Behandlingsbladet 01/2010

Nytt från Norrbottens läkemedelskommité – NLKNR 1, FEBRUARI 2010, ÅRGÅNG 13Nya rekommenderade läkemedel 2010Under hösten har läkemedelskommitténs ledamöter tillsammans medadjungerade experter och expertgrupper reviderat terapirekommendationeroch läkemedelsval för rekommendationslistan 2010.I detta nummer av Behandlingsbladetkan du läsa ensammanfattning och alla motiveringartill rekommendationernaför 2010. Rekommendationernautgör ett stöd i arbetet att uppnåen optimal och kostnadseffektivläkemedelsanvändning i länet.Ett fyrtiotal läkare och apotekarehar på olika sätt varit inbegripnai detta. Tack för ett väl genomförtarbete!UrvalskriterierVad är det då som avgör om ettläkemedel ska komma med påläkemedelskommitténs rekommendationslista?På hemsidanfinns en checklista som vibrukar använda när vi analyserarterapiområden och gör våraläkemedelsval till listan. För attkvala in på listan handlar det iförsta hand om att läkemedletmåste vara medicinskt ochfarmacevtiskt ändamålsenligt.Kostnaden för läkemedlet, miljöhänsyn,terapitradition m.m.utgör andrahandsfaktorer somövervägs därefter.RekommendationernassyfteRekommendationslistan visar påkloka läkemedelsval vid de vanligastförekommande sjukdomstillståndeni öppenvård. Denska alltså ses som ett riktmärkesom pekar mot det lämpligastealternativet för majoriteten avpatienterna – det bästa för deflesta. De läkemedel som intefinns med på rekommendationslistananser vi vara mindrelämpliga alternativ men kan ändåibland vara det bästa valet till enenskild patient.Norrbottens lista är den minstomfattande rekommendationslistani landet eftersom vi i principbara tar med förstahandsvalenutan att i någon störreutsträckning komplettera medbehandlingsråd och doseringar.Det handlar om att snabbt få envägledning om lämpligt förstahandsval.Behöver du en fördjupningfinns lokala behandlingsöverenskommelseroch Läkemedelsbokenlänkade på läkemedelskommitténshemsida. Sedan ettpar år har vi utökat med motiveringartill våra val i löpande texteftersom det är viktigt att vetaorsaken bakom en förändringför att kunna ställa sig bakomden. Motiveringarna finns intei den tryckta listan utan finnsbara att läsa i webb-versionenav rekommendationslistan påvår hemsida. En tryckt listakommer att skickas ut till allaenheter inom kort.På hemsidan är listanfullständig och alltidaktuellPå läkemedelskommitténshemsida finns den nya, alltiduppdaterade, rekommendationslistan.I dag jobbar vi allaallt oftare med datorn framförögonen och vi kommer säkertunder de kommande två åren attbehöva göra någon revideringav våra rekommendationer. Vivill därför puffa för att hemsidanska användas i första hand.Medicinsk kunskap är färskvaraoch problemet med trycktalistor är att de snabbt kan bliinaktuella. På läkemedelskommitténshemsida och direkt via”Läkemedel” på insidans blålist återfinns webb-versionen avrekommendationslistan som äratt anse som den alltid aktuellalistan.Sertralin och glimepiridÅrets rekommendationslistainnehåller förstås en del farmakologiskanyheter. Citalopramhar utgått och ersätts av sertralinoch glibenklamid ersätts avglimepirid. Läs mer om övriganyheter i detta nummer.FYSS och lokala riktlinjerPå hemsidan finns nu helarekommendationslistan medsamma motiveringstexter tillrekommendationerna. Här finnsdessutom nyttiga länkar somlokala handläggningsöverenskommelser,hanteringsordningaroch FYSS (Fysisk aktivitet iSjukdomsprevention och Sjukdomsbehandling).I FYSS finns en hel del evidensbaserademotions- och livsstilsrådför hur patienten självkan förebygga och behandlasymtom och sjukdomstillstånd.FYSS finns sedan tidigaredirektlänkad i VAS för förskrivningav Fysisk aktivitet pårecept (FAR).ATCATC-systemet är det farmakologiskaalfabetet klassificerat avWHO. Ett läkemedels ATC-kodvisar vilket sjukdomsområdeläkemedlet verkar inom samtvilken typ av effekt läkemedletutövar. Nytt i årets rekommendationerär att alla ATC-koderfinns knutna till de rekommenderadeläkemedlen. Det blirpå så vis lättare att knyta ihopläkemedlen i olika sammanhangsom exempelvis vid revideringav bassortimentet.Anders BergströmOrdförande, Norrbottensläkemedelskommittéwww.nll.se

