Lokalt vårdprogram för palliativ vård - Kil

SOCIALFÖRVALTNINGENAnnika Nilsson, 0554-191 56annika.nilsson@kil.se2013-12-06Vårdprogram palliativ vårdINNEHÅLLSFÖRTECKNINGSIDBAKGRUND 3SYFTE 3PALLIATIV VÅRD 3ETIK OCH PROFESSIONELLT FÖRHÅLLNINGSSÄTT 4ÖVERGÅNG TILL PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUT 6BRYTPUNKTSSAMTAL 7TILLGÅNG TILL VÅRD- OCH OMSORGSPERSONAL 8STRUKTURERAT ARBETSSÄTT 9KVALITETSUPPFÖLJNING 10VÅRDÅTGÄRDER I LIVETS SLUT 10Hudvård och trycksårÖgonvårdVätska och näringMunvårdKIL1000, v1.0, 2013-06-14Elimination – urin och avföringSida 1 av 19

HJÄLPMEDEL 12SYMTOMLINDRING 12Lindring vid andnödLindring av rosslande andningLindring av illamåendeLindring av smärtaLindring av ångestÖVRIG SYMTOMLINDRING 15FeberHostaTörstCirkulationNÄRSTÅENDESTÖD 16NärståendepenningNärståendestöd sista tidenEfterlevandesamtalDIAGNOSSPECIFIKA ÅTGÄRDER VID SYMTOMLINDRING I LIVETSSLUTSKEDE 18DEFINITION AV OLIKA BEGREPP ENLIGT SOCIALSTYRELSEN18CHECKLISTA VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE 18LÄKEMEDEL 18PERSONALSTÖD 19Sida 2 av 19

BAKGRUNDEtt Nationellt vårdprogram för palliativ vård finns publicerat av Regionaltcancercentrum. Se även länkadresshttp://www.cancercentrum.se/norr/Nyhetslista/Nationellt-vardprogram-forpalliativ-vardMed utgångspunkt från kortversionen av detta vårdprogram revideras lokaltvårdprogram för Kil och Arvika kommun.Det finns i dag stora kunskaper om och möjligheter att lindra och behandla smärtaoch andra symtom. För att detta ska fungera krävs ett väl fungerande samarbeteoch bra kommunikation mellan landstinget och kommunen. Målet är att denpalliativa vården skall bedrivas dygnet runt där den enskilde befinner sig. Välfungerande kommunikation med den enskilde och närstående skapar trygghet.Plats på kommunens korttidsvård kan erbjudas men den enskildes önskemål ska imöjligaste mån tillgodoses.SYFTEVårdprogrammet ska vara en hjälp och ett stöd i den palliativa vården samt ettunderlag vid samtal och diskussion i arbetet med vård i livets slut.PALLIATIV VÅRDSyftet med palliativ vård och behandling i livets slutskede är inte att förlänga livet,utan att hjälpa personen att uppnå bästa möjliga livskvalitet genom att främjavälbefinnande och ge god symtomlindring.Det är svårt att exakt förutsäga hur lång tid en svårt sjuk människa har kvar attleva. I stället för en precis definition får vi i stället ofta tänka i termer av ”att dödenär oundviklig inom en överskådlig framtid”, vilket innebär att det bara finns en korttid kvar i livet, kanske några timmar, dagar, veckor eller månader. Svårt sjuka ochnärstående som har insikt om situationen har mycket större möjligheter att planeraför och ta vara på den sista tiden i livet.Vissa sjukdomar är redan vid diagnostillfället inte möjliga att bota. Det är iblandsvårt att avgöra när en sjukdom inte går att bota, till exempel diabetes, KOL eller”multisjuka”. Därför är det av yttersta vikt att läkaren i samråd med andraSida 3 av 19

