyllning, oavsett fyllningsmaterial) parodontala och oralkirurgiska ingrepp vid endodonti ersätts endast rensning enligt åtgärd 303 plus enytsfyllning med701 eller 704 om rotfyllning (åtg. 501-504) ej hinns med före den medicinskabehandlingen temporär protetisk behandling, enligt åtgärd 822 eller 823, kan komma ifråga ominfektionssaneringen medfört luckor i tandraden i fronten. ev. tillsättning av tänder i befintlig avtagbar protes i framtandsområdet behandling med gelskena kan i vissa fall ingå förebyggande behandling och rådgivning under strålbehandlingen skenor och skärmar som skyddar tänder och slemhinnor underbehandlingsperioden instruktion i rörelseövningar vid rörelseinskränkning ersätts med åtgärd 302 x 2Remissvar skall utfärdas till remitterande läkare, där ansvarig tandläkare försäkraratt patienten är sanerad från orala infektioner och inflammationer.Framtida tandvårdOm grav muntorrhet blir en biverkning av behandlingen kan den fortsattatandvården, under förutsättning av godkänd förhandsbedömning, betalas enligtgrupp S 14. För övriga patienter sker den fortsatta tandvården inom ramen för detstatliga tandvårdsstödet.För strålade patienter med rörelseinskränkning godkännes åtgärd 106 (specialistutredning)och behandling med munspärr (t.ex. Therabite - tekniskt hjälpmedel förca 4.000 kronor).Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 25

FörhandsbedömningAll behandling skall i förväg bedömas av landstinget.Bedömning i efterhand accepteras i brådskande fall.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Läkarremiss gällande patientens sjukdom och när strålbehandlingen skall äga rum.Behandlingsförslag.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal och pris enl. gällande taxa samtsammanräknad behandlingskostnad.Aktuella röntgenbilder.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 26

S 8. Patienter med långvariga och svåra smärtor i ansikts‐ ellerkäkregionen (orofaciala smärtsyndrom)Betalning enligt HSA kan utgå om det finns remiss från läkare som avser utredningav patienter med långvariga, svåra smärtor i ansikts- och käkregionen, som inte är atthänföra till enstaka tand eller tandgrupp. Utredning efter remiss från tandläkare,sjukgymnast mfl kan också ersättas enligt HSA om det framgår av remissen ellerannan dokumentation att patienten tidigare utretts av läkare m a p långvarigaansiktssmärtor.Utredningen ska utföras av specialist i bettfysiologi. I undantagsfall bör utredningenkunna utföras av allmäntandläkare efter anvisning av specialisttandläkare.Den bettfysiologiska diagnostiken och behandlingen är i detta sammanhang avseddatt besvara frågan om tuggsystemet är involverat i smärtan.Ersättning utgår för ett utredningsbesök inklusive röntgen. Bettskena och övrigabettfysiologiska moment ingår inte.Remisser för utredning av malocclusion, utlåtanden inför tandbehandling ochbehandling av tandslitage, bruxism, käkledsknäppning utan smärta, återkommandekontroller och uppföljningar av tidigare utredda patienter omfattas inte aversättningsreglerna för HSA.Remiss med en ny inriktning och en ny medicinsk frågeställning kan berättiga till attavgift enligt HSA kan debiteras.Ovanstående utredningsbesök behöver inte förhandsbedömas.Om det i enstaka ärenden behövs ytterligare utredning med bettskena och övrigabettfysiologiska moment ska patienten vara utredd vid smärtklinik, av neurolog,medicinsk smärtspecialist eller öron/näsa/halsspecialist och remitterad till specialist ibettfysiologi. Remissen ska avse diagnostik av smärta. Remisser med begäran ombettskena eller förnyelse av densamma berättigar inte till att HSA kan tillämpas.Utredningen under flera år, konserverande eller protetisk behandling ersätts inte.FörhandsbedömningAll behandling i dessa sistnämnda ärenden ska förhandsbedömas.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Läkarremissen och eventuellt journalutdrag ska bifogas förhandsbedömningen.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 27

S 9. Behandling av patienter som utreds för obstruktivt sömnapnésyndrom,OSASFör att behandlingen skall omfattas av HSA ska patienten vara utredd på sömnlaboratoriumoch behandlas för sömnapnésyndrom av läkare (specialist inomlungmedicin eller inom öron/näsa/halssjukdomar). Sömnregistrering skall visa på ettentydigt definierat sömnapnésyndrom. Remiss från ansvarig läkare skall beskrivaövriga symptom där troligt samband finns med sömnapnén såsom dagtrötthet, hjärtkärlsjukdomarsamt motivering till valet av apnéskena som behandling av sömnapnén.Begränsningar i det fria valet av vårdgivareUtredning och framställning av apnéskena förutsätts ske inom specialisttandvårdeneller på dennes uppdrag. Samarbete med remitterande medicinska kliniker är enförutsättning.Tandvård som kan betalas enligt HSAI priset för skenan ingår samtliga åtgärder som är nödvändiga för att framställa ochlämna ut den liksom kontroller och ev. justeringar hos tandläkaren under ett år efterutlämnandet (garantitiden).Om s.k. ställbar apnéskena skall utföras ska den förhandbedömas. Motivering varförinte monoblockskena är ett alternativ ska framgå av förhandsbedömningen.OmgörningUnder första året kan ersättning medges för teknikerkostnad och i det fall läkarerekommenderat t.ex. nytt läge (förhandsbedöms). Efter garantitidens utgång skall iförhandsbedömningen särskild orsak anges för att den skall omfattas av stödet.Patienten betalar själv enligt det statliga tandvårdsstödets regler Tandvård som behövs för att patienten ska kunna bära en apnéskena Förebyggande behandling Skena som framställs på grund av snarkning utan symtomgivandesömnapnésyndromFörhandsbedömningAll behandling skall i förväg bedömas av landstinget.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Kopia av läkarremiss, som visar allvarlighetsgrad och resultatet av sömnregistreringen vidsömnlaboratoriet. Remissen får ej vara äldre än två år.Behandlingsförslag.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder enligt gällande taxa samt sammanräknadbehandlingskostnad.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 28

