Att göra barn på sjukhuset

24 månader och det är definitionen enligt världshälsoorganisationen WHO.I daglig praxis brukar denna term emellertid reserveras för de kvinnor somaldrig har varit gravida.Med sekundär infertilitet menar man att det finns tidigare konstaterade graviditeter,vilket kan innebära att de har avbrutits med abort eller ett spontantmissfall. Till följd av den snabba tekniska utvecklingen med mycket tidigaultraljudsundersökningar (redan i femte eller sjätte graviditetsveckan) har juockså detta tal ökat. Därför är det brukligt att i klinisk vardagspraxis räknaenbart egna födda barn. Sekundär infertilitet är betydligt vanligare: Man räknarmed att 4–10% av alla par har sekundär infertilitet medan 3,6–6,6% harprimär infertilitet.I daglig praxis brukar man inte utreda för ofrivillig barnlöshet förrän dethar gått minst ett år av oskyddade samlag. Således torde den bästa praktiskadefinitionen på ofrivillig barnlöshet vara att paret har försökt att skaffa barn iett år utan att lyckas.Jan OlofssonOm man i stället frågar människor i stabila parförhållanden vid en giventidpunkt, framgår det att 15–24% har en obesvarad graviditetsönskan.33

En genomgången infertilitetsutredning utmynnar idag i att upp emot 50%av alla par rekommenderas s.k. provrörsbefruktning (IVF, in vitro-fertilisering).I Sverige beräknas idag ca 100 påbörjade IVF-behandlingar per 100 000invånare, dvs. närmare 9 000 per år.Orsaker till barnlöshetEn allmän orsaksfaktor vid ofrivillig barnlöshet är kvinnans ålder. Hennesfertilitet avtar redan vid 32 år, och det är då ett uttryck för äggens begränsadeförvaringsförmåga. Också mannens ålder kan spela in, men detta sambandkan ha mycket stora individuella variationer. Frekvensen oskyddade samlagkan inverka, men anses i allmänna termer och sett över en längre tidsperiod(exempelvis ett år) inte ha någon avgörande betydelse. Som tidigare noteratskan dock den stressade situation som uppstår inverka negativt på förhållandetoch även sekundärt ge upphov till en ägglossningsstörning hos kvinnan.Utöver detta finns miljöfaktorer att ta hänsyn till, t.ex. tobaksrökning. Ocksåandra säkerställda faktorer, bl.a. exposition för lösningsmedel, kan inverkanegativt. Även om olika miljö- och livstilsfaktorers roll för fertiliteten är ettstort och spännande område, har man ännu ofullständigt penetrerat derasbetydelse.Vid Fertilitetscentrum, NUS, har vi sedan flera år en utredningsmodell föratt så snabbt som möjligt kunna ge svar på de frågor som paret har. Vi harsom mål att utredningen skall vara genomförd inom tre månader.Vanligtvis, och efter en första telefonkontakt, får paret en skriftlig informationom den tilltänkta utredningens gång och de gör gemensamt ett förstabesök hos sjuksköterska efter att ha fyllt i ett formulär med en hälsodeklaration.I samband med detta görs också en strukturerad intervju. De olika stegenframgår av faktaruta 1 {Olofsson_faktaruta01}.34

• Skriftlig information skickas efter 1:a telefonkontakt• Gemensamt första besök hos sjuksköterska• Skriftlig information om utredningsgången, formulärbaserad struktureradintervju• Provtagning på båda: Antikroppsanalys mot HIV, Gulsot (Hepatit) samtChlamydia(= tecken på aktuell eller tidigare infektion)• Kvinnan: Immunitetstest mot röda hund, samt progesteronanalys(1 vecka före mestruation, 2 cykler)• Remiss till urologen för spermaprov• Kuratorsbesök• Första lärkarbesök (efter provsvar, ca 45-60 min) Samtal + Undersökningav båda inklusive vaginalt ultraljud (identifiera ev. anatomiska avvikelser)• Beslut om behandling/kompletterande undersökningar.Faktaruta 1. Stegen i en utredning av ofrivillig barnlöshet.BehandlingsmöjligheterVid det sammanfattande läkarbesöket tas beslut om att sätta in behandlingeller om det är nödvändigt med kompletterande undersökningar.Om kvinnan har uttalad smärta vid menstruationen och/eller ägglossningensom kräver smärtlindrande medicinering, eller om läkaren av någon annanorsak misstänker endometrios, görs vanligen en laparoskopi (titthålsoperationmed samtidig genomspolning av äggledarna med blåfärg). Endometrios är ensjukdom som kan störa ägglossningen, ge sammanväxningar i lilla bäckenetoch även en störning av slemhinnan i livmodern som kan hämma vidhäftningenav det befruktade ägget (implantationen). I samband med laparoskopinkan man också ta bort enklare sammanväxningar.I övriga fall görs ofta en kontrastultraljudsundersökning (hydrosalpingosonografi,HSS), då man genom att spruta in ett kontrastmedel kan studeralivmoderhålans utseende och även se om det finns fri passage genom äggledarnaeller inte. I särskilda fall kan stora muskelknutor i livmodern (myom)tas bort genom en operation. Det finns också andra tillstånd, t.ex. polypereller slemhinneveck i livmodern, som kan opereras bort.35