MotiveringRekommenderade läkemedel 2010AndningsorganVid behandling av luftvägssjukdomarär individualiseringen viktig ledstjärna. Utöverpatientens sjukdom och desssvårighetsgrad måste läkarenutgå från patientens livssituationoch möjlighet att klara avordinerad behandling.Individualiserad behandlinginnebär att man i de flestafall bör inleda med separatainhalatorer av glukokortikoidoch långverkande beta-2-stimulerare. Detta möjliggörindividualiserad dosering utanatt behöva låsa patienten i enfast doskombination.Rökavvänjning är en av demest angelägna behandlingsformernaför att förebygga mångasjukdomstillstånd, inte minstobstruktiv lungsjukdom. Individualisering,motivation ochmotiverande stöd är viktigast avallt för att uppnå lyckat resultat.Nikotinersättning utgör förstahandsvalnär farmakologiskavvänjning krävs. Det finns enuppsjö av nikotinpreparat ochberedningsformer på marknaden.Här behöver patientensjälv prova ut det lämpligastealternativet. Innan andra rökavvänjningsfarmakaövervägs börpatienten ha provat ett eller fleranikotinersättningsmedel underlångsam nedtrappning enligtFASS-rekommendationen.Notera att det i de svårare fallenkan behövas en kombination avexempelvis plåster och tuggummi.För en mindre andel patienterräcker inte nikotinersättningsmedelsom farmakologiskt stöd,därför finns rökavvänjningspreparatetbupropion på re -kommendationslistan. Behandlingenska då alltid åtföljas avmotiverande stöd för att varakostnadseffektiv. TLV beviljarendast läkemedelsförmån näråtföljande organiserat rökavvänjningsstödfinns med ibehandlingen.Blod och blodbildandeorganDet finns flera väldokumenteradelågmolekylära heparinerför behandling och profylaxav tromboembolism. Tinzaparin(Innohep) håller lägst pris(december 2009) vid receptförskrivningoch ger ungefärlika stor slutenvårdsrabatt somövriga lågmolekylära hepariner.Se separat artikel om bytet tillInnohep i Behandlingsbladetnr 1/2008.DiabetesFarmakologisk behandlingav diabetes innebär förutomglukoskontrollerande terapinaturligtvis även övervägandeom blodtrycks sänkande, blodfettssänkandeoch eventuelltrombocytaggregationshämmandebehandling.I årets lista ersätts glibenklamidmed glimepirid. Dettadå studier visat att risken förhypoglykemier är lägre medglimepirid samt att behandlingseffektenär lika god somför glibenklamid. Detta är ocksåi linje med Socialstyrelsensdiabetesriktlinjer. Norrbottensläkemedelskommitté rekommenderari första hand övervägandeom insulinbehandlingnär metformin och glimepirid ejgett tillräcklig glukoskontroll.Insuliner används vid alladiabetesformer men vid typ2-diabetes utgör de tredjehandsalternativnär peroral behandlinginte räcker till. Humaninsulinernahar bäst dokumentationenligt Socialstyrelsens diabetesriktlinjer.Se även läkemedelskommitténsHanteringsordning:Långverkande insulinanaloger.GynekologiDet behövs av olika skäl fleraantikonceptionsmedel att väljamellan. De orala beredningsformernautgör förstahandsval, dåbland annat plåster kan skapanya miljörisker.Neovletta är ett kombineratmonofasiskt p-piller med engestagen profil, har hög säkerhet,få biverkningar och godblödningskontroll.Det nya kombineradep-pillret Yasmin har obefogatfått en mycket stor spridningi länet. Troligtvis används detsom förstahandsval av mångaförskrivare. Yasmin har sammaöstrogenhalt som Neovletta meninnehåller en ny gestagen somheter drospirenon. Inga evidensfinns i dagsläget om drospirenonsfördelar jämfört medväl beprövade levonorgestreli rekommenderade Neovletta.Läkemedelsverket påpekardäremot de ökade riskerna förblodpropp vid användning av p-piller med de nya gestagenernadrospirenon och desogestrel(Läkemedelsverket pressmeddelande091029). Se ävenBehandlingsbladet nr 7/2009:Subventionerar vi riskablap-piller?Aciklovir förordas som förstahandsvalvid herpes genitalis.Läkemedlet ges i 5-dos i akutfasenoch i 2-dos som suppressivlångtidsbehandling. Patenttidenför aciklovir har löpt ut för fleraår sedan och ett antal generikafinns idag med substansnamneti varumärket. Detta underlättardet generiska bytet för patienten.Valaciklovir ges i 2-dosoch är fortfarande patenteratoch håller ett betydligt högredygnspris. Behandlingskostnadi akutfasen (5 dygns behandling)är mer än dubbelt så högmed valaciklovir jämfört medaciklovir. (Per januari 2010).Vid klimakteriebesvär görsinga förändringar i rekommendationerna.I vissa fall kan detvara befogat med en perkutanapplikation men vi väljer avmiljöskäl att vänta med plåstertills evidens om biverkningsfördelarfinns.Rekommendationen tolterodini depå-form, det villsäga Detrusitol SR kvarstår vidöveraktiv blåsa och trängningsbesvär.Samtliga preparatinom detta terapiområde har enmodest effekt med stora individuellavariationer. Struktureraduppföljning av denna behandlingär därför av stort värde medtanke på den varierande effektensamt förekomsten av antikolinergabiverkningar.När det gäller rikliga menstruationsrubbningarkvarstårrekommendationen tranexamsyrasom återfinns under rubrikenBlod och blodbildande organ.Notera att tranexamsyra finnsatt köpa receptfritt samt att detär utbytbart på apoteken.Mensvärk är ett relativtvanligt och besvärligt tillstånd.Förstahandsval är cox-hämmareoch vi rekommenderar naproxensom dessutom är receptfritt istyrkan 250 mg.Hjärta