Alternativ Tvångsvård - Institutionen för filosofi, lingvistik och ...
Alternativ Tvångsvård - Institutionen för filosofi, lingvistik och ...
Alternativ Tvångsvård - Institutionen för filosofi, lingvistik och ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Institutionen</strong> <strong>för</strong> <strong>filosofi</strong>, <strong>lingvistik</strong> <strong>och</strong> vetenskapsteoriGöteborgs universitetPraktisk <strong>filosofi</strong>: C-Uppsats 2011-01-10<strong>Alternativ</strong> <strong>Tvångsvård</strong>Av DrogmissbrukareFörfattare: Joakim JonssonHandledare: Caj Strandberg
Innehålls<strong>för</strong>teckningPaternalism ........................................................................................... 4Svag <strong>och</strong> stark paternalism ................................................................. 6Förmågan att fatta autonoma beslut .................................................. 6Lag om vård av missbrukare i vissa fall ............................................ 8Den kontroversiella tvångsvårdslagen ................................................ 8Richard J. Arneson <strong>och</strong> stark paternalism ...................................... 10Joel Feinberg <strong>och</strong> svag paternalism .................................................. 12Applikation av svag paternalism: Hur långt får man gå? ............. 14Akutmodellen .................................................................................... 14Odysseiskt Tvång .............................................................................. 16Slutsats ................................................................................................. 21Sammanfattning ................................................................................. 22Käll<strong>för</strong>teckning ................................................................................... 242
InledningHur mycket makt staten ska tillåtas ha över dess medborgare är en klassisk <strong>filosofi</strong>skfrågeställning. En följdfråga är sedan hur mycket staten ska få ingripa i medborgarnasliv <strong>för</strong> att göra det bättre <strong>för</strong> dem. Om man tar det ytterligare ett steg så blir frågan hurmycket staten ska få ingripa i en medborgares liv mot dennes vilja <strong>för</strong> att göra detbättre <strong>för</strong> personen. Denna sistnämnda fråga berör en problematik som kallas <strong>för</strong>paternalism <strong>och</strong> det är den som jag i den här uppsatsen kommer intressera mig <strong>för</strong>.Paternalism i form av lagstiftning är oerhört intressant eftersom det avgör hur friamänniskor ska få vara i samhället.Jag kommer att fokusera på tvångsvård av drogmissbrukare som är en form avpaternalism, det vill säga att man ingriper i en persons liv mot dennes vilja <strong>för</strong> att göradet bättre <strong>för</strong> personen. Ett svar på ovanstående frågor kan vara att det aldrig går attgöra det bättre <strong>för</strong> en person om man gör det mot dennes vilja, eller så kan man tänkasig att det går bra under vissa omständigheter. Till exempel tänker vi oftast att det äracceptabelt att en <strong>för</strong>älder behandlar sitt barn paternalistiskt eftersom barnet inte vetbättre, det kan helt enkelt bero på vem det är som behandlas paternalistiskt.Jag kommer att presentera en definition av paternalism <strong>och</strong> sedan en viktig distinktionmellan två hållningar inom paternalism, nämligen den mellan stark <strong>och</strong> svagpaternalism. Sedan kommer jag att gå vidare med att beskriva en autonombeslutsfattare eftersom konflikten mellan stark <strong>och</strong> svag paternalism huvudsakligenligger i hur man ska behandla en autonom beslutsfattare. Därefter kommer jagpresentera lagstiftningen i Sverige som reglerar användandet av tvångsvård avdrogmissbrukare <strong>och</strong> visa på att den är <strong>för</strong>utsätter stark paternalism. Jag kommer gåvidare genom att dyka ner i en diskussion mellan Richard J. Arneson <strong>och</strong> JoelFeinberg om vilken form av paternalism som är acceptabel. Jag har valt just dessa tvåfilosofer eftersom de är kända representanter <strong>för</strong> respektive hållning <strong>och</strong> deargumenterar, i alla fall delvis, direkt mot varandra. Arneson driver tesen att starkpaternalism är berättigad <strong>och</strong> jag kommer applicera Arnesons argument som stöd åtden rådande svenska lagstiftningen. Feinberg å andra sidan argumenterar <strong>för</strong> en såkallad svag paternalism <strong>och</strong> den kommer jag applicera som stöd åt en alternativmodell av tvångsvård som jag hämtat från Torbjörn Tännsjö. Jag har hämtat3
ytterligare en alternativ modell av tvångsvård från Torbjörn Tännsjö som jag kommerdiskutera kritiskt.I denna uppsats kommer jag att driva åsikten att svag paternalism är tillräcklig <strong>och</strong> attsteget till stark paternalism varken är berättigat eller nödvändigt. Vilket innebär att jagkommer <strong>för</strong>kasta den rådande lagstiftningen om tvångsvård av drogmissbrukare <strong>och</strong>istället argumentera <strong>för</strong> en alternativ modell av tvångsvård. Därefter kommer jag sompresentera den andra alternativa modellen av tvångsvård som man skulle kunnauppfatta som om den stöds av svag paternalism. Men jag kommer argumentera <strong>för</strong> attäven om den får stöd av svag paternalism så bör den inte accepteras.PaternalismNär staten eller en individ ingriper i en annan persons liv, utan dennes tillstånd, medmotivationen att göra det bättre <strong>för</strong> den här individen eller när ett likadant ingripandesker mot en grupp av individer, så har vi ett fall av paternalism. Paternalism gör siggällande i våra liv i många avseenden, tydligast genom olika lagar. Till exempelgenom lagar som kräver att vi använder bilbälte när vi kör bil <strong>och</strong> hjälm när vi körmotorcykel. Ett annat exempel på möjlig paternalism, <strong>och</strong> som ofta diskuteras, är denrestriktiva lagstiftningen kring bruket av droger. Det är den paternalistiskaproblematiken kring den nyssnämnda lagstiftningen som denna uppsats är tänkt att iviss mån belysa. När man resonerar kring problemet med paternalism är det lätt häntatt man kommer in på frågor om hur mäktig staten ska få vara <strong>och</strong> om man får görainskränkningar av individers autonomi <strong>och</strong> i så fall hur stora inskränkningar.För ökad <strong>för</strong>ståelse av paternalism så kan en definition av begreppet vara på sin plats.Utifrån ovanstående exempel kan vi dels se att det innehåller en begränsning avindividers autonomi, samt se att begränsningen sker på grund av vissa särskilda skäl.Ett <strong>för</strong>slag på definition är följande av Gerald Dworkin 1 :X handlar paternalistiskt gentemot Y genom att göra (eller undvika att göra) Z:1. Z (eller dess frånvaro) inskränker Y:s frihet eller autonomi.2. X gör så utan Y:s samtycke.1 http://plato.stanford.edu/entries/paternalism/#ConIss4
