Lokalt samverkansprogram Bromma - Stockholms sjukhem

DEFINITIONERD E M E N SDemens innebär störning av kognitiv förmåga dvs. av tankeförmågor såsom tex. inlärningoch minne, orientering till tid och rum, logisk förståelse, räkneförmåga,, språklig förmåga.Försämringen av kognitiva funktioner åtföljs ofta av försämring av emotionell kontroll,socialt beteende, motivation, insikt och omdöme. Demens medför avsevärd försämring avintellektuella funktioner som påverkar dagliga aktiviteter inom områdena personlig vård,boende och arbete/fritid. Patienterna kan få svårigheter att klä sig, de kan glömma bort attlaga mat och äta, klarar kanske inte att tvätta sina kläder eller betala sina räkningar och blirsocialt tillbakadragna. Symtomen ska ha funnits i minst sex månader för en säker diagnos.Demensdiagnosen är en sammanvägningsdiagnos, dvs det finns inte några enstakakonklusiva undersökningar eller diagnostiska markörer för att fastställa demens. Detinnebär att en rad fakta om patienten, både från sjukhistoria och från olika undersökningar,måste samlas in och vägas samman.Definition av demens enligt DSM-IV(diagnostisk och statistisk manual) förkortadDefinition version: av demens enligt DSM-IV, förkortad version:Minnesstörning (obligatoriskt)Åtminstone en en av av följande störningar:Afasi (språksvårigheter)- Afasi Apraxi (språkvårigheter)(nedsatt motorisk förmåga trots intakta motoriskaförmågor, dvs förstår ej bruket av vissa saker)- Apraxi Agnosi (nedsatt (känner motorisk inte igen förmåga eller kan trots inte intakta identifiera motoriska föremål förmågor, dvs förstår ejbrukettrotsavintaktavissasensoriskasaker)funktioner)Exekutiva störningar (nedsatt förmåga att planera,organisera- Agnosimm)(känner inte igen eller kan inte identifiera föremål trots intakta sensoriskaNedsatt funktioner) arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från en tidigare högrefunktionsnivå.- Exekutiva störningar (nedsatt förmåga att planera, organisera mm)Uppträder inte enbart i samband med konfusion.Nedsatt arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från en tidigare högreTillståndet funktionsnivå. ska ha varat i mer än sex månader.Uppträder inte enbart i samband med konfusionDet finns ett 70-tal olika sjukdomar som leder till demens. Dessa delas upp iPrimärdegenerativa demenser ( primärt orsakade av nervcellsnedbrytningsprocess).60%.Dit hör t ex. Alzheimer demens, Frontotemporal demens, Levy-Body demens, Parkinssondemens och demens vid Downs syndrom.Vasculära demenser 30% tex. multiinfarkt- och småkärlsdemens.Sekundär demens 10% . Dit hör t ex alkoholdemens och demenser pga bestående skador avblödningar, infektioner, icke behandlingsbara hjärntumörer, långvarig syrebrist, trauma,normaltryckshydrocefalus( för mkt. vätska I hjärnans hålrum) m.m.Det förekommer, särskilt hos äldre patienter, olika blandformer, Alzheimers demenstillsammans med cerebrovaskulär skada, sk Alzheimers demens av blandtyp.Se även bilaga identifieringsguiden.6

UTBREDNINGI Stockholms län bedöms 27.000 personer ha en demenssjukdom, varav ca 2000 är under65 år.Prevalensen (förekomsten) stiger exponentiellt med åldern och fördubblas för varje 5-årsperiod över 65 år. I 65-årsåldern har 1-2% en demenssjukdom, i 80-årsåldern ca 20% ochi 90-95-årsåldern 40-50%.Nyinsjuknandet beräknas i Stockholms län till 5000 per år, vilket alltså utgör det antalutredningar som bör genomföras årligen. Därtill ska de läggas som ännu ej blivit utredda. Idag görs ca 3200 utredningar per år på minnesmottagningarna. Totalt får ca 4000 personeren demensdiagnos varje år.MÅL, DOKUMENTETS ORGANISATIONMÅLDe demenssjuka och deras närstående ska uppleva trygghet genom hela sjukdomstiden.Primärvården, primärvårdsrehab, stadsdelen, vård- och omsorgsboende ochminnesmottagningen ska samverka för att ge utredning, diagnos, behandling och vårdenligt de individuella behoven under sjukdomens olika skeden.Lokalt samverkansprogram för demens i Bromma ska utgöra ett gott underlag för planeringav vården genom att beskriva de olika vårdgivarnas ansvarsområden i vårdkedjan. Berördpersonal ska ha god kännedom om samverkansprogrammet och dess tillämpning.Personer med misstanke om demenssjukdom ska erbjudas en tidig medicinsk och socialutredning. I normalfallet ska basutredning ske inom primärvården. Vid behov av fullständigutredning remitteras personen till minnesmottagningen eller, om patienten är under 65 år,till geriatriska mottagningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.All information skall anpassas efter den demenssjukes och de närståendes behov ochlämnas både muntligt och skriftligt.Stadsdelen ska skapa förutsättningar för att den demenssjuke ska kunna leva ett gott liv igemenskap med andra. Stöd och hjälp med service och omvårdnadsinsatser ska erbjudas såatt den demenssjuke kan stanna i sin hemmiljö så länge som möjligt. När vård- ochomsorgsboende krävs ska det vara av hög kvalitet med inriktning mot demens.Alla personer som arbetar med demenssjuka ska ha goda kunskaper i demensvård.Samtliga aktörer inom demensvården i Bromma ska sträva efter att kommunicera medvarandra enligt rutiner som beskrivs i programmet samt att aktivt bidra till fortsattutveckling av detta.7

DOKUMENTETS ORGANISATIONVi har valt att presentera rutiner och riktlinjer per verksamhetsområde och delvis peryrkesgrupp. Inom verksamheten följer initalt en beskrivning av resurser och uppdrag.Därefter följer ordningen efter den demenssjukes ”resa” från tidig upptäckt via utredning,behandling och omvårdnad till uppföljning. Se bild nedan.Dokumentet belyser att alla kan beröras av alla moment i sjukdomsförloppet och att vi allakan behöva samverka med varandra i olika skeden. Hänvisningar finns i texten tillgemensamma bilagor.TräffpunkterBromma StadsdelsförvaltningPrimärvårdenTidig upptäcktUtredningPrimärvårdsrehabBehandling/omvårdnadUppföljningHemtjänstDemensteamMinnesmottagningenVård och omsorgsboende8

PRIMÄRVÅRDENRESURSERI Bromma stadsdel finns för närvarande sex vårdcentraler: Blackebergs vårdcentral,Bromma-Akutens vårdcentral, Brommaplans vårdcentral, Riksby vårdcentral, Tranebergsvårdcentral och Äppelvikens husläkarmottagning.UPPDRAGPrimärvårdens uppdrag är att genomföra den basala demensutredningen. En sådan skaenligt NR bestå av anamnesupptagning av patient och närstående, somatiskt, psykiskt ochkognitivt status, provtagning, EKG och CT skalle samt funktionsbedömning. Därefter tasställning till ev remiss till minnesmottagning.I primärvårdens uppdrag ingår också en årlig uppföljning av demenssjuka.Se även www.viss.nu.GENOMFÖRANDE UTREDNINGI N I T I A T I VInitiativ till utredningen kan komma från läkare, sjuksköterska, primärvårdsrehab,biståndshandläggare, hemtjänsten eller närstående. Information om misstanke om behovav minnesutredning ska framföras till demenssjuksköterskan eller distriktssköterskan. Sebilaga identifieringsguiden och bilaga frågeguiden.S J U K S K Ö T E R S K A N – KONTAKT, UTRE D N I N GDemenssjuksköterskan, distriktssköterskan med särskilt uppdrag inom demensområdeteller annan distriktssköterska, kontaktar patient eller närstående när frågan om eventuelltbehov av minnesutredning kommit upp. Samtycke bör inhämtas, se bilaga samtycke.Om möjligt görs ett hembesök, där MMT (minimentaltest) och klocktest samtnärståendeintervju (se vidare under distriktsläkaren – utredning) kan genomföras.Närståendeintervju kan ske med hjälp av särskilt standardiserat formulär.Se www.viss.nu, se bilaga handlingsplan, se bilaga samtycke.Vid behov förmedlas kontakt med biståndshandläggare för initiering av hemtjänst.Om patient eller närstående inte vill medverka ser sjuksköterskan till att skaffa sig ettärende för att återkomma vid senare tillfälle för nytt tillfälle till bedömning och samtal.Sjuksköterskan ser till att patienten med närstående får en tid hos läkaren.I samband med tilltagande kognitiv svikt kan också behov av stöd vad gäller nutrition,egenvård och medicinering tillkomma och anslutning till hemsjukvården bli aktuell. Ompatienten ansluts till hemsjukvård följs vikt och blodtryck kontinuerligt. Målsättningen är attäven observera undernäring, behov av stöd för medicinhantering eller tandvård, behov avhemtjänstinsater samt närståendes behov av stöttning.9

