Samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost 2010

Samordningsförbundet Göteborg NordostSamverkan påvårdcentraler iGöteborg Nordost2010RapportHelena Johansson2011-01-28

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorInnehållsförteckningSAMMANFATTNING ......................................................................................................................................... 3INLEDNING....................................................................................................................................................... 4Bakgrund ........................................................................................................................................................ 4VÅRDCENTRALER I GÖTEBORG NORDOST – SAMVERKAN I NULÄGET .............................................................. 5Nivåer av samverkan...................................................................................................................................... 5GUNNARED/LÄRJEDALEN .......................................................................................................................................... 6Vårdcentralen Lövgärdet................................................................................................................................ 6Vårdcentralen Angered .................................................................................................................................. 6Angereds Läkarhus ......................................................................................................................................... 7Medical Center Vårdcentral............................................................................................................................ 7Vårdcentralen Lärjedalen ............................................................................................................................... 7KORTEDALA/BERGSJÖN............................................................................................................................................. 8Bergsjön Vårdcentral...................................................................................................................................... 8Kortedala Vårdcentral .................................................................................................................................... 8Nya Vårdcentralen Kortedala Torg................................................................................................................. 9Familjehälsan Vårdcentral.............................................................................................................................. 9Allemanshälsans vårdcentral Gamlestaden ................................................................................................... 9Vårdcentralen Gamlestadstorget................................................................................................................... 9PROCESSEN – SAMVERKAN PÅ VÅRDCENTRALER I GÖTEBORG NORDOST EFTER INFÖRANDET AV VG PRIMÄRVÅRD .................... 10Samverkan i praktiken - praktiska frågor ..................................................................................................... 12Samtycke.................................................................................................................................................................... 12Uppföljning ................................................................................................................................................................ 12GENOMLYSNING AV REHABPROCESSEN - VAD HÄNDER I SAMVERKAN?........................................................ 13Personalen – resursen i samverkan .............................................................................................................. 13Vårdcentralen Lövgärdet.............................................................................................................................. 15Vårdcentralen Angered ................................................................................................................................ 18Vårdcentralen Lärjedalen ............................................................................................................................. 20Vårdcentralen Gamlestadstorget................................................................................................................. 22Bergsjön Vårdcentral.................................................................................................................................... 24SLUTORD........................................................................................................................................................ 26BILAGA 1 - EXEMPEL PÅ SAMTYCKESBLANKETT.............................................................................................. 272

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorSammanfattningSamordningsförbundet Göteborg Nordost stödjer sedan 2006 samverkan på vårdcentraler iGöteborg Nordost. Efter införandet av VG Primärvård ökade antalet vårdcentraler från 4 tillsammanlagt 10 i området. Med utgångspunkten att alla invånare i Göteborg Nordost vid behovska ha tillgång till samordnad rehabilitering oavsett vilken vårdcentral han/hon är listad på,satsades 2010 på att utveckla samverkan till att även omfatta de nya vårdcentralerna i området.Denna rapport ger en bild av utvecklingen och beskriver hur samverkan ser ut i dagsläget.Samordningsförbundet beskriver samverkan i olika nivåer och i rapporten redogörs för vilkennivå av samverkan som finns på respektive vårdcentral vid årsskiftet. Det görs en genomgång avvilka resurser dvs. samverkanspersonal som under 2010 funnits tillgängliga för varjevårdcentral.Rapporten innehåller också en genomlysning av rehabprocessen för patienter aktuella isamverkan på vårdcentraler. Genomlysningen har gjorts för de samverkande teamen som sedannågra år har funnits på de offentliga vårdcentralerna i Nordost; Lövgärdet, Angered, Lärjedalenoch Gamlestadstorget. Även Bergsjön vårdcentral som haft en regelbunden samverkan sedanaugusti 2010 finns med. Genomlysningen av rehabprocessen fokuserar på flödet; hur kommerman till samverkan på vårdcentral, vad händer i samverkan och hur ser det ut efter avslut isamverkan på vårdcentral.Sammanfattningsvis, idag finns samverkan för patienter med behov av samordnad rehabiliteringi någon form på 8 av 11 vårdcentraler i Göteborg Nordost. De vårdcentraler där en regelbundensamverkan inte etablerats, varav en startade i slutet på året, har ett mindre antal listadepatienter.3

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorInledningRapporten beskriver den utveckling av samverkan på vårdcentraler som SamordningsförbundetGöteborg Nordost stödjer och som pågått under 2010. Den innehåller också en genomlysning avrehabprocessen för den samverkan som finns på de 4 offentliga vårdcentralerna samt påBergsjön vårdcentral. Genomlysningen är en beskrivning av hur samverkan på vårdcentralernafungerar i praktiken.BakgrundDet fria vårdvalet, VG Primärvård, infördes i Västra Götalandsregionen 1 oktober 2009. I ochmed detta öppnades ett flertal nya vårdcentraler i regionen. I Göteborg Nordost fanns tidigare 4offentligt drivna vårdcentraler. Det har sedan vårdvalets införande etablerats 6 nyavårdcentraler i området vilket innebär att det under 2010 har funnits 10 vårdcentraler. Inovember 2010 öppnade ytterligare en vårdcentral i Angered.Samordningsförbundet Göteborg Nordost har sedan 2006 stöttat samverkan på vårdcentraler iNordost. Man har gjort det framför allt i form av finansiering av samverkande personal;socialsekreterare, försäkringskassehandläggare, arbetsförmedlare och vårdpersonal.2010 bidrar samordningsförbundet med viss finansiering av externa samverkansresurser tillvårdcentralerna och viss gemensam kunskapsutveckling. Samordningsförbundets målsättninginför 2010 var, utifrån de nya förutsättningar som följde av VG Primärvård, att:Invånarna i Göteborg Nordost ska vid behov ha tillgång till samordnad rehabilitering föratt återfå eller öka sin arbetsförmåga, oavsett vilken vårdcentral han/hon är listad på.Utifrån den målsättningen tillsattes i mars 2010 en utvecklingskoordinator som skulle hålla iprocessen att etablera samverkan på de nya vårdcentralerna. Utvecklingskoordinators uppdraghar varit att:Stödja chefer och samverkande personal vid nya och gamla vårdcentraler i nordost samtberörda chefer och samverkanspersonal från stadsdelsförvaltningarna,arbetsförmedlingarna, Försäkringskassan och Primärvårdsrehab att etablera nya formerför samverkan kring patienter på vårdcentraler inom VG Primärvård i Nordost.Andra uppgifter för utvecklingskoordinatorn har varit att:Bygga nya rutiner för samverkan och för genomförande av uppföljning, hålla igenomlysning av rehabprocesserna som underlag för utvärdering m.m.4