3. X gör det endast <strong>för</strong> att Z kommer att <strong>för</strong>bättra Y:s välfärd (<strong>och</strong> dettainnefattar att se till att hans välfärd inte <strong>för</strong>svinner), eller att på något sättgynna Y:s intressen, värderingar eller annat av värde.När det gäller lagstiftning så är det ganska uppenbart att den inskränker medborgarnasfrihet att göra som de vill genom dess befallande krav <strong>och</strong> hot om straff, såledesuppfyller lagstiftning det <strong>för</strong>sta villkoret. Det är inte riktigt klart om Dworkinlikställer frihet <strong>och</strong> autonomi i sin definition, men jag kommer hur som helst i dennauppsats fokusera på inskränkning av autonomi.Det andra villkoret ska <strong>för</strong>stås som utan Y:s samtycke <strong>och</strong> inte som mot Y:ssamtycke. Y behöver inte invända mot handlingen <strong>för</strong> att den ska vara paternalistisk.Det kan vara så att Y inte vet vad någon gör mot denne. Eller så kan det vara så att Xhandlar paternalistiskt utan att veta om Y samtycker eller inte (Dworkin 2010). För attexemplifiera kan man tänka sig en läkare som efter undersökning bestämmer vilkenbehandling patienten ska undergå, utan att ta reda på patientens preferenser i fråga ommöjliga behandlingar. Läkaren kan i det här fallet mycket väl råka ha sin patientssamtycke (Sandman, Münthe 2009).Det tredje villkoret kan också behöva en mindre reflektion. Det jag syftar på är att detsäger att handlingar är paternalistiska om den enda anledningen till att de ut<strong>för</strong>s är attde är till <strong>för</strong>mån <strong>för</strong> Y:s välfärd. Det kan vara så att inskränkningen av Y:s frihet ellerautonomi ut<strong>för</strong>s av fler anledningar än endast Y:s <strong>för</strong>bättrade välfärd. Till exempelhur en tredje part påverkas om man inte inskränker Y:s frihet eller autonomi(Dworkin 2010). Men definitionen kan uppfattas som alldeles <strong>för</strong> snäv då vi ofta harfler än ett syfte med vissa handlingar. Förslagsvis bör där<strong>för</strong> det primära syftet alltidvara att <strong>för</strong>bättra Y:s välfärd <strong>för</strong> att handlingen ska vara paternalistisk.Men jag kommer att utgå ifrån Dworkins definition i denna uppsats eftersom den itvångsvårdsammanhang är mycket användbar. Inom sjukvården, det vill säga irelationen mellan en läkare <strong>och</strong> dennes patient, är det allt som oftast självklart attläkaren endast handlar till <strong>för</strong>mån <strong>för</strong> patientens välfärd. När det gäller tvångsvård avdrogmissbrukare är det inte riktigt lika självklart <strong>och</strong> vi kommer att se att lagen omtvångsvård är paternalistisk, men att den också har en komponent som möjliggörtvångsvård av en person ifall denne anses vara ett hot mot andra.5
Svag <strong>och</strong> stark paternalismHållningen svag paternalism menar att man endast får ingripa paternalistiskt mot demedel som individer väljer att använda <strong>för</strong> att uppnå sina mål, ifall dessa medel tycksmotverka målen. Om en person verkligen <strong>för</strong>edrar ett långt <strong>och</strong> hälsosamt liv fram<strong>för</strong>ett liv med kortsiktiga njutningar i form av ett skadligt drogmissbruk så bör mantvångsvårda den här personen så att denne blir kvitt sitt missbruk. Men i fall där det ärtvärtom så skall personen i fråga tillåtas att bruka droger.Stark paternalism ser det istället som att om personer kan ha felaktiga mål. Där<strong>för</strong> ärde paternalistiska ingripande som gör det omöjligt <strong>för</strong> dem att uppnå dessa målberättigade. Ifall det är så att någon är drogberoende så är det enligt stark paternalismkorrekt att ingripa med motiveringen att det finns något objektiv bra <strong>för</strong> människorsom deras drogberoende är o<strong>för</strong>enligt med.Förmågan att fatta autonoma beslutFör att en handling ska vara paternalistiskt så krävs det som ovannämnt ettinskränkande av någons autonomi. Motsatsen till paternalism skulle där<strong>för</strong> kunnasägas vara en respekt <strong>för</strong> individers autonomi.Joseph Raz anser att huvudidén bakom idealet om personlig autonomi är attmänniskor ska skapa sina egna liv <strong>och</strong> ha makten över sina egna öden. Man ska formasina öden genom successiva beslut. En autonom persons välmående består av denframgångsrika strävan att nå de mål som man själv har valt. Ett autonomt liv kanbestå av strävanden av olika slag <strong>och</strong> en person med ständiga <strong>för</strong>ändringar i smak ärlika <strong>för</strong>enlig med autonomi som en person med intakta preferenser. Personligautonomi är motsatsen till påtvingade val <strong>och</strong> att helt avstå från att använda sin<strong>för</strong>måga att välja. En <strong>för</strong>utsättning <strong>för</strong> att en person ska kunna göra ett val är att denneär medveten om sina alternativ. Dessa alternativ kan innefatta <strong>för</strong>ändringar i viktigaaspekter av ens liv, där<strong>för</strong> måste en autonom person vara medveten om att dennes livsträcker sig över tid. Eftersom vissa val kommer att påverka ens liv på ett betydande<strong>och</strong> varaktig sätt, så måste man ha en <strong>för</strong>ståelse <strong>för</strong> vilken effekt olika slags valkommer att ha på en. Detta är en av många mentala <strong>för</strong>mågor som krävs <strong>för</strong> att enperson ska kunna fatta autonoma beslut. Raz menar att det finns tre villkor som måsteuppfyllas <strong>för</strong> att en person ska kunna göra ett autonomt val <strong>och</strong> dessa utgör tre6
komponenter av det autonoma valet. Dessa komponenter är mentala <strong>för</strong>mågor,adekvata alternativ <strong>och</strong> självständighet (Raz 1986, s. 369-374). Av dessa är den <strong>för</strong>stakomponenten av intresse då den rör <strong>för</strong>mågan att fatta autonoma val <strong>och</strong> det är just<strong>för</strong>mågan att fatta autonoma val som man kan misstänka en drogmissbrukare <strong>för</strong> attsakna. För att <strong>för</strong>tydliga mentala <strong>för</strong>mågor kommer jag nu att övergå till att presenteraTorbjörn Tännsjös krav på en beslutsfattare. Han anser att dessa krav ska uppfyllas<strong>för</strong> att en person ska ses som innehavare av dessa <strong>för</strong>mågor <strong>och</strong> uppfattas somautonom.Tännsjö lägger fram ett <strong>för</strong>slag på bestämning av när en person har <strong>för</strong>mågan att fattaett autonomt beslut <strong>och</strong> han gör detta i relation till vård. Han anger sju krav sommåste uppfyllas <strong>för</strong> att en person ska ses som innehavande av <strong>för</strong>mågan att fattaautonoma beslut <strong>och</strong> på så sätt vara kapabel att tacka ja eller nej till olikabehandlings<strong>för</strong>slag. Det <strong>för</strong>sta kravet är att personen måste vara <strong>för</strong>mögen att se sigsjälv som agent. Det vill säga att det är personen själv som i fråga om val avgör vadsom väljs. Personen måste <strong>för</strong>stå innebörden av att tacka ja eller nej till olikabehandlings<strong>för</strong>slag. Det andra kravet är att personen måste vara medveten om attolika val gör olika följder möjliga. Personen måste också inse att det också är andrapersoner som till viss del påverkar dessa följder <strong>och</strong> även det rådandesamhällsklimatet påverkar följdernas utformande. Personen måste inse attbehandlingar inte alltid är effektiva <strong>och</strong> att risken finns att hon skadas ytterligareistället <strong>för</strong> att botas. Det tredje kravet är att personen måste vara medveten omsannolikheter när det gäller följder av olika val. Personen måste inte kunna görafulländade beräkningar av dessa sannolikheter, men måste ändå inneha en visskunskap om att vissa följder är mer sannolika än andra. Det fjärde kravet är attpersonen måste utöver medvetandet om följders sannolikhet också skapa sig en åsiktom hur önskvärda de olika möjliga följderna är. För att personen sedan ska kunnavärdera de olika tänkbara följderna av hans val. Det femte kravet är att personenmåste vara kapabel att forma ett beslut utifrån en jäm<strong>för</strong>else av olika tänkbara följderssannolikhet <strong>och</strong> önskvärdhet. Det sjätte kravet är att personen måste vara kapabel attomvandla beslutet till en handling. Det sjunde kravet är att person måste vara kapabelatt <strong>för</strong>ändra sina värderingar <strong>och</strong> uppfattning. Dessa uppfattningar <strong>och</strong> värderingar fårinte vara tvångsmässiga till sin natur. Personen måste vara mottaglig <strong>för</strong> argument <strong>och</strong>nya erfarenheter (Tännsjö 2002, s. 29-34).7