S J U K S K Ö T E R S K A N – STÖD FÖR PATIENT OCH ANHÖ R G I ASjuksköterskan ska vara tillgänglig för frågor från patient och närstående. Vid behovhänvisar sjuksköterskan till biståndshandläggare, stadsdelens anhörigkonsulent,närståendeföreningar och lokala närståendestöd. Se kontaktuppgifter.S J U K S K Ö T E R S K A N – SVE D E M, INFORMATIONSveDem är ett nationellt kvalitetsregister för registrering av olika data som samlas in viddemensutredning och uppföljning. Målsättningen är att alla vårdcentraler ska ansluta sig tillSveDem i takt med att resurser för detta kan tillgängliggöras. Registrering i SveDem bör skeav distrikstsköterska eller demensköterska när sådan är utsedd. Det är av stor vikt attpatienterna informeras och motiveras väl till registrering I SveDem. Se bilaga samtycke.Sjuksköterskan sköter rapporteringen till kvalitetsregistret SveDem. Vårdcentralen kan vidfrågor kontakta SveDem (se kontaktuppgifter). När vårdcentralen har en sjuksköterska medsärskilt demensansvar är det också hon/han som ansvarar för att vidarebefordrainformation kring statistik, behandling och nya rön.D I S T R I K T S L Ä K A R E N - UTRE D N I N GDistriktsläkaren ansvarar för den basala utredningen och genomför anamnes, status, EKG,provtagning och CT skalle enligt rutiner beskrivna på www.viss.nu. Distriktsläkaren tarställning till de fynd som utredningen visar. Se även bilaga Identifieringsguiden, bilagasamtycke, bilaga handlingsplan och bilaga frågeguide.Anamnes ska innehålla uppgifter om- hereditet, sociala förhållanden (civilstånd, yrke/utbildning, barn, boende, hemtjänst,alkohol, rökning, bilkörning, vapen),- tidigare somatiska, neurologiska och psykiatriska sjukdomar samt skallskada ocheventuell utsättning för lösningsmedel,- aktuella sjukdomar och symtom, särskilt depression, konfusion, hypotyreos,neurologiska symtom, tecken på normaltryckshydrocefalus, borreliainfektion och andrahjärninfektioner, hjärtkärlsjukdom och diabetes,- naturliga funktioner som inkontinens och förstoppning,- demenssymtomens förekomst, karaktär och duration,- aktuell medicinering.Statustagning ska inkludera somatiskt, psykiskt och kognitivt status med MMT ochklocktest.Prover och undersökningar ska inkludera EKG, CT skalle, blod-, elektrolyt-, lever- ochtyreoideastatus samt SR, B12, folat, kalcium, albumin och vid kliniska symtom elleranamnestiska uppgifter läkemedelskoncentration samt lues, borrelia och HIV.Distriktsläkaren utfärdar remiss till primärvårdsrehab för arbetsterapeutisk bedömning avaktivitets- och funktionsnivå inklusive bedömning av behov av hjälpmedel.10

D I S T R I K T S L Ä K A R E N – DIAGNOS, REMISSDistrikstläkaren tar ställning till det som framkommit inom ramen för den basalautredningen. Om annan förklaring framkommer tas ställning till behandling och vidareutredning. Om annan genes till minnesvårigheterna kan uteslutas tar distriktsläkarenställning till om en demensdiagnos kan fastställas. Information om fastställd diagnosvidarebefordras till biståndshandläggare om patienten har godkänt detta. Se bilagavårdplaneringsunderlag.Om distriktsläkaren önskar få minnesmottagningens bedömning kan även telefonkontakttas eller konsultationsremiss utfärdas. Se kontaktuppgifter.Om en fullständig demensutredning bedöms aktuell skrivs remiss till minnesmottagningen,se vidare sid 20. Detta kan krävas vid t ex svår diagnostik, atypiska symtom, snabbprogress, svårbemästrade symtom eller yngre pensionärer. Denna remiss ska innehållaresultaten från den utförda basala minnesutredningen och övriga uppgifter kring patientenshälsa. Till remissen bifogas uppgifter om aktuella läkemedel, lablista och kontaktuppgiftertill patient och närstående. Om patienten är under 65 år skickas remissen till geriatriskamottagningen, M51, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.D I S T R I K T S L Ä K A R E N – BILKÖRNING, VAPENDistriktsläkaren tar ställning till om patienten i förekommande fall kan fortsätta att köra biloch handha eventuellt vapen. Se bilaga läkarintyg.11

FLÖDE UTREDNINGHEMBESÖKPatient och närståendeDistriktssjuksköterskaADL-BEDÖMNINGPatient och närståendeArbetsterapeutNYBESÖKPatient och närståendeLäkareDIAGNOSLäkareREMISSTill minnesmottagningenKONSULTATIONSREMISSTill minnesmottagningenINFORMATIONTill stadsdelenGENOMFÖRANDE UPPFÖLJNINGS J U K S K Ö T E R S K A N – UP P F Ö L J N I N GSjuksköterskan samordnar uppföljningen av patienter med demenssjukdom. Det innebäratt hon/han tar ställning till vilka patienter som när och hur ska bli föremål för uppföljning.Uppföljningen ska omfatta MMT i hemmet och samtal med närstående omsymtomutveckling enligt ”Utvärdering av demenssymtom” från www.viss.nu. Registrering iSvedem underlättar arbetet med uppföljningen.I samband med uppföljning kan det vara värdefullt att utbyta information kring patientenmed stadsdelen. Se bilaga samtycke.12

D I S T R I K T S L Ä K A R E N – UPP F Ö L J N I N GDistriktsläkaren ansvarar för den medicinska uppföljningen. EKG, blodtryck, puls och vikt börkontrolleras och värderas. Ställning tas till frågor kring godman, körkort, färdtjänst ochvapeninnehav. Se bilaga läkarintyg. Läkemedelsbehandlingen bör utvärderas och ställningtas till behov av kompletterande symtomlindrande läkemedel.När distriktsläkaren får kännedom om ny patient som remitterats från t exMinnesmottagningen för fortsatt uppföljning ska distriktssköterska meddelas församordning av uppföljningen när det är dags. Denna information är nödvändig för attuppföljning ska kunna ske av patienter som ej önskar att registreras i SveDem.FLÖDE UPPFÖLJNINGUPPFÖLJNINGArbetsterapeut vid behovUPPFÖLJNINGInitiativSjuksköterskaINFORMATIONTill och från stadsdelenUPPFÖLJNINGUtvärdering behandlingLäkarePRIMÄRVÅRDSREHABRESURSERFör befolkningen i Bromma stadsdel utför Primärvårdsrehab rehabilitering i form avarbetsterapi och sjukgymnastik. Verksamheten har sin mottagning på Tranebergsplan 3,Primärvårdsrehab Bromma.UPPDRAGI uppdraget ingår att göra funktions- och aktivitetsbedömningar som en del av de basalademensutredningar som görs i primärvården I enlighet med Nationella riktlinjerna.Rehabenheten har ett geografiskt ansvarsområde för hemrehab , där sjukgymnast ocharbetsterapeut arbetar i team. Patienter kan även söka och få behandling på mottagningenav sjukgymnast eller arbetsterapeut. Bedömning, förskrivning och uppföljning av hjälpmedelingår i uppdraget för primärvårdsrehab.13

