Piger med ADHD

Piger med ADHDOdense den 29.5.12Svenny Kopp, överläkare, med.drSahlgrenska UniversitetssjukhusetGöteborg1

Är ADHD hos flickor risktillstånd för psykiskohälsa och stress?Risk för mer:OroÄngslanNedstämdhetÅngestStressSömnsvårigheterTrötthetVärkRisk för :Färre sociala kontakterLägre kognitivt fungerandeSämre motorisk förmåga

Vem söker barnpsykiatrisk vård?∆ Idag söker lika många flickor som pojkar vård (Curman & Nylander 1953-55, Carlberg 1977,Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997)∆Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sinbarndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999)∆ Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder (A-L von Knorring et al 1987,Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999)∆ Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997)∆Mellan 1980-2003 har antalet vårdtillfällen för depression och ångest på sjukhus förflickor 15-19 år ökat 8 ggr (SOU 2006:77)∆ Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77)∆Flickor får oftare ospecifika diagnoser jämfört med pojkar (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999, Ehlers 2005)5

Studie av nybesök på den barnpsykiatriskamottagningen Masthugget 1992-1996S.Kopp & C. Gillberg 1999≈≈610 nybesök (326 pojkar och 284 flickor) under 5års tidBefolkning 10 522 barn 0-18 årCa 20 % av alla barn i åldern 0-18 år sökte någon gång barnpsykiatrisköppenvård1:a året fick 5% av flickorna 20% av pojkarna diagnosen ADHD5:e året uppfyllde ungefär 40% av både flickor och pojkar kriteriernadiagnosen ADHD

ADHD7

Det tog tid!Under de senaste 2 årtionden har ettväxande andel forskningsartiklar tydligtvisat att ADHD inte huvudsakligen är enmanlig diagnosStudier visar på högre förekomst blandpojkar, mest framträdande är detta i s.k.klinikstudierEn del studier från vuxen psykiatriskakliniker visar att fler kvinnor än mändiagnosticeras (Almeida Montes et al.2007)ADHD hos flickor/kvinnor anses som ettstort allmänt hälsoproblem (Staller & Faraone2006)8

Varför förstår ni inte?Varför fattar ni inte att jag inte”fixar” skolan ?Varför tror ni att jag kan bara jaganstränger mig lite mer?Varför förstår ni inte att jag ärledsen för att det ofta ”strul”med kompisarna?Varför fattar ni inte att jag harså svårt för att somna?Varför slutar ni inte att tjata påmig när ni ser att jag blir så ”himla” arg?9

Viktigt att veta om ADHD ADHD förekommer i alla åldrar ADHD är dimensionell, kronisk men inte konstant ADHD symptom varierar beroende påomgivningsfaktorer ADHD är inte lätt att undersöka eller upptäckabara genom observation ADHD går att behandla• ADHD finns i olika former• En flicka med ADHD behöver inte nödvändigtvisvara lik en annan flicka med ADHD10

Fyra ADHD-diagnoserAttention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994° Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder° Symptomen varat minst 6 månader° Funktionsnedsättning inom minst två områden° Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning1. ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier)2. ADHD med i huvudsak hyperaktivitet ochimpulskontrollsbrist (6 kriterier)3. ADHD kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.)4. ADHD UNS mindre än 6 kriterier men enfunktionsnedsättning11

Vad innebär det att ha ADHD ? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå ochbeteendet Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och modererasin motivation Problem med att utföra det man egentligen vet man bordegöra Det innebär svårigheter inom många funktionsområden,vars betydelse varierar utifrån ålder och miljö12

Jag föredrar att kalla mig impulsivCarina Ikonen NilssonRecito Förlag, 2011I hela mitt liv har jag försökt att passa inJag kämpade febrilt med att inte synas, helt och fulltut. Det var viktigt för mig att dölja alla minaotillgångarJag var livrädd för att människor skulle märka att jag varen ganska mesig, trögtänkt, lite halvdum tjej

”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begreppTonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till detförväntade kvinnliga beteendeHennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningargör att omgivningen lättare dömer ut henne

Kriterier för ADHDHuvudsakligen med hyperaktivitet och impulskontrollsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos har ofta svårt att vara stilla med händer och fötter eller sitta still lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anseslämpligt för situationen har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv pratar ofta överdrivet mycket kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt svårt att vänta på sin tur avbryter eller inkräktar ofta på andra15

Kriterier för ADHDHuvudsakligen med uppmärksamhetsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet har ofta svårt att hålla kvar uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar verkar inte lyssna på tilltal följer inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbetet har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter undviker ofta och är ovillig att utföra uppgifter som kräver mentaluthållighet tappar ofta bort saker som krävs för olika aktiviteter är ofta lättdistraherad är ofta glömsk16

