Rehabilitering inom äldre- omsorgen - Sundsvall

2009-05-201 SammanfattningDenna rapport utgör slutredovisning på ett utredningsuppdrag som genomförtsmed hjälp av Stimulansmedel. Syftet var att ge en bild av Sundsvallskommuns rehabiliteringsverksamhet för äldre, i ljuset av omvärlden ochmed fokus på framtiden. Utredningen har tre delar; dels har en kartläggningav verksamheten gjorts, dels har en omvärldsanalys genomförts och slutligenformuleras förslag på vad som kan göras för att utveckla verksamheten.I rapportens inledning beskrivs den specifika rehabiliteringen, som utförs avarbetsterapeuter och sjukgymnaster, och den allmänna rehabiliteringen, somutförs av omvårdnadspersonal med handledning från arbetsterapeuter ochsjukgymnaster. Begreppet rehabiliterande förhållningssätt är utgångspunktför arbetet med äldre och innebär att alltid utgå från den äldres behov och attstödja individen att använda sina egna resurser.Flera metoder har kombinerats i studien. Fokusgruppintervjuer har använtsför att kartlägga rehabiliteringsverksamheten, tillsammans med samtal ochintervjuer med nyckelpersoner. Vid omvärldsanalysen har information hämtatsfrån utredningar, rapporter, litteratur, deltagande i konferens samt samtalmed flera personer runtom i landet.Studiens resultat sammanfattas i följande slutsatser:• Att arbeta vidare med att förankra den värdegrund som valts ärgrunden för att kunna lyckas med arbetet med rehabilitering av äldre.• En förutsättning för att kunna utgå från den enskilde är att mål utvecklas,både på en övergripande nivå och för den enskilde.• I undersökningen blev det tydligt att ett tydligare ledarskap inom rehabiliteringmåste utvecklas.• Studien visade också att det finns en god grund för att arbeta medrehabilitering i vardagsarbetet, men vägarna för kommunikation mellanvård- och rehabiliteringspersonal behöver utvecklas vidare. Enav de viktigaste delarna i detta är att utveckla handledningen till omvårdnadspersonalen.• Rehabilitering ska ges som målinriktade insatser, men i undersökningenblev det tydligt att individuella mål inte alltid utformas. Arbetssättför uppföljning av insatser behöver utvecklas, tillsammansmed individuella mål.• Den grundläggande principen att äldre ska kunna bo kvar i sitt hem,även om behov av stöd och hjälp är stora får konsekvenser för både5(81)

2009-05-20kommun och landsting. Behovet av samverkan mellan huvudmännenär fortsatt stort och behöver utvecklas.• En förutsättning för att kunna genomföra rehabilitering är att rehabpersonalmed specialistutbildning, arbetsterapeuter och sjukgymnaster,finns i tillräcklig omfattning. I förhållande till omvärlden harSundsvalls kommun låga nyckeltal för specialisterna vid rehabverksamheten.• Att upprätthålla rehabombudens kunskaper och ge dem utrymme attutveckla området är en viktig uppgift i arbetet med att utveckla rehabiliteringeni kommunen.• Att arbeta med äldres rehabilitering är kostnadseffektivt, något somslagits fast såväl av regeringen som av flera kommuner som valt attsatsa på rehabilitering.Utifrån studiens resultat formulerades åtta utvecklingsområden. Dessa handlarom mål, värdegrund och ledarskap, om att utveckla arbetssätt, uppföljningaroch samverkan internt och externt, om organisering av rehabiliteringvid korttids och dagrehab samt om utbildning. De åtgärder som föreslås äratt formulera mål på både övergripande och individuell nivå, att utvecklaformer för handledning och utbildning av omvårdnadspersonal, att tillsättaen rehabchef och rehabutvecklare, att arbeta fram riktlinjer, att använda mätinstrumentoch uppföljningar samt att utveckla samverkan, bland annat viaprojekt.För att kunna uppnå målet att det rehabiliterande förhållningssättet ska varadet självklara arbetssättet måste betydelsen av begreppet rehabiliterandeförhållningssätt vara definierat och känt av alla i organisationen. Resurstilldelningenmåste stämma överens med målet och förhållningssättet, vilketbetyder att förhållningssättet måste legitimeras från ledningen.Med dessa förslag som grund för fortsatt utveckling finns goda chanser attkommunens rehabiliteringsverksamhet kan bidra till att dagens och framtidensäldre kan behålla en god livskvalitet. En utveckling av arbetsmetodersom utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt höjer den äldres livskvalitet,gör arbetet roligare och mindre tungt för omvårdnadspersonalen och kange minskade kostnader för kommunen. Kort sagt, det finns bara fördelar.Förhoppningsvis har denna studie bidragit till att ge flera perspektiv på rehabiliteringsom kan användas i framtida planering. Genom studien harnärmare 100 medarbetare delgivit mig sina tankar om rehabilitering.Tack för er medverkan!6(81)

2009-05-202 BakgrundRehabiliteringen av äldre är ett stort och viktigt område inom den kommunalavård- och omsorgen. Ett flertal utredningar och rapporter har påvisatbrister när det gäller rehabilitering av äldre, och i samverkan mellan huvudmännen.Regeringen skriver i riktlinjerna för användning av medel till vårdoch omsorg om äldre:Rehabilitering inom vården och omsorgen om äldre kvinnor och män behöverutvecklas bl.a. när det gäller samverkan i planering, uppbyggnad och genomförandeav rehabiliterande verksamhet. Ett rehabiliterande förhållningssättbehöver utvecklas och vård- och omsorgspersonal behöver få handledning iolika rehabiliteringsmetoder. 1Rehabilitering av äldre skiljer sig från rehabilitering av yngre, som genomgåren rehabperiod efter ex en olycka eller skada. Äldres rehabilitering fortgårunder lång tid, i syfte att både förbättra och behålla förmågor som ärviktiga för det dagliga livet. På så sätt bidrar rehabilitering av äldre också tillatt behålla en god livskvalitet. Det innebär att ge den äldre förutsättningaratt kunna fortsätta utföra sina vardagliga aktiviteter så länge som möjligt. Iarbetet med äldre innebär det att alltid ha ett förhållningssätt som uppmuntrartill att behålla och träna sina funktioner och förmågor.2.1 UppdragetFör att genomföra en fördjupad genomlysning av socialtjänstens rehabiliteringsverksamhetför äldre i Sundsvall fick Birgitta Hänström Söderlund, filmag i rehabiliteringsvetenskap, i uppdrag att genomföra en utredning avverksamheten. Uppdraget finansierades med Stimulansmedel. Uppdragsgivarevar äldreboendechef Karin Jonsson och tidsperioden var ett år med start20080818.Uppdraget formulerades som att• Kartlägga socialtjänstens rehabiliteringsverksamhet utifrån ”vad ochhur” och med fokus på den enskilde brukaren• Göra en omvärldsanalys• Arbeta fram ett förslag om förändring/ utveckling av rehabiliteringsverksamhetenutifrån kartläggning och omvärldsanalysDe områden som särskilt skulle belysas bestämdes tillVärdegrundResurserOrganiseringSamverkanArbetsmodeller1 Socialdepartementet, 20077(81)

2009-05-20En förändring av uppdraget beslutades under januari 2009 där syftet medgenomlysningen av dagrehabiliteringen förändrades, till att tydligare beskrivavilka resurser som läggs på dagrehab idag, och vad en neddragning avverksamheten vid dagrehab skulle få för konsekvenser. Utredningstidenförkortades med tre månader, med slutdatum för uppdraget 20090525.3 SyfteUtredningens syfte var att sammanställa en rapport som beskriver socialtjänstensrehabiliteringsverksamhet riktad mot äldre, inklusive omvärldsanalysoch förslag på utveckling. Rapporten ska sedan ligga till grund för fortsattutvecklings- och förändringsarbete.LäsanvisningI rapportens inledning definieras vad som menas med rehabilitering ochrehabiliterande förhållningssätt. I kapitel 5 beskrivs vilka metoder jag använtför att samla information. I resultatdelen, kapitel 6, delges först denomvärldsanalys som genomförts. Sedan ges en nulägesbeskrivning av rehabverksamheteni Sundsvall. Nästa avsnitt berör huvudmännens ansvar förrehabilitering. Resultatet från fokusgrupper med olika personalgrupper redovisasuppdelat på särskilda boenden, korttidsenheten och dagrehab. Kapitel6 avslutas med att belysa ekonomiska aspekter på rehabilitering. I kapitel7 presenteras studiens slutsatser, och i kapitel 8 förs en diskussion om resurstilldelningoch mål. Det avslutande kapitlet ger förslag till utveckling avrehabverksamheten i kommunen.8(81)

2009-05-204 InledningFrån statligt håll har det således konstaterats att det finns brister när detgäller rehabilitering av äldre, och att kvaliteten behöver höjas. Särskildamedel tillförs årligen till kommuner och landsting för att bidra till utvecklingenvia olika projekt. En jämförande kvalitetskontroll kommer också attutvecklas nationellt. Hur ser det då ut i Sundsvall? Finns det också här enbristande kvalitet när det gäller rehabiliteringen av äldre? Vid starten avuppdraget hade jag som utredare ingen uppfattning i denna fråga, eftersomuppdraget är att betrakta som ett externt konsultuppdrag. Min grundprofessionär sjukgymnast så en viss förförståelse hade jag inför uppdraget. Jaghar dock aldrig arbetat i den kommunala vården som sjukgymnast. Förutsättningslösthar jag på många olika sätt samlat information för att skaffamig en bild av denna viktiga del av vården och omsorgen. I metoddelen beskrivshur jag har gått tillväga.En viktig avgränsning i uppdraget är att fokus i denna undersökning harlegat på en övergripande nivå för att undersöka hur rehabiliteringsprocesseni sin helhet fungerar. Det har handlat om formulering av mål, hur riktlinjerimplementeras, förhållningssätt och resurser. Detta är alltså ingen utvärderingav effekterna av den rehabiliteringsverksamhet kommunen bedriver,utan avser att ge en bild av verksamheten och dess förutsättningar, och hurutvecklingen i omvärlden kommer att påverka verksamheten.4.1 DefinitionerVad menas med rehabilitering? Rehabilitering har definierats på många olikasätt, och den senaste som kommer från Socialstyrelsen lyder:Rehabilitering ärinsatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning,utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästamöjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt livoch ett aktivt deltagande i samhällslivet 2Definitionen säger ingenting om vilka insatser som ska utföras eller vempersonen är som ska få insatserna. Vid en bred tolkning kan nästan alla insatserfrån vård, omsorg och socialtjänst tolkas som rehabilitering och därmedkan nästan alla patienter och brukare innefattas. En så vid tolkning ärinte fruktbar varför en avgränsning görs som innebär att rehabilitering kandelas in i specifik och allmän rehabilitering. Denna indelning är allmäntaccepterad, men någon exakt definition finns ännu inte. Här väljs en sammanvägningfrån flera definitioner som används i landet.2 SOSFS 2008:209(81)

2009-05-204.1.1 Specifik rehabiliteringDen specifika rehabiliteringen i kommunens äldreomsorg utförs av sjukgymnastoch arbetsterapeut. Allt arbete med specifik rehabilitering lyderunder hälso- och sjukvårdslagen (HSL), vilket bland annat innebär att arbetetmåste delegeras om arbetsuppgiften ska utföras av annan än legitimeradpersonal.Den specifika rehabiliteringen består bland annat av träning, behandling ochutprovning av hjälpmedel. Handledning till omvårdnadspersonal är en delav den specifika rehabiliteringen. 34.1.2 Allmän rehabilitering - vardagsrehabiliteringMed begreppet allmän rehabilitering, eller vardagsrehabilitering, kopplasträningen till aktiviteter i vardagen och till tidpunkt, den förekommer ständigti vardagen. Den allmänna rehabiliteringen lyder under socialtjänstlagen(SoL) och kan utföras av all vårdpersonal med hjälp av handledning.Den allmänna rehabiliteringen kan utföras i samband med all vård och omsorgutifrån ett rehabiliterande förhållningssätt. Det innebär ex att uppmuntratill egen aktivitet när det gäller förflyttningar, istället för att använda rullstol.4Allmän och specifik rehabilitering hänger samman med varandra. Vid aktivallmän rehabilitering kan en person klara sig längre utan en insats från sjukgymnastoch arbetsterapeut eller utan hjälpmedel. Men konsekvensen omomvårdnadspersonalen inte omfattas av ett rehabiliterande förhållningssättoch därmed inte arbetar med allmän rehabilitering kan bli att mer specifikrehabilitering måste sättas in. Det innebär att det som var en SoL- insatskommer att bli en HSL- insats och därmed kräva mer resurser. Tex kan enkontraktur utvecklas om inte rörligheten i en led tas ut regelbundet, varviden sjukgymnast måste behandla kontrakturen. 54.1.3 Rehabiliterande förhållningssättBegreppet rehabiliterande förhållningssätt är grundläggande i denna studie.Det är grunden för allt arbete med rehabilitering och förenar den specifikaoch allmänna rehabiliteringen. Termen används allmänt i landet, men ennationell definition saknas. Vid en första anblick kan termen verka enkel attdefiniera, men utredningen kom att visa att både begreppet och införandetav detsamma är mer komplicerat.3 Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuter4 FoU i Väst, 20055 Kontraktur innebär att en led, ex axelleden, stelnat så att rörligheten i leden minskat. Dettaleder till svårigheter att utföra många sysslor, som ex att tvätta sig, äta och klä sig.10(81)

2009-05-20Ett rehabiliterande förhållningssätt innebär kortfattat• Att ha en stödjande och inte hjälpande inriktning• Att stödja individen att upptäcka och använda egna resurser• Att utgå från det naturliga rörelsemönstret och den nivå individenbefinner sig påEtt rehabiliterande förhållningssätt skiljer sig från det traditionella arbetssättetinom vården bland annat genom att i högre utsträckning ta tillvara denäldres egna resurser, initiativ och ansvar för sin egen rehabilitering. 6 Dethandlar om att alltid vara på individens nivå i rehabiliteringen för att kunnage det stöd som behövs i rätt ögonblick. I rapportens slutsatser utvecklasförutsättningar och hinder för att arbeta rehabiliterande.4.1.4 Den som får rehabiliteringVad ska den kallas som erhåller rehabilitering? Inom sjukvården användsbegreppet patient sedan lång tid, och patient har också följt med från landstingettill kommunen när kommunen övertog äldreboendena. I många kommuneranvänder man begreppet brukare för alla inom socialtjänsten, ävenför de som bor i de särskilda boendena och för de som får hemtjänst. Socialstyrelsenbedömer också att brukare är den benämning som passar bäst. 7 ISundsvalls kommun är brukare inte vedertaget bland all personal inom äldreomsorgen,utan här används vårdtagare och patient synonymt. Av denanledningen används dessa två begrepp parallellt i denna rapport, även ompatient kan associera till någon som är sjuk i medicinsk mening.För att underlätta läsningen av rapporten följer här en förteckning av någraolika former för rehabilitering av äldre som är vanliga i landet.DagrehabiliteringVerksamhet dit äldre kommer dagtid för att få målinriktade/ planerade rehabiliteringsinsatser.I Sundsvall finns en kommunal dagrehabilitering vidLindgården. Slutenvården har dagrehab för yngre patienter.KorttidsrehabiliteringVerksamhet där äldre temporärt vistas dygnet runt. Boendet kan finnas iolika miljöer. Rehabiliteringen kan finnas på enheter särskilt för korttidsrehabiliteringeller insprängda i korttidsboenden med flera funktioner somsluss, utredning, avlastning, växelvård. I Sundsvall finns korttidsrehab insprängti andra boenden.6 Zingmark, 20067 SOSFS 2008:11511(81)

2009-05-20Rehabilitering särskilt boendeRehabiliteringsinsatser som ges i särskilt boende där arbetsterapeut/ sjukgymnastdirekt eller indirekt är delaktiga.Rehabilitering ordinärt boendeRehabiliteringsinsatser som ges i ordinärt boende där arbetsterapeut/ sjukgymnastdirekt eller indirekt är delaktiga. I Västernorrland ansvarar primärvårdenför rehabilitering i ordinärt boende.DagverksamhetVerksamhet dit äldre kommer dagtid för att få träffas och delta i olika aktiviteterefter sin förmåga, tex träffpunkter.HemrehabDetta begrepp har olika betydelser i olika delar i landet. I Västernorrlandanvänder landstinget Hemrehab som benämning för den verksamhet primärvårdensedan några år bedriver som ett alternativ för slutenvårdens rehabilitering.Hemrehab är begränsad till tre månader och vänder sig enbart tillnyinsjuknade som skrivs ut från sjukhuset.Hemrehab kan också innebära all den rehabilitering som utförs i hemmet.12(81)

2009-05-205 MetodI utredningen har flera metoder kombinerats för att få ett så brett och tillförlitligtfaktaunderlag som möjligt. När det gäller kartläggningen av socialtjänstensrehabiliteringsverksamhet har fokusgruppintervjuer varit den huvudsakligametoden. Dessutom har ett flertal samtal och intervjuer mednyckelpersoner genomförts. Broschyrer och informationsmaterial om verksamhetenhar studerats, liksom skrivelser och beslut. Tillvägagångssättet vidomvärldsanalysen har varit informationsinhämtande från ett flertal källor.Dels har information hämtats från utredningar, rapporter, litteratur och tidningar.Dessutom har information erhållits via kontakter med sakkunniga.Deltagande i en nationell konferens och samtal med rehabiliteringscheferoch rehabutvecklare i ett antal kommuner har gett en god bild över olika sättatt bedriva rehabilitering i kommuner runtom i landet.5.1 Rehabilitering ur tre aspekterFör att kartlägga och undersöka hur rehabiliteringsverksamheten fungerarvaldes en modell som beskrivits av Håbring & Westlund. 8 Modellen innebäratt se på rehabilitering dels som en tjänst och dels som en process där patientenoch dennes behov sätts i centrum. Det är patienten som är mottagareav rehabilitering och också medproducent. Det betyder att man ser på patientensom en aktör med viktiga uppgifter i rehabprocessen. Om patienteninte ”utför” sin del i rehabiliteringen blir det ingen rehabilitering. Motivationär därför en viktig del i genomförandet. Det som tillförs av arbetsterapeutoch sjukgymnast är förutsättningar för rehabilitering där rätt stöd kanses som den viktigaste ingrediensen. Detta innebär att man kan undersökarehabilitering ur tre aspekter:1) Förutsättningar2) Genomförande (”Rehabprocessen”)3) Resultat8 Håbring & Westlund, 200113(81)

2009-05-20Modellen har vidareutvecklats i denna studie så att den fått följande utseende.UtvecklingsmöjligheterFörutsättningarVärdegrundFörhållningssättBehovMålPrioriteringarSamarbeteSamverkanResurserGenomförandeMottagandeUtredningPåverkanÖverföringResultatUppföljningNya målFigur 1. Modell av rehabiliteringsprocessenUtifrån denna grundmodell utarbetades frågeformulären till fokusgrupperna.Inspiration till frågor har hämtats från andra undersökningar och också frånrehabverksamheten i Östersund som i olika rapporter presenterat sin verksamhet.9 Manualerna i de olika intervjuerna hade samma innehåll men medlite olika frågekonstruktioner för de olika grupperna (bilaga 1, 2, 3).Studien belyser rehabilitering från flera perspektiv. Dels utifrån professionensperspektiv, de som har som sin huvudsakliga uppgift att arbeta medrehabilitering. I denna undersökning är det sjukgymnaster, arbetsterapeuteroch rehabassistenter. De har också en utbildning som svarar mot det ändamålet.Ett annat perspektiv är utifrån de som arbetar med den äldre i boendet,och som har flera uppgifter förutom rehabilitering. Ett tredje perspektivsom belysts i denna kartläggning är rehabilitering utifrån ett styrande ochstrukturellt perspektiv. Ett fjärde perspektiv har inte synliggjorts i dennaundersökning, och det är den äldre personens perspektiv. Utifrån denna studieär det möjligt att fördjupa underlaget genom ett mer individinriktat perspektivför att ta reda på hur äldre ser på sitt rehabiliteringsbehov.Effekten av rehabilitering mäts inte i denna studie. Här diskuteras blandannat förutsättningarna för rehab, om det finns uttalade och kända mål, behovsprövning,resurser, planering, samverkan samt värdegrunden. I rehabiliteringsarbetetanvänder arbetsterapeut och sjukgymnast olika utvärderingsinstrument,som används i den egna dokumentationen.9 Se ex Socialstyrelsen 2003, Månsson 200614(81)