Detta kan låta som en allt <strong>för</strong> krävande definition av <strong>för</strong>mågan att fatta autonomabeslut <strong>och</strong> att det skulle vara så många vanliga personer som har <strong>för</strong>mågan att fattaautonoma beslut. Men Tännsjö menar att vanliga personer inte använder den här<strong>för</strong>mågan fullt ut i många vardagliga situationer, att vi istället handlar efter vana, vigör som vi blir tillsagda utan att reflektera över det. Men detta borde inte innebära attvi inte har <strong>för</strong>mågan. Det viktiga är att vi har <strong>för</strong>mågan, även om vi i vardagen intealltid använder den fullt ut. Om vi har <strong>för</strong>mågan att fatta autonoma beslut, så bör virespekteras när vi uttrycker vår åsikt om en <strong>för</strong>slagen behandling. Man kan tänka sigatt även om man uttrycker sin åsikt <strong>och</strong> att man är kapabel att fatta autonoma beslut,så kan ens resonemang vara vekt. Men även om detta är fallet så bör ens åsiktrespekteras eftersom det vore orimligt att tänka sig att det vore upp till en läkare ellersocialsekreterare att avgöra vad som skall räknas som tillräckligt starkt resonemang<strong>för</strong> att accepteras (Tännsjö 2002, s. 34-36). Då skulle ju det inte spela någon roll omman är <strong>för</strong>mögen att fatta autonoma beslut om det ändå är upp till vårdpersonalen attavgöra om man får sin vilja igenom eller ej.Lag om vård av missbrukare i vissa fall 22 § Vård inom socialtjänsten ges en missbrukare i sam<strong>för</strong>stånd med honom ellerhenne enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453). En missbrukare skalldock beredas vård oberoende av eget samtycke under de <strong>för</strong>utsättningar som anges idenna lag (tvångsvård).4 § <strong>Tvångsvård</strong> skall beslutas om han eller hon till följd av missbruket a) utsätter sinfysiska eller psykiska hälsa <strong>för</strong> allvarlig fara, b) löper en uppenbar risk att <strong>för</strong>störasitt liv, eller c) kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någonnärstående.20 § <strong>Tvångsvård</strong>en skall upphöra så snart syftet med vården är uppnått <strong>och</strong> senast närvården har pågått i sex månader (vårdtid).Den kontroversiella tvångsvårdslagenLåt oss nu se närmare på den svenska lagen om tvångsvård av missbrukare i vissa fall,som jag hädanefter kommer att kalla <strong>för</strong> tvångsmodellen. För det <strong>för</strong>sta så är2 http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1988:8708
lagstiftningen utifrån Dworkins definition inte rent paternalistisk. Eftersom deninnefattar c) i paragraf fyra som tar upp en tredje part, det vill säga en närstående så ärden inte enbart paternalistisk utan vidare än så. Däremot bör man reflektera över ifalldet verkligen bör vara så att en person ska kunna bli dömd till tvångsvård medmotiveringen att denne ses som ett hot mot andra.Tännsjö argumenterar <strong>för</strong> att tvångsvård aldrig bör ges som straff åt farliga personer. Iett modernt samhälle bör det inte vara tillåtet att låta personer skada varandra. Menom någon anses vara en fara <strong>för</strong> andra så bör tvånget inte innehålla behandling utaninspärrning, eftersom om någon behandlas på grund av andras intressen så riskerarbehandlingen att bli verklös <strong>för</strong> den intagne. Dessa skilda intentioner med vården, detvill säga att å ena sidan bota patienten <strong>och</strong> å andra sidan göra person ofarlig, kan ledatill att vi inte alltid gör det som är bäst <strong>för</strong> honom. Dessutom kan tvångsvård av dethär slaget leda till att patienten får <strong>för</strong> sig att man inte heller gör det som är bäst <strong>för</strong>honom <strong>och</strong> dessa misstankar kan vara svåra att motarbeta. Vidare kan man tycka atten person bör dömas efter att denne begått en kriminell handling, eftersom det är svårtatt <strong>för</strong>utsäga om en person kommer vara farlig framöver. Om en person begår ett brott<strong>och</strong> anses behöva vård så bör detta erbjudas, men det är sedan upp till den dömde attvälja att vårdas, om denne inte anser sig vara i behov av vård så bör han inte tvingas.Istället bör han spärras in som en vanlig kriminell person (Tännsjö 2002, s. 22-23).Denna uppfattning om att vård inte bör ges till vissa personer av hänsyn till andraverkar rimlig eftersom jag anser att det är viktigt att samhället skiljer vård från straff.Det <strong>för</strong>efaller mig konstigt att tänka sig att kunna bli botad från något man inte vill blibotad ifrån, <strong>för</strong>utsatt att man är autonom. Således anser jag att punkt c) avtvångsmodellen är överflödig. Men tvångsmodellen är <strong>för</strong>enlig med paternalism ävenmed punkt c), eftersom den i punkt a) <strong>och</strong> b) implicerar att paternalistiska handlingarär legitima.För det andra <strong>och</strong> intressantare <strong>för</strong> den här uppsatsen är punkt b) som säger att enperson ska tvångsvårdas om denne till följd av sitt drogmissbruk riskerar att <strong>för</strong>störasitt liv. Att ”<strong>för</strong>störa” sitt liv tyder på att man hänvisar till att ett liv med regelbundetbruk av droger är raka motsatsen till ett bra liv. Tvångsmodellen är <strong>för</strong>enlig med starkpaternalism där<strong>för</strong> denna anser att paternalistiska ingripanden är berättigade, i vissafall, även om personen vars autonomi inskränks är medveten om de dåliga effekternadrogerna kommer att ge på lång sikt <strong>och</strong> handlar frivilligt. För att tvångsmodellen ska9
anses vara rimlig så krävs det en existens av något som är objektivt bra respektivedåligt <strong>för</strong> en person. Denna är åskådning är <strong>för</strong>modligen inte så kontroversiell ivardaglig mening då den verkar få stöd i en <strong>för</strong>eställning som de flesta har om att manbör få ingripa mot människor mot deras vilja i vissa fall där det gäller allvarligtskadliga aktiviteter som till exempel ett regelbundet bruk av droger. En <strong>för</strong>eställningsom menar på att svag paternalism inte räcker, utan det måste istället vara berättigatatt ta det ett steg till, det vill säga till stark paternalism. Men även om tvångsmodellenfår stöd i en <strong>för</strong>eställning hos gemene man så vilar den på en kontroversiell <strong>filosofi</strong>skgrund, eftersom den hänvisar till objektiva värden, att vad som är värdefullt <strong>för</strong>människor är oberoende av vad enskilda individer anser. Ett synsätt som är merkontroversiellt än uppfattningen att värden är subjektiva. Denna hållning placerarbeslutsfattandet om vad som är värdefullt <strong>för</strong> en person hos personen själv <strong>och</strong> inte inågot abstrakt. Vilket innebär att vad som är värdefullt <strong>för</strong> en person är vad personensjälv sätter värde på, en hållning som är <strong>för</strong>enlig med svag paternalism. Men vissafilosofer menar att det är rimligare att <strong>för</strong>edra stark paternalism <strong>och</strong> en objektiv syn påvärde fram<strong>för</strong> en subjektiv svag paternalism. En sådan filosof är Richard J. Arnesonsom argumenterar <strong>för</strong> stark paternalism 3 .Richard J. Arneson <strong>och</strong> stark paternalismArneson vänder sig mot svag paternalism <strong>och</strong> anser att svag paternalism är <strong>för</strong>enligmed subjektivism i fråga om det mänskliga goda. Han tillägger att om det goda går