Hela boken - Medicinsk fakultet - Umeå universitet

På bettet hela livetUtgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2006Författare: Svante Twetman, Marie Marklund, Anders Berglund, Jan Ahlqvist,Per-Olof Eriksson, Lars-Eric Thornell, Stefan Lundgren, Maria Ransjö.Debattledare: Sverker OlofssonRedaktörer: Hans Fällman, Bertil BornFoto: Bertil BornLjudupptagning: Christer BlomgrenUtskrifter: Ingrid RåbergLayout: Pär Andersson, Print & Media, Umeå universitet.Första tryckningenISBN 91-7305-950-1

Det växer fast – om tandimplantat och benbildning........................... 67Alla har fått brygga.................................................................................. 69Att bilda nytt ben..................................................................................... 72Ben från bihålorna.................................................................................. 74Alternativen till eget ben........................................................................... 76Att återskapa benvävnad.......................................................................... 78Kalvar och människor.............................................................................. 79Bioaktivt glas........................................................................................... 80Frågestund och debatt........................................................................ 83Bort med amalgamet?............................................................................... 84Hur farligt är fluor?................................................................................. 85Byta ut amalgamfyllningar?...................................................................... 85Infektionsrisken vid implantat.................................................................. 86Sjuk av amalgam?.................................................................................... 87Bäst att sova på sidan?.............................................................................. 89Kan whiplashskador simuleras?................................................................. 90Stråldoserna vid röntgen........................................................................... 92Eget ben läker snabbast............................................................................. 93

Figur 3. Karies hos hos 4-åringar i Umeå, andelen barn med karies (%) i heladen undersökta gruppen.Statistik är fylld med paradoxer och speglar inte alltid behandlingsbehovet.Idag är det ändå så att minst var tredje barn har karies — och det tycker jaginte att man kan vara nöjd med. I det perspektivet skulle jag vilja säga att detinte går så bra med kariespreventionen. Å andra sidan är det inte alltid frågaom hål som behöver lagas utan om skador som behöver behandlas.Figur 4. Endastde hål som måstefyllas ingår iden officiella kariesstatistiken.10

Gapet mellan fattiga och rikaOavsett om man räknar officiellt eller forskarmässigt är alla överens om attfördelningen av karies är sned. Det betyder att de flesta inte har några hål allsmedan det finns några som har väldigt många. I vår senaste undersökningfann vi enstaka barn med 21 hål vid 4 års ålder, se Figur 5. Man kan tänkasig det hela som en pyramid eller triangel: De allra flesta har inga problemmen några få har fortfarande väldigt mycket karies. På individnivå handlardet om att Kalle, Lisa och Stina har mer karies än andra, men man kan ocksåse det hela socioekonomiskt: Det finns delar av vårt samhälle, under benämningarsom ”svaga grupper” eller ”invandrartäta områden”, där barnen har 4gånger mer karies än i befolkningen i övrigt. Kom ihåg den här snedfördelningen,för den är viktig.Som en kort sammanfattning kan man säga tandhälsoläget har förbättratsfram till 1980 och sedan hållit sig stabilt. Den statistiken speglar emellertidinte behandlingsbehovet överallt och tyvärr verkar gapet mellan fattiga ochrika att öka. Alla är väl också medvetna om det nya hotet mot ”hälsorna”, ochdå menar jag inte bara tandhälsan utan också allmänhälsan: Minst 25 procentav barns och ungdomars energi hämtas idag från skräpmat och snabbaFigur 5. Den karies som förekommer är ojämnt fördelad. Diagrammet visar andelen(%) bland 4-åringar i Umeå med olika antal hål i tänderna.11

kolhydrater. Tillsammans med inaktivitet leder det till en tilltagande överviktoch de problem som det medför. Jag vill ändå understryka att kariessituationenfortfarande är stabil, visserligen polariserad i ökande grad men som helhetstabil. Den starkt växande konsumtionen av läsk är inte bra för tändernaheller men av lite andra skäl: Det som dricks är surt och kan fräta på emaljen.I det läget är det ju bra att kostråden för att förebygga barnfetma är exaktdesamma som för att förebygga karies.En intressant fråga för forskarna är hur man ska bära sig åt för att förebyggaen sjukdom som är ojämnt fördelad i befolkningen. Där finns det två sätt atttänka: Antingen en populationsstrategi som innebär att man ger förebyggandebehandling till alla för att inte missa någon. Det andra sättet kallas högriskstrategioch går ut på att söka upp de närmast hotade för att fokusera insatsernapå de mest behövande. Båda tänkesätten har sina för- och nackdelar: Populationsstrateginmedför en viss överbehandling medan högriskstrategin kan ledatill underbehandling. Däremot är man ganska överens om är effekterna på dentotala hälsan. Med högriskstrategin når man en ganska liten total verkan, menom man med populationsstrategin lyckas förskjuta hela kurvan följer också demest behövande med och det blir en relativt sett större totaleffekt.Det här är en viktig poäng: Det är mer kostnadseffektivt att minska riskenlite hos många än att reducera den dramatiskt hos några få. I trafiken kan manse hastighetskameror och vägbulor som exempel på populationsstrategi genomatt de tvingar alla – både de försiktiga och drullarna – att köra långsammare. Itandvården försöker vi nu hitta den gyllene medelvägen mellan populationsochhögriskstrategi. Ett lite nyare tankesätt är att använda en populationsstrategiinom socioekonomiska grupper eller geografiska områden.Fluor och biofilmHur förebygger man då karies hos barn? Det är en intressant fråga eftersomkaries är en komplex sjukdom. Det finns inte bara biologiska orsaker att hamed i beräkningen utan också livsstil och beteende, se Figur 6. I en ganskafärsk genomgång har man faktiskt kopplat hela 106 faktorer till karies hossmåbarn – och inte ens det är inte alla tänkbara.Det forskas naturligtvis intensivt. Framförallt vill jag lyfta fram den forskningsom gäller beläggningen på tänderna. Ni har säkert hör ordet ”plack”12

Figur 6. Många faktorerär inblandade närdet gäller karies hosbarn.många gånger. I forskarvärlden kallas den typen av beläggning ”biofilm” ochär högaktuell idag. Man diskuterar och studerar hur bakterier fäster på tandytanoch till varandra. I en speciellt forskningsgren, chorum sensing, har mankommit underfund med att bakterierna i biofilmen faktiskt pratar med varandra.De utbyter erfarenheter och strategier för att överleva. I princip kanen bakterie säga ”Se upp, nu kommer en köttbulle!” Detta är en intressantoch spännande kunskap som man tar fram tack vare genteknik. Ändå har vitrots allt inte kommit mycket längre än den käcka parollen ”kocker och sockerorsakar karies”. Kocker står för bakterier, mutansstreptokocker, och sockerkänner vi alla till.Tillförsel av fluor och regelbundna måltider är och förblir grundstenarnai kariespreventionen. Viktigast att känna till är att det inte bara är barn sombehöver fluor, det gäller alla åldrar och varje dag eftersom fluoren förbrukas.Många av er är nog ganska säkra på att fluor stärker tänderna och hur detgår till visar Figur7. Det hela fungerar precis som på banken: Om man tarut mer mineraler än man lagrar in uppstår till slut ett hål, en ”kavitet” somvi tandläkare säger. Det är viktigt att veta att fluorbehandling inte riktar sigmot orsakerna till karies utan bara hjälper till att balansera uttag och insättningi emaljen. Fluor i sig kan inte ta bort karies, men det kan kompenserabrister i kost och munhygien.SBU, Statens beredning för utvärdering av medicinska behandlingsmetoder,har efter noggrann granskning kommit fram till att det finns starka ve­13

Figur 7. Behandlar man entandemaljyta med fluor fårman kapslar med en föreningav kalcium och fluor, kalciumfluorid.Skalet består avprotein och fosfat. När vi ärladdade med fluor och ätersocker blir omgivningen surare(pH-värdet sjunker), vilketbetyder att vätejoner (H+) är ute och åker. De tar sig in i emaljytan och löserut mineraler som finns i tanden (HAP), men samtidigt löser den sura miljönupp kapseln med kalciumfluorid. Då frigörs kalcium- och fluorjoner som slår sigihop med de utlösta mineralerna och bildar en förening av fluor och hydroxylapatit(F-HAP). Denna lagras in i tanden igen och upphäver skadan.tenskapliga bevis för att fluortandkräm skyddar tänderna mot karies på detmest kostnadseffektiva sättet. Man ska borsta tänderna efter frukost och innanman går och lägger sig. Redan här har vi emellertid ett gigantiskt problem:Det är långtifrån alla som borstar tänderna varje dag. Ska vi tala om ett misslyckandei tandvården kanske det ligger i det faktum att så många unga faktisktinte borstar tänderna varje dag när föräldrarnas övervakande hand harsläppt greppet och de lämnas fria, se Figur 8.Jag vill också nämna att det finns födoämnen som skyddar mot karies. Detkanske inte är så känt, men mjölk och ost ger ett väldigt bra skydd. De innehållerkalcium och fosfat, men dessutom ämnet kasein som är intressant föratt det kan avväpna de bakterier som bildar karies. Bakterierna har en klibbigmantel som gör att de lätt fäster till en tandyta, men i närvaro av kasein bildasFigur 8. Alla borstar inte tändernavarje dag. Resultat frånundersökningar bland dagenstonåringar.14

mindre av det klibbiga skalet. Ost och mjölk är därför en bra rekommendationmot karies, betydligt bättre än vatten som ni hör i många sammanhang.Fluortanten åter?Vad gör man då för de allra mest kariesdrabbade? Ja, det finns en hel palettav metoder och åtgärder. Här i Umeå har vi sysslat mycket med sockerersättningsmedletxylitol, klorhexidin, fluor och fissurförseglingar, dvs.att täcka över skadade tandytor – men på individnivå blir man ändå rättbesviken.Ett väldigt effektivt sätt skulle däremot vara att återaktivera fluortanten.Hon fanns ju på 1970- och 1980-talen, och då för alla barn som gick i skolan.Idag använder man en mer riktad strategi. I områden med hög kariesförekomstkan man återinföra fluortanten och det har prövats i södra Sverige.Det har då visat sig att sannsagan från förr faktiskt kan upprepa sig i de drabbadegrupperna. Ett annat sätt som vi arbetar med bottnar i att en tidig bakterieöverföringfrån modern till barnet ger mycket karies vid tidig ålder. Därhar vi låtit nyförlösta mödrar lämnar bakterieprov och behandlat dem somvisat höga nivåer. På så vis får man hälsovinster för barnen.En metod som jag vill slå ett slag för är vårt arbete med att förvandla kariesframkallandeplack på tänderna till en snällare beläggning. Det bygger på attde bakterier som bildar karies tål en sur omgivning. Det måste de göra av detskälet att när man tillför socker sjunker pH-värdet och ger de bakterier somtål sur miljö ett försteg. Men om man sänker surhetsgraden i munnen ännumer växer de lite sämre. Det intressanta är då att det släppet fram andra bakterier— laktobaciller, jästsvampar och bifidobakterier — som tål så mycketsyra att de till och med kan passera magsäcken. Ett annat namn för sådanabakterier är probiotiska bakterier. Man kan tillsätta dem i mjölk eller yoghurtoch vinna positiva effekter på hälsan.Det fina i kråksången är att hos dem som är allra mest sura i munnen, ochkanske mest kariesaktiva, kan de probiotiska bakterierna – t.ex. Lactobacillusreuteri — ersätta de sjukdomsframkallande och även aktivera kroppens immunsystem.När vi tillsätter de ”snälla” bakterierna och det är tillräckligt surt,kan de konkurrera bort mutansstreptokockerna som inte är lika pigga i denmiljön. När nykomlingen väl fäster på tanden producerar den ett antibakte­15

iellt ämne som tar ihjäl mutantstreptokocken, vilket bäddar för en harmlösbakterie. Det blir inte mindre beläggningar eller mindre bakterier, men manbyter till en snällare sort.Det här har inte vi hittat på, utan det fick Elie Metchnicoff (1845-1916)nobelpris för redan 1908. Han hade teorier om att mjölksyrabakterier kundege balans i mag-tarmkanalen, öka välbefinnandet och framförallt ge ett längreliv. Det är väldigt roligt att vi precis har kommit igång med ett projekt somvi hoppas ska ger bättre tandhälsa och allmänhälsa — förhoppningsvis ocksåett längre liv — för barnen i Nordmaling, Hörnefors och södra delarna avUmeå. Vi kallar projektet Promis (PRObiotic Milk in Sweden), och det byggerpå att ge förskolebarn 1,5 dl mjölk om dagen. Då får de sitt kasein ochdessutom tillsatt fluor. Vi har också lagt till lite probiotiska bakterier, Lactobacillusrhamnosus, vilket har verkan för de som är allra surast i munhålan.Vi ska hålla på i 21 månader och jämföra med kontrollgrupper som bara fårvanlig mjölk. Vi tittar då inte bara på tandhälsan och karies utan även på sjukdom,diarréer, förkylningar, allergier etc.Till slut vill jag återkomma till den lite underliga frågan ”hur går det egentligen?”och svara att med tanke på förutsättningarna att vi har en snedfördeladsjukdom tycker jag att vi har gjort en ganska bra match, planen på Figur9 är ju inte direkt plan. Det är inte så lätt att vara spelare här, och vi har vårabrister. För de högkariesaktiva återstår mycket kvar att göra. Där har vi integjort någon särskilt bra match. Å andra sidan, karies — och fotboll på denhär planen — är en gigantisk utmaning och vi är beredda att ta den.Figur 9. En bildav förutsättningarnaför det kariesförebyggandearbetet?16

Sverker olofsson: Jag tror inte att jag är ensam om att tänka på mig självnu: Räcker den fluor jag får i mig via tandkrämen?Svante Twetman: Ja, för de allra flesta som borstar tänderna morgon ochkväll.Sverker olofsson: Hur mycket tandkräm ska jag ta för att det ska varaokej?Svante Twetman: Jag vill inte ange i gram men en vuxen ska lägga tandkrämpå borstens fulla längd.Sverker olofsson: Det låter som att man inte ska vara snål med tandkrämen.Gäller det också för mig som är som en ren amalgamgruva i munnen?Svante Twetman: Absolut.Sverker olofsson: Jag inser att det är en löjlig fråga men jag måste få ställaden: Kan ett hål läka ungefär som ett sår läker?Svante Twetman: Ja, men det finns en punkt utan återvändo, dvs. ett visstdjup när det inte kan läka längre. Djupet trodde man förr vara begränsat tillden yttersta emaljen, men idag har man lärt sig att även hål som går in lite itandbenet, dentinet, faktiskt kan läka ut och framförallt stå stilla. Det är dettavi verkligen åstadkommer på våra kariesaktiva tonåringar, hålet försvinnerinte men vi håller det under kontroll. Sedan finns det en punkt där ett hålhar blivit så djupt att vi inte kan påverka det från ytan och då kan det inteläka. Vad vi har lärt oss under senare år är att även om hålen finns, byggs depå väldigt långsamt så att man kan vänta med att laga dem.Sverker Olofsson: Du sade att i den ena fallet måste man laga hålet och idet andra skulle man behandla det på annat sätt. Vad gör ni då?Svante Twetman: Vi har ett helt batteri med olika förebyggande behandlingar.Den stora skillnaden är att förr krävdes det en tandläkare för behandlingeftersom lagning var enda alternativet. Idag behövs färre tandläkare därför attmånga behandlingar kan utföras av tandsköterskor och tandhygienister. Dethandlar om att pensla på fluor och andra ämnen, liksom om rengöringar.Sverker Olofsson: Finns det en koppling mellan mycket tandsten ochmycket karies?17

Svante Twetman: Ja, men i så fall negativ. I professionella kretsar brukarman säga att den som får mycket tandsten får ingen karies. Det är två processersom egentligen är varandras motsats, men det finns ändå patienter sombåde har tandsten och karies.18

Sömntandställning motsnarkning och sömnapnéMarie MarklundMed.dr, övertandläkareEnheten för ortodontiJag kommer att tala om varför man snarkar och får sömnapné, vilka somdrabbas, lite allmänt om de behandlingar som står till buds och särskilt omden sömntandställning som vi har utvecklat här i Umeå. När man lägger signer och är vaken är det inga problem att hålla luftvägarna fria, eftersom detfinns muskler som vidgar svalget, se Figur 1. Men, när man somnar fungerardet här inte lika bra längre. Muskulaturen slappnar av och det som då kanhända är att gommen börjar vibrera så att man snarkar, se Figur 2. Med ettännu mer avslappnat svalg kan det bli stopp i andningen, se Figur 3. Krop­Figur 1. Normalt svalgi vaket tillstånd.Figur 2. När man somnar fallertungan och den mjuka gommenbakat. Snarkning uppstårnär gommen vibrerar i den förträngdaluftpassagen.Figur 3. Om luftvägen isvalget blockeras blir det ettandningsuppehåll, en apné,som stör sömnen.19

pen värjer sig då mot att få för lite luft och man vaknar till, oftast utan attkomma till medvetande.Omgivningen brukar ju upplysa om snarkning, men hur vet man då att manhar sömnapné? Den man delar sovrum med kan ju höra stopp i andningendå och då, men ingen ligger ju vaken hela natten. Därför behövs en sömnapnéregistrering.På ett sömnlaboratorium mäts luftflödet genom näsan, vilketillustreras i en kurva som visar in- och utandningar, samtidigt som syremättnadeni blodet och andningsrörelserna över bröstet och buken registreras , seFigur 4 . Det kan bli lite olika om personen sover på sida eller på rygg, i drömsömn,djup sömn eller ytlig sömn. Ibland blir kurvan alldeles rak och markeraratt luftpassagen är blockerad. Varar stoppet mer än 10 sekunder räknas detsom ett andningsuppehåll, en apné. Det kan också bli delvis tätt, mindre än50 procent av det normala luftflödet; det kallas hypopné eller partiellt stopp.Båda formerna räknas vid bedömningen. Summan av andningsstopp, totalaoch partiella, dividerad med antalet sömntimmar ger ett indexvärde för helanatten, AHI (= apné-hypopnéindex). Man har bestämt att fler än fem andningsstoppi timmen definierar sömnapné. Ibland kräver man dessutom fördiagnosen sömnapné att personen måste vara påverkad genom ökad dagsömnigheteller andra symtom. Under andningsuppehållen sjunker syremättnadeni blodet, man vaknar till och sömnen störs.Figur 4. En sömnapnéutredning görspå ett laboratorium där andningen registrerasunder hela natten.20