2009-05-20Eftersom utredningstiden förkortades med 3 månader gjordes en omdispositionav studiens upplägg. Detta innebar att fokusgruppintervjuer med omvårdnadspersonalvid korttidsenheten och områdeschefer fick uteslutas.Tillvägagångssätt vid intervjuundersökningenUndersökningens fokus låg på att synliggöra det dagliga arbetet med rehabilitering,utifrån olika perspektiv. För att uppnå detta valdes fokusgruppintervjuersom datainsamlingsmetod. Fokusgrupper är en strukturerad gruppintervju,där ett område fokuseras. Temat i denna undersökning var rehabilitering.Tre olika personalgrupper intervjuades; omvårdnadspersonal, sjuksköterskoroch rehabpersonal. Personal från 24 boenden intervjuades.För att bestämma vilka personer ur vårdpersonalen som skulle ingå i grupperför fokusintervjuer informerade intervjuaren fyra områdeschefer omundersökningen. Dessa gavs sedan i uppgift att föra den informationen vidaretill övriga områdeschefer. Cheferna fick i uppgift att utse deltagare tillgrupperna.Från omvårdnadspersonalen intervjuades 8 grupper med 4- 6 personer i varjegrupp, vilket betyder att ca 40 personer har deltagit i intervjuerna. Dekriterier som gällde för personalen var att man skulle ha varit anställd minstett år, och inte deltagit i utbildning till rehabombud. 104 grupper med sjuksköterskor från äldreboendena intervjuades. De skullevara sex i varje grupp, vilket innebär 24 personer. Sjuksköterskorna skulleockså ha varit anställda i minst ett år.När det gäller personalen från rehabenheten intervjuades samtliga i olikakonstellationer. De som arbetar inom äldreboendena delades in i två gruppermed 4- 5 personer i varje grupp. De fyra som arbetar inom korttidsenheternaintervjuades som en grupp vid två tillfällen. Arbetsterapeut och sjukgymnastvid dagrehab intervjuades vid två tillfällen, och rehabassistenterna vid tvåtillfällen.ProcedurAlla intervjuer har följt en manual, med samma innehåll men med lite olikafrågekonstruktioner för de olika grupperna. De olika intervjumanualernafinns som bilaga 1, 2, 3. Alla intervjuer har tagit ca 1½ timme, med någonupp till två timmar. Intervjupersonerna gavs stor frihet att utveckla svaren.Alla grupper har varit positiva efter intervjuerna och tyckt att det har varitintressant att reflektera över rehabilitering på det här viset. Sammanlagt har19 gruppintervjuer genomförts.Samtliga fokusgruppintervjuer har genomförts av utredaren och har spelatsin på band. De har därefter skrivits ut ordagrant, oftast samma eller nästföl-10 Kommunen har under flera år med projektmedel dels via Kompetensstegen, dels medStimulansmedel, utbildat vårdpersonal i rehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt.Dessa har haft olika benämningar ex RoA. I denna studie kallas samtliga för rehabombud.15(81)

2009-05-20jande dag. En digital inspelare har använts och ljudkvaliteten har varitmycket god. Detta resulterade i 125 sidor datamaterial.När det gäller dagrehab har tillvägagångssättet varit informationsinhämtningfrån flera källor. Dels har en genomgång av aktuell lagstiftning, riktlinjer,författningar och rapporter inom området genomförts. En granskning avlokala dokument från Ädelavtalet har gjorts. Dessutom har intervjuer medpersonal inom dagrehabverksamheten och med sakkunnig vid Socialstyrelsengenomförts. De intervjuer som genomfördes med personalen vid dagrehabspelades inte in på band. När det gäller avsnittet om rehabiliteringensekonomi har kunskap sökts inom litteraturen, varefter egna uträkningar hargenomförts.16(81)

2009-05-20De trender som identifierats som betydelsefulla är1. Ökad individualisering2. Ökat ansvar för och fokus på egen hälsa3. Kvarboendeprincipen förstärks4. En allt större andel av kommunerna tar över hemsjukvården för deäldsta5. Andelen äldre med stort vårdbehov ökar6. Risk för minskande samverkan7. Ökad genomströmning av äldre i vården8. Ökande krav på kompetens i arbetslivet9. Utveckling mot ökning av öppna jämförelser och kvalitetsmätning6.2.1 Ökad individualiseringTrenden mot ökad individualisering är tydlig i samhället och kan anses somsäker och ökande. Individualisering innebär fokus på individen och dessrättigheter och handlar bland annat om att ta ansvar för sig själv och sitt egetsjälvförverkligande. Individens behov ges större betydelse i livets alla delar.Om detta också kommer att innebära att inte vilja ta ansvar för anhöriga somblir äldre och sjuka är ännu inte påvisat, men skulle kunna få stora konsekvenserför äldreomsorgen. Ny lagstiftning ger medborgare allt större möjligheteratt välja vem som ska utföra den vård individen behöver.Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallNär det gäller vård- och omsorg blir utmaningen att skapa förutsättningarför att möta kraven på individuellt bemötande från framtidens äldre. Detkan handla om att få göra val när det gäller vårdgivare, men också omvårdens innehåll. Människor kommer att förvänta sig att bli bemötta utifrånsina speciella förutsättningar, intressen och behov. En konsekvensav de ökande valmöjligheterna kommer också att bli att insatserna för deäldre med stora vårdbehov måste samordnas bättre än idag. Effektiviseringinom den offentliga sektorn handlar både om att använda resursernaeffektivt och om medborgarvänlighet.När det gäller rehabilitering kan en av konsekvenserna bli att allt flerkommer att kräva rehabilitering efter ex en stroke, oberoende om manbor i sitt hem eller i ett särskilt boende. Framför allt kommer den ökandeindividualiseringen att innebära krav på en individuellt avpassad rehabilitering,med tydlig inriktning och mål.18(81)

2009-05-206.2.2 Ökat ansvar för och fokus på egen hälsaEn större del av dem som är medelålders idag tar ett större ansvar för sinegen hälsa än tidigare generationer. Många är medvetna om att fysisk aktivitetär betydelsefull för den egna hälsan och att det är viktigt att träna även ihög ålder. Fysisk träning är en viktig livsstilsfaktor och är förebyggande förett flertal folksjukdomar såsom stroke och diabetes typ 2. Dessutom förebyggermotion risken för äldre att falla. Prevention och friskvård kommerför en viss grupp äldre att bli en viktig del av livet. Möjligheterna i detta ärmånga då det finns många vinster med att äldre är delaktiga i att ta ansvarför sin egen hälsa.Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallKonsekvenser för kommunen kan bli att kraven på möjligheten att kunnafortsätta träna i hög ålder kommer att öka. Detta ställer krav på lokaleroch tillgänglighet. I utmaningen ligger också att locka den grupp äldresom inte på egen hand hittat till träningslokalen, att utforma lämpligaträningsmetoder och sammanhang där äldre kan motiveras att delta även ipreventivt syfte. Utmaningen för kommunen blir att skapa en rehabiliteringsverksamhetsom är flexibel och mångfacetterad. Möjligheterna är attmånga äldre kan hålla sig friska och mindre hjälpbehövande längre upp iåren.6.2.3 Kvarboendeprincipen förstärksEn av de starkaste tendenserna inom vård- och omsorg är att principen omkvarboende kvarstår och förstärks. Förstärkningen märks tydligt genom attantalet äldre i särskilt boende minskar (med 17% sedan 2000), samtidigtsom fler personer får hemtjänst (en ökning med 16%). 11 Detta kommer attinnebära en ökad vårdtyngd på de särskilda boendena, eftersom de som beviljassärskilt boende blir allt sjukare.Detta kan komma att innebära krav på ökad närvaro av rehabiliteringsspecialistersåväl i de särskilda boendena som i ordinärt boende. De som bori särskilda boenden kommer att behöva rehabiliteringsinsatser för att kunnabibehålla sina förmågor, för att få rätt hjälpmedel och i preventivt syfte vadgäller bland annat fall och kontrakturer. 12När det gäller rehabilitering i ordinärt boende finns redan idag ett stort mörkertalvad gäller behov av rehabilitering. Det finns också stora glapp mellanslutenvård, öppenvård och kommunal vård när det gäller rehabilitering eftersjukhusvistelse.11 Socialstyrelsen, 2009a12 Kontraktur innebär att en led, ex axelleden, stelnat så att rörligheten i leden minskat.Detta leder till svårigheter att utföra många sysslor, som ex att tvätta sig, äta och klä sig.19(81)

2009-05-20Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallUtmaningen blir att möta de ökade behoven av rehabilitering som oftaska utföras i den äldres hem, antingen i det ordinarie boendet eller vid ettsärskilt boende. Det finns stora möjligheter i att kunna vara delaktig irehabiliteringen ex när en äldre skrivs ut från sjukhus. Med en tidigt insattrehabilitering finns större möjligheter för äldre att bibehålla oberoendeoch därmed ha ett mindre hjälpbehov. Utmaningen att stödja kvarboendeblir allt viktigare, med olika stödjande insatser i hemmet och tillanhöriga. En möjlighet för att klara rehabiliteringen av äldre är att fortsättasatsningen på att alla som arbetar inom äldreomsorgen ska omfattasav ett rehabiliterande förhållningssätt.6.2.4 En allt större andel av kommunerna tar över hemsjukvårdenför de äldstaTrenden är tydlig och över hälften av kommunerna i landet har tagit överansvaret för sjukvården av de äldsta medborgarna även när de bor kvar ihemmet. I några landsting pågår för närvarande diskussioner om att föraöver ansvaret. Trenden inleddes 1992 med Ädelreformen då kommunernatog över ansvaret för de särskilda boendena. Ett lagförslag 2006 att kommunerskulle ta över hemsjukvården för de äldre genomfördes inte av den nyaregeringen som ville att överförandet av hemsjukvården skulle ske på frivilligagrunder. Utredningar har visat att de kommuner som har ett samlathemsjukvårdsansvar har uppnått en effektivisering i resursanvändningen.Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallEftersom Sundsvalls kommun inte har övertagit ansvaret för den specifikarehabiliteringen för de äldsta i ordinärt boende har kommunen mindremöjligheter att påverka när och hur rehabinsatser sätts in. Det gäller ävenpreventiva insatser när det gäller till exempel fall. Möjligheten är ännu sålänge att utbilda och handleda den egna hemtjänstpersonalen så att denallmänna rehabiliteringen blir så bra som möjligt. Allmän rehabiliteringförutsätter dock att det finns specifik rehabilitering, vilket inte alltid ärfallet. En utvecklad samverkan med öppenvården kan möjligen ske, menmed nuvarande utveckling kommer ansvaret för rehabilitering av denäldsta gruppen äldre i ökande omfattning att ligga på kommunen.20(81)

2009-05-206.2.5 Andelen äldre med stort rehabiliteringsbehov ökarDe allt fler äldre i samhället har under flera årtionden blivit allt friskare. Nuverkar det som att denna trend börjar ge vika, då fler äldre rapporterar omolika hälsoproblem. En medicinsk paradox har därmed utvecklats som medförtatt fler äldre får behandling för sjukdomar, vilket innebär att de leverlängre med sin sjukdom. Samtidigt visar forskning att många äldre medfunktionsnedsättningar klarar sina vardagliga sysslor bättre med hjälp avtekniska hjälpmedel och anhöriga.Konsekvenserna av allt större andel äldre är kända och innebär bland annatatt färre ska ta hand om fler äldre när så många lämnar arbetskraften. Flerkommer att drabbas av ex stroke och fallolyckor och trycket på sjukvård ochrehabilitering kommer att öka. Bara fallolyckorna bland äldre kostar idag 14miljarder kr/ år, varav 5 miljarder är direkta kostnader. 13 Flera utredningarhar visat att kommunerna har prioriterat omvårdnaden medan rehabiliteringeni många fall kommit i andra hand. 14Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallDet finns två parallella förhållningssätt till äldreboomen; att arbeta aktivtmed sjukvård och rehabilitering och att arbeta preventivt. Båda förhållningssättenanvänds frekvent över landet idag. Utmaningen för Sundsvallär att utveckla en mer varierad rehabilitering för att nå fler äldre och attäven arbeta preventivt med rehabilitering när det gäller fysisk träning föräldre och med att förebygga fallolyckor. Kunskapen om förebyggandearbete finns och används på många håll. Möjligheterna med detta förSundsvall är att genom framgångsrikt förebyggande arbete få allt flerfysiskt friska äldre som klarar sina vardagsaktiviteter, och som drabbasav färre fallolyckor.6.2.6 Risk för minskande samverkanKartläggningar har visat att det finns brister i samverkan när det gällerrehabilitering. Bristerna gäller både mellan huvudmännen, mellanvårdnivåer och mellan olika professioner i samma organisation. Såvällandstingens som kommunernas verksamheter förändras och detta fåreffekter framför allt för de äldre som i värsta fall inte får någon rehabiliteringalls. När den slutna vården förändras får det konsekvenser förhur rehabiliteringen i den öppna vården och i kommunerna kan bedrivas,med ökande samverkanskrav. Indikationerna i omvärlden är iställeten minskande samverkan varför de nya Stimulansmedlen kräver ensamverkan mellan huvudmännen.13 Statens folkhälsoinstitut, 200914 Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, 200221(81)

2009-05-20Med flera lagar som styr verksamheten, flera huvudmän och mångaprofessioner inblandade är det nödvändigt att samverka över alla gränser.Många goda exempel på samverkan finns i landet och i Västernorrland,vad gäller ex hemrehab, rehabiliteringsslussar och stöd tillanhöriga. Dessa verksamheter är just de som utvecklas för fullt påolika håll i landet just nu.Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallDet finns en stor utmaning att anta när det gäller samverkan mellan huvudmännen,och också inom den egna organisationen när det gäller olikaverksamheter. Det handlar om att utveckla dialogen, att utforma nya arbetsmetoderoch inte minst om att skapa en samsyn på rehabilitering.Det finns bara fördelar med att vända denna trend till en ökandesamverkan. Samarbete ger möjligheter till en bättre fungerandevård och rehabilitering som kommer fler till del och dessutom ökademöjligheter till gemensam kompetensutveckling, rekrytering,FoU eller vad vi vill utveckla.6.2.7 Ökad genomströmning av äldre i vårdenDe allt färre sjukhusplatserna (antalet vårdplatser inom geriatriken har nästanhalverats under de senaste 10 åren) och därmed en kortare vårdtid inomslutenvården har lett till en större genomströmning av bl a äldre personer. 15Dessa äldre har ofta ett stort vård-, rehabiliterings- och omsorgsbehov när deskrivs ut från sjukhuset. Fler utredningar och bedömningar behöver göras avarbetsterapeuter och sjukgymnaster. Behoven av eftervård har därför ökatoch detta har mötts på olika sätt i olika delar av landet. I några landsting harlandsting och kommun gemensamma eftervårdsplatser, där organiseringenkan se olika ut. Gemensamt är att rehabiliteringsspecialisterna ses som enviktig länk i rehabiliteringskedjan mellan landsting och kommun, men attresurserna är för små för att samverkan och överföring ska fungera på etttillfredsställande sätt. Det finns flera glapp i rehabiliteringsprocessen därenskilda riskerar att inte få någon rehabilitering alls. På flera håll i landet hardet som var tänkt att fungera som korttidsenheter blivit väntplatser för äldrepersoner som väntar på plats i permanent boende, bostadsanpassning ellerrehabilitering.15 SKL, 2009b22(81)

2009-05-20Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallSundsvalls kommun har mött denna trend med att utöka antalet platser påkorttidsenheterna för att på så sätt skapa en tryggare och bättre hemgångför de äldre. Genom projektet Stimulansmedel har en arbetsterapeut ochen sjukgymnast anställts för att genomföra rehabiliteringsutredning ochbedömning direkt efter utskrivning från sjukhus. Resultaten har varitgoda och innebär att fler äldre får rätt rehabilitering vad gäller träning,hjälpmedel och bostadsanpassning. En möjlighet för framtiden är att mersamverka med landstinget när det gäller eftervården. En gemensam sluss,eller några landstingsplatser vid korttids, kan vara en del av lösningen föratt tydliggöra ansvaret och samtidigt behålla en trygg hemgång för deäldre. En organisering av korttidsenheten efter kommunens behov meden bättre utvecklad korttidsrehab är också en möjlighet som kan bådeeffektivisera och förbättra kvaliteten. Om man väljer att inte organiserakorttids efter behov finns risken att hemtjänsten får bära konsekvensernai form av fler arbetsuppgifter och ökade kostnader för detta.6.2.8 Ökande krav på kompetens i arbetslivetÄven inom den offentliga sektorn ställs allt högre krav på ökad kompetens,bland annat beroende på att kraven från medborgarna blir allt mer varierade.Det är fortfarande brist på rehabiliteringsspecialister i kommunerna, trots attantalet anställda arbetsterapeuter har ökat med ca 15% och antalet sjukgymnasterhar ökat med ca 30% sedan 2002. 16 Socialstyrelsen har börjat mätaandelen arbetsterapeuter och sjukgymnaster vid äldreboendena och kommitfram till stora skillnader mellan kommuner och äldreboenden. Sundsvallskommun ligger under riksgenomsnittet när det gäller antalet arbetsterapeuteroch sjukgymnaster per boende i permanent särskilt boende.Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallDet är en stor utmaning att i tider av nedskärningar våga satsa på att utvecklaen verksamhet som varit underdimensionerad. Möjligheterna liggeri att det dels är möjligt att organisera verksamheten på andra sätt ochdels att rehabilitering i sig är lönsam, eftersom det är troligt att ju flerlyckade rehabiliteringar som genomförs ju fler äldre blir mer självständigaoch kan klara sig med mindre stöd.16 Socialstyrelsen, 2009a23(81)

2009-05-206.2.9 Utveckling mot ökning av öppna jämförelser ochkvalitetsmätningOvanstående trender kulminerar i denna trend; behovet av kvalitetssäkringökar även inom rehabiliteringens område. I ett stort antal rapporter och utredningarfrån början av 2000- talet och framåt pekas ett antal förbättringsområdenut som påvisar brister i resurser och kvalitet när det gäller rehabiliteringsprocessenrunt äldre. Utbyggnaden av rehabilitering har inte skett isamma takt som behoven ökat. Detta visas bland annat av fördelningen avStimulansmedel 2006- 2008, där 40% av medlen var ämnade till rehabiliteringför att kommuner och landsting ska kunna utveckla denna del av vården.Ett stort antal arbetsterapeuter och sjukgymnaster har kunnat anställas medhjälp av Stimulansmedel, och en intressant kvalitetsutveckling kring rehabiliteringpågår i hela landet.Även lagstiftningen blir allt tydligare när det gäller rehabilitering. 2007 kombindande föreskrifter som gäller kommuners och landstings skyldigheter attsamverka när det gäller rehabilitering av bland andra äldre personer. EnligtHälso- och sjukvårdslagen ska det inom alla kommuner finnas en medicinsktansvarig sjuksköterska, MAS. Enligt samma lag får en arbetsterapeuteller sjukgymnast inneha en tjänst som MAR, medicinskt ansvarig inomrehabilitering. Maria Larsson, Äldre- och folkhälsominister, föreslår attdenna lagstiftning ska förtydligas så att MAR ska finnas inom alla kommuner.Ca 40 kommuner i landet har redan infört en MAR, vilka är med ochleder utvecklingen av rehabilitering i dessa kommuner.Regeringen har för avsikt att påskynda den systematiska mätningen av kvaliteteninom vård och omsorg, inklusive rehabilitering. En mätning sker viaÄldreguiden, som är ett verktyg för att jämföra kvalitet inom vård och omsorg.I denna finns ännu inga särskilda indikatorer för att mäta ex rehabilitering.Den kunskap vi har är beroende av vilka uppgifter som samlas in,kvalitetsmåtten blir därmed beroende av vad vi mäter. Jämförelserna försvårasav att vid olika tillfällen har olika saker mätts. Tex saknas data om primärvårdensinsatser för äldre. Därför kommer kvalitetsmätningen, och ocksåkontrollen, att utökas.24(81)

2009-05-20Utmaningar och möjligheter när det gäller rehabilitering iSundsvallDet finns både en stor utmaning och stora möjligheter i att bestämma sigför att utveckla rehabiliteringen för äldre. Att ha en medicinskt ansvarigför rehabilitering, MAR, eller en rehabutvecklare innebär en möjlighet attgenomföra en styrning och utveckling av kommunens rehabiliteringsverksamhetför äldre. Det blir också möjligt att mer djupgående samverkamed andra huvudmän när det gäller rehabilitering, och gemensamtutarbeta vilka riktlinjer som ska gälla vid den lagstadgade samverkan.Med en rehabutvecklare ökar också förutsättningarna för att mäta kvalitetenpå det rehabiliteringsarbete som utförs, så att jämförelsen med övrigalandet blir rättvisande.Utmaningen ligger också i att ha mod att fortsätta det påbörjade arbetetmot ett mer rehabiliterande förhållningssätt i kommunens vård- och omsorgsarbeteså att alla omfattas av samma värdegrund när det gäller rehabilitering.25(81)