attlikställa med en tillfredställning av de begär man råkar ha, så är det kanske inte såviktigt ur en moralisk synvinkel. Han menar att subjektivism är en stöttepelare <strong>för</strong>svag paternalism <strong>och</strong> om man istället tänker sig objektivism i fråga om det goda såskulle den teorin inte vara lika rimlig. Han menar att stark paternalism iställetnaturligt stämmer överens med en uppfattning om vår strävan mot de värden som görvåra liv genuint värdefulla. Vi kan inte utesluta möjligheten att vi kan få en person attbyta från en livsbana som skulle ha resulterat lidande till en livsbana som kommer gepersonen ett liv som är genuint bra <strong>för</strong> henne, genom att inskränka personens frihet.Om man <strong>för</strong>står det mänskliga goda korrekt så är autonomi en viktig komponent avdetta <strong>och</strong> ett liv fyllt av olika former av tvång är inte ett gott liv <strong>för</strong> någon. Men trots3 Arneson argumenterar egentligen <strong>för</strong> hård paternalism <strong>och</strong> Feinberg <strong>för</strong> mjuk paternalism,men de argument de fram<strong>för</strong> är lika applicerbara på stark respektive svag paternalism.10
autonomins höga värde kan ens liv <strong>för</strong>bättras av att man tvingas bort från något somär dåligt <strong>för</strong> en. Vi har något i oss som ger oss värde som människor <strong>och</strong> som görmoraliskt anspråk på oss. Detta moraliska anspråk med<strong>för</strong> en plikt som innebär att vimåste göra våra liv värda att leva genom att åstadkomma sådant som är värdefullt <strong>för</strong>oss själva. Detta <strong>för</strong>utsätter kapaciteten <strong>för</strong> rationell verksamhet som har ett specielltvärde på grund av att den gör våra liv till en möjlighet att åstadkomma sådant som ärgenuint värdefullt <strong>för</strong> oss. Arneson menar också att de flesta av oss anser attmöjligheten till fortsatt liv är något oerhört värdefullt <strong>för</strong> oss <strong>och</strong> som är kopplat tillen motsvarande plikt. Vi har alla, menar han, ett liv som det är upp till oss själva attleva. Men vi har en plikt gentemot det moraliska samhället att inte leva på vilketgodtyckligt sätt vi nu än kan tänkas vilja. Plikten innebär att vi måste använda denmöjlighet väl som fortsatt liv ger <strong>och</strong> inte låta den gå till spillo (Arneson 2005).Han har rätt i att svag paternalism blir avsevärt svagare om vi <strong>för</strong>eställer ossexistensen av objektiva värden <strong>och</strong> då debatten om vad som är rimligast att tänka sig,objektiva eller subjektiva värden, är långt ifrån avgjord så är det ett bra argument <strong>för</strong>att man inte allt <strong>för</strong> lättvindigt ska acceptera svag paternalism. Men å andra sidankräver den typen av stark paternalism som han <strong>för</strong>espråkar objektiva värden <strong>och</strong> dådetta som tidigare nämnt verkar ännu mer kontroversiellt så borde vi ifrågasätta starkpaternalism mer än svag paternalism.Arneson skulle <strong>för</strong>modligen anse att ett drogberoende i längden skulle <strong>för</strong>inta enpersons kapacitet <strong>för</strong> rationell verksamhet, vilket skulle leda till att personen inte kanåstadkomma sådant som är genuint värdefullt <strong>för</strong> denne <strong>och</strong> att det där<strong>för</strong> är ettfelaktigt mål att vilja bruka droger regelbundet. Jag ska <strong>för</strong>söka mig på ett exempel<strong>för</strong> att visa att det är något konstigt med att utkräva värdefulla åstadkommanden avmänniskor. Säg att vi har en person som på grund av att alla människor han någonsinträffat betett sig illa mot honom, utvecklat ett misantropiskt synsätt. I protest väljerhan att isolera sig från mänskligheten <strong>och</strong> flyttar till en stuga på en öde ö där han barasitter <strong>och</strong> stirrar in i en vägg dagarna i ända. Han har bunkrat upp med alla<strong>för</strong>nödenheter <strong>och</strong> kan ut<strong>för</strong>a alla sina behov utan att behöva ta sin blick från väggen.Hans rationella verksamhet är minimal <strong>och</strong> man skulle till <strong>och</strong> med kunna säga att hanvalt att avstå denna rationella verksamhet. Ifall en sådan här person är möjlig så ärfrågan om Arneson skulle anse att den här personen har tillfredställt plikten attåstadkomma något värdefullt med sitt liv. Eller om han anser att personen bör tvingas11
till att leva bättre <strong>och</strong> att åstadkomma något värdefullt. Ett paternalistiskt ingripandemot den här personen skulle antagligen göra honom till en ännu mer beslutsammisantrop. Det verkar enligt mig en aning konstigt att ingripa i personers liv medmotiveringen att de måste börja åstadkomma sådant som värdefullt <strong>för</strong> dem. OmArneson anser att man bör låta den här personen leva som han gör så kan man frågasig om det är någon väsentlig skillnad på att ha kapaciteten <strong>för</strong> att åstadkomma någotvärdefullt men helt avstå från att göra det <strong>och</strong> att <strong>för</strong>inta sin kapacitet.Det går också att diskutera vilket sätt som det är rimligast att se autonomi på. Om mantänker sig att autonomi är en komponent i det mänskliga goda som Arneson görutifrån ett konsekventialistiskt synsätt så bör ju ens autonomi maximeras. Där<strong>för</strong> kantvångsmodellen vara berättigad utifrån det här perspektivet då man tänker sig att enbegränsning av personens autonomi under kort tid, det vill säga vårdtiden kan hjälpapersonen att behålla sin autonomi på lång sikt. Men denna autonomi som personen pålång sikt får behålla är en inskränkt autonomi då det finns vissa handlingar sompersonen inte tillåts göra ens i sin privata sfär. Personen är autonom då denne nu är frifrån sitt drogberoende men personen är inte autonom i den bemärkelsen att han tillåtsfatta ett autonomt beslut att bli drogberoende igen. Det är två olika sätt att se på enautonom person <strong>och</strong> det är givetvis svårt att avgöra vilket synsätt som är rimligast.Men om det synsättet på autonomi som Arneson <strong>för</strong>espråkar skulle visa vara orimlig<strong>och</strong> att autonomi inte är något som går att maximera så <strong>för</strong>svagas ju detta argumentavsevärt.Joel Feinberg <strong>och</strong> svag paternalismFeinberg motsätter sig stark paternalism eftersom den anser att det är acceptabelt attingripa mot kompetenta personer, mot deras vilja, <strong>för</strong> att skydda dem från de skadligakonsekvenserna av deras frivilliga val. När det gäller kompetensen så kan en personvara tillfälligt inkompetent i till exempel ett tillstånd av extrem berusning. För att ettval ska vara frivilligt så ska det vara fritt från olika typer av tvång, det får inte hellergrundas på ett misstag angående empiriska fakta som är underlag <strong>för</strong> valet <strong>och</strong> det skagöras i ett tillstånd som är känslomässigt lämpligt så att man är helt fokuserad. Vidareskall ens resonerande <strong>och</strong> kognitiva <strong>för</strong>måga vara fria från misstag <strong>och</strong> valet ska varaväl övervägt. Ett fullt frivilligt val representerar agentens stabila värderingar, attityder<strong>och</strong> begär. För att ett val ska undslippa paternalistiska ingripanden så måste det12
