Rehabilitering inom äldre- omsorgen - Sundsvall

2009-05-20I skriften konstateras att landstinget och kommunerna måste samordna sinarehabiliteringsresurser till förmån för målgruppen äldre med sammansattavårdbehov. Målen är inte utvärderade av någon av huvudmännen.Genom Rehabiliteringsrådet Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand och Primärvårdenfinns ett möjligt forum för samverkan inom rehabilitering mellanlandstinget och Sundsvalls kommun.Lokala riktlinjer finns utformade när det gäller samverkan vid utskrivningfrån sjukhus och omfattar även rehabiliterande insatser. 25 Vid utskrivningfrån sjukhus bedömer läkaren om en vårdplan ska upprättas för person somdrabbats av ex stroke. Kommunens ansvar vid vårdplaneringen är att bedömaom sociala hjälpinsatser behövs. Det är slutenvårdens ansvar att planerarehabiliteringen efter sjukhusvistelsen som ska tillhandahållas av primärvården.I Sundsvalls kommun har en modell med korttidsboende efter sjukhusvistelsevalts för att underlätta hemgång. Det pågående projektet ”Stimulansmedel”har för korttidsenheterna inneburit att arbetsterapeuter och sjukgymnasterhar fått större möjlighet att bedöma funktion och rehabbehov hosflera patienter. Detta har möjliggjorts via den förstärkta bemanningen avarbetsterapeut och sjukgymnast, som varit insatsen i projektet. Meningenvar att underlätta och möjliggöra hemgång på ett kvalitativt bra sätt för vårdtagaren,vilket också blivit resultatet. Modellen har dock delvis inneburit attansvaret för eftervård och rehabilitering till viss del har förskjutits från primärvårdentill Sundsvalls kommun. Förändringar av hur bedömningen skagöras för att bevilja korttidsplats efter sjukhusvistelse håller därför på attinföras. Detta förändrar inte den rehabilitering som ges till dem som beviljaskorttidsplats.Ett glapp i vårdkedjan kan uppstå när en patient med stroke kommit hem,och inte erhåller rehabilitering via hemrehab, pga att hemrehab tvingas prioritera.Nästa glapp finns när hemrehabs ansvar (där en patient erhållit hemrehab)för den subakuta fasen är över, och ingen överföring sker till primärvårdeneller kommunens rehabenhet. De patienter som har hemtjänst ärkända av kommunen, och kan via områdeschef remitteras till kommunensdagrehab, om behov finns. Efter en träningsperiod på dagrehab finns återigenrisk för ett glapp i vårdkedjan, eftersom det inte alltid finns en vårdgivaresom tar vid efter vistelsen där. Dessutom finns ett mörkertal med äldremed stora rehabiliteringsbehov som inte är kända hos kommunen. 26Det pågående projektet; ”Den samordnade vårdplaneringsprocessen”, hanterarendast processen vid utskrivning från sjukhuset, och hanterar inte frågorom rehabilitering.25 Landstinget Västernorrland och länets kommuner, 200626 Socialstyrelsen, 200133(81)