Vilka är det som drabbas? Egentligen tror jag att alla har detta någon gångunder livet, men det finns faktorer som ökar benägenheten att snarka och fåsömnapné: En av dem är att bli äldre, eftersom luftvägen hålls öppen av muskulaturoch den förändras med åren. Det har också betydelse hur andningsvägenser ut. Är det trångt finns förstås större risk för att det ska bli för tätt närman sover, se Figur 5. Det blir också mindre plats med åren därför att fettvävnadlagras in i svalget. Om man börjar snarka uppstår svullnad i vävnadernasom gör att svalget blir ännu trängre; det blir onda cirklar.Män har mer snarkning och sömnapné än kvinnor. Bl.a. tror man att svalgetär längre och mer benäget att falla ihop hos männen. Alla orsaker är dockinte kända, säkert spelar hormonella faktorer en stor roll. En liten käke harockså betydelse eftersom att den ger mindre plats för luftvägen. Kvinnor ärdock inte befriade från snarkning och sömnapné. Däremot har det diskuteratsom man ska ha samma gränsvärden för båda könen. Kvinnor lider kanskemer av att snarka och att ha ofria luftvägar, medan männen får symtomförst vid mer frekventa sömnapnéer. Det är möjligt att det krävs olika kriterierför kvinnor och män. Det här diskuteras idag, men man har inte formuleratnågra sådana gränser. När det gäller rätten till av skattemedel subventioneradbehandling är det ju en viktig rättvisefråga.Hur vanligt är sömnapné?I stora undersökningar har man kommit fram till att 2–4 procent av befolkningenhar sömnapné, men det varierar med ålder och land. Bland sömnapnoikergår det ungefär 2–3 män på en kvinna. Symtomen på sömnapné ärospecifika och förekommer hos många idag: Förutom snarkningen blir söm­Figur 5. En trång luftväg ökar riskenför både snarkning och andningsuppehåll.21

nen dålig. Man vaknar ofta, känner sig kraftlös på dagen, initiativlös, nedstämd;allt som har att göra med att man inte har fått sova ordenligt. Morgonhuvudvärkär också ett vanligt symtom vid sömnapné.Vad händer utan behandling? Det tar förstås lång tid att undersöka vadsom händer på längre sikt, men man har hittat samband med högt blodtryck,hjärtinfarkt, diabetes och — naturligtvis — olyckor pga. den ökade dagsömnigheten.Vilket gränsvärde som ska gälla för behandling vet man egentligeninte. Normen på fem andningsstopp i timmen är troligen väl låg, men framtidaforskning får visa var gränsen hamnar.Vilka behandlingar finns det? Den som vänder sig till Internet kan få semånga udda behandlingsmetoder, några exempel finns på Figur 6. Det finnsanordningar för att hålla upp hakan, täppa till munnen eller vidga näsborrarna,sprayer som ska minska ytspänningen i svalget och naturligtvis olikaformer av öronproppar. Allt sådant vill vi kraftigt avråda ifrån eftersommetoderna inte påverkar området där sömnapnéerna uppstår, dvs. svalget.Den mest effektiva behandlingen är en andningsapparat, CPAP (continuousFigur 6. Några marknadsförda ”lösningar” på problemet snarkning och sömnapné.22

Figur 7. En CPAP-apparatär den mest effektivabehandlingen vidsömnapné. Vanlig luftpressas in med individuelltanpassat tryck.positive airway pressure), se Figur 7. Den fungerar som en omvänd dammsugareoch blåser upp andningsvägen för att ge fria luftvägar och säker syresättning.En sömntandställning vidgar luftvägen genom att hålla underkäken framåt-nedåt.När man lägger sig ner på rygg åker tungan och mjuka gommenbakåt. Tandställningen hjälper till att motverka detta och vidgar därför luftpassagen.Metoden kan ha bra effekt, men det beror lite på hur den enskildapatienten ser ut i svalget. Vår forskning i Umeå gäller vilken tandställningman ska använda, på vilka behandlingen lyckas och vilka som får minst biverkningarpå bettet.Tandställningen tillverkas genom att man gör individuella gipsavgjutningarav tänderna. Ett vaxindex taget direkt på patienten avgör hur mycket käkenska lyftas fram för att få fri luftväg. Man kalkylerar utifrån hur svår sömnapnénär, hur tänderna ser ut och om patienten kan andas genom näsan. Detfinns många typer av tandställningar att välja på, se Figur 8. En del är reglerbaraså att man kan flytta fram käken efterhand. Varianten som vi arbetar medkan inte ändras av patient eller tandläkare utan måste justeras av en tandteknikermed ledning av ett nytt vaxindex som tandläkaren tagit. Internetmodellent.h. lägger man i hett vatten för att forma efter tänderna. En forskargruppi Belgien har i samarbete med vår klinik jämfört effekten av internetvariantenmed en tandställning som är individuellt gjord. Resultaten visar att denprefabricerade varianten inte hjälper mot sömnapné, förmodligen sitter deninte tillräckligt stadigt på tänderna. En individuellt gjord tandställning sompassar tänderna är bäst.23

Figur 8. Några typer av sömntandställningar, till vänster visas några reglerbaravarianter, i mitten finns den som forskarna i Umeå arbetar med och till höger avbildasden prefabricerade typen från Internet.Hälften lyckas med behandlingBland de som behandlas med tandställning för snarkning och sömnapné fårungefär hälften en lyckad behandling och går ner till ett apné-hypopnéindexunder 5 eller 10. Fler, ca 80 procent, får minskad snarkning. Observera att jaginte säger ”eliminerad” utan minskad snarkning: Behandlingen tar inte bortvartenda ljud. Men även om snarkningen minskar vet man inte om sömnapnéernaockså gör det. Man måste alltid mäta behandlingseffekten om manvill vara säker på att tandställningen är effektiv, speciellt vid lite mer allvarligaformer av sömnapné.Intressant är förstås att veta om man kan lyckas med sömntandställningenpå ännu fler patienter. Hälften är i och för sig bra, men det vore ju förståsbättre att kunna lyckas med en ännu högre andel genom att välja rättpatient. Har t.ex. kön, ålder eller vikt någon betydelse? Kan man titta närmarepå sömnutredningen eller kan man hitta svar i svalget eller käkarna? Dethar visat sig att kvinnor generellt har ungefär dubbelt så stor chans att lyckasmed behandlingen som män. Vikten har också sin betydelse, framför allt ärdet till nackdel för resultatet om patienten går upp i vikt under behandlings­24

tiden. Totalvikten spelar viss roll, men mest handlar det troligen om fettinlagringari svalget.Det är också till fördel för behandlingsresultatet att ha mild sömnapné: Fåandningsstopp är lättare att ta bort än fler. Män med sömnapné bara i rygglägehar också en fördel. Med en sådan, s.k. ryggpositionsberoende apné harvi sex gånger så stor chans att lyckas som när sömnapnéerna förekommer ialla kroppslägen. Det kan bero på att den som bara får sina andningsstoppi ryggläge har en ganska bred andningsväg som är vid i sidorna; och det ärmest tungan som faller bakåt. Sömnapné i alla lägen däremot innebär en merallmänt förträngd andningsväg. Tandställningen vidgar säkert, men inte tillräckligtför att nå en bra effekt.Har utseendet på käkarna och svalget någon betydelse för behandlingseffektenav tandställningen? Det har visat sig att det finns några kriterier när mantittar på hur käken ser ut, se Figur 9. En lång gomspene är också negativt förbehandlingsresultatet, även när man håller käken framåt kommer gomspenenändå att kunna täppa till svalget. Vi har emellertid inga exakta mätvärdenpå röntgen som talar om för oss när att det är tillräckligt stor chans attlyckas. Därför använder vi inte röntgen så ofta.Figur 9. Till vänster visas en patient med normal käke och normal gomspene, vilkaär karaktäristika för en god effekt av sömnapnétandställningen. Till höger synsen patient med tillbakasvängd käke och lång gomspene, som kan innebära ensämre effekt på sömnapnéerna.25

Effekten på längre siktSammanfattningsvis är det således mer gynnsamt att vara kvinna än att varaman för att få en lyckad behandling mot sin sömnapné med hjälp av sömntandställningen.För män är det fördelaktigt att endast ha ryggapnéer och attinte gå upp i vikt. Då hjälper en individuellt utprovad tandställning — menhur länge? Vi har resultat från en grupp patienter som undersöktes på nyttfem år efter den första behandlingen. Till att börja med hade de i medeltal24 andningsstopp i timmen och med tandställningen fick de 5, alltså normalvärde.Efter fem år såg det faktiskt ungefär likadant ut. Det verkar alltsåsom om den goda effekten står sig — med reservation för viktuppgång ochannat som kan hända. En faktor som kan påverka resultatet negativt är en utnötteller dålig tandställning.Men, tänderna och bettet kan också påverkas av behandlingen. Egentligenär det ju en tandregleringsapparat som vi använder. Därför kan överkäkständernatippa bakåt och underkäkständerna vinklas framåt. Hela underkäkenkan också flytta sig framåt och man kan få svårt att bita på sidorna genom attframtänderna biter mot varandra istället. Efter fem år får ungefär en tredjedelav de behandlade patienterna bettförskjutningar som är större än en millimeter.En del kan få upp till 3 mm förskjutning och det kan bli besvärligt.Vi har intresserat oss för vilka som får de minsta bettbiverkningarna, se Figur10. Det normala bettet är ju redan perfekt och vi vill inte att det ska ändras.Tyvärr påverkas det ganska mycket, eftersom det inte finns något naturligtmotstånd mot förskjutningen. Däremot har det djupa bettet ett slagslåsning och visar ingen förändring alls efter fem år. Både överbettet och detdjupa överbettet ändras men det är gynnsamma förändringar, man får så attsäga en tandreglering på köpet. Det är alltså det normala bettet som får problem.Ganska logiskt gäller att om man flyttar fram underkäken lite grann fårman små krafter på tänderna och en liten förändring; flyttar man mer ökarrisken för tandförflyttningar.Har typen av tandställning någon betydelse? Det har inte studerats så mycketännu, men en tandställning i mjukplast med skyddande kanter ger bättremotstånd mot bettförskjutningar än en i hårdplast som stöder mer på tänderna.Även om det är bättre att inte använda tandställningen precis varje nattför att minska risken för bettförskjutningar, är det förstås bäst ur sömnapné­26

Figur 10. Biverkningar på bettet av sömntandställningen på olika typer av bett:Överst ett normalt bett t.v. och ett djupt, under ett överbett, t.v. och ett djuptöverbett. Det normala bettet har största risken för negativ bettpåverkan, medandet djupa bettet inte påverkas alls. Överbetten får gynnsam bettförskjutning medminskat överbett.synpunkt att använda tandställningen jämt. Som terapeut får man hela tidengöra avvägningar för att uppnå ett optimalt resultat hos den enskilde patienten.Bettet påverkas dock inte så snabbt, så man hinner i regel avbryta detsom går snett och kanske hitta en annan behandling.Här i Umeå vill vi fortsätta att studera behandlingseffekter ur patientens synvinkel.Vad händer med alla besvär som han eller hon har sökt för, t.ex. dagsömnighetenoch andra symtom? Apnéerna och hypopnéerna är laboratoriefyndsom kanske inte alltid har så stor betydelse för den enskilde patienten. Vivill också se om man kan undvika bettpåverkan för dem som är i riskzonen.Vad gör man då om man snarkar och misstänker att man lider av sömnapné?Först söker man sin distriktsläkare eller företagsläkare, inte tandläkaren. Dethandlar om ett medicinskt problem, inte tandsjukdom. Läkaren bedömer hälsotillståndetoch remitterar vidare till en utredning vid en sömnapnéklinik. Därbedöms sjukdomens svårighetsgrad och om det finns andra sjukdomar som kräveren effektiv behandling, dvs. CPAP-apparat. Är det aktuellt med tandställning,dvs. patienter med snarkning, mild eller ryggpositionsberoende sömnapné,bedöms också om det finns medicinska skäl för behandlingen. Då gäller sjuk­27

vårdstaxan. Om man däremot bara snarkar och för oljud debiteras man enligttandvårdstaxan, vilket idag innebär en patientkostnad över 6 000 kr. Tandläkarenär med i sömnapnéteamet som behandlar patienter med snarkning ochsömnapné och bedömer vad som är lämpligt ur munhälsosynpunkt, t.ex. omdet finns tandsjukdomar, olämpliga bett eller andra problem från tuggsystementsom gör att man inte bör välja tandställning utan kanske CPAP.Sömntandställningen är vanlig i Sverige idag. I Umeå var vi först i Sverigemed att behandla patienter med denna metod. Ute i Europa är behandlingmed tandställning mindre vanlig, och det gäller även de andra skandinaviskaländerna. Ute i världen finns den på vissa håll, på andra inte alls. Det är enbehandling som har framtiden för sig, men man behöver mer kunskap innanden kan få sin riktiga plats i vården.Sverker Olofsson: Många snarkar ju, men när ska man fundera på att sökahjälp?Marie Marklund: Det är väl framförallt vid dagsömnighet. Om man snarkarkan ju omgivningen ha hört andningsstopp: Det blir tyst och låter somom man inte får luft. Men störst betydelse har de egna symtomen, dvs. omman känner att man nickar till på eftermiddagen och inte kan hålla sig vaken,har huvudvärk på morgonen, känner som ett band av trötthet över helakroppen. Det finns många symtom.Sverker Olofsson: Men i de lägena tänker man väl att det är så mycket attgöra på jobbet, jag håller på att bli utbränd osv. Men rent allmänt, man ärväl i fel generation men jag tycker det känns konstigt att gå till doktorn föratt man är trött?Marie Marklund: Jag tycker att man ska söka läkare om man inte vet omnågon annan orsak. Man måste ju först tänka igenom sitt liv och kanske tatag i orsakerna till att man är trött, om man känner till dem.Sverker Olofsson: Tror du att många går omkring och borde ha behandlingfastän de inte har förstått det eller velat söka?Marie Marklund: Ja, det tror jag.Sverker Olofsson: Jag var hela tiden inne på vad det kostade och då tänktejag att ”är det jag som bestämmer om jag vill ha behandlingen om jag är28

eredd att betala”? Kan jag få behandling även om det inte betraktas som ettmedicinskt problem?Marie Marklund: Det är läkaren som avgör om det finns en medicinsk indikationeller inte.Sverker Olofsson: Men om doktorn säger att det här är inte medicinsktutan någonting annat, kan jag ändå säga att jag vill gå vidare och själv stå förkostnaden?Marie Marklund: Ja, det kan du. Det blir mycket dyrare, men du får kommatill den allmänna sjukvården. Tandläkaren kan också avråda och säga attdina tänder inte är lämpade för tandställningen, och då kanske du backar avdet skälet.Sverker Olofsson: Så det innebär att om man snarkar våldsamt innebär detinte lika stor medicinsk fara som om man har sömnapné?Marie Marklund: Inte vad vi tror idag, men vi vet inte allt.29

Hur farligtär amalgamet?Anders BerglundOD, universitetslektor, övertandläkareTandteknikerutbildningenJag har inte satt rubriken själv och det är en svår fråga att besvara, men jag skaförsöka att belysa en del av området. Amalgam är per definition en legeringmellan kvicksilver och en eller flera andra metaller. Det har använts i nästan200 år med liknande sammansättning som idag. Starten för bruket av silveramalgamvar 1819 i England. Innehållet varierade från början väldigt mycket. IUSA t.ex. använde man spanska silvermynt som filades ned till spån och blandadesmed en godtycklig mängd kvicksilver till en massa för att fylla hål i tänderna.Under de senaste 100 åren har amalgamets innehåll varit i stort settdetsamma: 50 procent kvicksilver, en del silver, tenn, koppar och sedan en litentillsats av ibland zink, ibland palladium. Man blandar kvicksilvret, som äri vätskeform, med ett pulver som innehåller silver, tenn och koppar och får ettmaterial som stelnar.Figur 1 visar hur vi är vana att se amalgamet, som fyllningar i käkarnas sidopartier.Användningen har under åren definitivt inte varit utan kontroverser.Man har nästan hela tiden diskuterat lämpligheten av amalgam och ”detFigur 1. Överkäke med många amalgamfyllningar.30

första amalgamkriget” startade redan på 1840-talet i USA. Där förbjöds användningav amalgam 1843, dels på grund av kvicksilverinnehållet, dels pågrund av den enkla teknik som användes. Det visade sig vara så enkelt att”tandfyllerister” utan utbildning kunde ”laga” tänder på människor för en billigpenning. Man tog inte ens bort den del av tanden som det var karies i utanfyllde bara igen hålen. I det läget förbjöds användningen av amalgam i USA,men godkändes åter från 1850. Det här första amalgamkriget upphörde på1890-talet, då tandläkaren GW Black systematiserade och drog upp riktlinjerför hur man skulle blanda och använda amalgam och även hur man skulleborra upp hålen i tänderna innan man fyllde.”Andra amalgamkriget” kom i Europa 1929 då en tysk professor i kemi, AlfredStock, menade att amalgam avgav kvicksilver inte bara medan det stelnade,som man tidigare hade menat, utan också efter stelningen — och det hadehan helt rätt i. Han ansåg också att frisättningen av kvicksilver i kroppen orsakadeett stort antal symtom. Men debatten blev kortlivad och redan i börjanav 1930-talet ansågs det återigen vara ofarligt att använda materialet.”Tredje amalgamkriget” startade i Skandinavien på 1980-talet och pågårfortfarande. Det är ett ställningskrig där vissa säger att amalgam är helt ofarligtoch att de som anser något annat är hypokondriker. Den andra grupperingenhävdar att man inte tar frågan på allvar och att amalgamet är orsak tillmånga problem. Amalgamkriget i Skandinavien började med att man fokuseradepå den elektrokemiska korrosion som uppkommer inom och mellanmetalliska material i munhålan. Korrosionen i sig ansågs vara farlig och orsaktill en mängd sjukdomar. Det är härifrån uttrycket oral galvanism har kommit.Det har alltså inte direkt med frisättning av ämnen att göra utan mermed den korrosion som uppkommer i munhålan. Intresset för avtog emellertidsedan man i ett antal studier försökt fastställa om det fanns sambandmellan de spänningar och strömmar man kunde mäta och de besvär som patienternahade. Eftersom man inte fann något sådant samband i majoritetenav fallen började man istället intressera sig för kvicksilverfrisättningen frånamalgam. Det hade man inte hade talat så mycket om tidigare, utan mångaansåg att hade bara amalgamet väl stelnat frisattes inget kvicksilver, men detberodde på att mätmetoderna var alldeles för grova och därför missade mande små kvicksilvermängder som frisattes.31

