Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Piger</strong> <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>Odense den 29.5.12Svenny Kopp, överläkare, <strong>med</strong>.drSahlgrenska UniversitetssjukhusetGöteborg1
Är <strong>ADHD</strong> hos flickor risktillstånd för psykiskohälsa och stress?Risk för mer:OroÄngslanNedstämdhetÅngestStressSömnsvårigheterTrötthetVärkRisk för :Färre sociala kontakterLägre kognitivt fungerandeSämre motorisk förmåga
Vem söker barnpsykiatrisk vård?∆ Idag söker lika många flickor som pojkar vård (Curman & Nylander 1953-55, Carlberg 1977,Bergqvist & Lidbrink 1989, Adler 1997)∆Var fjärde flicka eller pojkar har sökt barnpsykiatrisk vård någon gång under sinbarndom eller ungdom (Kopp & Gillberg 1999)∆ Pojkar söker tidigare och flickor dominerar efter 14 års ålder (A-L von Knorring et al 1987,Falkestav et al 1997, Kopp & Gillberg 1999)∆ Flickor söker oftare akut barnpsykiatrisk vård (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997)∆Mellan 1980-2003 har antalet vårdtillfällen för depression och ångest på sjukhus förflickor 15-19 år ökat 8 ggr (SOU 2006:77)∆ Flickor och kvinnor upplever mer stressrelaterad ohälsa än pojkar och män (SOU 2006:77)∆Flickor får oftare ospecifika diagnoser jämfört <strong>med</strong> pojkar (Gillberg & Höök 1977, Holmgren-Linnman et al 1997, Kopp & Gillberg 1999, Ehlers 2005)5
Studie av nybesök på den barnpsykiatriskamottagningen Masthugget 1992-1996S.Kopp & C. Gillberg 1999≈≈610 nybesök (326 pojkar och 284 flickor) under 5års tidBefolkning 10 522 barn 0-18 årCa 20 % av alla barn i åldern 0-18 år sökte någon gång barnpsykiatrisköppenvård1:a året fick 5% av flickorna 20% av pojkarna diagnosen <strong>ADHD</strong>5:e året uppfyllde ungefär 40% av både flickor och pojkar kriteriernadiagnosen <strong>ADHD</strong>
<strong>ADHD</strong>7
Det tog tid!Under de senaste 2 årtionden har ettväxande andel forskningsartiklar tydligtvisat att <strong>ADHD</strong> inte huvudsakligen är enmanlig diagnosStudier visar på högre förekomst blandpojkar, mest framträdande är detta i s.k.klinikstudierEn del studier från vuxen psykiatriskakliniker visar att fler kvinnor än mändiagnosticeras (Almeida Montes et al.2007)<strong>ADHD</strong> hos flickor/kvinnor anses som ettstort allmänt hälsoproblem (Staller & Faraone2006)8
Varför förstår ni inte?Varför fattar ni inte att jag inte”fixar” skolan ?Varför tror ni att jag kan bara jaganstränger mig lite mer?Varför förstår ni inte att jag ärledsen för att det ofta ”strul”<strong>med</strong> kompisarna?Varför fattar ni inte att jag harså svårt för att somna?Varför slutar ni inte att tjata påmig när ni ser att jag blir så ”himla” arg?9
Viktigt att veta om <strong>ADHD</strong> <strong>ADHD</strong> förekommer i alla åldrar <strong>ADHD</strong> är dimensionell, kronisk men inte konstant <strong>ADHD</strong> symptom varierar beroende påomgivningsfaktorer <strong>ADHD</strong> är inte lätt att undersöka eller upptäckabara genom observation <strong>ADHD</strong> går att behandla• <strong>ADHD</strong> finns i olika former• En flicka <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> behöver inte nödvändigtvisvara lik en annan flicka <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>10
Fyra <strong>ADHD</strong>-diagnoserAttention Deficit Hyperactivity Disorder enligt DSM-lV 1994° Funktionshindrande symptom innan 7 års ålder° Symptomen varat minst 6 månader° Funktionsnedsättning inom minst två områden° Svårigheterna får inte förklaras av någon annan psykisk störning1. <strong>ADHD</strong> <strong>med</strong> i huvudsak uppmärksamhetsbrist (6 kritierier)2. <strong>ADHD</strong> <strong>med</strong> i huvudsak hyperaktivitet ochimpulskontrollsbrist (6 kriterier)3. <strong>ADHD</strong> kombinerad typ (6 kriterier från 1. och 6 från 2.)4. <strong>ADHD</strong> UNS mindre än 6 kriterier men enfunktionsnedsättning11
Vad innebär det att ha <strong>ADHD</strong> ? Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå ochbeteendet Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och modererasin motivation Problem <strong>med</strong> att utföra det man egentligen vet man bordegöra Det innebär svårigheter inom många funktionsområden,vars betydelse varierar utifrån ålder och miljö12
Jag föredrar att kalla mig impulsivCarina Ikonen NilssonRecito Förlag, 2011I hela mitt liv har jag försökt att passa inJag kämpade febrilt <strong>med</strong> att inte synas, helt och fulltut. Det var viktigt för mig att dölja alla minaotillgångarJag var livrädd för att människor skulle märka att jag varen ganska mesig, trögtänkt, lite halvdum tjej