kvalificeras som tillräckligt frivilligt, där graden av frivillighet som är tillräcklig berorpå hur stor <strong>och</strong> oåterkallelig risken <strong>för</strong> skada är <strong>för</strong> agenten om denne verkställer sittbeslut. Således menar Feinberg att den enda gången paternalistiska ingripanden äracceptabla är när man måste avgöra om en person handlar frivilligt (Feinberg 1986, s.106-127) (Arneson 2005).Vi kan nu applicera Feinberg på temat drogmissbruk <strong>och</strong> se följderna. EftersomFeinberg anser att paternalistiska ingripanden endast är acceptabla när de har som målatt avgöra en persons frivillighet så skulle han acceptera att staten ingriper <strong>för</strong> attavgöra om en persons beslut att bruka droger är frivilligt. Först <strong>och</strong> främst måste deninkompetenta återfå sin kompetens, genom t.ex. avgiftning. När detta väl ärgenom<strong>för</strong>t <strong>och</strong> personen kan <strong>för</strong>a ett seriöst samtal, så kan det avgöras om personenpå något sätt tvingas att bruka droger, om personen är medveten om drogernasskadliga effekter, om personen befinner sig i ett lämpligt känslomässigt tillstånd <strong>och</strong>så vidare. Men personens val måste vara frivilligt i hög utsträckning <strong>för</strong> att varatillräckligt frivilligt eftersom skadan eller risken <strong>för</strong> skada är stor sett till mängd <strong>och</strong>oåterkallelighet när det gäller fortsatt bruk av droger. Men om personen visar sig varakapabel att fatta ett tillräckligt frivilligt beslut att fortsätta med droger så bör dettabeslut respekteras.Men frågan är om en person som vi i verkligheten ofta klassar som drogmissbrukareskulle kunna klara av de högt ställda kraven på frivillighet som Feinberg ställer upp.Om det existerar personer som klarar av dessa krav samtidigt som de regelbundetbrukar droger så är det <strong>för</strong>modligen en minoritet bland drogbrukare. Om detta skullevisa sig vara ett korrekt antagande så skulle det betyda att en lagstiftning grundad påsvag paternalism, istället <strong>för</strong> stark, inte kommer låta folk skada sig själva genomdrogbruk hur som helst <strong>och</strong> att ungefär lika många skulle tvingas till behandling. Mende som faktiskt klarar av kraven bör respekteras <strong>för</strong> de beslut de fattar.Var<strong>för</strong> det bör respekteras <strong>och</strong> var<strong>för</strong> det bara är mjuk paternalism som bör accepteras<strong>för</strong>klarar Feinberg genom att hänvisa till personlig suveränitet. Det vill säga enautonom persons rätt till självbestämmande. Feinberg menar att stark paternalismfelaktigt utgår från att denna rätt är underordnad det som anses vara värdefullt <strong>för</strong>personen. Vad som ”anses vara värdefullt <strong>för</strong> personen” kan till exempel mena olikaversioner av självuppfyllelse, lycka eller bedrifter. Ingen av dessa är identisk med13
självbestämmande <strong>och</strong> en stark paternalist anser alltså att när en det som anses varavärdefullt personen inte stämmer överens med personens självbestämmande så skaden senare ge vika. Men Feinberg menar att det tvärtom är självbestämmandet somväger tyngre eftersom även när en person handlar på ett sätt som inte är menat attåstadkomma det som anses vara värdefullt <strong>för</strong> denne så får inte andra ingripa eftersomrätten till självbestämmande är viktigare än personlig välfärd. Detta eftersom livetpersonen riskerar ändå är personens eget <strong>och</strong> det tillhör endast denne. Där<strong>för</strong> måsteman låta den här personen bestämma själv så länge inga andra individer är direktinvolverade (Feinberg 1986, s. 57-62).Således bör det vara upp till personen som brukar droger att själv välja om denne villfortsätta med det eller inte, så länge bruket är inom dennes privata sfär. Om dennebegår andra kriminella handlingar som drabbar andra till följd av drogbruket så kanpersonen fortfarande riskera att spärras in, men då bör det vara på ett fängelse <strong>och</strong> inteen vårdanstalt.Applikation av svag paternalism: Hur långt får man gå?Jag nämnde ovan kort hur svag paternalism skulle appliceras på temat drogmissbruk<strong>och</strong> jag kommer nu presentera två praktiska <strong>för</strong>slag som jag hämtat från TorbjörnTännsjös bok <strong>Tvångsvård</strong> (2002). Tännsjö <strong>för</strong>espråkar ett användande av dessa tvåmodeller av tvångsvård som han menar är att <strong>för</strong>edra fram<strong>för</strong> den rådandetvångsmodellen.AkutmodellenTännsjö argumenterar <strong>för</strong> att tvångsmodellen inte är acceptabel eftersom den<strong>för</strong>utsätter att drogmissbrukare inte kan fatta autonoma beslut. Han menar att det kanvara så att personen verkligen vill fortsätta med sitt användande av droger. Hankanske har <strong>för</strong>mågan att sluta, men väljer att avstå från att använda den <strong>och</strong> hankanske gör så eftersom han <strong>för</strong>edrar den kortsiktiga njutningen fram<strong>för</strong> de obehagligaeffekter som det ger på lång sikt. Således är den här personen inte motiverad till attsluta <strong>och</strong> detta med<strong>för</strong> en stor risk att tvångsvården blir verkningslös <strong>och</strong> att personenbara utsätts <strong>för</strong> lidande. Sedan, menar Tännsjö, är det skillnad på att fatta ett autonomtbeslut att upphöra med bruket av droger <strong>och</strong> på att fatta ett autonomt beslut att ta delav en behandling. En person kan ha ett tvångsmässigt beroende av droger, men detta14
hindrar inte honom från att autonomt kunna välja att bli eller inte bli behandlad motdetta beroende. Således bör dennes vilja, om personen nu är kapabel att fatta ettautonomt beslut, respekteras. Men om det är frågan om en person som är i ett tillståndav tillfällig sinnes<strong>för</strong>virring eller, som Tännsjö kallar det, lider av delirium så ärdenna person ur stånd att fatta ett autonomt beslut. Men <strong>för</strong> att avgöra vad en sådanperson skulle ha beslutat om denne inte led av delirium, så är det berättigat att underkort tid tvångsvårda den här personen med syftet att få denne att nyktra till. För attsedan erbjuda den här personen vård mot sitt missbruk, men därefter ska det vara upptill personen själv att välja mellan att delta <strong>och</strong> att inte delta. Tännsjö kallar alltså denhär typen av tvångsvård <strong>för</strong> akutmodellen (Tännsjö 2002, s. 204-209, s. 212-216).Ytterligare en viktig aspekt av den svenska tvångsmodellen är att beslutet omtvångsvård av en drogmissbrukare gäller tills antingen syftet med vården är uppnåtteller i högst sex månader. Som jag nämnde tidigare verkar Tännsjö ifrågasättahuruvida tvångsvård verkligen är effektivt. Med detta i åtanke så skulle man utifråndet utilitaristiska synsättet som Tännsjö ansluter sig till, <strong>för</strong>edra en tvångsvårdsmodellsom producerar lidande under så kort tid som möjligt. Eftersom det alltså inte ärsäkert att det efter avslutad tvångsbehandling kommer att produceras tillräckligt medlycka <strong>för</strong> att väga upp lidandet. Det ultimata utifrån en utilitaristisk ståndpunkt i dethär avseendet vore om missbrukaren efter att genomgått den korta akutmodellenbestämmer sig <strong>för</strong> att ta del av den frivilliga vård som erbjuds <strong>och</strong> bli kvitt sittmissbruk. Ifall de tackar nej till den erbjudna behandlingen så bör detta beslutrespekteras även om socialsekreteraren uppfattar detta som ett mycket konstigt beslut.Det är upp till personen ifråga, om denne är autonom, att avgöra om hans användandeav droger är ett missbruk eller inte.Den <strong>för</strong>sta delen av akutmodellen är inte kontroversiell då både stark som svagpaternalism accepterar ett omhändertagande <strong>och</strong> avgiftning av en person som ärtillfälligt inkompetent på grund av drogbruk. Skiljepunkten ligger i att svagpaternalism sedan respekterar vilket beslut den kompetenta <strong>och</strong> autonoma personenän fattar medan stark paternalism i form av tvångsmodellen bara respekterar beslutetifall personen väljer att ingå behandling. Paragraf två i tvångsmodellen säger attbeslut om vård skall fattas i sam<strong>för</strong>stånd med brukaren, men detta innebär inte attbrukarens samtycke krävs <strong>för</strong> ett beslut.15