yrkesgrupper försöker bedöma när sjukdomen övergår till palliativ vård i livetsslutskede.Den så kallade brytpunkten till palliativ vård i livets slutskede innebär att måletmed vården förändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Beslutetom detta fattas av patientansvarig läkare i samråd med den enskilde och dennesnärstående samt patientansvarig sjuksköterska.ETIK OCH PROFESSIONELLT FÖRHÅLLNINGSSÄTTVården bygger på ett förhållningssätt som kännetecknas av en helhetssyn påmänniskan samt en strävan att stödja individen så att denne kan leva medvärdighet och med största möjliga välbefinnande till livet slut, oavsett ålder ochdiagnos.Vårt förhållande till svårt sjuka och närstående ska präglas av empati, ettprofessionellt förhållningssätt samt respekt för den enskildes integritet. Empatiinnebär att förstå andra människors känslor. Utifrån den förståelsen ska vi ställaden enskildes behov och önskemål i relation till vår yrkesmässiga bedömning avvad som är bäst för denne och inte utifrån våra egna behov och känslor. Det ärinnebörden av att ha ett professionellt förhållningssätt. Den som vårdar måstekunna leva sig in i konsekvenserna av det svåra som sker i livets slut och denärståendes sorg vid dödsbädden.BEMÖTANDEEtt gott bemötande utgör grunden för att kunna skapa en god relation till dem vivårdar och deras närstående. Mötet med patient och närstående ska präglas av envilja att lyssna till deras synpunkter och önskemål och ta dessa på största allvar.NATURLIGA KRISERNär någon får besked om en svår och livshotande sjukdom så reagerar man olika.Det kan vara svårt att ta till sig det besked man fått. Ett svårt besked kan medföraSida 4 av 19

allvarlig kris för såväl den enskilde som närstående. Vår roll är att försöka förstånormala kriser, att vara till hands och ge den enskilde och närstående stöd.DET PROFESSIONELLA MÖTET – STÖD I KRISNyckelordet i den professionella kontakten med en människa i kris är ordet möte.Vi behöver inte alltid intellektuellt eller känslomässigt förstå vad den andre menar.I samtalet med en svårt sjuk människa kan man ibland som personal känna rädslaför vad man ska säga. Det är lätt att lämna över ansvaret att ta upp svåra frågor tillden enskilde, det är dock inte alltid svar som behövs utan delaktighet och närvaro.Vid vård i livets slutskede är det viktigt att man som personal är tillgänglig församtal med både den enskilde och närstående. Finns frågor om sådant som mansom personal inte kan svara på ska den enskilde erbjudas samtal med någon annant.ex. läkare, präst eller kurator.ANDLIGT/KULTURELLTI arbetet med svårt sjuka människor finns ofta frågor som handlar om livets måloch mening. Inför döden väcks frågeställningar som: Har jag gjort rätt för mig ilivet? Finns det olösta konflikter som borde lösas eller trasiga relationer som bordehelas? Vad händer mig efter döden? Frågor om rätt och fel, skuld och straffuppkommer. Hos de allra flesta finns ett behov av att summera livet. Att tiden ärutmätt och därmed begränsar möjligheterna att bearbeta frågorna om liv och dödkan skapa svår ångest. Rädsla och övergivenhet hos den sjuke, känslor av skuld ochotillräcklighet hos närstående, sorg och smärta inför de förluster svår sjukdom ochdöd innebär, kan komma att prägla den sista tiden i livet.Som vårdpersonal måste vi närma oss den enskilde och närstående, ge oss tid ochvåga tala om dessa svåra frågor. Att prata om livet och döden kan vara svårt förmånga människor, man kan vara påverkad av sina egna obearbetade rädslor och attinte ha färdiga svar och lösningar. Det gäller att hitta rätt tillfälle för dessa samtal,ibland räcker det med att bara lyssna.Det är viktigt att inte avfärda eller fördöma det existentiella lidandet eller denlivsåskådning även om man inte delar den. Lyssna istället på vad den enskildeförsöker säga. Dennes ångest inför döden eller uppfattning om livets mening skallalltid tas på allvar.Sida 5 av 19