”Ladylike” och <strong>ADHD</strong> är två svårförenliga begreppTonårsflickan <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> har svårare att leva upp till detförväntade kvinnliga beteendeHennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningargör att omgivningen lättare dömer ut henne
Kriterier för <strong>ADHD</strong>Huvudsakligen <strong>med</strong> hyperaktivitet och impulskontrollsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos har ofta svårt att vara stilla <strong>med</strong> händer och fötter eller sitta still lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anseslämpligt för situationen har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla verkar ofta vara på språng eller gå på högvarv pratar ofta överdrivet mycket kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt svårt att vänta på sin tur avbryter eller inkräktar ofta på andra15
Kriterier för <strong>ADHD</strong>Huvudsakligen <strong>med</strong> uppmärksamhetsbrist6 av 9 kriterier krävs för diagnos är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbetet har ofta svårt att hålla kvar uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar verkar inte lyssna på tilltal följer inte givna instruktioner och misslyckas <strong>med</strong> att genomföra skolarbetet har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter undviker ofta och är ovillig att utföra uppgifter som kräver mentaluthållighet tappar ofta bort saker som krävs för olika aktiviteter är ofta lättdistraherad är ofta glömsk16
Förbättringar i DSM-V för flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>?◊ Symtom skall föreligga vid 12 års ålder◊ Från 17 år och uppåt krävs endast 4 kriterier föruppmärksamhet 4 för hyperaktivitet-impulsivitet◊ 4 nya tilläggskriterier för impulsivitet◊ 1 utbytt hyperaktivitets kriterie (excessively noisy)◊ Hon och han nämns i kriteriebeskrivningarna
Allmänt om <strong>ADHD</strong> hos flickor∞ Ingen skillnad i symptom mellan flickor och pojkar <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>∞ Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>∞ Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren∞Pojken <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> är den vanliga ” <strong>ADHD</strong>-pojken” <strong>med</strong>an flickan är denovanliga ”<strong>ADHD</strong> flickan” (Gaub & Carlson 1997)∞ Forskning och kunskap om <strong>ADHD</strong> hos flickor ökar, men fortfarande är denmesta forskning baserad på pojkar∞ Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptomolika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003)∞ Flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> behandlas i mindre utsträckning <strong>med</strong> farmaka än pojkar<strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> (Angold 2000, Miller 2004)∞∞∞Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>(Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004)Flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> har mer ångest och depression i tonåren än pojkar <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>Flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> i vuxenålder18
Förekomst av <strong>ADHD</strong>Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn<strong>ADHD</strong> hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport)Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år)Totalt 5-8%Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1 (pojke:flicka)Jämn förekomst av <strong>ADHD</strong> i barndom och ungdomsår för flickor<strong>med</strong>an pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder19
Klinikförekomst av <strong>ADHD</strong>Könskvot pojke:flickaKlinikfall≈ 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997)≈ 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA)≈ 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al 2006, Europa)≈ 2011 2.4:1 (Jarbin pers. kom. 2012)20
Problem <strong>med</strong> diagnosen<strong>ADHD</strong> hos flickoraDebut innan 7 års ålderaKriterier satta efterpojkar 6-11 åraBeteendet skall finnas itvå olika miljöer21
Hyperaktivitet hos flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>Flickprojektet 1999-2001o Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällansin plats i skolano Pillande, skrivande, kladdande, tuggandeo ”Hyperpratar”o Hyperreageraro Hypersocial (vet vad alla gör)o Lämnar aktiviteter (matbordet)o Pedantiskt städandeo ”Tanketrängsel”22