Användningen minskarAmalgamanvändningen i Sverige har förändrats väldigt mycket och mer änpå andra håll i världen, se Figur 2. I början av 1980-talet var 65 procent avde fyllningar vi gjorde amalgam. Sedan har användningen fallit i ganska stadigtakt och utgör i dag ungefär en procent av fyllningarna. Många klinikeranvänder inte amalgam över huvud taget. Denna enda procent amalgamfyllningarmotsvarar ungefär 100 kg rent kvicksilver.Vad är då anledningen till det minskade användandet? Definitivt de skriveriersom förekommit om skadeeffekter av amalgam, men dessutom har väldigtmånga andra material lanserats och konkurrerat ut amalgamet. De nyalagningsmaterialen har blivit allt bättre och är betydligt snyggare än de gamla.Idag är det inte så vanligt att patienter väljer kronor eller inlägg i guld medgulddelen synlig, man föredrar tandfärgade material.En ”biverkning” är en effekt som man inte har tänkt sig när man använderett material enligt instruktionerna, och den är oftast negativ. Biologisk nedbrytningär väldigt viktigt i sammanhanget och nästan alltid nödvändigt föratt det ska bli en biverkning. Kroppens svar på den biologiska nedbrytningenberor på vad det är för typ av ämne som frisätts, hur mycket som frisättsoch även under hur lång tid som exponeringen pågår. I vårt fall är den intres­Figur 2. Användningen av amalgam som tandfyllnadsmaterial har minskat dramatiskti Sverige sedan första halvan av 1980-talet. Diagrammet visar andelenamalgamfyllningar för varje år.32

santa frågan hur mycket som frisätts. Man vet vilka substanser det handlarom och man vet hur lång tid exponeringen har pågått, dvs. hur länge manhar haft fyllningarna i munnen.Hur mycket kvicksilver frisätts?Bestämningen av mängden är inte helt okomplicerad. Från början användessamma mätteknik för att mäta kvicksilverfrisättning från tänder som man användenär man mätte kvicksilverhalt i rumsluft i fabriker. Först bestod studiernauteslutande av stickprov. Man mätte t.ex. frisättningen före och eftertuggummituggning, i något fall efter tandborstning. Utifrån försöksresultatengissade man hur mycket som frisattes under ett dygn. Man utgick dåfrån att tuggummituggning ger ungefär samma ökning i frisättning som intagav vanlig mat och gjorde sedan en skattning av hur mycket man tuggarunder ett dygn.I början av 1990-talet tog vi i stället in patienter för 24-timmarsmätningar. Vimätte kvicksilverfrisättningen på 15 personer med i medeltal 27 amalgamytoroch som kontrollgrupp 5 personer helt utan amalgamfyllningar, de sistnämndaför att utesluta att maten som sådan påverkade mätresultaten. I mer än hälftenav de studier som hade gjorts tidigare användes en mätapparatur som fungerarbra i rumsluft men dåligt i munhålan, eftersom den reagerar på svavelföreningar.Det innebar att om folk var amalgamfria och hade ätit vitlök alldelesinnan (eller t.o.m. några timmar innan), kunde man få skyhöga mätvärdenfrån utrustningen utan att patienten hade en enda amalgamfyllning i munnen.Vi ville därför vara säkra på att maten i sig inte gav något utslag.Mätschemat var upplagt så att patienterna kom in och vi gjorde förstamätningen kvart i åtta på morgonen. Därefter mätte vi i stort sett en gångi halvtimmen. Även under natten väckte vi patienterna och mätte en gångi halvtimmen under dygnet — allt för att slippa gissa hur mycket som frisattesfrån fyllningarna. Resultaten kunde se ut som i Figur 3. Den översta,heldragna kurvan är den patient som har högsta frisättningen och mestamalgam i munnen. Under den visas värden från två andra patienter. Detkan bli en ganska taggig kurva under dagen och tuggummituggning ger somsynes inte alls samma effekt som intag av vanlig mat. Det finns ingentingsom säger att tuggning i sig ger ökad kvicksilverfrisättning, det kan också ge33

Figur 3. Frisättningshastigheten av kvicksilver i tre olika patienters munnar underett dygn. Mätning gjordes en gång i halvtimmen.minskad frisättning. Figuren visar också att patienterna ligger på en betydligthögre nivå när de tuggar tuggummi än när de äter naturlig mat. Tugggummituggningär speciellt och det återkommer jag till.För att få en uppfattning av hur mycket som kan frisättas har jag slagit ihopdata från de två studier som baseras på den här typen av dygnsmätningar. Vitittade på 33 personer med i genomsnitt 35 amalgamytor vardera. Den somhade mest amalgam i munnen hade 68 amalgamytor. I genomsnitt mätte viupp en dygnsfrisättning på 20 mikrogram, och den varierade väldigt mycket.Den som hade mest amalgam hade också högst frisättning, vilket är rimligt.I det här läget vet vi alltså hur mycket som frisätts men inte hur mycketsom tas upp i kroppen.Hur mycket tas upp i kroppen?De möjligheter som kroppen har för att ta upp kvicksilver sammanställs i Figur4. Andas man in via munnen följer det kvicksilver som är frisatt i munhålanmed till lungorna, och tas där upp till ungefär 80 procent. Andas maninte via munnen följer kvicksilvret med saliven ner i magen, och där har manett upptag på ungefär sju procent. Det är alltså väldigt stor skillnad på omman andas in eller sväljer kvicksilvret. Här måste man göra en rimlig modelldå det gäller fördelningen mellan mun- och näsandning eftersom det har storbetydelse i det enskilda fallet. En person som har kraftiga andningshinder,34

Figur 4. Upptagsvägar för det kvicksilver som frisätts från tandfyllningar.och därför andas mycket via munnen, får ett större upptag än den som harfria andningsvägar och andas genom näsan. Man vet också att en viss del avkvicksilvret passerar ner via pulpan i tanden till blodkärlen och nerverna, ochäven att en del passerar genom munslemhinnan, men de vägarna bedöms varaväldigt små i förhållande till lungorna och mag-tarmkanalen.De nämnda 24-timmarsmätningarna visar ett beräknat kvicksilverupptagpå i genomsnitt 3 mikrogram, men med spridning upp till 9,3 mikrogram.Det kan se ut som i Figur 5. Det gäller den person som låg högst i den gruppFigur 5. Beräknat upptag av kvicksilver hos försökspersoner i relation tillWHO:s gränsvärde (där man börjar se hälsoeffekter).35

Figur 6. Kvicksilvrets distribution i kroppen efter upptag.jag beskrev, och det är som synes långt kvar till den s.k. NOAEL-nivån somär inritad överst i figuren. Världshälsoorganisationen WHO anser att underden nivån hittar man inte några effekter alls på hälsan.Vad händer med det kvicksilver som man exponeras för? Nästan hur man ängör hamnar en stor del i blodbanan, se Figur 6. Man vet att en viss andel går tillhjärnan, ungefär 7 procent tar sig direkt dit. Utsöndringen sker framför allt viaurin och avföring. Intressanta målorgan för kvicksilver är det centrala nervsystemetmen även njurarna, som har den största depån av kvicksilver i kroppen.Också de endokrina organen, dvs. de körtlar som utsöndrar hormoner, tar uppkvicksilver. På dessa platser lagras kvicksilver i stor utsträckning.Påverkas nervsystemet?I centrala nervsystemet visar sig de första effekterna av kvicksilverexponering.Frågan är om kvicksilvret på något vis påverkar nervsystemet och de kognitivafunktionerna, alltså de tankefunktioner med vilkas hjälp vi kan hanterainformation och kunskap. Det har studerats ganska ingående. En studie frånTyskland (Nietscke et al., 2000) har sökt efter samband mellan amalgambelastning,demens och kognitiva funktioner bland 300 personer i åldrarna 70till 103 år. Av dessa hade 100 haft helprotes i minst 25 år och därför inte exponeratsför frisatt kvicksilver från amalgam under den tiden. Vidare hade 100utan amalgam fler än fem kvarvarande tänder. Dessutom ingick 100 personer36

med i medeltal 14 kvarvarande tänder och i genomsnitt två amalgamfyllningar.En psykolog bedömde demensgraden med hjälp av kognitiva tester och fanninga samband mellan amalgammängd och demens. Det stöds av resultat somman har fått från studier av yrkesmässigt exponerade, dvs. personer som får isig mycket mer kvicksilver i sitt arbete än från sina tandfyllningar — där harman ingen överrepresentation av något som liknar Alzheimer.En annan studie (Björkman et al, 1996) har undersökt fysisk och mentalhälsa samt minne hos bl.a. ett antal tvillingar, vilket är unikt. Studien innehållertotalt 587 personer med en medelålder på 66 år. 25 procent av patienternahade inga egna tänder och de med egna tänder ett medianantal på 15tandytor med amalgam; som mest 65 ytor. Här fann man inga negativa effekterav amalgam på den fysiska och mentala hälsan även när hänsyn tagitstill ålder, kön, utbildning och antal kvarvarande tänder. När man sedan undersöktetvillingarna parvis fann man inte heller några negativa hälsoeffekterav amalgamet. Det finns dessutom en studie på 129 katolska nunnor i åldern75 till 102 år (Saxe et al., 1995). Fördelen med den gruppen är att dehar en homogen livsstil, bor i samma miljö och har så gjort i många år. Manstuderade eventuella samband mellan antal amalgamfyllningar och resultatenfrån åtta olika kognitiva tester. Inte heller här kunde man se någon effektav amalgamet.När man studerar patienter med besvär som de relaterar till amalgam villman veta om de utsätts för mer kvicksilver än andra, och om de kan kommaupp till de gränsvärdesnivåer där de första hälsoeffekterna börjar skönjas. Vistuderade 10 patienter som kom in för utredning här i Umeå med i genomsnitt44 amalgamytor. Som kontrollgrupp hade vi 8 personer utan hälsobesvärmen med lika mycket amalgam. Figur 7 visar att dygnsupptaget för deamalgamsjuka inte var högre än för de friska kontrollpersonerna. NivåernaFigur 7. Kvicksilvernivåer i blod (plasma) och urin för patienter med och utanamalgamrelaterade besvär. Dygnsupptaget var i samma storleksordning för bådagrupperna.37

av kvicksilver i blodplasma och urin var inte heller signifikant högre för desjuka. Om man jämför med NOAEL, som är den nivå under vilken WHOanser att man inte hittar några hälsoeffekter (jfr Figur 5), ser man att varkenpatienter och kontroller kommer i närheten av dessa nivåer. Vi hittade alltsåinga skillnader mellan patienter och kontroller när det gäller kvicksilverfrisättningeller kvicksilvernivåer i blodplasma eller urin.Liknande resultat fick man i en studie från 2002 (Langworth et al). Vid ens.k. amalgamskadeenhet på Huddinge universitetssjukhus undersökte tandläkare,läkare och psykolog sammanlagt 379 patienter med problem sompatienterna själva relaterade till amalgam. De besvär i munhålan som oftastrapporterades var ömmande och värkande tänder, sårig munhåla och muntorrhet.Besvären med käkfunktionen beskrevs som moderata till allvarliga.Patienterna hade många gånger även en slemhinnereaktion som kallas orallichen. Bland de mer allmänna symtomen var de vanligaste diffus värk, menofta även allmän svaghet, extrem trötthet och yrsel.Fyllningsbyte kräver grundlig undersökning före bytetI den nämnda studien av Langworth upptäckte läkarna var att 7 procent avpatienterna hade sjukdomar som inte diagnostiserats tidigare. Det här är detbekymmersamma när man byter sina amalgamfyllningar: Man måste varaväldigt väl utredd och undersökt innan man börjar utbytet. Annars riskerarman att starta en långvarig behandling av någon som i själva verket kan haen allvarlig, livshotande sjukdom som inte har upptäckts i tid. Bytet av amalgamfyllningarkan alltså fördröja diagnosen av livshotande sjukdomar. I Huddinge-studienfann man inga samband mellan amalgambelastningen och dekroppsliga och psykologiska besvär som man studerade.En annan forskargrupp (Dalen et al, 2003) har tittat på minne och psykofysiologiskavariabler. De studerade en patientgrupp från biverkningsregistreti Bergen. 26 patienter som hade besvär som de själva relaterade till amalgamfyllningarjämfördes med kontrollpersoner utan symtom. Uppmärksamhet,koncentration, basala minnesfunktioner, långtidsminne m.m. testades och manfann ingen signifikant skillnad mellan grupperna – de presterade på sammasätt. Det fanns inga samband mellan amalgamfyllningar och minnesfunktioner,man fick inte sämre minne ju fler amalgamfyllningar man hade.38

Vi har en studie från 2005 här i Umeå (Tillberg et al), en enkät som besvaradesav 334 patienter som utretts vid Tandläkarhögskolan 1991—1998. Patienternaansåg att de hade besvär som orsakades av dentala material och detgäller då alla typer, inte bara amalgam. Man frågade om civilstatus, hälsoläge,medicinsk/odontologisk behandling m.m. En uppföljning gjordes i genomsnittfem år efter det första besöket vid utredningsenheten. Vid uppföljningstillfällethade sammanlagt 77 procent av patienterna — 36 delvis och 41 procenthelt — bytt ut det material som misstänktes orsaka reaktionen.En stor del av patienterna relaterade sina besvär till amalgam. Hälften av desom bytte ut sina fyllningar rapporterade någon typ av besvär i samband medsjälva bytet, vanligen trötthet och muskelvärk. Också i andra studier ser manatt patienter rapporterar just de symtomen. Resultatet av de här fyllningsbytenavarierar, sammantaget hade de ingen signifikant effekt på möjlighetenatt bli helt bra. Om kravet däremot sänktes till ”förbättrad” fanns en signifikantpositiv effekt av att byta fyllningar. Man kände sig bättre av sitt fyllningsutbyte.Det var lite förbryllande att de flesta symtomen ökade mellanden första undersökningen och uppföljningen. Man rapporterade fler symtomvid uppföljningen, trots att man då ansåg sig må bättre. Undantaget varsymtomen i munhålan. Munsveda är väldigt vanligt bland patienter som harproblem med sina lagningsmaterial och de besvären mer än halverades efterbytet. I Figur 8 har vi jämfört patienternas uppgifter efter materialbytet medFigur 8. Andelen med olika symtom hos personer som bytt ut sina amalgamfyllningar(övre kurvan) jämfört med en normalbefolkning (undre kurvan).39

en svensk kontrollgrupp på 2 400 personer. Man kan se att svarsmönstren ärlika, men att patientgruppen ligger klart högre även efter bytet. Patienternahar i genomsnitt ca fem gånger fler symtom än normalpopulationen, ocksåsedan de har bytt ut sina fyllningar.Gummiduk minskar upptagI en studie från 1998 ville jag och min kollega Margareta Molin via blodplasmaoch urin studera hur totalt amalgamutbyte påverkade kvicksilverexponeringen.Vi mätte också effekten av att använda en gummiduk för att skyddamunhålan mot kringflygande amalgampartiklar, en s.k. kofferdammduk, seFigur 9. Ni vet kanske att tandläkarborren gör 500 000—700 000 varv i minutenberoende på belastning och kastar ut väldigt mycket material i munhålan.Vi behandlade 18 patienter med kofferdammduk. De hade i genomsnitt43 amalgamytor. Vi behandlade även 10 patienter utan duk och de hade20 amalgamytor, dvs. hälften så mycket amalgam. Borttagningen av amalgamgjordes genom att personens samtliga fyllningar borrades bort vid ett och sammatillfälle. Om man använde kofferdammduken ökade kvicksilvernivåerna iplasma ungefär 1,5 gånger. Uppgången var så liten att den inte var statistisktsäkerställd. Om man däremot inte använde gummiduken fick man en drygtfyrfaldig nivåökning trots att hälften så många fyllningar. Slutsatsen blir att detsönderborrade amalgamet står för en mycket stor del av den extra belastningsom patienten utsätts för då man tar bort amalgamet. Kofferdammduken hadeen tydlig effekt. Man hade en lätt ökning i urinvärdena för gruppen som hadegummiduk och en lite större ökning för dem som inte hade duk. Men känne­Figur 9. Användning av gummidukför att minska exponeringenför kvicksilver vid borttagning avamalgamfyllningar.40

Figur 10. Koncentration av kvicksilver i blodplasma hos patienter som fått sinaamalgamfyllningar avlägsnade med skydd av gummiduk (heldragen linje) ochutan (streckad linje). Den översta raka linjen visar genomsnittsnivån för kloralkaliarbetare,linjen nedanför visar genomsnittsnivån hos personer som tuggat nikotintuggummi.tecknande för värden i både plasma och urin är att om man tar bort amalgamfyllningenkommer man på längre sikt ner till ungefär samma nivå.Figur 10 visar mätresultatet i blodplasman hos patienterna. Det blev en betydligtstörre ökning då man inte använde gummiduk. Den raka jämförelselinjennärmast ovanför kurvorna kommer från en undersökning av personersom tuggade nikotintuggummi i genomsnitt 5,6 timmar per dygn, uppemot15 timmar. Det fanns ett ganska stort antal amalgamytor hos dessa personer,i genomsnitt 36 vardera, som mest 81. I diagrammet ser man att tuggummituggarnasnivåer ligger betydligt högre än vad man kunde få när man borradebort amalgamfyllningarna. Ett lite bekymmersamt faktum var att den tugggummituggaresom exponerades mest och fick högst plasmavärde faktiskt lågpå samma nivå som svenska kloralkaliarbetare (det översta strecket på figuren),vilket visar att man kan nå relativt höga kvicksilvernivåer om man harmycket amalgam och extrema tuggummivanor.Kvicksilvernivåerna i urin står ganska stilla under den första månaden efteren bortborrning av amalgam för att sedan börja sjunka, se Figur 11. Detkvicksilver som går ut den här vägen kommer från njurarna som är en depå,så man har inte samma direkta effekt som på kvicksilver i plasma utan det tarlite tid innan nivåerna går ner. Också i den här figuren har vi lagt in jämförvärdenför kloralkaliarbetare och nikotintuggummituggare. En WHO-rapportfrån 1991 säger att vid 20 till 60 nanomol kvicksilver per millimol krea­41