2009-05-206.3 Rehabilitering i andra kommunerNedan beskrivs rehabverksamheten i tre andra kommuner. Förutsättningarnaför rehabverksamheten är olika i dessa kommuner. Den först beskrivnakommunen, Östersund, har det fulla ansvaret för rehabiliteringen i ordinärtboende. I den andra kommunen, Eskilstuna, finns planer på att överta detansvaret. I Gävle har kommunen inte ansvaret för rehabilitering i ordinärtboende, utan ansvaret för rehabiliteringen ligger kvar hos landstinget, precissom i Sundsvall.6.3.1 ÖstersundI Östersund har kommunen tagit över hemsjukvården så att man har ensammanhållen hemsjukvård inklusive rehabilitering. Östersund ses som detgoda exemplet och anses allmänt som ledande i landet när det gäller utvecklingenav rehabiliteringen för äldre, och har haft en MAR sedan 1999. Mangör årliga utvärderingar av verksamheten och har kunnat visa att det är lönsamtmed rehabilitering av äldre på så sätt att omvårdnadsbehovet minskaroch livskvaliteten ökar. Man startade utvecklingsarbetet 1997 genom attdriva projektet Hemrehab söder, där man kunde visa att ökad aktivitet minskadebehovet av hjälp. Utifrån det lyckade resultatet utarbetades en modellför genomförande av en rehabsatsning år 2000, där en stor satsning gjordesoch ca 25 arbetsterapeuter och sjukgymnaster anställdes. Modellen har använtssedan dess, och ett flertal projekt har genomförts för att vidareutvecklarehabverksamheten. Modellen innebär att man har hemteam som består avarbetsterapeut, sjukgymnast, undersköterska, distriktssköterska och biståndshandläggare.De olika yrkesgrupperna kommer hem till den somdrabbats av stroke eller funktionsnedsättning för att ge stöd på bästa sätt.Det unika är att yrkesgrupperna arbetar tillsammans, vilket gett kommunenvärdegrundspriset år 2007. Man har också lagt stor vikt vid att alla ska varadelaktiga i utvecklingsarbetet. Sedan 2007 drivs också ett projekt för attutveckla rutiner och arbetsmetoder för korttidsverksamheten. Syftet är att haen planerad korttidsverksamhet. Man har också drivit projekt för att utvecklasamverkan med Landstinget.I Östersund finns 22 hemrehabteam, där en arbetsterapeut och en sjukgymnastingår i varje. Man satsar medvetet på att arbeta med rehabilitering ihemmet, innan den äldre behöver en plats i särskilt boende. Rehabenhetenlägger därmed mindre resurser i särskilt boende, där man har ett nyckeltal på0,004 arbetsterapeut och 0, 004 sjukgymnast per boende i särskilt boende.Antal platser i särskilt boende i Östersund är 653, och antal invånare i kommunenär 58 914.26(81)

2009-05-206.3.2 EskilstunaEskilstuna är en jämnstor kommun med Sundsvall, 93 343 invånare. Ännuså länge har Landstinget kvar hemsjukvården, men en utredning om sammanhållenhemsjukvård pågår, och man förväntar sig att ta över nästa år.Man har en dagrehabverksamhet i samarbete med Landstinget, dit personer iordinärt boende får komma, men insatsen från kommunens arbetsterapeutoch sjukgymnast är liten i denna verksamhet. Man har förstärkt teamen vidkorttids så att fyra arbetsterapeuter och tre sjukgymnaster arbetar där med ca100 korttidsboende. Även vid permanent särskilt boende har man bra medrehabresurser, och man tycker att man på ett bra sätt kan erbjuda rehabiliteringför de ca 1000 boende. Nyckeltalet är 0,01 för respektive yrkeskategoriper boende i särskilt boende. I projektform har en modell för rehabiliteringvid byte av vårdnivå utvecklats. Vid korttids ska individuell behandlingkunna erbjudas. Vid utskrivning från korttids gör kommunens arbetsterapeutoch sjukgymnast hembesök tillsammans med hemvårdspersonal, och gersedan handledning under två veckor till personalen, vilket gett vinster. Isamverkan med Landstinget och länets alla kommuner drivs ett projekt föratt arbeta med fallprevention.6.3.3 GävleI Gävle har landstinget ansvaret för hemsjukvården, och kommunen är medsina 92 681 invånare jämnstor med Sundsvall. Rehabenheten arbetar mycketmed utveckling via projekt, där man har förstärkt teamen med en dubbleringav antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Dessa är just nu sammanlagt23 personer, och nyckeltalet är 0,01 för respektive yrkeskategori. Detta harinneburit att varje arbetsterapeut och sjukgymnast är ansvarig för endast tvåtill fyra boenden. I det dagliga arbetet vid särskilt och korttidsboende arbetarman mycket med utbildning för personal. Man utbildar också personaleninom hemtjänsten och håller varje år ca 20 kurser inom ex förflyttningskunskapför vård- och omsorgspersonal. Dessutom drivs ett projekt för att förebyggafall och fallskador sedan 2006. Projektet startade som ett pilotprojektmed små träningsgrupper i balansträning. Nu har man utvecklat fallriskronder,även i allmänna utrymmen, och håller på att utbilda och motivera personalatt arbeta vidare med fallprevention. Inom hemtjänsten har man genomförten omfattande utbildning i studiecirkelform.27(81)

2009-05-206.4 Nulägesbeskrivning av rehabiliteringsenheten i SundsvallI detta kapitel ges först ges en presentation av rehabiliteringsverksamheten iSundsvalls kommun. Därefter följer ett avsnitt om huvudmännens ansvar förrehabilitering vilket har stor betydelse för samverkan och rehabiliteringenskvalitet. Sedan följer ett avsnitt med en sammanställning av resultatet frånfokusgrupperna ute på de olika boendena. Kapitlet avslutas med avsnittetom rehabiliteringens ekonomi där en bild ges av nyttan med rehabiliteringoch konsekvenser vid neddragningar.Mål med rehabilitering av äldreOm man vet vart man är på väg är det lättare att jobba med rätt saker. Ochför att veta vart man är på väg är det nödvändigt att formulera mål. I Sundsvallskommuns MRP och Lokala regeringsförklaring finns processmål förVård- och omsorg som handlar om en kommunal hälso- och sjukvård avgod kvalitet, trygghet, inflytande över sin vardag, gemenskap med andra, attvardagsrehabiliteringen ska öka och om förebyggande arbete. Kommunensrehabiliteringsverksamhet kan i stor utsträckning bidra till uppfyllelsen avdessa mål, som är på en övergripande nivå. På individnivå är målet för allrehabilitering att främja den enskildes bästa möjliga funktionsförmåga, föratt skapa goda villkor för ett självständigt liv.Resurser och verksamhetRehabiliteringsverksamheten för äldre i Sundsvall finns samlad vid Lindgårdenoch består av tre delar där rehabilitering vid äldreboenden och servicehusär den största delen. Dessutom utförs rehabilitering vid två korttidsavdelningarsamt vid en dagrehabenhet. I Sundsvalls kommun finns 6 helårsanställningarsom arbetsterapeut, 6 helårsanställningar som sjukgymnastoch 4,75 helårsanställningar som rehabassistent. Dessutom är 1 arbetsterapeutoch 1 sjukgymnast projektanställda inom ramen för Stimulansmedel föratt arbeta vid korttidsenheterna. Rehabiliteringsinsatserna sker i den enskildeshem (särskilt boende), vid korttidsplats eller vid rehabenhetens träningslokaler(dagrehab).Rehabpersonalen är uppdelade i team, där 4 team arbetar mot särskilda boenden,två team vid korttidsavdelningarna samt ett team arbetar vid dagrehab.Ett team består av en sjukgymnast och en arbetsterapeut. Rehabassistenternaarbetar både vid korttidsenheterna och vid dagrehab. De äransvariga för viss individuell träning och gruppaktiviteter vid korttidsavdelningarnaoch dagrehab, skötsel av utrustning, lokalvård mm.I nedanstående tabell jämförs några kommuner i landet med avseende påbemanning av sjukgymnaster och arbetsterapeuter per boende i permanentsärskilt boende. För närvarande finns jämförelsetal enbart för rehabpersonal28(81)

2009-05-20vid särskilt boende. I Sundsvall har varje arbetsterapeut respektive sjukgymnastrehabiliteringsansvar för ca 280 boende.Tabell 1 Nyckeltal för arbetsterapeuter (AT) och sjukgymnaster (SG) i Sundsvall ochnågra andra kommuner.BefolkningNyckeltalAT *NyckeltalSG**Sundsvall 94 575 0,003 0,003Gävle 92 681 0,01 0,01Eskilstuna 93 343 0,01 0,01Östersund 58 914 0,004 0,004Piteå 40 961 0,008 0,004Karlstad 84 000 0,008 0,007Riket 17 0,007 0,005*Antal AT per antal boende i permanent särskilt boende** Antal SG per antal boende i permanent särskilt boendeTabellen visar att när det gäller resurser för rehabilitering per boende i permanentsärskilt boende finns stora variationer i landet. Sundsvall har ett lågtnyckeltal. Nyckeltalet är lägre än i Östersund, där man satsat stort på hemrehabiliteringför att stödja kvarboende, istället för att lägga stora rehabresurserinom det särskilda boendet. Nyckeltalet innebär att i Sundsvall harvarje äldre som bor på ett särskilt boende tillgång till 0,003 sjukgymnast och0,003 arbetsterapeut för sin rehabilitering inklusive utprovning av hjälpmedel.I den arbetstiden ingår förutom arbetet med rehabilitering och hjälpmedelmed vårdtagaren instruktion till övrig personal (ex hur ett hjälpmedelska användas, hur ett träningsprogram ska utföras) rehabronder, fallronder,journalföring, övrigt administrativt arbete, möten och restid.En tidigare utredning vid socialtjänsten, som genomfördes 1996, påvisadebrister ifråga om rehabiliteringsresurser i förhållande till de behov somfanns. 1817 Socialstyrelsen, 2009a och 2009c18 Lindelöf, 199629(81)

2009-05-206.5 Huvudmännens ansvar för rehabilitering och samverkanBåde landsting och kommuner har ett tydligt ansvar att tillhandahålla rehabiliteringoch hjälpmedel enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 3b respektive18b§§. Kommunernas ansvar gäller boende vid alla former av särskilt boendeoch dagverksamheter. Landstinget ansvarar för rehabilitering inom såvälsluten som öppen vård. Landstinget och kommunerna har dessutom skyldighetbåde enligt 2a § HSL och enligt SOSFS 2008:20, att samordna insatsernaför enskildas rehabilitering när det gäller rehabilitering av bla äldrepersoner med multisjukdom, hjärtsvikt, stroke, demenssjukdom, behov avvård vid livets slut.De nya föreskrifterna har tillkommit för att Socialstyrelsens kartläggningarhar påvisat brister i samverkan mellan kommuner och landsting. 19 Det centralai föreskrifterna är kravet att kommuner och landsting gemensamt skautforma rutiner för samordning av insatser för habilitering och rehabilitering.Rutiner för samordning3 § Enligt 2a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska olika insatser förpatienten samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att kunna åstadkommadetta ska landstinget och kommunen gemensamt utarbeta rutiner för samordningenav insatserna för enskilda enligt §1.Rutinerna ska säkerställa att1. samordning görs enligt 5-12§§,2. personal som ska vara ansvarig vid samordning utses, och3. den ansvariga personalen ges de förutsättningar som behövs för att kunnagenomföra samordning.Den samordningsansvariga personalen får utses bland de anställda vid berördaverksamheter. SOSFS 2008:20Patientgruppen som omfattas av riktlinjerna är stor och rehabiliteringen oftalångvarig. I de nationella riktlinjerna för stroke påtalas att ett struktureratomhändertagande vid stroke ger vinster både för patient och samhällsekonomimed mindre behov av omvårdnad. 20 Vårdkedjan vid stroke är komplexoch innefattar sjukhus, primärvård och primärkommun, och måste därförsamordnas. Insatserna behöver dessutom pågå under lång tid, i många fallunder flera år, varför samordning mellan kommun och landsting av rehabiliteringför äldre måste ske kontinuerligt.19 Socialstyrelsen, 2008c20 Socialstyrelsen, 2000, 2005, 2009b30(81)

2009-05-20Nedanstående schematiska bild av rehabiliteringen efter stroke visar en delav komplexiteten.Akut Subakut Post stroke → Kronisk fasSVAkutvårdGer rehab- DagrehabPV- Hemrehab3 månader- Mottagning- Hembesök- HembesökAT SGKOMMUN- Korttids- Säbo- Allmän rehab ihemmen- hemtjänst- Rehab i Säbo- Dagrehab- Allmän rehab ihemmen- hemtjänstFigur 2 Rehabinsatser vid stroke – olika faserSV = Sluten Vård PV = PrimärvårdAT = Arbetsterapeut SG = SjukgymnastNär det gäller rehabilitering vid stroke kan rehabiliteringen delas in i trefaser; akut, subakut och post stroke – kronisk fas. Rehabilitering i den akutafasen utförs vid strokeenhet, vid den subakuta fasen vid landstingets primärvård,antingen polikliniskt eller som hemrehab. Landstingets hemrehab är itid begränsat till 3 månaders insats, och är en ersättning för slutenvårdensrehabilitering. Vid sjukdomens sista fas, den kroniska, varierar landstingetsinsats av fortsatt rehabilitering. Primärvården har ansvaret för den specifikarehabiliteringen i ordinärt boende. De som har beviljad hemtjänst har möjlighetatt få allmän rehab, som utförs av hemtjänsten, om dessa har kunskapom rehabilitering. I Sundsvall gjordes överenskommelsen vid Ädelreformenatt kommunen övertog dagrehabiliteringen. 21 Den rehabilitering som ges vidde olika faserna varierar avsevärt. Beroende på patientens rehabiliteringspotential,som in sin tur är beroende av hjärnskadans omfattning, varierar bådeintensitet och metoder. Även behandlingstidens längd skiftar.21 KS- beslut 1991-01-29 Dnr 24/91 73031(81)

2009-05-20Vid Ädelreformen 1992 övertog kommunerna huvudansvaret för rehabiliteringav dessa stora målgrupper med omfattande och långvariga behov avinsatser. Dessa målgrupper, som tidigare omfattades av landstingets sjukvårdsorganisation,har livslånga/ kroniska sjukdomar och bedöms ofta varamedicinskt färdigbehandlade i meningen att sjukvården inte kan göra merför att förbättra deras tillstånd. 22 Idag bor allt fler hemma allt längre, vilketbetyder att allt fler som bor i ordinärt boende får behov som för bara någraår sedan hade betytt att de skulle ha flyttat till ett särskilt boende. I vägledningentill föreskrifterna om Samordning av insatser för habilitering ochrehabilitering står:För vissa av dessa brukargrupper kan tyngdpunkten ligga i re/habiliteringen ikommunen. Det gäller bland annat brukare med kroniska sjukdomar, psykiskafunktionsnedsättningar samt äldre. 23Hur samverkan för rehabilitering av äldre som bor i ordinärt boende ska gåtill, och när landstingets primärvård ska övergå till kommunens ansvar iform av allmänna rehabilitering är inte en skarp gräns, utan sker gradvis.Det är i detta gränsland en samordning av rehabilitering av äldre behöverutvecklas. Denna avvägning skulle kunna göras av primärvårdens hemrehabteam/distriktsarbetsterapeut och – sjukgymnast och kommunensrehabenhet i samverkan. Rehabiliteringsenheten i Sundsvalls kommun hardagrehabverksamheten riktad mot denna målgrupp, när det gäller de sombor i ordinärt boende. För vårdtagare i särskilt boende är ansvarsfördelningenklar; ansvaret för rehabiliteringen är kommunens.6.5.1 Risk för glapp i vårdkedjanIntentionen hos både Landstinget Västernorrland och Sundsvalls kommunhar varit att samverka när det gäller äldre med sammansatta behov. Underåren 2005- 2006 arbetade organisationerna gemensamt fram ett dokumentdär det betonades att ”Det är den äldre och dennes behov som skall stå icentrum och inte de olika huvudmännens behov”. 24 Programarbetet utmynnadei tre inriktningsmål, varav det ena är Rehabiliterande/ Habiliterandemål. Delmålen formulerades som:• Landstinget och länets kommuner skall tillsammans erbjuda rehabilitering/ habiliteringutifrån den enskildes behov, i avsikt att förbättra livet för den äldre• Samfinansiering av rehabilitering22 Socialstyrelsen 2008c23 Socialstyrelsen 2008c24 Landstinget Västernorrland och kommunförbundet Västernorrland, s25, 200632(81)

2009-05-20I skriften konstateras att landstinget och kommunerna måste samordna sinarehabiliteringsresurser till förmån för målgruppen äldre med sammansattavårdbehov. Målen är inte utvärderade av någon av huvudmännen.Genom Rehabiliteringsrådet Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand och Primärvårdenfinns ett möjligt forum för samverkan inom rehabilitering mellanlandstinget och Sundsvalls kommun.Lokala riktlinjer finns utformade när det gäller samverkan vid utskrivningfrån sjukhus och omfattar även rehabiliterande insatser. 25 Vid utskrivningfrån sjukhus bedömer läkaren om en vårdplan ska upprättas för person somdrabbats av ex stroke. Kommunens ansvar vid vårdplaneringen är att bedömaom sociala hjälpinsatser behövs. Det är slutenvårdens ansvar att planerarehabiliteringen efter sjukhusvistelsen som ska tillhandahållas av primärvården.I Sundsvalls kommun har en modell med korttidsboende efter sjukhusvistelsevalts för att underlätta hemgång. Det pågående projektet ”Stimulansmedel”har för korttidsenheterna inneburit att arbetsterapeuter och sjukgymnasterhar fått större möjlighet att bedöma funktion och rehabbehov hosflera patienter. Detta har möjliggjorts via den förstärkta bemanningen avarbetsterapeut och sjukgymnast, som varit insatsen i projektet. Meningenvar att underlätta och möjliggöra hemgång på ett kvalitativt bra sätt för vårdtagaren,vilket också blivit resultatet. Modellen har dock delvis inneburit attansvaret för eftervård och rehabilitering till viss del har förskjutits från primärvårdentill Sundsvalls kommun. Förändringar av hur bedömningen skagöras för att bevilja korttidsplats efter sjukhusvistelse håller därför på attinföras. Detta förändrar inte den rehabilitering som ges till dem som beviljaskorttidsplats.Ett glapp i vårdkedjan kan uppstå när en patient med stroke kommit hem,och inte erhåller rehabilitering via hemrehab, pga att hemrehab tvingas prioritera.Nästa glapp finns när hemrehabs ansvar (där en patient erhållit hemrehab)för den subakuta fasen är över, och ingen överföring sker till primärvårdeneller kommunens rehabenhet. De patienter som har hemtjänst ärkända av kommunen, och kan via områdeschef remitteras till kommunensdagrehab, om behov finns. Efter en träningsperiod på dagrehab finns återigenrisk för ett glapp i vårdkedjan, eftersom det inte alltid finns en vårdgivaresom tar vid efter vistelsen där. Dessutom finns ett mörkertal med äldremed stora rehabiliteringsbehov som inte är kända hos kommunen. 26Det pågående projektet; ”Den samordnade vårdplaneringsprocessen”, hanterarendast processen vid utskrivning från sjukhuset, och hanterar inte frågorom rehabilitering.25 Landstinget Västernorrland och länets kommuner, 200626 Socialstyrelsen, 200133(81)

2009-05-20Nedanstående figur visar hur rehabinsatserna kan bli olika beroende på varen strokedrabbad person bor.Strokepatientsub akutOrdinärtboendeEj hemtjänstOrdinärtboendeM hemtjänstOrdinärtboendeEj hemrehabOrdinärtboendeM hemrehabSäbo inklSHSKorttidsIbland specifikPVEj allmänIbland specifikPVAllmänIbland specifikPVIbland allmänSpecifik 3månIbland allmänBegränsadspecifikAllmänFigur 3 Rehabiliteringsresurser efter stroke vid olika boende. Specifik = rehab utfördav AT eller SG. Allmän = rehab utförd av omvårdnadspersonal. PV = PrimärvårdSHS = ServicehusBilden visar att vilken rehabilitering en patient får efter ex en stroke kanvariera avsevärt enbart beroende på var personen bor. Brister i rutiner ochsamverkan gör att rehabiliteringen kan se väldigt olika ut för olika personer.Sammantaget innebär detta att samverkan när det gäller rehabilitering är ettutvecklingsområde, såväl internt som externt.34(81)