S 10. Tandvård för personer med mycket svår tandvårdsfobi.Den som har mycket svår tandvårdsfobi har under vissa förutsättningar möjlighet tillfobibehandling inklusive viss tandvård mot avgift enligt bestämmelserna om vårdavgiftsom avser öppen hälso- och sjukvård (HSA).Som mycket svårt tandvårdsfobisk skall den anses somtrots ett stort objektivt och subjektivt behandlingsbehov under ett stort antal åravhållit sig från tandbehandling, bortsett från kortvariga, akuta ingrepp och somvid utredning hos både tandläkare och legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeuteller legitimerad psykiater bedömts lida av mycket svår tandvårdsfobiErsättning enligt hälso- och sjukvårdens avgiftssystem utgår för den behandling somavser att bota själva tandvårdsrädslan.Tandbehandling som görs under generell sedering betalas alltid enligt det statligatandvårdsstödets regler av patienten.I bilaga finns ett förslag till lämplig behandlingsrutin.Mål med behandlingenMålet skall vara att rehabilitera patienten från tandvårdsfobin under en behandlingsomgång,så att fortsatt tandbehandling kan ske under så normala former sommöjligt.För att erhålla behandling skall dessa kriterier vara uppfyllda.För att behandlingen av extremt tandvårdsrädda personer skall omfattas avbestämmelserna om vårdavgift som avser öppen hälso- och sjukvård krävs att: behandlingen utförs av en tandläkare eller tandhygienist med en inte obetydligerfarenhet av patienter med mycket svår tandvårdsfobi. tandläkare eller tandhygienist utför behandlingen i samverkan med legitimeradpsykolog, psykoterapeut eller psykiater. det finns en behandlingsplan som patienten har accepterat.Hälso- och sjukvårdens avgiftssystem omfattar dels den behandling av psykolog somavser att bota själva tandvårdsfobin, och dels viss tandvård som utförs under fobibehandlingen.Med viss tandvård avses bastandvård. Den tandvård som utförs sedanbehandlingen av tandvårdrädslan anses avslutad, betalas enligt tandvårdsförsäkringensregler. Behandlingen av tandvårdsfobin anses avslutad när patienten bedöms kunnaklara av fortsatt tandvård utan medverkan av psykolog, psykoterapeut eller psykiater.Om patientens fobi inte kan botas och fobiträningen därför avbryts, upphör rätten tilltandvård enligt den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem för den tandvård somåterstår sedan fobibehandlingen avbrutits.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 29

Ersättning för fobibehandling kan medges upp till 8 behandlingstillfällen. Efter deförsta 3 behandlingstillfällen skall terapeuten utvärdera att behandlingen är ettrealistiskt alternativ för att åtgärda patientens tandvårdsrädsla.Patienter som under lång tid har avstått från tandvård trots ett stort behandlingsbehoveller som p.g.a. tandvårdsrädsla tidigare har erhållit tandbehandling undernarkos, och som har ett akut behov av tandvård kan eventuellt få kostnaden försedering under den första delen av behandlingsperioden ersatt enligt den öppnahälso- och sjukvårdens avgiftssystem, förutsatt att tandläkaren har bedömt attfobiträning är en realistisk alternativ och förhandsbedömning inlämnats sombekräftar att patienten har accepterat fobiträning. Tandvårdsåtgärderna betalas idessa fall av patienten enligt reglerna för det statliga tandvårdsstödet.FörhandsbedömningAll behandling skall bedömas av landstinget. Bedömningen sker i två steg.I steg ett bedöms tandläkarens och psykologens/psykoterapeutens erfarenhet avdesensibiliseringen av personer med grav tandvårdsfobi och den föreslagnamodellen för fobiträningen inklusive samarbetet. Detta görs vanligen bara vid ettenda tillfälle då ett nytt fobiteam vill etablera sig.I steg två bedöms den odontologiska behandlingsplanen.Förhandsbedömningen ska innehålla följande uppgifter:Kopia av journalutdrag eller annan handling som styrker patientens tandvårdsfobi,behandlingsplan, har stora vårdbehov och där psykometriskt test DAS eller DFS indexframgår (uppgifterna används för utvärdering av behandlingsresultat).Specificerat kostnadsförslag på tandvård.Psykologkostnader.Aktuella röntgenbilder.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 30

S 11. Utbyte av tandfyllningar på grund av avvikande reaktion motdentala materialTandvårdsbehandling ska ges mot vårdavgift enligt HSA för personer som fårtandfyllningar utbytta på grund av lokalt avvikande reaktioner i anslutning till detdentala materialet.En förutsättning för att bestämmelserna om vårdavgift skall gälla är att det finns ettverifierat samband mellan den avvikande reaktionen, lichenförändringar eller allergi,och det dentala materialet.Kriterier vid befarad allergi mot ett dentalt material dokumenterad allergi för materialet (hudtest gjord av läkare medspecialistbehörighet i dermatologi eller allergologi) förekomst av materialet i munnen lokala slemhinnereaktioner i direkt anslutning till tandrekonstruktionernaKriterier vid lichenförändringar eller lichenoida reaktioner symtomgivande ulcerösa och/eller atrofiska förändringar ska finnas slemhinnereaktioner i direkt anslutning till tandrekonstruktionerna utredning om ett eventuellt samband mellan lichenförändringarna och detdentala materialet utförs av en odontologisk specialist med särskilda kunskaperinom områdetTandvård som kan betalas enligt HSAErsättning ges för materialbyte av fyllningar och kronor som står i direkt kontaktmed slemhinneförändringen och som för övrigt är felfria. Utbyte av fyllningar ochkronor sker av samma omfattning som den ursprungliga. Rotförankring i sambandmed kronterapi ersätts om rotfyllningen är utan anmärkning. I förekommande fallbör byte av protesmaterialet innefattas men med likvärdigt utförande av protesen.Patienten betalar själv enligt det statliga tandvårdsstödets regler undersökning och röntgen tänder/fyllningar/konstruktioner som behöver åtgärdas av odontologiska skälexempelvis karies, osteiter och frakturer utökning av befintlig brokonstruktion hängande led och partialprotes om tand/tänder extraherats i samband medfyllningsbytet revision av rotfyllning paodontal behandlingVid oförutsedd komplikation såsom pulpaläsion, kron- och rotfraktur ersätts endastavsedd fyllningsterapi eller extraktion.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 31

