Vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ... - BLF

2InnehållsförteckningInledning .............................................................................................................. 3Definition av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) ............................................ 3Epidemiologi .......................................................................................................... 4Etiologi och patogenes ........................................................................................... 4Diagnostik och klinisk bild .................................................................................... 4Differentialdiagnoser ............................................................................................ 8Kriterier för diagnos ............................................................................................. 9Klassificering .......................................................................................................... 9Behandlingsmål .................................................................................................... 10Bedömning av sjukdomsaktivitet ......................................................................... 10IBD-behandling - Översikt ................................................................................... 12Farmakologisk behandling .................................................................................. 14Nutritionsbehandling ............................................................................................ 24Kirurgiska aspekter .............................................................................................. 25Handläggning av svårt skov/fulminant kolit ...................................................... 29Psykosocialt stöd .................................................................................................... 33Uppföljning av barn/ungdomar med IBD ........................................................... 34Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBD ................................... 35Extraintestinala manifestationer ........................................................................ 35Tillväxt och IBD .................................................................................................... 37Profylax och råd vid utlandsresa ......................................................................... 37Organisation av IBD-vården ................................................................................ 37IBD-register ........................................................................................................... 38Referenser ................................................................................................................ 39Adresslista till författarna och web-master……………………………………………………………… 47BilagorBilaga 1. Gastrointestinal patologi; rekommendationer från KVAST-studiegruppenBilaga 2. Koloskopisk övervakning av patienter med långvarig ulcerös kolitBilaga 3. Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBDBilaga 4. Nutritionsbehandling – praktiska råd

3InledningDetta vårdprogram för inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) hos barn är en uppdatering avtidigare version och ersätter denna (versionsbeteckning 3.0, daterat 2010-12-20)Vårdprogrammet för pediatrisk IBD har utarbetats på uppdrag av Svenska föreningen förpediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition – SPGHN. Det sammanfattar vad vi igruppen har funnit vara evidensbaserad och vedertagen handläggning av IBD. Gruppen hargemensamt diskuterat innehåll och bidragit med idéer och utformning.Vårdprogrammet skall vara ett stöd för läkare och andra medlemmar i team somdiagnostiserar och behandlar barn/ungdomar med IBD, men även kunna fungera som enhandledning för den som i en akut situation först tar emot en ung IBD-patient. Syftet meddetta nationella vårdprogram är dessutom att stimulera utvecklingen i hela landet mot en merenhetlig vård av hög standard. Förhoppningen är att vårdprogrammet kommer att användas ikvalitetssäkringsarbete. Programmet skall även kunna vara till hjälp för dem som organiseraroch avsätter resurser till vården.Farmakologisk behandling redovisas översiktligt i tabell och text. Intentionen är att ange deolika läkemedlens plats vid behandlingen av barn och ungdomar utifrån diagnos, utbredningoch inflammationsgrad. Traditioner, erfarenheter samt beslut i läkemedelskommittéerbestämmer ofta de lokala preparatvalen.Många användare kommer säkert att ha synpunkter på innehållet. Vi ser fram emot enfortlöpande dialog som successivt kan förbättra/utveckla vårdprogrammet. Dessa kanframföras via e-post, brev eller muntligen till gruppens samordnare Robert Saalman ellernågon annan av gruppens medlemmar. Adresslista återfinns sist i vårdprogrammet.Definition av Inflammatorisk tarmsjukdomInflammatorisk tarmsjukdom (IBD) indelas i:Crohns sjukdom är en kronisk inflammation som kan uppträda i hela magtarmkanalen.Inflammationen är ofta segmentell och omfattar alla tarmens vägglager.Inflammationen kan ge upphov till komplicerande fistlar och stenoser.Ulcerös kolit är en kronisk inflammation som uppträder i ändtarmen och kan utbredasig i oral riktning till att omfatta delar av eller hela tjocktarmen. Inflammationen ärkontinuerlig och omfattar oftast endast slemhinnan.IBD oklassificerad (IBDU)* är en kolit där man trots utredning inte kan särskiljamellan Crohns sjukdom och ulcerös kolit.*Diagnosen obestämd kolit (indeterminant colitis) skall reserveras för de koliter därman trots histopatologisk bedömning av kolonresektat efter kolektomi inte kansärskilja mellan Crohns sjukdom och ulcerös kolit.Till innehållsförteckning!