Figur 11. Kvicksilvernivåer i urin för kloralkaliarbetare (översta strecket), patientersom tuggar nikotintuggummi (strecket under), patienter som fått sina amalgamfyllningarborttagna utan gummiduk (streckad kurva) och med gummiduk.tinin kan man få ökad förekomst av vissa lättare förgiftningsgifteffekter sominte syns kliniskt hos patienterna men som kan upptäckas med hjälp av mätningarhos vissa speciellt känsliga individer. Bekymmersamt är faktiskt att denperson i nikotintuggummituggargruppen som låg högst hamnade över dennanivå, vilket innebär att vissa människor kan få i sig relativt stora doser kvicksilverom de tuggar tuggummi intensivt under lång tid.Allergier slutligen ser vi ganska ofta hos de patienter som remitteras till oss,vanligen då i form av lichenoida förändringar som på Figur 12. Här har slem­Figur 12. Allergiskt betingade s.k. lichenoida förändringar kan uppkomma däramalgamfyllningar legat mot munslemhinnan.42

hinnan varit i direkt kontakt med amalgamfyllningarna. Om man byter utsina fyllningar blir resultatet en nästan total utläkning.Sammanfattningsvis förstår jag nog att Sverker kommer att fråga om amalgametär ofarligt, men det går inte att säga utan det är fortfarande ett ganskaoklart område. En del frågor har vi betat av, men det är svårt att kunna sägaatt amalgam är ofarligt för alla människor i alla tänkbara situationer. Det ärnog inte så, men däremot tror jag väl att det stora flertalet tål sitt amalgam.Sverker Olofsson: Jag får faktiskt en känsla när jag lyssnar på dig att dettasslas lite runt amalgamfrågan. Du har ju en underton av pitemål, och allasom pratar pitemål låter ju så snälla, men jag får ändå en känsla av att du villsäga så här att det är mycket, mycket ofarligare än de som blir sjuka egentligentycker.Anders Berglund: Många tål sitt amalgam, men sedan har vi ett antal personersom anser sig sjuka av amalgam och som kan bli bättre av att ta bortfyllningarna. Vissa blir bättre, andra blir sämre och en tredje grupp händerdet ingenting med. Vilka mekanismer som styr att folk blir bättre eller sämrekänner vi inte riktigt till ännu.Sverker Olofsson: Men när du säger att man har fler symtom efter fyllningsbytemen känner sig bättre — då är det väl inte bara tänderna det handlarom utan även andra saker?Anders Berglund: Vi har sett att det finns andra faktorer i det här och detär inte så konstigt. Det är som med mycket annat, t.ex. att ett byte av arbetsplatskan ha ganska god effekt på den allmänna hälsan. Vi ställde en fråga omhur allmänhälsan var, hur folk mådde rent generellt. Kontentan var att omman lade ribban på att patienten skulle känna sig bättre, då blev det en positiveffekt av fyllningsbytet. Däremot fanns inget samband mellan fyllningsbyteoch att bli helt bra. Många patienter har kvar de flesta av sina symtom,men de känner sig bättre.Sverker Olofsson: Vi kommer säkert att prata mycket mer om det här senaremen jag tänkte en sak till. Jag har noterat att när man går till tandläkarenoch, som i mitt fall, ska byta någonting eller laga en gräns mellan en fyllningoch en tand, då frågar alltid tandläkaren ”Vad vill du ha för fyllning,43

plast eller amalgam?” eller någonting liknande. Då svarar man att ”Hur i fridensdar, det måste ju du veta…” och då blir det plast. Varför?Anders Berglund: Jag tror att det till stor del beror på att tandläkaren intevill ta debatten, och det finns ingen anledning heller eftersom det finns andramaterial att ta till. Plastmaterialen har blivit mycket bättre än tidigare.Dock vet vi fortfarande väldigt lite om effekterna av plaster. Vi vet inte ensvad de innehåller.Sverker Olofsson: Det ska vi ta upp när vi pratar vidare, men en fördel medplasterna är ju att de i alla fall är snyggare.Anders Berglund: De är snyggare, helt klart.44

Sätta tänderna i datorn– om virtuell radiologiJan AhlqvistDocent, övertandläkareOral diagnostisk radiologiVi är en liten grupp på tre personer som har utvecklat en röntgensimulator.Förutom jag själv är det min kollega, övertandläkaren Tore Nilsson, som ocksåär idégivare, och datavetaren Magnus Johansson, som har skrivit all programkod.Virtuell radiologi är ett projekt för datorstött lärande som använder s.k.”virtual reality” för att simulera tagning av röntgenbilder. Projektet går heltenkelt ut på att skapa ett verktyg som hjälper studenter att lära in och förståhur detta med röntgen fungerar. Det finns en del problem med det. Som säkertalla vet är röntgen en typ av joniserande strålning, vilket innebär att manbör hålla nere användandet så mycket som möjligt, och det begränsar i storutsträckning möjligheterna att träna. Det är dessutom svårt att förstå vilkeninformation man får av en röntgenbild. Vi har egentligen inget sinnesorganför att se röntgenbilder som de skapas, vi saknar Stålmannens röntgenblickoch uppfattar röntgenbilderna precis på samma sätt som vi betraktar vår omvärld.Det kan bli lite knepigt ibland.Figur 1 kanske ni känner igen. Med tvådimensionella bilder kan man visahelt omöjliga tredimensionella konstruktioner. Det finns människor som blirillamående av de här bilderna, och det kan man se som ett utslag av att hjärnanväldigt gärna vill att omgivningen ska se ut som den brukar. Den effekten,att hjärnan så gärna vill ha världen på det gamla invanda sätter, är påslagenockså när man tittar på röntgenbilder.45

Figur 1. Det finns problem och fällor i att återge och förstå tre dimensioner via en tvådimensionellbild. ”Omöjliga bilder” av Oscar Reuterswärd, återgivna på en serie svenskafrimärken. Gravyr: Cz. Slania.Det är vanan och tecknen omkring oss som bestämmer hur vi uppfattar dentredimensionella världen. Ska man gå in och operera bort tanden som visas påFigur 2 tar man naturligtvis en röntgenbild. Var och en ser ju att den verkarligga närmast i bild, så det borde ju bara vara att gå in för att lyfta ut den kirurgiskt.Problemet är att det är helt fel. Roten på den närliggande tanden, därdet f.ö. sitter en amalgamfyllning, ligger faktiskt närmare. Skulle man gå ”rakavägen” förstör man hela roten, trots att det ser ut att vara helt tvärtom.En tandläkare är sin egen radiolog till vardags och gör väldigt många röntgenundersökningar.Vad han eller hon då ofta måste göra är att ta en bild tilloch då ur en annan vinkel. Då förflyttar sig tänderna i förhållande till varandra,det s.k. parallaxfenomenet. Det fungerar ungefär som att när man användertvå ögon ser man två olika bilder och kan från dem dra slutsatser om hursaker och ting förhåller sig i tre dimensioner. Det här är inte helt lätt att läraFigur 2. En liten röntgenlektion:En bild av tänderna i överkäkenfrån patientens högra sida. Högstupp, nära mitten, ser vi en tandsom inte har kommit fram. Fråganär var den finns i förhållandetill de andra tänderna – en väsentliginformation för att planeraett ingrepp.46

sig, och figuren visar bara ett exempel på hur man kan bli lurad av röntgenbilder.Det finns ett stort pedagogiskt problem när det gäller att lära sig hurröntgenbilder fungerar och vilken information man egentligen får ut.Vårt projekt baseras på fyra huvudsakliga delar:• Utveckling av radiografiska simuleringar• Anpassning av användargränssnitt• Utformning av övningar• Vetenskaplig utvärderingDen första delen av projektet har alltså varit att utveckla ett sätt för att simuleratagning och granskning av röntgenbilder. Jag kommer strax att visasimulatorn; det blir första gången vi kan bjuda på röntgenbildtagning i AulaNordica och det görs helt utan strålning så ingen behöver vara bekymrad.Med ”Anpassning av användargränssnitt” menas hur man använder en sådansimulator och vad man ska tänka på när man bygger den för att den skabli lättanvänd. Den tredje punkten gäller hur man utformar övningarna: Vadska man göra med den här simulatorn för att lära sig något? Sist, men inteminst, måste man göra vetenskapliga studier för att utvärdera hur detta fungerar:Lär sig människor som använder den här simulatorn mera? Bättre? Fortare?Vad är det som händer?En patientmodell i datornMagnus Johansson har i hög grad stått för utvecklingen av den radiografiskasimuleringen. Det bygger på en patientmodell med en synlig och en osynligdel. Den synliga delen är det man kan se på bildskärmen, som på Figur 3. Vihar valt att visa tänderna här eftersom denna simulator är tänkt att användasFigur 3. Simulatorns bildskärm visar en modellav patienten, röntgenapparatens riktmedeloch röntgenfilmen.47

av tandläkare, men motsvarande system kan förstås användas också för andradelar av kroppen.Den osynliga delen, som inte kan visas på samma sätt, är en matematiskmatris som ligger i datorn. Man kan likna den vid en tredimensionell kartasom beskriver hur, i det här fallet, en patients huvud ser ut. Man kan se detsom ett bygge av otroligt små legobitar, där varje bits exakta plats i rymdenär bestämd: Man vet precis var den finns och till den hör en matematisk beskrivningav dess täthet och hur den släpper igenom röntgenstrålning – vilketju varierar om det gäller ben, emalj, muskler, hjärnvävnad etc. Till grundför alltsammans ligger en datortomografibild av ett kranium. Sedan gör manen s.k. perspektivprojektion, som i Figur 4. Den simulerade röntgenbilden ärett resultat av var röntgenapparaten och filmen har placerats i förhållande tillpatientmodellen. Allt detta handlar ytterst om geometri, som går väldigt braatt beräkna. Datorn gör oerhört många beräkningar och skapar utifrån demen röntgenbild att titta på och bedöma.Figur 4. Hur simulatorn skapar en tvådimensionell röntgenbild. Röntgenstrålarnakommer ungefär som ur en ficklampa och datorn beräknar utifrån sin tredimensionellamodell av huvudets vävnader och deras placering hur mycket strålningenborde hindras av de delar som den passerar. Resultatet framgår som gråheteni motsvarande punkt på den simulerade röntgenfilmen längst t.h.48

Simulera för att förståHur ska man ”köra” en sådan här simulator? Vår avsikt är ju att ge användarenmöjlighet att utveckla sin förståelse för radiografiska principer och inteatt utveckla färdigheter, vilket är det vanliga i simulatorsammanhang. Därförliknar den här simulatorn inte riktigt t.ex. en flygsimulator. Med en sådanska man ju lära sig att hantera ett flygplan, göra alla handgrepp riktigtoch veta precis vad man gör. Inom medicinen finns det också simulatorer föratt träna olika ingrepp, t.ex. vid titthålskirurgi, där man för in instrument ien virtuell patient för att känna på hur man gör och se vad som händer närman använder instrumenten.I röntgensimulatorn är det däremot inte tänkt att studenten i första handska lära sig ställa in röntgenutrustningen, utan man är ute efter en förståelseför hur det här hänger samman. Tanken är att den som väl har den insiktenockså kan ställa in sina röntgenapparater väldigt bra, eftersom man dåvet precis vad man gör. Figur 5 visar hur det ser ut när en student användersimulatorn. Hon ställer in röntgenapparaten för att exponera bilder och fårdirekt en feedback som visar om hon har arbetat på rätt sätt. Den här anordningenliknar ju inte på något sätt hur en tandläkare tar sin röntgenbilder påmottagningen, utan det intressanta är tolkningen av bilden och förståelsenför hur allt hänger samman.Sedan gäller det förstås att utforma vettiga och effektiva övningar för studenten.Vi har utvecklat två huvudtyper av övningar. Den ena kallar vi ”interaktionsövningar”.De handlar om att lära sig ställa in och använda utrustningenså att man inte behöver bekymra sig över sådant när man sedan skage sig på själva övningarna, som är den andra typen av uppgifter. Målet är attFigur 5. Arbete vid röntgensimulatorn.Studenten använderen s.k. tredimensionellmus för att placera patient,röntgenapparat och film iönskade positioner på bildskärment.v. När hon tryckerpå en knapp ”exponeras” enbild som direkt visas på skärment.h.49

i konstruktiv anda låta studenten experimentera med hur man kan lösa olikauppgifter.Till att börja med kan jag visa en interaktionsövning, som går ut på att ställain röntgenapparaten så att två linjer sammanfaller när man gör rätt. Det är enenkel övning som kan göras gång på gång för att lära sig hantera utrustningen.Sedan finns det ”verkliga” övningar för att t.ex. bestämma hur saker och tingligger i djupled, dvs. det problem som illustrerades med Figur 2. En ganskahäftig funktion är att studenten kan flytta röntgenapparaten på skärmen ochdå, i realtid, se hur röntgenbilden ändras. Det är väldigt intuitivt och ger enfantastisk feedback. Förutom att man slipper röntgenstrålning och kan tränahur mycket man vill får man en otrolig återkoppling.Här visar jag en övning som man inte kan göra i verkligheten och som därförtillför ett mycket stort mervärde. I röntgenbilderna ser vi en liten vit kulaoch uppgiften är att bestämma var den ligger i förhållande till tandrötterna.Genom att titta från olika håll kan man skaffa sig en uppfattning om var kulanligger och gå vidare i övningen. Då får man i patientmodellen upp en liten blåkula som kan flyttas med den tredimensionella musen och placeras där mantror att den vita kulan sitter. Studenten på Figur 5 använder speciella glasögonsom ger en tredimensionell bild av patientmodellen vilket gör det här mycketlättare. När man tycker att kulan ligger rätt kan man gå vidare och då kommerden vita kulan fram i patientmodellen som ett slags facit. Ni ser här att jag interiktigt lyckades lägga den blå kulan exakt rätt, men jag var ganska nära. Denvita kulan ändrar sin position slumpmässigt, vilket betyder att man aldrig kanlära sig den här övningen utan får nya utmaningar hela tiden.Hur bra fungerar det?Sist men inte minst gäller det att göra vetenskapliga utvärderingar av detta.Många utvecklar simulatorer av olika slag och i den s.k. IT-boomen för någraår sedan kom många idéer om vad man skulle kunna göra. Redan från börjanbestämde vi att simulatorträningen måste utvärderas ordentligt för att viska kunna påstå att den är bra eller dålig.Figur 6 visar grafiskt vilka effekter interaktionsövningarna har. I en datorkan man ”logga”, dvs. registrera precis vad användaren gör och hur lång tidhan eller hon tar på sig. Det har vi gjort på alla studenter som har prövat det50

Figur 6. Kurvan visar hur tiden för att utföra en övning minskar beroende på hurlänge studenterna har tränat med röntgensimulatorn. Den vågräta skalan visarövningstiden, kurvornas höjd markerar tiden för att göra en och samma uppgift.Den jämnare linjen är en kurvanpassning som visar den genomsnittliga utvecklingeni de observationer som den andra linjen markerar. Efter 300 sekunder, dvs.ca fem minuter, har man i det här fallet minskat tiden för att genomföra övningenfrån ungefär 20 sekunder till 5.här, och det visar sig att de ganska snabbt blir hemmastadda med utrustningen.Det är i sig viktigt så att inte koncentrationen tas från den egentliga uppgiften.Sedan har vi naturligtvis också utvärderat de egentliga övningsuppgifternagenom stora studier på hela kurser, där vi har delat upp studenternai två lika stora grupper där den ena har tränat med simulator och den andrahar tränat på vanligt sätt. Uppdelningen har gått till så att man har fått göratester innan och resultatet därifrån har styrt vilken grupp man hamnat i. Dethar skapat två väldigt likvärdiga grupper med avseende på förkunskaper. Sedanhar studenterna fått träna en viss tid innan de får göra de här testernaigen så att vi kan se vilken grupp som har lyckats bäst. Vi har också gjort testerav den s.k. spatiala förmågan, dvs. känslan för det tredimensionella. Mankan tänka sig att det har stor betydelse eftersom man studerar tredimensionellafenomen och redan själva användningen av utrustningen kräver någonform av tredimensionellt tänkande. Vi har också utvärderat s.k. ”flow” i sammanhanget.Via ett frågeformulär har studenterna fått berätta om upplevelsenav att använda den här utrustningen.Resultatet är enkelt uttryckt att de grupper som har tränat i simulator visarsignifikanta förbättringar. Kontrollgrupperna förbättrades också — vil­51

ket i och för sig är bra eftersom de använder den konventionella utbildningenoch det vore ju väldigt tråkigt om den inte fungerade — men visade ingasignifikanta ökningar på den korta tid som stod till förfogande för träningen.Studenterna tyckte själva att simulatorövningarna var utmanande. Defick en känsla av kontroll över situationen, något som de inte hade förut.Dessutom tyckte de att det var kul att experimentera, vilket är en stor poängi hela konceptet.Våra preliminära resultat visar dessutom att sannolikheten för en förbättringberor på vilket resultat man hade på första testet: Förbättringen är tydligastför de personer som från början har låg spatial förmåga. De som hadelite sämre tredimensionell känsla och sedan tränade hade alltså högre sannolikhetför att nå högre poäng efter träning. Det kan vara ett första tecken påatt man skulle kunna skräddarsy utbildningen, och att röntgensimulatorn ärbättre på att hjälpa människor med låg spatial förmåga än den vanliga typenav utbildning, vilket är väldigt intressant.Samarbete med Stanford UniversityDet här arbetet har avsatt ringar på vattnet och gett oss en samarbetspartnervid välkända Stanford University i USA. Vi arbetar nu tillsammans med demi ett brett projekt med många involverade discipliner. I Umeå är, förutom visjälva på Inst. för odontologi, även Inst. för psykologi och dess ”skill aquisitionlab” involverade liksom Inst. för pedagogik. På Stanford samarbetar vimed en grupp som heter SUMMIT (Stanford University Medical Media &Information Technologies). Skälet till att vi har fått ganska stora anslag församarbetet är att vår simuleringsteknik passar mycket bra att föra ihop medStanfords höga kunnande i att framställa datormodeller av olika kroppsdelar.Vi har nu gemensam uppläggning och utvärdering av försöken.I de projekt som pågår just nu står två specifika frågor i centrum: Det enagäller s.k. kollaborativt lärande i simulatorer och det andra simulerad undersökningav halsryggraden, dvs. en annan del av kroppen. Med ”kollaborativtlärande” menar man helt enkelt att köra simulatorn i en liten grupp, 2—3personer. Frågan är om lärandet underlättas genom diskussioner och samverkani gruppen, m.a.o. om studenterna måste arbeta enskilt eller om de kansitta i en grupp och få ut mer information och positiva effekter av att disku­52

tera med varandra — allt jämfört med motsvarande gruppsamverkan i konventionellutbildning.Vi har filmat grupper som jobbar i simulatorer och låtit pedagogiska utvärderareanalysera filmerna för att se på vilket sätt studenterna arbetar. Resultatetsammanfattas i Figur 7. Det ser helt olika ut i de båda typerna avgrupp. Kontrollgruppen arbetar på det vanliga sättet, pratar och resonerarmycket med varandra, men det överraskande var att försöksgruppen sommellan resonemangen jobbar med sin dator fick signifikant bättre resultatpå testerna.Det andra vi studerar är om en röntgensimulator kan förbättra den kunskapsom är nödvändig i kritiska medicinska situationer. Just nu håller vi påatt utveckla och utvärdera en ”spine simulator” (eng. spine = ryggrad). Det ären simulator för att röntgenassistenter ska lära sig utföra undersökningar somgörs t.ex. efter bilolyckor och ofta under tidspress, se Figur 8. Det är avgörandemed bra bilder för att kunna ställa rätt diagnos. Träningen begränsas ju avFigur 7. En sammanställning av hur medlemmarna i simulatorgruppen och enkontrollgrupp fördelar övningstiden på agerande (action), tolkning (interpretation)och annat (other). Kontrollgruppen, som sitter och tittar på röntgenbilder,har inga möjligheter att göra egna undersökningar. De pratar med varandraoch försöker hela tiden tolka bilder. Simulatorgruppen är däremot mycket meraaktiv.53

