Psykologtidningen

innehåll nr 8/2008Psykologtidningen8/08 u 2/6 – 23/6 u Årgång 53Utgiven av Sveriges Psykologförbundledare: 3Eva Brita Järnefors”Sverige är ett u-land när detgäller sörjandestöd” 4Svår sorg kan läka – allt handlar ombemötandet, och om det sörjandestödsom ges. Den övertygelsen har psykologAnn-Kristin Lundmark.Lars Ahlin om evidenskraven vidupphandling 10Ann-Kristin Lundmarkfoto: tomas södergrenchefredaktör och ansvarig utgivare:Eva Brita Järnefors, 08-567 06 451evabrita.jarnefors@psykologforbundet.seredaktionssekreterare och stf ansvarigutgivare:Carin Waldenström, 08-567 06 453carin.waldenstrom@psykologforbundet.seredaktör: Peter Örn, 08-567 06 452peter.orn@psykologforbundet.sevik redaktör: Kajsa Heinemann, 08-567 06 403kajsa.heinemann@psykologforbundet.seBox 3287, 103 65 StockholmFax 08-567 06 490.postgiro: 373267-4 bankgiro: 767-2066e-post: tidningen@psykologforbundet.sewww.psykologforbundet.seISSN 0280-9702.Psykodynamiker i Skåne kritiskatill upphandlingskrav 11Nedslag hos PsykologföreningarnaPsykologföreningen GöteborgsOmkretsenfår besök 14Psykoterapimässan 13foto: sonny thoresenannonser: Newsfactory,Säljare: Carolina Rosas 08-587 86 532carolina.rosas@newsfactory.seAnnonsmaterial: Johan Kjellström 08-545 03 994johan.kjellstrom@newsfactory.seprenumerationer och adressändringar:Lagern AkademikerserviceTel 08-567 06 430 • Fax 08-567 06 090msc@akademikerservice.sePris: 550 kr inkl moms helår, 15 nr, 2008.Lösnummer 35 kr.Telefonnummer/e-post till serviceområden,kanslipersonal, förbundsstyrelse m fl hittar dupå näst sista sidan.Mobbning i skolan 17Individperspektivet är nödvändigt för attförstå mobbning, skriver psykologZelma Fors.Filosof förklarar framgångenför SSRI 20Paul Banér och Gerry Tapperfoto: peter örnpsykologtidningen på nätet:Som medlem har du också tillgång till desenaste numren av tidningen som PDF-fil.All redaktionell text lagras elektroniskt föratt kunna publiceras som PDF-filer på webben.Författare som inte accepterar detta måstemeddela förbehåll. I princip publicerar vi inteartiklar med sådana förbehåll.krönika 24Magnus RingborgMedlem FöreningSveriges TidskrifterFackpressupplaga9 600 ex 2007Forskning och metodutveckling: 25Behöver psykologen bry sig om PAS?Debatt 30Evidenskrav vid upphandlingViola Argus-Zivaljic har reagerat på intervjunmed Mårten Gerle, medicinsk rådgivare iRegion Skåne och får svar av Gerle.Filmrecension 31Funny GamesFredrik Svenaeusbilden är beskuren.Tryck:Wallin & Dalholm Boktryckeri AB,Lund 2008.Grafisk form: Marianne Tan.marianne@tanproduktion.seNummer 9/08 10/08 11/08Distributionsdag 24/6 18/8 8/9Manusstoppför plats- ochkursannonser 2/6 28/7 18/8Manusstoppför psykolog- ochyrkesföreningar 4/6 30/7 20/8Omslag: Ann-Kristin LundmarkFoto: Tomas SödergrenAltanen vid Grønnegate av Christian KroghPsykologtidningen 8/08

ledareEva Brita JärneforsGöteborgspsykologerutvecklar elevvårdenUtbildningsminister JanBjörklund förklarade i sitttal vid folkpartiets riksmöte26 april i Västerås att skolhälsovårdenoch elevhälsan måste förstärkas. Hanville också utöka antalet skolsköterskoroch kuratorer. Men han nämnde intepsykologerna!Psykologförbundets ordförande LarsAhlin och Pia Sointio, ordförande iYrkesföreningen Psykologer i skola ochförskola, skickade då ett öppet brev tillJan Björklund och uppmanade honom:”Låt elevhälsan bli komplett! Skriv in iskollagen att det ska finnas tillgång tillbåde skolpsykolog, kurator, skolsköterskaoch läkare”.Statssekreterare Bertil Östberg svaradeatt ”på Utbildningsdepartementetpågår i skrivande stund arbetet med enny skollag. Min ambition är att elevhälsansroll ska förtydligas. Bland annatbör kravet på tillgång till skolläkare,skolsköterska, skolpsykolog och skolkuratortydliggöras.”Det är positivt att departementet serde olika yrkesgruppernas betydelse förelevhälsan, men Bertil Östbergs geringet svar på om psykologer kommeratt skrivas in i skollagen. I dag är baraläkare och skolsköterskor inskrivna iden. Och det är stor skillnad mellanlandets skolor när det gäller tillgångentill psykologisk kompetens.eftersom elevhälsan inte är reglerad iskollagen får varje kommun eller skolasjälva bestämma vilka som ska ingådär. Av de yrkesgrupper som brukaringå i elevhälsoteamen är det tre somhar legitimation och därmed skyddadeyrkestitlar. De är sjuksköterskor medomvårdnadskompetens, läkare medmedicinsk kompetens och psykologermed psykologisk kompetens.Emma Sandblom, som är ordförandei Psykologföreningen Göteborgs Stad,reagerade också på Jan Björklunds taloch skrev ett brev till utbildningsministern.Hon skriver till honom, apropå atthan i talet nämnde självskadebeteende,ångest och depression som problemhos eleverna: ”Psykologers kompetenskrävs för att identifiera och behandla detillstånd som Jan Björklund talar om”.I skolan arbetar psykologen både medelevers problem, men ger också handledningoch konsultation åt lärare ochrektor. Mycket av arbetet är förebyggandemed avsikt att skapa ett gott samarbetsklimatoch förhindra mobbning.även två kristdemokrater i Göteborg,Carina Liljesand, kommunalråd ochAnnelie Enochson, riksdagsledamot,har reagerat på att många av stadensskolor saknar psykologisk kompetens ielevhälsoteamen. De skriver i ett inläggi Göteborgs-Posten (2008 04 07):”Vi har därför motionerat i riksdagenför att skollagen skall kompletteras medkrav på att kurator och skolpsykologskall ingå i Skolhälsovården. Vidarekommer vi att ta initiativ till attGöteborgs Stad tar fram riktlinjer föratt garantera eleverna tillgång till kuratoreroch skolpsykologer”.för att utveckla stödet till barn ochungdomar startade psykologer i GöteborgsStad 2007 en samtalsmottagningför barn och ungdomar i grundskolan.Projektet påbörjades på PsykologenhetenVäster och stadsdelarna Tynneredoch Älvsborg ingår. Från och med i hösttillkommer Högsbo. Mottagningen ärtänkt att fungera som en ”företagshälsovårdför elever”. Syftet är att under denärmsta åren utöka verksamheten tillhela Göteborg Stad.Jens Arvidsson, en av psykologerna påsamtalsmottagningen, säger:– Vi strävar efter att skapa en förändringsprocessutifrån barnets frågor. Imötet med barnets föräldrar och lärareskapar vi en förståelse för hur barnethar det och hur barnets beteende ärrelaterat till vad det bär på och hur detblir bemött. Vår verksamhet är en utvecklingoch del av en ny elevhälsa. Denär fristående från skolorna vilket gördet möjligt för föräldrar att vända sigtill oss och ta upp det som är svårt fördem. Barns utveckling sker i relationeroch i dem får självkänslan sin näring.Psykologerna har inspirerats av denamerikanske psykologen och forskarenSteven Finns modell TherapeuticAssessment of Children and Adolescentsas Brief Therapy (Se Psykologtidningennr 14/07).På mottagningen arbetar psykologerpå 1,25 procent tjänst och de har hittillstagit emot 52 barn. Utvärderingen avarbetet sker i samarbete med professoremeritus Sven Carlsson vid Göteborgsuniversitet. Psykolog och fil dr ZelmaFors bidrar med idéer kring samarbetemed närliggande verksamheter. Läsgärna Zelma Fors artikel på sid 17 ommobbning i skolan. Ett tips även tillJan Björklund och Myndigheten förskolutveckling som i dagarna fått hansuppdrag att utvärdera och åtgärdamobbning i skolorna.eva brita järneforsChefredaktörPsykologtidningen 8/08

”Sverige är ettu-land när detgäller sörjandestöd”– Psykologers kunskap och erfarenheterom sorg och sörjande tas inte tillvara avbeslutsfattare och utredare– Sorg är ingen sjukdom och därför är dettveksamt om sörjande ska sjukskrivas. Det sägersocialförsäkringsminister Christina Husmark Pehrson,och får medhåll från egna utredaren Anna Hedborg ochSocialstyrelsen. Men psykolog Ann-Kristin Lundmark rasar:– Sörjande ska absolut sjukskrivas! Det visar hur litekunskap om sorg de har.Om mina barn dog, skulle jag bligalen. Bara tanken på att förloradem vi älskar, är outhärdlig. Viser andra som drabbats, och säger:”Jag skulle aldrig någonsinkomma över den sorgen, aldrig!”Men, det är inte sant. Hur absurt det än låter:svår sorg kan läka – till och med efter ens egnabarn. Allt handlar om bemötandet, och vilketsörjandestöd vi får. Den övertygelsen har Ann-Kristin Lundmark, psykolog och psykoterapeutmed stor erfarenhet av människor med svårsorg och aktuell med boken Sorgens olika ansikten(2007).– När det allra värsta händer är behovet av ettmycket gott omhändertagande enormt stort. Fårvi bevis på att det finns goda krafter som vill ossväl, kan ett hopp växa och en läkningsprocessbörja. Omhändertagandet måste komma frånalla: sjukvården, behandlande läkare, Försäkringskassan,arbetsgivare, kurator eller psykolog.Sorgebehandlingen ska sättas igång direkt.men så är det inte i Sverige i dag, konstaterarAnn-Kristin Lundmark. I arbetet sompsykoterapeut är hennes erfarenhet att det ärmer regel än undantag att det uppstår problemmed Försäkringskassan. Flera av hennes samtalsklientervittnar om nekad sjukskrivning,men också om brist på förståelse. Ann-KristinLundmark ringer ibland upp handläggare ochberätta om sorg och sörjande. Ibland ger detresultat.– Jag tror att vi måste höja kunskapsnivån påalla plan, först då kommer sörjandet att förståsbättre. Jag skulle bli jättelycklig om jag fick ut- Psykologtidningen 8/08

ill: joanna rubin drangerPsykologtidningen 8/08

”Sverige är ett u-land när det gäller sörjandestöd”foto: magnus gotander– Sorg skapar tillstånd avfunktionshinder i vårt dagligaliv, säger Agneta Grimby,psykolog och ansvarig förÄnkeprojektet vid SahlgrenskaUniversitetssjukhuset iGöteborg.bilda läkare i de här frågorna. Egentligen tror jagatt psykologer är mer lämpade att göra sådanahär bedömningar.Ann-Kristin Lundmarks klienter är ingaundantag. Under våren har dags- och kvällstidningarskrivit om människor som drabbats avstor, omkullvältande sorg: en mamma miste sintrettonåriga dotter i leukemi, en man sin livskamratoch en sjuåring sin mamma.Utöver det kaos av sorg och förtvivlan somomgärdar de sörjande, har många dessutom käntsig okänsligt bemötta, och nekats sjukskrivningkort tid efter dödsfallet. Exempelvis fick intemamman till den trettonåriga flickan som dogi leukemi fortsatt sjukskrivning efter en veckassjukskrivning – trots läkarintyg. Först efteruppmärksamhet i pressen förlängdes sjukskrivningen.Besluten varierar också dramatiskt människoroch kommuner emellan.frågan om sorgen efter ett barns eller annannärståendes död självklart ska leda till sjukskrivningoch sjukersättning, är, minst sagt, högaktuell.Cecilia Udin, verksamhetschef på Försäkringskassan,välkomnar tydligare riktlinjer ochregler vid bedömning av sorg.– Sorg är ingen sjukdom, det är ingen diagnos.Men om en person blir sjukskriven eller inte berorpå hur sorgen yttrar sig. Om en person får enjättekrisreaktion måste det beskrivas i sjukintyget,först då kan hon eller han bli sjukskriven enkortare tid. Men det är ingen självklarhet.Enligt Cecilia Udin är det nödvändigt att läkarnablir bättre på att skriva vad det är som göratt personen inte kan arbeta.– Det räcker inte att skriva: ”personen gråterhela dagarna”. Vi måste veta varför hon eller haninte kan arbeta.i förhoppning att bringa klarhet i den här fråganhar socialförsäkringsminister Christina HusmarkPehrson (m) nyligen initierat en utredning omhur sorgearbete och arbetsförmåga ska definieras.Utredningen beräknas vara klar våren 2009.– Det är bra att vi får genomlysning för attgöra rätt bedömning, och inte så stor variation ilandet, säger Christina Husmark Pehrson. Mendet är inte rimligt att alla sörjande sjukskrivs.Jag vänder mig mot en fixerad sjukskrivningsperiod.Man måste utgå från varje persons unikasituation, alla reagerar olika, och det skulle varadirekt olämpligt att ha samma riktlinjer för alla.Men jag förväntar mig att Försäkringskassan harett gott bemötande mot alla.Regeringens utredare Anna Hedborg (s), somockså varit socialförsäkringsminister, vill inteförekomma utredningen men att sorgefråganär en viktig principfråga, även om hon också ärtveksam till hur sorg ska definieras:– Sorg rakt upp och ned är egentligen ingensjukdom, och det är tveksamt om den ska liggaunder sjukförsäkringen, säger Anna Hedborg.Ann-Kristin Lundmark håller med om att sorginte är en sjukdom. Däremot anser hon att det ärsjälvklart att sörjande ska sjukskrivas om de känneratt de behöver det.– Väldigt många läkare och andra bedömaretror felaktigt att sorg går över med tiden. Atttiden läker alla sår. Men det är precis tvärtom.Sorg tar tid, och vissa saker måste man igenomför att läka. För att kunna reagera och bearbetamåste det finnas dagar när man inte kliver ursängen. Alla uttryck är bra, alla känslomässigauttryck läkande, säger hon.Ann-Kristin Lundmark får medhåll av AgnetaGrimby, psykolog och ansvarig för Änkeprojektetvid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg,som forskat och arbetat med sörjande iöver 25 år. Enligt henne är allt annat än sjukskrivningoförsvarbart:– Att dö av brustet hjärta är ingen klyscha. Ochatt en så stor mental påfrestning som sorg inteskulle ge tillräckligt underlag för sjukskrivning,är oförsvarligt. Om en psykiater eller psykologbedömer att den sörjande har stora svårigheteratt förvärvsarbeta under en kortare eller längretid, kan jag inte se rimligheten i att inte sjukskriva.Bägge yrkeskategorierna är ju utbildadeför den här sortens diagnostisering.sorgen sätter sig i kroppen, biter sig fast och gerolika diffusa symtom. Därför känner sig mångasörjande kroppsligt sjuka. I stället för att sökasamtalsstöd och gå in i sorgen hamnar den sörjandeofta mellan olika allmänläkare på vårdcentraler,säger Agneta Grimby.– Sorg skapar tillstånd av funktionshinder ivårt dagliga liv. Vanliga symtom vid förlusten aven livskamrat har visat sig vara: depressivt tankeinnehåll,hopplöshetskänslor, ångest, utmattning,gråtattacker, sömn- och koncentrationssvårigheteroch känslan av plågsam ensamhet.Reaktionerna liknar utmattningssyndrom elleröveransträngningsreaktion, förklarar AgnetaGrimby, som anser att det enda rätta är att satsapå nationella sörjandestöd och inrätta sorgemottagningar.– Sverige är ett u-land när det gäller sörjandestöd.Människor far så illa. Vi har mycket att läraav andra länder, som Storbritannien, Kanada och Psykologtidningen 8/08