GENOMFÖRANDE UTREDNINGU P P T Ä C K T, TIDIG UP P T Ä C K TOm arbetsterapeuten misstänker demens ska distriktssköterska kontaktas för initiering avutredning, alternativt biståndshandläggare för omvårdnadsinsatser. Se bilaga samtycke,bilaga identifieringsguide, bilaga handlingsplan, bilaga frågeguide.A R B E T S T E R A P E U T E N – UTRE D N I N GEfter remiss från distriktsläkare utför arbetsterapeuten en funktions- ochaktivitetsbedömning i hemmet. Det sker i form av ADL-bedömning inom personlig vård,boende och/eller annan aktivitet samt kognitiv bedömning. Bedömningsinstrument somanvänds kan vara ADL-taxonomin och AMPS. Vid behov kan arbetsterapeut vidMinnesmottagningen kontaktas för rådgivning.Resultatet av bedömningen rapporteras till distriktsläkaren i form av remissvar.Bedömningen utgör en av delarna i den basala demensutredningen som läkaren utför.A R B E T S T E R A P E U T E N – HJÄLPMEDELArbetsterapeuten ansvarar för att bedöma, prova ut och anpassa hjälpmedel inklusivekognitiva hjälpmedel, samt att bistå vid ansökan om bostadsanpassning.GENOMFÖRANDE UPPFÖLJNINGA R B E T S T E R A P E U T E N – UPP F Ö L J N I N GArbetsterapeuten genomför uppföljning av funktions- och aktivitetsbedömning samtförskrivning av hjälpmedel på initiativ från distriktssköterska, distriktsläkare,minnesmottagningen eller vid behov.A R B E T S T E R A P E U T E R N A S ROLLArbetsterapeutens roll är att utröna om de kognitiva nedsättningarna påverkaraktivitetsförmågan I det vardagliga livet, bedöma funktionsnivå och bidra med kognitivtstödjande åtgärder. Se bilaga arbetsprocess för primärvårdsarbetsterapeut.FÖRBÄTTRINGSOMRÅDECeFam, centrum för allämnmedicin, arbetar för att bestämma lämpliga bedömningmetoderför primärvårdsnivå.14

STADSDELENRESURSERL A G S T I F T N I N G, KOMPETENSAnsvaret för äldreomsorgen regleras i första hand i socialtjänstlagen (SoL) men även ihälso– och sjukvårdslagen (HSL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade(LSS). Bromma stadsdelsförvaltning bedriver en omfattande verksamhet inriktad motdemenssjuka.Personal som arbetar med personer med demenssjukdom har god kompetens inomområdet.B I S T Å N D S H A N D L Ä G G A R EEnligt socialtjänstlagen har alla som vistas i en kommun rätt att få bistånd för sin försörjningoch livsföring i övrigt. Det är varje människas individuella behov som avgör rätten tillbistånd. En förutsättning är att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt. Kontakt medbiståndsenheten kan tas av den demenssjuke själv, närstående, primärvården,primärvårdrehab, Brommageriatriken mfl.Biståndshandläggare utreder behov av hjälp och fattar beslut om insatser.Ä L D R E DIREKTSvarar på de flesta frågor som rör Stockholms stads äldreomsorg. Övriga frågor kopplasvidare till en biståndshandläggare i stadsdelen som får utreda ärendet.Se kontaktuppgifterH E M T J Ä N S THemtjänsten beviljas utifrån den demenssjukes individuella behov och kan omfatta serviceoch omvårdnadsinsatser. Det finns ett flertal kommunala och privata hemtjänstutförare attvälja mellan.För demenssjuka finns det kommunala och privata utförare som har specialiserat sig påhemtjänst för demenssjuka. Biståndshandläggaren ger information om vilka utförare som äraktuella.Hemtjänsten planerar, utför och dokumenterar de beslutade hemtjänstinsatserna. Det finnsen namngiven kontaktperson och en genomförandeplan upprättas inom 14 dagartillsammans med den demenssjuke och närstående.15

D A G V E R K S A M H E TGenom social stimulans och aktiviteter kan dagverksamhet bryta ensamhet och isolering.Dagverksamhet kan ge stöd i att behålla psykiska och fysiska funktioner. Dagverksamhetkan beviljas en eller flera dagar i veckan och kan vara komplement till hemtjänsten ellerfungera som avlastning för närstående.Ansökan om dagverksamhet görs via biståndshandläggare.Det finns flera kommunala och privata dagverksamheter att välja mellan. De flesta vändersig till personer med demenssjukdomar. Biståndshandläggaren ger information om vilkautförare som är aktuella. Det finns en namngiven kontaktperson och en genomförandeplanupprättas inom 14 dagar tillsammans med den demenssjuke och närstående.V Å R D- OCH OMSORGSBOENDEHar den demenssjuke ett stort omvårdnadsbehov och inte har möjlighet att bo kvar hemmamed hjälp av hemtjänst kan den demenssjuke beviljas vård- och omsorgsboende.Det finns kommunala och privata vård- och omsorgsboenden som är avsedda fördemenssjuka. Biståndshandläggaren ger information om vilka vård- och omsorgsboendensom är aktuella.A N H Ö R I G S T Ö D – ANHÖRIGKON S U L E N TBromma stadsdelförvaltning har en anhörigkonsulent som kan erbjuda stöd, råd och hjälptill närstående. Det kan handla om information, stödsamtal, föredrag och temaföreläsningareller anhörigcirklar. Anhörigkonsulenten förmedlar också kontakter tillfrivilligorganisationer och föreningar.A N H Ö R I G S T Ö D – AVLÖSNING I HEM M E TDen som vårdar en närstående i hemmet med stort omvårdnadsbehov är garanteradavgiftsfri avlösning 16 timmar per månad.Avlösning ingår i begreppet hemtjänst. Det innebär att hemtjänstpersonal avlöser den somvårdar och tar över omvårdnadsansvaret under denna tid.För demenssjuka finns detkommunala och privata utförare som har specialiserat sig på hemtjänst för demenssjuka.Biståndshandläggaren gerinformation om vilka utförare som är aktuella.A N H Ö R I G S T Ö D – KORTTID S V Å R DKorttidsvård är en omvårdnadsform som kan ges i vård- och omsorgsboende under enkortare period.Perioden kan vara regelbundet återkommande i form av växelvård. Korttidsvård kanbeviljas för att avlasta närstående som vårdar en närstående i bostaden. Ansökan omkorttidsvård görs via biståndshandläggare.16

A N H Ö R I G S T Ö D – P E N S I O N A T KINES E N OCH HORNKROKENPensionat Kinesen i Bromma och Pensionat Hornskroken på Södermalm erbjuderkorttidsvård och dagverksamhet för att avlasta den som vårdar en närstående med demenseller demensliknande symtom och stort omvårdnadsbehov i hemmet.Ansökan om korttidsvård eller dagverksamhet görs via biståndshandläggare.UPPDRAGEnligt socialtjänstlagen har alla som vistas i en kommun rätt att få bistånd till sin försörjningoch livsföring i övrigt . Det är varje människas individuella behov som avgör rätten tillbistånd. En förutsättning är att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt.GENOMFÖRANDEU P P T Ä C K T, TIDIG UP P T Ä C K TStadsdelen får information om möjliga behov av demensutredning via hyresvärden,grannar, närstående och hemtjänst. Ett behov av utbildning kring tidiga tecken haridentifierats.När uppgifter kring en möjlig demensutveckling kommit till stadsdelens kännedom går manvidare med hembesök, hänvisning till distriktssköterska eller genom att ombesörjatidbokning hos distriktsläkaren.Biståndshandläggaren informerar den demenssjuke och de närstående om det stöd ochhjälp som finns att få. När den demenssjuke eller närstående önskar hjälp utreder ochbedömer biståndshandläggeren behoven och fattar beslut enligt enligt socialtjänstlagen ocheller LSS.U T R E D N I N G BISTÅND, BISTÅNDSBE S L U TBeslut om bistånd fattas av stadsdelens biståndshandläggare efter samråd medpatient/pensionär, dess närstående och på basis av information från primärvård och/ellerminnesmottagning. Biståndsbeslut kan omfatta hemtjänst, dagverksamhet, avlösning ochsärskilt boende. Den som fått beslut om dagverksamhet eller vård- och omsorgsboende kansjälv välja bland de kommunala och privata alternativt som ingår i Stockholms stadskundvalsmodell. Biståndshandläggaren använder ett kartläggnings- ochbedömningsinstrument för alla som ansöker om någon form av stöd och hjälp för sindagliga livsföring.Instrumentet: "Kartläggning och bedömning av den dagliga livsföringen " omfattar nio olikalivsområden.- Boende, närmiljö och omgivning- Person, närstående, familj och socialt nätverk- Mat och måltider- Fysisk hälsa och välbefinnande- Psykisk hälsa och välbefinnande17