Omgivningens bedömning av <strong>ADHD</strong>- symptom hosflickor och pojkar≈≈Lärare bedömde att flickor hade mindre <strong>ADHD</strong> svårigheter än pojkar (Sharp1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003)Lärare tolkade oftare pojkars trotsiga beteende som <strong>ADHD</strong> och flickors<strong>ADHD</strong> symptom som trotsbeteende (Jackson 2004)≈≈≈≈Lika symptom hos pojkar och flickor bedömdes olika av barnläkare (Gardner2002)Föräldrar såg lika stora svårigheter men utredde sonen 5 ggr oftare ändottern (Bussing 2003a)Mödrar hade olika förklaringar på orsak till döttrar och söners <strong>ADHD</strong>symptom (Bussing 2003b)Lärare upplevde större svårigheter att handskas <strong>med</strong> pojkar än <strong>med</strong> flickor<strong>med</strong> samma <strong>ADHD</strong> symptom ( Maniadaki 2006)23
Neuropsykologisk teori för <strong>ADHD</strong>enligt R. Barkley 1997Tre ”bromsmekanismer” som krävs för målinriktat beteendeuppskjuta belöningkorrigera felhandlingarutestänga ovidkommande stimuliarbetsminnetidskänslalever i nuetinre språkreflektionsförmågaläsförståelsedålig problemlösningaffektkontrollta andras perspektivmotivationenergiframtidsplaneringskapa nya sakeromogen24
Vilka regioner i hjärnan är involverade vid <strong>ADHD</strong>?o Förändringar i dopaminerga, serotonerganoradrenerga bansystem i frontallob (hö) ochstriatumo Lillhjärnano Troligen har även andra signalsubstanser enbetydelse vid <strong>ADHD</strong>25
<strong>ADHD</strong>-symptom varierar <strong>med</strong> åldern26
Vanliga svårigheter hos flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> under späd- ochsmåbarnsåren• *sömnproblem• *skrikighet• glupsk• inte nöjd• måste bäras extramycket• överaktiv• lyssnar inte• *”ilskeutbrott”• ”svår att handskas <strong>med</strong> ”• konflikter <strong>med</strong> andra barn• känslig för kläder som sitteråt*Regulatoriska problem27
<strong>ADHD</strong> associerade symptommellan 7-11 år• pratar mycket• glömmer• argumenterar• svårt hålla ordning• läxproblem• dagdrömmer• ”svår startad”• svår väckt• hänger inte <strong>med</strong> iskolan• aggressionsutbrotthemma• rastlös• fritidsproblem• utanför i klassen28
Risker för flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>1. Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman)2. Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010)3. Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly &Gillberg, 2010)4. Annat missbruk speciellt ikombination<strong>med</strong> uppförandestörning5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994)6. Antisocial utveckling (Biederman et al.2006)7. Sexuella beteendeproblemtillsammans <strong>med</strong> uppförandestörning(Monuteaux, Faraone, Gross,Biederman 2007)8. Ätstörning, depression ochbipolär sjukdom29
Tonårsflickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> och socialt samspel Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande socialabehov Långsamma att uppfatta sociala koder vilketökar risken för missförstånd Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt(felaktigt) beteende, som då är grundat på för liteinformation Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val
Att leva <strong>med</strong> en tonårig flicka <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>Living at the edge of one’s capcity (Hallberg et al. 2008)Ständig vara i tjänst dygnet runt, leva på gränsen av sin förmåga• Behövde väcka flickan, se till att hon kom ur sängen• Se till att hon tog sin <strong>med</strong>icin• Hjälpa henne ur svåra situationer• Ringde mödrarna många ggr per dag• Måste släppa allt för händer för att se till så att hon inte gick igång• Svårt att resa iväg för mödrarna för flickan kände sig inte trygg <strong>med</strong> ngn annan• Föräldrarna kunde inte lita på att flickan gjorde bra val• Flickans välmående kunde växla på sekunden• Mödrarna kämpade <strong>med</strong> att försöka leva ett ” normalt familjeliv”• Inte ovanligt <strong>med</strong> fysisk ”misshandel” och grova förolämpningar gentemot modern• Flera mödrar hade utvecklat stressrelaterade sjukdomar eller kroniskasmärtsyndrom• Mödrarna hade kämpat för att komma till utredning (tagit flera år)