Tidigare vanliga metoder med avancerad äggledarkirurgi (tubarplastik) harnumera oftast ersatts av den mer effektiva IVF-behandlingen.Sjukhuskliniker eller vissa privatgynekologer, som inte har tillgång tillassisterad befruktning, kan initiera en enklare ägglossningsstimulering genomen substans som heter clomifencitrat (varumärken Pergotime® ellerClomivid® tabletter) och är ett östrogenliknande, hormon som stimulerarhypofysen. Man brukar också rekommendera att kvinnan köper urinteststickor(t.ex. Clearplan®) på apoteket för att själv i hemmet kunna påvisa närnivåerna av ägglossningsfrisättande hormon (LH) stiger kraftigt, vilket händer24–36 timmar före ägglossningen.Adoption är slutligen ytterligare ett alternativ, och paret bör informerastidigt om detta samt upplysas om att de oftast – pga. samhällsuppfattningeni de länder som kan vara aktuella – bör gifta sig, om de inte redan har gjortdet. Vår kurator står även till tjänst med rådgivning och hänvisning till densärskilda utredning som görs via hemkommunen.Diagnoser och behandlingDe vanligaste diagnosgrupperna kan studeras i faktatura 2. Notera särskiltden höga frekvensen kombinationer av en eller flera orsaker; detta ser mani upp emot 50% av fallen. De olika behandlingsmöjligheterna på en kliniksom Fertilitetscentrum är uppräknade i faktaruta 3.• Ägglossningar ca 20-30%• Äggledarskada ca 20-30%• Manlig faktor ca 30-40%• Endometrios ca 15-30%• Övriga < 5%• Hög ålder (kvinnan >40 år) ca 5-10%• ”Oförklarig” ca 15-20%• Kombinationer av en eller flera orsaker, ca 30-50%Faktaruta 2. De vanligaste diagnoserna efter utredning av ofrivillig barnlöshet.36

• Ägglossningsstimulering (CC-tabletter eller FSH-sprutor)• AIH (= makeinsemination)• AID (= donatorinsemination)• IVF (äggledarskada, ”male factor” endometrjos oförklarad,åldersfaktorn)• ICSI (Intracytoplasmatisk spermie injektion el. ”mikro injektion”)vid uttalad male facktor, eller O-fertilisering vid tidigare IVFFaktaruta 3. Behandlingsmöjligheter vid Infertilitetscentrum.InseminationsbehandlingVid intrauterin insemination (IUI) injiceras renad sperma direkt i livmoderhålan.Det rör sig om ca 0,5 ml med minst totalantalet 5 milj. rörliga spermier.Eftersom det här förutsätter en normal äggledarfunktion, måste en särskildundersökning utföras för att säkerställa detta. Inseminationen görs ca 24 timmarefter ett positivt ägglossningstest (Clearplan®).Om det bara rör sig om en lättare sänkning av mannens spermatal – ochkvinnan inte har någon fertilitetsnedsättande faktor samt förhållandevis lågålder – kan det räcka med makeinsemination. Den görs då oftast i en serie ommaximalt tre behandlingar. För att säkerställa ägglossning görs vanligen enmild hormonstimulering (se ovan).Vid avancerad manlig orsaksfaktor – inga spermier alls i utlösningen ochalla övriga behandlingsmöjligheter uttömda – kan vi erbjuda donatorinsemination.Vid den behandlingen är donatorn anonym för paret. Presumtivaspermadonatorer utreds av en särskild läkare och deras spermier måste frysförvarasi minst sex månader innan insemination får ske. Donatorn testasupprepade gånger för både hepatit och HIV. I övrigt sker själva inseminationsbehandlingensom vid makeinsemination.De barn som tillkommer på detta sätt har en lagstadgad rätt att få reda påvem den biologiska fadern är. Därför förs dubbla journaler, som ska slutför-37