Kyrkan har stor kunskap om de existentiella/andliga frågorna. Även om denenskilde inte ber om att få träffa en präst eller diakon kan detta föreslås.OLIKA KULTUREROlika kulturer har olika syn på sjukdom, sjukdomars orsaker och dessutom olikasyn på hur och var vård skall ske. För att på bästa sätt kunna möta den enskilde ochdennes närstående bör man ta reda på vilken kulturell/religiös bakgrund de haroch vilka önskemål som finns när det gäller omvårdnaden.ÖVERGÅNG TILL PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDETECKEN PÅ ATT DÖDEN NÄRMAR SIGDet finns inte mycket vetenskaplig kunskap om när döendet inleds och hur längedet kommer fortgå. Men det finns en hel del erfarenhetsbaserad kunskap. Vidlångvariga sjukdomsförlopp sker döendet ofta gradvis. Det kan vara svårt attavgöra när dödsögonblicket närmar sig.Omvårdnad under de sista timmarna handlar om vila, stillhet, smärtlindrande ochångestdämpande åtgärder, fuktning av munnen ofta, att sätta ut övrig medicin,mindre antal vändningar, hålla i handen. Allt detta i en behaglig miljö. Visa denärstående på ett diskret sätt hur de kan visa omtanke om den sjuke, hålla ihanden, smeka lugnande, fukta munnen, torka ansiktet, samtala även vidmedvetslöshet.I samband med att de kroppsliga funktionerna sätts ned påverkas den sjukesmedvetandegrad. Medvetandet kan dock variera. Medvetslöshet inträder oftaststrax innan dödsögonblicket på grund av den minskade syretillförseln till hjärnanoch den minskade ämnesomsättningen. Hjärtat slutar att slå och andningenupphör. Pupillerna vidgas och blir reflexlösa. Döendet kan pågå från några minutertill några dygn.Bland det viktigaste för en svårt sjuk människa är känna trygghet och tillit. Det ärviktigt som personal att man lyssnar aktivt till signaler av olika slag från patienten.Sida 6 av 19

Patienten måste kunna lita på att vi hjälper honom. Ge patient och närstående ettvärdigt och medmänskligt bemötande. Dödsögonblicket kommer sällan oväntat,men trots att de närstående är förberedda är detta en mycket svår stund.Det är svårt att bedöma hur mycket den sjuke uppfattar av det som händerruntomkring honom. Man bör alltid tänka på vad man säger eftersom hörselntillsammans med känseln är de sista sinnena som slocknar innan döden. Hörselnkan tom skärpas i slutet, därför kan vi säga allt vi vill att den sjuke ska höra.Människorösten, speciellt en välkänd kär röst, har en lugnande verkan. Eftersomkänseln finns kvar till slutet så kan i vissa fall beröring vara lugnande.Se även Nationellt vårdprogramBRYTPUNKTSSAMTALLäkaren har det medicinska ansvaret och därmed ansvaret för patientensbehandling men det är personalen som arbetar närmast patienten som förstuppmärksammar förändringar i patientens allmäntillstånd. Sjuksköterskan skadärför initiera ett så kallat brytpunktsamtal när sådana signaler uppmärksammas.Ett brytpunktsamtal är ett samtal där behandlingsansvarig läkaren informerarpatienten om att hon/han befinner sig i livets slutskede och inte gagnas avlivsförlängande terapier samt att den fortsatta vården är inriktad på livskvalitet ochsymtomlindring.. Förutom patient och närstående bör också ansvarigsjuksköterska närvara vid detta samtal för att säkerställa kontinuiteten. Man börockså efterhöra hur patienten tänker på sin sjukdom och vad hon/han har förönskemål vid ytterligare försämring vad gäller vårdplats och övriga hjälpinsatser.Rätten till närståendepenning förklaras och eventuella intyg skrivs. Kan intepatienten kommuniceras med, hålls brytpunktsamtalet ändå med närstående.Samtalets innehåll och konsekvenser dokumenteras i journaltext hos läkaren medjournalutskrift till patientansvarig sjuksköterska som kommunicerar detta tilleventuell övrig personal.Se även Nationellt vårdprogramSida 7 av 19