<strong>ADHD</strong> och östrogen• Många kvinnor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> bekräftar att de mår som bästunder tiden de var gravida (Quinn & Nadeau, 2002)• <strong>ADHD</strong> symptom rapporteras försämras under menopausen(Quinn 2005)• I första delen av mensfasen när Östrogen-halten är högökar behandlingseffekten för methylphenidat (CS) ( Justice et al.2000)• Möjligtvis sänks effekten av CS av progesteron• Quinn (2005) förespråkar en cyklisk variation av CS dosen• Det finns inga kontrollerade studier som undersökt CS ochamning eller CS under graviditet• Ev. skulle flickor generellt behöva högre doser på grundav ”more extensive first-pass metabolism” (Markowitz et al. 2002)
Vad vet vi om skillnader mellan flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong> ochflickor utan <strong>ADHD</strong>o Skolprestationer (Biederman 1999, Hinshaw 2002)o Kamratproblem (Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003)o Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende(Blachman2002,Thurber 2002)o Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002)o Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)33
Språkliga svårigheterÅngestautistiska drag<strong>ADHD</strong>FlickaTrotssyndrom/uppförandestörningSömn-svårigheterMissbrukDepression
Differentialdiagnoser vid <strong>ADHD</strong>• Autismspektrumstörning• Bipolär sjukdom• Depression• Dyslexi• Trotssyndrom• PTSD35
Skillnad mellan autism och <strong>ADHD</strong> hos flickorVid autism hos flickor:Större funktionsnedsättningStörre svårigheter <strong>med</strong> dagliga rutinerMer ångest diagnoserOfta mer frånvarande från skolanÄr en ensam flickaUndviker kravsituationer och vägrarKlär dig sällan som andra flickorSvårt att ta sig till olika aktiviteter självMatsvårigheter- speciell matLeker ofta djurInte ovanligt <strong>med</strong> specialintressen
Medel värde av de olika symtomclustrerna för <strong>ADHD</strong> (DSM-IV) hos flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>, flickor <strong>med</strong> ASD ochflickor utan diagnos908070Cluster mean values of <strong>ADHD</strong> criteria6050403020InattentionHyperactivityImpulsivity100<strong>ADHD</strong> ASD MCoMGmatched study groupsNote. p-values between the three <strong>ADHD</strong> clusters in ASD and <strong>ADHD</strong> groups are n.s.
Skolsituation och kontakt <strong>med</strong> professionella hos skolflickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders,Kopp. Berg-Kelly & Gillberg 2010Skolsituation ochtidigarebehandlingsinsatserASDn=20<strong>ADHD</strong>n=34Kontrollflickorn=57Ej klarat målen förmatematikEj klarat målen försvenskaVar eller varitmobbadKonsultation < 4 årsålderKonsultationnågonsin8 (40%) 17 (50%) 06 (30%) 14 (41%) 012 (60%) 17 (50%) 4 (7%)8 (40%) 11 (32%) 020 (100%) 29 (85%) 6 (10%)Konsulterat BUP 13 (65%) 17 (50%) 2 (3%)38
Diagnostiska svårighetero Förskoleflickor <strong>med</strong> extremhyperaktiviteto Utagerande tonårsflickoro Flickor i åldern 14-16 åro Traumatiserade flickor39
Utvecklings- och beteende skillnader mellan flickor och pojkarsom skulle kunna ha en inverkan på upptäckten av <strong>ADHD</strong>symtom hos flickor≈≈≈Flickor utvecklas tidigare än pojkar både socialt, språkligt (18 mån.)och finmotorisktPubertetsutvecklingen är i genomsnitt 18 månader tidigare hos flickorän pojkarPojkar får högre poäng (större problem) på skattningsskalor på deflesta områden som mäter problem (Kadesjö 2004, Korkman 2004)≈ Pojkar och flickor har olika lekstil (Macoby& Jacklin 1974, Macoby 1998)≈Pojkar är mer dominerande och mer aggressiva både språkligt ochfysiskt (Björkvist et al 1992)40
Behandling vid <strong>ADHD</strong>• Information• Pedagogiska insatser• Medicinering• Kognitiv beteende terapi• Parent Management Training PMT• Social ”kompetensträning”• Sociala stödåtgärder41
Sammanfattningsvis om flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>◊ För få flickor remitteras och utreds◊ Beakta funktionsnedsättningen vid bedömning◊ Utred ångest, depression, ätstörning och autistiska drag◊ Använd könsnormerade skattningsskalor◊ Öka/inför ett Genus<strong>med</strong>vetande/tänkande◊ Fråga om övergrepp◊ Studier bör sträva mot jämn könsfördelning
◊◊◊◊◊◊◊Hur kan vi hjälpa flickor <strong>med</strong> <strong>ADHD</strong>?Lyssna på vad föräldrarna sägerPrioritera flickor som kommer på remiss, ju äldre flickan är destolängre tid har hon misslyckats, och har sämre självförtroendeUtred oftare och tidigare och helst för 14 års ålderHuFlickor som skolkar, inte lämnar in i tid, inte deltar i gymnastikoch/eller röker, fundera över varför de betersig som de gör43