- Hushåll- Aktiviteter- Livsstil och intresse- Ekonomi och ärenden Biståndshandläggaren tar endast upp de livsområdena somär viktiga för utredningen. Därefter gör Biståndshandläggaren en bedömning avbehovet av stöd och hjälp .U P P F Ö L J N I N GBiståndshandläggare gör uppföljning av beslutade insatser en gång per år eller oftare ombehov finns. I samband med uppföljning kan det vara värdefullt att utbyta information medvald utförare och primärvård. Se bilaga samtycke.H E M T J Ä N S THemtjänsten planerar utför och dokumenterar de beslutade hemtjänstinsatserna . Vidplanering och utförande tas särskild hänsyn till de demenssjukas speciella behov avmotivationsarbete inför insatsens utförande.FLÖDE STADSDELENPRIMÄRVÅRDENSPORADISKUPPTÄCKTMINNESMOTTAGNINGENSTADSDELENBISTÅNDSBESLUTEJ BISTÅNDSBESLUTHEMTJÄNSTDAGVERKSAMHETANHÖRIGKONSULENTVÅRD- OCHOMSORGSBOENDEAVLÖSNINGTRÄFFPUNKTERKORTTIDSVÅRD18

LÄKARE I VÅRD- OCH OMSORGSBOENDERESURSERDet finns kommunala och privata vård- och omsorgsboenden som är avsedda fördemenssjuka. Bromma stadsdelsförvaltning driver för närvarande följande vård- ochomsorgsboenden med inriktning demens: Brommagården, Blackeberg och Mälarbacken.Andra vård- och omsorgsboenden med inriktning demens som bedrivs i privat regi IBromma är Nockebyhöjden, som drivs av den ideella föreningen Sällskapet Vänner tillPauvres Honteux (SVPH) och Nymilen och Lindgård som drivs av Carema Care.UPPDRAGUppdraget är att tillgodose individers behov av läkarinsatser i vård- och omsorgsboende föräldre dygnet runt årets alla dagar. Läkarinsatser på särskilda boenden I stadsdelen bedrivs iuppdragsform av Legevisitten.GENOMFÖRANDEM I N N E S U T R E D N I N G I VÅRD- OCH OMSO R G S B O E N D EPatienter i särskilda boenden har inte sällan en demensdiagnos redan vid inskrivning. Omdet bedöms värdefullt att initiera en demensutredning på ett boende tar läkaren i vård- ochomsorgsboende ställning till om han/hon med tanke på övriga omständigheter kanbegränsa omfattningen av utredningen. Ofta kan läkaren i vård- och omsorgsboendegenomföra en adekvat demensutredning och sätta in relevanta åtgärder utan att remitteratill minnesmottagningen.I de fall där läkaren anser att en basalutredning bör kompletteras med en fullständigutredning på minnesmottagningen bör remissen åtföljas av senaste ADL-bedömning frånboendets arbetsterapeut.I samband med den årliga läkemedelsgenomgången bör läkare i SÄBO ta ställning till omdet kan vara värdefullt att genomföra ett MMT för att på så sätt uppmärksamma denboendes kognitiva status.Se bilaga identifieringsguiden, bilaga samtycke, bilaga handlingsplan.K O N S U L T A T I O NLäkare på särskilda boenden har möjlighet att vid behov kontakta minnesmottagningen förkonsultation i såväl enskilda ärenden (basuppdraget) som generella frågor kringminnesutredningar (tilläggsuppdraget). Se kontaktuppgifter.FÖRBÄTTRINGSOMRÅDENDet har inte identifierats några behov som organisationerna för närvarande behöveruppmärksamma.19

MINNESMOTTAGNINGEN, BROMMAGERIATRIKENRESURSERPå minnesmottagningen arbetar geriatriker med demensinriktning, sjuksköterskor,undersköterskor, arbetsterapeuter och psykologer.UPPDRAGMinnesmottagningen ska genomföra fullständiga demensutredningar, dvs om möjligtfastställa specifik orsak till patientens kognitiva problem.Minnesmottagningen tar emot patienter över 65 år boende i västerort för fullständigdemensutredning. Patienter yngre än 65 år remitteras till Karolinska UniversitetssjukhusetHuddinge, geriatriska mottagningen, M51.Vårdgaranti med erbjudande om tid inom 30 dagar från skriven remiss gäller. Utredningaroch uppföljningar registreras i kvalitetsregistret Svedem.GENOMFÖRANDER E M I S SI samband med att den basala demensutredning enligt VISS genomförs ska inremitterandeläkare bedöma resultatet av tester och undersökningar och patologiska avvikelserbehandlas eller åtgärdas.Om behov av fullständig demensutredning föreligger ska remiss utfärdas tillminnesmottagningen. Detta kan krävas vid t ex svår diagnostik, atypiska symtom, snabbprogress, svårbemästrade symtom eller för yngre pensionärer.Remisser bedöms dagligen.R E M I S S I N N E H Å L LDen basala demensutredningen ska bifogas remissen, inklusive aktuell medicinering. Omdelar av den basala utredning ej gått att genomföra trots seriösa försök är det viktigt attredogörelse för omständigheterna kring detta lämnas. Därutöver lämnas kontaktuppgiftertill närstående.Tid från skriven remiss till ankommen remiss får ej överskrida sju dagar. Det går bra att faxaför att underlätta att vårdgarantin upprätthålles. Se kontaktuppgifter.REMISSBEDÖMNINGLäkareSker inom en vardag20AVSLAGÅter till inremitterandeKALLELSESjuksköterska

E N FULLSTÄNDIG DEMENS U T R E D N I N GEn fullständig demensutredning består av ett flertal moment och genomförs i teamarbete:- Anamnes. Läkaren tar upp anamnes av patient och närstående var för sig.Sjuksköterska tar upp anamnes av närstående.- Status. Läkaren utför somatiskt och psykiskt status. Undersköterskan genomför EKG,blodtryckskontroll och ev provtagning.- Kognitiv bedömning. Läkaren genomför MMT, klocktest och 5-saksprov.Arbetsterapeuten genomför sin bedömning med hjälp av praktisk aktivitetsbedömningAMPS och kognitiva bedömningar så som DBF, KSB eller annan lämplig metod.Psykologen genomför en neuropsykologisk testning.- Funktions- och aktivitetsbedömning. Arbetsterapeuten genomför aktivitetsanamnes,ADL-bedömning i enlighet med Sunnaas ADL-index samt en bedömning av demensnivåenligt CDR-skalan. Dessutom bedöms behovet av hjälpmedel/kognitivt stöd ochbostadsanpassning.- Omvårdnadsbehov. Sjuksköterskan ansvarar för bedömning av omvårdnadsbehovet.Om behov av omvårdnad bedöms vara akut kontaktas stadsdelen via telefon och fax.Kontaktinformation till stadsdelens anhörigkonsulent, liksom till Äldre Direkt, lämnasalltid vid nybesöket.- Undersökningar. Läkaren tar ställning till ytterligare utredning, t ex EEG,lumbalpunktion, MR hjärna, SPECT/DatScan och behov av konsultation av t ex neurologeller logoped.NYBESÖKPatient och närståendeLäkare, sjuksköterskaInom 30 vardagarARBETSTERAPEUTHembesök inom tvåmånaderUNDERSÖKNINGAREEG, LP, MR inom enmånadPSYKOLOGInom två månaderD I A G N O SNär utredningen är genomförd fastställs diagnos vid en diagnosteamkonferens. Läkarenansvarar för diagnos.21

Information om diagnos lämnas muntligen och skriftligen till patient och närståendesamtidigat i samband med återbesök till läkare. I enskilda fall erbjuds återkopplande samtalav psykolog.Å T E R B E S Ö K FÖR DIAGNOS- FORTSATT VÅ R D P L A N E R I N GI samråd med patient och närstående skickas vid behov vårdplaneringsunderlag tillbiståndshandläggaren. Mall för vårdplaneringsunderlaget är utformat i samverkan mellanminnesmottagningen och Bromma stadsdels biståndshandläggare. Se bilaga samtycke,bilaga handlingsplan, bilaga vårdplaneiringsunderlag.Vid behov lämnas information om anhörigkonsulenten och möjlighet att delta i någonanhöriggrupp. I särskilda fall ordnas vårdplanering på minnesmottagningen.Utredningsresultatet i form av remissvar skickas till inremitterande.Vid behov kontaktas demenssjuksköterska och/eller arbetsterapeut för överrapporteringoch/eller uppföljning. Förbättringområde.Nödvändiga intyg utfärdas, t ex för färdtjänst, god man eller angående körkort och vapen.Se bilaga läkarintyg.B E H A N D L I N GI samband med diagnos tas ställning till eventuell läkemedelsbehandling, i första handkolinesterashämmare eller memantin.Insatt behandling följs med upptitrering via en sköterskemottagning ca var 4-6:e vecka tillslämplig dos uppnåtts. Ansvarig distriktsläkare och distriktssköterska underrättas löpande viabehandlingsmeddelanden och/eller journalkopior.BEHANDLINGDOSTITRERING(inställning avdos)Dostitrering ca var fjärdevecka i tre månader viasköterskemottagningUTVÄRDERINGÅterbesök hos läkare efter ca niomånader för utvärdering aveffektAVSLUT22Återremiss till husläkaren inomett år