2009-05-206.6 Rehabilitering vid särskilda boendenUnder fokusgruppintervjuerna kom rehabilitering i fokus på ett sätt som deflesta som arbetar inom särskilt boende inte varit med om tidigare. Mångaintressanta och kreativa tankar kom upp under samtalen. Rehabilitering föräldre är en process som pågår under lång tid och på samma gång som övrigvård och omsorg, och berör därför alla som arbetar inom äldreomsorgen.Resultaten från intervjuerna presenteras nedan i olika områden.6.6.1 Vad är rehabilitering? RehabiliteringsbegreppetAlla intervjuer med personalen startade med denna fråga, som kan tyckas haett enkelt svar. Men svaren från de olika grupperna är väldigt varierande. Desom är närmast de äldre har ofta ett fylligare svar där man kan komma medolika exempel på vad rehabilitering kan vara.”Att stimulera dem. Att komma tillbaka till livet. De brukar bli lite passivaibland. Om man kan hitta det som de kan göra. Det blir roligare, det finns enmening med livet.”Variationerna är stora när det gäller omvårdnadspersonalens svar på vadrehabilitering är. Någon uttrycker sig som” Att man tar det friska som finns hos de boende och gör så mycket som möjligtmed det som är kvar. ”Många uttrycker att det handlar om att de äldre får gå själva istället för attåka rullstol, eller att tvätta händerna själv. Någon berättar om att de dansadeigår på hennes avdelning, sittandes i rullstolarna, och hon blir glad när honberättar om det. Några berättar att de tycker att rehabilitering är svårt när detgäller dementa personer.Svaren från grupperna med sjuksköterskor handlar om att rehabilitering äratt återfå en förmåga man haft, eller behålla en förmåga man har. De exempelpå rehabilitering som ges från dessa grupper är gångträning och kontrakturprofylax.27 Någon tar upp att även sång och musik kan tänkas vararehabilitering.6.6.2 FörhållningssättFlera berättar att det kan vara väldigt olika syn på hur man ska arbeta medde äldre. En del har ett omvårdande perspektiv och hjälper de äldre med alltför att de ser det som sin uppgift att vårda, en del hjälper till med allt för attde tycker att det går fortare.27 Kontrakturprofylax är en sjukgymnastisk behandling för att förhindra att kontraktureruppstår35(81)

2009-05-20Hos många av de intervjuade i omvårdnadspersonalen finns en medvetenhetom vad ett rehabiliterande förhållningssätt är. Samtidigt upplever man attdet inte alltid finns möjligheter att arbeta på det sättet. Ett hinder som nämnsär att alla i personalen inte gör på samma sätt på grund av olika synsätt ochinkörda vanor. Ibland kan det bero på inställning hos de äldre och brist påtid. Tiden nämns ofta men hos några av de intervjuade som provat att konsekventarbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt håller man inte medom att tiden är ett hinder, utan menar att det går att få mer tid med det arbetssättet.Det blir också mindre tungt för personalen när de äldre gör mersjälva. Några menar att det är svårare på servicehusen där man inte kan lämnaden äldre en stund för att sedan komma tillbaka.I grupperna med sjuksköterskor råder en ganska stor samstämmighet om hurviktigt det är att arbetsgrupperna är enade i sättet att arbeta. För det krävsdialog och återkommande möten. Tid nämns inte ofta som ett hinder utandet är arbetsgruppens sätt att fungera som avgör om det går att arbeta medett rehabiliterande förhållningssätt eller inte.Arbetsterapeuter och sjukgymnaster som arbetar med utbildning inom detrehabiliterande förhållningssättet, anser att på många ställen, men inte påalla, fungerar det med positiv personal som ser fördelar med arbetssättet.Men helt avgörande är om chefen är tydlig och positiv och uppmuntrar tilldetta och till att de som fått utbildning som rehabombud deltar i tex rehabronder.De i personalen som arbetar med detta arbetssätt bekräftar detta tillrehabpersonalen, att de nu inte behöver lyfta så mycket eftersom den äldreblivit mer aktiv, de har märkt en vinst med arbetssättet. Det som kan varasvårt är att hinna med att handleda personalen och att göra det på rätt sätt.Handledningen måste vara kontinuerlig för att ha rätt effekt, dels för att detkommer ny personal men också för att följa upp att personalen arbetar pårätt sätt.6.6.3 RehabbehovFrån grupperna med omvårdnadspersonal finns ganska lite tankar om behovav rehabilitering hos de äldre. De flesta tänker på att gå promenader, och attröra på sig lite allmänt. Men i någon grupp har man reflekterat över sin roll.”Vi ser behoven, hur det förändras och vad de behöver. Så att de får hjälpmedel ochträning. Vi ser framgångarna också. Om rullstolen kanske inte behövs. Det är enslags uppföljning, att man har koll.”Sjuksköterskegrupperna kopplar mer till rehabpersonalen och kontakter meddem. De flesta har en bra kontakt, men ser att rehabteamen har för lite resurserför att de ska kontakta dem så mycket som de skulle behöva.I de olika grupperna finns några olika synsätt på de äldres behov av rehabilitering.Ett synsätt är att det finns mycket som de äldre kan ha behov av när36(81)

2009-05-20det gäller rehabilitering. Det kan vara allt inom ADL, tex kring ätandet ochförflyttningar. Sen finns det ett synsätt att de äldre inte behöver så mycket,att de helst vill ligga och vila, men det är inte en vanlig inställning. Någon igruppen omvårdnadspersonal beskriver ett träningsupplägg de fått från rehabenhetensom varit mycket lyckat för en äldre. Programmet hade mångadelmål och den äldre var delaktig i träningen, vilket gav ett bra resultat.Behoven skiftar om det är ett boende eller ett servicehus, där personalen serstörre behov vid servicehusen. Man ser också större behov vid somatiskaavdelningar jämfört med vid demensavdelningar.Rehabpersonalen ser ett mycket stort behov av rehabilitering ute i de olikaboendena, behov som de inte alltid hinner uppfylla. Det kan vara att blisjälvständig i något moment under dagen, att komma ifrån något hjälpmedel.Eller att bara behöva en person som stöd i stället för två, eller att kunnavända sig själv i sängen. Rehabpersonalen ser två stora områden där de skullekunna göra väldigt mycket för de äldre; sittandet och ätandet. De ser attde skulle kunna bidra till att uppfylla mål på en annan nivå som handlar omatt kunna behålla en högre integritet och kunna lyfta den äldre till en högregrad av oberoende.Bedömningen av behoven görs oftast av sjuksköterskan. Och den bedömningengörs väldigt olika mellan olika boenden beroende på sjuksköterskansintresse och kunskap. De bästa bedömningarna av behov görs när arbetsterapeutoch sjukgymnast gör en inflyttningsbedömning eftersom de då självahar möjlighet att se vilka problem och resurser som den äldre har och vadsom kan göras i form av rehabilitering.Ofta blir rehabteamen inkopplade för sent. De blir inte inkopplade när deäldre håller på att bli dåliga utan när de redan är så dåliga att det behövsliftar. Och då kan det vara för sent för att kunna göra något.MålIngen i undersökningen kunde uttrycka om det finns övergripande mål förrehabilitering i kommunen.Ingen i grupperna med omvårdnadspersonal känner till om det finns individuellamål som gäller rehabilitering. Alla känner till de individuella planernamen inte om det ingår rehabilitering i dem.I grupperna kommer frågor upp om de olika planerna. Vem ansvarar förolika planer, vad innehåller de? Målsättningen anses som viktig, och måstevara ur vårdtagarens perspektiv. Som en sjuksköterska uttrycker det:”Vad är målsättningen, den måste vara realistisk. Det måste vara vårdtagarensmålsättning, inte för min skull. Det måste stämma med verkligheten, deorkar inte allt. De är 90 +, aktivitet för dem är inte vad vi menar med aktivitet.”37(81)

2009-05-206.6.4 Kontakt och ronderRehab- och fallronder finns på många boenden, men inte på alla. I den enkätundersökningsom gjordes under april – maj 2008 framkom att rehabronderförekommer vid ungefär hälften av boendena, vilket stämmer väl meddenna kartläggning. 28 Ibland är fallronden en demer också vid ungefär hälftenav boendena. Vilka som deltar i ronderna varierarl av rehabronden, ochalltså inte vid ett särskilt tillfälle. Fallronder förekom. Arbetsterapeuter ochsjukgymnaster vill gärna ha med omvårdnadspersonal eftersom de bäst kännerde äldre, men så är det inte på alla boenden. Ofta är det sjuksköterskanoch arbetsterapeut/ sjukgymnast som är med. På de boenden där rehabombudenär aktiva har de fått gå in och hålla i rehabronderna, och det fungerarmycket bra.Formerna för ronderna skulle kunna förbättras, ex vilket rum som används.Det är viktigt att det bara är rehabrond när det är rehabrond så att inte andraärenden tas upp på denna tid. På många ställen märker rehabteamen att dehar personalen med sig, att de tycker att det är bra när rehabpersonalenkommer.Tidpunkten för när en rehabrond hålls är viktig för hur många som kan delta.En del ronder hålls vid en tidpunkt då personalen är alltför upptagen föratt kunna vara med, och då blir det inget tillfälle till möte mellan rehabpersonaloch omvårdnadspersonal. Några har lagt ronden vid morgonfikat, ochdå kan alla vara med.När det gäller fallronder går meningarna isär om de är till hjälp eller inte.Någon resonerar som att det inte går att vänta med att åtgärda saker tills detär fallrond, hon har redan gjort allt som står på checklistan då. ”Det har runnitut i sanden.” Någon annan tycker de är viktiga eftersom arbetsterapeuteroch sjukgymnaster kanske kan börja se ett mönster om de börjar samla inuppgifter. På några ställen har man glesat ut mellan fallronderna, eftersomdet visat sig att personalen blivit duktiga på att följa upp själva. Rehabteamenanser att det inte är någon idé att ha fallrond om inte personalen är med,och det är olika hur väl fallchecklistan blivit inarbetad.Kontakt mellan omvårdnadspersonal och rehabteamPå de flesta boenden anser man att det är lätt att få kontakt med rehabpersonalen,antingen via telefon, fax eller mail.”De är otroligt bra på att ställa upp. De kommer på en gång.”Det är oftast sjuksköterskan som ringer, och ibland hjälpmedelsombuden.Men på några boenden har man upplevelsen att man nästan aldrig träffarrehabpersonalen.28 Sundsvalls kommun, 2008b38(81)

2009-05-20”De kommer när vi faxar, annars visar de sig inte. Varannan månad kanske”.Det är slående hur olika upplevelsen kan vara. Någon tycker att de har”Mycket, mycket bra kontakt. Hon kommer ofta, helt underbara.”Många ur gruppen sjuksköterskor tar upp att arbetsterapeuter och sjukgymnasterhar så lite tid. De drar sig för att ringa, försöker lösa det på egen hand.De ser att arbetsterapeuter och sjukgymnaster har så bråttom när de kommer,att de inte vill störa.”De känner ju att de alltid ligger 25 patienter efter.”Bland personalen är det många som inte har någon kontakt alls med rehabteamen.Flera har aldrig hört talas om rehab- eller fallronder. Någon funderaröver när hon kan ta kontakt med rehab.”Kan jag ta kontakt för en tant som har ont i handen, finns det nåt vi kan göraför att hjälpa henne, hon har så ont? ”Det är lätt för personalen vid boendena att nå rehabpersonal, men rehabteamenhar själva svårt att nå den personal som jobbar med en viss patient. Detär en chansning när de åker ut. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska jobbabåde mot rehabombud, hjälpmedelsansvariga, ryggombuden och kontaktansvarigasamt mot övrig omvårdnadspersonal och sjuksköterskor. Detär ett mycket stort antal personer som varje arbetsterapeut och sjukgymnastska ha kontakt med. Att hitta former för hur den kontakten ska fungera ansesviktigt, eftersom det idag inte går att hålla reda på vem som har vilkenuppgift, och för vilken vårdtagare.Några ur rehabteamen har telekontakt dagligen med boenden, ringer ochfrågar hur det går med ett hjälpmedel tex.Rehabiliteringsenheten har gjort en jättesatsning med att utbilda rehabombud,och uttrycker hur viktigt det är att det kommer att vidmakthållas.”Faran med alla grupper vi börjar… vi startar och så kommer det nya och såförsvinner det. Och så kör vi nästa grej och så blir det inget. Det behövs nånform av kontinuitet. Inte varje vecka, men nån gång per år i alla fall. Detkommer ju nya rön om hjälpmedel, om förflyttningar eller vad det nu är. Attdet startas och sen blir det inget.”Meningen är att rehabombuden ska hålla i fallchecklistan, och på de flestahåll tror rehabteamen att de kommer att klara det jättebra. Men alla boendenhar inte varit med, och där har chefen en viktig roll.Inom rehabteamen är man överens om att deras eget arbete fungerar bättrenär det finns aktiva rehabombud på ett boende. Att utveckla arbetet med39(81)

2009-05-20ronder anses viktigt, idag är det omöjligt att hålla ronder på de stora boendena,då skulle man inte hinna något annat. På flera fungerar det bra ändå. Idagsläget finns ingen aktuell prioriteringsordning.”Det gäller att hålla det flytande. Det känns inte tillfredsställande alls.”Förutsättningarna för rehabteamen är olika, dels beroende på att personalgrupperhar tagit till sig det rehabiliterande förhållningssättet i olika månmen också beroende på hur cheferna tillägnat sig och lyckats entusiasmeraarbetsgruppen för uppdraget, som delvis är nytt. I de team som lyckats skapafungerande mötesplatser, ofta i form av rehabronder, har man kommitlängre ifråga om implementering av det rehabiliterande arbetssättet.6.6.5 Otydliga roller ger olika förhållningssättOmvårdnadspersonalen ser sig själva i många olika roller när det gäller aktiveringav de äldre, men har ingen tydlig bild av vad som är den viktigasteuppgiften för dem inom rehabilitering.Många upplever att de ska uppmuntra de äldre, så att de kan fortsätta meden aktivitet. De kan tex börja att borsta håret för att sedan ge borsten till denäldre. Att peppa och pusha på vid träning är också en viktig uppgift, så attde fortsätter att gå om det är gångträning.”Kunna stötta och lyfta fram det här som de har kvar. Att kunna motivera ochstimulera dem att fortsätta, att inte ta ifrån dem. Så att de mår bra av det. Detär inte så lätt alla gånger.”Att hitta på saker att göra är också en viktig uppgift. Allt måste få ta tid närman jobbar med de äldre, det går inte att stressa. De som jobbar närmast denäldre anser att de ser behoven, och om de förändras. Några pratar om hurviktigt det är att ta reda på hur det kan bli på bästa sätt för varje person. Attvara intresserad, att engagera sig.Några i fokusgrupperna har en mer negativ attityd till sin roll när det gällerrehabilitering, de anser att det är att utföra det som är bestämt och hålla uppsikt.Tid finns inte till aktivering eller rehabilitering. Och de äldre vill hellerinte enligt denna grupp.”De vill ju inte. De är nöjda, de vill sitta där de sitter, på sin höjd titta i entidning.”I fokusgrupperna med sjuksköterskor ser man dokumentation som en viktiguppgift. Att se till att det blir omvårdnadsmöten, att omvårdnadsplanerskrivs. Men också att se möjligheterna till aktivering och rehabilitering,komma med idéer och att peppa undersköterskorna, att det de tänker är bra.Undersköterskorna har fått mycket i sina utbildningar och kommer ofta medfunderingar, vilket är positivt. Några sjuksköterskor uttrycker att de inte40(81)

2009-05-20hinner se de äldres behov lika mycket nu när de inte deltar i vård- och omsorgsarbetetlika mycket. Sjuksköterskorna ser sig själva som en länk mellanrehabteamen och personalen, och anser att det är en viktig roll.Flera av sjuksköterskorna uttrycker en del av sin uppgift som att tjata och setill att det som blir ordinerat blir gjort. Man ställer sig frågan varför det somär ordinerat inte blir gjort? Det kan gälla ex gångträning eller balansträning.Hos en del har ombuden lite tagit över att kolla att det blir gjort, vilket upplevspositivt.Man anser det viktigt att ta tillvara kunskaper hos undersköterskor. Stötta,försöka lyssna. Att lyfta dem som ser möjligheter, dämpa dem som är negativa.Grupperna med sjuksköterskor menar att det finns tid.Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har många roller. De är behandlare,konsulter, beställare, utbildare, instruktörer, handledare… De har också ettväldigt stort antal äldre inom sitt ansvarsområde, i genomsnitt ca 280 vårdtagare.I dagsläget har de ingen hjälp med att prioritera sina ärenden, utandet är väldigt individuellt hur prioriteringar görs.Uppdraget upplevs som att lösa problem som någon annan har identifierat.Man hinner inte med att se resursen som finns hos vårdtagaren, utan dethandlar om att snabbt fixa ett problem som kan vara en förflyttning. Iställetför att göra en funktionsbedömning hos vårdtagaren för att se vad som kantränas för att återfå förmågan till förflyttning kan det bli så att ett kompensatoriskthjälpmedel skrivs ut. Och på det sättet kommer vårdtagaren att kunnagöra ännu mindre själv, och bli än mer beroende.Rollen som instruktör för personalen kan ibland upplevas som svår. Rollenär lättare och tydligare på de ställen där ronder fungerar på ett bra sätt ochdär personalen upplever arbetsterapeuter och sjukgymnaster som en resurs.På andra ställen kan det vara svårt att överföra att detta faktiskt är en ordinationoch att det som ordineras ska utföras, så att den äldre får den träningsom behövs.Rollen som behandlare har delvis suddats ut. Alla upplever att de skullekunna tillföra mycket inom funktionsträning och aktivering och även smärtbehandling,men att det inte finns tid till detta. Många äldre har smärta ochskulle kunna minska medicinering om de fick smärtbehandling. Nästan allahar nedsatt balans och behöver balansträning som inte hinns med. Balansträningär ett av de mest verkningsfulla medlen för att förebygga fall.”Det är så mycket med hjälpmedel, att det som är yrkesspecifikt, det hinner viinte med. Arbetsterapeuterna hinner inte med aktiveringar, sjukgymnasternahinner inte med balansgrupper och smärtbehandling.”Handledarrollen är inte utvecklad, utan det handlar mest om instruktion.Detta utvecklas nedan i avsnittet om handledning.Det finns ingen tydlig prioriteringsordning, utom att nyinflyttade ska få enbedömning inom 1- 2 dagar. Fallchecklistan är också prioriterad. Men efter-41(81)

2009-05-20som tiden är så knapp görs prioriteringar varje dag, och man åker ofta frånett boende med ogjorda ärenden för att arbetsdagen är slut. Detta upplevs avmånga som otillfredsställande.6.6.6 Handledning kan ge trygghetHandledning i betydelsen att handleda kontinuerligt, personligt och struktureratförekommer inte idag. Däremot ges instruktion när det gäller ex hjälpmedel.De flesta i grupperna med omvårdnadspersonal har fått instruktion.Men i några av de grupper som intervjuades har man nästan inte träffat enarbetsterapeut eller sjukgymnast. De som fått instruktion är väldigt nöjda.”Det är så lätt att bli hemmablind, och så är det lyftskynken. Det var så tungtatt lyfta hennes ben. Men sjukgymnasten visade hur vi skulle göra, man måsteha den där hjälpen för att se. Vi hade jobbat jättetokigt, vi bara gjorde. Nugår det hur lätt som helst, och det går lika fort. Jag hade aldrig lärt mig detdär förut, och hade jobbat i 20 år.”Vid några boenden har de som gått utbildning till rehabombud börjat utbildade andra. På olika träffar tar de upp något som något ombud vill lära deandra. Då måste man inte alltid ringa rehabteamen.Det är tydligt att det inte finns tydliga riktlinjer för rehabiliteringsverksamheten.På några ställen skruvar man själva med grejer som går sönder för attdet går fortare. Det är luddigt vad de får göra och inte.”De får nog inte ge ut ett hjälpmedel utan att vi får veta. Ett par stycken ärmed, och sen visar vi vidare.”En del upplever instruktionerna som att det mest är akuta behov som skalösas. De visar grejerna, mer är det inte.Arbetet med rehabiliterande förhållningssätt har kommit olika långt i olikaarbetsgrupper. En del grupper har ännu inte sett vinster med att arbeta medförhållningssättet och tycker att problem alltid ska lösas med hjälpmedel, exliftar. I andra arbetsgrupper däremot finns ett stort intresse för hur man påolika sätt kan hitta metoder att träna vårdtagaren och där hjälpmedel bara sessom en del av lösningen.När det gäller att få instruktion om ett nytt hjälpmedel är de flesta i gruppernamed sjuksköterskor överens om att det fungerar på ett bra sätt. Några iarbetsgruppen får instruktion och sen får de visa sina arbetskompisar. Menpå frågan om vem som har ansvaret för att alla lär sig kan inte alla svara. Endel tycker att omvårdnadspersonalen är duktiga på att lära varandra medanandra ser att de får påminna mycket.Delegering används mycket sällan.42(81)