Figur 8. Vid en akut röntgenundersökning avhalsryggraden efter en olycka är det livsviktigtmed korrekt tagna bilder. Den simulatorsom utvecklas i samarbete med Stanford Universityi USA gör det möjligt för t.ex. röntgenassistenteratt träna inställningar och bildtagningi realtid utan att någon patient behöverutsättas för strålning.att man vill hålla ner belastningen av joniserande strålning på patienter. Dedata som Stanford bidragit med kommer från datortomografiundersökningar.Här är inte bara käkarna involverade utan modellen täcker skallen och halsryggradenen bit ner på bröstkorgen. Utifrån dessa data har vi utvecklat en simulatorför den här typen av undersökningar. Också här kan man flytta röntgenapparatenoch i realtid se på skärmen vad som händer med röntgenbildenberoende på strålriktningen. Ännu är det bara en prototyp. Vi har försökt utvecklanågra övningar men ännu inte hunnit testa dem på studenter.Vi tänker oss kunna fortsätta med USA-samarbetet eftersom de första försökenär väldigt lovande när det gäller inlärningsresultaten. I nästa steg är dettänkt att vi ska utveckla en simulator för undersökning av matsmältningskanalen,framför allt tjocktarmen. Där är undersökningstekniken svår att lärasig eftersom den har en vindlande och rörlig form, se Figur 9. Det är ocksåsvårt att dosera och fördela kontrastmedel; en extra poäng blir att kunna realtidsimulerahur kontrasten rör sig vid en undersökning. Idag sker ju lärandetgenom att studenten står och tittar på, auskulterar, och sedan får försökasjälv med en patient, men det är naturligtvis angeläget att kunna hålla neredosbelastningen i samband med träning.Figur 9. En datorskapad 3 D-bildsom visar tjocktarmens kompliceradeanatomi. Den vita, heldragna linjenmarkerar tarmens centrum. Detär naturligtvis svårt att på en vanligröntgenbild kunna avgöra vad somligger framför eller bakom något annat.54

Figur 10. Undersökning av tjocktarmen med kontrastmedel. Längst upp t.v. envanlig röntgenbild över bukområdet. T.h. har man fyllt tarmen med luft, däravdet mörka stråket i bilden. Nedtill t.v. har man börjat fylla på med kontrastmedelsom lägger sig i ”pooler”. Kontrastens fördelning bestäms av tyngdkraften ochtarmens rörelser. Nedtill t.h. ligger patienten på sidan och då hamnar kontrastenpå det här sättet (förtydligat i bilden).Figur 10 visar hur vindlande tjocktarmen kan vara på en patient och hurkontrastmedlet uppför sig vid en undersökning. Tanken är att man i simulatornska göra precis som på den vanliga patienten, t.ex. vrida modellen ochse hur kontrasten rinner. Det ska ge en bättre förståelse av anatomin och avhur man ska avbilda den på bästa sätt.Sverker Olovsson: Jag vill bara ställa en enda fråga som jag tänkte på när vi sågsvårigheterna att föra samman de vita och blå kulorna: Blir det väldigt mycketfel i tandläkarstolarna på grund av att det är så svårt att tolka röntgenplåtar?Jan Ahlqvist: Ja, det kan jag nog tänka mig. Vad felen sedan har för betydelseär svårt att veta, man gör nog inte några dramatiska misstag.Sverker Olovsson: Du var ju jätteduktig och fick den blå kulan att landanästan på den vita. Den lilla skillnad som blev, spelar den någon roll?55

Jan Ahlqvist: Nej, däremot kan den användas i undervisningen Den därskillnaden kan man naturligtvis bestämma i millimeter och sedan lägga uppkriterier för hur nära man måste vara för att få godkänt på övningen. Sedankan man lägga till någon form av examination som sköter sig själv så att studentenfår köra det tills han eller hon kan det.56

Whiplashskada – orsaktill ätsvårigheterPer-Olof Erikssonprofessor i klinisk oral fysiologiInst. för odontologiLars-Eric Thornellprofessor i anatomiInst. för integrativ medicinsk biologiPer-Olof Eriksson: Jag kommer med tillstånd från de berörda att visa fleraexempel på vad jag talar om, framför allt på film. Först möter vi en patientsom har drabbats av en whiplashskada, se Figur 1. Den här personen deltar iett s.k. dynamiskt belastningstest av käke-nacke som går ut på tuggning tvågånger, på höger och vänster sida, under vardera fem minuter av en tugga somär standardiserad till storlek och konsistens. Redan efter 43 sekunder slutarhan tugga och avbryter testet pga. utmattning, smärta i nacke-skuldra, huvud,käke-ansikte, illamående, svettning, koncentrationsstörning mm. Dessutomkvarstod ökade besvär nästan en vecka efter testet. Det är stor skillnadgentemot de många friska personer som klarar detta test utan problem.Vi vet från vår forskning att de som har råkat ut för en nackskada har svårtför att gapa stort, bita och tugga. De undviker föda som ger stort motståndoch de kan inte ta stora tuggor. De skär maten i små bitar och tackar nej till57

Figur 1. Tre stillbilder ur en film som visar en whiplashskadadpatients reaktioner under tuggning.Besvären är lokaliserade till såväl käke-ansikte somhuvud-nacke. Filmen kan ses på webben via http://www.umu.se/medfak/forskning/forskningens_dag.htmlbjudningar eftersom det är så besvärligt och tar så lång tid för dem att äta.Staplarna på Figur 2 visar hur vanligt detta är.Under årens lopp har vi som ett resultat av vår forskning skapat en modellför rehabilitering vid smärta och bristande funktion i käk- och nacksystemet,den s.k. ALMA-modellen. Den innehåller en ny syn på vad som är naturligkäkfunktion och en förklaringsmodell till käkbesvär vid nackskada. Vi har ocksåtagit fram en behandling, som vi testar för närvarande. Inom vårt Muskel& Motorik och MotoRehab lab är vi flera specialister som arbetar med forskningkring och behandling av de här patienterna: tandläkare, sjukgymnast,läkare, tekniker, forskningsingenjör, biomedicinsk analytiker. Sedan lång tidsamarbetar vi också med Belastningsskadecentrum här i Umeå.Vad är whiplashskador?Whiplashvåld innebär att en acceleration med påföljande deceleration (inbromsning)överför krafter till halsryggen och huvudet utan direkt våld motdetta område. Det ser ut som på Figur 3. Det här kan i sin tur ge en whiplas­58

Figur 2. Andel (i %) som uppger olika typer av besvär i en grupp patienter somdrabbats av whiplashskada.hskada, ”pisksnärtskada”, med funktionsstörningar och olika symtom. Detkrävs ingen hög hastighet utan kan hända redan vid 10 km/tim. På engelskatalar man om ”Whiplash Associated Disorders” (WAD), dvs. whiplashrelateradefunktionsstörningar.Vad blir det då för besvär av detta? Den svenska s.k. Whiplash-kommissionen,ledd av förre statsminister Ingvar Carlsson, presenterade 2005 en gedigenrapport som bl.a. beskriver symtomen smärta, begränsad rörlighet, muskelspänning,trötthet, kraftlöshet, känselstörningar, öronljud, störningar i ögatsfunktion samt koncentrationssvårigheter och svårigheter att minnas. Men ihela den rapporten finns inte ord om besvär från käkar och ansikte.Figur 3. Skeendet vid whiplashvåld.59

Figur 4. Med hjälp av en s.k. smärtritning kan patienten på ett precist och detaljeratsätt beskriva var problemen finns. På högra bladet markeras svårighetsgraden– ett kryss längst t.h. på skallinjen står för ”kan inte alls” och ett kryss längstt.v. visar inga besvär.Figur 4 visar ett sätt vi använder för att fråga patienterna om deras besvär.Förvisso har den här personen angett ont i nacken, men också ansikte och käkarär väldigt väl markerade. Med en särskild skala på bladet t.h. mäter mans.k. ADL (activity of daily living), dvs. funktioner som behövs i det dagligalivet. Vi frågar patienterna om de kan gapa, svälja, skratta, arbeta, somnam.m. Som man ropar i skogen får man också svar: Frågar man inte patienternaom detta får man inte heller reda på det.Käke och nacke hänger nära sammanVad händer när vi ber friska personer att gapa? Förvisso öppnar de munnenmen man kan också se någonting annat: En kraftig rörelse av huvudet. Vihar arbetat väldigt mycket med s.k. rörelseanalys. Den metoden öppnar ett”fönster” in till hjärnan för att avläsa dess strategier för att styra muskler ochleder. Figur 5 visar en sådan mätning. Det vi har kommit fram till är ett nyttsynsätt, som inte står i textböckerna idag: Den naturliga käkfunktionen på­60

Figur 5. Bilder och datafrån en s.k. rörelseanalyssom visar hur huvud(Head) och käke (Mand)arbetar parallellt ochsamtidigt vid gapning.Den undre delen visarsamma sak som ett kurvdiagramöver en snabbrörelse t.v. och en långsamt.h. Skalstreckenmarkerar 1 cm (lodrätt)och 1 sekund (vågrätt).går inte bara i käkleden — som är den vanliga beskrivningen — utan ocksådär skallen ledar mot övre halskotan och i hela halsryggraden. Man måstealltså vara frisk i alla dessa delar för att kunna gapa, äta, tugga, svälja påett problemfritt sätt.När vi har testat våra hypoteser kring hur nära käke och nacke hänger sammanhar vi försökt fixera huvudet på försökspersoner som gapar och tuggar.Det är faktiskt i stort sett omöjligt. När vi har skruvat fast rejält minskar gapningsrörelsenmen fortfarande kvarstår en liten huvudrörelse! Det finns medandra ord en mycket stark koppling mellan de nerver och muskler som styrhuvudet och de som styr käken. Det är just här som det kan bli fel: Att talaom käkfunktion innebär per definition en integrerad funktion hos käkarnaoch nacken. Man måste ha en frisk nacke för att äta, gapa, bita, tugga, svälja,gäspa, tala, sjunga och andas på ett bra sätt.För att få ett evolutionsperspektiv på det hela brukar vi använda liknelsenmed ett lejon, ”lejonmetaforen” se Figur 6 : För att överleva måste det kunnaäta, skaffa mat och undvika att själv bli mat. I en film som följer lejonetpå jakt ser vi att det i högsta grad använder nacken för att fånga sitt byte, vilketinnebär att ett nackskadat djur inte skulle överleva på savannen. Man kan61

Figur 6. Två stillbilder ur en filmsom visar hur ett lejon fångar sittbyte. I likhet med lejonet behövervi människor ett fungerandesamspel mellan käke och nacke föratt överleva.säga att Figur 7 visar motsvarande hos människan. Vi har utvecklat metoderför att mäta det på ett precist sätt, se Figur 8. Många patienter är ”färdigbehandlade”i sjukvården när de kommer till oss, men när de försöker med engapningsrörelse händer det inte mycket med huvudet. Med behandling kanvi förbättra amplituden, rörelseutslaget, hastigheten och inte minst koordinationeni deras tuggrörelser.Figur 7. Resultat av behandlingav en man med whiplashskada.T.v. visas utgångsläget medstängd mun (övre bilden) resp.när patienten ombeds gapa stort(nedre bilden). I mitten motsvarandebilder efter en tids behandlingoch längst t.h. efter niomånader. Notera att inte baragapförmågan har ökat. Även rörlighetenför huvud och nacke harnormaliserats.62

Figur 8. Mätresultat för huvudets(övre kurvan) och käkens (nedrekurvan) rörelser när patienten i Figur7 gapar. I utgångsläget har hjärnanhelt slutat röra nacken och därmedtillbakabildas dessa funktionerännu mer. Efter behandling ser rörelsemönstrethelt annorlunda ut.Rörelseutslag, hastighet och precisionhar ökat markant och normaliseratsför såväl käke som nacke.Om man tittar på hjärnans arbete med olika kroppsdelar har representationenuppe i hjärnan inte att göra med kroppsdelens storlek utan mera medhur viktig dess funktion är. Figur 9 understryker att de delar som engagerasnär man äter upptar en väldigt stor del av hjärnområdet. De här delarna skaju kunna arbeta ihop, man måste naturligtvis använda handen när man äter.På film kan vi se hur en patient med skadad nacke snarare får skjuta fram underkäkenoch hälla ner vätskan i munnen när hon försöker dricka medan enfrisk person kan föra glaset till munnen och tömma det i en väl samordnadrörelse. Motsvarande problem uppstår när patienten försöker äta med sked:Det går inte att göra en naturlig rörelse utan hon får så att säga stoppa i sigmaten. Efter behandling har någonting hänt med samordningen av rörelsernaav armen-handen, nacken och skuldran och käken. Hjärnan har börjat kopp­Figur 9. De olika kroppsdelarnasrepresentation i hjärnan när detgäller rörelser (motorik). Alla dedelar som ligger mellan pilarna påbilden är på olika sätt engageradenär man äter.63

la på rörelseprogram som har ”glömts bort”. Muskler och leder som över huvudtaget inte rörde sig tidigare och inte var aktiverade går nu igång. Behandlingensyftar till att ”omprogrammera” hjärnan genom att mycket långsamtoch försiktigt lära in väl koordinerade och effektiva rörelser och manifesteraändamålsenliga programspår i hjärnan. Styrketräning ger mer besvär ochundviks därför — men förbättrad koordination leder också till ökad styrka irörelsen. Ett mycket viktigt moment i ALMA-modellen är kontinuerlig patientutbildningom syfte, mål, tidsåtgång, prognos och inte minst kostnaderför utredningar och behandling.Sammanfattningsvis är käk- och nacksystemen funktionellt sammankopplademed samtidig nerv- och muskelaktivitet och samtidiga rörelser i både käkeoch nacke. Nackskador kan därför orsaka svårigheter att äta, gäspa och tala.Även om en fullständig återhämtning nog inte är möjlig vid den här typen avallvarlig skada är vår erfarenhet emellertid att vi har möjlighet att träna uppfunktionen och rörligheten hos whiplash-patienter som har haft dessa besvärunder mycket lång tid och ge dem en drägligare tillvaro. Därför bör nackskadadealltid erbjudas en undersökning även av käkfunktionen och käkbesvärbör finnas med i intyg för invaliditetsbedömning.Med det vill jag gärna lämna över till Lars-Eric Thornell, som har erfarenhetsom remitterande läkare i detta sammanhang. Han skall beröra det debiteringssystemsom idag används för denna patientgrupp.Sjukvård eller tandvård?Lars-Eric Thornell: Min huvudfråga är i korthet om det som Per-OlofEriksson har visat oss är tandvård eller sjukvård. Som forskare vid Umeå universitethar jag samarbetat mycket med Belastningsskadecentrum här i Umeå.Jag är också företagsläkare och ser därigenom rätt många patienter med besväri framför allt rörelseorganen. De har s.k. belastningsskador och det är väldigtvanligt med bekymmer ifrån nacke och skuldra. Det handlar om värk i rörelseapparatensom ökar vid belastning.Det kan t.ex. gälla en verkstadsarbetare som jobbar åtta timmar om dagenmed att lyfta och hänga upp tunga delar för målning och som kan komma ochsäga att ”jag fixar inte att jobba mer än 4 timmar för att jag får sådan värk inacken och skuldran”. I det läget gör vi självklart en analys av bakgrunden till64

esvären, tittar på ergonomin på arbetsplatsen osv. Det visar sig då att mångaav dem som har nack/skuldra-problem också har besvär ifrån käksystemet.Jag har haft förmånen att samarbeta med Per-Olof Eriksson i många år ochfrämst studerat käkmuskulaturen. Därmed har jag i mitt läkararbete blivit indoktrineradmed att ”glöm inte titta på käksystemet” och när jag gör det finnerjag att många har problem. Det behöver inte i sig vara relaterat till whiplash.Det kan handla om något som varken patienten eller läkaren tänker på, en händelsesom ligger långt bak i tiden. En patient hade väldigt mycket huvudvärk,som man tittat på från olika håll men inte riktigt förstått. Sedan visade det sigatt han faktiskt hade krockat tio år tidigare och då slagit av underkäken. Denhade inte växt ihop på ett bra sätt så att mannen hade en bettstörning. Samspeletmellan hans arbete och hans besvär gjorde att han var funktionsoduglig. Jagremitterade honom till Per-Olof Eriksson. Han fick behandling och efter sex årsom deltidssjukskriven är han nu inte helt återställd men i fullt arbete.När jag på det sättet remitterar en person till klinisk oral fysiologi för utredningoch behandling, vad händer? Jo, i dagsläget får patienten betala alltsjälv! Även om min remiss är från en läkare och medicinskt betingad, ochäven om det är en medicinsk åkomma i form av nack/skuldrabesvär som patienteni första hand är sjukskriven för, räknas utredningen och behandlingensom ”tandvård”. Alternativt kan jag först skicka patienten till en öron-näsahalsklinik,till en neurologklinik eller till en smärtklinik. Om den läkaren isin tur — efter 2-3 månaders väntan med pågående sjukskrivning — bedömerdet vettigt att patienten kommer till klinisk oral fysiologi får patientenutredningskostnaden betald men inte själva behandlingen.Jag anser att det nuvarande betalningssystemet är klart orättvist och försvårarrehabiliteringen av patienter med nack/skuldra-besvär. Vad P-O Erikssonbedriver är förstås sjukvård, men inom tandvårdens organisation, och mångamed mig anser att en översyn över de här reglerna bör göras snarast.Sverker Olofsson: Jag skulle vilja ställa en fråga till P-O. Du har verkligentydligt visat oss att det finns en koppling mellan en whiplashskada och svårighetermed att äta. Behandlar du whiplashskadan och i så fall hur?Per-Olof Eriksson: Det vi jobbar med är att återställa käkfunktionen ochför att klara det måste vi ha med nacken så vi behandlar både käke och nacke.65