foto: tomas södergren”Om sorgen inte tas påallvar och får ta dentid det tar, leder dentill livslång sjukdom”Ann-Kristin LundbladAustralien som har väl fungerande nationellaeller regionala sörjandestöd.att hamna i det bottenlösa hav av sorg ochsaknad, samtidigt ta hand om ett litet barn ochkämpa om att få samtalsstöd och sjukskrivning– är mer än många bemästrar. FrilansjournalistenAnders Sundin är starkt kritisk till hurhan bemöttes av Försäkringskassan när handrabbades av sorg. Livskamraten sedan 15 år ochhans sons mamma, Karin, dog efter en kort ochplågsam tids sjukdom. Då övervägde Försäkringskassanatt inte betala honom efterlevandepension.– Jag kände mig grovt förolämpad! Bara treveckor efter hennes död kom ett stelt brev frånFörsäkringskassan som ifrågasatte om vi verkligenlevt ihop. Det är klart det gjorde ont. Detmådde jag oerhört dåligt av. Om de undradenågot, kunde de väl ha ringt!Först efter ett långt brev från Anders Sundindär han förklarade hur det låg till och att de levtihop sedan 1991, fick han rätt till efterlevandepension.– Jag är ju journalist och vet hur man uttryckersig, men hur fan gör alla andra? Vilka orkar brottasmed Försäkringskassan? Jag är rädd att mångainte orkar ta den kampen. Vad gör de som baradeppar ned sig?anders sundin efterlyser etiska riktlinjer påFörsäkringskassan vid bemötande av sörjande.Han skulle också gärna se en samordningscentralför sörjande. När Karin dog kände han sig väldigtensam. Inte minst om allt praktiskt, som skulletas om hand.– Så fort det händer en olycka sätts det in värstakristeamet. Jag blir lika provocerad varje gång.När Karin dog fick jag ta hand om allt själv.Jag hade gärna haft en koordinator och mentalrådgivare. Hur berättar man till exempel för ensexåring att hans mamma ska dö, hur gör man?– Jag vet att sorg inte är en sjukdom, men dengjorde mig helt handlingsförlamad. Jag blevchockad, jag kunde inte arbeta. Men jag hade tur,jag hamnade hos en bra doktor som sjukskrev migpå halvtid när Karin blev sjuk, och när hon vardöende blev jag helt sjukskriven. Jag behövde inteFilmtips om sorg:Bagher, Reza (2003). Capricciosa.SverigeBrisinger, Johan (2006). Underbaraälskade. SverigeMangold, James (2006). WalkThe line. USAMorettis, Nanni (2002). Ett rumi våra hjärtan. ItalienOzon, Francois (2000). Undersanden. FrankrikeWallentin, Daniel (2007) Ettöga rött. SverigePsykologtidningen 8/08

Kännetecken på sjuksorg:– Ihållande omedvetenlängtan ochsträvan efter den ellerdet man har förlorat.– Intensiv och ihållandevrede ochförebråelser uttrycktmot olika människoreller organisationer.– Förnekande av attdet man har förloratär borta för alltidResultatet av sorgearbetet:– Att bli känslomässigtfri från det manhar förlorat.– Man ser den nyaverkligheten som denär, inte som man villatt den ska vara.– Drömmarna omframtiden och hoppetom framtiden vilar numer på verklighetenän på orealistiskadrömmar.Lerner, M (1987).Psykosomatik.Ett psykologisktperspektiv.– Det är inte rimligt att allasörjande sjukskrivs. Jagvänder mig mot en fixeradsjukskrivningsperiod,säger socialförsäkringsministerChristina HusmarkPehrson.foto: tomas södergrentjafsa. När hon dog förlängde han min sjukskrivning.Jag minns att jag tackade honom efteråt.Bristen på sorgemottagningar och sörjandestödskapar onödigt mänskligt lidande, menkostar också samhället mycket pengar.– Det är väl känt att sorg som inte uttrycksoch bearbetas kan leda till missbruksproblem,kroppsliga och psykiska sjukdomar, säger Ann-Kristin Lundmark och får medhåll av AgnetaGrimby:– Den allmänna missuppfattningen att tidenläker alla sår är vanlig bland både sörjande,deras omgivning och samhällsansvariga. Sorgen”väntas ut”. Men under tiden kan många komplikationeruppstå som kostar den enskilde bådehälsan och många utgifter för läkarbesök, medicineroch sjukskrivningar. Om man beräknadesamhällsutgifterna för sorg på samma sätt somför exempelvis inkontinens eller hjärt-kärlsjukdom,skulle nog politiker och andra häpna.utöver anna hedborgs utredning om arbetsförmågaoch sorgearbete har också Socialstyrelsenfått i uppdrag att se över sjukdomsdiagnoser.Den 15 maj presenterade Socialstyrelsen fjortonnya rekommendationer till Försäkringsmedicinsktbeslutsstöd, däribland rekommendationernaför psykisk ohälsa, som: akut stressreaktion,depressiv episod, generaliserat ångestsyndrom,paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndromoch utmattningssyndrom.Riktlinjerna har arbetats fram av experter,bestående av ett tjugotal psykiatriker och allmänläkare.Psykologer lyser med sin frånvaro. Menenligt projektledaren Jan Larsson handlar detinte om att Socialstyrelsen är ointresserad avbeteendevetares kunskap och kompetens.– Du ska inte tolka det som att beteendevetaresperspektiv inte beaktas. Det handlar om att detär läkare som sjukskriver, och därför är det viktigtatt de känner sig bekanta med riktlinjerna.Enligt Jan Larsson kräver de nya rekommendationernabättre och tydligare diagnostik avläkarna som skriver sjukintyg. Rekommendationernabörjar gälla från och med 1 juli.christina husmark pehrsons förhoppning är attrekommendationerna tillsammans med utredningenom arbetsförmåga och sjukdom ska geökad vägledning så att Försäkringskassan kanbedöma och bemöta människor bättre. Honhänvisar också till den av regeringen tillsattarehabiliteringsgarantin, som också börjar gälla 1juli.– Vi har avsatt 3,4 miljarder kronor under entreårsperiod för att finansiera rehabiliteringsgarantinoch förstärka företagshälsovården. Fokusär på diffusa smärttillstånd och psykisk ohälsa, detvå i särklass största sjukskrivningsgrupperna därkvinnor dominerar. Enligt Christina HusmarkPehrson kommer psykologer att vara viktiga förden här målgruppen, som ska bland annat skaerbjudas KBT.trots psykologers kunskap om sorg har inteChristina Husmark Pehrson, Anna Hedborg,Försäkringskassan eller Jan Larsson på Socialstyrelsenanvänt psykologer som experter. AnnaHedborg anser inte att det är nödvändigt.– Nej, det gör jag inte. Hur vi ser på sorg äringen kunskapsfråga, utan en samhällsfråga. Sorgingår i livets villkor, liksom att vara förälder. Enbra arbetsplats klarar av att hantera sådant. Detrimliga är att ha sorg, det händer människor ocharbetsplatser har människor. Många kan kanskeinte arbeta i akut sorg, men det är inte detsammasom att få sjukpenning, säger Anna Hedborg ochfortsätter resonemanget:– I dag skyddar vi arbetsplatser för livet. Fören sörjande är det är kanske många gånger bättreatt arbetsplatsen finns kvar och säger: ”Du ärvälkommen att arbeta så mycket du orkar”.Anna Hedborg anser att det är rimligt attarbetsgivaren står för kostnaderna då en anställddrabbas av sorg. Hon hänvisar till det avtal statsanställdahar; de har rätt till tio dagars betaldledighet efter en nära anhörigs död.Ann-Kristin Lundmark avfärdar resonemangethelt:– Det går ofta inte att arbeta om man har svårsorg. Med en dåres envishet upprepar jag: Omsorgen inte tas på allvar och får ta den tid dettar, leder den till livslång sjukdom. Och det finnsinga arbetsgivare som vill ha en anställd somarbetar tio procent, och det innebär att sörjandetrycker ned sin sorg – och blir riktigt sjuka.känslan att vara ensam om att forska ochföra ut kunskap om sorg och hur sörjande skabemötas har många gånger satt klorna i AgnetaGrimby i hennes arbete för ett nationellt övergripandeansvar för sörjande. Hon har uppvaktatflera ledande politiker. Hittills utan resultat:– Ingen har svarat på mina brev, i vilka jagklandrar att ingen tar ett nationellt övergripandeansvar för sörjande, annat än vid kris- och katastrofer.Det tycker jag är anmärkningsvärt.– Jag tycker det är undermåligt att ingen avdessa utredare har anlitat psykologer. Jag blir förvånadnär jag hör det. Det är en skymf mot hela Psykologtidningen 8/08

”Sverige är ett u-land när det gäller sörjandestöd”Enighet om nya riktlinjer för sjukskrivningI oktober 2007 presenterade Socialstyrelsen de övergripande principerna för sjukskrivning av sjukdomsdiagnosgruppernapsykisk ohälsa och kroniska smärttillstånd. Men de väckte stark kritik och oenighet bland de egna experterna. Den 15 maj komde nya rekommendationerna, och enligt Socialstyrelsen är experterna som utformat riktlinjerna, nu helt eniga.I de övergripande rekommendationerna framgår att:a) den individuella bedömningen är central,b) att avsteg kan göras från rekommendationerna på grundval av den medicinska bedömningen som läkaren gör, ochc) att sjukskrivning ska vara en aktiv del av behandlingen.Det försäkringsmedicinska beslutsstödet med sjukskrivningsrekommendationer ska fungera som stöd för läkare så att dekan göra en bra, individuell bedömning av varje patient. Men de ska också vara stöd för patienter och anhöriga för att de skakunna ha rätt förväntningar på hälso- och sjukvården, och sin läkare.Rekommendationerna för psykiska tillstånd, enligt Socialstyrelsen:n Den övergripande ICD koden F43, anpassningsstörningar och reaktioner på svår stress, bör inte alls användas som grundför sjukskrivning. I stället ska diagnoserna akut stressreaktion (ICD kod F43.0), posttraumatiskt stressyndrom (ICD kod F43.1),anpassningsstörning (ICD kod F43.2), utmattningssyndrom (ICD kod F43.8) och stressreaktion/krisreaktion (ICD kod F43.9)användas eftersom de innehåller specifika rekommendationer för sjukskrivningstidens längd.Diagnosen akut stressreaktion:n Arbete har normalt positiv effekt och sjukskrivning bör undvikas. Arbetsförmågan kan vara helt eller delvis nedsatt i2-4 veckor. Diagnosen kan inte användas mer än 4 veckor efter traumat.Posttraumatiskt stressyndrom:n Patienter med mer än en månads arbetsoförmåga ska bedömas av psykiater. Arbete har positiv effekt på symptombildenoch sjukskrivning bör så långt som möjligt undvikas.Stress- och krisreaktioner:n Individer med lättare stress- eller krisreaktioner har vanligen inte nedsatt arbetsförmåga. Och för de med risk för allvarligatillstånd, påtagliga sömnstörningar och viss kognitiv svikt, kan sjukskrivning, 2-6 veckor, gärna på deltid, övervägas. Sjukskrivningska ske med tät uppföljning och adekvat behandling.Socialstyrelsen betonar betydelsen av tidiga insatser för att undvika långa och onödiga sjukskrivningar. Samtidigt påbörjasarbetet med att följa upp och utvärdera rekommendationerna.psykologkåren när vi har den starka kompetensen och erfarenhetenav att möta människor i sorg och kris. Det är slöseri.Exakt hur många som är sjuka och/eller sjukskrivna pågrund av svår sorg eller sorgereaktioner är omöjligt att veta.Enligt Cecilia Udin för Försäkringskassan ingen sådan statistik.Låt oss göra ett litet räkneexperiment: Varje år avliderungefär 100 000 människor i Sverige. Av dessa dör ett antal iförtid, olyckor, självmord, våldsbrott och katastrofer. Omkringdem finns en eller flera nära sörjande. Det rör sig om ett stortantal människor som årligen drabbas av svår nattsvart sorg. Ärinte det en värdefull uppgift att veta hur stort antal sörjandesom finns i landet? Åtminstone skulle det underlätta för vårdgivare,Försäkringskassor och beslutsfattare att planera ochorganisera ett framtida sörjandestöd åt dem av oss som mistnågon eller några av dem vi älskar allra mest.Boktips:Birro, Marcus (2007). Svarta vykort .Tre böcker förlag.Didion, Joan (2006). Ett år av magiskt tänkande. BokförlagetAtlas.Grimby, Agneta (2002). Sorg och stöd bland äldre. Kunskapsöversiktoch rekommendationer. Socialdepartementet.Fyhr, Gurli (1999). Hur man möter människor i sorg. Natur ochKultur.Gyllenswärd, Göran och Polfeldt, Lotta (2001). Aldrig i livet.Rädda barnen förlag.Kluun, Ray (2007). En sorts kärlek. Wahlström & Widstrand.Lerner, Marianne (1987). Psykosomatik – Ett psykologisktperspektiv. Natur och Kultur.Lundmark, Ann-Kristin (2007). Sorgens olika ansikten. ColumbusFörlag.Paulrud, Anders (2008) Fjärilen i min hjärna. Albert BonniersFörlag.Pohl, Peter och Gieth, Kinna (1997). Jag saknar dig, jag saknardig. Rabén & Sjögren.Sontag, Susan (1981). Sjukdom som metafor. Natur och Kultur.kajsa heinemannPsykologtidningen 8/08