U T V Ä R D E R I N G, ÅTERR E M I S SUtvärdering av behandlingseffekt görs efter ca nio månader av läkare, då även MMT,eventuellt klocktest och närståendeintervju genomförs. Läkaren tar ställning till om behovfinns av ny kontakt med stadsdelen. Om det behövs ska ett nyttvårdplaneringsunderlag skrivas. Om det sammanlagda resultatet bedöms tillfredsställandeavslutas patienten vid mottagningen. Remiss för fortsatt uppföljningskickas till distriktsläkaren. Överrapportering sker till distriktssköterska och arbetsterapeut.UTVÄRDERINGÅterbesök hos läkare efter ca niomånader för utvärdering aveffektAVSLUTÅterremiss till husläkaren inomett årA N H Ö R I G S T Ö DMinnesmottagningen bedriver anhöriggrupper för sambo/makar till patienter mednydiagnostiserad Alzheimer. Anhöriggruppen består av ett tiotal deltagare varje termin somträffas sju gånger under ledning av en psykolog. Samarbete sker med anhörigkonsulenterna,bl a för övertagande och fortsatt stöd efter avslut och med representant för primärvården iform av demenssköterska eller distriktssköterska.K O N S U L T A T I O NMinnesmottagningen ska vara tillgänglig för konsultation gentemot primärvård och SÄBO ifrågor kring utredning, behandling och symtomhantering. Konsultationen kan ske viatelefon eller konsultationsremiss. Se kontaktuppgifter.Ö V R I G TPatientansvarig läkare är alltid distriktsläkaren. Minnesmottagningen ansvarar för dendemensspecifika utredningen och behandlingen.Minnesmottagningen meddelar övriga samarbetspartners inför föreståendesommarstängning.23

KOMMUNIKATION MELLAN PARTERNAM I N N E S M O T T A G N I N G E N OCH STADS D E L E NI samband med att demensutredningen är färdig och om behov av kontakt med stadsdelenkonstateras utfärdar minnesmottagningen ett vårdplaneringsunderlag enligt en mall somutarbetats tillsammans. Det kan även ske i samband med uppföljning eller avslut. Ombehovet bedöms vara akut kontaktas stadsdelen per telefon och fax. Vid all kommunikationvia fax måste rutiner följas. Se bilaga faxrutiner.Om minnesmottagningen i samband därmed önskar få en återkoppling från stadsdelen skadetta uttryckas i vårdplaneringsunderlaget.Den information om utredning, diagnos, funktionsnivå och särskild problematik somminnesmottagningen överlämnar till stadsdelen i vårdplaneringsunderlaget ska i relevantadelar vidarebefordras till utförande hemtjänst. För detta svarar stadsdelen.S T A D S D E L E N/HE M T J Ä N S T E N O C H PRI M Ä R V Å R D E NOm stadsdelen via hemtjänsten eller på annat sätt fått kännedom om misstanke om behovav demensutredning vidarebefordras informationen till demenssjuksköterskan ellerdistriktssköterska på aktuell vårdcentral efter inhämtat samtycke.Om vårdcentralen identifierar behov av nya eller förändrade kommunala insatserinformeras aktuell biståndshandläggare efter inhämtat samtycke .Om läkare på vårdcentralen efter en basal utredning fastställer en demensdiagnosinformeras biståndshandläggaren efter inhämtat samtycke .Ett av målen i Lokalt samverkansprogram för demens I Bromma är en sammanhållenvårdkedja med individuell gemensam vårdplanering genom god samverkan mellanprimärvård och stadsdelens aktörer.I N O M STAD S D E L E N, UP P F Ö L J N I N GDet sker månatliga möten mellan biståndshandläggare och utförare.Uppföljning av beslutade insatser sker minst årligen med pensionär och närstående ellergod man.För demenssjuka kan behov finnas av tätare uppföljning av beslutade insatser. Omminnesmottagningen bedömer att ett sådant behov föreligger ska det framgå avvårdplaneringsunderlaget.M I N N E S M O T T A G N I N G – PRIMÄRVÅRDMinnesmottagningen underrättar primärvården om alla steg i utredning och behandling viakopia på anteckningar, behandlingsmeddelanden, remissvar och återremiss.Registrering i Svedem underlättar en överblick av patientens resa och kan utgöra en viktiglänk i kommunikationen mellan minnesmottagning och primärvård.24

Distriktssköterskor informeras främst via behandlingsmeddelanden för dem som fårbehandling.Primärvården informerar minnesmottagningen främst i samband med remisskrivande.Arbetsterapeut rapporterar in aktuella bedömningar till minnesmottagningen.Om behov av konsultation i enskilda eller allmänna frågor uppstår kontaktar primärvårdenminnesmottagningen via telefon. Det finns också möjlighet att skriva enkonsultationsremiss.Om akuta situationer eller oväntade problem uppstår kontaktar minnesmottagning ochprimärvård varandra via telefon och fax.P R I M Ä R V Å R D S R E H A B – PRI M Ä R V Å R D E N - MINNESMOTTAGNINGENDistriktsläkare och arbetsterapeut kommunicerar via remiss och remissvar.Utförda arbetsterapeutiska bedömningar I primärvården rapporteras tillminnesmottagningen via inremitterande distrikstläkare.P R I M Ä R V Å R D S R E H A B – STADS D E LPrimärvårdsrehab och biståndshandläggare kommunicerar via telefon, mejlkontaktoch äldredirekt. Primärvårdsrehab och utförare kommunicerar via telefon, mejlkontakt ochäldredirekt.M I N N E S M O T T A G N I N G – LÄKARE I SÄBOTelefonkontakt för konsultation vid behov i specifika eller generella frågor.SAMVERKAN, UTVÄRDERING, UPPFÖLJNINGS A M V E R K A NPrimärvård, primärvårdsrehab, stadsdel, läkare i SÄBO och minnesmottagningen förbindersig via ett samverkansavtal att samverka i enlighet med Lokalt samverkansprogram fördemenssjuka i Bromma.U T V Ä R D E R I N G/AVV I K E L S E R A P P O R T E R I N GSom ett instrument för att sträva efter förbättring i samtliga avseenden skaavvikelserapportering användas. Samtliga parter ser avvikelserapportering som ettkonstruktivt verktyg för att kunna uppnå de gemensamma målen. Synpunkter från patienteller närstående kan också vidarebefordras till annan samverkande part inom ramen föravvikelserapportering. Avvikelserapport skickas till aktuell kontaktperson, se nedan. Varjeenhet följer sin egen rutin för extern avvikelserapportering. Återkoppling av avvikelser skaske. Fortsatt arbete för att hitta säkra former för att avvikelser hanteras väl behövs.25

U P P F Ö L J N I N GSamverkan inom Bromma stadsdel ska innehålla ett årligt möte mellan parterna. Aspektersom därvid bör uppmärksammas är:Verksamhetskännedom. Mötet kan äga rum i lokal där verksamhet för demenssjuka bedrivseller där någon av parterna har sin verksamhet.Personkännedom. Det är värdefullt med ett brett deltagande från samtliga huvudmän.Kompetenshöjning. Kan ske i form av gemensam föreläsning.Avvikelserapportering. Gjorda avvikelser diskuteras.Uppdatering av kontaktuppgifter.Utvärdering av samverkan och mål i Lokalt samverkansprogram för demenssjuka i Bromma.Det första årliga mötet ska ske under våren 2013. Kallelse och program ska ombesörjas avminnesmottagningen i samråd med en eller flera parter.Lokalt samverkansprogram för omhändertagande, utredning och behandling av personermed misstänkt demens/demenssjukdom i Bromma är uppdaterat 20120329.26