Vi är ju ett team med sjukgymnast etc. och det är en grannlaga uppgift baraatt utreda, undersöka och diagnostisera eftersom patienterna ofta är i så dåligtskick. Patienten jag visade i början — som slutade tugga efter 43 sekunder— fick med sig ett frågeformulär hem och där visade det sig att han hadebesvär i nästan en vecka av själva testet. Han måste lägga sig och fick ta medicin.De här personerna är så känsliga att utredningen tar lång tid. Vi behandlarbåde käkfunktionen och nackfunktionen, får igång huvudrörligheten, tittarpå hållningen. Det är ett mycket brett synsätt vi har.Sverker Olofsson: Det är naturligtvis okunnigt men jag har en bild av attwhiplashskador knappt är behandlingsbara, men det är alltså fel. Ni behandlarwhiplash?Per-Olof Eriksson: Ja, vi behandlar patienter med den här typen av symtom.Whiplash är ju en skademekanism som påverkar käkfunktionen och huvudrörligheten,men vi ser att vi kan ge patienterna ett drägligare liv. Att desedan inte kan komma tillbaka fullständigt är en annan sak.66

Det växer fast!– om tandimplantatoch benbildningStefan LundgrenProfessorEnheten för käkkirurgiMaria RansjöDocent, universitetslektorEnheten för oral cellbiologiStefan Lundgren: Jag ska prata om tandlöshet och om hur den kan botas.Jag tänker förklara vad det är som händer när man tappar sina tänder. Det ärinte bara tänderna som försvinner, man förlorar även det man kallar stödjevävnadeneller det tänderna sitter fast i, alltså käkbenet. Det jag vill visa med Figur1 är att den som inte har några tänder i sin överkäke också förlorar mjukvävnadsstödet,alltså för kinder och läppar, när hon tar ut sin protes. Honhar också förlorat sina naturliga ansiktshöjd. Detta, stödjevävnaden och intebara tänderna, arbetar vi med att återställa. Om vi har goda förutsättningar,exempelvis om tänderna togs bort för inte alltför många år sedan så att stödjevävnadenfinns kvar kan man sätta in den typ av tandimplantat som syns67

Figur 1. En kvinna som saknar tänder iöverkäken, med protesen uttagen. Noteraförlusten av stöd för läpparna ochden naturliga ansiktshöjden.på Figur 2. De vita titanskruvarna i röntgenbilden till vänster, implantaten,är desamma som sticker ut genom tandköttet i fotot till höger. De ser kanskeinte naturliga ut, men det är ganska lätt att förstå att de här implantatensitter ungefär där tänderna har suttit och då kan man göra en brygga på demungefär som om det vore naturliga tänder.Tandbryggan på Figur 3 är av porslin och stöds på implantat istället för tänder,men fungerar och upplevs som en vanlig tandbrygga. Här fanns väldigtgoda förutsättningar. Men om man har varit tandlös ett längre tag försvinnerbenet, även om man har haft protes. Benet kan försvinna i så hög utsträckningatt man inte kan göra en implantatbehandling över huvud taget. Då måsteman tillföra ben någonstans ifrån. Det är för detta vi anstränger oss, bådeforskningsmässigt och i behandlingen av våra patienter.För att bygga upp helt tandlösa käkar tar vi normalt ben från patienternashöftkammar, ungefär i midjehöjd på vardera sidan. Det här har inget medhöftleden att göra, utan det handlar om det stora ben som man känner närFigur 2. Titanimplantat hos patient som helt saknar tänder i överkäken.68

Figur 3. Tandbrygga avporslin.man trycker på sidan. Det är en bra källa för benvävnad. Man kan ta från denöversta kraftiga bendelen ungefär som man skalar en apelsin, och sedan användadet för att bygga upp käken som man ser på Figur 4. Det vita är alltsåhöftbenskammen. Man lyfter en benbit därifrån och placerar den där manbättre behöver den, dvs. i det här sammanhanget i överkäken.Alla har fått bryggaVi har gjort 10-årsuppföljningar på de behandlingar vi genomfört vid vår avdelning.I studien ingår 44 patienter som behandlades från 1993 och några årframåt. Efter att benet fått läka fast under sex månader fick de mellan sex ochåtta implantat i överkäken vardera. Av totalt 348 insatta implantat förlorades27 implantat hos 17 patienter, vilket innebär en förlust på mellan ett och tvåimplantat per patient. Eftersom vi vanligtvis sätter 6—8 implantat kan manmycket väl klara sig även om man förlorar något enstaka. Alla de patienter vibehandlade fick så småningom en fastsittande brygga, och de behöver inte gåtillbaka till någon protes även om de tappat enstaka implantat. Det är vi väldigtglada för. Vi ser också att kvinnorna förlorar fler implantat än männenFigur 4. Ben frånhöftbenskammen fårersätta det käkbensom gått förlorat hospatienter som varitutan tänder en längretid.69

— kanske beroende på benskörhet som är vanligare hos kvinnor, framför allthos äldre. Vi ser också att rökare förlorar mera ben runt implantaten, och detär klart att om man röker är det risk att implantaten skadas på sikt.Hur gör vi nu idag med de här patienterna? Skruvarna i Figur 5 användervi för att fästa benet från höftkammen i käken. Käken och näsan finns ovantill höger om skruvarna. Skruvarna sticker ut ur benet som är ditlagt för attbredda käken. Till vänster i Figur 6 visas en tillfällig brygga som kan verkalite klumpig, men poängen är att idag har vi kommit så långt med den härtekniken att vi ibland kan göra en brygga direkt efter att vi satt implantaten.Om förutsättningarna är goda behöver vi alltså inte vänta på att implantatenska läka fast. En enkel variant fungerar i några veckor under läkningstidenoch sedan får patienten den riktiga bryggan. Den här patienten har sex implantatistället för tänder och där fäster vi en brygga motsvarande tio tänder.Det klarar man sig bra med.Figur 5. Kompletteringav benet i överkäkenmed ben från höftkammen.På bilden har benetfastnat och implantatenär på plats.Figur 6. Idag kan patienten i vissa fall få en tillfällig brygga omedelbart efter detatt implantaten opererats in. Till höger en permanent brygga.70

Figur 7. Patient som harsaknat tänder en tid ochdärför förlorat en hel delben i överkäken. I underkäkensitter redan implantat.Ibland kan den här förlusten av benet ha gått så långt som på Figur 7. Patientenär röntgad i profil. I underkäken finns redan implantat. Det är mycketlättare där och man behöver nästan aldrig bygga upp med nytt ben. I överkäkendäremot ser man ett vitt streck, vilket är det enda som är kvar av käkbenet.I de här fallen kombinerar vi den bentransplantation som jag berättatom med ytterligare en behandling. När det transplanterade benet fått växafast under ett halvår använder vi en metod som kallas bendistraktion. Apparaturensyns på röntgenbilderna i Figur 8. Det är ett system som innebär attskruva isär benet som man satt fast så att det delas och växer till av sig självt.Patienten skruvar själv en millimeter om dagen och efter tolv dagar ser det utsom längst till höger i figuren. Då har plattan kommit så långt ned som denska och får där läka fast så att benet blir tillräckligt hårt för att fästa implantateni. När allt är klart ska vi alltså kunna bygga upp både nytt ben och nytttandkött, för även tandköttet kan man nybilda med den här typen av behandling.Som ni ser sticker en del av pinnarna ut, vilket är lite bekymmersamtmen det gäller inte så lång tid.71

Figur 8. I fall där patientenhunnit förlorat stora mängderben i överkäken användsett system för att patientensjälv, millimeter för millimeter,ska kunna utökaöverkäkens ben.Att bilda nytt benIbland kan det se ut som för den unga kvinnan i Figur 9. Hon har inte baraförlorat alla tänder i överkäken utan har också ett ganska tydligt underbett.Här kan man använda samma teknik, men skruva benet i horisontell riktning.Det första vi måste göra är emellertid att skapa förutsättningar för behandlingen.Vi får ta ben från höften på vanligt sätt och skruva fast det, såatt vi får lite bättre stöd för mjukvävnaden. Sedan kan vi sätta i implantat iöverkäken hos patienten, ta ett tandavtryck och göra en anpassad apparatursom ska hjälpa oss att skruva fram överkäken. Det här görs först på en modellför att man ska kunna planera det på bästa sätt. På Figur 10 har patientensjälv skruvat fram sin käke till önskat resultat. Det fina med den här tek­Figur 9. Ung kvinna med tydligtunderbett som förloratöverkäkens alla tänder.72

Figur 10. Apparaturen för käkförlängning på plats i överkäken.niken är att man kan arbeta stegvis, skruva fram och sedan se om effektenblir den rätta. Samtidigt visar detta också hur viktig käkarnas inbördes relationär, både för tuggfunktionen och mjukvävnadsstödet.Nu är det inte alltid bara helt tandlösa patienter som vi behandlar med implantatoch benförbättrande kirurgi. Figur 11 visar en patient som har stött ut sinatänder i samband med en olycka. Man kan använda samma teknik här, men i litemindre skala. Vid operationen tar man loss ett bensegment och sätter på distratkionsapparaturenför att skruva en halv millimeter på morgonen och en halv millimeterpå kvällen. Efter elva dagar hade den här patienten skruvat klart och dethela lämnades i fred tills det nybildade benet blivit hårt, i det här fallet tre månader.Då har man fått nytt ben som är tillräckligt mineraliserat för att bära ettimplantat. Till vänster i Figur 12 har vi tagit bort apparaturen och sätter in titanskruvari benet. Vi kan då göra en brygga som ser väldigt naturlig ut, t.h.De här teknikerna jobbar vi nu med för att utveckla och förbättra. Vi kanockså ta ben lokalt inne i munnen, som på Figur 13 där vi flyttar benvävnadfrån underkäken och till överkäken och fäster med benskruvar. Hörntandensyns t.v. i bilden och t.h. finns det område där man vanligtvis har kindtändernai överkäken. Där har vi skruvat fast ett benblock för att bredda benetoch möjliggöra att man ska kunna fästa implantatet.Figur 11. Tandskador efter enolyckshändelse.73

Figur 12. Till vänster är implantatet på väg att fästas i benet. Till höger är en färdigbrygga på plats, svår att skilja från de egna tänderna.Figur 13. Ben från underkäkenhar flyttats till överkäkenför att möjliggöra att implantatetkan fästa.Ben från bihålornaVi har här i Umeå utvecklat en teknik där vi försökt få kroppen att själv bildaben i bihålorna utan att man behöver ta benvävnad från någon annanstans. Patientenpå Figur 14 har en tappad tand på en plats i överkäken, där kvarvarandeben är för lågt för att bära ett implantat i. T.v. syns hur vi sågat upp ett litetfönster i höjd med näsbihålan. Vi tar så att säga fönstervägen till bihålan, semitten av figuren. Vi fortsätter med att lyfta upp den slemhinna som normaltfinns i bihålan och fäster vi ett implantat i det ben som finns under. Implantatetfungerar då som en tältpinne, som håller upp bihåleslemhinnan. Den hållsuppe under inläkningen och ben bildas spontant under den. Vi har då skapatett rum som vi stänger med fönstret, t.h. i figuren. Det blir ett slags vagga fördet blodkoagel som bildas. Av de stamceller som finns i koaglet och som bildas74

Figur 14. Teknik för att få bättre fäste för ett tandimplantat i bihålan, när detinte finns tillräckligt med benvävnad i överkäken.av bihåleslemhinnan skapas förutsättningar för att få tillräckligt med ben runtimplantatet under inläkningstiden. Det här låter teoretiskt, men tack och lovfungerar det väldigt, väldigt bra. Figur 15 visar hur det ser ut precis efter operationenoch – efter benbildningen – ett halvår senare. Vi ser att man fått bensom ger tillräckligt med stöd för att vi ska kunna belasta implantatet.Vi tror att uppbyggnaden av bihåleslemhinnan är en nyckelfaktor i dennabenbildningsprocess. Därför fokuseras vår forskning på detta.Det är emellertid inte alltid vi har så mycket ben så att vi kan få ett stabiltimplantat. Då kan vi tillföra benvävnad eller göra på något annat sätt föratt få det hela att fungera. Hur det går till kommer Maria Ransjö att fortsättatala om.Figur 15. Röntgenbilddirekt efter att implantatetskruvats in i bihålan(övre bilden), ochett halvår senare.75

Alternativen till eget benMaria Ransjö: Vi har hört hur viktigt det är med god tillgång till ben för attkunna få bra inläkning av implantatet. Jag ska nu berätta om alternativen tillatt ta patientens eget ben när man vill sätta implantat och det inte finns tillräckligtmed ben. För att ni ska förstå lite mer av det här tänkte jag först litekort beskriva hur benbildning går till. Något man ofta inte tänker på är attben är en levande vävnad. De celler som bildar ben kallas osteoblaster och vikan se dem på Figur 1. I detta stycke ben, som är taget från en patient, finnsosteoblasterna i kanten på benvävnaden, antingen som avlånga inaktiva cellereller som lite mer runda aktiva celler. I nära anslutning ser vi också någramycket större celler, osteoklaster, med förmåga att resorbera (bryta ner) ben.Våra ben byggs om kontinuerligt och vi byter ut hela skelettet flera gångerunder vår livstid så att det anpassas till belastning. Det här medför också attbenet har en förmåga att självt reparera småskavanker.När det saknas ben, som vid tandlossning eller efter en skada, är det svårtför de benbildande cellerna att veta hur de ska bygga upp ny benvävnad. Detär då käkkirurgerna måste låna ben från ett annat ställe på patienten eller använderden här dragtekniken som Stefan visade, den kallas osteodistraktion,för att skapa nytt ben. Jag tänkte berätta mera om det så småningom, och omdet jag kallar biomaterial.Först kan vi titta lite till på hur benbildning fungerar, se Figur 2. Osteoblasternabildar först ett skikt med proteiner. De tillverkar alltså inte den färdigahårdvävnaden utan detta skikt som sedan mineraliseras. Vi känner intetill alla detaljer i benbildningen, framför allt inte alla proteiner eller tillväxt­Figur 1. En bit benvävnad imikroskopet. Här pågåruppbyggnad och nerbrytninghela tiden.76

Figur 2. Principenför bildning av ben.Först skapar de benbyggandecellerna,osteoblasterna, ettproteinskikt (bildernat.v.). Däreftermineraliseras dettaskikt genom att kalciumoch fosfor tillförs(t.h.).faktorer som behövs för processen. Det illustreras i figuren med de utslängdadominobrickorna: Vi vet inte detaljerna och i vilken ordning det här sker.När proteinsammansättningen är den rätta startar emellertid en mineraliseringgenom att kalciumfosfat inlagras så att vi får en hård benvävnad.De celler som bildar ben, osteoblasterna, omvandlas från omogna bindvävscellernär de får rätt signaler för att bli just osteoblaster. Men de här omognacellerna kan också styras till att bli någon annan celltyp, t.ex. broskcell ellerfettcell. Detta är intressant när man vet att benmärgen förändras från atthos en ung individ ha väldigt mycket celler som kan välja att bli osteoblastertill att hos en äldre individ framförallt få celler som utvecklas till fettceller.Ett mål för forskningen är att kartlägga de signaler som styr det här. Därmedkan man kanske vända processen och få fettcellerna att bli benbildandei stället, men vi har inte kommit därhän ännu.77