Förbundsordförande Lars Ahlin om evidenskraven:”Olyckligt med stelbentaupphandlingsregler”Det är mycket olyckligt omstelbenta upphandlingsreglerutesluter psykoterapeutiska metodersom ändå har en stark förankringi beprövad erfarenhet.Det säger Psykologförbundetsordförande Lars Ahlin apropåkraven på evidensbaserademetoder för att psykoterapeuterska få teckna avtal i sambandmed nya upphandlingar.I Psykologtidningen nr 7 förklarar MårtenGerle, medicinsk rådgivare i RegionSkåne, att privatpraktiserande psykoterapeutermåste arbeta evidensbaseratför att få teckna avtal med regionen dåen ny upphandling ska genomföras vidkommande årsskifte. Det innebär attpsykodynamiskt inriktade psykoterapeuterfår mycket svårt att konkurreramed terapeuter som arbetar med kognitivpsykoterapi och KBT.De flesta psykologer med psykoterapeutiskutbildning har en psykodynamiskinriktning, och i takt medatt företrädarna för evidensbaserademetoder – enligt de kriterier som Statensberedning för medicinsk utvärdering(SBU) bygger evidensbegreppetpå – vinner terräng kommer en storandel av Psykologförbundets medlemmaratt drabbas. Förbundet ordförandeLars Ahlin förvånas över de krav somMårten Gerleger uttryckför, liksomGerles kritiskainställning tillatt erbjudavalmöjlighetermellan terapialternativi defall då det enaalternativet harett mindre vetenskapligtstödän det andra.– Utifrånhälso- och sjukvårdensuppdragkan jag förståatt det är svårtPSYKOTERAPI – MOTTAGNINGLjus, vacker mottagning centralt i Stockholm medutsikt över Birkastans hustak överlåtes.Bra planerad med 2 individualrum, 2 pentryn ochstort grupprum med takfönster och hög takhöjd.Ostört läge nära T-bana och pendeltåg.Tillträde 1.10 2008.KontaktaBLÅ VINDEN – terapeuter i samverkankerstin_lunden @ hotmail.comfoto: johan paulin– En positiv effekt avevidensdebatten är attpsykologer tydligarehar insett värdet avdokumentation ochforskning, säger LarsAhlin.ANNONSatt motivera upphandlingar av tjänster,som innebär flerårig psykoterapi medflera sessioner per vecka. Men att därifrånanse att alla psykodynamisk grundademetoder inte skulle duga förvånarmig mycket, säger Lars Ahlin.– Jag tror det finns en risk att bådepolitiker och verksamhetschefer inomhälso- och sjukvården övertolkar en visstyp av studier då man talar om evidensbasering.Visst är randomiserade kontrolleradestudier bra i de fall de visatpå att exempelvis KBT ger en bra effektvid vissa diagnoser, men det är olyckligtom man samtidigt underkänner långoch beprövad erfarenhet gällande andraterapimetoder. Och dessutom kommerdet allt fler studier, bland annat finnsen holländsk och en amerikansk studie,som visar på stark evidens för psykodynamiskpsykoterapi vid exempelvispanikångest. Risken är att landstingenlutar sig mot ofullständiga fakta eftersomdet hela tiden sker mycket nyforskning på området.från psykologförbundets sida handlardet om en fortsatt ”konsumentupplysning”för att öka kunskapen bland såvälpolitiker som allmänheten om psykologisktarbete och psykoterapeutiskametoder, anser Lars Ahlin, och att bidratill att de nya studier lyfts fram som gerstöd för psykodynamisk psykoterapi vidvissa diagnoser och som dessutom pekarpå terapeutens betydelse utöver självametoden.– Vi måste utvidga debatten om evidensoch beskriva hur det finns mer attfå ut av den psykologiska vetenskapenän att bara tala om randomiserade kontrolleradestudier. Vi har fört ett sådantsamtal med både SBU och Socialstyrelsen,och jag upplever en öppnare attitydtill att exempelvis icke evidensbaserade10 Psykologtidningen 8/08

metoder inte är det samma som attmetoderna inte skulle fungera, sägerLars Ahlin.– En positiv effekt av evidensdebattenär att psykologer, oberoende av vilkametoder de arbetar med, tydligare harinsett värdet av dokumentation ochforskning. Därför vore det också bra omlandstingen och regionerna uppmuntradetill egen forskning på området, eftersompsykoterapeutisk forskning inte allshar samma möjligheter som exempelvisden farmakologiska där industrin går inmed stora summor.Lars Ahlin tror att det finns en riskatt andra yrkesgrupper med ”KBTerfarenhet”på sikt kan komma attersätta bristen på psykologer med ”rätt”utbildning eller inriktning i framtidaupphandlingar.– Men jag tror att även KBT-förespråkarnabland psykologer skulle blimycket upprörda om upphandlarna intetar hänsyn till psykoterapeutens helakompetens. En terapeut utan gedigenpsykologisk utbildning kan ställa tillmed stora skador och upphandlaresom inte tar hänsyn till det tar på sigett mycket stort ansvar. Man kan liknadet med att man skulle evidensbaseraen skalpell, och sedan sätta skalpellen ihänderna på någon som inte är kirurgeller vet hur kroppens anatomi ser ur,säger Lars Ahlin.peter örnPsykodynamikerkritiserar Gerles råd– Region Skånes medicinska rådgivare, Mårten Gerle,tar på sig ett stort ansvar om hans råd leder till attsjukvården i Skåne dräneras på psykodynamisk kunskap.Det säger Paul Benér, psykolog och psykoterapeut medpsykodynamisk inriktning.Paul Benér arbetar på Psykolog-Centrum i Malmö och är styrelseledamoti Riksföreningenför PsykoterapiCentrum, den samlandeföreningen för landets legitimeradepsykoterapeuter med psykodynamiskinriktning i privat och offentlig tjänst.Paul Benér reagerade starkt påartikeln i Psykologtidningen nr 7 därMårten Gerle uppger att han helst seratt Region Skåne enbart upphandlarkognitiv terapi och KBT när det gällerde stora sjukdomsgrupperna depressionoch ångesttillstånd. Detta med motiveringenatt i första hand evidensbaseradpsykoterapi ska upphandlas och enligtGerle har då de nämnda terapierna ettstarkare vetenskapligt stöd än psykody-foto: sonny thoresenRiktlinjer tas framArbetet med att ta fram riktlinjer förevidensbaserad praktik pågår inomPsykologförbundet, liknande deriktlinjer som redan har antagits av detamerikanska och norska psykologförbundet.Vetenskapliga rådet har tagitfram ett dokument kallat ”Kunskapoch kunnande”, som förbundsstyrelsenska diskutera vid mötet i juni.Dokumentet är tänkt att utgöra ettunderlag för kommande riktlinjer.– Region Skånes medicinska rådgivare, Mårten Gerle, gör fel när han förespråkar en visspsykoterapi framför en annan, säger psykologerna och psykoterapeuterna Paul Banéroch Gerry Tapper på PsykologCentrum i Malmö.Psykologtidningen 8/0811

namiskt inriktad terapi.– Här har Gerle fel, hävdar Paul Benér.Vilket vetenskapligt stöd de olikaterapierna har, beror på vilken forskningman studerar och hur man definierarevidensbegreppet. Det går inte attgenerellt slå fast att den ena eller andraterapiformen är den bästa för alla typerav depression och ångest.både paul benér och hans kollega påsamma mottagning, Gerry Tapper, hävdaratt det finns mängder av undersökningarsom visar att KBT och psykodynamiskterapi har likvärdig effekt.Att det sedan finns fler undersökningarom evidens och KBT, menar de berorpå att den metoden ligger närmare denmedicinska verksamheten och därför ärlättare att manualisera. Det gör metodenlättare att göra forskningsdesign på,säger de, vilket ju inte säger något omverkligheten i sig.– Ofta är det så att man gör omverkligheten så att den går att forska på,säger Paul Benér.Samtidigt förklarar de båda att de absolutinte har någonting emot kognitivterapi och KBT, men det passar inte allapatienter med depression och ångest.Och det står ju också i upphandlingsunderlagetatt patienten ska kunna väljamellan olika terapimetoder.gerry tapper tycker att sjukvårdshuvudmannentalar med kluven tunga när detå ena sidan talas om valmöjligheter ochå andra sidan rekommenderar en vissterapimetod. Även om det inte står raktut i upphandlingsunderlaget att endasten viss form at terapi är önskvärd, anserPaul Benér och Gerry Tapper att underlagetär utformat så att privatpraktiserandepsykoterapeuter med psykodynamiskinriktning inte kan söka avtal medRegion Skåne. Gerry Tapper förklarar:– Vi och många av våra kolleger kaninte söka av rent etiska skäl såsomkraven är utformade. I kravspecifikationenstår det till exempel att ett mål äratt terapin ska klaras av på så få timmarsom möjligt, helst max 20 timmar. Ochdet gäller behandling för medel till svårtpsykiskt lidande patienter. Vilken legitimeradläkare – till exempel en kirurg– skulle acceptera en sådan styrning avsina metoder och kunskaper?– Vidare står det att vi ska följa kommanderiktlinjer, som ännu inte är klaraoch som vi därför inte vet hur de ser ut.”Vilken läkare– till exempelen kirurg – skulleacceptera ensådan styrningav sina metoder?””Omdömeslöst”– Att ensidigt rekommendera en terapi framför en annan förvissa diagnoser under pågående upphandling är omdömeslöst.Det säger Psykologförbundets representant i RegionSkåne, Katrin Dahlin, om Mårten Gerles rekommendation avkognitiv terapi framför dynamisk för depression och ångest.Katrin Dahlin sägerockså att detinte går att hänvisatill evidensbaseradterapisåsom Gerle göreftersom det interåder enighet omevidensbegreppet,något somtydligt framgickav förra numret av Psykologtidningen(nr 7/08).Enligt Katrin Dahlin upphandlar maninte en viss terapimetod eller terapi förVi ska delta i möten och konferenseroch ingå i vårdkedjan, som om vi voreanställda. Sjukvårdshuvudmannen skaha rätt att läsa vår bokföring och våratidböcker och så vidare. Det är överhuvud taget en kontroll uppifrån somvi inte vill vara med om. Vi har egen legitimationoch är vana att arbete undereget ansvar gentemot våra patienter.Han betonar att för honom som psykodynamiskpsykoterapeut är det allraviktigast att värna om konfidentialitetenmellan behandlare och patient, ochden hotas så som kraven är utformade.enligt paul benér och gerry tapper ärupphandlingsunderlaget också utformatpå ett sådant sätt att även icke legitimerade,korttidsutbildade psykoterapeuterska kunna söka. Att det då är viktigt attchefen på en mottagning även ansvararför psykoterapin är förklarligt.– Men att doktorerna ska ha kontrollenäven över oss med egen yrkeslegitimation,kan vi inte acceptera.– Samtidigt beklagar de båda om detblir så att patienter inom den offentligavården får mindre av psykodynamisktinriktad psykoterapi i framtiden.gunilla starkFrilansjournalistvissa diagnoser. Det måste finnas olikatyper av terapier – vilket också står iupphandlingsunderlaget att det skafinnas – så att varje patient får den terapimetodoch den behandlare som passarjust henne eller honom.– Gerle har diskvalificerat sig sområdgivare i den här upphandlingen,säger Katrin Dahlin.Se även debattinlägg i frågan på sid 30.gunilla stark12 Psykologtidningen 8/08

psykoterapimässan”Det behövs en statlig arena förpsykoterapi och psykologisk behandling”– Läkemedelsföretagen kavlarut sina budskap, men det finnsingen statlig myndighet somsprider information om psykoterapioch psykologisk behandling,sade Kjell Broström, talesmanför patienter och anhörigai NSPH vid en paneldiskussionunder Psykoterapimässan.”Varför får patienten inte välja?” varrubriken för en paneldiskussion somavslutade Psykoterapimässan den 12april på Älvsjömässan. Diskussionenarrangerades av Nationell Samverkanför Psykisk Hälsa, NSPH, som är ettnätverk av patient- och anhörigorganisationerinom det psykiatriska området.Kjell Broström, projektledare förbrukarinflytande i NSPH, har 20 årserfarenhet från brukarrörelsen. Deklagomål han har hört genom åren frånpatienter och anhöriga handlar mest omatt de som har psykiska problem barafår medicinsk behandling och inte samtalsstöd,psykoterapi eller psykologiskbehandling.–De möts av läkare som säger att detär bättre att gå på dagvården. Det ärenfaldigt och kränkande att tala om vadsom är bra för dig. Det finns inget forskningsstödför det, sade Kjell Broström.i panelen ingick även riksdagsledamöternaSolveig Ternström (c) och ElinaLinna (v) samt Psykologförbundetsordförande Lars Ahlin och ElisabethLundén, ledamot i styrelsen för PsykiatriskaFöreningens ST-sektion, SödraÄlvsborgs sjukhus. Dessutom deltogAnita Odell, kanslichef på OCD-förbundetAnanke och psykolog Björn Philipsvid Beroendecentrum i Stockholm.Lars Ahlin poängterade att människorär olika och psykiska problem ärindividuella.–Därför är det viktigt att göra ennoggrann utredning. Det är något somnästan helt har försvunnit i psykiatrin.Han fick stöd för denna uppfattningav psykiatriker Elisabeth Lundén.–Det är viktigt att vi tar oss den tiddet tar att göra en utredning. Vi i psykiatrinmåste få tid på oss att härbärgeraden ångest det innebär att vänta medatt sätta diagnos, sade hon.Även Anita Odell från Ananke, enpatientförening får tvångssyndrom,underströk vikten av att få en riktigutredning i ett tidigt skede.panelen hade förslag till förändringar.Elina Linna, som förutom riksdagsledamotför Vänsterpartiet är ledamot isocialutskottet, ansåg att samhället skastå för psykoterapeutisk behandling.–Sveriges kommuner och landstinghar listor med köande till psykoterapisom de inte redovisar. De räknar intemed de privata psykoterapeuterna, sadehon.Solveig Ternström, riksdagsledamotför Centerpartiet, suppleant i socialutskottetoch kanske mera känd somskådespelare och producent sade:–Att vara psykiskt skör eller känsligkonstnär, ligger nära varann. När mankommer till psykakuten finns ingenglädje där vilket är svårt för sköra människor.Solveig Ternström berättade atthon går runt på olika vårdinrättningarför att se vilken vård som ges. Till S:tGörans psykakut till exempel kommermånga ungdomar, mest flickor, som äri kris.–De borde inte komma dit. Det behövsen krisakut. Unga flickor som kännersig helt värdelösa behöver en annanhjälp, kanske av helt andra yrkesgrupper,sade hon.lars ahlin gjorde ett räkneexempel:Det finns 2000 privatpraktiserande legitimeradepsykologer som kan ta emot40 000 patienter per år. De utnyttjasinte till fullo och de kan också erbjudaKjell Broström sade att patienters klagomålfrämst gäller att de inte får samtalsstöd, psykoterapioch psykologisk behandling.handledning och utbildning.Elisabeth Lundén tillade att privatpsykoterapi är bra för patienten somdå inte behöver identifiera sig medpsykiatrin.Kjell Broström såg positiva tecken påförändring inom primärvården, menhan trodde inte på en förändring inompsykiatrin förrän informationsutbudetförändrades.–Läkemedelsföretagen kavlar ut sinabudskap, men det finns ingen statligmyndighet som sprider information ompsykoterapi och psykologisk behandling.Socialstyrelsen finns, men den spridermest medicinsk information och Folkhälsoinstitutettalar mest om friskvård.Björn Philips, psykolog och forskare,sammanfattade diskussionen: Detbehövs tillgång till psykoterapeutisk behandlingutanför systemet och kriscentrumär mycket viktiga:–Varför inte skapa en statlig myndighetsom utvärderar psykologisk behandling,i stället för Statens beredning förmedicinsk utvärdering, SBU, som ju ärett medicinsk organ?text och bild: eva brita järneforsPsykologtidningen 8/0813