varas på fertilitetskliniken i 70 år. Någon rapportering från den behandlandeläkaren till barnet görs dock inte, och det är således upp till föräldrarna självaatt tala om för barnet att det blivit till genom en donatorinsemination. Vibrukar naturligtvis starkt uppmuntra alla dessa föräldrar att göra så.IVF-behandlingIdag kan de flesta fall av kvinnlig ofruktsamhet behandlas med IVF oavsettorsak (med undantag för de mycket ovanliga fall där livmodern helt saknas).Den här behandlingen omfattar flera steg, där de två första innefattar enhämning av kvinnans egen bildning av hypofyshormonerna FSH och LHsamt en hormonstimulering. Vid IVF-behandlingen vill man stimuleraäggstockarna så att fler äggblåsor växer till, uppskattningsvis ytterligare 10–15. Alla par som genomgår behandling får detaljerad såväl muntlig som skriftliginformation om behandlingsupplägget.Den s k nedregleringen påbörjas vanligen en vecka före förväntad menstruationoch sker med en nässpray (varumärken Synarela® eller Suprecur®) somlångsamt stänger kvinnans LH-produktion. Denna behandling pågår bådeföre och under den senare hormonstimuleringen, totalt i 4–5 veckor. Det härkan liknas vid vad som händer i kvinnans kropp vid klimakteriet, och en delkvinnor upplever därför klimakterieliknande besvär som ökad svettning,blodvallningar, sömnbesvär etc. En nyligen framtagen variant av nedregleringsbehandlingär att i stället för nässpray, injicera en s.k. GnRH-antagonist dagligen(varumärken Cetrotide® eller Orgalutran®), vilket mycket snabbt hämmarkvinnans egen LH-produktion. Injektionen ges i ca 5-6 dagar underhormonstimuleringen, vilket därigenom även medför en kortare behandlingstidpå ca 2 veckor.För att kontrollera att äggstockarna försatts i ”vila” kan man antingen ta ettblodprov eller göra en ultraljudsundersökning. Efter detta påbörjas en stimuleringav äggstockarna med follikelstimulerande hormon (FSH, varumärkenGonal-F® eller Puregon®), som injiceras dagligen i 10–14 dagar av kvinnansjälv. Injektionerna ges i underhudsfettet på magens nedre del, intill naveln.38

Kontroller av effekten sker löpande under behandlingen genom mätning avhormonnivåer i blodet (östradiol) samt ultraljudsmätning av äggblåsornas antaloch storlek, det senare utförs oftast den nionde eller tionde dagen understimuleringsperioden.När FSH-stimuleringen pågått i 10–14 dagar innehåller äggstockarna iregel flera mogna äggblåsor, och då framkallas ägglossning genom injektion avett annat hormon, HCG (humant choriongonadotropin, varumärke Profasi®).Det har samma effekt som det naturliga ägglossningshormonet (LH). Eftersomägglossningen brukar inträffa 36–40 timmar senare, är det väldigt viktigtatt ägguttagningen på IVF-enheten sker dessförinnan, senast 36–37 timmarefter injektionen.På kvällen två dagar före ägguttaget ges HCG-injektionen och kvinnankommer på ägguttagningsdagens morgon till kliniken efter att endast ha ätiten lättare frukost. Läkaren lägger en lokalbedövning vid livmodertappen ochger oftast även någon annan smärtlindrande medicinering. Äggen tas utgenom en tunn nål som sticks in i äggstocken via slidan med ledning avultraljud. Det är ett kortvarigt ingrepp som oftast är klart på 10–15 min.Samma förmiddag lämnar mannen ett spermaprov som tvättas och preparerasså att de bästa spermierna får möjlighet att befrukta ägget.Om befruktningsförmågan är nedsatt kan en spermie injiceras i varje ägg(mikroinjektionsteknik, ICSI). Då suger man med en mycket tunn glaspipettupp en enda spermie och för in den i äggcellen, se figur 1.Den behandlingen innebär ett avsevärt merarbete för laboratoriepersonalen,men för parets del skiljer sig proceduren inte från en vanlig IVF-behandlingoch ägguttagningen går till på samma sätt.Redan dagen efter ägguttagningen kan man konstatera om äggen blivitbefruktade varvid de odlas i ytterligare 2–3 dagar, i vissa särskilda specielltutvalda fall 5–6 dagar, innan man väljer ut ett embryo (eller ännu så längevanligen två) för återförande. Om det finns fler användbara embryon kan defrysas ner och användas vid ett senare tillfälle. Detta är dock inte lika vanligt;bara ca 20–25% av alla par har så god kvalitet på sina embryon att de tål39