och kretsloppDet har i ett flertal studierframkommit att vår behandlingav exempelvis högt blodtrycksällan leder till att målblodtryckuppnås. Vi har generellt idag enmycket bra arsenal av läkemedel,som sällan ensamma, menväl i kombination borde ge ossbra möjligheter att genomföraeffektiva behandlingar. Meddagens kostnadsläge är det sällande höga läkemedelspriserna,utan våra lågt ställda mål som ärde största hindren att genomföraen effektiv behandling av vårahjärt-kärlpatienter. Här finnsmöjlighet till förbättring.Enligt SBU:s rapport ”Måttligtförhöjt blodtryck”(april2007) är behandlingseffekten istort sett likvärdig oavsett vilkenav de fyra läkemedelsgruppernasom används för blodtryckssänkning:ACE-hämmare,diuretika, kalciumflödeshämmareeller angiotensinreceptorblockerare(ARB).Enalapril kvarstår somförstahandsval vid både högtwww.nll.se

som antyder att det förekommerresistens mot de etablerade lössläkemedlen.Smittskyddsinstitutet harnu publicerat resultat från enundersökning som visar att detfinns resistens mot malationhos löss funna i Sverige. Dethar ännu inte gått att beräknaandelen löss som är resistentamen enligt Smittskyddsinstitutetgäller det inte majoriteten avlöss. Det bristande kunskapsunderlagetgör att Läkemedelsverketännu inte kan ta ställningtill om Prioderm också fortsättningsvisska vara förstahandsvalbland läkemedel mot huvudlöss.För läkemedlet Nix har mansett stark resistensutveckling imånga länder och det rekommenderasdärför endast till vissapatientgrupper, till exempelspädbarn. Om behandlingenmed Prioderm inte fungerar rekommenderasi stället läkemedletTenutex.På senare år har nya så kallademedicintekniska produkterför behandling av huvudlösskommit på marknaden ochsäljs såväl på apotek, i hälsofackhandelnsom på Internet.Läkemedelsverket har inte tagitställning till effekten av dessalusmedel. De medicintekniskaprodukterna innehåller växtoljaoch dimetikon - beståndsdelarsom enligt tillverkarna har enkvävande effekt på lössen.Vissa av växtoljorna äreteriska oljor som är potentasubstanser som kan ge biverkningar.Andra är vegetabiliska oljorsom inte ger toxiska effekter.Risken för resistensutvecklingmot växtoljor bedömsvara mycket liten eftersom deinnehåller många olika komponenter.Dimetikonprodukterna harstuderats både i laboratorieförsökoch kliniskt på personermed huvudlöss. Det har framkommitvarierande resultat vadgäller den avdödande effektenav dimetikon på ägg. Även fördessa produkter bedöms riskenför resistensutveckling varaosannolik.Det är av största vikt oavsettvilken behandling som väljsatt följa anvisningarna för hurbehandlingen ska utföras. Misstankepå resistens mot lusmedelska meddelas till Läkemedelsverket.PsykiatriDepressionVid genomgångar av dels densvenska myndigheten TLV ien metaanalys av 85 studierom remission från depressionav antidepressiva, publiceradi december 2008, och dels ien metaanalys av 117 studierav Cipriani et al om responsav antidepressiva vid depressionsbehandling,publicerad ijanuari 2009, visade sig blandannat escitalopram, sertralinoch mirtazapin ha något bättreeffekt och, vid den förra genomgången,bättre kostnadseffektivitetän övriga. Sertralin ochescitalopram tillhörde antidepressivamed bättre tolerabilitetän övriga i båda genomgångarna.Sertralin och mirtazapin harbetydligt lägre pris än escitalopramper DDD.Långvarig psykosMed ”långvarig psykos” avsestillstånd med framträdande ochlångvariga psykotiska symptom.I gängse psykiatriska diagnosmanualer,DSM-IV och avsnittV i ICD-10, är dessa tillståndi regel liktydigt med antingen”schizofreni”, ”schizoaffektivtsyndrom” eller ”bipolärt typ Isyndrom”.Initiering eller ändringav behandling av ”långvarigpsykos” ska i regel alltid ske vidpsykiatrisk klinik.I en fortfarande aktuellCochrane-översikt, av da SilvaFreire Coutinho et al ursprungligenpublicerad 1999, jämfördesi en metaanalys olika så kalladeklassiska antipsykotika i depotformför intramuskulär administreringmed varandra. Härvidtycktes zuklopentixol dekanoatha aningen bättre effekt ochnågot färre extrapyramidalabiverkningar än övriga.I en mycket stor meta-analysav antipsykotika vid peroralbehandling av schizofreni ikorttidsstudier, av Leucht etal publicerad december 2008i The Lancet, var bland annatklozapin (Leponex), olanzapinoch risperidon, så kallade andragenerationens antipsykotika,effektmässigt bättre än äldreså kallade klassiska lågdosantipsykotikaav typ haloperidol.Som grupp ger andragenerationens antipsykotikabiverkan i form av extrapyramidalasymptom i betydligtlägre utsträckning än klassiskalågdos-antipsykotika men, medfå undantag, mer viktökning. Iklinisk praxis har också medlenolanzapin och risperidonsenaste tio åren kommit att bliförstahandsmedel