Nedslag hosPsykologföreningarnaPsykologföreningen GöteborgsOmkretsenNågra av medlemmarna i GöteborgsOmkretsen: Marie Liliedahl, Ing-Marie Hellquist, Carin Vestin,Margareta Tägnfors, Christina Carlsson och Yvonne Careliusson.Ensam psykologär inte starkMånga psykologföreningar har inte så lätt att aktiverasina medlemmar, det fackliga engagemanget blandmedlemmarna är utsatt för hård konkurrens frånandra aktiviteter efter jobbet. Men för ledamöterna iGöteborgsOmkretsen betyder kontakten med kollegernai styrelsen extra mycket, eftersom de till vardags arbetarpå mycket små arbetsplatser i kommuner runt Göteborg.Det är styrelsemöte i psykologföreningenGöteborgsOmkretsen.Vi träffashemma hos ordförandenYvonne Careliusson i Västra Frölunda.Gruppen har under eftermiddagen varitpå studiebesök på Barnhuset som liggeri närheten. Yvonne Careliusson harbullat upp med kaffe och smörgåsar ochdiskussionerna runt bordet blir livliga.GöteborgsOmkretsens psykologföreninghar ett trettiotal medlemmar spriddapå småkommunerna runt Göteborg.Föreningen bildades 2003 då Psykologförbundetgjorde om den lokalaorganisationen och kretsarna försvann.Nu är man i stället organiserade efterarbetsplats, vilket har sina fördelar:– Tidigare märktes de landstingsanställdai de gamla kretsarna så mycketmer, eftersom de var flest, och då riskeradekommunpsykologernas frågor attkomma i skymundan, säger MargaretaTägnfors och Ing-Marie Hellquist. I dagser det annorlunda ut.Styrelsen består av lokalombudenfrån varje kommun, det är alltså ingendirektvald styrelse.– Vi tycker det är bra att träffas pådet här sättet och få chans att bollafrågor som berör oss, berättar YvonneCareliusson. Vi brukar också ha fackligutbildning och diskutera gemensammafrågor. Vi har nyligen sökt extrapengarfrån förbundet centralt för att kunnaåka iväg några dagar och gå in djupare ifrågorna.Att mötas och diskutera gemensammafrågor är givande på flera sätt.– Man får kännedom om hur våraarbetsgivare tänker, eftersom de ju träffasoch samarbetar. Vi får höra talas om14 Psykologtidningen 8/08

förslag och idéer som man diskuterar påandra håll. Det ger styrka att vara informerad,säger Lars Öijerholm, sekreterarei styrelsen, till vardags psykolog iPartille kommun.– Ja, för mig är det stimulerande vidsidan av det ordinarie skolpsykologarbetetatt ha det fackliga arbetet, sägerMargareta Tägnfors.– Fackligt arbete behöver inte varatungt och tråkigt, utan ger mycket stimulansockså, instämmer Carin Vestin,som är kassör i styrelsen.2001 började carin vestin, som jobbar iAle kommun, att arbeta fackligt.– Vi fick ett nytt kollektivavtal till våramedlemmar, vi var bara fyra-fem styckensom berördes. Det kändes högtidligtmed ett kollektivavtal, minns Carin.Omorganisationer och besparingar ärständigt på agendan i hårt pressandekommuner som Ale.– Nu har man till exempelbeslutat att ta bort två av sexpsykologtjänster i Ale, berättarCarin Vestin. Det är tråkigt, förvi hade arbetat in oss på ett brasätt i elevhälsoteamen. Genomatt arbeta i team blev arbetsuppgifternamer varierandeoch resultatet bättre. Sådanahär nedskärningar och omorganisationerriskerar att slår hårt motverksamheten.– Som lokala fackliga företrädare vardet svårt att påverka arbetsgivaren.Jag uppfattade att det inte fanns någotförhandlingsutrymme för oss i denfrågan. Nu hoppas jag att slutresultatetska bli bra ändå, vi får se när den nyaorganisationen får tid att sätta sig. Menvisst är nackdelarna stora och jag ser attnyanställda snabbt ser sig om efter nyajobb vid en sådan här organisationsförändring.Carin frågar kollegerna i styrelsen:– När vi i Ale kommun blivit färresom ska utföra samma jobb, är det dårimligt att begära högre lön?– Självklart, ska ni det! Säger styrelseledamöternai korus. När man får nyaeller utökade arbetsuppgifter och störreansvar då kan man begära högre lön.Styrelsen består av nio kontaktpersonerfrån åtta kommuner. Föreningensmedlemmar är spridda på kommunernarunt Göteborg. Största arbetsgivareni sammanhanget är Mölndal som harnio psykologtjänster, Härryda har sextjänster, Partielle har fem, Ale kommunsom precis har minskat från sextill fyra, Stenungsund har tre, Kungälvhar tre och Öckerö och Tjörn vardera enpsykologtjänst.Samtalet kommer in på lönestatistikinför årets löneförhandlingar. Styrelsenbeslutar vid mötet att ledamöterna skaskicka löneutfallen för 2007 från sina arbetsplatsertill Lars Öijerholm i Partillekommun för sammanställning. Statistikenkan vara till hjälp vid lönediskussioneri respektive kommun.– Ett argument inför förhandlingarna,om arbetsgivaren funderar på att köpain utredningar utifrån på grund av att– Att träffas och bli informerad om vad som är på gång ärgivande, säger Ing-Marie Hellquist och Lars Öijerholm istyrelsen.”Små föreningarsom vår behöverstöd från förbundeti det lokalaarbetet”det saknas personal, är att en utredningkostar mellan 15 000 och 20 000 kr,säger Yvonne Careliusson. Det är medandra ord kostsamt att lägga ut utredningarexternt.Arbetsgivarnas samarbete i Göteborgsregionenskommunförbund, GR,diskuterades. GR är ett av de fyra regionalakommunförbunden i Västra Götalandslän. De fyra kommunförbundenssamarbetsorganisation heter Västkom.göteborgsomkretsens styrelse harstartat en fortbildningsgrupp och manarbetar på att få en förankring inom GRorganisationen vars mål är fortbildningsom är anpassad efter psykologernasbehov.– Bakgrunden är bland annat bristenpå fortbildning från våra respektivearbetsgivare och de ofta små anslag somfinns för vår fortbildning, säger YvonneCareliusson. Till exempel vid skolpsykologdagarna2003 i Stockholm bekostadearbetsgivaren konferensavgiften medanmedlemmarna fick betala både resa ochuppehälle själva.– I dag finns det ett nätverk medpsykologer där 12 av de 13 kommunernasom ingår i Göteborgsregionen ärrepresenterade. Vi brukar träffas1-2 gånger per termin för attdiskutera olika förslag. Det finnsockså en kontaktperson inomGR som vi vänder oss till medönskemål och förslag på utbildningsdagar.Senast anordnadesen utbildningsdag i WISC-IV.Samarbetet med arbetsgivarnafungerar huvudsakligen mycketbra, säger psykologerna.– Vi har bra relationer, jag tyckeratt de är schyssta på arbetsgivarsidan,säger Ing-Marie Hellquist. Då kandet snarare gnissla något i samarbetetinom lokala Saco, fortsätter hon. Detär inte alltid informationen går frammellan yrkesgrupperna, tillägger CarinVestin.arbetsvärdering är en fråga somdiskuteras flitigt bland kommunpsykologerna.Många arbetsgivare använderarbetsvärderingsinstrumentet för attskapa en struktur för lönerna på arbetsplatsen.– Ett problem med arbetsvärderingenär att psykologerna under senare årstrukturellt har placerats längre ochlängre ner i organisationen. säger LarsÖijerholm.– Arbetsvärderingsinstrumentet är braför kommunanställda psykologer. Vär-Psykologtidningen 8/0815

ill: carina kågström”Ensamhälsning”Individperspektivetnödvändigtför att förstå mobbningNär det gäller mobbning är det nödvändigt att förståbarns maktspel och hur de gestaltas – och därefter ingripa.Individperspektivet kan ingen svära sig fri från om man villstudera samspelet i av samhället konstruerade barngrupper,skriver psykolog Zelma Fors.Psykolog Ingegerd MorvikBroberg skriver i Psykologtidningen(Mobbning – ettsystemfel i skolan, nr 6/2008)att mobbningen är ett systemfel i skolanoch förespråkar arbete med grupper ochgrupprocesser. Hon refererar till erfarenheterfrån arbetet som skolpsykologdå hon arbetat kreativt och framgångs-rikt med grupper, samt till de processersom kan bli destruktiva i grupper.En av de bästa förebyggande metodernaför att motverka mobbning ochtrakasserier är att lärare så snart det ärmöjligt får kunskap och förståelse förgruppens konstruktion i den klass deundervisar. Gruppens goda krafter ochhur dessa kan användas för att hållagrupprocesserna kreativa och befrämjandeför alla i gruppen.Morvik hänvisar till Marie Blidings(som i dag heter Marie Wrethander)avhandling om barns relationsarbete iskolan (”Inneslutandets och uteslutandetspraktik. En studie av barns relationsarbetei skolan”, Göteborg Studiesin Educational Sciences 214, utgivenPsykologtidningen 8/0817

Individperspektivet nödvändigt för att förstå mobbning2004). Marie Bliding (Wrethander) talarom att barn använder varandra somresurser i sina relationsprojekt. Hon kritiserardefinitionen av mobbning – ”närhon/han upprepade gånger eller underviss tid utsätts för negativa handlingarfrån en eller flera” som professor DanOlweus tillämpat. Bliding menar attmobbningsbegreppet är för snävt.dan olweus påbörjade forskningen ommobbning i Sverige på 70-talet och ärden forskare som har haft störst genomslagskrafti Norden och internationellt.Han kritiseras för att hans forskningbygger på individualpsykologi, attpersonlighetsfaktorer inte kan förklaraatt mobbning uppstår. Olweus har ocksåredan på 80-talet presenterat åtgärdsprogramsom innefattar individ, gruppoch organisation. Hans åtgärdsprogramkan i dag ses som förslag till organisationsutvecklingsom innefattar olikanivåer i skolans organisation.Bliding använder sig av etnografiskmetod. Hon har vistats 300 timmar i enårskurs 4 och beskriver hur barnen skaparrelationer och gruppkonstellationeri gruppen. Avhandlingen ger en god illustrationtill de argument och teknikerbarnen använder sig av. Påhittighetenär stor. Att vistas nio år i den svenskagrundskolan ger stora möjligheter attskolas in i gruppers dynamik, likväl somskolans och samhällets.för mig som forskare och praktikerväcker termerna relationsprojekt ochresurser tankar om neutralitet, resurseroch ekonomi. Om man däremot väljeratt tala om maktspel, roller och positioneringarär man redan inne i någotsom blir mer bekant som fenomen ivardagslivet. Specificerar man ytterligaregenom att skilja på destruktiva ochkonstruktiva maktspel som exempelvismobbning och spelet ”att få alla att säljakakor till skolresan” blir det mer påtagligtoch begripligt.Mobbning som begrepp är laddatför att man ser, tänker och kännerövergreppen och dess konsekvenser förbåde de barn som blir utsatta och förde barn som under en hel skoltid kantränas i destruktiva maktspel och utföraövergrepp. Med begreppet har ocksåfenomenet, som sannolikt funnits i allatider, blivit något vi har att hantera.Den praktiska tillämpningen av definitionenav mobbning är att elever somupprepade gånger över tid blir utsattaför övergrepp, är utsatta för mobbning.Svårare än så är det ju inte. Med dennya lagtexten (Lagen om förbud motdiskriminering och annan kränkandebehandling av barn och elever. SFS2006:67) räcker det att den drabbadeindividen känner sig utsatt.”Vuxenmandatet,oavsett om manär lärare, forskare,tjänstemaneller förälder,innebär att manmåste agera ombarn far illa”Det är vuxnas ansvar att utreda ochingripa redan vid misstanke om attnågon blir utsatt för kränkningar ellermobbning. Även om definitionen tillsynes är enkel att tillämpa kan denmedföra svårigheter. Det kan vara svårtför lärare som själva finns i gruppen attavgöra hur maktspelen ser ut. Dessutomär lärarmakten sannolikt en del ihur lätt eller svårt det är att se och tolkaelevernas maktspel.Bliding tillämpar en etnografiskmetod, vilken innebär att hon vistas ibarngruppen på barnens villkor. Honskriver också att i hennes etiska övervägandeningick att ingripa om någonblev allvarligt skadad. Tolkningsramenär inneslutning och uteslutning, vilkethon beskriver som att barn har relationsprojektoch använder varandrasom resurser i sina relationsprojekt.De flesta barn ingår i grupper och harpågående relationsprojekt. Tre barn iklassen har inga egna relationsprojektoch de initierar inte heller några. Däremotanvänds de som resurser i andrabarns relationsprojekt, skriver Bliding.Två av dessa barn har funnits i klassenunder hela det läsår Bliding bedrivit sinforskning, medan den tredje kom förstefter påsklovet. Dessa tre barn är utsattaför upprepade kränkningar och övergreppav andra barn. Det tredje barnet,som kommer ny till klassen, blir utsattför en häftig utslagning redan under detvå första veckorna.Det destruktiva maktspelet drivsfrämst av ett par pojkar och flickor iklassen – stark aggressivitet presenterasi citaten – och deras behov av attstärka sin egen maktposition i gruppengestaltas i relationerna till de mobbadebarnen. En del handlar dessutom ometnisk kränkning. Övergreppen sker etthelt år för två av barnen och risken finnsatt de har pågått längre tid än så. Attdet tredje barnet så snabbt blir utsattför pojkarnas maktspel visar sannoliktpå pojkarnas desperation – eller att dehar vuxna omkring sig, vilka med sinnärvaro och sitt icke ifrågasättandebekräftar beteendet.Genom att läsa de citat Bliding tarupp från barnen och att tillämpa professorOlweus definition av mobbning– upprepade negativa handlingar övertid som har syftet att skada – blir analysenrelativt lätt.bliding skriver att de tre utsatta barneninte driver några egna relationsprojekt.Så kan det givetvis tolkas inom den referensramhon arbetar. Arbetar man meden annan referensram och med insikteri psykologi, är det en ren överlevnadsstrategiför de mobbade barnen att göraså lite som möjligt, för då finns störstachansen till överlevnad. Ett års vistelse iklassen under dessa förutsättningar gerinsikt om att man måste hålla sig borta.Också det blir en erfarenhet. Men denär dyrköpt. Risken är stor att det blirsvårt för dessa barn att vistas i andragrupper i framtiden. De får ångest, socialafobier och/eller depressioner.Att forska om mobbning kräverperspektiv på individen, gruppen ochorganisationen. Blidings avhandlingunderstryker nödvändigheten av att18 Psykologtidningen 8/08