Akutmodellen kan möjligtvis vid <strong>för</strong>sta anblicken te sig vara allt<strong>för</strong> slapphänt, i allafall enligt vissa, <strong>och</strong> att den tillåter personer att bruka droger i så stor utsträckning desjälva väljer. Vilket kan leda till att man skapar sig en uppfattning om att ett in<strong>för</strong>andeav akutmodellen skulle göra det omöjligt att <strong>för</strong>hindra drogmissbruk i samhället. Menjag anser att en sådan uppfattning endast kan uppstå ifall man inte tillräckligtbegrundat innebörden av akutmodellen. Som jag nämnde tidigare när jag diskuteradeFeinberg <strong>och</strong> svag paternalism applicerat på drogbruk så skulle <strong>för</strong>modligen väldigt fåpersoner som brukar droger regelbundet klara av de höga krav som ställs påkompetens <strong>och</strong> ett autonomt beslutsfattande. Om vi <strong>för</strong> det <strong>för</strong>sta antar att i alla fall endel av dem som brukar droger regelbundet brukar tunga droger (t.ex. metamfetamin)som med<strong>för</strong> skador allvarliga skador på hjärnan <strong>och</strong> som gör att deras <strong>för</strong>ståelseriskerar att utplånas 4 så kommer de med stor sannolikhet inte klara av t.ex. Tännsjöskrav på autonomt beslutsfattande. Dessutom skulle svag paternalism bara accepteraatt en person tillåts bruka droger i dennes privata sfär. För att en person ska ha dennamöjlighet att endast bruka droger i sin privata sfär så krävs det att personen har en godekonomi så att denne har råd att inhandla droger utan att till exempel begå enkriminell handling <strong>för</strong> att få tag i pengar. Visserligen kan det finnas sådana som harekonomin som krävs <strong>för</strong> ett acceptabelt drogbruk men om vi återigen gör ettantagande om vad som kännetecknar en drogmissbrukare så brukar inte god ekonomivara en av de sakerna. Det jag <strong>för</strong>söker peka på är att det <strong>för</strong>modligen är svårt attupprätthålla ett drogmissbruk i längden <strong>och</strong> att samtidigt behålla sin <strong>för</strong>måga att fattaautonoma beslut. Dessutom får personen inte överträda lagen på något vis <strong>för</strong> attfinansiera sitt drogbruk eftersom denne då riskerar att sättas i fängelse precis som allaandra medborgare i samhället. Detta innebär, enligt mig, att akutmodellen inte alls ärslapphänt utan snarare väldigt krävande, men detta <strong>för</strong>utsätter givetvis attakutmodellen innefattar sådana höga krav som Feinberg <strong>och</strong> Tännsjö ställer upp.Däremot ska det återigen sägas att akutmodellen accepterar att en person brukardroger om denne visar sig klara av samtliga krav.Odysseiskt TvångTännsjö argumenterar alltså <strong>för</strong> ett användande av akutmodellen istället <strong>för</strong>tvångsmodellen. Men han <strong>för</strong>espråkar ytterligare en alternativ modell av tvångsvård4 http://www.drugfreeworld.org/sv/drugfacts/crystalmeth/the-deadly-effects-of-meth.html16
som han kallar <strong>för</strong> Odysseiskt tvång. Denna modell går ut på att man får kontrakterain sig i tvångsvård <strong>för</strong> att skydda sig mot ens eventuella framtida beslut som motsättersig tvångsvård.Om en person genomgår akutmodellen <strong>och</strong> sedan beslutar sig <strong>för</strong> att ta del av denerbjudna vården så bör det också, anser Tännsjö, vara möjligt <strong>för</strong> personen att skrivaett kontrakt med vårdanstalten som säger att personen under en begränsad tid skalltvångsvårdas. Personen avsäger sig alltså sin autonomi under denna begränsade tid<strong>och</strong> ger vårdanstalten tillstånd att tvinga kvar honom i behandlingsprogrammet. Skäletsom Tännsjö ger är att det ofta <strong>för</strong>ekommer en viljesvaghet hos oss alla <strong>och</strong> att vi börges möjlighet att skydda oss mot den när den är ett hot mot viktiga aspekter av vårtliv, såsom vår hälsa. Där<strong>för</strong> borde sådana som är drogberoende få en möjlighet attskydda sig från en eventuell framtida vilja att göra något som ur hälsosynpunkt ärskadligt. Tännsjö anser att Odysseiskt tvång bör tillåtas eftersom det är vad mångamissbrukare är i stort behov av <strong>och</strong> det verkar rätt att tillåta dem att skriva underkontrakt som skyddar dem mot möjligheten att de under behandlingstiden fattarmotsatta autonoma beslut (Tännsjö 2002, s. 209-212).Tännsjö anser att Odysseiskt tvång bör tillåtas, men det ska tilläggas att han gör dettamed viss tveksamhet. För det <strong>för</strong>sta så säger artikel 5 av konventionen om skydd <strong>för</strong>de mänskliga rättigheterna med avseende på tillämpningen av medicin att en person,som frivilligt ingått i behandling, när som helst får ångra sig <strong>och</strong> välja att avbrytabehandlingen 5 . Odysseiskt tvång kan ju inte då vara <strong>för</strong>enligt med dokumenten om demänskliga rättigheterna <strong>och</strong> även om detta inte nödvändigtvis gör det fel så gör det ialla fall det problematiskt.Ett annat problem med Odysseiskt tvång är att när personen väl ångrar sig <strong>och</strong> villlämna programmet så börjar likheterna med tvångsmodellen att bli allt större. Bådainnefattar en person som mot sin vilja behandlas <strong>och</strong> man kan ju som ovannämntifrågasätta tvångsmodellens effektivitet då personer ska <strong>för</strong>söka botas mot sin vilja<strong>och</strong> där<strong>för</strong> bör man ju även ifrågasätta Odysseiskt tvång av samma anledning. Det<strong>för</strong>efaller mig konstigt hur Tännsjö kan avfärda tvångsmodellen men accepteraOdysseiskt tvång, då denna riskerar att få samma resultat som tvångsmodellen. Om5 http://www.manskligarattigheter.gov.se/dynamaster/file_archive/020521/19c88077181ffaf51f1a76c92727ed10/europa_970404.pdf17
han nu argumenterar <strong>för</strong> att den senare är grundad på missbrukarens autonoma beslut<strong>och</strong> att detta ska respekteras, så kan man tycka att missbrukarens alla autonoma beslutska respekteras <strong>och</strong> detta verkar Tännsjö hålla med om:Det är en person faktiska önskan, när en sådan önskan kan fastställas, som börrespekteras. (Tännsjö 2002, s. 210)Ytterligare problematik kommer fram när man ställer frågan om det verkligen börvara så att ett autonomt beslut tillåts vara viktigare än ett annat autonomt beslut. Mankan argumentera att det kontraktet som man skriver under i fråga om Odysseiskttvång inte skiljer sig från andra kontrakt som också <strong>för</strong>binder en att göra saker emotens vilja. Men skillnaden är att kontraktet vid Odysseiskt tvång endast är till <strong>för</strong> ensegen skull, medan de flesta andra kontrakt involverar en annan part. Ytterligare enskillnad är att kontraktet vid Odysseiskt tvång inte går att bryta. Tännsjö menar att detska gälla under en begränsad tid. Men är det upp till missbrukaren själv att välja <strong>och</strong>man respekterar hans autonoma beslut, så kan man ju tycka att om han nu får ingå ettkontrakt under begränsad tid så bör han också få möjlighet att autonomt besluta sig<strong>för</strong> att skriva ett kontrakt som binder upp honom tills han av vårdanstalten anses varabotad.Odysseiskt tvång verkar, enligt mig, dela vissa likheter med slaverikontrakt, även omdet givetvis är mildare, dels eftersom det inte innebär att alla ens rättigheter <strong>för</strong>svinner<strong>och</strong> dels <strong>för</strong> att det <strong>för</strong>slagsvis ska vara tidsbegränsat. Men man avsäger sig dockrätten till självbestämmande, <strong>och</strong> man gör detta i utbyte mot ett löfte om attvårdanstalten ska göra sitt yttersta <strong>för</strong> att ens missbruk ska <strong>för</strong>svinna. John Stuart Millargumenterar i sin bok On Liberty (1859, s. 86-89) <strong>för</strong> att man inte bör få ingå islaverikontrakt eftersom frihetsprincipen inte kan tillåta en person att vara fri attbesluta att denne inte ska vara fri. Men detta kan tolkas som att han menar att frihetblir något som anses vara värdefullt <strong>för</strong> en person <strong>och</strong> person är där<strong>för</strong> inte fri attavsäga sig sin framtida frihet. Det är alltså, enligt Mill, viktigare att en person leverett liv i framtiden fritt från tvång i form av slaveri än att personen faktiskt får användasin frihet att autonomt välja hur han skall disponera sin framtid. Mill var som bekantutilitarist <strong>och</strong> det visar han här genom att ansluta sig till synsättet att autonomi ärnågot som går att maximera.18