Figur 3. Till vänster ses röntgenbilder från en patient med omfattande förlust avbenvävnad och tänder i överkäken. Röntgenbilden t.h. är från en patient som saknarben vid två av de bakre kindtänderna, dvs början till tandlossning.Figur 3 visar röntgenbilder från en patient som har början till tandlossning vidtvå av de bakre kindtänderna; där fattas också lite ben. Här inser man att om någraimplantat ska kunna sättas måste mer ben tillföras. Det är inte bara patientermed tandlossning som kan sakna ben, man kan också ha en medfödd defekt. Endel av de patienter som jag arbetar med är barn som fötts med läpp-käk-gomspaltoch de kan sakna ganska mycket ben i käken. Hos de flesta patienter är detabsolut inget problem för käkkirurgerna att lägga dit ben. Man lånar någonstansfrån patienten själv, oftast från höften, och det görs kanske också på patienternasom avbildas på Figur 3. Just här kan det tyckas vara en stor operation att ta benvävnadfrån höften, och då kanske man lånar ben från munhålan istället.Att återskapa benvävnadDet kan inträffa att man inte vill eller kan ta ben från patienten själv. Jagtänkte gå igenom lite kort vilka alternativa metoder som finns för att återskapabenvävnad.Bentransplantat är, som Stefan Lundgren berättade, det allra bästa: Där finnsalla celler och alla tillväxtfaktorer och proteiner som behövs. Det som naturensjälv gör är ju idealiskt. Men vad har vi annars att ta till? Distraktionsteknik,som Stefan berättade om, innebär ju att man gör en konstgjord fraktur – ettbrott – i benet. Sedan lägger man på en dragkraft och då bildas mer ben i denhär konstgjorda bindvävsfrakturen, sömmen. Det påminner ganska mycketom tandförflyttning, för vi gör egentligen precis samma sak när vi flyttar entand genom ben. Den apparatur som Stefan visade är ganska lik de tandställningarsom vi använder på barnen. Det är en teknik som fungerar, men vi vetinte riktigt varför — så det är också ett intressant forskningsområde.78

Stefan visade dessutom att käkkirurgerna kan skapa mer ben genom att lyftaupp slemhinnan i bihålorna. Vi har nyligen startat ett forskningsprojekt tillsammansför att titta på varför det egentligen fungerar. Stefan nämnde ju atthan tror att det finns stamceller i bihåleslemhinnan som man kan få att medverkatill benbildningen när man lyfter på den.Kalvar och människorDärmed kommer jag till biomaterialen. Det är något som man tillför patientenutifrån och bygger inte, som alla de andra teknikerna, på patientensegen benbildande förmåga. Vi tillför något antingen för att ersätta benet,som en byggkloss helt enkelt, eller för att på något sätt hjälpa kroppenatt skapa nytt ben.Till att börja med kan man förstås tänka sig att ta benvävnad från en annanmänniska. Det finns benbanker i USA, men det är inte speciellt vanligti Sverige. Man kan också skaffa material från djur och då finns det ett somanvänds kommersiellt, Bio-Oss®. Det kommer från kalv och nyttjas en heldel i Sverige. Bara mineralstrukturen används, inte cellerna eller proteinerna.Ett prov från en sådan patient kan se ut som på Figur 4. I mitten liggerkalvbensmaterialet och runt om syns patientens eget ben. Det insatta är alltsåingen levande benbit utan ett slags ”armeringsjärn” för att ersätta förloradvävnad hos patienten. Det här kan fungera i många fall men det verkar intesom att det benet byggs om helt och hållet. Det är inte säkert att det är detbästa för alla patienter. Då finns krossad korall och Chitosan. Det sistnämndaär en produkt från skaldjur och används inte så ofta, men prövas iblandsom ”byggnadsställning” i benvävnad.Figur 4. Bild från en patientsom behandlatsmed biomaterialet Bio-Oss®, i mitten. Runt omsyns patientens egetben.79

Bioaktivt glasEftersom alla kanske inte vill ha en bit kalvben eller något annat djurmateriali käken kan man också titta på helt syntetiska material. Ett sådant, som vihar ett eget forskningsprojekt om, är bioaktivt glas. Det säljs numera kommersiellt,bl.a. som BioGlass®, och framför allt används av tandlossningsspecialister.Det man inte tänker på när det gäller glas är att det faktiskt korroderar ochförändras. Genom att byta beståndsdelarna kan man ändra glasets egenskaper.Glas består vanligen av kisel, kalcium, natrium och en del fosfat. Beroendepå proportionerna av dessa beståndsdelar kan man få ett glas som korroderarmer eller mindre snabbt. Det vi kallar fönsterglas eller buteljglas korroderarockså. Även om det står ”inert” på Figur 5 är det inte helt beständigt. Manhar emellertid lyckats göra glas som korroderar mycket snabbare. Den glastypsom kallas ”bioactive” på Figur 5 korroderar och försvinner helt på ungefär ettår. Det var en amerikan som framställde det här materialet i slutet av 1960-talet, när man letade efter något som skulle få höftledsproteser att läka bättremot ben. Bioaktivt glas togs alltså fram för ganska länge sedan, men har inteanvänts så mycket annat än i USA och i England. Vi har nyligen startat ettforskningsprojekt om det bioaktiva glaset. Man vet att det fungerar, men detär väldigt svårt att arbeta med i den form som det finns i idag.Figur 6 har jag lånat från en paradontolog, en specialist på tandlossning, somanvänder det här materialet. Den här patienten har sina egna tänder, men entandlossning är på gång vid den mittersta tanden. Man har först gjort rent efterkonstens alla regler och sedan vill man försöka återskapa benvävnad. Det ärhelt enkelt små partiklar av bioaktivt glas som man lagt runt tanden och sedanFigur 5. Diagram över sammansättningenav BioGlass® och andraglastyper. Bilden speglar fördelningenmellan kisel- (SiO 2 ),calcium-/mangan- (CaO/MgO)och natrium-/kaliumoxider(Na 2 O/K 2 O).80

Figur 6. En patient med tandlossningfår behandling med bioaktivtglas, som tillsätts i form av småpartiklar.syr man fast slemhinnan över det hela. Om man skulle gå in och titta efter etthalvår ser vävnaden ut som på Figur 7. De vita områdena är glaspartiklar somfortfarande är kvar. Som jag sade tar det drygt ett år för materialet att försvinnahelt, så det här är en helt normal bild. Man ser också att några av de omognacellerna har differentierats, dvs. utvecklats till benbildande celler. Det märksgenom att vi ser nybildat ben i kanten på glaspartiklarna i mitten. Det finnsockså sprickbildningar i partiklarna och med annan förstoring, som på Figur 8,Figur 7. Mikroskopi på vävnad fråntandlossningspatient, ett halvår efterbehandling med bioaktivt glas.(Bilden utlånad av Annika Sahlin-Platt)Figur 8. Efterhand spricker glaspartiklarnaupp och en nybildning avben börjar inuti dem.81

kan man se nybildning av ben där glaspartikeln spricker. Cellerna har vandratin och börjat producera benvävnad inne i glaspartikeln. Så småningom kommerglaset att försvinna helt – och då är hela området ersatt med ben. Efter ytterligareett år skulle det inte finnas någonting kvar av glaset.Det som vi funderar över i vårt forskningsprojekt är vad det egentligen ärfrån den här glaspartikeln som styr rekryteringen av nya celler så att nytt benkan skapas. Glaset har ju inte så många beståndsdelar. Det är kalcium, natrium,kisel och lite fosfat — och de finns alla i benvävnad. Får vi veta merkring detta kan man tänka sig att det kanske går att utöka användningsområdetför det här materialet. Överst på Figur 9 ser vi en röntgenbild från denhär patienten som hade en defekt i benvävnaden, t.v. före och t.h. ett år efterbehandling med det bioaktiva glaset. Vi har som synes återfått strukturen påbenet, som ser normal ut. Nedanför en bild från en patient som saknar rättmycket ben mellan överkäksframtänderna och vi har fått tillbaka en hel delav benet ett år efter operation.Figur 9. Exempelpå tillväxt av käkbenefter behandlingmed bioaktivtglas.82

Frågestundoch diskussionSverker Olofsson: Tanken är nu att vi ska fortsätta de här resonemangenoch, framför allt, ställa frågor. Jag ska ta mig friheten att själv börja med detförsta anförandet, Svante Twetmans om barntandvården. Du visade ju att nifått ner kariesfrekvensen till en viss nivå, men att den sedan har stått stilla trotsatt tekniken gått framåt. Är det samhället som orsakar att man inte kommerlängre — och med ”samhället” menar jag då godiset, läsken, maten, vanorna?Är det vad som gör att man inte kommer längre ner eller är det en misslyckadfolktandvård, vilket jag har svårt att tro?Svante Twetman: Det finns två uppfattningar och två svar på den frågan.Det finns de som säger att vi har kommit så långt vi kan och att vi får sittanöjda där. Att nå längre skulle vara så oerhört resurskrävande att det inte ärmotiverat. Men eftersom angreppsfaktorerna har ökat under de senaste årenoch vi har lyckats hålla tandhälsan på en ganska konstant nivå, vill jag ändåpåstå att vi har kunnat mota Olle i grind. Därför är det kanske naivt att troatt vi skulle klara den allra sista biten också. Men å andra sidan är ju statistikeninte riktigt sann, tandhälsoläget är inte så vackert som siffrorna visar ochdärför tycker jag inte att man ska sitta nöjd. Det krävs kontinuerligt arbeteför att kontrollera kariessituationen.Sverker Olofsson: Man blir lite irriterad på det här med sockret i godis ochläsk. Är det ett stort problem eller gör tandvården i kombination med barnensförmåga att sköta tänderna att det kanske inte är så farligt?Svante Twetman: Man kan väl enkelt uttrycka det så att fluoren har gjortdet möjligt för oss att faktiskt slarva lite med kosten. Sedan finns det alltid enpunkt när det inte håller längre. Om socker- och läskkonsumtionen fortsätteratt stiga har vi ett gemensamt problem. Som jag försökte säga tror jag attgapet ökar mellan dem som har och inte har, för det är därför naturligtvis såatt konsumtionen är polariserad i samhället.Sverker Olofsson: Man ser klasskillnader i munnen på barnen?Svante Twetman: Så kan man säga.83

Bort med amalgamet?Sverker Olofsson: Jag skulle vilja vända mig till Anders Berglund. De här4—6-åringarna som har hål i tänderna — om man inte tänker på utseendetutan bara vill barnen väl, vilket vi alla gör, vad ska man laga med?Anders Berglund: Då tror jag att man skulle kunna använda både glasjonomeroch komposit. Amalgam är från miljösynpunkt inget tidsenligt material.Jag tror själv att det kommer att försvinna under nästa år.Sverker Olofsson: Bort med amalgamet?Anders Berglund: Ja.Sverker Olofsson: Du har samtidigt antytt lite lätt att vi inte riktigt vetvad ”plasterna”, om jag får använda det ordet, för med sig. Kan du filosoferalite, vad säger du egentligen?Anders Berglund: Vi vet inte effekterna av plasterna förrän längre fram eftersomdet inte är gjort så väldigt mycket forskning på dem. Däremot finnsen hel del forskning på amalgam. Kompositer innehåller både allergiframkallandeoch mutagena ämnen som kan påverka cellerna på ett ogynnsamt sätt,men vi vet ju inte vad som händer i framtiden. Jag tror nog inte att blir någonstor omfattning där heller, men för de enskilda som får besvär är det ettstort problem.Sverker Olofsson: Men man skulle kunna tänka sig, om man nu ska målanågonting på väggen, att i ett perspektiv på 20—25 år kanske man får bytaut plasterna mot någonting annat för att de ställer till samma problem somvi upplever med amalgamet idag?Anders Berglund: Ja, det är tänkbart.Publikfråga: Är amalgam ett starkare lagningsmaterial och skulle man i såfall kunna säga att vid lagning av kindtänder, som inte är synliga, vore amalgamtrots allt att föredra framför kompositmaterialen?Anders Berglund: Ja, amalgam är ju mer hållbart än kompositer. Man tvingasgöra om amalgamfyllningar mindre ofta än kompositfyllningar — och varjegång man gör om en fyllning försvinner ytterligare en bit av tanden. Därförär det mer vävnadsbesparande över en lång tidsperiod med amalgam än andrafyllningar. För de flesta ser det ju ändå ut att fungera med amalgam. Detär ett väldigt starkt och bra material som är lätt att arbeta med.84

Hur farligt är fluor?Publikfråga: Jag har fått uppfattningen att fluor penslas eller tas direkt imunnen. Om barn sväljer fluoren, kan den skada några organ i kroppen påbarnet?Svante Twetman: För det första, som jag också försökte visa, reagerar fluorlokalt i munhålan och ska alltså inte vara i magen för att fungera. Naturligtvisär det så att vissa fluorbehandlingar medför att man sväljer ner lite fluor.För mycket av allting — smör, ost, choklad, socker, fluor eller bly — är självklartinte nyttigt och om okontrollerade mängder fluor sväljs ner ger det biverkningarhos små barn. Det kan bli s.k. fluoros, som visar sig i form av vitafläckar på tänderna. Vid normalt användande uppstår ingen fluoros, men viser det ibland på barn som kommer från Afrika och har haft höga fluorhalteri dricksvattnet när de växte upp. Till följd av vanlig fluorbehandling uppstårnormalt inga skador på tänderna. Jag vill också betona att den fluoros mankan få gäller barn som är väldigt små, upp till tre år med stor variation mellanolika individer. Vi ser det inte som något problem när det gäller massbehandlingmed fluor.Sverker Olofsson: Tycker du att det räcker med fluortandkräm åt mig menatt barnen bör ha ytterligare tillskott.Svante Twetman: Nej, så säger jag inte. Jag säger att alla behöver tandkrämtvå gånger om dagen, men att vissa av oss — både barn och vuxna — behöverytterligare tillskott. Barn behöver i allmänhet inte mer än vuxna, snararetvärtom.Byta ut amalgamfyllningar?Publikfråga: Vi har väl olika åsikter om amalgam, det är lite David mot Goliat.Vi som har 25—30 års erfarenhet anser att amalgam ska försvinna. Riksdagenhar tagit ett beslut 1994 och om det bara hade följts skulle vi inte hasuttit här idag. Det var ett klart direktiv, så någonting gick ju fel.Anders Berglund: Jag säger att det nog kommer ett beslut, skulle jag tippa,om ett förbud från 1 januari nästa år mot kvicksilverhaltiga produkteröverhuvudtaget.85

Sverker Olofsson: Då kan man väl säga att det finns en riksdagssignal omatt amalgamet ska förbjudas och vi hör att det sannolikt kommer att förbjudasfrån nästa år. Då får vi väl bara dra en suck av lättnad och fråga Anders:Vi som har en massa amalgam i truten, borde vi byta ut det?Anders Berglund: Inte om man inte har några problem. Jag har själv amalgami munnen och jag skulle inte ge mig in på att byta ut det om jag intehade besvär eller en väldigt stor oro. Oron i sig är ju inte bra.Sverker Olofsson: Din signal är alltså att om man känner att man mår dåligteller om man är orolig, då ska man ta sig en funderare?Anders Berglund: I första hand ska man bli ordentligt utredd. Det absolutsämsta alternativet är att börja med ett långvarigt amalgambyte — en fyllningvar tredje månad eller så — och hålla på med det under lång tid, och såvisar det sig att man istället gått med en allvarlig sjukdom som inte är upptäckttidigare. Då har man fördröjt upptäckten av sjukdomen så att det kanskeär för sent. Det har faktiskt hänt några patienter. Därför rekommenderarjag först en ordentlig utredning och hittar man då inga allvarliga sjukdomar,tycker jag att beslutet är upp till den enskilde.Infektionsrisken vid implantatSverker Olofsson: Nu tänkte jag göra ett jätteskutt till de här tandimplantatensom vi fick veta mera om på slutet. En riktig novisfråga dök upp: Manskruvar ju in något i käkbenet som sticker ut och fäster en brygga på det, dåundrar jag över den där gränsen mellan det man skruvar dit och min egenkropp — är det en bakteriekälla med risk för att det händer saker?Stefan Lundgren: Ja, i den meningen att man måste sköta den där genomgångeni tandköttet på samma sätt som man sköter en tand, dvs. hålla denren. Det är samma risk för en infektion som skadar benet där implantatetsitter fast.Sverker Olofsson: Den där skruven som går in, växer den ihop med kroppenså att det blir tätt efter en tid?Stefan Lundgren: Ja, man kan säga att det växer fast i benet. Man borrar juett hål för att sätta in implantatet. Sedan växer benet dels från kanterna i borr­86

hålet, dels bildas nytt ben direkt på implantatet och det smälter ihop så attimplantatet blir som en del av benet. Vid genomgången av tandköttet bildasett slags ärrvävnad som gör det ganska tätt där också. Håller man sedan rentpå det som är inne i munnen blir det väldigt fint och utan någon reaktion.Sverker Olofsson: Så den här infektionsrisken, ”tjuvingången”, finns medandet hela växer ihop och sen fungerar det som om det vore egna tänder?Stefan Lundgren: Ja, så kan man beskriva det.Sverker Olofsson: Ska man rengöra implantatet på något särskilt sätt, sköljamed någonting eller..?Stefan Lundgren: Nej, man ska nog använda tandborsten på samma sättsom på tänderna. Det kan ju vara individuellt beroende på om man kanskehar ersatt med en hel brygga eller kanske bara en tand.Sverker Olofsson: Maria Ransjö, du sade bara i förbigående att en del kanskeinte vill ha en bit kalvben i kroppen. Är det en laddad fråga, är man hellresjuk än att man får kalvben för att bli frisk?Maria Ransjö: Nu är det inte jag som sätter de här implantaten, men jag harhört de här frågeställningarna tidigare och det finns patienter som säger attde inte vill ha den här typen av material både av etiska och religiösa skäl. Dethar tidigare också funnits en oro för galna kosjukan, men det här materialetär testat så det finns inga bevis för några s.k. prioner i det.Sverker Olofsson: Vad gör du när folk är oroliga?Maria Ransjö: Som sagt är jag själv inte kirurg, men de som jobbar med dehär materialen måste ju erbjuda alternativ. Kalvben ska man inte sätta in påen patient som är orolig för det. Då får man leta alternativ. Som vi sade är detegna benet egentligen det bästa om bara möjligheten finns.Sjuk av amalgam?Publikfråga: Jag tycker att bilden av amalgam inte stämmer med verkligheten.Jag är tandsköterska i botten och har faktiskt varit sjuk av amalgameti nästan hela livet. Jag tycker att vi som har varit drabbade ska tala om hurdet fungerar för att ge en riktigt bra bild. Vi är ju trots allt biologiska varelseroch alla är olika. Huvudet är ju vår dator och käken sitter mellan den och87