KONTAKTPERSONERKontaktpersonerna är mottagare av invitation till det årliga mötet. De är också mottagare avannan underhandsinformation. Kontaktpersonerna är ansvariga för att ta emot avvikelserfrån andra aktörer och se till att dessa handläggs vidare på rätt nivå samt återrapporterasvid uppföljande årligt möte.Kallelse till det första årliga mötet utgår från minnesmottagningen.B R O M M A STAD S D E L S F Ö R V A L T N I N GProjektledare Lena Carling, lena.carling@s tockholm .seEnhetschef Susanne Brinkenberg , susanne.brinkenberg@stockholm.seAnhörigkonsulent Vivi-Anne Ekholm, vivianne.ekholm@stockholm.seP R I M Ä R V Å R D E NDemenssköterska Helena Viklund, Tranebergs vårdcentral, helena.viklund@sll.seDistriktsläkare Jacklin Shadabi, Tranebergs vårdcentral, jacklin.shadabi@hotmail.co mDistriktsläkare Sofia Edström, Brommaplans vårdcentral, sofia.edstrom@sll.seDistriktsläkare Elin Sundberg, Riksby vårdcentral, elin.sundberg@sll.seDistriktssköterska Berit Dunge, Riksby vårdcentral, berit.dunge@sll.seDistriktssköterska Christina I. Gustafsson, Brommaplans vårdcentral,christina.i.gustafsson@sll.seP R I M Ä R V Å R D S R E H A BEnhetschef Gertrud Waak, Primärvårdsrehab, gertrud.waak@sll.seM I N N E S M O T T A G N I N G E NÖverläkare Maria Norström, medicinskt ansvarig, maria.norstrom@brommageriatriken.seL Ä K A R E I SÄBOVerksamhetschef Thorleif Palmdal, thorleif.palmdal@legevisitten.se27

KONTAKTLISTAP R I M Ä R V Å R D E NBlackebergs vårdcentralBrommaAkutenIbsengatan 8Tunnlandet 1, 3 tr168 47 Bromma 168 36 Bromma08-505 789 03 08-505 854 00www.legevisitten.seBrommaplans vårdcentralRiksby VårdcentralKlädesvägen 12, 1 tr Drottningholmsvägen 322168 76 Bromma 167 31 Bromma08-687 72 02 08-687 72 55www.vardguiden.sewww.slso.sll.se/riksby_vcTranebergs vårdcentralÄppelvikens läkarmottagningTranebergsplan 1 Alviksvägen 39167 44 Bromma 167 53 Bromma08-687 70 18/08-687 70 40 08-253520www.slso.sll.se/traneberg_vcP R I M Ä R V Å R D S R E H A B I BROMMA, REHAB VÄST R AVerksamhetschef Pia Hallgren, pia.hallgren@sll.se08-123 390 08Enhetschef Gertrud Waak, gertrud.waak@sll.seTel:08-123 39 005Fax: 08-26 19 99Arbetsterapeut Hanna Nodén, hanna.noden@sll.seTranebergsplan 3, 3 tr167 44 BrommaTel: 08-123 390 10, må-fre 8.30-9.30www.slso.sll.se/primarvardsrehab_vastraB R O M M A STAD S D E L S F Ö R V A L T N I N Gwww.stockholm.se/brommaBromma Stadsdelsförvaltning Box 150 17 167 15 BrommaBesöksadress:Gustavslundsvägen 151 G167 15Projektledare Lena Carlinglena.carling@stockholm.seTel: 08-508 063 33Bromma stadsdelsförvaltningTel: 08-508 06 000Äldre direktÄldre direkt kan svar på de flesta frågor. Övriga frågor kopplas vidare till ansvarighandläggare i stadsdelsförvaltningen, som utreder ärendet vidare.aldredirekt.service@stockholm.seTel: 08-80 65 6528

Stockholms trygghetsjour (dygnet runt)Råd, stöd och akuta hjälpinsatserTel: 08-508 40 700Anhörigkonsulent Vivi-Anne Ekholmvivianne.ekholm@Stockholm.seTel. 08-508 063 42ÄldreombudsmanOpartisk instans för informationsstöd08-508 36 210aldreombudsmannen@ stockholm.seHemtjänst med demensinriktningBromma DemensteamOmrådeschef Lillemor Hedenström, lillemor.hedenstrom@stockholm.se Tel: 08-508 063 04HSB OmsorgGruppledare Marie Byström, marie.bystrom@omsorg.hsb.se Tel: 08-650 13 35Äldreliv i Stockholm AB BrommaVerksamhetschef Helena Jarby, helena.jarby@aldreliv.com Tel: 070-741 95 43Heminstruktörer för syn och hörselTel: 08- 508 06 330, 08-508 06 318Vaktmästarservice / Fixarhjälp för dig över 75 årAvgiftsfri praktisk hjälp i hemmet076-12 06 000T R Ä F F P U N K T E RL Ä K A R E I SÄBOFriskvårdscentrum i BrommaTunets vård- och omsorgsboendeRåckstavägen 36Tel: 08-508 06 691Marys CaféTräffpunkt och mötesplatsTel: 08-508 06 798Tellus fritidscenterwww.tellusfritidscenter.seLignagatan 6, tel: 08-410 712 80Legevisitten AB www.legevisitten.seVerksamhetschef Thorleif PalmdalSvärdvägen 29182 33 DanderydTel: 08-410 444 48Fax: 08-541 307 7729

M I N N E S M O T T A G N I N G E NBrommageriatrikenBox 3084161 03 BrommaBesöksadress Söderberga allé 41Tel: 08-687 50 11 / 08-687 50 76Fax: 08-687 50 45Överläkare Maria Norström medicinskt ansvarig, maria.norstrom@brommageriatriken.seArbetsterapeut Helena Hallinder, helena.hallinder@brommageriatriken.sewww.brommageriatriken.seBPSD- T E A M E TÄldrepsykiatriska sektionenNSPVårdvägen 1112 81 Stockholmtel: 08-123 487 00fax: 08-123 496 94G E R O P S Y K I A T R I NNorra Stockholms Psykiatri08-12340000S W EDEM- SVENS K A DEMENS R E G I S T R E Twww.svedem@karolinska.seI N T R E S S E F Ö R E N I N G A RAlzheimerföreningen I Sverige, tel 046-14 73 18lokalföreningen I Stockholm, tel: 070-271 69 64www.alzheimersforeningen.seDemensförbundetTel: 08-658 99 20www.demensforbundet.seDemensföreningen i Stockholms län08-658 61 11 mån-fre 10.30-12.30www.demensforeningen.sthlm.comSvenskt demenscentrumTel: 690 58 00www.demenscentrum.seNationellt kompetenscentrum närståendeTel 0480-41 80 20www.anhoriga.seStiftelsen ÄldrecentrumTel: 08-690 58 00www.aldrecentrum.seDemensrådetwww.demensradet.se30

F R I V I L L I G O R G A N I S A T I O N E RBromma pensionärsrådOrdf Kjell PalmqvistTel: 08- 25 60 70www.stockholm.seFrivillig väntjänstErbjuder ledsagning, social samvaro eller promenaderTel: 08-659 95 59Röda korset Bromma-Västerled08-87 40 86Veteranringen i Brommatrygghet genom ett telefonsamtal om dagenTel: 08-25 39 30PRO Bromma centrumInga Britt RickemoTel: 08-26 93 41PRO Blackeberg-ÄngbyGun HenrikssonTel: 08-87 85 37PRO Traneberg-VästerledLars FuruhedTel: 08-80 70 88SPF BrommaBjörn WahlbergTel: 08-87 72 18ANVÄNDBARA HEMSIDORN Ä R S T Å E N D E O R G A N I S A T I O Nwww.demensforbundet.se. Demensförbundet har information kring demenssjukdom,aktuella nyheter inklusive nya forskningsrön samt en bra butik.www.alzheimersforeningen.seAlzheimerföreningens hemsida har information kring demenssjukdom och program förträffar, bl a Alzheimercafé.I N F O R M A T I O N OCH FORSKNINGwww.alzheimerinfo.se . En hemsida för personer med Alzheimers sjukdom och derasnärstående. Är skapad av läkemedelsbolaget Lundbeck och innehåller mycket fakta kringsjukdomen, att vara anhörigvårdare samt medicinsk behandling.31