Framtida tandvård se sidan 40.FörhandsbedömningAll behandling skall i förväg bedömas av landstinget.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Kopia av utlåtande/remissvar från läkare eller specialisttandläkare som styrker sambandmellan avvikande reaktion och dentalt material alternativt vid lichen PAD‐svar frånoralpatolog.Behandlingsförslag.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder, antal och pris enligt gällande taxa.Aktuella röntgenbilder.Ev. aktuella foton.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 32

S 12. Utbyte av tandfyllningar som ett led i en medicinsk rehabiliteringDen som i samband med långvariga sjukdomssymtom får sina tandfyllningar utbyttasom ett led i en medicinsk rehabilitering kan betala detta enligt HSA. Detta gällerdock endast om utbytet sker med anledning av en utredningsplan och som ett led ien behandlingsplan som upprättats under ledning av läkare med specialistkompetensinom ett område med anknytning till något eller några av patientens symtom.Utredningen skall ha kommit så långt att de flesta andra faktorer som kan förknippasmed sjukdomstillståndet har uteslutits och/eller åtgärdats innan utbyte avtandfyllningar kan bli aktuellt.Följande definitioner gäller:TandfyllningarMed tandfyllningar avses amalgam-, komposit-, glasjonomerfyllningar samt kronochbroarbeten utförda i olika typer av gjutbara legeringar. I förekommande fall börbyte av protesmaterialet innefattas men med likvärdigt utförande av protesen.Långvariga sjukdomssymtomOlika typer av sjukdomssymtom som varat i flera år och symtom som varit föremålför olika utredningar och behandlingar.Utrednings- och behandlingsplanDokumenterad plan som upprättas i samarbete mellan ansvarig läkare och dentandläkare som skall utföra tandbehandlingen. En utförlig läkarremiss tillsammansmed tandläkarens behandlingsplan kan utgöra efterfrågade planer.Följande arbetsgång kan vara tillämplig som uppfyller kraven i SOSFS 1998:3 (M)”Bemötande av patienter som relaterar sina besvär till amalgam och elektricitet.”1. Primärundersökning görs av legitimerad läkare eller tandläkare. Är tandläkarenden som först möter patienten görs en grundlig undersökning därodontologiska orsaker till patientens besvär utesluts (karies, tandlossning,inflammationer i tandrötter, käkledsbesvär, bettfel m.m.). Därefter hänvisaspatienten till sin ansvariga läkare (distriktsläkare eller husläkare) somundersöker patienten m a p aktuella symtom. Vid dessa tandläkarbesökbetalar patienten enligt tandvårdstaxan hos tandläkaren.2. Om läkaren är den som möter patienten först görs allmänmedicinsk undersökningvarefter patienten hänvisas till tandläkare för noggrann odontologiskundersökning. Tandläkaren och läkaren samråder därefter om fortsatt handläggningoch utför eventuell odontologisk och medicinsk behandling. Alltdetta sker inom tandvårdsförsäkringens och sjukvårdens normala ersättningsregleroch med användande av vanliga remisser.3. Om läkarens och tandläkarens samlade utredning finner att fyllningsbyteeventuellt skulle rehabilitera patienten skickar tandläkaren en förhandsbedömningmed bilagor till landstinget.4. Efter att landstinget godkänt förhandsbedömningen kan utbytet börja ochdebiteras enligt HSA.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 33

Följande betalas enligt HSAErsättning ges för materialbyte av fyllningar och kronor som för övrigt är felfria.Utbyte av fyllningar och kronor sker av samma omfattning som den ursprungliga. Iförekommande fall bör byte av protesmaterialet innefattas men med likvärdigtutförande av protesen.Endast ett material bör bytas under samma behandlingsperiod för att göra detmöjligt att följa upp och utvärdera gjorda insatser.Patienten betalar följande enligt det statliga tandvårdsstödets regler: undersökning och röntgen tänder/fyllningar/konstruktioner som behöver åtgärdas av odontologiska skälexempelvis p.g.a. karies, osteiter och frakturer utökning av befintlig brokonstruktion hängande led och partialprotes om tand/tänder extraherats i samband medfyllningsbytet revision av rotfyllning. Parodontal behandlingVid oförutsedd komplikation såsom pulpaläsion, kron- och rotfraktur ersätts endastavsedd fyllningsterapi eller extraktion.Framtida tandvård se sidan 40.FörhandsbedömningAll behandling skall i förväg bedömas av landstinget. Förhandsbedömningen kankomma att granskas av både odontologisk som medicinsk kompetens.Följande uppgifter skall finnas vid förhandsbedömningen:Kopia av läkarremiss och eventuellt journalutdrag där patientens hälsotillstånd skallframgå och alla genomförda utredningar samt behandlingar och resultat redovisas.Utrednings‐ och behandlingsplan gällande den återstående medicinska vården.Tandläkarens behandlingsförslag med åtgärdskoder angivna.Specificerat kostnadsförslag.Aktuella röntgenbilder.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 34

S 15. Patienter som fått frätskador på tänderna som orsakats av anorexianervosa, bulimia nervosa eller gastroesofageal refluxsjudomBettrehabilitering erhålls efter att patienten är medicinskt färdigbehandlad ochbedömd frisk från sin sjukdom.Läkarintyg krävs.Terapiplan och kostnadsberäkning ska utföras av specialist i oral protetik.Behandlingen får utföras av allmäntandläkare.Endast en bettrehabilitering kan beviljas.Får patienten recidiv av sin sjukdom kan inte ytterligare bettrehabiliteringar beviljas.Förhandsbedömning krävs i varje fall.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 35