TILLGÅNG TILL VÅRD OCH OMSORGSPERSONALTillgång till sjuksköterske- och läkarkompetens dygnet runt är en förutsättning föratt kunna bedriva god vård i livets slutskede. En aktuell läkemedelslista inklusivevid behovsordinationer mot andnöd, rosslingar, förvirring, illamående, smärta ochångest i injektionsform är av största betydelse.EXTRAVAKI de fall patienter som vårdas i livets slut har ett omfattande behov av trygghet ochomvårdnad och närstående inte kan eller vill vara hos patienten, skall det varamöjligt att sätta in extra personalresurser hos den döende. Oftast är detomvårdnadspersonal som initierar behov av extra vak.Följande kriterier kan vara till ledning då sjuksköterskan efter samråd medenhetschef bedömer att vak skall sättas in. Daglig utvärdering av behovet avextravak skall göras av sjuksköterska och dokumenteras. Kvällar, nätter och helgergör sjuksköterskan en egen bedömning.För att avlasta närstående i ordinärt boende.Då patienten är mycket ångestladdad och/eller motoriskt orolig.Då patienten är i stort behov av personalens hjälp med symtomlindrandeåtgärder.För att patienten inte ska behöva dö ensam.Det ska vara ordinarie personal på området/enheten som känner den döende ochhar erfarenhet av vård i livets slut som vakar hos patienten. Den personal somringts in som extravak får ersätta i det ordinarie arbetet. Målet är att ingen, sominte själv önskar det, ska behöva dö ensam.ATT VAKA HOS EN DÖENDE MÄNNISKA Se det som en gåva att just du får vaka hos den döende, du får möjlighet attge en annan människa närhet, trygghet och omtanke under de sistatimmarna i hans/hennes liv.Byt inte vak alltför ofta. Det är arbetsamt för den döende att behöva lärakänna nya händer och röster hela tiden.Sida 8 av 19

Var närvarande, sitt nära den döende.Använd dina händer varsamt, beröring och lugna rörelser är ett sätt attkommunicera och förmedla trygghet. Håll gärna i hand om det känns rätt,massera rygg, ben, armar och fötter.Gör munvård och fukta den döendes mun ofta. Undvik plasthandskar.Tänk på att en del personer har en stor integritet och inte tycker om närheteller beröring, det brukar kännas.Försök att känna av hur den döende vill ha det, hur han/hon liggerskönast, blir bäst vänd eller omskött.Rapportera vidare till nästa vak om dina iakttagelser.När du sköter om den döende, tänk på att prata till den döende och inte omhonom/henne eller med varandra. Berätta vad du tänker göra innan dubäddar, tvättar och vänder.Försök vara lite lågmäld och inte alltför hurtfrisk, använd varsam röst.Städa upp i rummet om det behövs. Gör fint på bordet intill sängen.Munvårdssaker, omläggningsmaterial, inkontinenshjälpmedel och annatkan förvaras lite undanskymt.Försök skapa en stämningsfull miljö, dämpa ljuset, tänd gärna levande ljus,dämpad rofylld musik (bra om man vet vilken musik den döende tyckerom), läs ur älsklingsboken.Öppna persienner och släpp in lite sol, en fin stjärnhimmel eller ett stillaregn. Det kanske står ett vackert träd utanför fönstret. Naturen i sig har enlugnande effekt på de flesta. Den döende själv kanske har talat om hurhan/hon vill ha det den sista tiden eller närstående kanske vet.Beakta etiska, kulturella och religiösa behov och värderingar.STRUKTURERAT ARBETSSÄTTI den palliativa vården är det viktigt att arbeta förebyggande. Det innebär attförsöka ligga steget före och förstå vad som är vanligt förekommande problem,situationer och symptom.Sida 9 av 19

Checklista se bilaga 1Se även Nationellt vårdprogram kapitel 7KVALITETSUPPFÖLJNINGVi arbetar med ”checklistan vid vård i livets slut” och efter dödsfallet registreras ipalliativa registret (se lokal rutin)VÅRDÅTGÄRDER I LIVETS SLUTSKEDEI livets slut är det viktigast att fokusera på patientens välbefinnande och godsymtomlindring.HUDVÅRD OCH TRYCKSÅREtt trycksår är en vävnadsskada som uppkommit efter en period med otillräckligblodförsörjning i ett område, vanligen orsakat av ett högt tryck. Orsaker till atttrycksår uppkommer kan indelas i direkta orsaker: tryck, värme och skjuvning(förskjutning av huden t.ex. i samband med förflyttning) och faktorer somsamverkar med dessa: tid, friktion, fukt och bristande hygien. När trycksåret väluppkommit kan det vara mycket svårt att läka och orsaka patienten stort lidande.Utgå från riskbedömningen för undernäring, trycksår och fall i Senior Alert.De allra viktigaste omvårdnadsinsatserna är de som förebygger trycksår, så kalladtrycksårsprofylax. Huden bör inspekteras dagligen, speciellt vid de partier somlöper risk för ökat tryck. Utför noggrann hygien för att undvika irritation av huden.Torr hud smörjs med mjukgörande kräm. Sängen skall vara ren och torr, rynkoroch veck på sängkläder och kläder ska slätas ut. Utför lägesändringar ofta samttryckavlasta kroppsdelar som är extra utsatta för tryck t ex fotknölar, hälar, knän,höfter, sittknölar och öron. Använd en liten kudde eller ihoprullad handduk attpalla upp med eller lägga emellan så att trycket på den aktuella kroppsdelen lättar.Sjuksköterskan riskbedömer, förskriver olika tryckavlastande hjälpmedelt.ex.antidecubitusmadrass och hälskydd. Kom ihåg att dokumentera alla åtgärder.Se Nationellt vårdprogram kapitel 9Sida 10 av 19