i Sverige.I en finsk, upp till elva årlång observationsstudie, avTiihonen et al publicerad juli2009 i The Lancet, var dödlighetenvid långtidsbehandlinglägre bland klozapin- respektivebland olanzapin-behandladeän bland alla andra behandlademed antingen något annat andragenerationens antipsykotikum,med det klassiska lågdos-antipsykotikumetperfenazin ellerbland patienter med schizofrenisom ej alls antipsykotika-behandlades.Generellt var dödlighetenbetydligt lägre bland desom långtidsbehandlades medperfenazin eller med något annatantipsykotikum än bland desom ej antipsykotika-behandlades.Klozapin-behandling komplicerasav kontinuerligt behovav blodstatuskontroll på grundav risken för agranulocytos.Akut mani, akut, svårtdepressivt blandtillstånd ellerandra akuta psykoserDet som tidigare benämndes”akut psykos” är oftast liktydigtmed akut mani eller akutaffektivt blandtillstånd medLandstingssubventionerpsykotiska symptom, det villsäga med vanföreställningaroch/eller hallucinationer. Medaffektivt blandtillstånd avsestillstånd med affektiva symptomdär samtidigt både för mani ochför depression typiska symptomföreligger. Affektiva symptomkan delas upp i minst fyra olikakategorier, nämligen symptomsom kan beskrivas utifrånpatien tens stämningsläge,utifrån tänkandets form ochinnehåll, utifrån motoriken ochutifrån hypothalamisk funktion(aptit, dygnsvariation, sexuelldrift, m.m.).Generellt är patientensmedverkan vid all behandling,även vid behandling av akutapsykiatriska tillstånd, att föredraur en rad olika aspekter. Så ärbehandlingseffekten långsiktigtbättre när patienten medverkarän när han eller hon ej medverkari den psykiatriska akutbehandlingen.Peroral behandling,i form av till exempel ZyprexaVelotab, förutsätter i regelstörre mått av medverkan ochär därför att föredra framförsådan i injektionsform, som tillexempel Haldol.Tillgänglig evidens (Cochrane-översikteretc.) och kliniskerfarenhet talar för att peroraloch parenteral behandling medantipsykotika av akuta tillståndunder denna rubrik effektmässigtär likvärdiga.Vid akutbehandling medklassiska lågdos-antipsykotikaav typ haloperidol i injektionsformminskar risken förextrapyramidala biverkningarom samtidigt bensodiazepininjiceras.Norrbottens läns landsting har subventioner för vissa läkemedeloch närliggande produkter som ett komplement till de lagstadgadeläkemedelsförmånerna. På läkemedelskommitténs hemsida, längst nedi vänsterspalten, finns alla uppgifter om dessa subventioner och hurapoteken ska gå till väga för att fakturera subventionerna på lämpligtsätt. Subventionerna gäller för patienter som är folkbokförda i Norrbotten.Subventionerna är fem till antalet och utgörs av: kostnadsfrihet förpatienter vid behandling av allmänfarlig sjukdom, preventivmedel,fria läkemedel till patient med allvarlig psykisk sjuk dom, livsmedel tillpersoner fyllda 16 år, landstingsbidrag för vissa apoteksprodukter somanvänds i samband med operation eller andra ingrepp.www.nll.se

SömnstörningDen vanligaste orsaken tillsömnbesvär är episod av affektivsjukdom, särskilt pågåendedepression. Dock är sömnbesvärenofta bara tillfälliga och kortvarigaeftersom episoden av affektivsjukdom ibland är ej fulltutvecklad och bara tillfällig. Enicke ovanlig orsak till sömnbesvärenkan vara biverkan avvissa läkemedel. Många andraorsaker kan givetvis finnas. Iförsta hand behöver sömnbesvärenkartläggas (till exempelinsomningsinsomni, frekventauppvaknanden, ökad sömntid,”omvänd dygnsrytm” med sömnpå dagtid etc.), orsaker bedömasoch vidare behandlas medi första hand sömnhygieniskaåtgärder.Om sömnmedel visar signödvändigt efter ovanståendeges vid behov i första handunder kortare tid, kontinuerligtej längre än tre till fyra veckor,något av medlen zolpidemeller zopiklon som sömnmedicin,cirka en halvtimme innansänggåendet. Zolpidem harnågot kortare halveringstid (2,2h) än zopiklon (3,4 h), bådaär i randomiserade dubbelblindstudierlikvärdiga medhypnotika av bensodiazepintypoch båda kan visserligen geupphov till tolerans, beroendeoch missbruk men troligenej i samma utsträckning sombensodiazepiner. Hos äldre föreliggerökad risk för höftfrakturvid behandling med zolpidem,liksom vid behandling medbensodiazepiner.Propiomazin har också dokumenteradeffekt vid insomnii form av färre uppvaknanden,längre sömntid och förbättradsubjektiv sömnkvalitet. Medletger ej andningsdepression ochgod effekt har visats bland annathos patienter med uttalad KOL.Det intas cirka en timme föresänggående. Propiomazin är ettfentiazinderivat och i likhet medandra läkemedel ur denna gruppsaknas helt risk för toleransutvecklingeller missbruk. Tämligenvanliga biverkningar är vissdåsighet dagen därpå och akatisi(myrkryp). Ökad