Behandlingsbladet 01/2010

SömnstörningDen vanligaste orsaken tillsömnbesvär är episod av affektivsjukdom, särskilt pågåendedepression. Dock är sömnbesvärenofta bara tillfälliga och kortvarigaeftersom episoden av affektivsjukdom ibland är ej fulltutvecklad och bara tillfällig. Enicke ovanlig orsak till sömnbesvärenkan vara biverkan avvissa läkemedel. Många andraorsaker kan givetvis finnas. Iförsta hand behöver sömnbesvärenkartläggas (till exempelinsomningsinsomni, frekventauppvaknanden, ökad sömntid,”omvänd dygnsrytm” med sömnpå dagtid etc.), orsaker bedömasoch vidare behandlas medi första hand sömnhygieniskaåtgärder.Om sömnmedel visar signödvändigt efter ovanståendeges vid behov i första handunder kortare tid, kontinuerligtej längre än tre till fyra veckor,något av medlen zolpidemeller zopiklon som sömnmedicin,cirka en halvtimme innansänggåendet. Zolpidem harnågot kortare halveringstid (2,2h) än zopiklon (3,4 h), bådaär i randomiserade dubbelblindstudierlikvärdiga medhypnotika av bensodiazepintypoch båda kan visserligen geupphov till tolerans, beroendeoch missbruk men troligenej i samma utsträckning sombensodiazepiner. Hos äldre föreliggerökad risk för höftfrakturvid behandling med zolpidem,liksom vid behandling medbensodiazepiner.Propiomazin har också dokumenteradeffekt vid insomnii form av färre uppvaknanden,längre sömntid och förbättradsubjektiv sömnkvalitet. Medletger ej andningsdepression ochgod effekt har visats bland annathos patienter med uttalad KOL.Det intas cirka en timme föresänggående. Propiomazin är ettfentiazinderivat och i likhet medandra läkemedel ur denna gruppsaknas helt risk för toleransutvecklingeller missbruk. Tämligenvanliga biverkningar är vissdåsighet dagen därpå och akatisi(myrkryp). Ökad känslighetoch långsammare eliminationär regel hos äldre, vilket göratt Socialstyrelsen varnar fördessa biverkningar hos äldre.Viss klinisk erfarenhet stödjergod effekt av intag av mättandekaloririk dryck (till exempel”Säröbomber”) före sänggångvid insomni hos äldre dementa.Alimemazin är liksom propiomazinett fentiazinderivat.Dess avsaknad av missbrukriskgör medlet lämpat vid insomnioch samtidigt missbruk. Alimemazini flytande form (droppar)har gott stöd i klinisk erfarenhetsom sömnmedicin.Om sömnbesvären visarsig långdragna och längre tidssömnmedicinering nödvändig,längre tid än cirka fyra veckor,behövs förnyad bedömning ominsomnins etiologi. Vid adekvatbehandling av episod av affektivsjukdom, den vanligaste orsakentill sömnbesvär, brukar besvärengå över inom en månad.Ångest vid drogmissbrukHydroxizin är ett piperazinderivatoch prometazin ettfentiazinderivat och de saknarhelt missbruksrisk. Båda dessamedel har uttalat sederande ochantihistaminerg effekt. Den antianxiösaeffekten av hydroxizinhar både evidensbaserat stödoch stöd i klinisk erfarenhet.Ångest, paniksyndromSertralin har, i likhet medparoxetin, väldokumenterad godeffekt vid både paniksyndrom,generaliserat ångestsyndrom,social fobi, tvångssyndrom ochvid PTSD, det vill säga, vidsamtliga ångestsyndrom därpsykofarmakologisk behandlingkan vara aktuell. Dock skiljersig biverkningsprofilerna något.Paroxetin kan ge upphov tillviktuppgång i högre utsträckningsamtidigt som det ger färregastrointestinala biverkningaroch ger, i motsats till sertralin,sällan initial ångestförstärkning.På grund av risk för hjärtmissbildninghos foster avråds frånbehandling med paroxetin undergraviditet.Klomipramin har också tämligenstark antipanik-effekt ochdenna effekt var i en studie tilloch med större än för jämförelsesubstansenimipramin (meddokumenterad anti-panikeffekt).Klomipramin uppvisar på grundav biverkningar (till exempelhjärtklappning, muntorrhetoch svettningar), liksom andratricykliska antidepressiva, docksämre tolerabilitet än SSRImedel.Ibland är ångest uttryck förbipolär sjukdom, varvid remitteringtill psykiater blir aktuell.Rörelseorgan - osteoporosAlendronat veckotablett kvarstårsom förstahandsval när detär indicerat med skelettspecifikbehandling mot osteoporos.Substansen håller lägst pris avbisfosfonaterna och har bra evidensför reduktion av kotkompressionvid postmenopausalosteoporos samt för reduktionav risk för höftfraktur.I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationvid osteoporos2007 framgår följande:”På grund av den långaretentionstiden av bisfosfonateri ryggen bör man överväga attutsätta behandlingen tillfälligteller permanent efter tre till femår. Detta beslut bör grundas påpatientens frakturrisk och ålder(Rekommendationsgrad D).”Kalk och D-vitamin ges alltidtill patienter med skelettspecifikbehandling men rekommenderasäven som profylax tillmultisjuka äldre, i synnerhetinstitutionsboende, som sällanfår komma ut och dessutom oftaäter D-vitaminfattig kost.ÖgonVid allergisk konjunktivit re -kom menderas cetirizin tablettoch kromoglikat alternativtlevokabastin ögondroppar.Många infektiösa konjunktiviterläker ofta spontant ochbehöver ingen behandling.Det räcker ofta med att rengöraögonlockskanterna medvanligt vatten. Vid bakteriellkonjunktivit rekommenderassom tidigare ögonsalvor medkloramfenikol (Chloromycetin)eller fusidinsyra (Fucithalmic).Fucithalmic har en fördelaktigsalvbas och god effekt motstafylokocker. Chloromycetinhar ett bredare antibakterielltspektrum. Vid torra ögon selänk till Ögonsjukvården NLL:srutindokument samt patientanvisningpå läkemedelskommitténshemsida.Öron, NäsaMekanisk rengöring är förstasteget i behandlingen av hörselgångseksemeller extern otit.När det blir aktuellt medfarmakologisk behandling finnsde väl utprovade örondropparnaTerracortril med Polymyxin B.Nytt på listan är Locacorten-Vioform som ersätter Diproderm.Diproderm har ickeobetydliga risker, dels risk förhudatrofi vid slentrianmässiganvändning och dels innerörskadavid trumhinneperforationer.Locacorten-Vioform är inte likapotent, men å andra sidan inteheller lika farlig om man råkatmissa en trumhinneperforation.Locacorten-Vioform är ocksåde enda örondropparna som ärverksamma mot svampinfektionoch det är inte helt ovanligt medsvamporsakade externa otiter(”swimmers ear”).Mildare varianter av rinitkan ofta behandlas med enbartantihistamin. Cetirizin tablettkvarstår av detta skäl på rekommendationslistan.Besvär medsvullen nässlemhinna och rinitär ett vanligt problem och kanha många orsaker. Om antiinflammatorikaär indiceratfinns det många sorters nasalaglukokortikoider att välja mellan.Rhinocort Aqua är rekommenderatval.När det handlar om svårarefall av rinit eller polypos kannågon av de andra glukokortikoid-sprayernaövervägas.www.nll.se