Oralkirurgiska åtgärder (SFS 1998:1338)Endast sådana oralkirurgiska insatser som kräver sjukhusresurser omfattas av hälsoochsjukvårdens avgiftsregler, HSA. Behandlingen bör kräva ett samarbete mellanoralkirurg och olika medicinska specialister. Åtgärderna omfattar delmoment såsomundersökning, diagnostik, terapiplanering, genomförande av behandlingen samtuppföljning inom paragrafens sex punkter (se SFS 1998:1338) nämligen:1. behandlingar av käkfrakturer2. käkledskirurgi3. rekonstruktiv och ortognat kirurgi4. utredningar och behandlingar av oralmedicinska tillstånd5. utredningar och behandlingar av smärttillstånd6. övriga oralkirurgiska behandlingar som kräver ett sjukhus tekniska ochmedicinska resurserÄven övriga oralkirurgiska behandlingar än de som anges i de sex punkterna böromfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftsregler om det krävs tillgång tillmedicinska specialiteter på grund av fallets svårighetsgrad och/eller patientensallmäntillstånd.Patienter som enbart remitterats till oral kirurgi vid ett sjukhus för t.ex. röntgenundersökning,biopsi eller olika laboratorieprov omfattas inte av hälso- ochsjukvårdens avgiftssystem.Utredningarna och behandlingarna bör utföras av tandläkare med specialistkompetensi oral kirurgi eller av tandläkare som genomgår specialistutbildning i oralkirurgi.Kommentarer och förklaringarMed begreppet åtgärder som kräver sjukhusresurser avses sådana delmoment somundersökning, diagnostik, terapiplanering, genomförande av behandlingen samtuppföljningen kräver ett samarbete mellan oralkirurgiska specialister och olikamedicinska specialiteter. Även om det i det enskilda fallet inte kommer att genomförassådan samverkan, måste det med beaktande av patientsäkerheten anses nödvändigtatt förutsättningar för en sådan samverkan existerar. Den oralkirurgiskaverksamheten förutsätts ske i direkt anslutning till en sjukvårdsenhet i det allmännasregi.Remisser till en oralkirurgisk enhet eller till ett sjukhus som avser önskemål omröntgenundersökning eller tagande av biopsi för PAD skall inte leda till att efterföljandeoralkirurgiska ingrepp betalas med vårdavgift enligt bestämmelserna föröppen hälso- och sjukvård, såvida inte åtgärden är att hänföra till någon av deåtgärder som beskrivs i det följande och som skall omfattas av dessa vårdavgifter.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 36

Detta gäller oavsett hur vårdavgifter för röntgenundersökning och biopsi tas ut vidsjukhuset.1. Behandling av käkfrakturMed käkfraktur avses sådan fraktur som omfattar alveolarutskott och/eller ansiktsskelettet.Enbart tandfrakturer omfattas inte av denna åtgärd. I behandlingen ingårklinisk undersökning, röntgenundersökning, suturering samt de olika åtgärder sombehövs för reponering och stabilisering av involverade skelettdelar och tänder.Åtgärderna ges mot vårdavgift enligt reglerna för öppen hälso- och sjukvård till dessatt käkfrakturen läkt enligt planerat resultat. Kvarstående vårdbehov för att åtgärdaeventuella tandskador täcks inte av reglerna om vårdavgift för öppen hälso- ochsjukvård inom ramen för oralkirurgiska åtgärder som kräver sjukhusresurser.2. KäkledskirurgiMed käkledskirurgi avses sådan kirurgi som innefattar olika typer av ingrepp ikäkleden. I behandlingen ingår de utredningar och undersökningar som behövs somunderlag för beslutet om operation. De ingrepp i bettet som kan behövas i form avbettinslipningar, protetiska terapier m.m. täcks inte av reglerna om vårdavgift enligtHSA.3. Rekonstruktiv och orthognat kirurgiHär avses sådan kirurgi som syftar till att återställa defekter i ansiktets olikamjukdelar och/eller ansiktsskelettet. Också kirurgiska ingrepp som syftar till attåtgärda anomalier inom ansiktsregionen räknas hit, d.v.s. orthognat kirurgi. Ibehandlingen ingår de utredningar och undersökningar som behövs som underlagför beslutet om operation. De ingrepp i bettet som kan behövas i form av bettinslipningar,protetiska terapier prövas enligt Tandvård som ett led i sjukdomsbehandlingunder begränsad tid.4. Utredning och behandling av oralmedicinska tillståndHär avses utredning och behandling av slemhinnesjukdomar i munhålan jämteövriga patologiska förändringar som kräver medverkan av sjukhusets medicinskaspecialiteter. Akuta och kroniska infektioner i käk- och ansiktsregion omfattas underförutsättning att utredning och behandling kräver samverkan mellan oralkirurgiskoch medicinsk expertis. Utredning och behandling av pericoronit, periapikalostit ochparodontit omfattas normalt inte. Vidare omfattar åtgärden diagnostik, bedömningoch behandling av spottkörtelsjukdomar samt tumörsjukdomar med manifestationeri munhåla och käkar. I behandlingen ingår de utredningar och undersökningar sombehövs som underlag för diagnostik och terapi. Rekonstruktiva behandlingar itänderna täcks inte av reglerna om vårdavgift enligt HSALandstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 37

5. Utredning och behandling av smärttillståndÅtgärden avser utredning och behandling av svåra smärttillstånd inom ansikts- ochkäkregionen, vilken kräver omhändertagande av såväl specialist i oral kirurgi somolika medicinska specialister. I behandlingen ingår de utredningar och undersökningarsom behövs som underlag för diagnostik och terapi. Rekonstruktivabehandlingar i tänderna täcks inte av reglerna om vårdavgift enligt HSA.6. Övriga behandlingar som för patientens säkerhet kräver tillgång tillsjukhusresurserHär avses olika oralkirurgiska åtgärder som normalt inte kräver tillgång till sjukhusresurser,t.ex. avlägsnande av tand eller tandanlag, cystaoperationer, implantatkirurgieller rotspetsoperationer men där fallets svårighetsgrad och/eller patientens allmäntillståndär sådant att patientsäkerheten kräver samarbete med eller tillgång tillmedicinska specialiteter.NarkosNarkos och parenteral sedering med anledning av t.ex. behandlingsproblem hospatienten debiteras enligt landstingets regler för sådan verksamhet.Tandvårdsåtgärder företagna under narkosen täcks inte av reglerna om vårdavgiftför öppen hälso- och sjukvård inom ramen för oralkirurgiska åtgärder som kräversjukhusresurser, såvida de inte av annat skäl inryms under punkterna 1-6.Ersättning för utförda åtgärderDe åtgärder som beskrivs under punkterna 1-6 i det föregående ersätts i det årligaanslaget för bedrivande av specialisttandvård som landstinget överför till folktandvården.För utomlänspatienter ersätter hemlandstinget utförda åtgärder enligtsärskild ordning. All tandvård som inte faller inom ramen för begreppet ”åtgärdersom kräver sjukhusresurser” skall debiteras patient och försäkringskassa enligtreglerna för det statliga tandvårdsstödet såvida det inte rör en behandling somomfattas av landstingets särskilda tandvårdsstöd.RemisserRemiss till den oralkirurgiska kliniken kan komma från såväl offentligt eller privatverksamma läkare eller tandläkare som från olika enheter inom den offentligtbedrivna sjukvården. Remissens ursprung utgör inte bedömningsgrund för omutredning och behandling skall omfattas av hälso- och sjukvårdens avgiftssysteminom ramen för oralkirurgiska åtgärder som kräver sjukhusresurser.Annan tandläkare än specialist i oral kirurgiFör att utredning och behandling skall betalas enligt HSA inom ramen föroralkirurgiska åtgärder som kräver sjukhusresurser krävs att vården utförs avspecialist inom ämnesområdet oral kirurgi.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 38