ålen, så där går alla förbindelselinjer. Om man sätter en metallbit på en elledningfungerar den ju inte längre...Sverker Olofsson: Eftersom du säger att du har varit sjuk på grund av amalgamet,kan du lite kort ge en bild av på vilket sätt det har visat sig.Publikfråga: När jag utbildade mig vid Tandläkarhögskolan var jag 18 åroch då ramlade håret av så att jag nästan höll på ett bli flintskallig. Sedan tappadejag orienteringsförmågan. Jag hade aldrig haft några bekymmer utan varfrisk förut. Sedan förändrades synen och jag fick astigmatism. Jag fick ocksåallergibesvär. Det går inte att räkna upp allt…Sverker Olofsson: Det är ju spännande att höra dig berätta. Får jag då fråga,vad är det som gör att du är så säker på att det är amalgamet?Publikfråga: Därför att så snart jag fattade att det var amalgamet som varproblemet tog jag ut det.Sverker Olofsson: Och då blev du frisk?Publikfråga: Nej, jag blev sjukare för det fanns ingen som tog ut det på ettvettigt sätt. Men sedan har jag fått kämpa mig tillbaka och under de periodersom jag inte har arbetat har jag blivit friskare, men så snart jag arbetadeoch kom i kontakt med amalgam blev jag sjuk igen. Jag har massor med intygpå att jag är allergisk mot amalgam, och jag tycker faktiskt det är konstigtatt vi som har haft de här problemen inte tillfrågas. Jag hörde ingenting somvar negativt om amalgamet under den här föreläsningen. Jag tycker att detska göras en undersökning där både de som tycker att det är bra med amalgamoch de som tycker att det inte är så farligt får medverka. Om vi kan användabiologiska material är de inte elektriskt ledande, det ska ju vara en biologisktanke bakom hela vården.Anders Berglund: Jag hoppas också på den forskning som du efterfrågar.Det har varit väldigt svårt att få anslag på det här området, men nu har regeringeni valtider avsatt 10 miljoner kr till den här typen av forskning och detska vara utdelat till i oktober.88

Bäst att sova på sidan?Publikfråga: En sömntandställning ger ju för vissa personer en känsla av inlåsningeller klaustrofobi. De kanske därför väljer att inte använda den. Jaguppfattar att det hjälper att ligger på sidan i stället för på ryggen, och minfråga är närmast om det allmänt sett är bättre att ligga på sidan. I så fall tyckerjag att man borde rekommendera det på ett tydligt sätt.Marie Marklund: Det är en korrekt iakttagelse, och att sova på sidan bordevara en allmän rekommendation eftersom det är bättre för alla. Men detär inte så lätt att stanna på sidan hela natten. Man har försökt göra studierpå det och egentligen inte lyckats tillräckligt bra. Vad gäller din fråga om attman känner sig instängd av tandställningen kommer det nya och bättre modeller.Numera kan man ha en viss rörlighet i käken. Det pågår forskning ochjag hoppas att tekniken utvecklas.Sverker Olofsson: Du visade ju under ditt föredrag att det inte är så bra omman ligger på rygg. Om man ligger på mage då, hur fungerar det?Marie Marklund: Det är också bra. Sida och mage är bäst.Sverker Olofsson: Jag var ute med och övernattade med några kompisaroch av någon anledning tyckte de på morgonen att jag skulle skaffa en sådandär klämma på näsan. Är det någonting att rekommendera?Marie Marklund: Nej.Sverker Olofsson: Men de påstod att klämmorna ska kunna ta bort liteoljud i form av snarkningar. Fungerar det eller är det bara trams?Marie Marklund: De tar inte bort sömnapnéerna, men kan nog ge lite mindresnarkning hos enstaka individer med väldigt trånga näsgångar.Sverker Olofsson: Men snarkningar är ju egentligen en struntsak, motsömnapnén har klämmorna ingen funktion?Marie Marklund: Nej.89

Kan whiplashskador simuleras?Publikfråga: Man förknippar ju whiplashskada i hög grad med trafikolyckoroch det är ofta betydande försäkringsbelopp som faller ut. Vi vet ju allmäntatt det förekommer bedrägerier kring försäkringspengar i Sverige. Avsådana skäl kan någon ju tänkas simulera whiplashskada efter en lättare trafikolycka.Kan man då rent medicinskt avgöra om det är en äkta skada elleren simulerad?Per-Olof Eriksson: Det är ju inte det första vi funderar över när patienternakommer till oss. Enligt statistiken rapporteras ungefär 30 000 sådana skadortill försäkringsbolagen varje år; bland dem får ca 1 500 individer beståendemen och 500 blir invalidiserade. Det finns olika sätt att mäta de här skadorna.Vi möter vanligtvis personer som har gått med sina skador under mycketlång tid, de som så att säga är ”färdigbehandlade”, och vi har utvecklat metoderför att mäta deras rörelsefunktioner på olika sätt. Jag visade några bilderpå hur det kan se ut. De här störningarna betyder att hjärnan har kollapsatpå något sätt och glömt hur den ska styra muskler och leder. Sådant kan manenligt min uppfattning knappast simulera.Sverker Olofsson: När du får den här whiplashskadan till tandläkarstolen,för att uttrycka mig lite löjligt, hur går behandlingen rent handgripligt till?Per-Olof Eriksson: Det första vi gör är att undersöka och diagnostisera problemen.För det har vi utvecklat metoder genom att under lång tid iaktta hurdet ser ut normalt för att kunna se avvikelser hos de här patienterna. Kort uttrycktkan vi konstatera att det har uppstått fel i hjärnans styrning av rörelserna.Vad vi sedan gör är att ”omprogrammera” patienten. Det fungerar ungefärsom att om man har skadat sig och inte klarar golfsvingen eller kan spelapiano — då måste man lära sig från början igen och det måste ske i små steg.Rent praktiskt och handgripligt lär vi patienterna att när de gapar och tuggarmåste de ha med både käke och huvud-nacke i rörelsen. De här patienternaär ju i smärta. Därför startar vi träningen mycket försiktigt genom att säga att”du ska röra en millimeter, inte mer” och bygger sedan upp det hela steg försteg för att lära systemet att koordinera. Vi försöker med andra ord kopplaihop käken och nacken igen. Kapaciteten är så extremt låg att om patienternainte följer våra ordinationer utan försöker påskynda processen får de mer90

esvär och måste gå tillbaka. Det är alltså tidsödande och om man överför tidtill pengar, det som Lars-Eric Thornell var inne på, blir det stora kostnader.När patienter som kommer från sjukhuset passerar glasdörrarna till oss går deockså över från sjukvårdslagen till tandvårdslagen. I klartext kostar det 1 600kr i timmen hos oss. Ska vi då behandla människor under kanske ett par årdrar det ihop en hel del pengar. Frågan är vem som ska betala.Sverker Olofsson: Lars-Eric var inne på den politiska dimensionen av dethär. Det blir konstigt för mig: En så allvarlig sak som en whiplashskada, bådeför personen och för samhället, varför står inte samhället för kurerandet? Jagskulle kunna formulera frågan såhär: Är det lägre status att vara tandläkareän doktor?Lars-Eric Thornell: Det är åtminstone lägre status att vara företagsläkareän distriktsläkare. Som företagsläkare har du idag här i Västerbotten intemöjlighet att remittera till kemlab eller röntgen utan måste gå via distriktsvården.Det som är sjukdom ska tas om hand av distriktsläkarna och vi skasvara för rehabiliteringen, men det kan vi ju inte göra om vi inte har utrettpatienten på rätt sätt. För mig är det extremt konstigt att ha folk sjukskrivnaoch inte utnyttja den kompetens som finns gratis. Vi är ju betalda av företagsom vill ha sina anställda i arbete och måste då ta en sväng via distriktsläkarna.På samma sätt är det bisarrt att patienten inte har råd att betala de5 000—6 000 kr som det kommer att kosta och istället går sjukskriven underlånga perioder och kanske förtidspensioneras som 30—35-åring. Det verkarsom att man inte har tänkt igenom det här problemet politiskt utan står fastvid att sjukvård är sjukvård och tandläkeri är tandläkeri. Jag skulle också viljapåstå att rörelsesystemet käke-nacke till stora delar är bortglömt i den medicinskautbildningen. Öron-näsa-halsläkarna frågar förstås om det men övrigaläkare har det som en vit fläck på kartan.Sverker Olofsson: Men, apropå den där stora statliga utredningen där käkpartietinte fanns med, kan det helt enkelt vara så att ni på universitetet är sålångt framme i kunskap att det inte slagit igenom ännu?Per-Olof Eriksson: Det kan man kanske säga, men när rapporten gjordesfanns det vetenskapliga material som vi har producerat en hel del av —hade man sökt hade man funnit. Lars-Eric nämnde också att idag finns inte91

det här med i grundutbildningen för läkare och det som de inte har fått i singrundutbildning kan de ju inte fråga om ute på sin vårdcentral. Det är ju tillmen för patienten.Stråldoserna vid röntgenPublikfråga: Jag tänkte fråga röntgenexperten om man med den där apparaturenkan se benröta i form av en liten varhärd i käken. Vi som amalgamsaneraross har ju sett att oftast måste vi in i käkbenet och det är ju inte sålätt.Jan Ahlqvist: Simulatorn som jag har berättat om är inte direkt till för behandlingeller undersökning av patienter utan enbart för undervisning. Vadman kan tänka sig är naturligtvis att bättre lära ut konsten att hitta sjukligaförändringar, förutsatt att vi kan göra övningar där man gömmer sådana härdart.ex. bland rötter där de är svåra att upptäcka.Sverker Olofsson: Du visar en utbildningsmetod som gör att våra tandläkarekommer att bli bättre och bättre, men parallellt med det antar jag ocksåatt röntgenapparaturen förbättras. Ser ni mer på röntgenbilderna idag änvad ni gjorde för några år sedan?Jan Ahlqvist: De röntgenbilder som används av tandläkare i vanlig verksamhethar inte förändrats så mycket, annat än att det idag går åt mindre strålningför att få samma bild. Däremot finns det en teknisk utveckling som geross spännande sätt att kunna titta på hos patienter i tre dimensioner och intebara på platta bilder.Sverker Olofsson: Ser man idag en liten varhärd, om man kan kalla det så,på en vanlig röntgenbild?Jan Ahlqvist: Ja, i allmänhet gör man det. Man hos tänder som har mångarötter är det svårare att upptäcka småhärdar. Det är emellertid inget nytt ochdet ingår i simulatorundervisningen att förstå vad som gör att det här kanvara svårt.Sverker Olofsson: När man kommer till tandläkaren en gång per år, ellerkanske lite oftare, blir man ju alltid instoppad i ett rum där de tar lite röntgenbilder.Är det där helt ofarligt?92

Jan Ahlqvist: Ja, tämligen. Vi brukar inte tala om för folk om det är ofarligteller inte utan försöker informera människor om hur mycket strålning de fårpå sig och sedan låta dem avgöra själva. Enkelt uttryckt kan man säga att entandröntgenbild motsvarar ungefär 3—4 timmars bakgrundsstrålning, räknati den mängd strålning man fått i sig. Det innebär att hittills idag har vialla härinne fått ungefär två röntgenbildsdoser genom naturlig bakgrundsstrålning.Sammanlagt får man sex sådana undersökningar per dygn — åretrunt och livet ut. Det som händer hos tandläkaren är alltså ett ganska litettillskott. Variationerna i den naturliga bakgrundsstrålningen är mycket störreän den variation man får genom att ta eller inte ta bilderna.Eget ben läker snabbastPublikfråga: Jag går tillbaka till benimplantat. Innebär det någon fara förhöftbenet att ta material därifrån? Läker det fortare om man implanterar egetben i käken för implantaten jämfört med något annat?Stefan Lundgren: Om man använder rätt kirurgisk teknik — och det skaman naturligtvis göra — återbildas benet på höften så det är ingenting manpå något sätt saknar. Vad gäller den andra frågan: Det som läker absolut snabbastär att implantera det egna benet eller om man kan få kroppen att självbilda ben. Använder man något utifrån, syntetiskt eller inte, blir det alltidlängre inläkningstider.Publikfråga: En kort fråga om implantaten: Har ni märkt att någon intemår så bra av dem och kan ni skilja ut den personen — eller är det så att sägapå vinst och förlust som man sätter in en skruv?Stefan Lundgren: Här i Sverige använder vi kemiskt rent titan och det bildarföreningar som är biologiskt fördelaktiga; det är därför det växer in så bra.Kroppen upptäcker egentligen inte att materialet finns där och det är den storapoängen. Om man exempelvis skulle använda järn eller något annat materialsom förändras genom att rosta skulle vävnaderna inte alls växa — ochdå skulle vi se människor som inte tålde det här. Just titan använder vi ocksåi andra sammanhang, t.ex. i plattor och skruvar när vi lappar ihop skador efterbilolyckor m.m. Kemiskt ren titan är det som gäller i alla lägen när manska använda främmande metalliskt material i kroppen.93

Sverker Olofsson: Är det den enda metall som skulle fungera? Man kaninte ha guld eller plast?Stefan Lundgren: Om man tänker sig en skala ligger titanet allra högst uppbland det som över huvud taget går att använda. Materialet måste ju ocksåvara så starkt att det går att bygga på.Publikfråga: Ni har inte märkt någon som det inte passar på? Vi som harprovat har väl gjort erfarenheten att titanet inte är riktigt lämpligt för alla.Stefan Lundgren: Jag kan hålla med dig om att det kanske är mer eller mindrelämpligt i en del fall, men det kan ju bero på många andra faktorer. Jaghar inte stött på någon bland de väldigt många patienter som jag själv harkommit i kontakt som inte tål det här materialet. Däremot kan besvär uppståpå grund av att man har andra brister i benet, det kan finnas benskörhett.ex., men jag har faktiskt aldrig sett att det just skulle bero på att personeninte tål titan.94

På bettet hela livet— om odontologisk vetenskap i UmeåOdontologin firar 50 år i Umeå. Den tandläkarutbildning somstartades 1956 var det första akademiska inslaget i det som senarehar blivit Umeå universitet. Det är att av skälen till att ForskningensDag det här året ägnades åt just den odontologiska vetenskapen iUmeå. I fokus stod välkända frågor om hur väl det förebyggandearbetet mot karies egentligen lyckas hos barn och ungdomar ellerhur farligt det kan vara att ha amalgam i munnen, men ocksånågra projekt som inte är lika självklart förknippade med odontologer:Om snarkning och andningsuppehåll och om sambandetmed nackskador och ätsvårigheter. Här presenteras också ettprojekt som utvecklar och analyserar en nytänkande metod förröntgenutbildning.Den odontologiska forskningen – som alltså inte bara har direktmed munhålan att göra – belystes från många håll vid mötet i AulaNordica den 9 april, då åtta aktiva forskare vid Umeå universitetberättade om sina och andras rön på detta området. ForskningensDag upprepades två veckor senare genom ett besök i Luleå.Föredragen och den efterföljande diskussionen – som vanligt leddav Medicinska fakultetens hedersdoktor Sverker Olofsson – sammanfattasi den här boken.Forskningens Dag har sedan 1998 arrangerats av Medicinska fakultetenvid Umeå universitet. Arrangemanget, där aktiva forskarepresenterar sina rön för allmänheten, har sedan dess varit en årligpublikframgång:Fett – på gott och ont (1998)Socker – upp och ner (1999)Bot för barnlöshet (2000, finns som pdf)Reservdelsmänniskan (2001, finns som pdf)Ihärdiga infektioner (2002, finns som pdf)Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem (2003,finns som pdf)Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, finns som pdf)Prostatacancer – mannens gissel (2005, finns i bokform)Arrangörer för Forskningens Dag är Medicinska fakultetens informationskommitté:Torgny Stigbrand (ordf.), Anna Arnqvist,Benoni Edin, Per-Olof Sandman och Nicklas Fridberg.På bettet hela livet var rubriken för den nionde Forskningens Dagsom här redovisas i bokform. I sex föredrag beskriver aktiva forskarevid Medicinska fakulteten, Umeå universitet, olika forskningsfältmed anknytning till tänder och tandvård. Boken avslutas med enfrågestund med föredragshållarna, ledd av Sverker Olofsson, programledarevid Sveriges Television och sedan 2005 hedersdoktorvid fakulteten.Kariesprevention hos barn – hur går det egentligen? Har vi kommitså långt det är möjligt att förebygga karies hos barn och ungdomar?Den frågan står i fokus för Svante Twetman, pedodonti, sombl.a. påpekar att munhälsan till stor del har en social bakgrund.Sömntandställning mot snarkning och sömnapné Marie Marklund,ortodonti, berättar om varför både män och kvinnor snarkar ochhur det kan genom andningsstopp – sömnapné –äventyra hälsan.En rätt anpassad tandställning kan faktiskt hjälpa många med dethär problemet.Hur farligt är amalgamet? Anders Berglund, tandteknikerutbildningen,berättar om den numera väl studerade kvicksilverlegeringsom nu är på väg ut ur tandvården och om de lite mindre undersöktaplastmaterial m.m. som är på väg in istället.Sätta tänderna i datorn – om virtuell radiologi Jan Ahlqvist, oraldiagnostisk radiologi, presenterar ett projekt som går ut på attutbilda studenter i att förstå och tolka röntgenbilder utan att utsättapatienter för röntgenstrålning.Whiplashskada – orsak till ätsvårigheter Per-Olof Eriksson, kliniskoral fysiologi, berättar om sambandet mellan nackens och käkarnafunktion. Om behandlingen är sjukvård eller tandvård är en frågamed stor betydelse för patientens ekonomi. understryker Lars-EricThornell, anatom och företagsläkare.Det växer fast! – om tandimplantat och benbildning Ett av denmoderna tandvårdens stora framsteg är tekniken för att få tandimplantatatt växa fast och ny benvävnad att bildas. KäkkirurgenStefan Lundgren och Maria Ransjö, oral cellbiologi, beskriverockså hur man kan förbättra resultaten med implanterat ben ochkonstgjorda material.Redaktörer: Hans Fällman, informatör vid fakulteten — 090-786 64 65, epost: hans.fallman@adm.umu.seBertil Born, informatör vid fakulteten — 090-786 60 58, epost: bertil.born@adm.umu.seFler exemplar av denna bok och några av de tidigare utgivna kan beställas kostnadsfritt frånMedicinska fakultetens kansli, Umeå universitet, 901 87 UMEÅBöckerna kan också läsas i pdf-format via länken Populärvetenskap på fakultetens webbsida Umeå universitet, 901 87 Umeåwww.umu.se/medfak/