ha ett individperspektiv. Annars kandet, som i detta fall, bli så att man somvuxen bara blir iakttagare till allvarligmobbning av barn.det är på varje enskild individ somskadorna sätter sig. Dessutom är det eneller flera individer som utför handlingarna.Ska vi resonera i termer av attbarn är resurser i andras relationsprojekt,även om de blir utsatta för mobbningeller andra övergrepp, då tvingasvi skrota både barnkonventionen ochforskningens etiska principer. Risken ärstor att elever förblir kunder i administratörernasterminologi och resurser iforskarens terminologi.Vuxenmandatet, oavsett om man ärlärare, forskare, tjänsteman eller förälder,innebär att man måste agera ombarn far illa. När det gäller mobbning ärdet nödvändigt att förstå barns maktspeloch hur de gestaltas – och därefteringripa. Individperspektivet kan ingensvära sig fri från om man vill studerasamspelet i av samhället konstrueradebarngrupper.Psykologer verksamma i skolan - setill att ni får möjlighet att arbeta ocksåmed det förebyggande arbetet i skolan.Med det ekonomiska tänkandet kringbarns behov har argumenteringen blivitatt psykologinsatser ärför dyra. Argumenterakring den kunskap nihar och hur den kankomma till nytta förbarnen, lärarna ochskolan samt vinsten påkort och lång sikt.zelma forszelma fors är psykolog, psykoterapeut,fil dr, specialist i klinisk psykologioch pedagogisk psykologi samt författare,bland annat till ”Makt, maktlöshetoch mobbning”, Liber 1995.Svårt få depressionoch ångest klassadesom arbetsskadaAtt få tillstånd som depression och ångest klassade som arbetsskadaär svårt. Bara åtta procent av anmälda psykiska arbetsskadorgodkänns. I en ny rapport granskas forskning som gjorts om sambandmellan arbete och psykisk skada. Den är tänkt att underlättaarbetet för bedömare av arbetsskador.Det har gjorts många undersökningarav sambanden mellanarbetsvillkor och depression/ångesttillstånd,men de allra flestaundersökningarna har inte gjorts på ettsådant sätt att det går att avgöra vadsom är orsak och verkan, hävdar författarnatill rapporten. Man vet alltså inteom det är arbetsvillkoren som framkallartillstånden eller om det tvärtom ärtillstånden som orsakar de bristandearbetsvillkoren. Man vet inte heller omde som lider av depression eller ångestöverrapporterar negativa arbetsvillkor.Den nya rapporten ”Psykisk arbetsskada”granskar den forskning om sådanaorsakssamband som har publicerats iinternationella vetenskapliga tidskriftermellan 1985 och 2005. Därmed fyllerförfattarna ett tomrum som hittills råttpå området.– När det gällersomatiska sjukdomar,finns det bra underlagför att kunna bedömaom det är arbetet somvållat ett sjukdomstillståndeller inte. Men påIngvar Lundbergdet psykiska områdethar det knappast funnits något, sägerIngvar Lundberg, läkare och professori arbetsmedicinsk epidemiologi vidUppsala Universitet.Han är författare till rapportentillsammans med professorerna PeterWesterholm, Uppsala Universitet, PeterAllebeck, Karolinska Institutet ochHans Ågren, Sahlgrenska Akademin,Göteborg.Författarnas avsikt är att rapportenska fungera som stöd och hjälp för demsom är satta att bedöma om det finnshållbara samband mellan en anställdsarbetsförhållanden och dennes psykiskabesvär, det vill säga primärvårdensoch företagshälsovårdens läkare samtbeslutsfattare på Försäkringskassan ochi domstolar.För den drabbade är det viktigt attfå en riktig bedömning av skadansuppkomst eftersom livränta på grundav arbetskada ger högre ersättning änsjukbidrag. Arbetsskadeförsäkringenkräver dock att det ska finnas en vetenskapligtförankrad medicinsk grund förbedömningen av skadlighet i arbetet.Det finns olika skrivningar om hurstarkt det vetenskapliga stödet måstevara – ”full vetenskaplig bevisning”,”på goda medicinska grunder” och såvidare. I den senaste lagstiftningen från1 juli 2002 infördes en viss lättnad i beviskravenså att om ”övervägande skäl”talar för ett samband mellan arbete ochsjukdom, inklusive ångest- och depressionstillstånd,kan det räcka för att fåsjukdomen klassad som arbetsskada.– Vi har inga synpunkter på lagtexten.Det vi vill med vår rapport är att pekapå de samband mellan arbete och psykiskskada som finns belagda i internationellastudier, säger Ingvar Lundberg.Vi har inte hittat några svenska studiersom uppfyllde våra kvalitetskrav.Under sin genomgång har författarnasett att ”höga psykiska krav”, ”bristandesocialt stöd” och ”kränkande särbehandling”på jobbet är sådana faktorersom sannolikt kan ge upphov tilldepressions- och ångesttillstånd.gunilla starkFrilansjournalistPsykologtidningen 8/0819

Fredrik Svenaeus, filosof:Minskad acceptans föravvikelser bakom framgångför SSRI-läkemedelSSRI-läkemedel förtjänar sin plats i vården, även då syftet främst äratt ”slipa bort” plågsamma läggningsavvikelser. Den skriver filosofenFredrik Svenaeus i en ny bok. Samtidigt varnar han den kognitivapsykoterapin för att anamma ett alltför medicinskt förhållningssätttill antidepressiv behandling.På drygt 15 år har försäljningeni Sverige av antidepressivaläkemedel ökat med omkring700 procent. De selektivaserotoninåterupptagshämmarna, SSRIpreparaten,lanserades i början av 1990-talet och backades upp av en kraftfullmarknadsföring. Förskrivningen togsnabbt ordentlig fart och i dag äter merän en halv miljon svenskar dagligenantidepressiv medicin.Fredrik Svenaeus är professor i filosofioch föreståndare för Centrum för praktiskkunskap vid Södertörns högskola.Han har främst ägnat sig åt kunskapsteoretiskaoch etiska frågor inommedicin och vård. I boken ”Tabletter förkänsliga själar – Den antidepressiva revolutionen”,försöker Fredrik Svenaeushitta förklaringar till den explosiva förskrivningsuppgångenav SSRI-läkemedel,förklaringar som ligger bortom denom hjärnans kemi, men också redogöraför förskrivningens bevekelsegrunder.Utöver en analys utifrån ett filosofisktperspektiv bygger han sina slutsatser påett 30-tal intervjuer med patienter ochläkare.– Det har varit en häpnadsväckandeutveckling, inte minst sett till den elasticiteti fråga om diagnoser som dessaläkemedel har förknippats med. Självhar jag, i takt med att boken färdigställts,varit tvungen att revidera minfoto: peter örntidigare ganska negativa inställning tillsjälva läkemedlen även om jag fortfarandeanser att medikaliseringen i sig ärproblematisk, säger Fredrik Svenaeus.– Jag tror många underskattar hur plågsammaläggningsavvikelser kan vara attleva med, säger Fredrik Svenaeus, professori filosofi och föreståndare för Centrumför praktisk kunskap vid Södertörnshögskola.Många av de läkare Fredrik Svenaeusintervjuade hade funderat mycketpå hur det kan komma sig att dessaläkemedel, som till stor del förskrivs förtillstånd som tidigare inte betecknadessom specifika sjukdomar, kunnat bli såanvända.Jag upplevde en viss oro och självkritikbland läkarna, som ofta gärna hadesett en kombination mellan läkemedeloch psykoterapi. Men det saknas resurserför psykoterapi och läkarna hamnardärför i ett svårt dilemma eftersom dehar ett pragmatiskt förhållningssätt ochvill kunna erbjuda hjälp, säger FredrikSvenaeus.”Psykoterapinhar ett betydligtstörre uppdragän medicinen”Den viktigaste orsaken bakom denkraftiga uppgången av förskrivningen ären förändrad attityd i samhället till vissaläggningsdrag i personligheten, känslomässigadispositioner så som lättirritabilitet,dysterhet, blygsel och liknandedrag som den som bär mår dåligt av.Den finns en sänkt tolerans för sådanaläggningsdrag, hävdar Fredrik Svenaeus.Vissa har lättare än andra att bejaka negativakänslor, och det är i stor utsträckningdessa ”känsliga själar” som hittatett sätt att hantera dessa känslomässigadispositioner med hjälp av SSRI-läke-20 Psykologtidningen 8/08

medel. De faller lätt in i pessimistiskatankar och tvivel på sin egen förmåga,och är mer benägna än andra att hamnai depressioner och ångesttillstånd.– Vi ser hur kraven på hur man skavara och fungera i sociala sammanhanghar förändrats i hela samhället, inteminst i arbetslivet och i platsannonsernasutformning då det handlar omstresshantering, att ha en positiv ochglad framtoning etc. I det enskilda falletkan det exempelvis handla om att kunnatala inför publik, vilket många kännerstor en oro inför. För 40–50 år sedanförväntades det inte att man självklartskulle kunna det, men i dag finns oftaen sådan förväntan och den som mårdåligt av det gör något åt det.– De här ökade kraven har blivit endel av vår kultur. Det anses vara upp tilldig själv vad du vill vara och vill bli, ochskapa din egen identitet. Liksom manlänge talat om kulturdiagnoser anserjag att man med SSRI-läkemedlen nukan tala om ”kulturmediciner”, sägerFredrik Svenaeus.i sin bok beskriver Fredrik Svenaeushur SSRI-mediciner inte alls har röntsamma försäljningsframgång i exempelvisJapan, där ödmjukhet, blyghet ochtillbakadragenhet anses vara bra egenskaper,jämfört med Europa och USA.Effekten av att det finns ett sätt atthantera sådant som samhället uppfattarsom läggningsavvikelser leder iförlängningen till att personer som integör något åt sina ”avvikelser” sticker utännu mer än tidigare, skriver FredrikSvenaeus. SSRI-medicinerna driver pådet sättet på en process som förstärkertendenser i ”den ängsliga världen” somligger bakom att medicinerna först fannsin användning.Men en förstärkt självkänsla ochvitalitet med hjälp av mediciner är dockinget som i sig behöver påverka helapersonligheten, anser Fredrik Svenaeus,som är noga med att skilja på läggningoch karaktär. Karaktär är egenskapersom någon kan göras ansvarig för,handlingar som kan drabba omgivningen,dispositioner för att medvetethandla på ett speciellt sätt i en speciellsituation. Den personliga läggningen ärförvisso en del av personligheten, menmer som en känslomässig utgångspunktför hur man reagerar än som en essens ipersonligheten.– Antidepressiva mediciner ger möjlighetför den som inte orkar gå en långsjälvutforskande väg med psykoterapiatt få till stånd en förändring av någotsom kan upplevas som mycket plågsamt.Jag tror många underskattar hur plågsammadessa läggningsavvikelser kanvara att leva med.– Då jag inledde arbetet med bokenhade jag en föreställning om att SSRIbehandlinghandlar om att bedöva enpersonlighet, att göra ett mänskligtproblem till ett kemiskt problem. Deninställningen har jag inte i dag, sägerFredrik Svenaeus.Tabletter för känsligasjälar – Denantidepressivarevolutionen ges utav bokförlaget NyaDoxa.trots den utbredda förskrivningenav antidepressiva läkemedel så ansågmajoriteten av de läkare och patientersom Fredrik Svenaeus intervjuade atten kombination av psykoterapi ochläkemedelsbehandling vore det bästa.Läkarna framhöll främst kognitiv terapisom det bästa komplementet, då den ivetenskapliga studier visat sig ha likagod effekt som läkemedel vid vissatillstånd och dessutom kräver en kortarebehandlingstid än psykodynamisk psykoterapi.Fredrik Svenaeus är dock kritisk tillatt den kognitiva terapin anammat denmedicinska och förhållandevis instrumentellamänniskosynen, som byggerpå hjälp genom ”omprogrammering” avtankar och beteende.– Det kommer säkert en ny generationläkemedel som visar sig vara ännueffektivare än dagens, och då kommeräven den kognitiva psykoterapin attstå sig slätt i jämförelse. Jag menar attpsykoterapin har ett betydligt störreuppdrag än medicinen. Det handlar omatt öka sin självförståelse på ett djupareplan, och ska psykoterapin överleva i dethär sammanhanget krävs det att terapinäven innefattar mellanmänskliga ochexistentiella dimensioner, säger FredrikSvenaeus.– Men ett problem med läggningsavvikelserär att de flesta inte nöjer sigmed att bara förstå orsaken till avvikelserna,de vill bli av med dem också.En läggning kan vara svår att förändragenom terapi där ökad insikt inteautomatiskt betyder en förändring. Oftaär det först när en läggningsförändringkommer till stånd genom terapin somett djupare självutforskande bedömsvara tillräckligt viktigt att engagera sig i.I stället för att anamma ett medicinsktförhållningssätt borde psykoterapinfråga sig vad psykoterapi egentligen äroch vill vara, anser Fredrik Svenaeus,och på så vis motivera varför samhälletbör satsa även på psykoterapeutiskbehandling.– Det kanske ibland kan handla omen kombination med tabletter, och intebara för dem som är sjuka utan också förkänsliga själar, säger Fredrik Svenaeus.peter örnPRESSKLIPPOro en åksjukaFredrik Svenaeus bok ”Tabletter förkänsliga själar” är en högintressantpolemik mot existensfilosofer som Heideggeroch Sartre, som gärna framhållitatt autenticitet ligger i negativa känslorsom leda, äckel och utanförskap, medanSvenaeus betonar det existentiellavärdet av gemenskap och samhörighet.Det skriver litteraturprofessorn MereteMazzarella i Svenska Dagbladet i enkrönika den 19 maj under rubriken ”Taen tablett mot blygheten”. Hon är dockkritisk mot den kampanj som industringenomfört om behandling med SSRIvid ”generaliserad ångest”. MereteMazzarella skriver att ”det kan finnas enoro som snarast är ett slags existentiellåksjuka, som visat att vi är på väg i våraliv. Ständig balans kan inte ens vara ettönskvärt tillstånd för i så fall skulle vialdrig kunna bjuda in något nytt i våraliv”.Psykologtidningen 8/0821