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorVårdcentraler i Göteborg Nordost – samverkan i nulägetI området Kortedala/Bergsjön finns vid årsskiftet 2010/2011 sammanlagt 6 vårdcentraler varav5 nyetablerade och drivna av privata vårdgivare. I området Gunnared/Lärjedalen har under2010 funnits sammanlagt 4 vårdcentraler varav 1 nyetablerad, men i slutet på året etableradesytterligare 1 ny vårdcentral i Angered centrum. Samordningsförbundet Göteborg Nordoststödjer samverkan med finansiering av samverkande personal. Det finansiella stödet utgårområdesvis. Resurserna fördelas sen till respektive vårdcentral av cheferna i respektivemyndighet, i vissa fall som del av tjänst då personal är engagerad på mer än en vårdcentral.Nivåer av samverkanI början av året när samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost diskuterades ochplanerades kom man fram till att beskriva samverkan i olika nivåer. Vilken/vilka nivåerrespektive vårdcentral väljer beror på förutsättningar samt behov av samverkan på respektivevårdcentral.Nivå 1Nivå 2Vårdcentralen har en rutin för mötesstruktur dvs. regelbundna möten medsamverkande personal. Man har också samverkanstid där personalen frånrespektive myndighet har möjlighet att träffa patienten. Man arbetar då med aktivrehabilitering och/eller utredning.Utöver nivå 1 finns på nivå 2 handläggare från Försäkringskassan ochsocialtjänsten som arbetar på vårdcentralen någon/några dagar i veckan. De hardå rum och dator på vårdcentralen.Nedan presenteras vilken nivå av samverkan som respektive vårdcentral har i dagsläget.Tabellerna visar också aktuellt antal listade patienter på respektive vårdcentral 2010-12-31.Gunnared/LärjedalenVårdcentralAntal listade101231 Nivå av samverkan i nulägetAngereds Läkarhus 6 298 Nivå 1 och planering för nivå 2Vårdcentralen Angered 12 159 Nivå 1 och 2Vårdcentralen Lärjedalen 13 456 Nivå 1 och 2Vårdcentralen Lövgärdet 7 796 Nivå 1 och 2Medical Center Vårdcentral, Angered* 1 015 Informationsträff har hållitsTotalt 40 724*=startade 2010-11-015

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorKortedala/BergsjönVårdcentralAntal listade101231 Nivå av samverkan i nulägetBergsjön Vårdcentral 8 015 Nivå 1 och diskussion om nivå 2Kortedala Vårdcentral 5 604 Nivå 1Nya Vårdcentralen Kortedala Torg 6 554 Nivå 1 och diskussion om nivå 2Familjehälsan Vårdcentral 3 191 AvvaktarAllemanshälsans vårdcentral Gamlestaden 1 660 Kontakt har tagits av SFVårdcentralen Gamlestadstorget 19 288 Nivå 1 och 2Totalt 44 312Gunnared/LärjedalenNedan görs en sammanfattning av den samverkan som utvecklats under året på dennyetablerade vårdcentralen i området Gunnared/Lärjedalen samt en beskrivning av samverkan inuläget på de offentliga vårdcentralerna.Vårdcentralen LövgärdetPå vårdcentralen Lövgärdet är samverkan etablerad sedan 2008. Vårdcentralen har ensjuksköterska som kontaktperson för vårdcentralen i samverkansteamet. Man har också en fastläkare som deltar i samverkansträffarna som äger rum varje vecka. FK-handläggare ochsocialsekreterare finns på plats på vårdcentralen en dag i veckan samt ibland även övriga tiderför gemensamma träffar med patienter. Rehabpersonalen och arbetsförmedlaren är på plats förteammötena samt träffar med patienterna.BefattningMyndighetOmfattning isamverkanYtterligare samverkansuppdragSocialsekreterare SDF Gunnared 0,50 tjänst Handläggarteamet AF AngeredFK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst Bergsjöns VC, Handläggarteamet AF AngeredRehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,55 tjänst samtliga VC i Gunnared/LärjedalenRehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,45 tjänst samtliga VC i Gunnared/LärjedalenArbetsförmedlare Arbetsförmedlingen del av 0,20 tjänst Angered VC, Angereds läkarhusLäkare Primärvården del av tjänstKontaktperson på VC: sjuksköterska Primärvården del av tjänstVårdcentralen AngeredPå vårdcentralen Angered finns samverkan etablerad sedan 2007. En kurator är kontaktpersonför vårdcentralen i samverkansteamet som har en fast mötestid varannan vecka.Socialsekreterarna och FK-handläggare samt rehabpersonal finns dessutom tillgängliga på6

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatorvårdcentralen 1-2 dagar i veckan. De har då eget rum med datauppkoppling till respektivemyndighet. Arbetsförmedlaren finns på plats mötesdagar.BefattningMyndighetOmfattning isamverkanYtterligare samverkansuppdragSocialsekreterare SDF Gunnared del av 0,75 tjänst Angereds LäkarhusSocialsekreterare SDF Lärjedalen del av 0,50 tjänst Angereds LäkarhusFK-handläggare Försäkringskassan del av 0,60 tjänst Angereds LäkarhusRehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,55 tjänst samtliga VC i Gunnared/LärjedalenRehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,45 tjänst samtliga VC i Gunnared/LärjedalenArbetsförmedlare Arbetsförmedlingen del av 0,20 tjänst Lövgärdet och Angereds läkarhusKontaktperson på VC: kurator Primärvården del av tjänstAngereds LäkarhusPå vårdcentralen har man sedan mitten av december samverkan på nivå 1. Den administrativtansvariga är kontaktperson för samverkan och har under året deltagit i möten och diskussionerför att utveckla samverkan. Ett första möte hölls på Angereds Läkarhus i maj. Planering förregelbunden samverkan fortsatte under hösten och i november hölls ytterligare ett möte därformer för samverkan diskuterades. Det bestämdes att ha samverkansmöten en gång per månadfrån och med december. Det finns också önskemål om samverkan på nivå 2, i form av enförsäkringskassehandläggare på plats två halvdagar per månad. Planeringen för detta pågår ochdet förväntas sätta igång i början av 2011. Extern samverkande personal som finns på AngeredsLäkarhus är densamma som på vårdcentralen Angered.Medical Center VårdcentralVårdcentralen öppnade 2010-11-01. Samordningsförbundet har tagit kontakt med och träffatverksamhetschefen för en första information om den samverkan som bedrivs på vårdcentraler iGöteborg Nordost. Vårdcentralen ser att det kan finnas behov av samverkan kring vissapatienter men ingen klar planering för vidare diskussioner kring former för samverkan finns.Vårdcentralen LärjedalenSamverkansteamet är etablerat på vårdcentralen Lärjedalen sedan 2006. Samverkan häromfattar direktkontakt med samtliga läkare. Samverkansteamet har mötestid varannan vecka.FK-handläggare och socialsekretare arbetar på vårdcentralen 2 dagar i veckan och har ett egetrum med datauppkoppling till respektive myndighet. Rehabpersonalen finns tillgänglig någotmer än 1 dag per vecka. Arbetsförmedlaren finns på plats mötesdagar. Det har under 2010saknats en kontaktperson på vårdcentralen gentemot extern samverkande personal vilket harinneburit en del praktiska hinder. I slutet på året bestämdes att en sjuksköterska ska varakontaktperson från och med 2011.7