HjälpmedelDe nödvändiga hjälpmedel som avses skall vara av central betydelse för attpatienten själv skall kunna sköta sin dagliga munhygien, varigenom patienten skakunna erhålla en högre livskvalitet. Endast specialanpassade hjälpmedel ersätts. Fördessa individuellt anpassade hjälpmedel betalar patienten vårdavgift som för öppenhälso- och sjukvård.Exempel på hjälpmedel som ersättsIndividuellt utformade handtag och grepp för att underlätta munhygien.Tandställningar för träning av orala funktioner som en del i rehabiliteringen hospatienter med oralmotoriska funktionsnedsättningar.Exempel på hjälpmedel som inte ersättsEltandborste i standardmodell.Grepp, handtag eller skaft i standardmodell.Annat hjälpmedel som inte anpassats särskilt.Kvitton på inköp och eventuell tandteknikerkostnad ska bifogas fakturan.ErsättningErsättningen avser kostnader för bedömning av behovet, utprovning samt inköp/framställning av individuellt anpassade tandvårdshjälpmedel.Endast specialanpassade hjälpmedel ersätts. Med individuell anpassning menas atthjälpmedlet måste konstrueras särskilt eller byggas om för att passa den enskildesbehov med anledning av funktionsnedsättning och sjukdom.Förhandsbedömning ska alltid göras.Följande uppgifter ska finnas vid förhandsbedömningen:Behovsanalys gjord av läkare, sjukgymnast arbetsterapeut, tandläkare tandhygienist ellernågon annan inom hälso‐ och sjukvård som har erfarenhet av patientens behov.Specificerat kostnadsförslag för utprovning, inköp och anpassning av hjälpmedlet.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 39

Framtida tandvårdDe som före den 1 januari 1999 fått avgiftsfri tandvård enligt 9§ tandvårdstaxan(1973:638) och de som fr o m den 1 januari 1999 får tandvård som ett led isjukdomsbehandling enligt 3 § första stycket 1-3 tandvårdsförordningen(1998:1338) till avgift som för öppen hälso- och sjukvård, erhåller i framtiden dentandvård de behöver för lagning, ändring eller utbyte av det ursprungliga protetiskaarbetet till avgifter enligt bestämmelserna om vårdavgift för öppen hälso- ochsjukvård. Detta gäller även om de inte längre omfattas av bestämmelserna i 3 §tandvårdsförordningen.Måste den nya behandlingen göras mer omfattande än den ursprungliga på grund aven försämrad bettsituation i övrigt, gäller ej den öppna hälso- och sjukvårdensavgiftssystem för den tillkommande behandlingen.Framtida tandvård till följd av behandling som utförts på grund av avvikandereaktion mot dentala material S11, gällt utbyte av tandfyllningar som ett led i enmedicinsk rehabilitering S12 eller ingått i en behandling mot extrem tandvårdsrädslaS10 sker inte inom den öppna hälso- och sjukvårdens avgiftssystem. Skälet till dettaär att patienter som fått sådan behandling inte skiljer sig i tandvårdshänseende frånandra patienter som fått motsvarande behandling inom det Statliga tandvårdstödet.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 40

Tandvård till personer med stora behov av tandvård på grund avlångvarig sjukdom eller funktionsnedsättning – ”F”‐tandvårdFrån den 1 januari 2013 utökas ”Tandvård till särskilda patientgrupper” medytterligare en del: Tandvård till personer med stora behov av tandvård på grund avlångvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.Denna del av tandvårdsstödet riktar sig till personer som: har stora svårigheter att sköta sin munhygien eller genomgåtandvårdsbehandling på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning på grund av en sällsynt diagnos har stora svårigheter att sköta sin munhygien, attgenomgå tandvårdsbehandling eller har orofaciala symtomSyftet med stödet är att det inta ska uppstå nämnvärda ekonomiska hinder för dessapersoner att erhålla den tandvård som de har behov av. De ska därför få sin tandvårdtill samma avgifter som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Det ärlandstingen som ska se till att tandvård kan erbjudas dessa personer. Bedömningenav om en person har rätt till sådan tandvård görs av landstingetsbedömningstandläkare.Enligt 3a § tandvårdsförordningen (1998:1338) omfattas följande sjukdomar ochfunktionsnedsättningar:1. Svår psykisk funktionsnedsättning2. Parkinssons sjukdom3. Multipel skleros - MS4. Cerebral pares5. Reumatoid artrit6. Systemisk lupus erythematosus - SLE7. Sklerodermi8. Amyotrofisk lareralskleros - ALS9. Orofacial funktionsnedsättning10. Symtom som kvarstår sex månader efter det att personen har fåtthjärninfarkt eller hjärnblödning (stroke).11. Sällsynt diagnos med orofaciala symtomTandvård som omfattas inom F-tandvården är endast bastandvård, all protetiskvård debiteras enligt normal tandvårdstaxa.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 41