känslighetoch långsammare eliminationär regel hos äldre, vilket göratt Socialstyrelsen varnar fördessa biverkningar hos äldre.Viss klinisk erfarenhet stödjergod effekt av intag av mättandekaloririk dryck (till exempel”Säröbomber”) före sänggångvid insomni hos äldre dementa.Alimemazin är liksom propiomazinett fentiazinderivat.Dess avsaknad av missbrukriskgör medlet lämpat vid insomnioch samtidigt missbruk. Alimemazini flytande form (droppar)har gott stöd i klinisk erfarenhetsom sömnmedicin.Om sömnbesvären visarsig långdragna och längre tidssömnmedicinering nödvändig,längre tid än cirka fyra veckor,behövs förnyad bedömning ominsomnins etiologi. Vid adekvatbehandling av episod av affektivsjukdom, den vanligaste orsakentill sömnbesvär, brukar besvärengå över inom en månad.Ångest vid drogmissbrukHydroxizin är ett piperazinderivatoch prometazin ettfentiazinderivat och de saknarhelt missbruksrisk. Båda dessamedel har uttalat sederande ochantihistaminerg effekt. Den antianxiösaeffekten av hydroxizinhar både evidensbaserat stödoch stöd i klinisk erfarenhet.Ångest, paniksyndromSertralin har, i likhet medparoxetin, väldokumenterad godeffekt vid både paniksyndrom,generaliserat ångestsyndrom,social fobi, tvångssyndrom ochvid PTSD, det vill säga, vidsamtliga ångestsyndrom därpsykofarmakologisk behandlingkan vara aktuell. Dock skiljersig biverkningsprofilerna något.Paroxetin kan ge upphov tillviktuppgång i högre utsträckningsamtidigt som det ger färregastrointestinala biverkningaroch ger, i motsats till sertralin,sällan initial ångestförstärkning.På grund av risk för hjärtmissbildninghos foster avråds frånbehandling med paroxetin undergraviditet.Klomipramin har också tämligenstark antipanik-effekt ochdenna effekt var i en studie tilloch med större än för jämförelsesubstansenimipramin (meddokumenterad anti-panikeffekt).Klomipramin uppvisar på grundav biverkningar (till exempelhjärtklappning, muntorrhetoch svettningar), liksom andratricykliska antidepressiva, docksämre tolerabilitet än SSRImedel.Ibland är ångest uttryck förbipolär sjukdom, varvid remitteringtill psykiater blir aktuell.Rörelseorgan - osteoporosAlendronat veckotablett kvarstårsom förstahandsval när detär indicerat med skelettspecifikbehandling mot osteoporos.Substansen håller lägst pris avbisfosfonaterna och har bra evidensför reduktion av kotkompressionvid postmenopausalosteoporos samt för reduktionav risk för höftfraktur.I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationvid osteoporos2007 framgår följande:”På grund av den långaretentionstiden av bisfosfonateri ryggen bör man överväga attutsätta behandlingen tillfälligteller permanent efter tre till femår. Detta beslut bör grundas påpatientens frakturrisk och ålder(Rekommendationsgrad D).”Kalk och D-vitamin ges alltidtill patienter med skelettspecifikbehandling men rekommenderasäven som profylax tillmultisjuka äldre, i synnerhetinstitutionsboende, som sällanfår komma ut och dessutom oftaäter D-vitaminfattig kost.ÖgonVid allergisk konjunktivit re -kom menderas cetirizin tablettoch kromoglikat alternativtlevokabastin ögondroppar.Många infektiösa konjunktiviterläker ofta spontant ochbehöver ingen behandling.Det räcker ofta med att rengöraögonlockskanterna medvanligt vatten. Vid bakteriellkonjunktivit rekommenderassom tidigare ögonsalvor medkloramfenikol (Chloromycetin)eller fusidinsyra (Fucithalmic).Fucithalmic har en fördelaktigsalvbas och god effekt motstafylokocker. Chloromycetinhar ett bredare antibakterielltspektrum. Vid torra ögon selänk till Ögonsjukvården NLL:srutindokument samt patientanvisningpå läkemedelskommitténshemsida.Öron, NäsaMekanisk rengöring är förstasteget i behandlingen av hörselgångseksemeller extern otit.När det blir aktuellt medfarmakologisk behandling finnsde väl utprovade örondropparnaTerracortril med Polymyxin B.Nytt på listan är Locacorten-Vioform som ersätter Diproderm.Diproderm har ickeobetydliga risker, dels risk förhudatrofi vid slentrianmässiganvändning och dels innerörskadavid trumhinneperforationer.Locacorten-Vioform är inte likapotent, men å andra sidan inteheller lika farlig om man råkatmissa en trumhinneperforation.Locacorten-Vioform är ocksåde enda örondropparna som ärverksamma mot svampinfektionoch det är inte helt ovanligt medsvamporsakade externa otiter(”swimmers ear”).Mildare varianter av rinitkan ofta behandlas med enbartantihistamin. Cetirizin tablettkvarstår av detta skäl på rekommendationslistan.Besvär medsvullen nässlemhinna och rinitär ett vanligt problem och kanha många orsaker. Om antiinflammatorikaär indiceratfinns det många sorters nasalaglukokortikoider att välja mellan.Rhinocort Aqua är rekommenderatval.När det handlar om svårarefall av rinit eller polypos kannågon av de andra glukokortikoid-sprayernaövervägas.www.nll.se