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorBefattningMyndighetOmfattning isamverkanSocialsekreterare SDF Lärjedalen 1,0 tjänstFK-handläggare Försäkringskassan 0,60 tjänstYtterligare samverkansuppdragRehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,55 tjänst samtliga VC i Gunnared/LärjedalenRehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,45 tjänst samtliga VC i Gunnared/LärjedalenArbetsförmedlare Arbetsförmedlingen 0,20 tjänstKontaktperson på VCej utsett/saknasKortedala/BergsjönNedan görs en sammanfattning av den samverkan som utvecklats under året på de nyetableradevårdcentralerna i området Kortedala/Bergsjön samt en beskrivning av samverkan i nuläget påde offentliga vårdcentralerna.Bergsjön VårdcentralPå Bergsjön vårdcentral uttrycktes ett behov av samverkan tidigt i processen att etablerasamverkan på de nya vårdcentralerna i Nordost. Intresse och engagemang från ledningen påBergsjön vårdcentral gjorde att planeringen för samverkan startade redan i maj. Vårdcentralenhar utsett biträdande verksamhetschef som kontaktperson när det gäller samverkan.Sedan slutet av augusti har man regelbundna samverkansträffar varannan vecka på Bergsjönvårdcentral. Då kommer försäkringskassehandläggare, socialsekreterare, rehabpersonal(arbetsterapeut och/eller sjukgymnast) till vårdcentralen. Läkargruppen har då möjlighet attboka in sig för att ta upp ärenden med samverkanspersonalen. En rutin för detta har utformats.Man kommer även framöver ha gemensamma möten med patienter. Det finns önskemål om attutöka samverkan till nivå 2, framförallt när det gäller tillgång till en socialsekreterare som finnspå vårdcentralen viss tid i veckan eller månaden.BefattningMyndighetOmfattning isamverkanSocialsekreterare SDF Bergsjön 0,25 tjänstYtterligare samverkansuppdragFK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst samtliga nya VC i Kortedala/BergsjönRehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönRehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönArbetsförmedlare Arbetsförmedlingen kontaktpersonKontaktperson på VC: bitr verksamhetschef Bergsjöns VC del av tjänstKortedala VårdcentralVid inledande möte i början på september på Kortedala vårdcentral uttrycktes behov avsamverkan och planering av arbetsformer fortsatte under hösten. Från och med slutet påoktober har man samverkan på nivå 1. Mötena kommer hållas en gång per månad under våren.Patienter har hittills aktualiserats från vårdcentralen och från socialtjänsten. Till en början hardet handlat mest om konsultationer och informationsutbyte, men tanken är att när det ansesangeläget också träffa patienter tillsammans. Verksamhetsledaren tillika distriktssköterska påvårdcentralen är kontaktperson för samverkan.8

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorBefattningMyndighetOmfattning isamverkanYtterligare samverkansuppdragSocialsekreterare SDF Kortedala del av 0,25 tjänst Familjehälsan och Kortedala VCFK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst samtliga nya VC i Kortedala/BergsjönRehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönRehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönArbetsförmedlare Arbetsförmedlingen kontaktpersonKontaktperson på VC: verksamhetsledare/dsk Kortedala vårdcentral del av tjänstNya Vårdcentralen Kortedala TorgEtt inledande möte hölls i juni på Nya vårdcentralen Kortedala Torg. Planering för samverkanfortsatte under hösten och sedan början på november har man samverkan på nivå 1. Även härhar det till en början handlat om konsultationer och informationsutbyte i patientärenden.Patienter har aktualiserats både från vårdcentralen och från socialtjänsten. Det finns frånvårdcentralens sida önskemål om att framöver utöka samverkan till nivå 2, dvs. attsocialsekreterare och FK-handläggare finns på vårdcentralen viss tid i veckan eller månaden. Inuläget pågår ingen planering för detta. Kontaktperson på vårdcentralen för samverkan är VD:n.BefattningMyndighetOmfattning isamverkanYtterligare samverkansuppdragSocialsekreterare SDF Kortedala del av 0,25 tjänst Familjehälsan och Kortedala VCFK-handläggare Försäkringskassan del av 0,40 tjänst samtliga nya VC i Kortedala/BergsjönRehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönRehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönArbetsförmedlare Arbetsförmedlingen kontaktpersonKontaktperson på VC: VD Nya VC Kortedala Torg del av tjänstFamiljehälsan VårdcentralFamiljehälsan vårdcentral uttryckte till en början intresse och behov av samverkansmöten 1-2gånger/termin. Men under hösten gavs besked att man inte anser att behovet av samverkan ärså stort och därför avvaktar vidare planering. Samverkansresurserna som finns tillgängliga förNya vårdcentralen Kortedala Torg samt Kortedala vårdcentral har stått till förfogande förFamiljehälsans vårdcentral men har inte tagits i anspråk.Allemanshälsans vårdcentral GamlestadenSamordningsförbundet har sökt kontakt med Allemanshälsans vårdcentral i Gamlestaden. Dockhar kontaktpersonen som samordningsförbundet haft slutat och någon ny person att kontaktahar ej uppgetts. Samverkansresurserna för Nya vårdcentralen Kortedala Torg samt Kortedalavårdcentral har stått till förfogande för Allemanshälsans vårdcentral i Gamlestaden men har intetagits i anspråk.Vårdcentralen GamlestadstorgetSamverkansteamet är etablerat på vårdcentralen Gamlestadstorget sedan 2007. Vårdcentralenhar en kurator utsedd till kontaktperson gentemot samverkanspersonalen, som tillsammans9

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatormed en fast läkare är med i samverkansteamet. Teamet har möte varje vecka och man har dåtid avsatt för både genomgång av nya ärenden, konsultationer samt uppföljningar men ocksåträffar med patienter. FK-handläggarna arbetar på vårdcentralen 2 dagar i veckan var.Socialsekreterarna har huvuddelen av sin arbetstid placerad på vårdcentralen.Arbetsförmedlaren är på plats en dag i veckan när man har teammöte. Rehabpersonalen sitter isamma lokaler och finns tillgängliga enligt nedan i teamet.BefattningMyndighetOmfattning isamverkanSocialsekreterare SDF Bergsjön 1,0 tjänstSocialsekreterare SDF Kortedala 0,75 tjänstFK-handläggare Försäkringskassan 0,50 tjänstFK-handläggare Försäkringskassan 0,50 tjänstYtterligare samverkansuppdragRehabpersonal/sjukgymnast Primärvårdsrehab del av 0,60 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönRehabpersonal/arbetsterapeut Primärvårdsrehab del av 0,40 tjänst samtliga VC i Kortedala/BergsjönArbetsförmedlare Arbetsförmedlingen 0,20 tjänstLäkare Primärvården del av tjänstKontaktperson på VC: kurator Primärvården del av tjänstProcessen – samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost efterinförandet av VG PrimärvårdInformation gick ut till alla nya vårdgivare i mars 2010, om att resurser finns för samverkan, atten utvecklingskoordinator tillsatts samt att de kan ta kontakt vid intresse eller frågor. Densamverkan som utvecklats har skett på initiativ från samordningsförbundet. Ingen av de privatavårdcentralerna har tagit kontakt på eget initiativ. Samordningsförbundet har tagit kontakt medde nya vårdcentralerna en i taget och sen besökt dem i tur och ordning. Vid första mötet pårespektive vårdcentral har koordinator från samordningsförbundet, representant frånFörsäkringskassan, rehabpersonal samt i några fall socialsekreterare deltagit.Ingången har varit att utgå från den samverkan som respektive vårdcentral anser sig vara ibehov av för att möta patienternas behov. Det har inte handlat om att överföra en redan färdigmodell för samverkan. Resurser för samverkan har presenterats, möjliga samverkansformerdiskuterats och vårdcentralens behov av samverkan har undersökts.Utvecklingen av samverkan på vårdcentralerna i Göteborg Nordost har gjorts i nära samarbetemed chefer från respektive myndighet. För att planera för samverkan på vårdcentralerna utifrånnya förutsättningar har ett antal möte med chefer hållits i olika konstellationer. Det har varitbåde övergripande möten men också möten där konkreta och verksamhetsnära10