ÖGONVÅRDI ögonlocken finns tårproducerande körtlar som kan påverkas av de läkemedel somanvänds vid svåra sjukdomstillstånd. Det kan göra att ögonen känns torra och kange en obehaglig skavkänsla. I samband med den dagliga omvårdnaden ska ävenögonen uppmärksammas.För att ögonen inte ska kännas torra kan tårersättningsmedel eller Natriumkloridanvändas flera gånger om dagen. Om ögat är igenklibbat med gult sekret,ögonvitan är röd och irriterad och gör ont rör det sig troligen om en infektion. Denkan kräva läkemedelsbehandling.VÄTSKA OCH NÄRINGMånga slutar efter hand att äta och dricker allt mindre. Frågan om att ge eller avståvätska och näring i livets slut väcker ofta frågor och känslor, framförallt hosnärstående, ibland också inom olika personalgrupper. Grundprincipen vid palliativvård i livets slutskede är att droppbehandling med vätska eller näring inte gagnarpatienten och därför ska avbrytas eller inte inledas i detta skede. Aktiv munvård ärett bättre alternativ.MUNVÅRDMunnens kondition är oerhört viktig för välbefinnandet och för möjligheterna attäta och dricka. God munvård kan även förebygga törstkänsla hos den som intelängre kan ta emot tillräckligt med vätska. Det är nödvändigt att hjälpa den svårtsjuke som inte själv klarar sin munhygien. Inspektera munhålan regelbundet, helstdagligen och dokumentera detta.Se Nationellt vårdprogram kapitel 17ELIMINATION- URIN OCH AVFÖRINGProblem med inkontinens och/eller svårigheter att tömma blåsan (urinretention)är vanligt de sista dagarna i livet. Vid oro och förvirring bör urinretention uteslutassom orsak. Hos svårt sjuka med urininkontinens kan en kvarliggande kateter varaen lösning som alltid är läkarordinerad. I annat fall handlar det om att hållapersonen ren, torr och luktfri. Återigen gäller regeln om den sjukes värdighet ochhögsta möjliga välbefinnande. Förstoppning kan vara orsak till oro och förvirring.Sida 11 av 19

Mjuk undersökning av buken och ändtarmen är ofta tillräcklig för att bedöma omden svårt sjuke är förstoppad.Förstoppning skall alltid förebyggas och kan bero på att vårdtagaren är mindrefysiskt aktiv, har nedsatt aptit eller inte dricker i tillräcklig mängd. Laxerandeläkemedel skall alltid sättas in vid morfinbehandling.Diarré kan orsakas av t ex förstoppning därför är det viktigt att alltid reda på orsaktill diarré.HJÄLPMEDELMöjlighet finns att få hjälpmedel förskrivna för att underlätta för patienten att intamat och dryck, vistas uppe, sköta hygien men också för att möjliggöra förpersonalen att ge en god omvårdnad. Förutom antidecubitusmadrass, kanexempelvis rullstol, hygienstol och vårdsäng förskrivas.SYMTOMLINDRINGSymtomlindring är en av de viktigaste uppgifterna för vårdpersonalen vid vård avsvårt sjuka och döende människor.LINDRING VID ANDNÖDAndnöd är ett förekommande symtom i livets slutskede. Känslan av att inte få luftär mycket obehaglig. God omvårdnad är av stor vikt vid andnöd. Andnöd kan beropå ångest men skapar även ångest. Patienten behöver känna sig lugn och trygg. Detär viktigt att personalen är lugn och har gott om tid. Vid hosta ge rikligt med dryck,gärna varm. För medicinsk behandling seNationellt vårdprogram kapitel 10.1LINDRING VID ROSSLANDE ANDNINGDet mest påtagliga är det förändrade andningsmönstret. Den sjuke andas medöppen mun. Andningen blir djupare och snabbare för att senare bli alltmeroregelbunden med andningsuppehåll, detta kallas Cheyne-Stokes andning. Syrgashar ofta liten effekt, annat än av psykologisk karaktär.Sida 12 av 19