2009-05-20Inom rehabteamen är alla överens om att det finns ett stort behov av handledningav personalen, ”megastort” som någon uttrycker det. Idag når manså få, och så korta stunder. Man vill inte riktigt kalla det man gör idag förhandledning utan mer instruktion där man går igenom hur ex ett hjälpmedelfungerar. Det är ostrukturerat och man möter inte samma personal fleragånger.”Hos oss är det som att vara vid första tillfället varje gång. För det kan varany personal. Eller så förstod de inte vad man sa. Det är ofta så.””Man kan inte vara för övertydlig, man tror att man är på basnivå. Vi har ingenplan, vi har inte den tiden. Vi är tillbaka på basen hela tiden.”En sjukgymnast berättar om ett ärende där hon hade ordinerat kontrakturprofylax,men det utvecklades ändå till en kontraktur. Instruktionen hadesuttit på väggen i 2 månader, men det hade ingen hört eller sett. Då skrevhon en rehabplan, men den blev som ett hot, hon kände att det måste hon tatill för att det skulle bli gjort. På den avdelningen fanns ingen rehabiliterandekultur.Signeringslistor blir mest som ett tråkigt kvitto på att det inte blir av.Några tror att anledningen till att det inte blir gjort är att man inte vet hurman ska göra, och därför är rädd att göra fel. Att det finns en osäkerhet. Påså sätt blir behovet av handledning väldigt tydligt.Det sätt som används när det gäller de instruktioner som görs är ofta att personalenfår prova.”Att få prova, för att våga använda hjälpmedlet. Annars minns de inte. Detgår inte att läsa sig till. Jag har tänkt mycket på det. Överföringen från pärmentill att det blir gjort, hur ska man få det att funka. Man tapetserar väggarnamed instruktioner, de läser inte. Det ska in i kroppen.”Men rehabteamen når bara några i personalen, som i sin tur ska överföra tillandra. Och hur det arbetet fungerar är väldigt olika i olika grupper.6.6.7 Uppföljning och utbildningBristen på tid för arbetsterapeuter och sjukgymnaster gör att det är svårt atthinna kolla att en träning utförs på rätt sätt, eller om den utförs alls.Ingen av de som intervjuats i personalgrupperna berättar om uppföljning avmål. Det som kommer upp handlar om hjälpmedel och signeringslistor. Endel uttrycker att det finns för mycket signeringslistor kring allt.”Det är väl chefen som går in och kollar SoL- papper och sånt.””Vi skickar tillbaka hjälpmedel om det inte behövs längre.”43(81)

2009-05-20En del vill ha mycket utbildning, medan andra inte kan komma på någonutbildning man vill gå. De flesta har inte deltagit i några särskilda rehabutbildningar.”Jag skulle vilja ha mer utbildning. Jag kanske inte gör rätt när jag gåtränar.Ska jag gå bakom, ska jag gå på sidan, ska jag gå framför? Bara såna småenkla saker.”Det som blir mycket tydligt är att de som tidigare berättat om att man använderrehabombud, ronder och har en bra kontakt med rehabteamen ocksåser ronderna som en möjlighet till uppföljning. Samma personer kan tyckaatt det är för långt mellan träffarna. De vill utveckla och ha mer uppföljningpå de träffarna. Det är också de som vill ha mer utbildning inom rehabområdet.6.6.8 UtvecklingPersonalen har mycket idéer om aktiviteter, men säger att det ofta stupar påatt det är svårt att ordna med tider och andra praktiska saker. Att få platsmed aktiviteter kan vara ett problem, det behövs fria ytor. Tid behövs ocksåför att kunna arbeta rehabiliterande.”Blir det mindre personal då sätter man det sättet att tänka åt sidan. Som påhelger nu, en som inte fått gåträna på lördag- söndag, det märks ju på en gångatt han blir sämre. Det blir uppgiftsorienterat, det ska hinnas med att lagasmat och tvättstugan svämmar över.”Många har idéer om att kunna använda musik mer för att få de äldre att rörapå sig mer, att dansa. Flera använder musik, ibland som sångstunder, iblandlyssnar man på skivor.Flera vill utveckla arbetet med kontaktansvariga, så att dessa kan hålla merkoll på att olika saker blir gjorda.Några har gympagrupper på boendet, som man vill fortsätta med.Flera tar upp nya regler för att vara i köket som ett hinder för att aktivera deäldre. Alla grupper berättar om hur tokigt det blivit när de äldre inte får lagamat och hjälpa till i tvättstuga och kök. Det upplevs som kränkande både förde äldre och för personalen. Och som ett motsatt förhållningssätt till detrehabiliterande förhållningssättet. Som ett hinder för att kunna arbeta rehabiliterande.En grupp tar upp att de skulle vilja att rehabteamen gick igenom varje vårdtagareför att se efter vad som skulle underlätta för varje individ.”Det är ju inte säkert att vi kan se vad som behövs. Inte bara rullstol. Titta litepå alltihop.”44(81)

2009-05-20I grupperna med sjuksköterskor finns liknande tankar när det gäller rehabiliterandeförhållningssätt. Personalen måste omfatta detta och de måste arbetapå samma sätt i alla arbetsgrupper. Enligt grupperna med sjuksköterskorfinns mycket kvar av omvårdnadstänket ute på boendena, också från sjuksköterskornasjälva.”Man måste förändra individen som jobbar med vården, att ändra på tänkandet,synsättet på vårdtagarna. Inte att de är ett kolli som ska ha hjälp, utan attde är en människa som har resurser kvar. Och just hur man ska få in det i personalgruppen…”Man tror att personalgruppen många gånger tittar på oförmågan, och villkompensera utifrån det. Medan arbetsterapeuter och sjukgymnaster tittar påförmågan, och vill stärka den.En av lösningarna kan vara att rehabteamen kommer in mer i personalgrupperna.Att de också ska nöta med personalen, inte bara sjuksköterskor somska tjata.Och på de boenden där rehabombuden har fått ta plats, där fungerar det bra.Där har rehabombud ansvaret för fallronder, de utbildar de andra. Fleratycker att all personal skulle behöva gå utbildning till rehabombud – så ärdet ju med annan utbildning.45(81)

2009-05-206.6.9 Sammanfattning rehabilitering vid särskilt boendeVad som menas med rehabilitering varierar mycket mellan personer ochgrupper. De flesta är överens om att rehabilitering utförs både av rehabiliteringsspecialisteroch av omvårdnadspersonal, och kan handla om både träningoch aktivering.När det gäller hur väl inarbetat det rehabiliterande förhållningssättet är skiljerdet sig mycket mellan olika arbetsgrupper. Både hinder och vinster medatt arbeta med förhållningssättet som grund uttrycks i grupperna.Uppfattningen om hur stora och vilka behov av rehabilitering som finns skiljermellan grupperna, där rehabteamen ser behov på fler nivåer. Individuellamål för rehabilitering finns sällan utvecklade.Hur mycket kontakt och vilka roller rehabteam och personal har är olika iolika boenden. Det finns en variation mellan hur mycket rehabteamen hinnerinstruera, och också en variation hur mycket omvårdnadspersonalen ärengagerade. Vid de ställen som har aktiva rehabombud fungerar samarbetetmycket bra. Det är inte självklart vem som har ansvar för ex signeringslistor;sjuksköterskor eller rehabteamen.Behovet av handledning till omvårdnadspersonalen är stort, och påtalas avalla grupper.Uppföljning av rehabinsatser förekommer inte alltid, beroende både på avsaknadav individuella mål och på tidsbrist.Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har själva fått hitta sina former för hurderas verksamhet ska fungera, med olika förutsättningar. Detta har medförtatt det ser olika ut i de olika boendena och man har hunnit olika långt i utvecklingen.Det otydliga ledarskapet för rehabverksamheten har gett svårigheteratt implementera det rehabiliterande förhållningssättet i organisationen.46(81)

2009-05-206.7 Rehabilitering vid korttidsenheterDe äldre som är aktuella för korttidsvistelse har olika skäl att ansöka omplats. De kan ha varit inlagda på sjukhuset och vara utskrivningsklara, menhemmet kan vara i behov av anpassning för att hemgång ska fungera. Enperiod av återhämtning eller rehabilitering kan också vara aktuell före hemgång.Vårdtagare som kommer till korttidsplats från hemmet kan komma förplanerad växelvård men även akut då hemsituationen inte fungerar (trygghetsplatser).Korttidsplatserna i kommunen kan, rätt använda, ha en betydanderoll i att stödja möjligheterna till kvarboende. Anhörigavlösning är enviktig del i denna verksamhet, där såväl den äldres som den anhöriges behovska vägas in. Korttidsboendena i landet har byggts ut under senare år ochkan ha många syften. Korttidsboendena i landet har högre personaltäthet änpermanent boende, 1,25 årsarbetare jämfört med 0,98. 296.7.1 Rehabiliteringens roll vid korttids nationelltKorttidsenheter ur ett rehabperspektivKorttidsrehabilitering kan antigen ske vid en särskild enhet för rehabiliteringeller vid insprängda platser vid ett särskilt boende. Det finns några viktigaskillnader mellan rehabilitering som sker vid dessa olika typer av boenden.Vid de särskilda rehabenheterna är dels den fysiska miljön anpassad för rehabilitering,med rätt utrustning och lokaler, dels är all personal utbildad föroch fokuserad på rehabilitering. Dessutom är alla som vistas där i behov avrehabilitering. Detta ger tillsammans en rehabiliterande kultur som ger godaförutsättningar för att lyckas med rehabiliteringen. 30 Vid insprängda platserfinns inte samma goda förutsättningar.Om avsikten med en vistelse vid korttids är att den äldre ska återfå eller bibehållafunktioner och tillräckliga resurser finns för ändamålet kan man prataom en enhet för korttidsrehab. Sådana enheter finns inom flera kommuneri Sverige. De kommuner som har en korttidsrehab använder denna som enenhet för rehabilitering, dit de kommer som har behov av fortsatt rehabiliteringmed god prognos för detta. En bestämd tid för vistelsen ger en höggenomströmning. Man sätter upp individuella mål och planer och följer uppdessa. Resultat från andra kommuner, bland annat i Kalmar län, visar att godeffekt kan nås vid vistelse vid korttidsrehab när det gäller att förbättra förmågorsamt förbättrad ADL- förmåga hos äldre. 31 I undersökningen i Kalmarlän utfördes 55% av all rehabilitering på en särskild enhet för rehabiliteringi kommunal regi och där var måluppfyllelsen särskilt god.29 Socialstyrelsen, 2008a30 Håbring & Westlund, 200131 Håbring & Westlund, 200147(81)

2009-05-20Sammantaget kan korttidsplatser ha som syfte att användas som• Sluss från sjukhuset (stort omvårdnadsbehov, återhämtning, efterförloppetomöjliggör hemgång, ex gipsad)• Rehabilitering• Avlastning• Växelvård• Anhörigstödboende• Trygghetsplatser• Vid utredningsbehov• Vid bostadsanpassning• Väntan på plats i särskilt boende• Vård i livets slutskede6.7.2 Korttids i SundsvallArbetsterapeuter och sjukgymnaster som arbetar på korttidsenheterna intervjuadesi en fokusgrupp. Dessutom har cheferna för verksamheten intervjuats.Samtal har också förts med biståndshandläggare vid handläggningsenheten.Tabell 2. Antal korttidsplatser i Sundsvalls kommun i nuläge 1/1 2009Äldreboende Demens- Somatiska Totaltplatser platserAlmedalen 2 2Alnösol 4 4Granlunda 4 1 5Hellbergsgården 2 2Knutshemmet 5 5Kristinelund 1 1Rönnen 24 24Linden 24 24Tallen 4 4Rutsgården 4 4Skottsundsbacken 1 1 2Attmar 2 2SUMMA 12 67 79De flesta platser finns alltså samlade vid avdelningarna Rönnen och Linden.Det är rehabverksamheten vid dessa avdelningar som har studerats i dennaundersökning. Rönnen och Linden är inte korttidsrehab i den bemärkelse48(81)

2009-05-20som beskrivits ovan. De som vistas här har olika mål med vistelsen, och demed stor rehabpotential är inte samlade vid en särskild avdelning.Antalet korttidsplatser minskades vid årsskiftet med tio platser till 79 st fördeladeenligt tabellen ovan. I landet varierar det stort hur många platser manhar för korttidsvård, och också syftet med dessa platser.I Sundsvall finns dessa riktlinjer för att bevilja plats vid korttidsboende: 32• Utredningsbehov• I väntan på särskilt boende• I avvaktan på nödvändig bostadsanpassning• Avlastning av anhöriga• Akuta situationer i det ordinarie boendet6.7.3 VerksamhetsmålKommunen har enligt HSL ansvar för rehabilitering vid korttidsavdelningarna,som jämställs med särskilt boende. Men syftet med rehabiliteringeninom korttids i Sundsvall är oklart. När projektet ”Förstärkning av rehabteamenvid korttidsenheterna” startade 2007 var effektmålet att bidra till attminska kommunens kostnader för färdigbehandlade patienter på sjukhuset.Bakgrunden var att det bildades en ”propp” på korttids eftersom för få kundekomma hem i förhållande till hur många som behövde mellanlanda påkorttids. Många kunde bli kvar länge eftersom det inte fanns resurser till attordna hemsituationen eller att utföra träning efter skadan. Många väntadeockså på en plats vid särskilt boende. Rehabteamen utökades med en arbetsterapeutoch en sjukgymnast (en fördubbling). Dessa kunde då arbeta medtidigt insatt rehabilitering med tydliga mål. Syftet med förstärkningen var attunderlätta hemgång och minska vård- och omsorgsbehov efter sjukhusvistelsegenom att rehabiliteringsspecialisterna skulle delta i vårdplaneringar.Därmed kunde utredningar och rehabilitering påbörjas redan vid korttidsavdelningen.De dubbla rehabteamen har nu under drygt två år utvecklat nyarutiner kring utredning, vårdplaneringar, hembesök, rehabronder och gruppverksamhet.För patienternas del har detta inneburit att förmågor kunnattränas upp och därmed tryggare hemgångar med mindre risk för återinläggningar.Just den snabba insatsen trycker även cheferna på som en positivinverkan av projektet.Under projektets gång har biståndsbedömningen för att få komma till korttidsförändrats till att patienten i möjligaste mån ska skrivas ut till hemmetutan att utredas vid korttids. Primärvården har då ansvaret för den specifikarehabiliteringen, men kommunen har fortsatt ansvar för den allmänna rehabiliteringenom patienten har beviljad hemtjänst. Förändringen innebär för32 Sundsvalls kommun, 200949(81)

2009-05-20patientens del att steget mellan sjukhusvistelse efter en skada eller sjukdomoch hemmet kommer att bli större. Det finns risker med glapp i vårdkedjan,vilket beskrivits i avsnittet om huvudmännens ansvar för rehabilitering ochsamverkan. En konsekvens av utebliven rehabilitering kan bli att kommunenfår ökade kostnader för hemtjänst och särskilt boende, eftersom den äldreofta inte har fått träna upp förmågor och då blir mer vårdkrävande.6.7.4 Rehabiliterande förhållningssättRehabgruppen ser skillnader i personalens förhållningssätt gentemot hurman arbetar på andra boenden. Bland personalen finns här en initiativförmågaatt hela tiden tänka på vad den äldre kan göra. Grunden i förhållningssättetförklarar en av dem så här.”Se till det som finns kvar och inte bara det som är borta. Det är ett fokus pådet som är borta. Komma ihåg det som faktiskt finns kvar.”Det är också lättare att stötta personalen i att arbeta med förhållningssättetsom grund, eftersom man är där så ofta. Genom att arbetsterapeut och sjukgymnastgenomför en träning blir det ett stöd för personalen som får flertillfällen att se hur man gör. Det blir ett kontinuerligt lärande, en handledningsom får pågå över tid.”Om jag ger kontrakturprofylax, sätter igång det så är personalen alert påkorttids, de är nyfikna. De kan se att det fungerar, de tar över lite när jag inteär där. När de ser att det ger effekt. Det kan inte funka så när man är där engång i veckan eller månaden.”HinderÄven på korttids finns det hinder som gör att det är svårt att arbeta med förhållningssättet.Det är stor ruljans på avdelningarna, eftersom patienterkommer och åker ganska ofta. Detta kan göra att det inte alltid är lugnt, vilketofta är en förutsättning för att kunna arbeta rehabiliterande. Det finnsinte alltid tid till att låta patienten prova själv. Det kan också bli oroligt påen hel avdelning om det kommer någon orolig patient.6.7.5 RehabbehovFör vårdtagare vid korttidsavdelningarna har kommunen ansvaret för rehabiliteringen.Eftersom många av de som kommer till korttids har varit med omen skada eller sjukdom finns ett rehabiliteringsbehov, förutom återhämtningefter sjukhusvistelsen och det dagliga vård- och omsorgsbehovet. Det ärviktigt att tiden på korttids tas tillvara för rehabilitering eftersom detta bidrartill att göra återgången till hemmet trygg och så bra som möjligt.50(81)

2009-05-20För förståelsen av hur rehabilitering vid en korttidsenhet kan fungera kan enbeskrivning av individuella mål för varje vårdtagare vara viktigt. Exempelpå resultatmål för individen vid rehabilitering kan vara att• Klara förflyttning till rullstol självständigt• Klara toalettbesök• Träna upp styrka i en armDessa resultatmål kan få som effekt (effektmål) att individen kan• Återgå till hemmet• Klara eget boende• Får ökad livskvalitetPå så sätt kan tidig och rätt insatt rehabilitering bidra både till att individuellamål och kommunens övergripande mål kan nås.Arbetet med rehabilitering leds av arbetsterapeut och sjukgymnast, och innebärbland annat att träna förflyttningar, styrketräning och rörelseträning,beroende på skada. För de som är sämre kan istället hjälpmedel behövassom kompensation. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltar i vårdplaneringar.Man utreder patientens funktionsförmåga och bidrar på så sätt tillbedömningen om och när patienten kan gå hem. Individuella mål och planersätts upp, och vårdtagaren får delta i olika aktiviteter, både i grupp och individuellt.På en av avdelningarna har sjukgymnasten en gruppgympa på avdelningen,bland annat för att få omvårdnadspersonalen mer delaktig. Arbetsterapeutenhåller på att utforma rutiner för hur och när ADL- bedömningska göras. Satsningen på förstärkningen av rehabteamen har också inneburitmöjlighet att göra hembesök för att se vad som behöver tränas och åtgärdas ibostaden innan patienten kan gå hem.Hembesöken görs i utredningssyfte för att ta reda på vad som behöver tränasför att klara en hemgång, ex trappgång, eller om det blir nödvändigt med enbostadsanpassning eller en flytt. Detta kan inte avgöras alltför kort tid efterskadan, utan en viss tid av återhämtning och träning behövs för att se hurstor rehabiliteringspotentialen är. En bostadsanpassning kan alltså inte påbörjasförrän en viss tid efter en skada. I de fall där man vid hembesöket haftmöjlighet att träffa hemtjänstpersonalen har det varit särskilt lyckat. Eftersomrehabteamen känner patienten kan överföringen av kunskap då ske smidigtoch utan glapp i vårdkedjan. Hemtjänsten kan, om de fortsatt får handledning,i dessa fall direkt fortsätta med allmän rehabilitering hemma i bostaden.På så sätt kan rehabiliteringen bidra till att vårdbehoven inte blirstörre än nödvändigt.Vid varje korttidsavdelning arbetar också en rehabassistent. Dessa arbetarmed ex gångträningar, gymnastikgrupper och aktivitetsgrupper.51(81)