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatorsamverkansfrågor diskuterats. Samordningsförbundet Göteborg Nordost har bjudit in tillsamtliga möten.De övergripande mötena har varit:2009-10-15 Möte med vårdcentralschefer i Göteborg Nordost för att informera omsamordningsförbundets roll i samverkan och arbetet med samverkan påvårdcentral.2009-11-11 Möte där samtliga vårdcentralschefer bjöds in samt representanter för de olikahuvudmännen . Förutsättningar och idéer om hur samverkan på vårdcentralernakan organiseras 2010 togs upp.2010-02-03 Möte med alla berörda chefer kring samverkan på vårdcentral i Göteborg Nordostför att praktiskt planera för organisering av samverkan. På detta möte träffades enöverenskommelse om att tillsätta en utvecklingskoordinator.2010-03-08 Utvecklingskoordinator påbörjade uppdraget.2010-09-07 Möte där samtliga berörda chefer var inbjudna. Syftet var att informera om hurprocessen har sett ut under året och vilken samverkan som nu är på gång på denya vårdcentralerna.För att samordna samverkan gentemot de nya vårdcentralerna har under 2010 regelbundnamöte hållits med chefer för de samverkande externresurserna. Dessa möten har tagit upp frågorpå mer praktisk och verksamhetsnära nivå.Chefsmöten Ett första möte hölls med cheferna i området Kortedala/Bergsjön den 2010-03-23och därefter ytterligare fyra möten under året.Cheferna i Gunnared/Lärjedalen hade sitt första möte 2010-05-26 och därefterytterligare två möten under året.Ambitionen med den samverkan som Samordningsförbundet Göteborg Nordost stödjer påvårdcentralerna är att patienterna ska vara aktiva i sin rehabilitering. Som beskrivits tidigareinnebär samverkan på nivå 1 att det finns en fast mötesstruktur på vårdcentralen med träffarmed den samverkande externpersonalen. Det innebär också samverkanstid; då personalen kanträffa patienter tillsammans med läkare eller i andra konstellationer. Ambitionen är att inte baraprata om patienter utan också med, dvs. att man träffar patienten tillsammans.Den samverkan som hitintills etablerats på de nya vårdcentralerna har mest bestått avsamverkansträffar med konsultationer, informationsutbyte och kunskapsöverföring kringpatienter. Det har till en början varit detta som vårdcentralerna upplevt att de haft störst behov11

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatorav.Samverkan i praktiken - praktiska frågorSamordningsförbundet beslutar om och finansierar de externa resurser som finns påvårdcentralerna. Varje chef i respektive myndighet ansvarar för att tillsätta personal påtjänsterna. Finansieringen innefattar också metoddagar, utbildning och eventuell handledningför personal i samverkan. De medel som finns för övriga kostnader kan också användas tillinformationsmaterial, broschyrer och dylikt. Samordningsförbundet följer upp aktiviteternamed hjälp av DIS och SUS (se beskrivning nedan).Praktiska uppgifter för utvecklingskoordinatorn i arbetet med vårdcentralerna har varit blandannat:- Sammanställa listor med kontaktuppgifter för samtlig personal i samverkan förrespektive vårdcentral- Föra anteckningar på möten för att dokumentera upprättandet av rutiner och för attbeskriva utvecklingen- Ta fram samtyckesblanketter för respektive vårdcentral- Ha kontinuerlig kontakt med chefer för att samordna tillsatt personal- Koordinera tider för möten- Upprätta rutiner för uppföljningEn viktig förutsättning för att etablera samverkan har varit att ha en kontaktperson påvårdcentralen. Någon som kan samordna samverkan utifrån vårdcentralens behov ochförutsättningar. Det har gett tydliga och snabba kontaktvägar.SamtyckeFör att myndigheter emellan ska få lov att kommunicera med varandra kring individenssituation och behov krävs hans/hennes samtycke. Nya samtyckesblanketter har tagits fram somgäller för respektive vårdcentral. Ett exempel på samtycke finns med som bilaga (1).UppföljningAlla aktiviteter som finansieras av samordningsförbundet följs upp enligt uppföljningssystemetDIS, Deltagare i samverkan, och från och med hösten 2010 även av Nya SUS. SUS (System föruppföljning av samverkan) är ett nationellt uppföljningssystem för samverkansaktiviteterfinansierade av samverkansmedel. En ny version av SUS lanserades hösten 2010 och kommeranvändas från och med oktober i alla Samordningsförbundet Göteborg Nordosts aktiviteter.Samordningsförbundet tillhandahåller utbildning och stöd i att använda systemet. När det gälleruppföljning av samverkan på de nya vårdcentralerna kommer den framför allt skötas avsamverkanspersonerna som kommer till vårdcentralerna.12

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorGenomlysning av rehabprocessen - vad händer i samverkan?Som ett led i utvecklingsarbetet som gjorts under 2010 kring samverkan på vårdcentraler hargenomförts en dokumentation kring rehabprocessen. Genomlysningen är en beskrivning av hursamverkan fungerar i praktiken. Den fokuserar på flödet; hur kommer patienten till samverkanpå vårdcentral, vad händer i samverkan och hur ser det ut vid avslut. Genomlysningen har gjortsmed utgångspunkt från en modell som lånats från Samordningsförbundet Göteborg Hisingen(DELTA). DELTA använde den 2009 i ett kvalitetsutvecklingsarbete för samtligasamverkansaktiviteter med finansiering från samordningsförbundet.Arbetet med att sammanfatta respektive teams arbete med stöd av modellen har skett i närasamarbete med varje team. Det är samverkansarbetet på de offentliga drivna vårdcentralerna;Angered, Gamlestadstorget, Lärjedalen och Lövgärdet samt samverkan vid den nyetableradevårdcentralen i Bergsjön, som beskrivs genom modellerna. På de offentliga vårdcentralerna harsamverkan, med stöd av Samordningsförbundet Göteborg Nordost, utvecklats sedan 2006. PåBergsjön vårdcentral har en strukturerad samverkan bedrivits sedan i augusti 2010.Modellen utgår från 3 huvudfrågor:o Hur kommer patienten till samverkan på vårdcentral?o Vad händer i samverkan på vårdcentral? För patienten och för medarbetaren.o Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentral?Tanken med modellen är att på ett överskådligt sätt visa hur respektive samverkansteamarbetar; hur flödena ser ut till och från teamet samt vilket stöd och vilka insatser som patientenfår ta del av i kontakt med teamet. Det är också ett verktyg för teamen själva vid diskussion kringarbetssätt och för att formulera hur rehabprocessen ser ut för patienten. Modellen har använtssom underlag för diskussion vid några gemensamma träffar som arrangerats avsamordningsförbundet.Genomlysningen ger en bild av hur rehabprocessen ser ut i samverkan på respektive vårdcentralhösten/vintern 2010. Nedan görs först en sammanfattande beskrivning av personalresurserna isamverkan på vårdcentral, innan varje vårdcentral presenteras.Personalen – resursen i samverkanDet som samordningsförbundet finansierar i samverkan på vårdcentral är framför alltsamverkande personal som kommer till vårdcentralerna. Personalresurserna består avsocialsekreterare, handläggare från Försäkringskassan, arbetsförmedlare samt rehabpersonalsom består av sjukgymnast och arbetsterapeut. Förutom den personal som13