www.demensradet.se. Demensrådet är Stockholms läns landsting organ för förbättring avdemensvården genom fortbildning, tvärprofessionella team, anhörigprojekt ochkartläggning.www.demenscentrum.se . Svenskt demenscentrum är ett nationellt kompetenscentrum fördemensområdet. På deras hemsida finns fakta kring demenssjukdomar och aktuellforskning med bl a nya doktorsavhandlingar. En stor del av materialet är riktad till personersom arbetar inom demensområdet.www.vardalinstitutet.net/demens . Vårdalinstitutet är en nationell miljö för forskning ochutveckling inom vårdområdet I nära samverkan med universiteten och vårdens huvudmän.På deras hemsida finns fakta, länkar till litteratur och relevanta lagtexter.www.viss.nu. Primärvårdens egen sida med riktlinjer för utredning, behandling ochuppföljning inklusive blanketter att använda.www.cefam.se Centrum för allmänmedicinH J Ä L P M E D E Lwww.hi.se . Hjälpmedelsinstitutets hemsida har mycket matnyttig information kring hurman kan underlätta vardagen vid olika funktionsnedsättningar med bra förslag påhjälpmedel.www.octopus.se . Octopus är en nätbutik som specialiserar sig på demenssjukdomar. Dehar ett brett utbud av hjälpmedel, litteratur och filmer.www.plusvardag.se Tel 018-20 41 20 till postorderkatalog till Plusvardag där man kan köpadiverse saker som kan vara bra som stöd i vardagens såsom värmefiltar , blodtrycksmätare,halkskydd med mycket mera. Ring gärna och beställ en katalog. Det finns ingen affär iStockholm men en affär finns i Uppsala.www.rehabmodul.se. Rebabmodul är en affär på Enspännargatan 10 i Hässelby som harsamlat tekniska saker som man kan införskaffa för att fortsätta vara självständigt och klaraav vardagen. Tex trådlösa hörlurar till TV:n, talande klocka, telefoner av olika slag ochmycket, mycket mera. Tel 08-583 588 90 och om man går in på www.rehabmodul.se kanman se en del av sortimentet.www.varsam.se. Varsam, Kungsgatan 59. Tel 08-730 32 45. Har möbler som är sittvänliga,träningssaker och andra bra saker. På www.varsam.se kan man bläddra i deras finakataloger eller beställa en katalog hem.www.horsam.se. Hörsam, Ringvägen 93, tel 08-410 203 40 eller Dalagatan 32, tel 08-34 9166, har allt för din hörsel men även andra produkter som man kan se på www.horsam.sewww.uriform.se. Uriform, Timmermansgatan 38, tel 08-640 2955. Produkterna omfattarnästan allt man kan ha nytta av.www.melinssjukvardsbutik.se . Melins sjukvårdsbutik, Kungsgatan 53.Kompressionsstrumpor, ortoser, skor, värmeplagg mm. Tel. nr 08-10 67 13.www.demensbutiken.se. Har bl a litteratur, tidskrifter, filmer och CD inomdemensområdet.32

www.clasohlson.se och kundservice 0247-44500 eller butik i Vällingby 08-445 85 60. Harbland annat timer till kaffekokare och telefoner.www.aktivvardag.se tel 08-519 72 28033

BILAGA IDENTIFIERINGSGUIDEM I N N E S S V Å R I G H E T E RSvårt att komma I håg aktuella händelser och överenskommelser.Svårt att komma ihåg tider eller vilken dag det är.Tar för mycket eller för lite av sina mediciner.Minns inte om man ätit eller inte.Svårt att känna igen ansikten eller personer.Förlägger saker, letar efter vardagliga föremål.Gammal mat kylen.Gamla obetalda räkningar.F Ö R Ä N D R A D PERSONLIGHETOro.Ökad irritation, svårare att behärska sig.Ökad misstänksamhet, obefogad svartsjuka.Förändrade matvanor, ökad eller minskad hunger, försämratbordsskick.Minskat intresse för sådant som tidigare engagerat.S P R Å K L I G A SVÅRI G H E T E RSvårare att uttrycka sig i tal och skrift.Upprepar och stakar sig.Avtagande förmåga att förstå text och information från radio och TV.P R A K T I S K A SV Å R I G H E T E RSvårare att hitta i välkända miljöer.Svårigheter att bemästra vardagliga apparater, som kaffebryggare,telefon, tvättmaskin eller fjärrkontroll.Svårigheter med hygien och påklädning.34

BILAGA FRÅGEGUIDEFörslag på standardfrågor att ställa till äldre i samband med patientbesök eller hembesök.Frågorna ställs även utan särskild misstanke om minnessvårigheter. De passas in lämpligt isamtalet.M I N N E S F Ö R Ä N D R I N GFråga om personen upplever att minnet förändrats.V A R D A G L I G A SY S S L O RFråga om personen upplever svårigheter att använda t ex kaffebryggare, telefon ellerfjärrkontroll.V I K T F Ö R Ä N D R I N GFråga antingen direkt om viktnedgång eller om kläder, skärp eller ringar sitter löst.35

BILAGA SAMTYCKEAlla parter ska aktivt arbeta för att få patientens samtycke. Samtycket ska iförsta hand inhämtas från personen med minnessvårigheter. Det är inte nödvändigt att fåskriftligt samtycke, men samtycke måste dokumenteras. Om personen pga demenssjukdominte är förmögen att ge eller neka samtycke ska samråd ske med närstående eller lagligställföreträdare kring handläggningen. Med närstående avses en person inom familjen ellerbland de närmaste släktingarna eller annan person, till vilken den enskilde anser sig ha ennära relation. Med laglig ställföreträdare avses god man eller förvaltare. En närstående, godman eller förvaltare kan inte lämna samtycke – det kan bara patienten göra – men de kantillfrågas om hur den sjuke skulle ställa sig i frågan och den åsikten dokumenteras och finnsmed som utgångspunkt för vidare handläggning.Avsteg från sekretessprincipen kan göras I undantagsfall efter individuell prövning omutlämnandet av uppgifter bedöms nödvändigt för att patienten ska få nödvändig vård,omsorg , behandling eller annat stöd, se lagtext nedan.Samtycke kan avse– att information om patienten får lämnas ut till närstående, till vem?– att vårdgivaren får tillstånd att ta emot och skicka information kring patienten tillandra vårdgivare. Innehåll och mottagare bör om möjligt specificeras.– att lämna ut uppgifter om patienten till biståndshandläggare om behov av kontakttex. vårdplanering, uppstår.– att registrera I SveDem.Hänvisning till lagtextAv 25 kap. 13 § Offentlighet och sekretesslagen, OSL, framgår att om en enskild på grund av sitt hälsotillståndeller av andra skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar sekretess enligt 25 kap. 1 § OSL inteatt en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon ska få nödvändig vård, omsorg,behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighetinom hälso- och sjukvården eller inom socialtjänsten eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhetpå socialtjänstens område.Bestämmelsen kan bli tillämplig först om den enskilde på grund av demenssjukdom eller annat hälsorelateratskäl inte kan samtycka. Viljan hos den patient som klart och utan inflytande av allvarlig psykisk störning ellerliknande motsätter sig ett uppgiftsutlämnanden ska alltid respekteras. Undantaget får inte tillämpasrutinmässigt. Då det i enskilda fall används, ska det ske med urskillning och varsamhet (prop. 2007/08:126 s.166 och 272). Att lämna ut en uppgift med stöd av 25 kap. 13 § OSL förutsätter därmed en prövning i varjefall om uppgiften "behövs" för att en person ska få "nödvändig" vård, omsorg, behandling eller annat stöd.Enligt lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 15 § Sekretess hindrarinte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress förpatienter som avses i 10a§ och för patienter för vilka kommunen har betalningsansvar. Lag (2003:193)Enligt lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård 10 a § När en patientskrivs in i landstingets slutna hälso- och sjukvård eller så snart det bedöms finnas behov av det.36

