Rapport J 1999:01 - Statens Haverikommission

122 ANALYSDet råder ingen tvekan om att den omedelbara orsaken till att växelloket kom irörelse var att styrenheten oavsiktligt aktiverades och bringade loket i rörelse.Det har dock inte gått att klarlägga om detta orsakades av att någon vidrörde styrenhetensmanöverorgan eller av att styrenheten under hanteringen kom att placerasså olyckligt att något manöverorgan påverkades av underlaget.Vid tillfället fanns hos Rail Combi inga klara och entydiga regler om hur fordonav litt. V5 skulle säkras mot oavsiktlig rörelse eller hur styrenheten skullehandhas under uppehåll i växlingen; i vart fall inte så vitt angår verksamheten iGöteborg.Att ingen upptäckt att den föreskrift (RCF PO 56) som i mer än fyra månadertillämpats flera gånger dagligen av ett antal radioloksoperatörer inte är tillämpligpå det fordon (V5) som användes vid Rail Combi i Göteborg måste anses anmärkningsvärtoch tyder på väsentliga brister i verksamhetsutövarens internkontroll.Om dessa brister i internkontrollen förelåg redan när företaget fick tillstånd tillverksamheten har inte gått att klarlägga. Skulle detta vara fallet, har uppenbarligenJärnvägsinspektionens åtgärder för att verifiera internkontrollens kvalitet i sambandmed tillståndsprövningen inte varit tillräckliga.Även om verksamheten bedrivits under relativt begränsad tid, kan det emellertidockså vara så att internkontrollen vid tillståndsprövningen var tillfredsställandemen därefter försämrats kraftigt utan att detta uppmärksammats.Sammantaget pekar detta på att Järnvägsinspektionen bör överväga förändringari rutinerna för att verifiera internkontrollens kvalitet i syfte att förbättra möjligheternaatt tidigt upptäcka svagheter i systemet.3 UTLÅTANDEOlyckan orsakades primärt av att styrenheten oavsiktligt bringades att aktiveraloket. Bidragande har varit brister i företagets internkontroll som varken upptäcktesvid Järnvägsinspektionens kontroll av företaget innan det fick tillstånd att bedrivaverksamheten eller senare.4 REKOMMENDATIONERSHK rekommenderar Järnvägsinspektionen att överväga förändringar i rutinernaför att verifiera internkontrollens kvalitet. (J 1999:01R1)