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatorsamordningsförbundet finansierar deltar vårdcentralens egen personal i samverkan i form avkontaktpersonerna på vårdcentralerna samt läkarna.Det som är gemensamt för samtliga är att de håller i rehabprocessen för ärenden somaktualiseras från den egna myndigheten, bidrar med kunskap och information i patientärendenoch om den egna myndighetens insatser, regler och ansvar. Medarbetaren blir en kontaktgentemot den egna myndigheten och en resurs för både teamet men också för helavårdcentralen.Socialsekreterare är ofta de som remitterar ärenden till samverkan på vårdcentralerna. För deflesta socialsekreterare gäller att man inte är handläggare för klienterna som tas upp isamverkan på vårdcentral. Man håller under tiden i samverkan i klientens rehabprocess men detär en annan handläggare på socialkontoret som är ansvarig handläggare i ärendet. Sommedhandläggare håller man i hälsan och rehabiliteringen medan ekonomidelen är kvar hosordinarie handläggare. Eftersom socialsekreterarna har del av sin arbetstid förlagd tillvårdcentralen finns man tillgänglig för all vårdcentralspersonal för information och konsultationkring patienter.Försäkringskassans handläggare är oftast personlig handläggare för de ärenden somFörsäkringskassan remitterar till samverkan. Handläggarna håller i alla sjukskrivna ocharbetslösa på den vårdcentral de arbetar på. Framöver är tanken att de också ska hålla ianställda som är sjukskrivna på vårdcentralen. FK-handläggare arbetar precis somsocialsekreterarna del av sin arbetstid på vårdcentralen. De kan därigenom ha en nära kontaktmed läkarna i alla sina ärenden och inte bara kring de som man tar upp i samverkansteamen.Rehabpersonalen från Primärvårdsrehab utgörs av arbetsterapeut och sjukgymnast. De har enmer konsultativ än behandlande roll i samverkan på vårdcentralerna. Det innebär att de självainte gör behandlingar med patienterna utan är en kompetens i rehabfrågor. De träffar mångapatienter i gemensamma möten med andra professioner. Rehabpersonalen gör bedömningar avfunktionsnivå i både relation till arbete men också i vardagliga situationer. Arbetsterapeutentittar på aktiviteter i vardagen, vardagsergonomi samt gör ibland arbetsföremågebedömningar.Sjukgymnasten gör bl.a. uppföljningar av fysisk träning och kan fungera som ett stöd närpersoner ska komma igång med träning. Sjukgymnasten kan erbjuda sig att följa med patiententill träning på t.ex. Hälsoteket eller Aktiv. Rehabpersonalen kan slussa vidare patienter tillPrimärvårdsrehabs ordinarie verksamhet vid behov.Arbetsförmedlarens roll i teamet har diskuterats en del under året. Det har funnits behov attklargöra vad som är Arbetsförmedlingens uppgift i samverkan på vårdcentral. Det som blandannat nämnts som viktiga uppgifter är att ge information både i ärenden men också löpandeinformation om ändrade bestämmelser på Arbetsförmedlingen. En annan del som nämnts är atten arbetsförmedlares närvaro på möten med patienter markerar målet och ger hopp förpatienten om arbete i framtiden. Arbetsförmedlaren använder teamet för konsultation för attskaffa underlag för exempelvis lönebidrag. Arbetsförmedlaren aktualiserar sällan ärenden isamverkan utan har en mer konsultativ roll. Det man har beskrivit att man önskar mer från14

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorArbetsförmedlingen är bland annat stöd när personer är ute i aktivitet. Man ser också att detbehövs en mer anpassad väg in på AF för personerna aktuella i samverkan på vårdcentral.Kontaktpersonen på vårdcentralen fungerar som en länk mellan vårdcentralen och de externaresurser som kommer till vårdcentralen. De som är kontaktpersoner idag på de vårdcentralersom ingår i genomlysningen är kuratorer, en sjuksköterska och en biträdande verksamhetschef.Det varierar men generellt är att kontaktpersonerna håller i bl.a. patientlistor och dagordning,bokning av läkartider och rum samt ger tillgång till journalanteckningar. Vissa ordnar medsamtycke för ärenden som aktualiseras från vårdcentralens sida. Kontaktpersoner står också förkunskapsöverföring till övrig personal på vårdcentralen.Läkarna på vårdcentralen remitterar patienter till samverkan. De medverkar i sina egna ärendenoch har gemensamma möten med patienter samt extern samverkande personal. På någravårdcentraler deltar läkare också på teammötena.Nu följer en genomgång av rehabprocessen i samverkan på respektive vårdcentral.Vårdcentralen LövgärdetPå vårdcentralen i Lövgärdet är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan 2008.Handläggare från Försäkringskassan samt socialsekreterare har delar av sin tjänst förlagd tillvårdcentralen och har datoruppkoppling på plats. Arbetsförmedlare samt rehabpersonalkommer till vårdcentralen för teammötena samt deltar i gemensamma möten med patienterna.15

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorHur kommer patiententill samverkan påvårdcentral?Aktualisering i samverkanfrån:- Vårdcentralen(läkare,sjuksköterska)- Socialtjänsten- Försäkringskassan- Arbetsförmedlingen- HandläggarteametAngeredSamtyckeDIS/SUS-uppgifter vidstartVad händer i samverkan på vårdcentralen Lövgärdet?För patientenTräffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrånbehov. Utredning, planering och slussning till insatser.Exempel på insatser:- Fysisk träning t.ex. Hälsoteket eller AKTIV- Fyrklövern/Grön rehab- Samtal med kurator/psykolog/sjuksköterska- Medicinska- och försäkringsmedicinska utredningar- Rehab arbetsterapeut/sjugymnast- Arbetsträning (som Samordningsförbundet finansierar)För medarbetarenTeamträff 1 gång/vecka, 2 timmar. Genomgång avärenden, konsultationer, uppföljningar enligt dagordning.Utöver teamträffarna har man gemensamma möten medpatienter, där flera professioner träffar patiententillsammans. Man träffar också samverkanspatienternaenskilt.Professioner i samverkanLäkare, sjuksköterska, FK-handläggare, arbetsförmedlare,sjukgymnast, arbetsterapeut och socialsekreterare. Hosövriga läkare på vårdcentralen finns tider att boka församverkan.Medarbetarens roll- Håller i rehabprocessen för patienter från den egnamyndigheten- Bidrar med kunskap och information kringpatientärenden och den egna myndighetens regler,ansvar, insatser.- Resurs för teamet och en tillgång för helavårdcentralen.Vad händer efter avslut isamverkan på vårdcentral?- Fortsatt rehabilitering- Arbete/studier- Arbetssökande- Ej rehab mot arbete idagslägetFortsatt rehabilitering kan skepå:- HandläggarteametAngered- AF-samverkan- Rehabgarantiteamet- Hälsoteket- Primärvårdsrehab- Smärtskola- AKTIV- LSSFörsörjning- Till rätt myndighet medrätt ersättning- Lön/CSN- Saknar försörjningDIS/SUS-uppgifter vid avslutHur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Lövgärdet?Ärenden från socialtjänsten kommer via Rehabutskottet på socialtjänsten i Gunnared. Ordinariehandläggare inhämtar samtycke från klienten och förmedlar muntligt en frågeställning kringklienten och varför han/hon är aktuell för samverkansteamet. Försäkringskassans handläggarepå vårdcentralen avgör om ett ärende ska tas upp i samverkan. Från vårdcentralen kommerärenden via läkare eller sjuksköterska, frågeställning kring patienten skrivs i journalen.Arbetsförmedlingen och Primärvårdsrehab kan aktualisera ärende i samverkan men det är intevanligt förekommande. Det händer att man får ärenden som varit aktuella i handläggarteamet påAF Angered. FK-handläggare och socialsekreterare i samverkansteamet på vårdcentralenarbetar även i handläggarteamet och kan fungera som en brygga över till samverkan påvårdcentralen.Teamet tar upp alla ärenden som respektive myndighet aktualiserar i teammötet där läkaren ärmed. Utifrån det beslutas om det ska göras någon insats med patienten. Om inte det blir enfortsättning i samverkan ses ärendet som en konsultation.Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren.Patienten träffar några eller alla i teamet för en första kartläggning som ska leda fram till enrehabplanering. Utifrån patientens behov bestäms vilka insatser som kan vara aktuella (semodellen). Den som har aktualiserat ärendet i samverkan håller i rehabprocessen.16