Feinberg diskuterar både problematiken kring slaverikontrakt <strong>och</strong> problematiken medandra överenskommelser som leder till att en individs två frivilliga beslut står ikonflikt. Men eftersom Odysseiskt tvång skiljer sig på viktiga punkter frånslaverikontrakt så kommer jag endast presentera hans uppfattning kring den senareproblematiken.Det är viktigt att inte se de två besluten som om de vore beslutade av två olikaautonoma personer som ställs mot varandra. Detta eftersom stora delar av idealet ompersonlig autonomi kräver en kontinuitet av personlig identitet över tid. Det vill sägamellan tidigare <strong>och</strong> senare versioner av samma person. Om ett beslut är mer frivilligtän det andra så menar Feinberg att det beslut som är det mest frivilliga av de två börha <strong>för</strong>eträde. Men i ett fall där två beslut är lika frivilliga så är det svårare att avgöra,men han menar ändå på att man måste låta det <strong>för</strong>sta beslutet segra eftersom det är detgenuina beslutet av en suverän individ <strong>och</strong> att det måste tillåtas att regera överframtida eventuella beslut. Han anser att man inte bör se på autonomi som något attmaximera utan att istället se det som <strong>för</strong>enligt med en suverän individs rätt tillsjälvbestämmande. Feinberg menar att om man inte själv får välja att få <strong>för</strong>delar nu påbekostnad av ens frihet i framtiden så kommer ens livslånga lager av friheter attmaximeras mot ens vilja. Medan ens rätt till självbestämmande kommer att <strong>för</strong>svagaseftersom man inte själv nu får välja hur ens friheter <strong>och</strong> <strong>för</strong>delar skall <strong>för</strong>delas överens framtid. Den typen av frihet som ens framtida jag får är en liten kompensation(Feinberg 1986, s. 81-87).Det vore konstigt att tänka sig att den som bestämmer över <strong>för</strong>delningen av ensfriheter <strong>och</strong> <strong>för</strong>delar inte är en själv. Utifrån det perspektivet verkar det vara rätt attlåta en person skriva under ett kontrakt som tar frihet ifrån honom under en viss tid<strong>och</strong> ger honom istället en <strong>för</strong>del i form av att bli drogfri. Men argumentet somFeinberg lägger fram är möjligtvis inte övertygande nog, då det känns intuitivt fel attlåta en person vara i en slags fångenskap <strong>för</strong> sin egen skull om denne nu ångrar sig<strong>och</strong> vill avsluta behandlingen. Om personen undergår radikala <strong>för</strong>ändringar ivärderingar så skulle man kunna se det som att det faktiskt är två skilda personer medtvå olika åsikter. Till exempel kan den <strong>för</strong>sta personen vilja bli kvitt sitt missbruk <strong>och</strong>anser att socialsekreterare <strong>och</strong> läkare har rätt i att hans liv kommer bli mycket bättreefter att ha genomgått behandlingen <strong>och</strong> skriver där<strong>för</strong> på kontraktet. Men personen<strong>för</strong>ändrar någon gång under behandlingen sina värderingar <strong>och</strong> tycker nu istället att19
det är den hedonistiska njutningen som droger ger som är att <strong>för</strong>edra fram<strong>för</strong> ettdrogfritt liv <strong>och</strong> vill där<strong>för</strong> avsluta sin behandling. Givetvis kan en bedömning av enpersons värderingar vara svår att göra, men om vi tänker oss att den är möjlig attgenom<strong>för</strong>a så bör personen tillåtas avsluta sin behandling. En annan anledning till attpersonen vill avbryta behandlingen med en autonom vilja kan vara att personen intetill fullo <strong>för</strong>stod alla innebörder av tvångsvård. Känslan av frihetsinskränkning kan tillexempel vara svår att <strong>för</strong>stå <strong>för</strong>rän man befinner sig i en verklig situation av justfrihetsinskränkning.Men å andra sidan skulle Feinberg nog hävda att personen i så fall inte var tillräckligtfrivillig när denne skrev under kontraktet om att bli tvångsvårdad. Med tanke påbeslutets oåterkallelighet skulle det ställas oerhört höga krav på personens frivillighet<strong>och</strong> då skulle denne kanske <strong>för</strong>st få prova på tvångsvård en vecka innan han går medpå att bli tvångsvårdad en längre tid. På så vis kan personen, i alla fall i vissutsträckning, få uppleva känslan av frihetsinskränkning. För att på så sätt kunna blitillräckligt informerad <strong>för</strong> att fatta ett beslut som faktiskt representerar personensstabila värderingar, attityder <strong>och</strong> begär. Dock kan man då fråga sig om man någonsinkan bli tillräckligt informerad om all relevant empirisk fakta som behövs <strong>för</strong> att manskall kunna fatta tillräckligt frivilligt beslut om att kontraktera in sig i tvångsvård. Tillexempel kan det vara så att det inte räcker med en veckas prövotid <strong>för</strong> att kunnabesluta sig <strong>för</strong> att man vill genomgå sex månaders tvångsvård. Det vore givetviskonstigt om man inte heller under prövotiden får ångra sig eftersom det är precis denproblematiken prövotiden är tänkt att <strong>för</strong>hindra. Kraven på frivillighet skulle varalägre ifall tvångsvårdstiden vore kortare <strong>och</strong> där<strong>för</strong> borde kortare perioder avtvångsvård vara mer möjliga än längre. Vilket kanske Tännsjö syftade på när hantänker sig att Odysseiskt tvång är acceptabelt <strong>och</strong> att det bör vara tidsbegränsat <strong>och</strong>inte tills personen av vårdanstalten anses vara botad. Men jag är mer benägen att slutamig till åsikten att det inte går att få fram all fakta som är nödvändig <strong>för</strong> att man skakunna fatta ett tillräckligt frivilligt beslut att ingå i Odysseiskt tvång.Om en person nu mot <strong>för</strong>modan faktiskt kan fatta ett tillräckligt frivilligt beslut attunder en viss tid kontraktera in sig i tvångsvård så är denne senare fortfarande bundenav det ursprungliga beslutet eftersom den <strong>för</strong>ändrade personen fortfarande är ansvarig<strong>för</strong> sitt <strong>för</strong>sta beslut. Vårdanstalten bör då vara trogen det <strong>för</strong>sta beslutet även ompersonen under vårdtiden ändrar åsikt <strong>och</strong> vill avbryta behandlingen. Däremot bör20