2009-05-206.7.6 Brister i samverkan ger glapp i vårdkedjanRehabiliteringsansvaret för äldre människor är delat mellan kommun ochlandsting. I och med detta finns också en skyldighet att samverka mellanhuvudmännen, något som numer är reglerat även i SOSFS 2008:10. Rehabiliteringges, som tidigare beskrivits, både som allmän och specifik rehab.Arbetsterapeut och sjukgymnast vid korttids kontaktar kollegor vid primärvårdennär en vårdtagare skrivs ut till hemmet. Man kontaktar hemtjänstenvia ett rapportblad där förflyttning, personlig vård, hjälpmedel och träningbeskrivs. Oftast har man inte personlig kontakt med den personal som arbetarhos den äldre, och kan alltså inte överföra kunskapen om den enskildedirekt. Vid de tillfällen det slumpat sig så att hemtjänstpersonal funnits påplats vid ett hembesök har det upplevts som mycket bra. Man har ocksåkontakter med landstingets hemrehabteam.I intervjuerna beskrivs dock brister i samverkan, både mellan huvudmännenmen också mellan olika enheter inom kommunen. Brister i samverkan medprimärvården leder också till oklarheter vad gäller rehabilitering. Somnämnts kan detta leda till betydande glapp i vårdkedjan, där den enskildekan bli utan rehabilitering i ett mycket viktigt skede i sjukdomen. Om denäldre på grund av detta blir mer vårdberoende i hemmet är det kommunensom får stå för kostnaderna för den uteblivna samverkan vid rehabiliteringen.Vid återinläggning vid sjukhuset är det landstinget som får stå för kostnadernaför den uteblivna samverkan. Den enskilde förlorar alltid på uteblivensamverkan, eftersom risken för minskad funktion leder till ökat beroendeoch ofta till en försämrad livskvalitet.6.7.7 Kontakt och ronderAlla tycker att man har mycket bra kontakt med personalen på avdelningarna.Arbetsterapeut och sjukgymnast är med på ronder på avdelningarna regelbundet.På den ena avdelningen är rehabteamet med på de vanliga omvårdnadsronderna,på den andra har man en rehabrond efteråt. Man håller påatt involvera de som gått utbildning till rehabombud mer i arbetet, så att dekan hålla i verksamheten med grupper mer. Alla upplever att det är lättsamtatt hålla kontakten med omvårdnadspersonalen eftersom man dagligen finnspå avdelningen.När det gäller arbetet med fallprevention märker rehabteamet att personalenhar tagit till sig kunskap om fallprevention genom utbildningarna. Personalenanvänder checklistan aktivt, och skriver rapporter om någon ramlat. Deanvänder också de åtgärder som behövs.52(81)

2009-05-206.7.8 RollerTrots att uppdraget inte är riktigt tydligt ser både arbetsterapeuter och sjukgymnasterhur viktiga deras insatser är för de äldre.”Det viktiga är att värna patientens självständighet, funktioner. Att vi gör vårtför att utreda om de kan komma hem. De flesta vill ju hem. Man försöker sedet från alla håll och kanter. Nåt drastiskt har ju skett för personen. Hela livssituationenhar ju förändrats efter den smäll de har råkat ut för.”Eftersom vårdtiden på sjukhuset efter ex en stroke har blivit kortare, är detnumer än viktigare att rätt rehabilitering sätts in för den som kommer tillkorttids eller hem.”Så vi har ett uppdrag när det gäller den nya strokarna. Så att vi ser vad somhänder, annars är ju risken att de kanske aldrig får träna på det här nya somhåller på att friskna till.”Att tydligt vara den som tar ansvar för att patienten erhåller rehabilitering,att ta tillvara det friska hos patienten och anstränga sig för att ge träning tillpatienten är det som genomsyrar rehabiliteringspersonalens syn på sin egenroll i den verksamhet som kallas korttids. Man ser till hur viktigt det är förden äldres självständighet och integritet, och att rehabilitering har en viktigroll. Men man upplever en ovisshet om hur kommunens rehabilitering skakunna fungera, och hur samverkan med landstinget ska utvecklas.6.7.9 Utveckling mot en korttidsrehabSåväl rehabgruppen som ledningen vid korttids har sett stora fördelar meddet nya arbetssättet där rehabteamen är med på vårdplaneringar och gör tidigainsatser. Den höga närvaron av rehabteamen har också gjort att omvårdnadspersonalenfår nödvändig handledning. Det man skulle vilja utveckla äratt en indelning gjordes så att den grupp patienter som har störst rehabiliteringspotentialplaceras på en egen avdelning, och de som mer väntar på platsvid permanent boende placeras på en annan avdelning. På så sätt skulle resursersatsas och koncentreras där de gör mest nytta.53(81)

2009-05-206.8 Dagrehab6.8.1 Dagverksamhetens roll och funktion nationelltDagverksamhet med inriktning rehabilitering är en del av det som av Socialstyrelsendefinieras som dagverksamhet för äldre. 33 Det finns en tendens ilandet att förändra verksamheten mot mer öppna former som vänder sig tillen bred grupp äldre. Risken med detta är enligt Socialstyrelsen att de mestfysiskt bräckliga då stängs ute från all dagverksamhet. Detta eftersom enstor del av den biståndsbedömda dagverksamheten riktar sig till dementa,och den dagverksamhet som riktar sig till somatiskt sjuka inte kan ta emotde som fysiskt behöver mest stöd, vid ex toalettbesök.Dagrehab kan ha en central roll när det gäller möjligheten till kvarboende,eftersom träningen medför möjlighet att upprätthålla de funktioner som behövsför att klara av att bo hemma. Förutom möjligheten till träning ochfunktionsförbättring har dagverksamheten med inriktning rehabiliteringockså en viktig funktion som anhörigstöd. Dessutom kan dagrehabiliteringmotverka isolering och därmed vara en del i att motverka depression hosäldre. Socialstyrelsen anser också att dagverksamheten har en betydelsefullroll i gränslandet mellan olika aktörer och verksamheter. 346.8.2 VerksamhetsmålVid starten av dagrehabverksamheten i Sundsvall, som då drevs av landstinget,beskrevs målen som att uppskjuta eller förhindra ett ökat vårdbehovoch därigenom stödja möjligheterna till kvarboende eller underlätta återvändandettill hemmet efter sjukhusvistelse. 35 Syftet med dagrehab har allt sedandess varit att bidra till att patienten, trots en kronisk sjukdom, ska klarasin egen vardag bättre och därmed undvika hjälpinsatser. Därmed kan ocksåen bättre livskvalitet uppnås.6.8.3 Ansvar för dagrehabI samband med Ädelreformen övertog Sundsvalls kommun från landstingetsåväl ansvar som resurser för bla det som då kallades dagsjukvård vid Lindgården,numera benämnd dagrehab 36 . De resurser som överfördes när detgäller dagsjukvården och sjukhemmet Lindgården var 2.0 arbetsterapeuttjänstoch 1.0 sjukgymnasttjänst. Dessutom överfördes 0.5 arbetsterapeuttjänstvid Njurunda sjukhem där dagsjukvård också fanns vid tillfället förövertagandet. Undersköterskor som arbetade vid dagsjukvården överfördes33 Socialstyrelsen, 2009a34 Socialstyrelsen, 2009a35 Skrivelse, Landstinget Västernorrland, 198736 KS- beslut 1991-01-29 Dnr 24/91 73054(81)

2009-05-20också till kommunen. Därutöver överfördes resurser motsvarande 1.5 arbetsterapeuttjänstoch 1.0 sjukgymnasttjänst över för att täcka övriga behov avrehabilitering vid de särskilda boendena. Sammanlagt överfördes alltså 4arbetsterapeuttjänster och 2 sjukgymnasttjänster 37 . Totala antalet boendeplatseri kommunen var då 482. Ett flertal lokaler för rehabilitering finns vidLindgården; gymnastiksal, behandlingsrum, kök, arbetsterapi samt behandlingsbassäng.Dessa övertogs också vid Ädelreformen, på samma sätt ochtidpunkter som övriga lokaler vid sjukhemmen.6.8.4 Dagrehabs verksamhetSyftet med verksamheten är att erbjuda rehabilitering till äldre personer medett långvarigt rehabiliteringsbehov, ex personer med stroke. Behandlingsperiodernaär 10- 12 veckor med 1 – 2 behandlingsdagar per vecka. Ett kravför att få delta är att det görs en bedömning av hälso- och sjukvårdspersonal,som skriver remiss till dagrehab. Ett stort antal yrkeskategorier kan remitteratill dagrehab. 38 Väntetiden för att få komma till dagrehab är ca 10 månaderför återremitterade patienter, och ca 4 månader för helt nya patienter.Inriktningen är rehabilitering både individuellt och i grupp, för att bibehållaoch förbättra funktioner och för att ge möjlighet till social gemenskap. Vissfunktionsträning utförs bättre i grupp, ex kommunikationsträning vid afasi.Träning i grupp kan också vara motivationshöjande, och vid enheten bedrivsgruppgymnastik, där även vårdtagare från korttidsenheten kan delta. Vid alltarbete med rehabilitering är patientens motivation avgörande för resultatet.Vid rehabilitering av äldre är detta en än svårare uppgift där kunskap ocherfarenhet behövs för att på rätt sätt kunna stödja patienten att upptäcka ochvåga använda sina förmågor, som kanske varit slumrande en period. Vid exbalansträning är det mycket viktigt att patienten tränar på gränsen till sinförmåga för att uppnå resultat och för att arbeta med detta krävs tillgång tillspecifikt utbildad rehabpersonal i tillräcklig omfattning.Antal patienterUnder 2008 fullföljde 81 olika personer en träningsperiod vid dagrehab.Dessutom återkom 10 personer för en ny träningsperiod efter nästan ett år.Sammanlagt gavs alltså 91 träningsperioder vid dagrehab 2008. Av de 81personerna bodde ca 80% i ordinärt boende. 70% av de äldre i ordinärt boendehade insats från hemtjänsten och 25% hade hjälp av anhörig. Det äralltså en liten grupp av patienterna vid dagrehab som inte hade någon hjälpalls vid tillfället för träningsperioden.37 Sn- beslut 1991-11-18 Dnr 24/91 73038 Från Landstinget: Läkare från slutenvård och primärvård, distriktsarbetsterapeuter, -sjukgymnaster, - sköterskor samt hemrehab. Från kommunen: arbetsterapeuter, sjukgymnaster,sjuksköterskor, områdeschefer samt biståndshandläggare.55(81)

2009-05-20MålgruppDe patienter som får rehabilitering vid dagrehab har olika diagnoser, därstroke är den vanligaste, ca 80%. Övriga diagnoser kan vara Parkinsonssjukdom eller reumatisk sjukdom. De som remitteras bedöms ha ett långvarigtbehov av rehabilitering, ofta både somatiskt och ett behov av social stimulans.Skedet i sjukdomen har gått över i en kronisk fas, där landstingetinte längre erbjuder rehabilitering, som beskrivits i figur 2, sidan 31. Fleraav de som remitteras till dagrehab bedöms av remittenten inte kunna klaraett kvarboende utan insats av rehabilitering. Alternativet är att personen fårutökad hemtjänst eller en plats i särskilt boende.Evidensbaserade studier visar att intensiv träning även hos äldre personermed kroniska resttillstånd ger tydliga effekter. 39 Samma utvärdering påtalaratt det är sannolikt att det är samhällsekonomiskt lönsamt med rehabiliteringav äldre strokedrabbade och efterlyser hälsoekonomiska studier av rehabiliteringav äldre.UppföljningFör att kunna bibehålla det som tränats upp vid träningsperioden vid dagrehabbehövs uppföljande stöd. I dagsläget finns brister när det gäller dennauppföljning. Kontakt tas med primärvårdens arbetsterapeut och sjukgymnastsom utifrån sina prioriteringar får ansvaret för rehabiliteringen för dem sombor i ordinärt boende. Eftersom behovet är stort prioriteras inte alltid dessapatienter. För att hemtjänsten ska kunna utföra den allmänna rehabiliteringenbehövs mer handledning än vad som förekommer idag.39 SBU, 200356(81)

2009-05-206.9 Rehabiliteringens ekonomi – exempel från dagrehabAtt arbeta med rehabilitering av äldre syftar till att återskapa en förloradförmåga eller bibehålla en viktig förmåga. Förmågan kan vara att kunnasträcka en arm tillräckligt mycket för att kunna klä på sig, eller klara att hållabalansen vid toalettbesök. För individen innebär den bibehållna förmåganen möjlighet till oberoende av andra och kan därmed bidra till god livskvalitet.För samhället innebär varje steg mot mer oberoende äldre en möjlighetatt till mindre kostnader för vård och omsorg kunna erbjuda ett kvarboendemed kvalitet. Begreppet ”möjligheter” är viktigt i ovanstående resonemang.Om den äldre återfår sin funktionsförmåga, men inte får använda förmågan,tex träna att gå, har ingen ekonomisk rehabilitering skett. Dessutom kommerden upptränade förmågan snart att gå förlorad. Vinsterna med rehabiliteringkan alltså vara både humanitära och ekonomiska. Detta påvisades 2001 i enstudie av Lilja. 40 Flera kommuner har alltsedan dess dragit samma slutsatser.6.9.1 Vinster vid rehabiliteringKommunens vinst vid rehabilitering av äldre, icke arbetsföra personer liggeri minskade, eller uteblivna, kostnader för vård och omsorg, antingen i formav hemtjänst eller i form av en plats vid ett särskilt boende. Om dessa kostnaderkan hållas nere med hjälp av rehabilitering kan rehabiliteringen sägasvara ekonomisk. Dessutom erhålles ökade intäkter i form av ökad måluppfyllelse,då ett ökat oberoende ger större trygghet och mer möjligheter tillinflytande i vardagen. På så sätt kan rehabilitering bidra till att ge vård ochomsorg av god kvalitet samt en högre livskvalitet.Omvänt får utebliven rehabilitering till följd att samhället får ökade kostnaderför vård och omsorg, samt kostnader för utebliven måluppfyllelse. Kostnadernaför utebliven rehabilitering blir högre ju fler äldre som inte genomgåren lyckad rehabilitering. Ju fler äldre som blir beroende av andra för sindagliga omsorg, ju högre kostnader. På det sättet kan varje lyckad rehabiliteringsägas vara en vinst för samhället, och därmed varje anställd rehabiliteringsspecialisten besparing för samhället. Följaktligen kallas arbetsterapeut-och sjugymnasttjänster ibland för ”besparingstjänster”, eftersom de ärintäktsskapande.Ett resonemang om kostnader och besparing när det gäller rehabiliteringsinsatserkan påvisa vikten av rehabilitering ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.För att ännu tydligare få en uppfattning om storleken på intäkter avrehabilitering görs nedan en kvantifiering av några tänkta scenarier. I sammanhangetär det också viktigt att tänka på att intäkten av rehabiliteringsinsatseninte är omedelbar utan kan infalla under senare budgetår.40 Lilja, 200157(81)

2009-05-20En träningsperiod vid dagrehab kostar ca 26 000 (dagrehabs budget/ antalträningsperioder = 2 364 000/ 91).Funktionsnedsättningens kostnad kan sägas vara 300 kr = timkostnaden förhemtjänst.Kostnaden för varje plats i särskilt boende är 559 000 kr/år.Intäkterna utgörs av framtida kostnader som man undviker genom att lyckasmed rehabilitering. Dessa bortfallna kostnader måste vara större än kostnadernaför rehabåtgärderna för att rehabiliteringen ska bli lönsam. 41Nedanstående tabell visar intäkter vid lyckad rehabilitering och faktiskakostnader inom Sundsvalls kommun för olika tjänster, hämtade från ekonomiavdelningenoch handläggningsenheten vid Socialtjänsten. Kostnaden fören träningsperiod baseras på budgeten för dagrehab som presenterats ovan,och det besöksunderlag som registrerades 2008. Vid ökat eller minskat antalträningsperioder/år förändras kostnaden för en träningsperiod i motsvarandeutsträckning. Den totala kostnaden för dagrehab kvarstår oavsett hur många”lyckade” rehabiliteringar som blir resultatet.Tabell 3 Intäkter i kronor vid lyckad rehabilitering samt kostnader i kronor för vissatjänster i Sundsvalls kommun.%- satsen anger presumtiv andel av lyckad rehab av dem som tränat vid dagrehab.1 träningsperiod1 platssäbo/ år1 tillsynsbesök/dag15’2 tillsynsbesök/dag30 ’1 lunchbesök/dag30’Personligomvårdnadmorgon okväll/dag 45’NyckeltalKostnadkr26000Intäktper år1%Intäktper år5%Intäktper år15%Intäktper år30%Intäktper år100%559 000 559 000 2 795 000 7 826 000 15 093000 50 869 00075 27 375 136 875 383 250 739 125 2 491 125150 54 750 273 750 766 500 1 478 250 4 982 250150 54 750 273 750 766 500 1 478 250 4 982 250225 82 125 410 625 1 149750 2 217 375 7 473 375De olika kolumnerna illustrerar hur mycket kommunen skulle kunna sparavid olika nivåer av lyckad rehabilitering. Några exempel får illustrera.Om alla patienter som genomgick en träningsperiod, 100%, minskade sittbehov av ett tillsynsbesök per dag under ett år, har hela kostnaden för da-41 Aronsson, Malmquist, 2002, Nutek 200858(81)

2009-05-20grehab sparats in (2 491 125). Men även förbättringar hos en liten andel avde som genomför en träningsperiod kan spara avsevärda belopp. Om 15%av deltagarna minskar sitt behov av hemtjänst med 1 h/dag, har hela denföreslagna besparingen genomförts på ett år (766 500 + 766 500 =1 533 000).Om rehabiliteringsenheten lyckas fördröja inflyttning till särskilt boende ettår hos 5% av sina patienter sparar kommunen 2 795 000kr/ år.6.9.2 Konsekvenser av en neddragning av verksamheten viddagrehabEtt förslag på neddragning av budgeten för dagrehab med 1,5 mkr motsvarar63% av budgeten för dagrehab och motsvarar 2,68 platser vid särskilt boendeunder ett år eller 5000 hemtjänsttimmar.En nedläggning av dagrehab kan leda till ett ökat vårdbehov hos dem somidag erhåller dagrehab, och hos nytillkommande äldre med nya rehabiliteringsbehov,om ingen annan åtgärd görs. Det är stor risk att kostnadernaskjuts över till hemtjänsten och kostnader för platser i särskilt boende. Vidutebliven rehabilitering blir det svårare för den äldre att upprätthålla funktionersom att ex gå med rollator, kunna hålla balansen vid påklädning ochförflyttning. Det kan också leda till isolering och ökad risk för depression.Detta leder till ett ökat behov av hemtjänst och kan också leda till en tidigareinflyttning till särskilt boende. När det gäller äldre som bor hemma med stödav anhöriga innebär träningsperioden på dagrehab ofta att de orkar vårda sinanhörige ett tag till. Vid en nedläggning av dagrehab kan en flytt till särskiltboende aktualiseras snabbare hos några personer som vårdas av anhörig.Nedanstående tabell visar kostnader för utebliven rehabilitering vid någraolika scenarier.Alla siffror enligt nyckeltal i tabell 3 och är identiska som i föregående uträkningar.59(81)

2009-05-20Tabell 4. Presumtiva kostnader för utebliven rehabilitering. År 1Omvårdnad Årskostnad Scenario 1 Scenario 2 Scenario 3Per individFlytt till säbo 559 000 1 677 000 5 590 000Ökning av hemtjänst, per dag15 min 27 375 547 500 273 750 136 87530 min 54 75045 min 82 1251 h 109 500 219 0002 h 219 000 1 095 000 438 000 219 000Summa År 1 1 642 500 2 607 750 5 945 875Scenario 1I detta scenario antas den uteblivna rehabiliteringen ge som effekt att 20personer behöver ett tillsynsbesök per dag och dessutom behöver 5 personer2h hemtjänst per dag. Summan för dessa insatser blir 1 642 500 kr för år 1.Scenario 2Här antas effekten bli att 3 personer beviljas plats på särskilt boende, 10 harbehövt få ett tillsynsbesök per dag, 2 har ökat sin hemtjänst med 1h/ dag ochytterligare 2 personer har utökat behovet med 2h/ dag. I detta fall blir kostnadenför den uteblivna rehabiliteringen 2 607 750 kr för det första året.Scenario 3I detta scenario har 10 personer flyttat till särskilt boende, 5 har behövt etttillsynsbesök per dag och 1 person har utökat hemtjänstbehovet med 2h/dag. I scenario 3 blir totalkostnaden för den uteblivna rehabiliteringen5 945 875 kr för år 1.De efterföljande åren kan kostnadsutvecklingen accelerera eftersom de äldreökar i antal och i allt större utsträckning bor kvar hemma.6.9.3 Kostnadseffektiv rehabilitering?Många kommuner i Sverige har valt att satsa på en rehabilitering av godkvalitet, och dessa har också funnit att satsningen har varit kostnadseffektiv.De som har satsat under längst tid har fått mest tillbaka i form av kvalitetsökningoch minskade kostnader för vård och omsorg. I regeringens utredningom värdigt liv i äldreomsorgen skriver manFlera kommuner kan redovisa betydelsen av att investeringar i ökad kvalitetär positiva sett både ur den äldres perspektiv och ur kostnadssynpunkt. Ettpositivt exempel på detta är Östersunds kommun som investerar i ökad ochförbättrad rehabilitering för äldre. Initialt innebär det ökade kostnader, men60(81)