Fråga om läkemedelslistorVar gäller egentligen juridiskt angående läkemedelslistor? En gällandeordinationslista har varit vägledande för att undvika missförstånd ochpatientsäkerhetsrisker. Jag har uppfattat detta som att ordinationslistani VAS (”LM”) är den som gäller eftersom det är en patientjournalhandling.Apodos, E-dos och andra listor (många patienter kommer medapotekets lista som de får när de hämtar ut recept men den anger ju baravad apoteket har registrerat) är att uppfatta som distributionslistor(bland annat ryms inte där eventuella injektioner, infusioner etc.).Problemet är att en del uppfattar E-dosen som läkemedelslista medanandra inte gör det. Förvirringen illustreras tydligt i Behandlingsbladetnr. 7 2009, där apoteket anger att man kan ”välja” lista. Således vilkaregler gäller för detta inom NLL?Bo Ingman, överläkare internmedicinSvar: Ja, det är lite förvirrat med E-dos som tidigare legat heltavskilt från VAS. Det har inneburit att många använt E-dos somläkemedelsjournal vilket som du påpekar är felaktigt. LM utgörläkemedelsjournal i VAS och det ställe där alla läkemedelsordinationermed tillgänglig historik m.m. ska finnas och utgå ifrån.Nu när E-dos delintegrerats i VAS/LM kommer samtliga förskrivningarsom görs i E-dos att läggas in i LM med automatik och detinnebär att LM och E-dos kommer att överensstämma framöver.Skillnaden dem emellan är att LM har läkemedelshistorik och möjlighettill koppling till sökord i VAS medan E-dos saknar detta.Vad som gäller inom landstinget framgår av den nya kvalitetshandbokenför läkemedelshantering som finns under ”Handböcker”i den blå listen på insidan. Där framgår att ”Läkemedelslistan (LM/LMB) i det datoriserade journalsystemet VAS utgör patientensläkemedelsjournal.”Kvalitetshandbok förläkemedelshantering – behövs den?Det är många frågor som kan dyka upp när man arbetar med läkemedeli sjukvården. Svaren kan variera och det kan ibland finnas flera svar somär rätt. Kvalitetshandboken för läkemedelshantering ska vara en hjälpför dig. Här finns riktlinjer och rutinförslag för en effektivare och säkrareläkemedelshantering.Vanliga frågor som kanuppstå i samband med attman arbetar med läkemedelinom vården:• Är det LM som ska varaläkemedelsjournal eller kanman skriva in aktuellmedicinlista i epikrisen?• Hur gör jag om jag upptäckeratt det saknas morfintabletter inarkotikaskåpet?• Hur gör jag om den vikarierandeavdelningsläkaren villbeställa hem fyra nya läkemedeltill avdelningens bassortiment?• Vilka regler gäller för sjuk ­sköterska att byta ut ordineradeläkemedel på en vårdavdelning?• Får jag iordningställa ettläkemedel till en patient ochsedan låta någon annan administreradet om jag märker uppdoserna noggrant?• Kan jag rekommendera enpatient att använda valeriana?Läkemedel är vanligt isjukvården och med läkemedelshanteringavses ordination,iordningställande, administrering,rekvisition och förvaring avläkemedel.Läkemedelshantering utgörsamtidigt ett av våra allra störstariskområden och noggrannhetmåste därför iakttas i alla delarför att upprätthålla patientsäkerheten.Men det räcker inteatt vara noggrann – det måsteockså finnas ett system medinstruktioner och riktlinjer ochinte minst verktyg som skaunderlätta för oss att göra rättoch samtidigt göra det svårareatt begå misstag.Stöd för lokal instruktionEtt sådant verktyg är en förankradoch aktuell lokal instruktionför vårdenhetens läkemedelshantering.Det är verksamhetschefensuppgift att se till att ensådan instruktion finns och attden är godkänd och fastställd.Kvalitetshandboken för läke-medelshantering samlar på ettenda ställe lagar och föreskriftersamt de landstingsövergripanderiktlinjer som gäller för sjukvården.Handboken ska ses som ettstöd för det lokala arbetet medutformning och revidering avverksamheternas lokala instruktionerför läkemedelshanteringen.Ett konkret exempel på dettaär den mall för utarbetandet avden lokala instruktionen somåterfinns som bilaga 1.Många nyheterKvalitetshandboken är upprättadoch reviderad på uppdragav Norrbottens läkemedelskommittéoch ersätter dokumentet”Läkemedelshantering inomLandsting och kommunal hälsoochsjukvård i Norrbottens län”som senast reviderades 2005.Kvalitetshandboken går i mångtoch mycket ett steg längre änden gamla rutinen bland annatmed utökade avsnitt om ordination- riktlinjer om läkarensansvar i läkemedelshanteringen.Arbetsgruppen som upprättatoch reviderat kvalitetshandbokenbestår av sjuksköterskorfrån olika verksamheter inomNLL, medicinskt ansvarigsjuksköterska inom kommunalhälso- och sjukvård samtfarmacevter från sjukhusapoteken.Tack för ett mycket välgenomfört arbete!Läkemedelskommitténsledamöter, länschefer, läkare idivisionernas läkemedelsgrupper,institutionen för hälsovetenskapLuleå universitet samtsamtliga kommuners medicinsktansvariga sjuksköterskor harvia en remissomgång ytterligarevässat kvalitetshandboken tilldet utmärkta arbetsverktyg denär för att uppnå en säker och effektivläkemedelshantering.Du hittar Kvalitetshandbokenvia blå listen på insidan under”Handböcker”.Anders BergströmLäkemedelsstrategOrdförande läkemedelskommitténwww.nll.se