PersonkretsPersoner som i hälsodeklarationen uppger att de har någon av de diagnoser somingår i F-tandvård, ska hänvisas till sin läkare, som på en av Socialstyrelsenfastställd blankett bekräftar diagnosen och bedömer personens funktionsnedsättning.All tandvård som utförs innan patienten erhållit sitt läkarintyg debiteras enligtnormal tandvårdstaxa.Läkaren gör en bedömning av personen huruvida denne utifrån ställd diagnos har enfunktionsnedsättning som medför stora svårigheter att sköta sin munhygien ellergenomgå tandvårdsbehandling.Bedömningen görs utifrån ICF (International Classification of Functioning,Disability and Health) koder. Läkaren gör sedan en sammantagen bedömning avpatientens funktionsnedsättning.LäkarintygBedömning av funktionsnedsättning måste alltid göras, förutom inom gruppen F 8Amyotrofisk lateralskleros - ALS där det räcker med ett läkarintyg som bekräftardiagnosen.Aktuell diagnos ska styrkas med läkarintyg utfärdat på särskild blankett.Bedömningen av personens funktionstillstånd ska också dokumenteras på blankettenFör ALS-patienter behöver endast diagnosen styrkas. Med läkarintyget somunderlag utfärdar landstinget ett tandvårdskort till berättigad person.Tandvårdskortet ska personen ta med sig vid kontakter med tandvården för att styrkarätten till viss tandvård enligt hälso- och sjukvårdsavgift. På kortet framgårpersonuppgifter, giltighetstid och vilken kategori F 1-F 11 som är aktuell.Läkarintyget sänds till:Landstinget Västernorrland,Bedömningstandvård,871 85 Härnösand.Med läkarintyget som underlag utfärdar landstinget ett tandvårdskort till berättigadperson. Tandvårdskortet ska personen ta med sig vid kontakter med tandvården föratt styrka rätten till viss tandvård enligt hälso- och sjukvårdsavgift.Tandvård som omfattas av stödetDen tandvård som omfattas av stödet är främst sådan tandvård som syftar till atthålla munnen infektionsfri. Detta är tandvård i form av undersökningar,riskbedömningar, hälsofrämjande åtgärder, sjukdomsförebyggande åtgärder,sjukdomsbehandlande åtgärder, kirurgiska åtgärder rotbehandlingar, bettfysiologiskaLandstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 42

åtgärder och reparativa åtgärder. Person som tillhör personkretsen och där fastprotetik planeras eller önskas kan använda sig av det statliga tandvårdsstödet.På samma sätt kan man göra med andra tandvårdsåtgärder som inta ersätts avlandstingets tandvårdsstöd och när åtgärden är ersättningsbar inom ramen för detstatliga tandvårdsstödet.Avgränsningar mot andra stödformerVissa sjukdomar och funktionsnedsättningar som kan ligga till grund för att enpatient får tandvård till hälso- och sjukvårdsavgift är sådana att de också kanuppfattas som att de ger rätt till särskilt tandvårdsbidrag t.ex. personer medParkinssons sjukdom eller svåra psykiska funktionshinder där läkemedel orsakarmuntorrhet.Trots detta är ingen patient berättigad till båda stöden för samma tandvårdsåtgärd.En patient som är berättigad till tandvård enligt F 1-F 11 kan så småningom uppfyllakriterierna för rätt till uppsökande munhälsobedömning och nödvändig tandvård.Personen lämnar då sin F-kategori och förs över till N-kategori.Person som tillhör F-kategori kan samtidigt uppfylla kriterierna för rätt till tandvårdsom led i kortare sjukdomsbehandling d.v.s. någon av S-kategorierna.Förhandsbedömning av F‐tandvårdEftersom landstingen har kostnadsansvaret för stödet bör huvudregeln vara attlandstingen förhandsprövar behandlingsförslagen innan behandlingen inleds.Behandling ska förhandsbedömas: När bastandvård beräknas uppgå till mer än 10.000 kronor förbehandlingsperioden Vid all protetik, förutom rebasering, enklare lagningar/justeringar och temporäraproteser d.v.s. åtg. 822, 823, 831, 832, 833, 834, 835, 836 Vid tidsdebitering Vid all tandreglering När fler än två profylaxbehandlingar i 200-serien planeras. Vid behandling av parodontal sjukdom vid mer än fyra tillfällen/år föråtgärderna i 300 serien. Vid kontroll av behandlingsresultat åtgärd 105 mer än en gång/årErsättning för tandvårdVårdgivaren får ersättning för tandvård med ett belopp som motsvararfolktandvårdens priser (taxan för allmäntandvård) med avdrag för den patientavgiftsom patienten betalar.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 43

ÖverklaganDet finns inte någon möjlighet att överklaga landstingets beslut om tandvård tillavgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen.Följande uppgifter ska finnas vid förhandsbedömningen:Uppgifter om att behandlingen prövas inom tandvård till personer med stort behov avtandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning (F1‐F11). Notering avintygsnumret, som i original har uppvisats för vårdgivaren.Uppgifter om patientens allmäntillstånd, sjukdomar och funktionsnedsättning samtrelevanta journalutdrag, medicinlista eller övriga handlingar från läkare eller övrigavårdansvariga.Behandlingsförslag.Specificerat kostnadsförslag med åtgärdskoder enligt TLV:s åtgärdsbeteckning förrespektive tand, ingrepp samt antal pris per åtgärd och sammanräknadbehandlingskostnad.Aktuella röntgenbilder.Övrig för behandlingsförslaget viktig information foto, modeller m.m.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 44