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorTeammötena är uppdelade i två delar; den första timmen samlas alla inklusive läkare för bl. aärendegenomgång och uppföljningar. Den andra timmen är inte läkare med och då tar man uppövriga frågor. Som struktur på teammötena används en dagordning som kontaktpersonen påvårdcentralen håller i. Dagordningen innehåller bland annat uppgifter om vilka patienter somska tas upp, vem som äger ärendet, tider för teammöte med läkare samt vilka som ärkonsultationsärenden och vilka som är rehabiliteringsärenden. Dagordningen faxas veckan föremötet till samtliga. Kontaktpersonen skriver protokoll över vad som har bestämts på mötet förpågående och nya ärenden. Protokollet skickas till övriga och protokollsanteckningen läggs in irespektive patients journal.Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Lövgärdet?Samverkan kring patienten avslutas när han/hon går vidare till arbete/studier eller av annananledning inte längre har behov av samverkan. Teamet stämmer av på mötena om något pågårkring patienten och om något mer eventuellt ska göras. När teamets samlade resurser ochinsatser är uttömda avslutas samverkan kring patienten. Det kan innebära att patient återgår tillden myndighet där han/hon är aktuell och tar del av en insats som finns inom den myndigheten.Vid behov av fortsatt rehabilitering kan patienten hänvisas till olika aktiviteter, med stöd avremittenten.17

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorVårdcentralen AngeredPå vårdcentralen Angered är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan 2007.Socialsekreterarna och FK-handläggare finns tillgängliga på vårdcentralen 1-2 dagar i veckan. Dehar eget rum med datauppkoppling till respektive myndighet. Arbetsförmedlare samtrehabpersonal kommer till vårdcentralen för teammötena samt deltar i gemensamma mötenmed patienterna.Hur kommer patienten tillsamverkan på vårdcentral?Aktualisering i teamet från:- Vårdcentralen (oftavia kurator)- Socialtjänsten(Gunnared ochLärjedalen)- Försäkringskassan- Primärvårdsrehab- ArbetsförmedlingenSamtyckeDIS/SUS-uppgifter vid startVad händer i samverkan på vårdcentralen Angered?För patientenTräffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrånbehov. Rådgivning, samtal och kartläggning.Exempel på insatser- Primärvårdsrehab (sjukgymnastik, arbetsterapeut)- Samtal med kurator- Rådgivning och information om socialtjänstens insatseroch sjukförsäkringen- Olika aktiviteter med inriktning hälsa och arbetsliv- Konsultation med läkareFör medarbetarenTeamträffar varannan vecka, 2 timmar. FK-handläggare ochsocialsekreterare har fasta tider med kurator ochrehabpersonal för informationsutbyte och samordning avinsatser.Professioner i samverkanFK-handläggare, 2 socialsekreterare, kurator, sjukgymnast,arbetsterapeut och arbetsförmedlare.Medarbetarens roll- Håller i rehabprocessen för patienter från den egnamyndigheten- Bidrar med kunskap och information i patientärendenoch den egna myndighetens regler, ansvar, insatser.- Resurs för teamet och en tillgång för helavårdcentralen.Vad händer efter avslut isamverkan på vårdcentral?- Fortsatt rehabilitering- Arbete/studier- Ej rehab mot arbete idagslägetFortsatt rehabilitering kan skepå:- AKTIV- Handläggarteamet AFAngered- Handlingsplansamverkan- Rehabgarantiteamet- Fyrklövern- Arbetsträning- Hälsoteket- Trappa upp- LSSFörsörjning- Till rätt myndighet medrätt ersättning- Lön/CSN- Saknar försörjningDIS/SUS-uppgifter vid avslutHur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Angered?Patienten aktualiseras via teamets medlemmar, någon skriftlig remiss används inte. Kurator fårimpulser från vårdcentralen; från läkare, sjuksköterskor, psykolog eller kurator, och tar uppärendet i samverkan med berörd handläggare. Socialtjänsten tar ofta först upp sina ärendenmed kurator/kontaktperson i samverkan och man bestämmer då om ärendet ska tas upp isamverkansteamet. Försäkringskassans handläggare tar upp ärendet i samverkansteamet närnågon mer än vårdcentralen är aktiv i ärendet, t.ex. rehabpersonalen. Samtycke inhämtas av denteammedlem som initierar patienten.Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren.Vilken typ av möten som patienten har är olika i olika ärenden. Man ”syr ihop” ett team kringvarje patient, med de kompetenser/professioner som det finns behov av. Det görs en18

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatorkartläggning och patienten får rådgivning och samtal. Patienten får ta del av olika insatser somföljs upp av den medarbetare som är kontaktperson.Teamet träffas varannan vecka för informationsutbyte och vid behov ärendegenomgång. I börjanav mötet görs en dagordning och en protokollförare skriver minnesanteckningar. Vem som ärprotokollförare alterneras. På teamträffarna tas ärenden upp med arbetsförmedlaren som i sintur också tar upp ärenden med kurator ibland. Kurator tillika kontaktperson på vårdcentralenhar fasta tider inbokade med FK-handläggare och med de två socialsekreterarna varje vecka.Varannan vecka har FK-handläggare och socialsekreterare fasta tider med rehabpersonalen.Gemensamma träffar med patienterna sker på olika tider.Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Angered?Samverkan kring patienter på vårdcentralen Angered avslutas när patienten blivit arbetsföreller fått rätt försörjning. Avslut görs när teamets samlade tänkbara insatser är uttömdaoch/eller man har en färdig rekommendation till vidare insats. Samverkan avslutas också ompatienten listat om sig till en annan vårdcentral eller när det är tydligt att inga krav påarbetsrehabilitering kan ställas på personen. Beslut om avslut fattas i samråd med någon/någraövriga i samverkansteamet, ofta med kuratorn.19

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorVårdcentralen LärjedalenPå vårdcentralen Lärjedalen är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan 2006.Handläggare från Försäkringskassan samt socialsekreterare har delar av sin tjänst förlagd tillvårdcentralen och har datoruppkoppling på plats. Rehabpersonalen är på plats på vårdcentralenlite mer än en dag per vecka. Arbetsförmedlare kommer till vårdcentralen för teammötena samtdeltar i gemensamma möten med patienterna.Hur kommer patiententill samverkan påvårdcentral?Aktualisering i samverkanfrån:- SocialtjänstenLärjedalen- Försäkringskassan- Vårdcentralen- Arbetsförmedlingen- PrimärvårdsrehabSamtycket är ingången iteamet.DIS/SUS-uppgifter vidstartVad händer i samverkan på vårdcentralen Lärjedalen?För patientenTräffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrånbehov. Ett aktivt rehabiliteringsarbete med motiverandesamtal för att uppnå beteendeförändring. Utredning,information och planering. Målet är att slussa till aktivainsatser såsom:- Fysisk träning t.ex. Hälsoteket eller AKTIV- Fyrklövern/Grön rehab - Psykiatrin (PMG)- Psykosociala teamet - Smärtcentrum- Primärvårdsrehab- Rehabgarantiteamet- Allaktivitetshuset, Stödnätet etc.- TMU (Teambaserade medicinska utredningar)För medarbetarenHela teamet samlas varannan vecka, 2 timmar. Kontinuerligoch ofta spontan samverkan direkt med behandlandeläkare, som också har bokningsbara tider i sina kalendrarför samverkansärenden. Teamet har både gemensammaoch enskilda möten med patienterna.Professioner i samverkanFK-handläggare, socialsekreterare, arbetsförmedlare,sjukgymnast och arbetsterapeut.Medarbetarens roll- Håller i rehabprocessen för patienter från den egnamyndigheten- Bidrar med kunskap och information kringpatientärenden och om den egna myndighetens regler,ansvar, insatser.- Resurs för teamet och en tillgång för helavårdcentralen.Vad händer efter avslut isamverkan på vårdcentral?- Fortsatt rehabilitering- Arbete/studier- Arbetssökande- Ej rehab mot arbete idagslägetFortsatt rehabilitering kan skepå/inom:- Socialtjänsten, t.ex.Trappa upp- Handläggarteamet AFAngered- Arbetsförmedlingen- AF-Samverkan- LSS- JobbhörnetFörsörjning- Till rätt myndighet medrätt ersättning- Lön/CSN- Saknar försörjningDIS/SUS-uppgifter vid avslutHur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Lärjedalen?Den myndighet som anser att en person har behov av samverkan aktualiserar ett ärende tillteamet på vårdcentralen, förutsatt att personen är listad på vårdcentralen Lärjedalen. Ingengemensam förbedömning görs utan när någon av personerna i teamet tycker ett ärende äraktuellt för samverkan träffar man patienten tillsammans. Skriftlig remiss används ej. Samtyckeinhämtas från remitterande myndighet eller på en första träff.Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren.Teamet träffar de flesta patienter tillsammans för ett första möte. Teamet gör tillsammans medpatienten upp en rehabiliteringsplan med lämplig rehabiliteringsåtgärd. Uppföljning görs med20