efter 16–18 dagar, antingen i hemmet eller på kliniken, och om graviditethar uppstått gör läkaren en vaginal ultraljudsundersökning efter ytterligaretre veckor för att verifiera graviditeten.I den händelse att det inte finns några spermier alls i mannens sädesvätskakan läkaren göra ett mindre kirurgiskt ingrepp för att utvinna spermier. Dettagörs oftast vid ett separat tillfälle redan före IVF-behandlingen. Mannen fårdå lokalbedövning och man kan sticka in en mycket tunn nål i bitestikeln(PESA) för att se om det finns spermier där. Skulle man inte hitta spermier,kan man med en något grövre nål sticka in i testikeln för att på så sätt utvinnatestikelvävnad (TESE) och senare dissekera den på laboratoriet för att identifieraev. befruktningsdugliga spermier. Spermier som utvinns på detta sättkan frysförvaras till dess att ägguttagning i samband med IVF sker och däreftergörs mikroinjektionsbehandling (ICSI).I Sverige är det ännu inte tillåtet att utföra IVF med donerade spermier ellerdonerade ägg, men redan 2001 kommer att förslag från Socialdepartementet attdiskuteras i riksdagen där det föreslås att detta skall bli tillåtet.Hur framgångsrik är provrörsbefruktning?Assisterad provrörsbefruktning har vuxit kraftigt i Sverige genom åren.Resultaten finns redovisade i siffror från 1989 och framåt, se figur 2.Antalet assisterade befruktningar har ökat nästan rätlinjigt över tiden medomkring 700 behandlingar per år, men en lätt avmattningstendens har visatsig de senaste två åren. Idag är IVF-verksamheten i Sverige fördelad på femtonkliniker, som i medeltal producerar ca 400 överföranden per år. Fler än2 000 barn föds årligen i Sverige efter IVF. 1998 års resultat visar att perstartad cykel är chansen till förlossning ca 20% och per embryoåterföring ärden lite drygt 25%; se figur 3.Sedan 1994 återför man endast ett eller två av de befruktade äggen; bara iundantagsfall återförs tre ägg. Det har resulterat i att flerbördsfrekvensen (andelentvillingar eller fler) också har gått ner. Idag är den ca 23% i Sverige somhelhet, men vid Fertilitetscentrum här i Umeå endast ca 16%.41

Embryo-återföringar6000Antal IVF behandlingar i Sverige5000400030002000Total "färska" återförandeStandard IVFICSIFrys-ET1000019881989 1990 1991 19921993 1994 1995 1996 1997 1998 1999ÅrFigur 2. Antalet IVF-behandlingar i Sverige.%3025Andel födda barn per embryo-återförande i Sverige2015IVFICSI10501988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999ÅrFigur 3. Resultatsammanställning för IVF-behandlingar.42

Det finns stora skillnader i behandlingsresultat, framför allt utifrån kvinnansålder. Sannolikheten för graviditet sjunker markant (till 10–15%) efter fyllda39 år. De flesta behandlingscentra har därför infört en frivillig behandlingsgränsomkring 42 år. Också kraftig övervikt brukar innebära minskad sannolikhetför graviditet, men även en ökad risk för graviditetskomplikationervarför det är tillrådligt med viktreduktion innan behandling påbörjas i dessa fall.IVF:s avigsidorKomplikationsrisken efter IVF är låg. I mindre än 1% av fallen kan kvinnanfå en infektion i slidan eller äggstockarna, något som oftast enkelt låter sigantibiotikabehandlas. Blödnings- eller andra komplikationer som kräver sjukhusvårdär mycket ovanliga (mindre än 1 fall per 1 000). Den vanligastebiverkningen är överstimuleringssyndrom (OHSS, ovarian hyperstimulationsyndrome). Det drabbar 3–5% av de behandlade och kan innebära att manmåste sjukhusvårda kvinnan och ge intravenös vätskebehandling samt blodförtunnandemedel för att minska risken för blodpropp. Det här är vanligasti händelse av graviditet, och visar sig då oftast 1–2 veckor efter äggåterförandet.Andelen utomkvedshavandeskap (foster utanför livmodern) har senaste årenvarit väldigt konstant, mindre än 2%. Det finns en något ökad missfallsfrekvensvid IVF: ca 20% mot vanligtvis 10–15%.Beroende på var man bor i landet finns det olika möjligheter att få behandlingbekostad av offentlig sjukvård eller att man väljer att bekosta behandlingensjälv hos kliniker som drivs i privat regi. Även hos vissa offentligakliniker kan man köpa sin behandling till självkostnadspris, exempelvis vidFertilitetscentrum här i Umeå, men det gäller enbart de par som inte är berättigadetill landstingsbehandling.En IVF-behandling kostar idag 20 000-25 000 kr. Det gällande regelverketför landstingsfinansierad behandling inom Norra Samverkansregionen (Västerbottens,Norrbottens, Jämtlands och Västernorrlands län) sammanfattas ifaktaruta 4.43

• För paret gemensam barnlöshet (kan ha barn med annan partner)• Kvinnan skall vara högst 37 år vid remissens utfärdande• Mannen skall vara högst 55 år• Hemlandstinget bekostar max 3 beh inkl ev frys-ETFaktaruta 4. Kraven för att få landstingsfinansierad IVF-behandlingi Norra Samverkansregionen.44