Rosslande andning tyder på att den sjuke ej orkar hosta upp slem som samlats iluftvägarna. Genom lägesändringar kan slemmet lossna lättare. Att suga rent iluftvägarna har ofta motsatt effekt och mer slem ansamlas. Det är viktigt attinformera anhöriga om vad rosslingarna beror på och att den sjuke sannolikt intesjälv lider av dem.Mot slutet av livet när krafterna avtar alltmer, när den svårt sjuke inte är i stånd attsvälja, hosta upp slem och inte själv kan vända sig, kan en rosslande andningförekomma – ett symtom som inte plågar patienten men kan upplevas somobehagligt av närstående. Ofta är patienten inte vid medvetande när den rosslandeandningen uppkommer.För medicinsk behandling se Nationellt vårdprogram kapitel 10.2LINDRING AV ILLAMÅENDEDet är vanligt att aptiten försämras vid sjukdom. Sjukdomen i sig eller känslighetmot lukter och smaker, kan framkalla illamående och kräkning. Andra vanligaorsaker till detta kan vara depression, ångest och smärta.För medicinsk behandling se Nationellt vårdprogram kapitel 10.4LINDRING AV SMÄRTASmärta kan vara outhärdligt och tar energi från människas kraft och livsvilja.Ibland kan patienten genom ångest, oro och nedstämdhet uppleva en starkaresmärta än vad den fysiska skadan egentligen borde medföra. Människor somannars har en hög smärttröskel, kan på grund av stress, ångest och annan psykiskutmattning få lägre smärttröskel, och därmed ha svårare att tolerera smärtan.Ambitionen är alltid att finna och undanröja smärtans orsak. Ibland är detta intemöjligt.Objektiva symtom på smärtaKallsvettning – SömnstörningBlek hud – IllamåendeFörhöjt blodtryck och hög pulsfrekvens – FörstoppningÖkad andningsfrekvens – PersonlighetsförändringPupilldilatation (vidgad pupill)Sida 13 av 19

Vid kronisk smärta som pågått en längre tid blir i regel dessa symtom successivtsvagare.Subjektiva symtom på smärtaNär patienten säger att han har smärta, då känner han smärta.Smärta yttrar sig på det sätt patienten säger.Smärta är personlig, vi har olika smärttrösklar.Ångest, depression, oro, ensamhet mmVAS = VISUELL ANALOG SKALASmärtans intensitet kan mätas med VAS-skalan. Mätinstrumentet är en plaststickamed skjutmått. Stickan har två sidor, på ena sidan syns en linje utan gradering.Längst till vänster på denna linje står angivet ”ingen smärta”. Längst till höger stårangivet ”värsta tänkbara smärta”. På stickans baksida är linjen graderad från 0 – 10och har text som beskriver de olika skalstegen ingen – lätt – måttlig – stark smärta.Patienten ombeds att markera med skjutmåttet på den ograderade linjen hurintensivt han upplever sin aktuella smärta. Därefter görs avläsningen på stickansbaksida tillsammans med patienten.För kognitivt sviktande patienter kan ”Abbey Pain Scale” vara ett alternativ.Smärtskattning ska alltid dokumenteras.För medicinsk behandling se Nationellt vårdprogram kapitel 10.5LINDRING VID ÅNGESTAtt inse att livet närmar sig sitt slut skapar ofta oro och ångest. Ångesten kan yttrasig på flera olika sätt t ex illamående, yrsel, hjärtklappning, andnöd, smärta,förvirring. Ångest är, precis som smärta, en individuell känsla. Endast patientensjälv kan veta hur ångesten känns.Det är viktigt med ett empatiskt förhållningssätt, att försöka förstå hur det känns,då man ska hjälpa en ångestfylld person. Lika viktigt är att finnas nära till handsoch ge patienten tid. Den som drabbas måste få möjlighet att prata om sin ångest.Att finnas till hands och ge patienten möjlighet att samtala om sin oro är ofta bättreän mediciner men ibland kan även läkemedelsbehandling behövas.För medicinsk behandling se Nationellt vårdprogram kapitel 10.6Sida 14 av 19