Förbättringar i DSM-V för flickor med ADHD?◊ Symtom skall föreligga vid 12 års ålder◊ Från 17 år och uppåt krävs endast 4 kriterier föruppmärksamhet 4 för hyperaktivitet-impulsivitet◊ 4 nya tilläggskriterier för impulsivitet◊ 1 utbytt hyperaktivitets kriterie (excessively noisy)◊ Hon och han nämns i kriteriebeskrivningarna

Allmänt om ADHD hos flickor∞ Ingen skillnad i symptom mellan flickor och pojkar med ADHD∞ Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD∞ Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren∞Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är denovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997)∞ Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är denmesta forskning baserad på pojkar∞ Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptomolika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003)∞ Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkarmed ADHD (Angold 2000, Miller 2004)∞∞∞Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD(Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHDFlickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxenålder18

Förekomst av ADHDPopulationsstudier 1999-2005 på skolbarnADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år)Totalt 5-8%Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka)Jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickormedan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder19

Klinikförekomst av ADHDKönskvot pojke:flickaKlinikfall≈ 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997)≈ 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA)≈ 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa)≈ 2011 2.4:1 (Jarbin pers. kom. 2012)20

Problem med diagnosenADHD hos flickoraDebut innan 7 års ålderaKriterier satta efterpojkar 6-11 åraBeteendet skall finnas itvå olika miljöer21

Hyperaktivitet hos flickor med ADHDFlickprojektet 1999-2001o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällansin plats i skolano Pillande, skrivande, kladdande, tuggandeo ”Hyperpratar”o Hyperreageraro Hypersocial (vet vad alla gör)o Lämnar aktiviteter (matbordet)o Pedantiskt städandeo ”Tanketrängsel”22

Omgivningens bedömning av ADHD- symptom hosflickor och pojkar≈≈Lärare bedömde att flickor hade mindre ADHD svårigheter än pojkar (Sharp1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003)Lärare tolkade oftare pojkars trotsiga beteende som ADHD och flickorsADHD symptom som trotsbeteende (Jackson 2004)≈≈≈≈Lika symptom hos pojkar och flickor bedömdes olika av barnläkare (Gardner2002)Föräldrar såg lika stora svårigheter men utredde sonen 5 ggr oftare ändottern (Bussing 2003a)Mödrar hade olika förklaringar på orsak till döttrar och söners ADHDsymptom (Bussing 2003b)Lärare upplevde större svårigheter att handskas med pojkar än med flickormed samma ADHD symptom ( Maniadaki 2006)23

Neuropsykologisk teori för ADHDenligt R. Barkley 1997Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteendeuppskjuta belöningkorrigera felhandlingarutestänga ovidkommande stimuliarbetsminnetidskänslalever i nuetinre språkreflektionsförmågaläsförståelsedålig problemlösningaffektkontrollta andras perspektivmotivationenergiframtidsplaneringskapa nya sakeromogen24

Vilka regioner i hjärnan är involverade vid ADHD?o Förändringar i dopaminerga, serotonerganoradrenerga bansystem i frontallob (hö) ochstriatumo Lillhjärnano Troligen har även andra signalsubstanser enbetydelse vid ADHD25

ADHD-symptom varierar med åldern26

Vanliga svårigheter hos flickor med ADHD under späd- ochsmåbarnsåren• *sömnproblem• *skrikighet• glupsk• inte nöjd• måste bäras extramycket• överaktiv• lyssnar inte• *”ilskeutbrott”• ”svår att handskas med ”• konflikter med andra barn• känslig för kläder som sitteråt*Regulatoriska problem27

ADHD associerade symptommellan 7-11 år• pratar mycket• glömmer• argumenterar• svårt hålla ordning• läxproblem• dagdrömmer• ”svår startad”• svår väckt• hänger inte med iskolan• aggressionsutbrotthemma• rastlös• fritidsproblem• utanför i klassen28

Risker för flickor med ADHD1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman)2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010)3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly &Gillberg, 2010)4. Annat missbruk speciellt ikombinationmed uppförandestörning5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994)6. Antisocial utveckling (Biederman et al.2006)7. Sexuella beteendeproblemtillsammans med uppförandestörning(Monuteaux, Faraone, Gross,Biederman 2007)8. Ätstörning, depression ochbipolär sjukdom29

Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande socialabehov Långsamma att uppfatta sociala koder vilketökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt(felaktigt) beteende, som då är grundat på för liteinformation Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val

Att leva med en tonårig flicka med ADHDLiving at the edge of one’s capcity (Hallberg et al. 2008)Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga• Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen• Se till att hon tog sin medicin• Hjälpa henne ur svåra situationer• Ringde mödrarna många ggr per dag• Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång• Svårt att resa iväg för mödrarna för flickan kände sig inte trygg med ngn annan• Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val• Flickans välmående kunde växla på sekunden• Mödrarna kämpade med att försöka leva ett ” normalt familjeliv”• Inte ovanligt med fysisk ”misshandel” och grova förolämpningar gentemot modern• Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniskasmärtsyndrom• Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)