22 Psykologtidningen 8/08

Psykologtidningen 8/0823

KRÖNIKAMagnus RingborgDubbel egenterapiSom bekant har de legitimationsgrundandepsykoterapiutbildningarnagranskats av högskoleverketsexpertgrupp. De flesta fick mereller mindre allvarlig kritik. Men i ochmed att dessa utbildningar i sambandmed granskningen har börjat diskuterasfrån grunden, så vill jag fästa uppmärksamhetenpå en liten, men viktig del avden. Det gäller det så kallade egenterapimomentet.forskningen har inte kunnat påvisanågra systematiska effekter av terapeutensegenterapi för klientens del.Resultaten pekar åt olika håll. Den storaStockholmsundersökningen av PI:spatienter kom fram till noll effekt (avegenterapins längd, alla terapeuter hadeegenterapi), utom för de fall där terapeutenhade genomgått mer än nio årspsykoanalys. Då var utfallet för patientensdel negativt.Men ändå var egenterapins plats iutbildningarna tämligen självklar närritningarna drogs upp i Sverige. Ett skältill detta är att de i psykoterapiformersom har den katolska bikten som förebildär alltid terapin hemlig. Hur ska dåen blivande terapeut kunna lära sig hurdet går till? Naturligtvis genom att hansjälv får gå i terapi. Inte en gång, utanminst två, så att han inte blir fjättrad viden rollmodell. Arrangemanget har ocksåen ekonomisk fördel. Den dryga kostnadenför egenterapin kan på sikt räknasin genom att man efter sin examen kanfå egna ”egenterapipatienter”. Ett slagspyramidspel.men hur etiskt är det egentligen att låtafriska människor ockupera en stor delav de begränsade psykoterapiresurserna?En bekant till mig som hade turen atthitta en läkaranalytiker lyckades avdenne få en diagnos och fick därigenomsin analys på högkostnadsskyddet! Såhär säger en terapeut angående psykologstuderandesegenterapi: ”Om manjämför med hur de var från första stundtill hur de är på slutet så har de kansketagit med sig lite modellinlärning,fått en ny erfarenhet av att sitta självi terapi, lite sådana där grejor. Men såförändrade är de inte från dag ett tilldag femtio. Det kan man ju märka. Tillskillnad från andra patienter.” Citerat”Hur etiskt är detegentligen att låtafriska människorockupera en stor delav de begränsadepsykoterapiresurserna?”från ”Psykologstudentens egenterapi”av Staffan Rislund, examensuppsatsStockholms Universitet 2006.nå, detta med rollmodell är nu överspelat.Moderna psykoterapiformer harsedan länge använt sig av videoinspelningaroch envägsspegel. Familjepsykoterapeututbildninggår till så att manregelbundet följer sina kollegers arbeteoch handledarens interventioner direkteller via inspelningar. Även inom denpsykodynamiska traditionen har manövergivit biktmodellen och accepterarnu video. Det slutna rummet har blivitöppet.Den som börjar legitimationsgrundandepsykoterapiutbildning har redangjort sin egenterapi, antingen i sinpsykologutbildning eller i annat sammanhang.Men, kära vänner, måste manverkligen lägga sig på soffan två gånger?Är detta dyrbara inslag verkligen detbästa sättet att utnyttja begränsade resurser?Svaret är nej. Repristerapins tidär förbi. Kravet på egenterapi finns kvarpå legitimationsnivå, men expertgruppenfrån Högskoleverket har preciseratkvalitetskraven: momentet ska varametodspecifikt, det vill säga kopplattill den speciella sorts terapi som manutbildas till. Det betyder: Ska man bliöppen familjeterapeut så duger det intelängre med att gå i hemlig bikt. Vidarebehöver den studerande inte låtsas varapatient, utan momentet ska fokusera påpatient – terapeutrelationen. Det öppnarför en betydligt friare användning avdidaktiska inslag. För familjeterapeututbildningen,som är den jag känner bäst,bör alltså den starkt evidensbaseradefamiljerekonstruktionen utvidgas i omfattning.Resterande timmar kan användastill fördjupad personlig bearbetningav terapeut – familjerelationen. De börockså kunna användas till fördjupningav co-terapiskap. Även för andra psykoterapiformerbör liknande förnyelserkunna genomföras.De här rekommendationerna har uppenbarligeninte alls slagit igenom. Närman tittar på nätet på kravspecifikationerför de olika psykoterapiutbildningarnai landet så är det en ensidig bildsom visas fram: Samma gamla krav påreprispsykoterapi som antogs i början avåttiotalet. Skärpning!magnus ringborg24 Psykologtidningen 8/08

Forskning och metodutvecklingAltanen vid Grønnegate av Christian Krogh, 1889.Behöver psykologen bry sig om PAS?Det är ett trauma för ett barn att avskiljas från enförälder, detta trauma påverkar också barnetsfysiska hälsa, skriver psykolog Lena HellblomSjögren i denna genomgång av PAS (ParentalAlienation Syndrome).På 1950-talet var det självklart attföräldrar inte skulle vara med sinasjuka barn på sjukhus. Det gjordebara barnet upprört och oroligt, ansågman. Sedan några decennier är det ensjälvklarhet att det sjuka barnet behöverha sina föräldrar nära sig för att inte taskada. Det anses emellertid inte ännusom en självklarhet att barnet skadas dådet avskiljs från en eller båda föräldrarnaav andra skäl än sjukdom och död.PAS (Parental Alienation Syndrome) är ensådan separationsskada. Därför behöverpsykologen känna till PAS.Barn skadas av att avskiljasfrån en förälderDet finns i dag en omfattande forskninginom olika fält som sammantagetvisar att barn skadas på olika sätt då deavskiljs från en eller båda sina föräldrar,bland annat löper de större risk än andrabarn att utveckla allvarlig depressionoch psykisk sjukdom (Agid et al 1999).Det är ett trauma för ett barn attavskiljas från en förälder, detta traumapåverkas också barnets fysiska hälsa(Hofer 1996). Barn som avskilts frånsina föräldrar begår oftare självmord,får sämre skolresultat, löper ökad riskatt hamna i kriminalitet och i drogberoende(Kvilhaug 2006).Det är anmärkningsvärt att inte någotsjälvklart konsensus om att barn behöverha kontakt med båda sina föräldrarfinns, trots de omfattande forskningsresultaten.Då en föräldrapart använder barnetmot den förälder som avskurits från barnet(häri ingår umgängessabotage ochumgängesrestriktioner) påverkas barnetav det ställningskrig som utvecklas.Om barnet införlivar sin närmasteomgivnings avståndstagande till den avskurnaoch tidigare avhållna föräldern,och också själv hittar på absurda skäl föricke-kontakt, samt blir avståndstagandetill allt och alla som har med denna förälderatt göra – då kan det vara fråga omen allvarlig form av det som kallas FöräldraAlienation Syndrom (på engelskaPAS=Parental Alienation Syndrome).Det är fråga om en traumatiseringav barnet som skadar barnets identi-Psykologtidningen 8/0825

tets- och personlighetsutveckling, ochbarnets hälsa och utveckling i stort.Barnets vilja kan manipuleras,barnet kan suggererasDet kan vara lätt att förledas då barnetförsäkrar att det verkligen inte vill träffaden andre föräldern. Det är viktigt attveta att barnets uttryckta vilja kan varaett resultat av suggererande påverkan,en påverkan som skadat barnet.Det är framför allt utfrågarens förhandsuppfattningoch förväntningarsom är suggererande. Falska anklagelserom sexuella övergrepp är inte ovanligai svåra vårdnadskonflikter, och i dessafall utsätts barnet för suggererandeutfrågningar utifrån föreställningar omatt barnet utsatts för sexuella övergrepp.Till exempel fann en amerikanskvårdnadsutredare, Leona M Kopetski isitt material av 84 PAS-fall sådana falskaanklagelser i 45 av dessa fall.Studier, bland annat av Garven et al(2000), visar att endast en suggestiv utfrågningmed förstärkning av förväntadesvar kan få barn att berätta om någotsom aldrig hänt. Också när de senareutfrågas av neutrala utfrågare håller defast vid att de händelser som de blivitövertygade genom suggestion ska ha inträffat,faktiskt har hänt i verkligheten.Barns minne kan också ändras om deutsätts för upprepade suggestioner då enrelativt lång tid passerat efter upplevdhändelse.Bara upprepningen av en neutral frågaöver tid kan få yngre barn att felaktigtuppge att de varit med om händelser deinte varit med om, och också kommaatt tro att det verkligen hänt (Bruck &Ceci 2004). När barn inte har möjlighetatt korrigera bilder som förmedlas avandra, när de till exempel inte genomegna erfarenheter kan korrigera sin bildav en frånvarande förälder, är utrymmetför suggererande påverkan mycket stort.American Bar Association Section ofFamily Law genomförde en tolvårig studieav 700 skilsmässofamiljer och fannatt en stor del av föräldrarna manipulerade,eller som de valde att kalla denpåverkan som skedde, hjärntvättade,barnen att ta avstånd från den andraföräldern.De rapporterade att av de cirka 400barn i vilkas fall domstolarna beslutadeom ökad kontakt med den alieneradeföräldern (i hälften av fallen motbarnens uttryckta vilja), visade det sig,att kontakten mellan barnet och denförälder barnet påverkats att ta avståndfrån förbättrades i 90 procent av fallen(Clavar & Rivlin 1991).Barnet behöver hjälp av vuxnasom förstår sig på påverkanDet är nu dags att börja tillämpakunskapen om hur barn skadas av ettavskiljande från sina rötter, och kunskapenom hur barn kan hjärntvättas ide allra svåraste vårdnadskonflikterna.Om inte bidrar vi som psykologer tillatt barn skadas – både på kort och pålång sikt.”Barnet behöverliksom barn i andraövergreppssituationervuxnas hjälp att kommaur det sammanhang därövergreppen sker”Ofta återfinns en patologisk bindningmellan barnet och den föräldersom påverkar barnet att ta avstånd frånden andre föräldern. För att vinna dennärvarande föräldrapartens uppskattningoch kärlek, och för att inte förloraden enda förälder barnet har, tar barnetavstånd från den avskurna föräldern.Barnet kan behöva hjälp att kommaur övergreppssituationen. I allt förmånga fall hittills har ett barns manipuleradevilja framförts som barnets vilja.Förhoppningsvis går det att få en förståelseför att barnet inte självt kan ta sigur en sådan övergreppssituation – utanbehöver hjälp utifrån.I de allvarligaste fallen är rekommendationenatt vårdnaden överförs till denalienerade föräldern och att alienatorn,efter att barnet etablerat kontaktmed den tidigare avskurna, alieneradeföräldern, till en början får träffa barnetunder övervakning.I flera länder finns organisationeroch grupper som arbetar för att hjälpabarnet som avskilts från en förälder attåterförenas med denna förälder. Påverkanav ett barn att utan grund i någotgravt en förälder gjort mot barnetseparera barnet från denna förälder,innebär brott mot flera artiklar iFN:s deklaration om barns rättigheter,Till exempel mot artikel 8: barnets rättatt behålla sin identitet, och mot artikel9: barnets rätt att inte skiljas från sinaföräldrar mot sin vilja, (se Hodgkin ochNewells handbok 2002).I USA finns ”Rachel Foundation”,som i hemliknande miljö tar emot barnoch föräldrar, efter att en domstol fattatbeslut om en återförening mellan barnetoch den alienerade föräldern. Ju tidigarei barnets liv den programmerandehjärntvätten att ta avstånd från en tidigareavhållen förälder kan brytas, destostörre är chanserna att barnet klarar sigutan allt för stora skador. Tiden arbetartyvärr alltid mot barnet, därför bordemål med barn involverade snabbehandlas,något som familjeterapeuterna ochutredarna Emtestam och Svensson tagitfasta på (2005).Föreställningar om farlighet och rädslaMånga organisationer arbetar för attsprida kunskap om PAS. En av demgrundades efter att en 10-årig sonskjutit sin pappa, dr Rick Lohstroh, tilldöds, då de skulle ha umgänge. Pojkenhade av sin mamma hjärntvättats till atttro att hans pappa var farlig för honom(se www.helpstoppas.org).Sveriges Greklandsambassadör BjörnElmér skrev en helsida på DN debatt1994, om hur hans barnbarn ”Emma”kvävdes till döds av sin mor och mormorsom sedan begick självmord. Dessavuxna kvinnor ville på samma sätt sommodern till 10-åringen, som sköt sinfar då de skulle ha umgänge, skydda”Emma” från sin far. ”Emmas” far hadefriats från alla misstankar av rättssystemet,men var enligt sin mor ochmormor farlig för ”Emma.”Bland Stockholms familjerättsadvokater,på Sophiahemmets psykologmottag-26 Psykologtidningen 8/08