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatorrehabaktör och patient inför fortsatt planering. Man har ett nära samarbete med läkarna påvårdcentralen.Teammötena äger rum varannan vecka. Man har ingen fast struktur utan innehållet på mötenavarierar. Det rör sig om avstämningar, ärendegenomgång, information och uppföljningsfrågor.Det är den gemensamma tiden man har och då avhandlas allt.Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Lärjedalen?När patienten är redo för nästa steg t.ex. arbete eller studier avslutas han/hon i teamet. Avslutkan också ske när teamets samlade resurser och insatser är uttömda. Det kan innebära attpatient återgår till den myndighet där han/hon är aktuell och tar del av en insats som finns inomden myndigheten. Vid behov av fortsatt rehabilitering kan patienten hänvisas till olikaaktiviteter, med stöd av remitterande myndighet. När ett avslut ska göras bestäms av den somhar ansvar för rehabprocessen.21

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorVårdcentralen GamlestadstorgetPå vårdcentralen Gamlestadstorget är samverkan, på både nivå 1 och 2, etablerad sedan 2007.Socialsekreterarna, från SDF Bergsjön och från SDF Kortedala, har hela sin arbetstid förlagd tillvårdcentralen och handläggarna från Försäkringskassan har delar av sin tjänst förlagd tillvårdcentralen. Både socialsektretare och FK-handläggare har datoruppkoppling på plats.Arbetsförmedlare kommer till vårdcentralen för teammötena samt deltar i gemensamma mötenmed patienterna. Primärvårdsrehab Gamlestadstorget är samlokaliserade med vårdcentralen sårehabpersonalen finns på plats på heltid på vårdcentralen men arbetar bara delar av sinarbetstid i samverkan.Hur kommer patienten tillsamverkan på vårdcentral?Skriftlig remiss från- Vårdcentralen(Läkare/Kurator)- Socialtjänsten(Kortedala ochBergsjön)- Försäkringskassan- Arbetsförmedlingen- PrimärvårdsrehabSamtyckeDIS/SUS-uppgifter vid startVad händer i samverkan på vårdcentralen Gamlestadstorget?För patientenTräffar en eller flera i teamet, i olika konstellationer utifrånbehov. Ett aktivt rehabiliteringsarbete medlösningsfokuserade samtal. Kartläggning och information.Exempel på insatser:- Rehab (sjukgymnast, arbetsterapeut)- Gruppaktiviteter såsom sömnskola,stresshanteringsgrupp och smärtskola.- Fysisk träning t.ex. Hälsoteket eller AKTIV- Behandlingsteamet- Motiverande/stödjande samtal med socialsekreterare- Samtal med kurator/psykolog- Arbetsprövning/träning- Aktivitetshus såsom SekelhusetFör medarbetarenTeamet träffas 1 gång/vecka, för teammöte (ca 1,5tim) medremissgenomgång, konsultationer och uppföljningar.Samordning av tider, kontakter och insatser. Därefter tidavsatt för gemensamma lösningsfokuserade teammöten medpatienter (3 besök/tisdag). Handledning (1 gång/mån)Professioner i samverkan2 FK-handläggare, arbetsförmedlare, kurator, läkare,sjukgymnast, arbetsterapeut och 2 socialsekreterare.Medarbetarens roll- Håller i rehabprocessen för patienter från den egnamyndigheten- Bidrar med kunskap och information kringpatientärenden och den egna myndighetens regler,ansvar, insatser.- Resurs för teamet och en tillgång för hela vårdcentralenVad händer efter avslut isamverkan på vårdcentral?- Fortsatt rehabilitering- Arbetssökande- Arbete/studier- Ej rehab mot arbete idagslägetFortsatt rehabilitering kanske på:- Handläggarteamet AFGamlestaden- AF-Samverkan- Specialistvård t.ex.psykiatri- Socialtjänsten t.ex.arbetsträning,missbruksbehandling- Primärvårdsrehab- Smärtskola- RehabgarantiteametFörsörjning- Till rätt myndighetmed rätt ersättning- Lön/CSN- Saknar försörjningDIS/SUS-uppgifter vid avslutHur kommer patienten till samverkan på vårdcentralen Gamlestadstorget?Skriftlig remiss från remitterande myndighet ställs till teamet. På remissen formuleras enfrågeställning från remittenten som bland annat innehåller förväntningar från remittent ochpatient. Teamet gör en bedömning om man är rätt resurs. Om patienten är aktuell för samverkanträffar han/hon teamet för en strukturerad kartläggning. En rehabiliteringsplan görs upp.Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren.En strukturerad kartläggning av patientens arbetsförmåga, situation och rehabiliteringsbehovgörs. På första mötet deltar de professioner som anses vara behövliga. Teamet har22

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatorlösningsfokuserade teammöten med patienterna. Man startar en process för patienten för attöka aktivitets- eller arbetsförmåga. Teamet avlastar patienten; han/hon slipper själv varainformationsbärare i kontakten med olika myndigheter. Teamet stöttar patienten till olikainsatser.Teamet träffas en dag per vecka. Dagen inleds med teammöte med remissgenomgång,uppföljningar/återkopplingar, konsultationer samt en genomgång av dagens inbokade besök.Som struktur på teammötet används en lista/dagordning som kontaktpersonen påvårdcentralen håller i och förmedlar till övriga några dagar i förväg. Efter teammötet har mangemensamma patientbesök, 3-4 st. per gång. Det kan vara nybesök eller uppföljningsbesök. Allaprofessioner deltar inte på alla möten utan det avgörs utifrån vad patientens behov är. Blir dettid över mellan besöken fortsätter man arbeta med listan.Genomgående för både patientbesök och teammöten är att följa patientens process. Att stämmaav vad som prövats i form av till exempel fysisk träning, samtal eller arbetsträning. Och att vidbehov pröva något annat. Läkaren skriver i journalen vilka insatser som gjorts, hurbedömningen ser ut och vidare planeringen framöver.Vad händer efter avslut i samverkan på vårdcentralen Gamlestadstorget?Teamet avslutar samverkan kring patienten när han/hon har gått vidare till arbete/studier ellerav annan anledning inte längre har behov av samverkan. Det beslutas oftast på teammötena, därman efter diskussion kommer fram till att patienten antingen behöver något annat i sinrehabilitering eller inte längre har behov av samverkan. Teamet avslutar även patienter isamverkan när teamets samlade resurser och insatser är uttömda. Teamets uppgift kan då varaatt slussa patienten vidare till rätt instans. Avslut kan också göras på grund av att patienten listatom sig till en annan vårdcentral. Processen återkopplas till remittenten. Det kan se olika utberoende på varifrån remissen kommer men ovan gäller generellt.23

