Behandlingsbladet 01/2010

MotiveringRekommenderade läkemedel 2010AndningsorganVid behandling av luftvägssjukdomarär individualiseringen viktig ledstjärna. Utöverpatientens sjukdom och desssvårighetsgrad måste läkarenutgå från patientens livssituationoch möjlighet att klara avordinerad behandling.Individualiserad behandlinginnebär att man i de flestafall bör inleda med separatainhalatorer av glukokortikoidoch långverkande beta-2-stimulerare. Detta möjliggörindividualiserad dosering utanatt behöva låsa patienten i enfast doskombination.Rökavvänjning är en av demest angelägna behandlingsformernaför att förebygga mångasjukdomstillstånd, inte minstobstruktiv lungsjukdom. Individualisering,motivation ochmotiverande stöd är viktigast avallt för att uppnå lyckat resultat.Nikotinersättning utgör förstahandsvalnär farmakologiskavvänjning krävs. Det finns enuppsjö av nikotinpreparat ochberedningsformer på marknaden.Här behöver patientensjälv prova ut det lämpligastealternativet. Innan andra rökavvänjningsfarmakaövervägs börpatienten ha provat ett eller fleranikotinersättningsmedel underlångsam nedtrappning enligtFASS-rekommendationen.Notera att det i de svårare fallenkan behövas en kombination avexempelvis plåster och tuggummi.För en mindre andel patienterräcker inte nikotinersättningsmedelsom farmakologiskt stöd,därför finns rökavvänjningspreparatetbupropion på re -kommendationslistan. Behandlingenska då alltid åtföljas avmotiverande stöd för att varakostnadseffektiv. TLV beviljarendast läkemedelsförmån näråtföljande organiserat rökavvänjningsstödfinns med ibehandlingen.Blod och blodbildandeorganDet finns flera väldokumenteradelågmolekylära heparinerför behandling och profylaxav tromboembolism. Tinzaparin(Innohep) håller lägst pris(december 2009) vid receptförskrivningoch ger ungefärlika stor slutenvårdsrabatt somövriga lågmolekylära hepariner.Se separat artikel om bytet tillInnohep i Behandlingsbladetnr 1/2008.DiabetesFarmakologisk behandlingav diabetes innebär förutomglukoskontrollerande terapinaturligtvis även övervägandeom blodtrycks sänkande, blodfettssänkandeoch eventuelltrombocytaggregationshämmandebehandling.I årets lista ersätts glibenklamidmed glimepirid. Dettadå studier visat att risken förhypoglykemier är lägre medglimepirid samt att behandlingseffektenär lika god somför glibenklamid. Detta är ocksåi linje med Socialstyrelsensdiabetesriktlinjer. Norrbottensläkemedelskommitté rekommenderari första hand övervägandeom insulinbehandlingnär metformin och glimepirid ejgett tillräcklig glukoskontroll.Insuliner används vid alladiabetesformer men vid typ2-diabetes utgör de tredjehandsalternativnär peroral behandlinginte räcker till. Humaninsulinernahar bäst dokumentationenligt Socialstyrelsens diabetesriktlinjer.Se även läkemedelskommitténsHanteringsordning:Långverkande insulinanaloger.GynekologiDet behövs av olika skäl fleraantikonceptionsmedel att väljamellan. De orala beredningsformernautgör förstahandsval, dåbland annat plåster kan skapanya miljörisker.Neovletta är ett kombineratmonofasiskt p-piller med engestagen profil, har hög säkerhet,få biverkningar och godblödningskontroll.Det nya kombineradep-pillret Yasmin har obefogatfått en mycket stor spridningi länet. Troligtvis används detsom förstahandsval av mångaförskrivare. Yasmin har sammaöstrogenhalt som Neovletta meninnehåller en ny gestagen somheter drospirenon. Inga evidensfinns i dagsläget om drospirenonsfördelar jämfört medväl beprövade levonorgestreli rekommenderade Neovletta.Läkemedelsverket påpekardäremot de ökade riskerna förblodpropp vid användning av p-piller med de nya gestagenernadrospirenon och desogestrel(Läkemedelsverket pressmeddelande091029). Se ävenBehandlingsbladet nr 7/2009:Subventionerar vi riskablap-piller?Aciklovir förordas som förstahandsvalvid herpes genitalis.Läkemedlet ges i 5-dos i akutfasenoch i 2-dos som suppressivlångtidsbehandling. Patenttidenför aciklovir har löpt ut för fleraår sedan och ett antal generikafinns idag med substansnamneti varumärket. Detta underlättardet generiska bytet för patienten.Valaciklovir ges i 2-dosoch är fortfarande patenteratoch håller ett betydligt högredygnspris. Behandlingskostnadi akutfasen (5 dygns behandling)är mer än dubbelt så högmed valaciklovir jämfört medaciklovir. (Per januari 2010).Vid klimakteriebesvär görsinga förändringar i rekommendationerna.I vissa fall kan detvara befogat med en perkutanapplikation men vi väljer avmiljöskäl att vänta med plåstertills evidens om biverkningsfördelarfinns.Rekommendationen tolterodini depå-form, det villsäga Detrusitol SR kvarstår vidöveraktiv blåsa och trängningsbesvär.Samtliga preparatinom detta terapiområde har enmodest effekt med stora individuellavariationer. Struktureraduppföljning av denna behandlingär därför av stort värde medtanke på den varierande effektensamt förekomsten av antikolinergabiverkningar.När det gäller rikliga menstruationsrubbningarkvarstårrekommendationen tranexamsyrasom återfinns under rubrikenBlod och blodbildande organ.Notera att tranexamsyra finnsatt köpa receptfritt samt att detär utbytbart på apoteken.Mensvärk är ett relativtvanligt och besvärligt tillstånd.Förstahandsval är cox-hämmareoch vi rekommenderar naproxensom dessutom är receptfritt istyrkan 250 mg.Hjärta och kretsloppDet har i ett flertal studierframkommit att vår behandlingav exempelvis högt blodtrycksällan leder till att målblodtryckuppnås. Vi har generellt idag enmycket bra arsenal av läkemedel,som sällan ensamma, menväl i kombination borde ge ossbra möjligheter att genomföraeffektiva behandlingar. Meddagens kostnadsläge är det sällande höga läkemedelspriserna,utan våra lågt ställda mål som ärde största hindren att genomföraen effektiv behandling av vårahjärt-kärlpatienter. Här finnsmöjlighet till förbättring.Enligt SBU:s rapport ”Måttligtförhöjt blodtryck”(april2007) är behandlingseffekten istort sett likvärdig oavsett vilkenav de fyra läkemedelsgruppernasom används för blodtryckssänkning:ACE-hämmare,diuretika, kalciumflödeshämmareeller angiotensinreceptorblockerare(ARB).Enalapril kvarstår somförstahandsval vid både högtwww.nll.se