”10 000 onödiga knäoperationerför 130 miljoner”Rubriken är tagen ur riksmedia i slutet av november. Att utvärdering ärsvårt uttrycktes nyligen av en patient som var jättenöjd med ingreppet ochortopeden, ”det gick så bra”, men nu sökte med oförändrade besvär.Det handlar om artroskopimot lindrigare artros företrädesvishos patienter över 40 årsålder. Att effekten är blygsam ärkänt sedan början av 2000-talet,men ändå har antalet ingreppökat med 50%. Hur siffrorna serut i Norrbotten är inte känt, mentroligen är det inte lika ”illa”.Undersökningen är utförd påuppdrag av SKL på nationellbasis, och vår vårdsituationavviker mycket från situationen”söderut”. Överläkare GöranGarelick på Sahlgrenska ser ettsamband med vårdgarantin ochvårdvalet: ”Målet blir att snabbttillmötesgå patienternas önskemål”,och han får instämmandefrån professor Leif Dahlbergfrån Lund, som också tillägger:”Det går att tjäna pengar på artroskopioch det finns praktikersom skor sig på detta.”Ett alternativt sätt att behandlalindrigare artros är injektionermed hyaluronsyra i leden.Enligt anvisningen ska det skemed tre injektioner i följd. Han-teringskostnaderna blir därföravsevärda, med upprepade besökm. m. Bara läkemedelskostnadenför detta är i Norrbottenöver 500 000 kronor per år. Dethandlar om mer än 6 000 injektioner(2 000 patienter) och 65%sker i primärvården och 30%i den privata sektorn. Effektenav behandlingen är omtvistad,och erfarenheterna skiftande,varför det är stor spridning ipraxis mellan olika enheter (sefigur). Om hyaluronsyra överhuvudtaget ska användas, såbör det ske i tät samverkan medsjukgymnast.Om artrosen är förknippadmed inflammation (värk, svullnad,värme), så är kortisoninjektioneren etablerad behandling.I samband med injektion börledvätskan tappas, men annarsär ledtappning av mycketbegränsad effekt. Självklart kandetta behövas av diagnostiskaskäl emellanåt.NSAID-preparat har ettberättigande, även om paracetamolska vara grundbehandling.Sjukgymnastisk behandlingär framgångsrik mot knäartros.Inaktivitet med reflexiv muskelatrofisom svar på smärtornaär vanligt. Quadricepsträningär enkel att utföra och går attutvärdera.Mät lårets omfång 15 cmovan patella med sidojämförelse.Ofta krävs mer omfattandefysioterapi eftersom det kanvara svårt att motivera patientenatt använda knäet när det göront. Här kan en erfaren sjukgymnastgöra stor nytta medett individuellt program, gärnai samverkan med en läkare församtidig farmakologisk smärtlindring.Läkaren kan drastisktförsämra prognosen, genom attbenämna artrosknäet som ”utslitet”.Bilden blir förstås fel – enutsliten led ska man vila ochbyta – inte anstränga och träna,och i detta fall är det ju tvärtom! Träning bygger muskler(fungerar upp i 80-årsåldern)och förbättrar cirkulation ochfunktion i leden.Sannolikt görs få ”onödigaingrepp” i Norrbotten, men denomtvistade behandlingen medhyaluronsyra omsätter mer än500 000 kronor årligen. Socialstyrelsenhåller på att presenteraen kunskapsöversikt mednationella riktlinjer för artrosoch ledvärk, och i avvaktan pådenna rekommenderar vi återhållsamhetmed hyaluronsyra,och aldrig utan samverkan medsjukgymnast. Kortisoninjektionerkan användas om peroralbehandling inte är tillfyllest,men fysioterapi är grundbehandlingen.Robert SvartholmInformationsläkareJan SundbergSjukgymnastMats AngerudBiträdande överläkare ortopedi70,000Förskrivning av hyaluronsyrapreparat (ATC-kod M09AX01) från vårdcentraler i Norrbotten till norrbottningarsamt uthämtat på apotek.Mått: Kronor AUP exkl moms (Apotekens utförsäljningspris)Period: Oktober 2008 t.o.m sept 200960,00050,00040,00030,00020,00010,00001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25Arbetsplatskod för vårdcentral/grupper av vårdcentralerwww.nll.se