2009-05-20leder på sikt till förbättrad livskvalitet för den äldre och till lägre kostnadersom annars skulle ha uppstått på annat sätt. 42Också Socialstyrelsen har i utvärderingar funnit att olika projekt som syftattill att förbättra rehabiliteringen av äldre också visat sig vara kostnadsbesparande.Från 22 kommuner lämnades redovisningar av planerade, pågående eller nyligenavslutade utvecklingsprojekt. Projekten innebär en systematisk satsningpå att utveckla rehabilitering i hemmet. Utvärderingar, som i många fall utförtsav FoU- enheterna i länen, visar resultat i form av förbättrad funktionoch förmåga hos vårdtagaren, bättre arbetsmiljö för såväl hemtjänst- som rehabiliteringspersonalensamt kostnadsbesparingar för kommunen. 43Befolkningsprognos och kostnaderKommunens befolkningsprognos för ökningen av äldre i Sundsvall visarbehovet av såväl vård- och omsorg som rehabilitering. Med nuvarande behovsnivåför åldersgruppen kan behovet av särskilda boendeplatser öka med100 fram till 2015, och antalet hemtjänsttimmar med 6 650 timmar/månad,till en sammanlagd kostnad av 71 miljoner kr/ år. 44 Med en utbyggnad avrehabiliteringsverksamheten som resulterar i att 10% inte behöver dessainsatser kan 7,1 miljoner kr sparas, exklusive kostnaden för rehabiliteringsverksamheten.42 SOU, 2008:51, s 21143 Socialstyrelsen, 2007, s744 Sundsvalls kommun, 2008a61(81)

2009-05-2062(81)

2009-05-207 SlutsatserDet finns många positiva företeelser inom rehabiliteringsverksamheten iSundsvalls kommun. En är den mycket kompetenta personalen vid såvälrehabenheten som vid boenden. En annan är att den satsning via Kompetensstegenoch Stimulansmedel som gjorts när det gäller att utveckla detrehabiliterande förhållningssättet börjar få genomslag i verksamheterna.Denna utredning har genomlyst omvärlden, invärlden och närvärlden genomlitteraturstudier, fokusgrupper och intervjuer. De slutsatser som kan drasefter denna genomgång är väl dokumenterade och baseras på fakta. Slutsatsernasammanfattas enligt följande:• Att arbeta vidare med att förankra den värdegrund som valts ärgrunden för att kunna lyckas med arbetet med rehabilitering av äldre.Det rehabiliterande förhållningssättet är den vedertagna grunden förarbetet inom äldreomsorgen. Den miljö som därmed eftersträvas bidrartill att vårdtagaren kan bibehålla sin identitet och funktionsnivåutifrån sina förutsättningar. I processen med att förverkliga den miljönär alla delaktiga; vårdtagaren, politiker, verksamhetschefer, enhetschefer,sjukgymnaster, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal.• En förutsättning för att kunna utgå från den enskilde är att mål utvecklas,både på en övergripande nivå och för den enskilde. Deövergripande målen handlar om vilken riktning verksamheten ska haoch hur vi ska komma dit. De individuella målen mynnar i en individuellplan för den äldre där det tydligt står beskrivet vad som ska görasför att nå målen.• I undersökningen blev det tydligt att ett tydligare ledarskap inom rehabiliteringmåste utvecklas. Med ett rehabiliterande ledarskap menasatt rehabspecialisterna, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, är desom leder och ansvarar för rehabiliteringen av vårdtagarna. De harmöjlighet att delegera arbetsuppgifter utan att bli ifrågasatta. Med enrehabiliterande kultur menas att det finns en självklarhet i att rehabiliteringär viktig, en stor insikt i vad rehabiliterande förhållningssättinnebär och att resurser avsätts i form av ”vårdtid” till rehabiliteringsarbetet.• Studien visade också att det finns en god grund för att arbeta medrehabilitering i vardagsarbetet, men vägarna för kommunikation mellanolika personalgrupper behöver utvecklas vidare. Exempel pågoda samverkansformer mellan rehabpersonal, omvårdnadspersonal63(81)

2009-05-20och sjuksköterskor finns och kan utvecklas vidare. En av de viktigastedelarna i detta är att utveckla handledningen till omvårdnadspersonalen.• Rehabilitering ska ges som målinriktade insatser som ska följas upp,men i undersökningen blev det tydligt att individuella mål inte alltidutformas. Arbetssätt för uppföljning av insatser behöver utvecklas,tillsammans med individuella mål.• Den grundläggande principen att äldre ska kunna bo kvar i sitt hem,även om behov av stöd och hjälp är stora får konsekvenser för bådekommun och landsting. Behovet av samverkan mellan huvudmännenär fortsatt stort och behöver utvecklas.• En förutsättning för att kunna genomföra rehabilitering är att rehabpersonalmed specialistutbildning, arbetsterapeuter och sjukgymnaster,finns i tillräcklig omfattning. I förhållande till omvärlden harSundsvalls kommun låga nyckeltal för specialisterna vid rehabverksamheten.• Inom äldreomsorgen har ett arbetssätt med kontaktansvariga för deäldre och olika ombud för olika ansvarsområden utvecklats. De senastesatsningarna har bland annat medfört att rehabombud utbildats.Att upprätthålla rehabombudens kunskaper och ge dem utrymme attutveckla området är en viktig uppgift i arbetet med att utveckla rehabiliteringeni kommunen.• Att arbeta med äldres rehabilitering är kostnadseffektivt, något somslagits fast såväl av regeringen som av flera kommuner som valt attsatsa på rehabilitering.7.1 Det rehabiliterande förhållningssättetSynen på vad rehabilitering av äldre innebär har förändrats under de senastetvå årtiondena. Allt fler får rehabilitering i hemmet, eget eller särskilt boende,och inte bara av rehabiliteringsspecialister. Att rehabilitering också kanutföras i vardagsarbetet, och inte alltid i en träningslokal, håller på att bli ensjälvklarhet. Att all personal omfattas av samma värdegrund, och att dennavärdegrund ska ligga till grund för den arbetsmodell man väljer är en förutsättningför att lyckas. Det rehabiliterande förhållningssättet beskrivs avLisa Andersson som en miljöfråga.64(81)

2009-05-20Det handlar om att skapa en miljö där omsorgstagaren, efter sina förutsättningar,får fortsätta att leva sitt liv. Detta uppnås endast om man arbetar eftertydliga gemensamma mål. Ett rehabiliterande förhållningssätt stärker omsorgstagaren,både när det gäller identitet, självständighet och hälsa. 45Väldigt många kommuner i landet arbetar med ett rehabiliterande förhållningssättsom grund för vård- och omsorgsarbetet, precis som Sundsvallskommun.Genom denna studie har vi kommit lite närmare en definition av det rehabiliterandeförhållningssättet. Med tillägg från studiens resultat kan vi nu konstateraatt det rehabiliterande förhållningssättet kännetecknas av• Den äldres behov är utgångspunkten• Delaktighet och självbestämmande• En stödjande och inte hjälpande inriktning• Att stödja individen att upptäcka och använda egna resurser• Att utgå från det naturliga rörelsemönstret och den nivå individenbefinner sig på7.1.1 Förutsättningar för allmän rehabiliteringI denna studie har vissa förutsättningar för att kunna arbeta med ett rehabiliterandeförhållningssätt blivit tydliga. Den mest uppenbara är att alla, inklusivepolitiker och ledning, omfattas av förhållningssättet. En annan viktigförutsättning är att omvårdnadspersonalen får handledning i arbetssättet frånarbetsterapeuter och sjukgymnaster. Att utgå från vårdtagaren är också enförutsättning. Få av dem som deltagit i intervjuundersökningen kunde uppgeatt man arbetade målinriktat och med fokus på vårdtagarens behov när detgäller rehabilitering. Att arbeta aktivt med ett rehabiliterande förhållningssättger vinster för alla; vårdtagaren, medarbetarna, anhöriga och för helaorganisationen.7.1.2 Hinder för allmän rehabiliteringKulturInom olika arbetslag finns olika kulturer som anger vad som är viktigt ivårdarbetet. Om kulturen genomsyras av ett synsätt där de praktiska uppgifternasom ska utföras är viktigare än arbetet med att stödja vårdtagaren finnsingen grogrund för att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Enannan kultur kan innebära att man har ett omvårdande perspektiv, där man45 Andersson, 2006, s 665(81)

2009-05-20vill ta hand om den äldre. Man blir ”för snäll”, vilket kan motverka att denäldre använder sina förmågor.MotivationAllt arbete med rehabilitering innebär ett stort mått av motivationsarbete.Alla som någon gång har haft ont någonstans vet att det tar emot att börjaröra kroppsdelen. Då handlar det om att hitta sätt som lockar till rörelse,eftersom det bara är rörelse som kan läka skadan. Det som uppfattas som”vårdtagaren vill inte” kan betyda att vårdtagaren inte vågar utföra en aktivitet,men kan bli trygg om rätt stöd ges.Klockan styrI denna studie har tiden ibland tagits upp som ett hinder för att arbeta medett rehabiliterande förhållningssätt. Det man kan fråga sig är vad omsorgstagarenska göra med den tid som blir över när personalen har gjort något åtpersonen istället för att låta personen utföra aktiviteten själv? De som börjatfrigöra sig från rutiner och klockstyrning ser vinster med arbetssättet, ochtycker också att arbetet blir roligare.Två olika lagarI de särskilda boendena verkar inte det faktum att två lagar styr verksamhetenmedföra problem för rehabiliteringen, eftersom rehabspecialisterna arbetarhos samma huvudman som omvårdnadspersonalen. Inom hemtjänstenarbetar vårdpersonalen och rehabspecialisterna under två huvudmän. Detblir då extra viktigt att biståndsbedömaren använder ett rehabiliterande förhållningssätti sin bedömning så att biståndsbedömningen fokuserar på hjälptill självhjälp istället för på hjälp.Brist på handledningHandledning förekommer i mycket liten utsträckning till omvårdnadspersonalenidag. Både omvårdnadspersonal, sjuksköterskor och rehabpersonal äröverens om att detta är ett stort bristområde när det gäller möjligheten attkunna utveckla och använde det rehabiliterande förhållningssättet.66(81)

2009-05-208 DiskussionI denna rapport summeras de lärdomar jag har fått ta del av från äldreomsorgeni Sundsvalls kommun, när det gäller rehabilitering. På ett sätt innebärdet att ett slags omdöme ges om hur väl verksamheten fungerar. Det viktigastevill jag säga först; rehabiliteringsenhetens insatser i äldreomsorgen tasoftast emot med engagemang och intresse. De ses som professionella ocharbetar på gränsen till sin förmåga för att kunna utföra sitt uppdrag på bästasätt. Denna studie har som syfte att vara ett underlag för fortsatt utvecklingoch det kan därför uppfattas som att tyngdpunkten i framställningen liggerpå hinder och problem. Jag vill alltså betona att mycket gott arbete utförs avbåde rehab- och vårdpersonal!Rehabilitering för äldre har länge uppmärksammats som ett område för utveckling.För nio år sedan, år 2000, skrevs i slutrapporten för ÄldreuppdragetNär det gäller rehabilitering och hjälpmedel har problemen med samverkan, informationsöverföringoch parallella organisationer ännu inte övervunnits. 46Jag tog mig an uppgiften med frågan om det även i Sundsvall fanns bristerinom arbetet med rehabilitering av äldre. Och jag finner i denna utredningatt brister finns och att problemen ännu inte övervunnits. I minst ett par decennierhar dessa problem funnits, och på många håll börjar man hitta formerför att komma vidare. De som verkar ha kommit längst har sett möjlighetermed att arbeta med samverkansfrågan över huvudmanna- och organisationsgränser,har utökat sina resurser för rehabilitering och har haft ettmedvetet och tydligt utvecklingsfokus. Ovanstående resonemang pekar påatt det tar lång tid innan ett nytt förhållningssätt har satt sig i organisationen.På vissa håll i landet har man tidigt insett detta och satsat för att skynda påutvecklingen.De uttalade mål för rehabilitering inom Sundsvalls kommun som har gått attidentifiera i undersökningen är att vardagsrehabiliteringen inom äldreomsorgenska öka, delaktigheten ska öka och ohälsa ska förebyggas. 47 För attnå målen har bland annat utbildning i det rehabiliterande förhållningssättetpågått i olika omgångar under ett flertal år. Och ändå visar denna undersökningatt målet inte är uppnått, ett rehabiliterande förhållningssätt är inte detsjälvklara arbetssättet överallt.För att kunna uppnå målet måste betydelsen av begreppet rehabiliterandeförhållningssätt vara definierat och känt av alla i organisationen, och resurs-46 Socialstyrelsen, 2000a47 Sundsvalls Kommun, MRP och Lokal regeringsförklaring67(81)

2009-05-20tilldelningen måste stämma överens med målet och förhållningssättet. Detbetyder att förhållningssättet måste legitimeras från ledningen. Arbetssättetskiljer sig från det arbetssätt som har använts under lång tid inom sjukvården,det omvårdande arbetssättet. Kommunen har tagit över hela verksamhetenmed vård och omsorg av äldre från landstinget där omvårdnad varitdet självklara arbetssättet i årtionden. Vi får alltså konstatera att det kommeratt ta tid, och att det kommer att krävas att alla är med på tåget, för att ettrehabiliterande förhållningssätt ska bli det självklara arbetssättet i kommunensäldreomsorg.8.1 Rehabiliterande ledarskap och rehabiliterande kulturFör att kunna utveckla en bra rehabiliteringsverksamhet krävs tydlighet vadgäller målsättning, uppdrag och framförallt ledarskap. Med ett rehabiliterandeledarskap menas att rehabspecialisterna, arbetsterapeuter och sjukgymnaster,är de som leder och ansvarar för rehabiliteringen av vårdtagarna. Dehar möjlighet att delegera arbetsuppgifter utan att bli ifrågasatta. Med enrehabiliterande kultur menas att det finns en självklarhet i att rehabiliteringär viktig, en stor insikt i vad rehabiliterande förhållningssätt innebär och attresurser avsätts i form av ”vårdtid” till rehabiliteringsarbetet. Alla som arbetarmed vårdtagarna är delaktiga i rehabiliteringen och det finns en samstämmigheti värdegrund hos alla som deltar i vård- och omsorgsarbetet.Det är mot en sådan kultur vi vill sträva.68(81)

2009-05-209 Förslag till utvecklingKommunen har de senaste åren sökt och tilldelats statliga Stimulansmedelsom syftar till utveckling av bland annat rehabverksamheten i kommunen.Rehabenheten har i stor utsträckning varit delaktig i utvecklingsarbetet och iutbildningen av omvårdnadspersonal. Kommunens intention är att hålla engod kvalitet på sin rehabverksamhet. Det utvecklingsarbete som har påbörjatshar börjat ge resultat och nu ligger utmaningen i att fortsätta det arbetet.Det övergripande målet med rehabverksamheten skulle kunna formulerassom att bidra till en bättre livskvalitet för den äldre genom att kunna leva ettså självständigt liv som möjligt. Målet ska sedan utvecklas på verksamhetsnivå.På individnivå är målen för rehabilitering som tidigare nämnts alltidatt förbättra eller bibehålla den enskildes funktionsförmåga.9.1 UtvecklingsområdenDe utvecklingsområden som identifierats i undersökningen utgår både fråninterna hinder för utvecklingen och från framgångsfaktorer i andra kommuner.9.1.1 Mål och värdegrundAtt äldreomsorgen har en gemensam värdegrund och förhållningssätt föräldreomsorgen är oerhört viktigt. Nu blir det viktigt att förtydliga vad sommenas med ett rehabiliterande förhållningssätt och att förankra detta i socialnämndenoch i hela organisationen.Utifrån värdegrund, förhållningssätt och övergripande mål ska målen förrehabverksamheten i kommunen formuleras. Målen handlar om att utvecklaarbetssätt men också om att utveckla personalens rehabiliteringskunnande.9.1.2 LedarskapTydligt ledarskapFör att kunna leda utvecklingen behövs en enhetschef med kunskaper inomrehabilitering som skapar möjligheter och motiverar personalen. Ledarskapetmåste också förtydligas så att det blir självklart att arbetsterapeuter ochsjukgymnaster leder det rehabiliterande arbetet.Utveckla ett rehabiliterande ledarskapAtt en kommun har en rehabutvecklare på central nivå har visat sig vara enviktig framgångsfaktor för att kommunen ska kunna utveckla verksamheteni riktning mot att alla ska omfattas av ett rehabiliterande förhållningssätt.Utvecklingsarbetet är långsiktigt och kräver nära kontakter såväl med re-69(81)

2009-05-20habverksamheten och med övrig verksamhet som med äldreomsorgens ledning.Områdeschefernas ansvar och roll i arbetet måste tydliggöras. Om kommunenhar en rehabutvecklare kan denne träffa områdeschefer regelbundet, föratt följa upp hur arbetet med att implementera det rehabiliterande förhållningssättetutvecklas.9.1.3 Arbetssätt - Riktlinjer och prioriteringarFör att rehabverksamhetens uppdrag ska bli tydligt behöver arbetet med attutveckla arbetssätt och rutiner intensifieras. Riktlinjer och prioriteringsordningför hela rehabverksamheten behöver utformas liksom för de olika delarna;teamen vid särskilt boende, vid korttids, dagrehab. Dessutom ska personaleninom hemtjänsten arbeta med den allmänna rehabiliteringen, och demåste få utbildning och handledning i arbetssättet.Hur instruktioner/ ordinationer/ delegeringar ska användas och följas upp ärytterligare ett utvecklingsområde. Att formerna för hur arbetsuppgifter skaöverlåtas och följas upp är tydliga och legitimerade är nödvändigt för ettlyckat resultat. Tydliga riktlinjer kan fungera som redskap för omvårdnadspersonalennär det gäller deras rehabiliteringsinsatser.9.1.4 GenomförandeArbetsterapeuter, sjukgymnaster, rehabombud och kontaktansvariga.I genomförandeledet finns många goda krafter att ta tillvara. Arbetsterapeuteroch sjukgymnaster finns ute i verksamheterna, och har i flera fall godkontakt med de som utbildats i rehabiliterande förhållningssätt. Om de utbildaderehabombuden får möjlighet att ta ett större ansvar kan tid frigörasför arbetsterapeuter och sjukgymnaster att kunna arbeta såväl med handledningsom med specifik rehabilitering. Att arbeta proaktivt istället för reaktivtstämmer väl med det rehabiliterande förhållningssättet där individens resurserska tas tillvara. Det är också viktigt att tydliggöra hur viktig den kontaktansvarigepersonen är. En stor del av ansvaret för den allmänna rehabiliteringenkan ligga hos den kontaktansvarige personen. Det finns mycket tystkunskap bland omvårdnadspersonalen som behöver synliggöras. Kontaktansvarigkan vara den som är ansvarig för både hjälpmedel, aktiviteter ochrehabilitering. Det finns massor av idéer hos omvårdnadspersonalen när detgäller aktiviteter, det gäller att låta dessa få komma fram.Detta arbetssätt kan också göra det möjligt att utveckla de individuella planernainklusive behovsbedömning och individuella mål. Uppföljning av hurhjälpmedel fungerar kan också underlättas.70(81)