Forskning och metodutvecklingning och på ett par socialförvaltningardär man möter barn i svåra vårdnadskonfliktersom uppvisar irrationellrädsla, liksom hat utan rationell grundmot en förälder, har man börjat skaffasig kunskaper om PAS.För närvarande pågår ett arbete föratt få med PAS i nästa version av deninternationella psykiatriska diagnosmanualen,DSM V, som ska ges ut 2011.Två typfallTvå typfall av påtvingade separationerdär barnet efter separationen ochi en svår vårdnadskonflikt påverkasav en föräldrapart att ta avstånd frånden andra föräldraparten urskiljdes avfamiljerättsutredaren Kopetski 1991 iUSA. Dessa typfall har jag under 18 somutredare också kunnat urskilja.Det ena typfallet är barn, som separerasfrån sin mamma med hänvisning tillatt hon är psykiskt störd eller har detsom brukar kallas omsorgssvikt (Killén1988), ett begrepp som godtyckligt fyllsmed olika innehåll. Barnet vårdas iblandav fadern, men vanligast är tvångsvårdi fosterhem (fem fall, se HellblomSjögren i den internationella PAS-handboken).Det är i dessa fall av föräldraalienationfadern och/eller samhälletsom är föräldraparten som avskiljer ochpåverkar barnet att ta avstånd från sinmamma. En återkommande ingrediensi processen att påverka barnet till avståndstagandeär att barnets mor kallasvid förnamn. Det andra typfalletär barn som separeras från sin pappa,ofta med hänvisning till att han är ensexualbrottsförövare, eller misshandlare.Barnet vårdas av modern, ofta med stödav kvinnojour, socialtjänst och BUP.Modern med stöd av olika hjälpare är, idessa fall av föräldraalienation, föräldrapartensom avskiljer och påverkarbarnet att ta avstånd från sin pappa.Varje individuellt fall ser olika ut,men det går i dagens praxis att se vissainslag som ofta återkommer i de tvåtypfallen (Hellblom Sjögren 2008).Barnets beteende grund förPAS-diagnosFör att kunna avgöra om det är frågaom PAS, och hur allvarlig form detär fråga om, måste det vara fastställtatt det varit en god relation mellanbarnet och föräldern som förvandlatstill avståndstagande i samband med enseparation. Barnet måste ha utvecklatett avståndstagande beteende avläsbartpå flera olika sätt. Åtta beteendekriterieridentifierades av PAS-begreppetsupphovsman, barnpsykiatern RichardGardner. Han betonade att det ocksåär viktigt att observera umgänget ochbindningen mellan barnet och de olikaföräldraparterna, se tabell och fyraobservationsgrunder nedan. Bakombarnets avståndstagande beteende måstedet, avläsbart i dokument och observationer,gå att identifiera en föräldrafigursom påverkat barnet till att ta avståndfrån den tidigare avhållna föräldern.Det kan vara svårt att som hjälpareveta hur man ska förhålla sig. Det ärdock ingen hjälp för barnet då psykologenuttalar att barnet ska ha umgängemed sin mor/far när barnet självt villdet. Barnets uttryckta vilja är i de allvarligaformerna av PAS inte barnets vilja.Barnet behöver liksom barn i andraövergreppssituationer vuxnas hjälp– ofta en domstols hjälp – att komma urdet sammanhang där övergreppen sker.Tabell 1: Särskiljande diagnos för de tre typerna av föräldra alienation syndrom(Parental Alienation Syndrome, PAS, Richard Gardner, övers. LHS med tillstånd av Richard Gardner)MILD MODERAT ALLVARLIG form av PASSvartmålnings- Minimal Moderat ExtremkampanjSvaga, obetydliga, Minimal Moderat Mångfaldigael. absurda ratio-absurda rationaliseringarnaliseringar föravståndstagandetAvsaknad av Normal Ingen Ingenambivalens ambivalens ambivalens ambivalensHävdande av Frånvarande Närvarande NärvarandeoberoendevanligtvistänkandeReflexmässigt Minimalt Närvarande Närvarandestöd tillalienatornFrånvaro av Normalt Minimal till Ingen skuldskuldkänslaingen skuld- känslakänslaLånade scenarier Minimalt Närvarande NärvarandeSpridning av Minimalt Närvarande Extrem,fientlighetenofta fanatiskttill den alieneradesfamilj o vännerÖvergångs- Frånvarande Moderata Extrema,svårigheter vanligtvis el. umgängei sambandomöjligtmed umgängeBeteende under Bra Emellanåt Inget umgängeumgänge antagonis- el. destruktivttiskt ochoch ihållandeprovokativt provokativtbeteendeAnknytning till Stark, Stark, svagt Allvarligt patologisk,alienatorn frisk till moderat ofta paranoidpatologisk anknytningAnknytning till den Stark, frisk Stark, frisk Stark, frisk el.alienerade föräldern el. minimalt el. minimalt minimaltinnan alienationen patologisk patologisk patologisk▲Psykologtidningen 8/0827

ForskningsnyttAvskiljande kombinerat med påverkantill avståndstagandefrån ena förälderninnebär emotionellaövergrepp som ger barnetbåde psykiska ochfysiska skador.lena hellblom sjögren,Referenser:fil dr, psykolog,mail@testimonia.seAgid, O. et al (1999): Environment and vulnerability tomajor psychiatric illness: a case study of early parentalloss in major depression, bipolar disorder and schizophrenia,Molecular Psychiatry 4:163-172.Bruck M. & Ceci S. (2004): Unveiling Four CommonMisconceptions, i Current Directions in PsychologicalScience (13):6, American Psychological Society (därfinns också referensen till Garven et al).Clavar & Rivlin (1991): Children Held Hostage: Dealingwith Programmed and Brainwashed Children. Chicago,American Bar Association.Emtestam G, Svensson A (2005): Vårdnads-, boendeochumgängesutredningar, att handlägga och skrivautredningar enligt S-modellen, Norstedts Juridik.Hodgkin, R, Newell, P (2002): Implementation Handbookfor the Convention on the Rights of the Child, UNICEF,ISBN 92-8065-3782-2.Hellblom Sjögren, L(2006): PAS in Compulsory PublicCustody Conflicts i The International Handbook ofParental Alienation Syndrome. Conceptual, Clinical andLegal Considerations, Charles C Thomas Publisher Ltd.Hellblom Sjögren, L(2008): Psykiska övergrepp på barn ide allra svåraste vårdnadskonflikterna, Juridisk Tidskrift4:986-993.Hofer, MA (1996): On the Nature and Consequences ofEarly Loss, Psychosomatic Medicine 58:570-581.Killén, K (1988): Omsorgssvikt og barnemishandling,Ak.avh. NOVA, Norsk institutt for forskning om oppvekst,velferd og aldring, (1993): Svikna barn. Ombristande omsorg och vårt ansvar för de utsatta barnen.Wahlström& Widstrand.Kvilhaug, S. (2006): Atskillelse barn og foreldre. Hvainternasjonal forskning sier om sammenheng mellomatskillelse i barndommen og senere fysiske og psykiskelidelser, Cita forlagKopetski L.M., Rand D.C. & Rand R. (2006):Incidence,gender, and false accusations of child abuse:data on 84 parental alienation syndrome cases, i The InternationalHandbook of Parental Alienation Syndrome.Conceptual, Clinical and Legal Considerations, CharlesC Thomas Publisher Ltd.För att läsa anmälningar av denna bok, se APA PsycINFOdatabase record 2007.För referenser om PAS, se http://home.att.net/~rawars/pasarticles.html samt http://coleur.googlepages.com/pasEn DVD 30 min om effekter av PAS kan beställas påwww.victimsofanotherwar.com.Filmen ”Family Ties and Knots.Children of Divorce”,om de skadliga effekterna av alienerande påverkan,kan laddas ned från http://www.familysupportcenter.com/tiesandknots/videos.htmlPsykisk sjukdom vanligt blandkvinnliga sexualbrottslingarPsykiska sjukdomar och missbruksproblemär lika vanligt bland kvinnor sombegår sexualbrott som bland kvinnordömda för andra typer av våldsbrott.Det visar den största studie som gjortsi Sverige av kvinnor dömda för sexualbrott.Resultaten bygger på dömdasexualbrottslingar mellan åren 1988och 2000, vilka totalt innefattade 8 500dömda män och 93 dömda kvinnor.37 procent av de kvinnor som dömtsför sexualbrott hade behandlats inompsykiatrin under den aktuella perioden,och åtta procent hade diagnosen psykos.Det fanns ingen skillnad i incidensenbland dessa kvinnor och kvinnor somdömts för andra typer av våldsbrott.En av forskarna bakom studien,Ökad skaderisk för barnSmå barn med mödrar som lider avdjup depression löper två till tre gångerstörre risk att drabbas av skador tillföljd av olycksfall i hemmet, jämförtmed barn vars mödrar lider av lätt tillmåttlig depression. Det visar en studieledd av psykolog David Schwebel, chefför UAB Youth Safety Lab i Birmingham,USA. Studien är baserad på 1 364mödrar med barn i åldern tre månadertill två år och resultaten publicerades imaj i Journal of Pediatric Psychology.Sambandet mellan deprimerade mödraroch ökad olycksrisk bland barnenkvarstår även då forskarna tagit hänsynprofessor Niklas Långström på Centrumför våldsprevention vid Karolinskainstitutet, säger att resultatet ärintressant eftersom det skiljer sig frånmotsvarande manlig population, därdet är ovanligare med psykiska problembland män dömda för sexualbrott änbland män dömda för andra typer avvåldsbrott. Resultaten visar enligt forskarnaatt kvinnor som misstänks för,eller döms för sexualbrott rutinmässigtbör genomgå en psykiatrisk utredning.Det sker inte i dag.Studien ”Sexual Offending in Womenand Psychiatric Disorder: A NationalCase-Control Study” presenteras i majonline i Archives of Sexual Behavior.till faktorer som socioekonomisk status,barnens kön, temperament och beteende.Forskarna tror att förklaringarna tillden ökade skaderisken är att depressionenleder till sämre säkerhetstänkandei hemmiljön, i kombination med ökadouppmärksamhet, sämre koncentrationoch ökad irritation vilket i förlängningenpåverkar moderns övervakningav barnen.Från det att barnen passerat tre årsålder upphörde skillnaden i skaderiskmellan de jämförda familjerna, visarstudien.Söker du tidigare artiklar?På hemsidan kan du söka samtliga artiklar iPsykologtidningen från 1990 och fram till i dag.Gå in på tidningens hemsida:www.psykologtidningen.se och välj textarkiv.28 Psykologtidningen 8/08

AvhandlingarFörfattare: Stefan Holmström.Plats: Institutionen för psykologi, Umeåuniversitet.Avhandling: Workplace stress measuredby Job Stress Survey and relationships tomusculoskeletal complaints.Effektivt test förstressmätningStress sammankopplas med flera typerav sjukdomar, och i dag utförs regelbundetstressmätningar på arbetsplatserinom olika branscher. Det amerikanskatestinstrumentet Job Stress Survey ärsärskilt utformat för att mäta stress ipressande situationer, som exempelvistidsbrist, och att mäta stress som berorpå bristfälligt stöd från arbetskamratereller företag.Stefan Holmström visar i sin avhandlingatt Job Stress Survey fungerarutmärkt på svenska arbetsplatser föratt mäta olika typer av arbetsstress, hurstressiga vissa situationer är och hur oftade uppstår. Resultaten kan dessutomredovisas på ett sätt som är både begripligtoch meningsfullt för de anställda.I studien har han inkluderat omkring1 200 anställda inom främst metallindustrioch sjukvård i Norrland. I testet fården anställde skatta upplevd stress påen niogradig skala i 30 olika situationer.Stefan Holmström menar att i jämförelsemed andra testinstrument är JobStress Survey praktiskt och går snabbtatt genomföra på arbetsplatsen.Under fyra år har Stefan Holmströmäven följt två företag i Västerbotten föratt särskilt studera hur stress och belastningsskadorhör ihop. Enligt StefanHolmström råder en hög stressnivåpå arbetsplatserna, och endast marginellaförändringar har skett under fyraår. Han visar också att stress som ärrelaterad till den sociala situationenpå företagen har klara kopplingar tillbelastningsproblem, såsom värk i nacke,axlar och armar.Författare: Sara Landström.Plats: Psykologiska institutionen,Göteborgs universitet.Avhandling: CCTV, Live andVideotapes: How PresentationMode Affects theEvaluation of Witnesses.Videoteknik påverkarvittnesbedömningSåväl vuxna vittnen som barnvittnenuppfattas som mer sympatiska när mansett dem ”live” i en rättssal, jämfört mednär de framträder på video. Det visar endoktorsavhandling av Sara Landströmvid psykologiska institutionen på Göteborgsuniversitet.Hösten 2008 träder reformen ”EnModernare Rättegång” i kraft viddomstolar i Sverige. Enligt reformen skaanvändandet av ny teknik som videokonferenseröka vid förhör av vittnen.Men reformen tar inte hänsyn till denrättspsykologiska forskning som visaratt vittnen uppfattas olika beroende påom han eller hon uppträder fysiskt införsittande rätt, via videokonferens ellergenom ett videoinspelat förhör.Sara Landström har undersöktpsykologiska effekter av olika presentationsformat,som fysisk närvaro,videokonferens och videoinspeladeförhör. Förutom att videoinspelningeni sig påverkar rättens bedömning visarhennes resultat att kamerans placeringoch avstånd påverkar upplevelsen attvittnet. Ett barn som visas i helbild gerett positivare och ett mer naturligt intryckän om samma barn visas i närbild.Detta är bekymmersamt, anser SaraLandström, eftersom barn under 15 år iregel vittnar via videoinspelade förhörsamtidigt som det inte finns bestämdariktlinjer för hur videoförhör ska spelasin. Samtidigt kan användandet avvideokonferens och videoinspelningarföra med sig mycket gott, så som att flervågar vittna i känsliga ärenden. MenSara Landström understryker att dessatekniker bör användas med försiktighet.– Ett oaktsamt användande kan ledatill att en part missgynnas systematiskt.Trots att videoinspelningar skall ersättaden muntliga bevisningen i hovrättenär det sannolikt så att vissa vittnenändå kommer att höras ”live” i hovrätten.Dessa vittnen kan då komma attpåverka sittande rätt i högre grad änvittnen som presenteras på video, sägerSara Landström.PTP-tjänster vikta för KBTUppsalapsykologerna Agneta Wikströmoch Britt Andersson har i en enkätundersökt möjligheterna för studerandemed psykodynamisk inriktning att fåPTP-tjänst. De redovisar resultatet iartikeln ”Att söka PTP-tjänst och arbetesom psykodynamiskt inriktad psykolog– två bilder” (Insikten 2/08).Av de 63 personer som valt psykodynamiskinriktning och gått ut utbildningen2004-06 svarade 45. Samtligasvarande som sökt PTP – utom en somsökte senare – hade fått PTP-tjänst. Avdem som sökte psykologtjänst efter PTPhade alla utom två fått arbete direktefter praktiktjänstgöringen.Under hösten 2007 och våren 2008ser Agneta Wikström och Britt Anderssonatt situationen har förändrats. Tillmerparten av PTP-platserna i Uppsalasöker man studerande med KBT-inriktning.I Stockholm är situationendensamma.”De psykologer som kommer ut påarbetsmarknaden är inte främst KBTellerPDT-psykologer utan just psykologer!”skriver författarna. De påpekaratt KBT- alternativt DBT-kursen, somde studerande väljer på behandlingsmomentettermin 7, bara utgör 21,5 poängav psykologprogrammets 300 högskolepoäng.Psykologtidningen 8/0829