FörhandsbedömningPrövning av behandlingsförslag10 § Tandvårdsförordningen, SFS1998:1338 anger att:innan en vårdgivare inleder en behandling som ska betalas enligt HSA skabehandlingsförslaget prövas av det landsting inom vars område patienten är skriven.Vårdgivarens upplysningsskyldighet11 § Tandvårdsförordningen, SFS1998:1338 anger att:en vårdgivare är på begäran av landstinget skyldig att i ett ärende om prövning enligt10 § eller för kontroll av debiterade åtgärder lämna upplysningar samt förete journaloch övrigt material som rör munhälsobedömning, undersökning eller behandling aven patient.Vårdgivaren är också skyldig att på begäran av landstinget för uppföljning ochutvärdering lämna uppgifter.Förhandsbedömningens syfteSyftet med bedömningen är i huvudsak att pröva om: behandlingen ska omfattas av reglerna om vårdavgift för öppen hälso- ochsjukvård föreslagen behandling är odontologiskt motiverad och tillräcklig samt anpassadtill patientens hälsotillstånd munhygienstandarden är tillräckligt god för att behandlingsresultatet skall beståöver en rimlig tidsperiod nödvändiga förbehandlingar finns medtagna i terapiplaneringen en föreslagen behandling har en godtagbar prognos vad gäller förväntadfunktionstid den beräknade behandlingskostnaden är skäligFör att tandvården ska kunna betalas enligt HSA krävs att beslutande tjänsteman ilandstinget har lämnat besked i bedömningsärendet innan behandlingen påbörjas.Om patientens tillstånd kräver eller om inväntande av besked från landstingetriskerar att inverka menligt på övrig medicinsk och odontologisk behandling kanbehandling inledas utan att landstinget lämnat besked i bedömningsärendet.Patienten skall informeras av vårdgivaren om att begäran om bedömning avbehandlingsförslag har ingetts till landstingets beställarenhet.När behandlingen skall utföras av fler än en tandläkare skall alla vårdgivare varaöverens om terapi och underteckna förhandsbedömningen med specificeratbehandlings- och kostnadsförslag. Om förhandsbedömningen inte är undertecknadav samtliga behandlare ska det i infogat underlag, t.ex. journalutdrag framkommaöverenskommelse om terapi.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 45

Till hjälp vid vissa bedömningar kan landstinget anlita utomstående odontologiskoch medicinsk expertis. Om avvikelse sker gentemot det inlämnade behandlingsförslaget,skall experterna ha diskuterat detta med den berörda vårdgivaren. Vidoenighet mellan experten och vårdgivaren skall detta förhållande tydligt framgå avexpertens yttrande till beställarenheten/landstinget.Landstinget lämnar i normalfallet besked i bedömningsärende inom en månad frånden dag begäran om bedömning inkommit under förutsättning att kompletta uppgifterinlämnats. Bedömningen resulterar i ett beslut om på vilka villkor ersättningtill vårdgivaren kommer att utbetalas. Vid förhandsbedömd ”nödvändig tandvård”skall vården vara utförd och fakturerad inom ett år(1) om inte annat anges.Tandvård som ska förhandsbedömas Nödvändig tandvård om den sammanlagda kostnaden för behandlingen inkl. %påslag beräknas uppgå till mer än 10.000 kronor för den behandlingsomgångsom avses.Vid alla, undersökande/utredande, förebyggande, sjukdomsbehandlande,reparativa eller rehabiliterande åtgärder som utförs som sängkantstandläkeri.Vid akuta situationer accepteras förhandsbedömning i efterhand. Undantagetskall motiveras. Önskemål från kommunens personal om sängkantstandläkeri avpraktiska skäl är inte godtagbart motiv. All ortodontisk och protetisk behandling exkl. åtgärderna; 822, 823, 831, 832,833, 834, 875. När den profylaktiska vården är mer omfattande än 4 ggr/år i åtgärdserien 200och åtgärdserien 300 oavsett kombination.Tandvård som tidsdebiteras, eller merkostnad eller åtgärd som saknarreferenspris i det statliga tandvårdsstödet.Tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid enligtpunkterna 1-12 och 15. För grupp 4-7 kan nödvändig behandling i brådskande fall påbörjas innanbedömning skett.Hjälpmedel.EfterhandsprövningOm en behandling inletts eller slutförts utan att förhandsbedömning ingivits görsefterhandsbedömning. Ärendet bedöms då som om behandlingen inte utförts.Skiljer sig landstingets bedömning från den inledda eller faktiskt utförda är detansvarig behandlares ansvar att korrigera den olägenhet och de ekonomiska mellanhavandensom patienten kan komma att utsättas för.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 46

Ersättning vid omgörningEn vårdgivare får inte debitera landstinget eller ta ut patientavgift när vissa konserverandeoch protetiska behandlingar behöver göras om inom en viss tid sk ”omgörningsgaranti”.Detta innebär att såväl landstinget som patienten garanteras ett skydd mot de kostnader somuppkommer om den tandvårdande behandlingen behöver göras om inom en viss tid. Denvårdgivare som utfört den ursprungliga behandlingen får själv stå för kostnaderna föromgörningen.Omgörningsgarantins omfattningDet är vårdgivaren som ansvarar för garantin gentemot patienten och landstinget.Ett omgörningsbehov måste vara objektivt påvisbartEn vårdgivare får inte debitera landstinget eller ta ut patientavgift när: en behandling med amalgam eller glasjonomerfyllning, justering, polering och/eller fastsättning av krona behöver göras om inom tre månader efter den dagterapin utfördes En behandling med kompositefyllning måste göras om inom ett år en behandling med avtagbar protes behöver göras om inom ett år efter den dagprotesen lämnades ut en behandling med fast protes behöver göras om inom två år efter den dagprotesen slutligen sattes fastÄven om protesen bara behöver göras om delvis utbetalas ingen ersättning föromgörningen.Garantin för avtagbara proteser omfattar t.ex. sprickor i protesbasen, lossnadeproteständer, frakturerade förankringselement och vissa problem av bettfysiologisk,estetisk och fonetisk art. Rebaseringar och andra justeringar ingår i arvodet för denursprungliga protesen, om de utförs inom tre månader räknat från dagen förutlämnandet av protesen. Justeringar inom denna tid hänförs alltså inte till garantin.När en protetisk konstruktion måste göras om efter en viss tid kan orsakerna tilldetta variera. En orsak kan vara att arbetet eller behandlingen utförts på ett felaktigtsätt både vad gäller tandläkarens och tandteknikerns arbete, materialbehandling ellerofullkomligheter hos de material som kommer till användning. En annan orsak kanvara att det biologiska underlaget hos patienten sviktar och förändras på ett sätt sominte var förutsett. Det kan t.ex. röra sig om rotfrakturer under stiftkronor ellersubstansförluster kring guldkronor på grund av sekundärkaries. Många gånger finnsdet flera orsaker samtidigt och det kan vara mycket svårt att i efterhand klargöraeventuella orsakssambandKostnaden för ädelmetaller/gjutmetaller ingår i garantiåtagandet. Om den nyaprotetiken innehåller sådana metaller skall kostnaden härför ingå i garantiåtagandet.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 47