Bassortimentet = Landstingets+ verksamhetens basläkemedelAntalet läkemedel harökat dramatiskt de senastedecennierna. Detta är bra dåläkemedel är effektiv sjukvård.Samtidigt finns det alldeles förmånga förpackningar och läkemedelssorteri förråden. Dettavisar inte minst studierna på läkemedelskassationdär vi ser attmånga läkemedel inte kommertill användning. Under 2008formulerade därför Styrgruppläkemedel en vision om en mermedveten läkemedelsförsörjningmed satsning på smartareförrådssortering och ett styrandelandstingsöverbryggande bassortimentsamt effektivare logistikoch distribution. Medvetenläkemedelsförsörjning ska ledatill att våra vårdenheter, i störreutsträckning, ska lagerhållaendast de läkemedel som verkligenkommer till användning.Landstingsgemensamtoch verksamhetsspecifiktbassortimentHur åstadkommer vi ett optimaltläkemedelsförråd? Att sorteraläkemedlen i ATC-ordningoch att ha klara lokala riktlinjerför vad och hur mycket som skaLäkemedlen indelas i två kategorierbeställas är viktigt och har visatsig ge bättre förutsättningar förbåde patientsäkerhet och kostnadseffektivitet.Detta räckerlångt men inte ända fram. Grundenför en sund lagerekonomi äratt vi har en överenskommelseom vilka läkemedel vi ska användai sjukvården. Ett bassortimentbestående av landstingsgemensammaoch verksamhetsspecifikabasläkemedel behövspå varje vårdenhet. Landstingetsbasläkemedel är de läkemedelsom är vanligast förekommandepå de flesta vårdenheter. Enenhet som behöver ett läkemedelinom de ATC-områden somfinns upptaget på landstingetsbassortiment ska i första handvälja landstingets basläkemedel.De flesta enheter behöverutöka landstingets bassortimentmed verksamhetsspecifikabasläkemedel. Dessa läkemedelingår också i enhetens bassortimentutifrån beslut i varjeverksamhetsområde.Riktlinjer behövsDet måste också finnas instruktioneratt bassortimentet skaföljas. Annars kan det gå somBasläkemedel och Sällanläkemedelpå en medicinavdelning på ettav våra sjukhus: när revideringenav bassortimentet varklar så gick det en månad så varbassortimentet utökat med trettionya preparat!Nu är vi på gång med ettlandstingsövergripande bassortiment.Sortimentet har utformatsav läkemedelsgruppen inomdivision medicin i samråd medläkemedelsansvariga läkare iprimärvården, division opererandeoch vuxenpsykiatrin. Bassortimentetfastställs i dagarnaoch kommer att presenteras idivisionerna samt på läkemedelskommitténshemsida. Tilllandstingets basläkemedel måstenaturligtvis verksamheternalägga till sina egna verksamhetsspecifikabasläkemedel. Deläkemedel som blir över arbetarvi nu med att hitta system försjukhusgemensam lagring i såkallade sällanläkemedelsförråd.Ett system för detta finns redanpå Piteå sjukhus och kommersnart även att upprättas på sjukhuseni Gällivare och Sunderbyn.Anders BergströmLäkemedelsstrategOrdförande LäkemedelskommitténKom ihåg att sökautbildningspengarLandstinget har även i år öron märkt500 000 kronor för producent -obunden terapi inriktad utbildning.Två exempel på sådana utbildningarsom finansieras av utbildningspengarna är dels de årligaNorrländska Läke medels dagarnai januari samt den nationellautbildningen för barnsjuksköterskori november 2009.Pengarna finns hos Norrbottensläkemedels kommitté som ansvararför att fördela dem till lokala ochregionala utbildningsinitiativ iNorrbottens läns landsting. Ansökanom medel kan ske fyra gånger perår och ska göras av medicinsktledningsansvarig. De fyra ansökningsperioderna avslutas medföljande datum 29 januari, 23 april,3 september och 3 november.En ansökan kan kvalificera till bidragom utbildningen:• har läkemedelsperspektivet somtyngdpunkt men kan även ha enbredare terapeutiskt inriktning.• har ett terapiinriktat fokus medanslutning till principerna i Norrbottensläns landstings anvisningarför läkemedelsinformation ochutbildning.• styrs av lokala eller regionalaverksamheters efterfrågan.• arrangeras fristående från läkemedelsindustrinoch medicintekniskindustri.• riktar sig till medarbetare som förskrivereller på annat sätt hanterarläkemedel.För mer information seläkemedelskommitténs hemsidaunder ”Utbildning”i vänster spalt.SällanläkemedelBassortiment på vårdavdelningVerksamhetsspecifiktbasläkemedelBasläkemedel påLandstingsnivåEn vårdenhets bassortiment består av läkemedel somanvänds ofta på vårdenheten. Urvalet sker utifrånkliniska behov, listan över upphandlade läkemedel samtläkemedels kommitténs lista över rekommenderadeläkemedel. Bassortimentet består av basläkemedelpå landstingsnivå samt verksamhetsspecifika basläkemedel.Sällanläkemedel ska hela sjukhuset kunna dela på.Hitta hemsidanHär finner du Läkemedelskommitténshemsida i den nyadesignen av landstingets webb.INSIDAN:Peka på rubriken Läke medeli den blå färgade menyn.UTSIDAN (nll.se):Gå via A-Ö.Klicka på L så hittar duLäkemedels kommittén.Behandlingsbladet ges ut av Norrbottens Läkemedelskommitté.Redaktionen tar tacksamt emot material (helst via e-post).Vi förbehåller oss rätten att förkorta och redigera.Ansvarig utgivare: Anders BergströmRedaktion: Anders Bergström, anders.b.bergstrom@nll.se,Stig Andersson, stig.o.andersson@nll.se, Anton Norberg, anton@jobreklambyra.sewww.nll.se