debattReplik till Mårten GerleSjukvård DirektKöerna i den offentliga vården är fortfarandelånga. Därför är det många, både privatpersoneroch företag, som väljer att komplettera sittoch sina anställdas skydd med en privat sjukvårdsförsäkring– Sjukvård Direkt. Försäkringenhjälper dig att snabbt bli omhändertagen ochbehandlad och du behöver inte oroa dig förlånga vårdköer.Sjukvård Direkt garanterar specialistvård inom4 arbetsdagar och, om du behöver, operationinom 15 arbetsdagar.Ring SalusAnsvar Kundcenter Liv & Hälsa!Telefon 0200-87 50 30. För mer information besökwww.salusansvar.se/sverigespsykologforbundI samarbete med SalusAnsvarFörsäkringsgivare: International Health Insurance danmark a/sVårdutan väntrum158 kr/månPsykolog Viola Argus-Zivaljic har reagerat påintervjun med Mårten Gerle, medicinsk rådgivare iRegion Skåne, som publicerades i förra numret.– Samma patient kan behöva olika typ avbehandling vid olika tillfällen, skriver hon.senaste PsykologtidningenI (7/08) återges följandereplik från dig:”Jag tycker inte at detfinns någon plats för psykodynamiskpsykoterapiför dessa diagnoser. Sommedicinsk sakkunnig kan jaginte förstå varför vi i dessafall ska erbjuda ett alternativtill kognitiv terapi i formav psykodynamisk korttidsterapi,som har ett mindrevetenskapligt stöd, bara föratt kunna erbjuda en valmöjlighet.”Av en medicinsk sakkunnigpå psykoterapins områdeförväntar jag mig verklighetsbaseradekunskaper. Iverkligheten, som anställdpsykolog på psykiatriskklinik inom Region Skåne,möter jag dagligen patienterBehandlingsstudier, bådevad avser läkemedel ochpsykoterapi, med högtvetenskapligt bevisvärde(god evidens) utgårofta från väldefinieradepatientgrupper, varför detkan sägas vara metodenseffektivitet som bedöms.Antalet studier som visarutfall i "real life" ökar docknu. Fortfarande är det såatt resultaten gäller pågruppnivå, vad som ärlämpligt i det enskilda falletsom tidigare genomgått bådekorta och långa behandlingarmed kognitiv terapi alternativtKBT, med varieratresultat för specifika symtomoch syndrom. De har behövtfå kompletterande behandlingmed kort eller längre dynamiskpsykoterapi för att blibotade. Det är bland annatdärför dynamisk psykoterapiska finnas kvar.Samma patient kan behövaolika typ av behandling vidolika tillfällen, oavsett hurväl eller illa tidigare behandlinglevererats.viola argus-zivaljicPsykolog, psykoterapeut,specialist i klinisk psykologi,handledareLundMårten Gerle svarar:”Begränsade resurser avgörande”måste avgöras från fall tillfall.Din erfarenhet är värdrespekt. Men med de begränsaderesurser sjukvårdenförfogar över växer behovetav metoder som fungerarbäst vid de vanligaste psykiskasjukdomstillstånden.mårten gerleMedicinsk rådgivareRegion Skånemarten.gerle@skane.se30 Psykologtidningen 8/08

aktuellt om filmTvå unga män på våldsturnéu Varför skulle någon vilja seen film som har det uttaladesyftet att påverka vår syn pånutida våldsskildringar? Antingendras man till våld påduken eller också skyr mandet eller kanske intar manen pragmatisk hållning därvåldsskildring i sitt rätta sammanhangkänns uthärdligt.Jo, man ska förstås se vaddenne sofistikerade ochseriöst syftande filmkonstnärgör och delta i den debatthan initierar. De flesta filmerhan gjort har väckt rabalder.Tänk bara på "Pianisten",som bygger på en roman avElfriede Jelinek om sexuelltmaktmissbruk. Eller "Dolthot" som handlar om vadbortträngd skuld gör med enmänniska och i förlängningenmed samhället.Funny Games är en såkallad re-make av regissörensegen europeiska originalversionmed samma namn,nu bara med tillägget US(ett dubbeltydigt "vi") förlansering i The United Statesför vilka han ursprungligenskapat den. (Nordamerikanernaär så bortskämda medengelskspråkiga filmer att devägrar gå och se annat. Hurmånga amerikanska filmerhar vi inte sett med tyskareller latinamerikaner somhelt ologiskt tvingas föra sindialog på bruten engelska? Såär det inte här.)Tim Roth, Michael Pitt och Brady Corbet i Michael Hanekes Funny Games.Funny GamesRegi Michael Hanekesfoto: nordisk filmfunny games är förlagd tillett välmående nordamerikansktsceneri där familjernasamlas för weekenden i sinapåkostade fritidshem medgrillköttet, golfklubbornaoch segelbåtarna i beredskap.Själva introduktionen vibrerarav aningslöst gemyt. Någotsom får biografpublikenatt ana det värsta. Och redanhär har Haneke satt sittkaraktäristiska signum: Hananvänder sig av filmschablonernaoch våra invanda teckentolkningar.Här signalerasidyll som ska gå i kras. Vi harsett samma grepp i varendaHitchcockfilm och älskar attkänna igen oss.Jag tvivlar på att Hanekeskulle gilla att bli jämfördmed Hitchcock. Haneke saknarhelt Hitchcocks humoristiskaoch morbida lekfullhet.Haneke har ett moralsiktärende. Han vill tvingaoss att erkänna vår lystnavåldsfixering. Jag tror att detär det som lockat honom tillHollywood för att till varjepris plantera sin moralitetdär den bäst behövs.Man skulle kunna kallaFunny Games för den ultimatahistorien om oprovoceratvåld. Två unga mänär ute på våldsturné. Derasenda synbara motiv är attöverta allt initiativ och utövasin makt över människor deförsatt i hjälplöst tillstånd.Haneke ger publiken ingenlättnad i att på något sättgöra våldet psykologisktbegripligt. Oerhört frustrerande.Inte heller tillåterregissören oss att luta osstillbaka och tänka: "Det härhänder på vita duken, dethänder inte mig". För detfasansfulla är att det faktiskthänder mig. Jag tvingas taställning till vad det betyderför oss och våra barn att visläppt våldsskildringarnaända in i barnkammaren viadataspel och annat liknande.Haneke har gjort envåldsam film där vi inte kanförfasa oss över själva våldsskildringen.Vi får inga splattersceneratt ducka inför. Viblir inte ens förförd av någonsexuell laddning. Vi får se denmentala nedbrytningen av enfamilj som skulle ha kunnatvara vi själva. Samtidigtverkar utövarna fingertoppskänsligaför vad som bästförtar offren deras handlingsmöjligheter.Kort sagt – vi får se var vihamnar när unga människorförlorar sin empati och iscensättersin egen hjälplöshetgenom att utse vem som helstsom kommer i deras väg tillmåltavla för sitt avgrundsdjupahat. Vi får bevittna hur detser ut när de humana överenskommelsernainte längre gäller.Haneke har åstadkommitett debattinlägg som vi görbäst i att ta ställning till.cecilia hectorPsykologtidningen 8/08 31

FörbundsnyttFör förbundssidan svarar press- ochinformationsansvariga Susanne Bertman,e-post: susanne.bertman@psykologforbundet.sePsykologer ska finnas med i elevhälsanUtbildningsdepartementetanser att det ska finnastillgång till psykologer påalla skolor och att detta skaregleras i den kommandeskollagen.Vid ett tal under folkpartietsriksmöte glömdesskolpsykologerna bort.Förbundet skickade ett öppetbrev till Jan Björklund ochtill massmedia.”Utbildningsminister JanBjörklund vill fördubblaantalet skolsköterskor ochskolkuratorer. Det avslöjadesi samband med Folkpartietsriksmöte i lördags. Deskärpta kraven på skolornaska skrivas in i skollagen.Psykologförbundet välkomnarsatsningarna på elevhälsan.Men vi undrar: vart togskolpsykologerna vägen? Viförutsätter att utelämnandetav denna viktiga yrkesgruppbara var ett beklagligt förbiseendeoch att Jan Björklundsjälvklart menar att tillgångtill skolpsykolog också skavara lagstadgad /…/.Läs det fullständiga brevet påwww.psykologforbundet.sesvaret dröjde inte länge.Statssekreterare BertilÖstberg vid utbildningsdepartementetutlovade att”avsikten är att kravet påpsykologer ska finnas med iförslaget till ny skollag”.– Elevhälsan och skolpsykologerspelar en viktig rolli det förebyggande arbetet,skriver han. Arbetet med enny skollag pågår och ambitionenär att elevhälsans roll skaförtydligas och att kravet påtillgång till skolläkare, skolsköterska,skolpsykolog ochskolkurator bör tydliggöras.Läs svaret från Utbildningsdepartementetpåwww.psykologforbundet.sePsykologförbundetmedverkar i primärvårdskonferensFörbundsordförande Lars Ahlinär en av talarna vid den konferensom psykisk hälsovård inomprimärvården som utbildningsföretagetCKU (Centrum förkunskapsutveckling) ordnar iStockholm 11–12 juni.Mer information finns påwww.cku.se/konferenser/psyk/Rekommendationerför psykiska tillståndRapporter omprimärvårdspsykologiSocialstyrelsen har lämnatriktlinjer för sjukskrivningarvid psykiska tillstånd.Beslutsstödet är i förstahand tänkt för läkare iprimärvård och försäkringskassanshandläggare. AndersWahlberg, ordförande förPsykologföretagarna, hardeltagit i projektarbetet medriktlinjerna. Han tror att stödenrätt använda kan bli enhjälp vid sjukskrivning ochvid val av rehabiliteringsmodeller.Beslutsstöden gällandestress och lättare psykiatriskadiagnoser är begripliga ochkan vara ett bra stöd i dialogmed patienten för att hittaen rimlig sjukskrivningstid.Verktyget är lätt att användaoch de beskrivningar somfinns inom området lättarepsykiatrisk problematik ochstress är relevanta och välformulerade.– Visst finns det brister,men detta är den förstaupplagan, säger han. Riktlinjernaska kunna justerasutifrån de utvärderingarsom kommer att göras. Detsom gläder oss som kår äratt det talas om psykologiskbehandling, men också ompsykosocialt stöd och fleraterapeutiska modeller. Alltär inte medicin.Sjukskrivningsprocessenhar tidigare varit nyckfulloch riktlinjerna kan skapa enökad trygghet, anser AndersWahlberg.– Beslutsstöden har enstor betydelse i att skapa enkvalitetshöjning i sjukskrivningsprocessen.Psykologisk behandlingoch olika terapeutiska formerhar fått stort utrymmetrots att nästan alla i specialistgruppernavarit läkare.Läs mer på www.socialstyrelsen.se/Amnesord/halso_sjuk/riktlinjer/forsakringsmedicin/index.htmEtt problem sommånga psykologer påvårdcentral vittnar omär att man kan bli liteensam. Ofta är man juden enda psykologenpå sin vårdcentral.Professor Sven G Carlssonhar sett att det finns behovav kontakt med gelikar ibranschen, eller att åtminstoneläsa vad de skrivit om sinverksamhet.Han har därför samlatmaterial om ”primärvårdspsykologi”,ofta opubliceraderapporter som beskriver projektdär psykologverksamhetpå vårdcentral beskrivs ellerutvärderas. Sammanställningennås via www.psy.gu.se/PDF/Primarvardsrapporter.PDF.Betala din medlemsavgift med autogiroDu vet väl att du kan betala din medlemsavgift med autogiro.Ring medlemsregistret, 08-567 06 430, eller mejlamsc@akademikerservice.se och be om en blankett för autogiromedgivandeatt fylla i. Om du betalar din avgift medautogiro slipper du betala faktureringsavgiften som är 20kr per avi. Du kan också hitta blanketten på vår hemsida,www.psykologforbundet.se/Medlemskap/Bli medlem.32Psykologtidningen 8/08

internationell konferenspsykolog- och yrkesföreningarThe First International Conference on Survivorsof Rape– A multi disciplinary approach14-15 of November 2008, Aarhus, DenmarkThe Sexual Assault Centre, Aarhus University Hospital, invitesyou to a multi disciplinary conference on survivors of rape.The main aim of the conference is to explore a number ofthe challenges in the treatment of survivors of sexual assault.More information and registration: www.voldtaegt.dk/conference2008.phpSveriges forensiska psykologers föreningSTUDIEDAGAR“Fysiskt, psykiskt och sexuellt våld mot kvinnor och barn”Scandic Europa, Köpmangatan 38, GöteborgTorsdag 9 oktober, 2008Program09.00 --10.00 Registrering och kaffe10.00 --10.30 Öppnande av studiedagarna10.30 --12.00 Sven-Åke Lindgren, professor i kriminologi,Göteborgs universitet”Våld i samhället – förr och nu”12.00 – 13.15 LunchRiksstämma 2008 i Sundsvall,17, 18, 19 november.Detta år erbjuder Riksstämman några längre föreläsningar föratt rymma en ordentlig fördjupning.En heldag med Stephen Finn om Therapeutic assessmentEn halvdag med Ritva Laaksonen om NeuropsychotherapyDessutom bl a Claes von Hofsten om spegelneuroner, GöranHorneman om förvärvad hjärnskada, Magnus Wiklund ochAnn-Katrin Östling om KBT och neuropsykologi, RobertaDePompei om developmental spurts.Det fullständiga programmet finns i juni påwww.neuropsykologi.orgKalendariumJuniFörbundsstyrelsen 3-4SeptemberSpecialistrådet 18OktoberForensiska psykologers studiedagar 9-10Förbundsstyrelsen 17Rådskonferens 18Psykologidagarna i Göteborg 23-24NovemberNeuropsykologernas riksstämma 17-19Specialistrådet 27DecemberFörbundsstyrelsen 10-1113.15 – 14.45 Dr. Jackie Craissati, Consultant Clinical andForensic Psychologist, England”Gärningsmannen – vem är han och hur kan viförhindra att han begår nya brott?”14.45 – 15.15 Kaffe15.15 – 16. 45 forts. dr. Jackie Craissati”Gärningsmannen ...”17.00 – 18.30 Årsmöte19.00 -- MiddagFredag 10 oktober08.30 – 10.00 Hans Åberg, psykolog, psykoterapeutoch verksamhetsansvarig för Mansmottagningenmot våld i Uppsala (MVU)”Det är lugnt.” – Utvärdering av 12 års erfarenhetav arbete med mäns våld mot kvinnor ochbarn.10.00 – 10.30 Kaffe10.30 – 12.00 Cecilia Kjellgren, socionom, doktorand vid Lundsuniversitet.”Barn utsatta för fysisk misshandel- integreradbehandling för föräldrar och barn”.Ett pilotprojekt.12.00 – 13.15 Lunch13.15 – 14.45 Julie Richter, psykolog Bärby ungdomshem,Uppsala: ”Behandling av unga sexualförövare”14.45 – 15.15 Kaffe och avslutningPsykologtidningen 8/08 33