I samband med en omgörning behöver vårdgivaren ofta utföra andra åtgärder, t.ex.akutundersökning, röntgenundersökning, kariesexcaveringar och sensibilitetstester.Även dessa åtgärder omfattas av garantin.Om en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen utföromgörningen, får landstinget från den senare vårdgivaren återkräva det belopp somutbetalats för den nya behandlingen. Högst motsvarande kostnaden för denursprungliga behandlingen kan återkrävas.När en protetisk behandling behöver göras om, och den nya behandlingen behövergöras som en mer omfattande konstruktion eller annars är mer kostnadskrävande änden ursprungliga, får vårdgivaren efter bedömning av landstinget debiteralandstinget för mellanskillnaden.Ansvarsfrågor som rör behandling som innehåller tandtekniska arbeten får lösasmellan vårdgivaren och det tandtekniska laboratoriet.Det skall av vårdgivarens faktura till landstinget framgå vilka åtgärder som omfattasav garantin. Patienten skall också ha skriftlig information om detta.Garantireglerna gäller inte i följande fall: Om protesen har utförts enligt immediatteknik Om protesen endast är avsedd för tillfälligt bruk Om patienten kan lastas för att behandlingen måste göras om Om protesen har utsatts för yttre våldLandstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 48

AdministrationPatientavgifterBesöksavgiften fastställs av landstingsfullmäktige årligen.Patientavgifterna följer sjukhusvårdens enligt:TandläkareTandhygienist/psykologSpecialisttandläkaremotsvarande besök allmänläkare i primärvårdmotsvarande sjukvårdande behandlingmotsvarande besök specialistläkare på sjukhusFör barn och ungdomar till och med det kalenderår varunder de fyller 19 år gällerden avgiftsfria barn- och ungdomstandvårdens regler.PatientkvittoVid varje besök skall vårdgivaren utfärda ett patientkvitto. Vid avgiftsbefrielse skallvårdgivaren utfärda ett s.k. nollkvitto samt ange orsaken till avgiftsbefrielsen. Ompatienten har frikort skall frikortsnummer och giltighetstid anges på patientkvittot.För uteblivande från tidsbeställt besök får patienten debiteras patientavgift om etttidsbeställt besök inte avbokas senast fyra (4) timmar före den avtalade tiden.Högkostnadskort, frikort och patientavgiftskvittonBestämmelser för högkostnadskort och frikort, se tidigare utskick (Högkostnadskortoch frikort för sjukvård och viss tandvård samt Sjukvårdens avgiftssystem för visstandvård). Observera särskilt hur giltighetstiden för frikort beräknas.Observera att högkostnadskort och frikort är värdehandlingar, som måste handhasmed försiktighet.Frågor kring högkostnadskort och frikort besvaras av:Patientkontoret, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand.Högkostnads- och frikort beställes:För privata vårdgivare från:Landstinget VästernorrlandBedömningstandvård871 85 HärnösandTelefon 0611-800 48 alt. 800 43Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 49

Ersättning till vårdgivare (SFS 1985:125)Vid ersättning till vårdgivare enligt tandvårdslagen (SFS 1985:125, 15 b §) förtandvård enligt 8 a § andra och tredje styckena i denna lag ska folktandvårdenspriser i det landsting där patienten är folkbokförd tillämpas såvida inte annanöverenskommelse föreligger mellan landstinget och vårdgivaren.Vårdgivaren ersätts endast enligt de åtgärdskoder med tillhörande beskrivning avinnehållet i åtgärderna och tillämpning som fastställts enligt folktandvårdensprislista. Andra åtgärdskoder accepteras inte.Ersättning utbetalas endast avseende patient som är färdigbehandlad för gällandebehandlingsomgång. Delräkning accepteras vid längre behandlingar såsomtandreglering och vid årsskiften.För nödvändig tandvård lämnas på allmäntandvårdens taxa + 20 % för styckedebiteradeallmäntandvårdsåtgärder enligt särskilt beslut i landstingsstyrelsen.Undantag gäller för nödvändig tandvårds under narkos. Vidare görs undantag frånprocentpåslag när specialiståtgärder debiteras, för material, separat debiteradetandtekniska arbeten samt implantat (såväl kirurgiska som protetiska), dåtidsdebitering/merkostnad använts.Ersättning för intyg, förhandsbedömningar och faktureringsavgifter godkänns inteBehandling som inte förhandsbedömts ersätts inte om inte särskilda skäl kan anges.Har annan behandling utförts än den beviljade ersätts denna inte.Betalning av annan vård är utfördOm en patient väljer annan terapi än den av landstinget godkända terapin, utgåringen ersättning till den valda terapin i form av ”delbetalning”. Den utförda tandvårdenbetalas enligt tandvårdsförsäkringens regler.Villkor för fakturabetalningarBeställarenheten betalar, efter kontroll, fakturan så att vårdgivaren har betalningensenast förfallodagen. Förfallodag är den dag som infaller 30 dagar från fakturansankomstdatum. Om faktura returneras p.g.a. ofullständiga uppgifter infaller förfallodagen30 dagar från den dag då fakturan mottagits av landstinget med fullständigauppgifter. Om sådan dag är arbetsfri är nästkommande arbetsdag förfallodag.Beställarenheten förbehåller sig rätten att från fakturabelopp dra av faktureringsavgifter,expeditionsavgifter och liknande avgifter.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 50

Särskilda debiteringsreglerÅtgärdskombinationer som ej är ersättningsberättigade i det statliga tandvårdsstödetär det inte heller i Landstingets tandvårdsstöd (avser åtgärdskombinationer församma patient under samma dag och med samma behandlare).Friläggning i samband med fast protetik och endodonti ersätts ej.Ersättning för efterkontroller ersätts ej.Provisorisk krona kan inte debiteras vid åtgärd 801 annat än i särskilda fall och efterFörhandsbedömning.Vid långtidstemporära ersättningar eller semipermanenta ersättningar användsåtgärd 807.Faktura för utförd tandvård skall sändas till:Landstinget VästernorrlandBeställarenheten Tandvård871 85 HärnösandUtomlänspatienterHemlandstinget svarar för förhandsbedömningar och betalning av ersättning tillvårdgivare för patienter som är skrivna i annat landsting. Bedömningsblanketter ochfakturor sänds direkt till hemlandstinget.Våra regler och blanketter för förhandsgranskning kan dock användas.Landstingets tandvårdsstöd, anvisningar, 2013 51