vårdanstalten reflektera över om den ska hålla patienten bunden till sitt kontrakt trotsatt man anser att dennes vilja att avsluta behandlingen är så stark att en fortsattbehandling eventuellt kan orsaka stor skada på patienten.SlutsatsLagen om vård av missbrukare i vissa fall eller tvångsmodellen, som jag i den häruppsatsen kallat den, vilar enligt mig på en kontroversiell grund. Detta eftersom denverkar <strong>för</strong>utsätta objektiva värden. Den ser till att en drogberoende person placeras itvångsvård oavsett om personen i fråga är kompetent <strong>och</strong> kan fatta ett autonomt beslutatt avstå behandling, med motiveringen att det är bättre <strong>för</strong> personen att bli behandladmot sitt drogberoende. Arneson <strong>för</strong>söker <strong>för</strong>svara sådana motiveringar <strong>och</strong> steget tillstark paternalism genom att hänvisa till att vissa saker är genuint värdefulla <strong>för</strong> ossalla. Men att argumentera <strong>för</strong> sådana objektiva värden fram<strong>för</strong> subjektiva värden ärkontroversiellt då det är rimligare att <strong>för</strong>eställa sig att varje person själv avgör vadsom gör dennes liv värt att leva, så länge denna person är kompetent <strong>och</strong> autonom detvill säga. Jag nämnde kort tidigare i uppsatsen att tvångsmodellen möjligtvis kan fåstöd i en slags allmän uppfattning om att vi bör få ingripa i andras liv <strong>och</strong> att ett nejinte bör respekteras ifall det får innebörden att personen kommer att skada sig själv.Personligen tror jag att om en sådan uppfattning existerar så är den grundad på attman har svårt att tänka sig att en kompetent person skulle kunna välja att bruka drogerpå ett skadligt sätt. Man utesluter drogmissbrukare från kategorin kompetentaindivider på ett sätt som man till exempel inte skulle göra med en risktagandebergsklättrare som ofta äventyrar sitt liv i jakt på nästa utmaning. Men jag tror att denuppfattning till viss del skulle <strong>för</strong>svinna då man märker hur höga kraven bör vara påfrivillighet <strong>för</strong> att en person skall tillåtas välja att ägna sig åt ett skadligt drogbruk. Endel av dem som skulle omhändertas av akutmodellen skulle antagligen saknakapaciteten <strong>för</strong> ett autonomt beslutsfattande <strong>och</strong> skulle där<strong>för</strong> tvingas till behandling.Det jag vill komma fram till är att svag paternalism <strong>och</strong> akutmodellen skulle varatillräcklig inte bara ur en <strong>filosofi</strong>sk åskådning utan även utifrån en allmän synvinkel.Den reella skillnaden i antalet behandlade mellan tvångsmodellen <strong>och</strong> akutmodellenär <strong>för</strong>modligen inte särskilt stor, men akutmodellen är att <strong>för</strong>edra eftersom den tillåteren kompetent person att fatta ett autonomt beslut att upprätthålla ett drogberoende <strong>och</strong>den respekterar det beslutet.21
Diskussionen om Odysseiskt tvång är något av ett sidospår då den inte direkt är en<strong>för</strong>längning av akutmodellen. Det är istället ett sätt <strong>för</strong> komptenta personer att väljaatt tvingas kvar i behandling mot sin eventuella motsatta vilja senare under vårdtidengenom att skriva under ett kontrakt. Men om antagandet att tvångsvård inte äreffektiv, eftersom personen som utsätts <strong>för</strong> den inte är motiverad till att bli botad, ärkorrekt, så bör det rimligtvis vara så att tvångsvården blir meningslös. Men omtvångsvård faktiskt är effektiv så faller den kritiken <strong>och</strong> det bör det rimligen vara såatt man kan vara bunden av ett tidigare autonomt beslut eftersom man fortfarande äransvarig <strong>för</strong> det <strong>för</strong>sta beslutet. Men jag ställer mig tveksam till att man i falletOdysseiskt tvång kan tillåtas fatta det <strong>för</strong>sta bindande autonoma beslutet. Eftersomdet är ett så stort <strong>och</strong> i viss mån oåterkalleligt beslut som riskerar att utsätta personen<strong>för</strong> allt<strong>för</strong> stora påfrestningar så bör det ställas oerhört höga krav på den som villskriva under ett sådant kontrakt. Krav som är så höga att de <strong>för</strong>modligen är omöjligaatt klara av. Istället bör det, enligt mig, vara så att om en drogberoende har <strong>för</strong>måganatt fatta autonoma beslut <strong>och</strong> väljer att ingå behandling så bör denne få vård <strong>och</strong> villdenna autonoma beslutsfattare sedan avbryta behandlingen så bör man respektera detbeslutet.SammanfattningDen här uppsatsen har som avsikt att belysa en paternalistisk problematik som finnsinom användandet av tvångsvård av drogmissbrukare i Sverige. Jag presenterar tvåmotsatta hållningar inom paternalism, den ena är svag paternalism som anser attpaternalistiska ingripanden endast får ske mot de medel som personer använder <strong>för</strong> attnå sina mål, ifall dessa motarbetar målen. Den andra hållningen kallas <strong>för</strong> starkpaternalism <strong>och</strong> anser att man får ingripa mot målen då personer kan ha felaktiga mål.För att <strong>för</strong>klara vad det är <strong>för</strong> typ av person som drabbas av paternalism så går jagigenom vissa krav som ställs på en person <strong>för</strong> att denne skall uppfattas som autonom.Därefter presenterar jag den svenska lagstiftningen om tvångsvård avdrogmissbrukare, som jag kallar <strong>för</strong> tvångsmodellen, <strong>och</strong> visar att den är <strong>för</strong>enlig medstark paternalism. Jag ansluter mig däremot till uppfattningen att svag paternalism ärtillräcklig <strong>och</strong> att stark paternalism <strong>för</strong>utsätter en kontroversiell syn på vad som är avvärde <strong>för</strong> personer. Den är kontroversiell då den menar att vissa saker är av värde <strong>för</strong>en kompetent person oberoende av vad personen själv anser. Detta <strong>för</strong>klarar mitt<strong>för</strong>kastande av tvångsmodellen. Jag argumenterar istället <strong>för</strong> en alternativ modell av22
tvångsvård som kallas <strong>för</strong> akutmodellen <strong>och</strong> som är <strong>för</strong>enlig med svag paternalismdär<strong>för</strong> att den respekterar frivilliga beslut från autonoma beslutsfattare.Därefter presenterar jag ytterligare en alternativ modell av tvångsvård som har fåttnamnet Odysseiskt tvång. Den går ut på att personer som vill bli kvitt sittdrogberoende får möjlighet att skriva ett kontrakt med en vårdanstalt som gör attpersonen under en viss tid tvångsvårdas. Jag anser att Odysseiskt tvång riskerar attdela vissa likheter med tvångsmodellen vilket gör den oacceptabel ur min synvinkel.Men jag lägger också fram argument <strong>för</strong> att den <strong>för</strong>modligen är omöjlig att användasig av då det skulle ställas så oerhört höga krav på de personer som vill ingå iOdysseiskt tvång. Vilket resulterar i att jag <strong>för</strong>kastar Odysseiskt tvång. För att väldigtkortfattat summera så driver jag alltså åsikten att svag paternalism är tillräcklig <strong>och</strong> attdenna är <strong>för</strong>enlig med akutmodellen, som jag anser är att <strong>för</strong>edra fram<strong>för</strong>tvångsmodellen. Vidare anser jag att Odysseiskt tvång <strong>för</strong>modligen varken ärönskvärd eller användbar.23
Käll<strong>för</strong>teckningArneson, Richard J, 2005, ”Joel Feinberg and the Justification of Hard Paternalism,”Legal Theory, 11: 259-284.Dworkin, Gerald, 2010, ”Paternalism,” Stanford Encyclopedia of Philosophy:http://plato.stanford.edu/entries/paternalism/Feinberg, Joel, 1986, Harm to Self, Oxford: Oxford University Press.Mill, John Stuart, 2002, On Liberty, u.o. London: Dover Publications, IncRaz, Joseph, 1986, The Morality of Freedom, Oxford: Oxford University PressSandman, L, Munthe, C, 2009, ”Shared Decision Making, Paternalism and PatientChoice,” Health Care Anal, 18: 60-84.Tännsjö, Törbjörn, 2002, <strong>Tvångsvård</strong>, Stockholm: Thales.Lag om vård av missbrukare i vissa fall:http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1988:870Konvention om de mänskliga rättigheterna <strong>och</strong> biomedicinen:http://www.manskligarattigheter.gov.se/dynamaster/file_archive/020521/19c88077181ffaf51f1a76c92727ed10/europa_970404.pdfSkadliga effekter av metamfetamin:http://www.drugfreeworld.org/sv/drugfacts/crystalmeth/the-deadly-effects-ofmeth.html24