2009-05-209.1.5 UppföljningFör att på sikt kunna mäta effekter av de olika rehabinsatserna krävs regelbundnauppföljningar. Utvärdering och uppföljning av mål på olika nivåerär en viktig del av utvecklingsarbetet. Inom de olika professionerna finnsflera verktyg för att mäta att de individuella målen uppnåtts. När rehabombudoch kontaktansvariga, via utökad handledning, kan ta ett större ansvarför den allmänna rehabiliteringen finns större möjligheter för arbetsterapeuteroch sjukgymnaster att arbeta även med uppföljning.9.1.6 SamverkanÖkad samverkan med landstinget är nödvändig om den äldres behov av rehabiliteringska vara utgångspunkt. En samsyn när det gäller rehabiliteringav äldre behöver utvecklas, och en gemensam modell utarbetas så att glapp ivårdkedjan inte uppstår. Hur rehabilitering av äldre ska tillgodoses i ettlängre perspektiv måste kommuniceras mellan huvudmännen.Även internt behöver samarbetet utvecklas mellan olika enheter som rehabenheten,hemtjänsten, handläggningsenheten och boendena.9.1.7 Organisering av rehabilitering vid korttids och dagrehabDe rehabinsatser som görs vid nuvarande korttids och dagrehab har storbetydelse för äldres möjligheter att bo kvar i hemmet. Men nuvarande organiseringav korttids är inte optimal för rehabverksamhet. De som befinnersig vid korttidsavdelningarna idag har olika stor rehabiliteringspotential,vilket motverkar en rehabiliterande kultur. Därför föreslås en indelning avkorttids där en avdelning utvecklas till en enhet för korttidsrehab. Vid dennaenhet kan också en del av rehabiliteringen som idag utförs vid dagrehabrymmas så att all rehabverksamhet med syfte att stödja kvarboende finns vidsamma enhet. Enheten skulle också kunna utveckla ett arbetssätt för hemtjänstenatt möta där landstingets hemrehabteam avslutar sin rehabilitering.9.1.8 UtbildningFör att kunna utveckla de föreslagna områdena blir det viktigt att lägga uppen långsiktig plan för utbildning av all personal på boendena, när det gällerrehabiliterande förhållningssätt och rehabilitering, ex om fallprevention.Arbetsterapeuter och sjukgymnaster behöver delta i en gemensam utbildningför handledare, så att det blir möjligt att skapa förutsättningar för enaktiv handledningsprocess för handledning av omvårdnadspersonal.71(81)

2009-05-20I tabell 5 sammanfattas förslagen i form av mål och åtgärder.Tabell 5 Förslag till utveckling vid rehabenhetenMÅLSkapa en målinriktad rehabverksamhetAlla ska omfattas av ochanvända ett rehabiliterandeförhållningssättTydligt ledarskap för rehabiliteringenRehab för äldre i särskilt ochordinärt boende ska fungeravälRehabilitering ska utgå frånindividens behovKunskap om effekter av rehabinsatserSamverkan mellan huvudmännenoch mellan enheterska fungera väl när det gällerrehabÅTGÄRDFormulera mål på övergripandeoch enhetsnivåUtbilda rehabpersonal i handledning,utveckla former förhandledning och utbildning tillomvårdnadspersonalenTillsätt en enhetschefRehabutvecklareUtarbeta riktlinjer, prioriteringsordning,delegering. Ny organiseringav rehab vid korttids ochdagrehabFormulera individuella mål, användauppföljningAnvända mätinstrument, genomförauppföljningarUtveckla de samverkansgruppersom finnsProjekt Stimulansmedel ”Rehabi samverkan” 48Med dessa förslag som grund för fortsatt utveckling finns goda chanser attkommunens rehabiliteringsverksamhet kan bidra till att dagens och framtidensäldre kan behålla en god livskvalitet. En utveckling av arbetsmetodersom utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt höjer den äldres livskvalitet,gör arbetet roligare och mindre tungt för omvårdnadspersonalen och kange minskade kostnader för kommunen. Kort sagt, det finns bara fördelar.Förhoppningsvis har denna studie bidragit till att ge flera perspektiv på rehabiliteringsom kan användas i framtida planering. Genom studien harnärmare 100 medarbetare delgivit mig sina tankar om rehabilitering.Tack för er medverkan!48 Se bilaga 4, vilket är en skiss till projektet.72(81)

2009-05-20Käll- och referensförteckningArman, Rebecca, Aktivitet och självständighet. Ett studiematerial om vardagsrehabilitering,FoU i Väst, 2005Andersson, Lisa, Att få leva tills jag dör – om ett rehabiliterande synsätt,2006Aronsson, Thomas och Malmquist, Claes, Rehabiliteringens ekonomi, 2002,Bilda FörlagEskilstuna kommun, Omvärldsanalys för Eskilstuna, 2009Fokusgruppintervjuer med personal i Sundsvalls kommunHåbring, Bengt, Westlund, Peter, Kommunala resurser för rehabilitering.En kartläggning. Fokus- Rapport 2001:5, Kommunförbundet Kalmar län,2001http://www.lvn.se/templates/Page____2739.aspx 2009-04-29Intervjuer med nyckelpersonerIsacsson, Marianne, Sundsvalls kommun, Korttidsvård inom äldreomsorgen.Kartläggning och behov, 2008Landstinget Västernorrland och länets kommuner, Riktlinjer för samverkanvid informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan kommuneroch landsting i Västernorrlands län, 2006Landstinget Västernorrland och Kommunförbundet Västernorrland, Äldremed sammansatta behov, 2006Landstinget Västernorrland, Förslag till organisation av dagsjukvårdsavdelningvid Sundsvalls sjukhem, 1987Lilja, Margareta, Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö, Socialstyrelsen,2001Lindelöf, Margareta, Sundsvalls kommun, Äldreomsorgen aktiverar? Omsocioterapi, hobby, rehabenhet och annan dagverksamhet, 199673(81)

2009-05-20Månsson, Maritha mfl, Vardagsrehabiliteringens roll inom kommunenshemtjänst. Rapport från FoU – Jämt 2006: 1, 2006Nationella mötesdagar om rehabilitering, habilitering och återhämtning,delaktighet och brukarinflytande, Konferens, Kalmar 22- 23 oktober 2008Nutek, Fyra räknesätt och ett bokslut. Handbok i socioekonomiskt bokslut,2008Regeringens proposition. Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg omäldre. Socialdepartementet (prop 2005/6:115)SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Evidensbaserad äldrevård.En inventering av det vetenskapliga underlaget, 2003SFS, Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)SFS, Socialtjänstlagen (2001:453)SKL, Fallskador bland äldre, en sammanfattning av en kunskapsöversiktom fallskador, 2009aSKL, Sveriges kommuner och landsting, Aktuellt på äldreområdet 2008,2009bSKL, Sveriges kommuner och landsting, Omvärldsbevakning i praktiken,2006Socialdepartementet, Riktlinjer och villkor för användning av medel tillvård och omsorg om äldre personer, Bilaga 1 till regeringsbeslut 2007-01-18nr 6Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster och arbetsterapeuterSocialstyrelsen, Lägesrapporter 2008, Vård och omsorg om äldre, 2009aSocialstyrelsen, Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2000, 2005, 2009bSocialstyrelsen, personlig kommunikation, 2009cSocialstyrelsen, Öppna jämförelser inom vården och omsorgen om äldre2008a74(81)

2009-05-20Socialstyrelsen, Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvårdeni Sverige, 2008bSocialstyrelsen, Samverkan i re/habilitering – en vägledning, 2008cSocialstyrelsen, Rehabilitering för hemmaboende äldre personer, 2007Socialstyrelsen, Äldres rehabilitering i särskilt boende, 2003Socialstyrelsen, Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö, 2001Socialstyrelsen, Äldreuppdraget, slutrapport, 2000aSocialstyrelsen, Rehabilitering och hjälpmedel i kommunal äldreomsorg.Två studier om utvecklingsläget, 2000bSOSFS 2007:10, Socialstyrelsens författningar och allmänna råd om samordningav insatser för habilitering och rehabiliteringSOSFS 2008:20, Socialstyrelsens författningar och allmänna råd om samordningav insatser för habilitering och rehabiliteringSOU 2008:51 Värdigt liv i äldreomsorgen, SocialdepartementetStatens folkhälsoinstitut, Fallolyckor bland äldre. En samhällsekonomiskanalys och effektiva preventionsåtgärder, 2009Statens folkhälsoinstitut, FYSS 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomspreventionoch sjukdomsbehandling, 2008Sundsvalls kommun, Bedömning och beslut i vård- och omsorgsärenden,reviderad 2009Sundsvalls kommun, Broschyrer dagrehabSundsvalls kommun, Enkät dagrehab, 2007Sundsvalls kommun, Mål- och resursplan 2008aSundsvalls kommun, Enkät rehab särskilt boende, 2008bSundsvalls kommun, KS 1991- 01- 29, Dnr 24/91 730Sundsvalls kommun, Socialnämnden 1991- 11-18, Dnr 24/91 73075(81)

2009-05-20Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet, Ett samlat stöd. Omsamverkan kring äldre personers rehabilitering och habilitering, 2002Zingmark, Magnus, Utvärdering av handledning inom hemrehabilitering.Rapport från FoU- Jämt 2006:2, 2006Östersunds kommun, personlig kontakt och dokument från utvecklingsarbete,2009Östhammars kommun, Värdighet i vardagen och en känsla av sammanhanggenom uppmuntran, stöd och motivation, 200876(81)

2009-05-20Bilaga 1 Frågemanual 1 Omvårdnadspersonal1. Beskriv vad ni förknippar med begreppet rehabiliteringVad av allt det ni gör under en dag kan sägas vara rehabilitering? Beskriv, ge exempel.Vad betyder rehabilitering i ert arbete? Finns det olika typer av rehabilitering? Vilka?2. De boendes rehabiliteringsbehovVilka behov av rehab upptäcker ni? Ge ex. Finns det mål beskrivna för varje boende?Var finns de beskrivna? Hur får ni del av målen?3. Vardagsrehabilitering – rehabiliterande förhållningssättVad tycker ni att detta är? Ge ex på hur ni arbetar med vardagsrehabilitering.Vem uppmuntrar er att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt? Hur?Vad kan hindra er från att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt?Vilka är de övergripande målen för rehabilitering för brukare i de särskilda boendena?4. Kontakten med rehabpersonalNär kontaktar ni rehabpersonal? Hur går det till? Är det lätt att nå rehabteamen?5. Forum för diskussion av rehab: Rehabronder, fallronderHur fungerar dessa? Vem har ansvar att kalla till dessa? Hur ofta? Vilka deltar? Vadtas upp? Kan ni förverkliga det som tas upp där? Om inte, vad är hindret?Hur sprider ni denna kunskap mellan er? Fungerar det?6. Undersköterskans/ vårdbiträdets rollVilken är den viktigaste uppgiften för er när det gäller rehab? Hur ser ni på er roll?Kan ni se att ert arbetssätt får brukaren att bibehålla sina funktioner? Att förbättra sinafunktioner?Hur motiverar ni brukaren till egna initiativ? Kan den boende vara delaktig inom expersonlig omvårdnad? Hur ser ni på er roll som kontaktman när det gäller rehab?7. HandledningFår ni handledning av rehabpersonalen? Individuellt för en boende? Mer generell instruktionsom gäller alla boende? Ge ex. Delegering? Ge ex. Hur fungerar detta?8. HjälpmedelHur ser man att behov av ett hjälpmedel finns? Hur används dessa?9. UppföljningHur sker uppföljning av rehabiliteringen för de boende? Hur vet ni om ett mål är uppfyllt?10. UtbildningVilka utbildningar har ni fått när det gäller rehab?Tycker ni att ni har tillräcklig kunskap för rehabiliterande uppgifter? Vad behövs mer?11. UtvecklingVilka möjligheter ser ni att arbeta rehabiliterande? Ser ni hinder att arbeta rehabiliterande?Vilka?77(81)

2009-05-20Bilaga 2 Frågemanual 2 Sjuksköterskor1. Beskriv vad ni förknippar med begreppet rehabiliteringVad betyder rehabilitering i ert arbete? Vad av allt det ni gör under en dag kan sägasvara rehabilitering? Ge exempel. Finns det olika typer av rehabilitering? Vilka?2. De boendes rehabiliteringsbehovVilka behov av rehab upptäcker ni? Ge ex. Vem har ansvar för att kontakta rehabpersonal?Finns det rehabmål beskrivna för varje boende? Var finns de beskrivna?Motsvarar den rehab de boende får det behov som finns? Vilka rehabåtgärder prioriterarni?3. Vardagsrehabilitering – rehabiliterande förhållningssättVad tycker ni att detta är? Ge ex. Uppmuntrar ni att arbeta utifrån ett rehabiliterandeförhållningssätt? Hur? Vad kan hindra personalen från att arbeta utifrån ett rehabiliterandeförhållningssätt? Vilka är de övergripande målen för rehabilitering?4. Kontakten med rehabpersonalNär kontaktar ni rehabpersonal? Hur går det till? Är det lätt att nå rehabteamen?5. Forum för diskussion av rehab: Rehabronder, fallronderHur fungerar dessa? Vem har ansvar att kalla till dessa? Hur ofta? Vilka deltar? Vadtas upp? Kan ni förverkliga det som tas upp där? Om inte, vad är hindret?Hur sprider ni denna kunskap mellan er? Fungerar det?6. Sjuksköterskans rollVilken är den viktigaste uppgiften för er när det gäller rehab? Hur ser ni på er roll?Hur motiverar ni brukaren till egna initiativ? Ge ex. Kan den boende vara delaktiginom ex personlig omvårdnad?7. HandledningFår ni handledning av rehabpersonalen? Delegering? Ge ex. Hur fungerar detta?8. HjälpmedelHur ser man att behov av ett hjälpmedel finns? Hur används dessa?9. UppföljningHur sker uppföljning av rehabiliteringen för de boende? Hur vet ni om ett mål är uppfyllt?10. UtbildningVilka utbildningar har ni fått när det gäller rehab?Tycker ni att ni har tillräcklig kunskap för rehabiliterande uppgifter? Vad behövs mer?Har omvårdnadspersonalen tillräcklig utbildning?11. UtvecklingVilka möjligheter ser ni att arbeta rehabiliterande?Ser ni hinder att arbeta rehabiliterande? Vilka?Vad tycker ni behövs i det fortsatta arbetet med att utveckla rehabiliteringen mot äldre?78(81)

2009-05-20Bilaga 3 Frågemanual 3 Rehabteamen1. Rehabiliterande förhållningssättVad tycker ni att detta är?Hur uppmuntrar ni personalen att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt?Vad kan hindra personalen från att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt?Vilka är de övergripande målen för rehabilitering för brukare i de särskilda boendena?2. De boendes rehabiliteringsbehovVilka rehabärenden har ni? Hur får ni ett ärende?Vilka behov av rehab upptäcker ni? Vem bedömer den enskilde vårdtagarens behov avrehab? Hur görs bedömningen? Ge ex på behandling/träning. Vem har ansvar för attkontakta er (från säbo)?RehabplanerFinns rehabplan med mål för alla boende?Vad innehåller rehabplanen ( behovsbedömd ind träning/ gruppträning,strukturerad handledning, uppföljning) Mäts något? Ex beroende/ oberoendeHjälpmedel – hur ser man behov av dessa? Annat om hjälpmedel.Motsvarar den rehab de boende får det behov som finns? Finns det någon grupp somfår otillräcklig rehab? Vilka rehabåtgärder prioriterar ni? Är ni nöjda med er möjlighettill bedömning - planering – rehab – uppföljning? Hur skulle ni vilja arbeta?3. Kontakten med personalenNär kontaktas ni av omvårdnadspersonal? Hur går det till? Är ni lätta att nå?Kontaktar ni omvårdnadspersonal? Särskild kontakt med RoA? Hur?4 Forum för diskussion av rehab: Rehabronder, fallronderHur fungerar dessa? Vem har ansvar att kalla till dessa? Hur ofta? Vilka deltar? Vadtas upp? Vilka boenden? Är detta ett tillräckligt forum? Kan det som tas upp där förverkligas?Om inte, vad är hindret? Hur sprids denna kunskap mellan personalen? Fungerardet? Finns någon annan samverkan? Kontakter med andra sg/at?5. RollerVilken är den viktigaste uppgiften för er när det gäller rehab? Hur ser ni på er roll?Kan ni se att ert arbetssätt får brukaren att bibehålla sina funktioner? Att förbättra sinafunktioner? Varifrån får ni stöd i ert arbete?6. HandledningBehov av handledning baspersonal. Hur kommer behov fram? När ger ni handledningtill omvårdnadspersonalen? Individuellt för en boende? Mer generell instruktion somgäller alla boende? Ge ex. Delegering? Ge ex. Hur fungerar detta? Signeringslistor?7. UtbildningVilka utbildningsbehov har ni? Vad behövs mer?Behov av utbildning personal. Har omvårdnadspersonalen tillräcklig utbildning?8. UtvecklingVilka möjligheter ser ni att arbeta rehabiliterande med äldre?Ser ni hinder att arbeta rehabiliterande? Vilka?Vad tycker ni behövs i det fortsatta arbetet med att utveckla rehabiliteringen mot äldre?79(81)

2009-05-20Bilaga 4 Projektskiss Samordnad rehabiliteringBakgrundEtt flertal nationella rapporter och utredningar pekar samstämmigt ut ettantal förbättringsområden inom vård- och rehabiliteringsprocesser när detgäller äldre. Kortare vårdtider i slutenvården, kompensatoriska åtgärderistället för rehabilitering, bristande samverkan internt och externt, oklaraansvarsförhållanden med gränsproblematik som följd och brist på tvärprofessionellkompetens vid bedömningar är några områden som har belysts.Hur och när i rehabiliteringsprocessen behovet av specialistrehabiliteringska tillgodoses behöver klargöras så att viktig tid för rehabilitering tas tillvarapå bästa sätt för den äldre.Rehabiliteringsenheten kan i stor utsträckning bidra till att uppfylla målenför äldreomsorgen. För att lyckas med detta behöver enheten utveckla enmer mångsidig och flexibel verksamhet där såväl specifik som allmän rehabiliteringkan erbjudas. All rehabilitering måste utgå från individens behov,där individen också är den viktigaste resursen, varför olika möjligheter tillrehabilitering måste kunna erbjudas, samt även förebyggande verksamhetsåsom fallprevention. Att överbrygga de olika ”glapp” som idag finns i rehabiliteringsprocessenför äldre är en viktig uppgift för såväl kommun somlandsting, och denna uppgift måste utföras i samverkan huvudmännen emellan.Ett led i denna process blir att utveckla mål och rehabiliterande ledarskap,där organisationens egna resurser kan användas på ett bättre sätt.Arbetet med att utveckla ett rehabiliterande förhållningssätt hos all personalkommer fortsatt att vara avgörande för hur kvarboende med kvalitet kanerbjudas de äldre. Samarbetet mellan rehabiliteringsenheten, hemtjänstenoch biståndsenheten behöver därför förbättras, så att samstämmiga mål, rutineroch former för beslut kan utformas.SyfteAtt utveckla rehabiliteringsprocessen inom äldreomsorgenVägledande principero Tidig start av rehabiliteringo Individuellt anpassad rehabiliteringo Mångsidig rehabiliteringo Samordning av resurser internto Samverkan mellan huvudmännenMålAtt stödja och underlätta kvarboende för äldre, med hög grad av oberoendeoch hög livskvalitet.80(81)

2009-05-20Metod att nå måletUtveckla nya arbetssätt inom rehabiliteringsenheten, med flexibilitet ochmångsidighet, samtidigt med en utveckling av samarbetet mellan rehabenheten,hemtjänsten, biståndsenheten och boendena. En samsyn på vad rehabiliteringär ska utvecklas.Parallellt stärka och utveckla samverkansprocessen med landstinget vadgäller sluss – korttidsboende efter sjukhusvistelse, samt rehabilitering eftersjukhusvistelse.ProjektperiodFörändringsprocessen behöver utvecklas över tid, och inom den ordinarieverksamheten. Många aktörer behöver engageras och mötas över gränserna.En projektperiod på tre år är därför motiverad.Förslag på aktiviteterIndividnivåUtbildning och handledning av vårdpersonalHandledarutbildning för arbetsterapeuter och sjukgymnasterGruppnivåSkapa arenor för möten såväl externt som internt; gemensamma utbildningar,seminariedagar, studiebesök, arbetsgrupper. Utifrån arbetet vid dessamöten utforma riktlinjer och rutiner för rehabilitering.Utarbeta nya arbetssätt med rehabiliteringsteamFortsätta arbetet med att utveckla ett rehabiliterande förhållningssättOrganisationsnivåI samverkan med landstinget:Formulera en samsyn där den äldres behov av rehabilitering står i centrumUtveckla en modell för hur den äldres behov av rehabilitering ska tillgodosesUtveckla en sluss från sjukhusetEgna organisationen:Organisera kommunens korttidsplatser efter behov och därmed skapa en”korttidsrehab” dit de rehabiliteringsåtgärder som nu utförs vid korttids ochdagrehab flyttar och organiseras om. Denna enhet kan även utveckla ett arbetssättför rehabilitering i hemmet. På så sätt kan kommunen möta därlandstingets hemrehabteam avslutar sin rehabilitering.81(81)