ÖVRIG SYMTOMLINDRINGFEBERNär blodet ej längre når ut i de finare blodkärlen försvåras värmeavgivningen ochden sjuke kan få feber. Ta av tjocka kläder och sängkläder, se till att det är svalt irummet. Om det är möjligt ges rikligt med dryck.HOSTAHosta kan orsakas av t.ex. kronisk obstruktiv lungsjukdom (försvårad andning),hjärtsvikt, övre luftvägsinfektion, lunginflammation.Ge rikligt med dryck, gärna varm. Be patienten hosta upp och spotta ut eventuelltslem. Undvik mjölkprodukter. Mjölk är slembildande.TÖRSTMånga döende människor har den sista tiden ett minskat och till sist obefintligtvätskeintag. Detta vållar ofta oro bland närstående. Bristen på vätska kan iblandleda till ett minskat välbefinnande.Upplever patienten törst kan munvård, att fukta läpparna eller suga på isbitarräcka för att få bort eventuell törstkänsla.Patientens egna önskemål ska få styra vätskeintaget. Vätskelista finns somhjälpmedel för personalen för att ha kontroll på hur mycket vätska patienten intar.Att veta huruvida patienter som själva inte kan uttrycka sig besväras av törst, kanvara svårt att avgöra. Vid vård i livets slut är det dock en självklarhet att, in i detsista och så länge patienten tar emot, ge någon form av vätska. Ibland blir det baranågra teskedar åt gången. Upprepar man vätsketillförseln med täta mellanrum kandet ändå vara tillräckligt för att patienten ska slippa känna törst.Observera eventuella avvärjningsrörelser när patienten inte vill ha mer. Omtillförseln av vätska blir alltför intensiv finns det risk för att patienten blirillamående.CIRKULATIONAtt hjärtat inte längre orkar pumpa runt blodet märks på det sjunkandeblodtrycket, i första hand genom att händer och fötter blir kalla och huden blirblek. Blåaktiga fläckar kan ses på kroppen här och var, framför allt på fötterna, såkallade marmoreringar. Ansiktet får en gråaktig färg och det utvecklas en blekhetrunt näsa och mun.Sida 15 av 19

För att den sjuke ska slippa känna kylan kan man sätta på strumpor på fötterna, ev.en ljummen vetekudde vid sängens fotända. Att värma den sjukes kalla händer isina egna varma tar inte bara bort kylan utan ger även tröst och medmänskligkontakt. När blodet inte längre når ut i de finare blodkärlen försvårasvärmeavgivningen och den sjuke kan få feber. Den sjuke ska då ha svalt i rummetoch kan behöva svalkande avtvättning. Byt kläder och sängkläder efter behov.NÄRSTÅENDESTÖDI palliativ vård ingår även att ge stöd och omsorg till närstående. De är en tillgångför både den enskilde och personal. Försök att skapa god kontakt med denärstående redan vid första mötet. De närstående ska kunna vara delaktiga på detsätt som den enskilde och de själva önskar, först då blir delaktigheten meningsfullför dem. För att få en meningsfull sista tid tillsammans bör följande behov hosnärstående tillgodosesAtt vetaFör att få en meningsfull delaktighet är det viktigt att den närstående ärvälinformerad. Det kan gälla den enskildes diagnos, symtom, prognos,vårdplanering samt frågor runt den enskildes omvårdnad.Att varaDet är viktigt att som personal låta den närstående närvara och få dela denenskildes situation.Att göraLåt den närstående, om denne visar intresse, vara delaktig i vården. Visa denärstående på ett diskret sätt hur de kan visa omtanke om den enskilde. De kant.ex. hålla i handen, smeka lugnande, fukta munnen, torka ansiktet och samtala,även vid medvetslöshet.De närstående som själva vårdar ska på alla sätt uppmuntras och stöttas. För attklara uppgiften ska den närstående, då det behövs, få handledning ochSida 16 av 19