ADHD och östrogen• Många kvinnor med ADHD bekräftar att de mår som bästunder tiden de var gravida (Quinn & Nadeau, 2002)• ADHD symptom rapporteras försämras under menopausen(Quinn 2005)• I första delen av mensfasen när Östrogen-halten är högökar behandlingseffekten för methylphenidat (CS) ( Justice et al.2000)• Möjligtvis sänks effekten av CS av progesteron• Quinn (2005) förespråkar en cyklisk variation av CS dosen• Det finns inga kontrollerade studier som undersökt CS ochamning eller CS under graviditet• Ev. skulle flickor generellt behöva högre doser på grundav ”more extensive first-pass metabolism” (Markowitz et al. 2002)

Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD ochflickor utan ADHDo Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002)o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003)o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende(Blachman2002,Thurber 2002)o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002)o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)33

Språkliga svårigheterÅngestautistiska dragADHDFlickaTrotssyndrom/uppförandestörningSömn-svårigheterMissbrukDepression

Differentialdiagnoser vid ADHD• Autismspektrumstörning• Bipolär sjukdom• Depression• Dyslexi• Trotssyndrom• PTSD35

Skillnad mellan autism och ADHD hos flickorVid autism hos flickor:Större funktionsnedsättningStörre svårigheter med dagliga rutinerMer ångest diagnoserOfta mer frånvarande från skolanÄr en ensam flickaUndviker kravsituationer och vägrarKlär dig sällan som andra flickorSvårt att ta sig till olika aktiviteter självMatsvårigheter- speciell matLeker ofta djurInte ovanligt med specialintressen

Medel värde av de olika symtomclustrerna för ADHD (DSM-IV) hos flickor med ADHD, flickor med ASD ochflickor utan diagnos908070Cluster mean values of ADHD criteria6050403020InattentionHyperactivityImpulsivity100ADHD ASD MCoMGmatched study groupsNote. p-values between the three ADHD clusters in ASD and ADHD groups are n.s.

Skolsituation och kontakt med professionella hos skolflickor med ADHDGirls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders,Kopp. Berg-Kelly & Gillberg 2010Skolsituation ochtidigarebehandlingsinsatserASDn=20ADHDn=34Kontrollflickorn=57Ej klarat målen förmatematikEj klarat målen försvenskaVar eller varitmobbadKonsultation < 4 årsålderKonsultationnågonsin8 (40%) 17 (50%) 06 (30%) 14 (41%) 012 (60%) 17 (50%) 4 (7%)8 (40%) 11 (32%) 020 (100%) 29 (85%) 6 (10%)Konsulterat BUP 13 (65%) 17 (50%) 2 (3%)38

Diagnostiska svårighetero Förskoleflickor med extremhyperaktiviteto Utagerande tonårsflickoro Flickor i åldern 14-16 åro Traumatiserade flickor39

Utvecklings- och beteende skillnader mellan flickor och pojkarsom skulle kunna ha en inverkan på upptäckten av ADHDsymtom hos flickor≈≈≈Flickor utvecklas tidigare än pojkar både socialt, språkligt (18 mån.)och finmotorisktPubertetsutvecklingen är i genomsnitt 18 månader tidigare hos flickorän pojkarPojkar får högre poäng (större problem) på skattningsskalor på deflesta områden som mäter problem (Kadesjö 2004, Korkman 2004)≈ Pojkar och flickor har olika lekstil (Macoby& Jacklin 1974, Macoby 1998)≈Pojkar är mer dominerande och mer aggressiva både språkligt ochfysiskt (Björkvist et al 1992)40

Behandling vid ADHD• Information• Pedagogiska insatser• Medicinering• Kognitiv beteende terapi• Parent Management Training PMT• Social ”kompetensträning”• Sociala stödåtgärder41

Sammanfattningsvis om flickor med ADHD◊ För få flickor remitteras och utreds◊ Beakta funktionsnedsättningen vid bedömning◊ Utred ångest, depression, ätstörning och autistiska drag◊ Använd könsnormerade skattningsskalor◊ Öka/inför ett Genusmedvetande/tänkande◊ Fråga om övergrepp◊ Studier bör sträva mot jämn könsfördelning

◊◊◊◊◊◊◊Hur kan vi hjälpa flickor med ADHD?Lyssna på vad föräldrarna sägerPrioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är destolängre tid har hon misslyckats, och har sämre självförtroendeUtred oftare och tidigare och helst för 14 års ålderHuFlickor som skolkar, inte lämnar in i tid, inte deltar i gymnastikoch/eller röker, fundera över varför de betersig som de gör43