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorBergsjön VårdcentralSamverkan på nivå 1 har etablerats på Bergsjön vårdcentral under 2010. Sedan slutet av augustihar man regelbundna samverkansträffar varannan vecka, då samverkansresurserna kommer tillvårdcentralen och träffar läkargruppen. Det finns även önskemål om att utöka samverkan tillnivå 2 och då i form av en socialsekreterare. Modellen nedan ger en överskådlig bild av densamverkan som hittills etablerats på Bergsjön vårdcentral.Vad händer i samverkan på Bergsjön vårdcentral?Hur aktualiseras patienten tillsamverkan på vårdcentral?- Vårdcentralen (läkare)- Socialtjänsten (SDFBergsjön)- Försäkringskassan- Primärvårdsrehab- ArbetsförmedlingenSamtyckeSUS-uppgifter vid startFör patientenPatienten kan föreslås träffa flera professioner samtidigt.Exempel på aktiviteter som kan hänvisas till eller föreslås:- Fysisk träning t.ex. Hälsoteket eller AKTIV- Arbetsförmågebedömning Primärvårdsrehab- Rehab (sjukgymnast, arbetsterapeut)- Gruppaktiviteter såsom sömnskola,stresshanteringsgrupp och smärtskola.För medarbetarenSamverkanspersonalen kommer till vårdcentralenvarannan vecka för möte med läkarna. (1,5tim). Mestadelskonsultationer, informationsutbyte och uppföljningar.Samordning av tider, kontakter och insatser förpatienterna.Professioner i samverkanläkare, FK-handläggare, sjukgymnast, arbetsterapeut,socialsekreterare, kontaktperson från Arbetsförmedlingen,bitr. verksamhetschef/kontaktperson för vårdcentralenMedarbetarens roll- Håller i rehabprocessen för patienter från den egnamyndigheten- Bidrar med kunskap och information kringpatientärenden och om den egna myndighetensregler, ansvar, insatser.- Resurs för teamet och en tillgång för helavårdcentralen.Vad händer efter avslut isamverkan på vårdcentral?Än så länge har inga avslutgjorts då det mest gjortskonsultationer.Försörjning- Till rätt myndighetmed rätt ersättning- Lön/CSN- Saknar försörjningSUS-uppgifter vid avslutHur kommer patienten till samverkan på Bergsjön vårdcentral?Hitintills har de flesta ärenden kommit från läkarna. I några fall har socialtjänsten tagit uppärenden. Den som aktualiserar ett ärende ordnar samtycke från patienten. Ärendena samlas påen lista som förmedlas till samtliga professioner en knapp vecka före mötet. Alla ärenden somfinns på listan tas upp och tillsammans avgörs vad som blir nästa steg.Vad händer i samverkan på vårdcentralen? För patienten och för medarbetaren.Listan med ärenden fungerar som struktur och dagordning på samverkansmötet. För varjeärende avsätts 10 min och läkarna kommer in den tid då deras ärende är uppsatt. Personen somaktualiserat en patient tar upp den frågeställning som han/hon har kring patienten. Respektivesamverkansresurs bidrar med information och kunskap i ärendet. Konsultationen kan utmynna i24

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinatoratt remiss skickas till annan instans t.ex. psykiatrin. Det har vid några tillfällen skickats remisstill Primärvårdsrehab för en arbetsförmågebedömning hos arbetsterapeut och sjukgymnast.Några ärenden har tagits upp flera gånger och man följer då upp vad som gjorts och omeventuell ny information kommit fram.Samverkan på Bergsjön vårdcentral har till en början handlat mestadels om konsultationermyndigheter emellan. Det har handlat om kunskapsöverföring och stöd i arbetet med patienten.Man kommer även framöver ha gemensamma möten med patienter.Vad händer vid avslut i samverkan på Bergsjön vårdcentral?Än så länge har inga avslut gjorts då det hittills handlat mest om konsultationer.25

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorSlutordMålsättningen inför 2010, som Samordningsförbundet Göteborg Nordost har haft för samverkanpå vårdcentraler, har varit att alla invånare i Göteborg Nordost vid behov ska ha tillgång tillsamordnad rehabilitering oavsett vilken vårdcentral han/hon är listad på. Som framgår avgenomgången i rapporten har i nuläget de 8 största, av idag sammanlagt 11, vårdcentraler iGöteborg Nordost en regelbunden och strukturerad samverkan med Försäkringskassan,socialtjänsten, Arbetsförmedlingen och Primärvårdsrehab. Det finns upparbetade rutiner församverkansmöten, nya kontaktytor har skapats och en rutin för uppföljning finns. Devårdcentraler där det idag inte finns en upparbetad regelbunden samverkan har ett mindre antallistade patienter, varav en vårdcentral är nyöppnad. Det finns en beredskap hos de samverkandemyndigheterna att etablera samverkan på de återstående vårdcentralerna. Ansvaret för dettaligger nu på respektive vårdcentralschef.Samverkan på vårdcentraler i Göteborg Nordost har utvecklats sedan 2005 med första start2006. Först i slutet av 2008 hade samverkan byggts upp vid de då 4 offentliga vårdcentralerna iområdet. Efter införandet av VG primärvård påbörjades en process med att utveckla samverkanäven vid de nyetablerade vårdcentralerna. De första kontakterna togs i oktober 2009. Vidutgången av 2010 har samverkan på vårdcentral etablerats vid de 4 största nyetableradevårdcentralerna. De nyetablerade vårdcentralerna har snabbt sett nyttan av samverkan och meddet stöd de har fått har samverkan snabbt kunnat komma i gång och etableras.I utvecklingsarbetet har det varit viktigt med en tät kontakt med cheferna i respektivemyndighet. Det är cheferna som utsett och planerat för personal som ska vara tillgänglig påvårdcentralerna. En viktig förutsättning har också varit att ha en kontaktperson för samverkanpå vårdcentralen. En person som kan samordna samverkan utifrån vårdcentral har gett tydligaoch snabba kontaktvägar.De uppgifter som utvecklingskoordinatorn haft kring det praktiska arbetet har varit direktavgörande för den samverkan som etablerats på de nya vårdcentralerna. Framöver kommer detåligga kontaktpersonerna på vårdcentralerna tillsammans med de externasamverkansresurserna att hålla i dessa uppgifter.Av genomlysningen av rehabprocesserna framgår att det finns många likheter i hursamverkansteamen arbetar men det finns också en del skillnader. Genomlysningen kan tjänasom kunskapsunderlag för medarbetare och chefer i det fortsatta utvecklingsarbetet.26

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28UtvecklingskoordinatorBilaga 1 - Exempel på samtyckesblankettSamtycke Bergsjön vårdcentralBergsjön vårdcentral samverkar med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Primärvårdsrehab ochsocialtjänsten i Östra Göteborg för att hitta en så bra rehabilitering för dig som möjligt. För att dessaska få utbyta information krävs ditt samtycke.Jag samtycker till att uppgifter om mig och min situation får lämnas mellan Bergsjön vårdcentral,Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, Primärvårdsrehab och socialtjänsten i Östra Göteborg, utanhinder av sekretess, om det är nödvändigt för samverkansarbetet.Jag medger också att avidentifierade uppgifter om mig får samlas i en sekretesskyddad databas förutvärdering/uppföljning av verksamheten.Samtycket är endast giltigt under den tid samarbetet sker på Bergsjöns vårdcentral, dock längstunder ett år från datum för undertecknandet nedan. Jag kan när som helst återta mitt samtycke.……………………………………………………………………………………………………………….Ort och datum……………………………………………………………………………………………………………….Namn……………………………………………………………………………………………………………….Personnummer……………………………………………………………………………………………………………….Underskrift………………………………………………………………………………………………………………Behandlare/handläggare27

Samordningsförbundet Göteborg NordostRapport för samverkan på vårdcentralHelena Johansson 2011-01-28Utvecklingskoordinator………………………………………………………………………………………………………………Myndighet (samtycket förvaras hos myndigheten)28