undervisning. När närstående sviktar erbjuds möjlighet till avlastning ochkorttidsvård.Närstående ska alltid känna att de är välkomna att ta kontakt med sjuksköterska,lämna ut telefonnummer.NÄRSTÅENDEPENNINGNärstående som vårdar en person som är svårt sjuk kan få ersättning frånförsäkringskassan, så kallad närståendepenning. Till närstående räknas anhörigamen även andra som den sjuke har relationer till som till exempel vänner ellergrannar. Läkarintyg beträffande sjukdom erfordras liksom samtycke från denenskilde. Försäkringskassan kan lämna ytterligare information.NÄRSTÅENDESTÖD SISTA TIDENNärstående som finns hos den enskilde sista dygnet/timmarna ska erbjudasmöjlighet till vila eller att gå ifrån. Erbjud avlösning och om möjligt, en säng attsova i (i den döendes rum om den närstående så önskar). Personalen ska göra tätabesök hos den döende även om en närstående vakar, det kan kännas skönt någonatt tala med.Stanna kvar en stund hos den närstående efter dödsfallet. Erbjud den närståendeatt få sitta i lugn och ro någonstans och bjud gärna på kaffe eller annan dryck. Detär viktigt att få tala om det som har hänt. Även om de närstående är väl förbereddaoch har fått kontinuerlig information om händelseförloppet uppstår i de flesta fallupprördhet, förvirring och en sorgereaktion då den sjuke avlider. Försök förmedlaett lugn det är inte längre bråttom. Visa omtanke och respekt. Låt de närstående geuttryck för sina frågor och känslor.I samband med dödsfallet är det mycket viktigt att visa respekt för den avlidne ochmedkänsla med de närstående. Genom att vidröra den döde och stryka över kindenoch ta i handen kan du förmedla att du känner respekt för den döde och att detfortfarande är naturligt med beröring.Se även Nationell vårdprogramSida 17 av 19

EFTERLEVANDESAMTALSjuksköterskan ansvarar för att detta erbjuds efter några veckor till någon ellernågra månader efter dödsfallet.Se även Nationellt vårdprogramDIAGNOSSPECIFIKA ÅTGÄRDER VID SYMTOMLINDRING ILIVETS SLUTSKEDESe Nationellt vårdprogramDEFINITION AV OLIKA BEGREPP ENLIGT SOCIALSTYRELSENSe Nationellt vårdprogramCHECKLISTA VÅRD I LIVETS SLUTSKEDESe Nationellt vårdprogramLÄKEMEDELVid palliativ vård är det av största vikt att, genom god planering ochframförhållning, se till att patienten har tillgång till de läkemedel som behövs. Selokal rutin, lokal överenskommelse mellan kommun och landsting samt nationelltvårdprogram för palliativ vård.Vid behovsordinationer för alla patienter i livets slutskede oavsett diagnos, se LokallistaSe nationellt vårdprogram kapitel 16Sida 18 av 19

PERSONALSTÖDAtt arbeta nära svårt sjuka människor är både kroppsligt och psykisktansträngande och tungt. För att man som personal skall klara vården av svårt sjukaoch döende personer är det bra att ha självkännedom, kunskap om sina egnakänslor och reaktioner. Det egna förhållandet till döden kan också präglarelationen till patienten. En kompetent personal blir lättare trygg.Att som personal få arbeta med döende och sörjande människor betyder inte att detbara är ett givande från personalens sida. Många gånger erhåller personalenerfarenheter och kunskaper genom att sitta hos den döde och samtala, lyssna ellerbara vara närvarande. Denna erfarenhet har sedan personalen med sig införkommande möten med svårt sjuka och döende människor och deras sörjandenärstående.Genom samtal ökar kunskapen om den egna rollen i det praktiska arbetet ochmötet med sorg och död. Samtal ska genomföras systematiskt och strukturerat iden berörda personalgruppen i nära anslutning till dödsfallet utifrån registrering ipalliativa registret.Kontakt med sjuksköterska och läkare se lokal rutinRutiner i samband med dödsfall inom den kommunala hälso- och sjukvården, selokal rutinSida 19 av 19