EXEMPELBILAGA VÅRDPLANERINGSUNDERLAGAngående Gudrun XXXXXXXXX född 19xxxx-xxxxDiagnosAlzheimers demens, mild gradUtredningInremitterad av dr Svensson på H:s vårdcentral. Utredd med CT skalle, EEG, lumbalpunktionoch arbetsterapeutbedömning.Boende/socialtBor med make i lgh 3 trappor utan hiss.FunktionPat uppvisar framför allt brister i minnesförmåga och verbal förmåga. Särskild problematikråder kring synhallucinationer och oro. CDR 1,0. MMT 23/30. ADL-index 29/36. Se Iövrigt bifogad arbetsterapeutanteckning. Även rörelsenedsatt, går med rollator har svårKOL och hjärtsvikt.VårdnivåVår bedömning är att det finns behov av fortsatt vårdplanering med diskussion kring tillsyn,utökad hemtjänst och trygghetslarm, ev dagverksamhet. Har numera svårt att hantera sinekonomi, men får hjälp av sin make.Prognos/uppföljningPat har en mild demens, men förloppet har hittills varit snabbt. Det kan därför komma attbehövas en snar omprövning av behoven. Snar eller frekvent omprövning även för ensammaej omvårdnadsvilliga pat. som riskerar att fara illa. (alt. Stadsdelen bör genomföra enuppföljning minst 1 gång/år.) Om återkoppling önskas skrivs det här.BehandlingInsatt på behandling med Reminyl. Uppföljning planeras via minnesmottagningen.IntygUtfärdat för färdtjänst, god man.Samtycke till information till kommun/kontakt/anhörigstödPat med make har lämnat sitt samtycke till att informationen enligt ovan lämnas ut tillstadsdelen. Närstående är tacksamma att få kontakt för vårdplanering i hemmet. Vårbedömning är att behovet av stöd till maken/vem är stort. Maken/vem önskar blikontaktade av anhörigkonsulenten.Närståendes namn och telefonnummerMaken Sune Gustafsson, 67687xxx. Sonen Igor 070-8734xxx.I tjänsten Dr XXXXXXX, Minnesmottagninge Brommageriatriken37

BILAGA HANDLINGSPLAN FÖR PERSON MED MISSTÄNKTDEMENS/DEMENSSJUKDOM SOM EJ ÖNSKAR STÖD FRÅNSTADSDELENK O N T A K T ME D BISTÅNDS H A N D L Ä G G A R ENär någon inom vård eller omsorg får kännedom om att en person med misstänkt ellerkonstaterad demens riskerar att fara illa pga att han/hon inte vill ta emot hjälp, ska kontakttas med biståndshandläggaren för området där personen bor. Larm kan komma från texnärstående, granne, sjukvårdspersonal eller hemtjänst.B I S T Å N D S H A N D L Ä G G A R E NBiståndshandläggaren dokumenterar anmälan.S T Ä L L N I N G S T A G A N D E TILL UT R E D N I N G ENLIGT SOCIALTJÄNSTLAGENBiståndshandläggaren tar ställning till om utredning enligt socialtjänstlagen ska påbörjas.Kontakter med andra tex hemtjänstutövare, sjukvårdspersonal får inte tas i detta skede dåbiståndshandläggaren först måste inhämta samtycke från personen. Samtycke kan I dettaläge bestå av att personen inte motsätter sig kontakt. Se i övrigt bilaga samtycke.K O N T A K T MED DISTRIKTSSKÖTERSKABiståndshandläggaren tar kontakt med distriktssköterska på den vårdcentral där personenär listadOm personen inte är listad på någon vårdcentral tas kontakt med vårdcentralen I områdetdär personen bor.Stadsdelen och primärvården dokumenterar sina insatser enligt gällande lagstiftning.Primärvården ansvarar för att dokumentation finns som beskriver hur överenskommensamverkan/återkoppling ska ske.H E M B E S Ö KBiståndshandläggaren och distriktssköterskan gör återkommande hembesök även ompersonen inte öppnar.K O N T A K T MED DISTRIKTSLÄKARENVid behov tar distriktssköterskan kontakt med distriktsläkaren. Distriktsläkaren tar ställningtill om LPT( lagen om psykiatrisk tvångsvård) är nödvändig för att lösa situationen. Samrådkan ske med geropsykiater för konsultation, se kontaktuppgifter.P L A N E R I N G AV UP P F Ö L J N I N GBiståndshandläggaren, distriktssköterskan och vid behov distriktsläkaren planeraråterkommande träffar för täta uppföljningar tillsammans.Stadsdelen och primärvården dokumenterar sina insatser enligt gällande lagstiftning.38

Var kreativ I kontakten med personen (se tipsruta nedan).Ta upp ärendet med kolleger för att få det belyst utifrån andras erfarenheter.Tag hjälp av andra yrkeskategorier, t ex arbetsterapeut, för att försöka etablera enkontaktinformation. Överväg behov av att göra en anmälan om god man/förvaltare.T I P S PÅ HUR MA N ”KOMMER IN” TILL BEHÖVANDE PERSONE R SOM AVBÖJER HJÄLPKnacka på. Vänta en stund och försök igen (gå runt huset/kvarteret).Erbjud blodtryckskontroll.Erbjud översyn av hjälpmedel.Stanna och småprata om du möter personen på gatan eller i hissen.Försök skapa en relation.39

BILAGA LÄKARINTYG KÖRKORT SAMT SKRIFTLIGT AVSTÅENDE40

BILAGA LÄKARINTYG VAPENINNEHAV42

BILAGA INTYG GOD MAN (EXEMPELMALL)43

BILAGA INTYG FÄRDTJÄNST (EXEMPELMALL)45

BILAGA ARBETSPROCESS FÖRPRIMÄRVÅRDSARBETSTERAPEUT47

BILAGA FÖRBÄTTRINGSOMRÅDENI N F O R M A T I O N, UTBILDNINGDet har uppmärksammats behov av ökad kunskap kring tidiga tecken på demenssjukdom.En del patienter med demenssjukdom har behandling i form av depotplåster. Dessa skullekunna appliceras av hemtjänstpersonal under förutsättning av delegering sker och attutbildning kring förfarandet vid plåsterapplikation ges.A K T I V I T E T E R F Ö R PATIENTER MED MILD KOG N I T I V SVIKTDet förekommer att en demensutredning utmynnar i diagnosen mild kognitiv svikt och attnågot behov av kommunala insatser inte är aktuellt.Ö V E R R A P P O R T E R I N GDet finns behov av utveckling av formerna för överrapportering från minnesmottagningentill primärvårdens olika yrkesgrupper. Diskussion förs kring möjligheten att eventuelltanvända webcare. Det finns intresse för möten med falldiskussioner mellan primärvårdenoch minnesmottaningen.Det har uppmärksammats behov av förbättrad vidarerapportering av demensutredningenfrån biståndshandläggare till hemtjänstutövare. Utarbetandet av rutiner kringöverrapportering måste ta hänsyn till regler om samtycke.Fortsatt utveckling av rapportering mellan primärvårdsrehab och minnesmottagningen skaske.V Å R D P L A N E R I N G I HE M M E TVårdplanering i hemmet med medverkan av stadsdel och primärvård ska förbättras. Detfinns olösta frågor kring hur många och vilka som ska delta. Det behövs en förbättradsamverkan mellan stadsdel och primärvård för vårdplanering I hemmet.K O N T A K T I N F O R M A T I O NDet behövs lättillgänglig kontaktinformation, vilket Lokalt samverkansprogram föromhändertagande, utredning och behandling av personer med misstänktdemens/demens iBromma bidrar att tillgodose.48

BILAGA FAXRUTINERTelefaxöverföring av patientuppgifter eller andra sekretessbelagdaallmänna handlingar inom Stockholms läns sjukvårdområde, SLSOAnvändning av telefax vid översändande av sekretessbelagda handlingar skall endast ske dådet är nödvändigt med hänsyn till patientens vårdbehov och säkerhet. Journalhandlingareller andra sekretessbelagda handlingar skall i första hand skickas, externt via posten somrekommenderat brev, internt i ett igenklistrat kuvert i internposten.Telefaxen skall vara placerad så att obehöriga inte kan läsa ett inkommet fax.Verksamhetschef/Resultatenhetschef ansvarar för att lokala rutinerna finns som gertillräcklig säkerhet.Lokala rutiner skall innefatta:1. Försättsblad skall alltid användas.Mottagarens namn och telefaxnummer, avsändarens namn och telefonnummer samt antalsidor skall finnas med.2. Försäkra dig alltid om att mottagaren och telefaxnummer är den rätta.Kontrollera överföringen genom att skicka försättsbladet först och ha telefonkontakt medmottagaren eller att mottagaren står vid faxen eller ringer upp och bekräftar överföringen.Kontrollera att ingen sida saknas i avgående eller inkommet fax.3. Personuppgifter (namn, personnummer, adress och telefonnummer) skall göras oläsliga,avidentifieras. Den rätta identiteten meddelas per telefon till mottagare.4. Kontrollera texten i nummerfönstret. Vid fel avbryt sändningen omedelbart.5. Avsändaren ansvarar för att journalanteckning görs om att kopia tagits och sänts tillangiven mottagare. Patientens godkännande skall framgå av beställningen.49