4EpidemiologiFörekomsten av pediatrisk IBD har ökat i Sverige under de senaste decennierna. Även andraländer i Europa och Nordamerika har rapporterat en kraftigt ökande incidens av framföralltpediatrisk Crohns sjukdom under samma tidsperiod.I en rikstäckande svensk studie som omfattade barn under 16 år, för åren 1984-95, påvisadesen lätt ökning av antalet nya fall av ulcerös kolit och en lätt övervikt för ulcerös kolit iförhållande till Crohns sjukdom. I en studie från norra Stockholm för åren 1990-2001rapporterades en markant ökning av antal nya fall av Crohns sjukdom och en klar dominansav Crohns sjukdom i förhållande till ulcerös kolit. Under perioden sågs en ökning av Crohnssjukdom i kolon i förhållande till sjukdom med ileocekalt engagemang. I en uppföljandestudie från norra Stockholm 2002-2007 fann man att incidensökningen av pediatrisk IBDverkar ha avstannat men att incidensen av Crohns sjukdom kvarstår på en i internationelljämförelse hög nivå. Uppskattningsvis nyinsjuknar numera varje år 150-200 barn under 16 åri IBD i Sverige.Etiologi och patogenesOrsaken till IBD är ofullständigt känd. Mycket talar dock för att tarminflammationen orsakasav en komplex interaktion mellan immunsystemet och tarmmikrober hos en genetisktpredisponerad individ. Tvillingstudier talar för att genetiska faktorer är betydelsefulla särskiltvid Crohns sjukdom. Ett stort antal mutationer har påvisats som ökar risken för att drabbas avCrohns sjukdom men varje enskild mutation ger bara upphov till en blygsam riskökning. Ettvästerländskt levnadssätt med goda hygieniska förhållanden verkar medföra en ökad risk föratt insjukna i IBD.Diagnostik och klinisk bildDiagnostiken av IBD baseras på en samlad klinisk bild från endoskopifynd (makroskopiskoch mikroskopisk bild) och visualisering av tunntarmen samt uteslutande av ett antaldifferentialdiagnostiska alternativ.Jämfört med IBD hos vuxna har pediatrisk IBD tydliga särdrag. Hit hör att ulcerös kolit oftasthar en extensivare utbredning och att vid Crohns sjukdom är engagemang av kolon vanligare.Nyare studier talar även för att pediatrisk Crohns sjukdom representerar en aggressivarefenotyp med omfattande utbredning och ökad risk för att tidigt utveckla behandlingskrävandekomplikationer.Till innehållsförteckning!

5Klinisk bild som inger misstanke om IBDUlcerös kolitCrohns sjukdomDiarré +++ ++Blod per rektum +++ ++Slem per rektum ++ +Buksmärtor + +++Tenesmer (ofta vänster fossa) ++ +Feber (+) vid svårt skov ++ subfebrilitet vanligtAnala/perianala besvär (+) ++Munslemhinneförändringar - +Fistlar - ++Strikturer - ++Utfyllnad i höger fossa - ++Viktnedgång ++ +++Längddeviation + ++Försenad pubertet + +++++ = typiskt fynd ++ = vanligt + = förekommer (+) = ovanligt - = förekommer ejAnamnes- Debuten kan vara såväl smygande som akut. Långvariga besvär (> 6 veckor) stärkermisstanken.- Trötthet, anorexi och extraintestinala symtom förekommer ofta vid debut.- Avföringar; efterhör antal per dag (frekventa avföringar, > 10, kan indikera infektiös genes),konsistens, blod/slemtillblandning, nattlig defekation, plötslig trängning tillavföring/urgency?- Buksmärtor? Fråga efter lokalisation, smärttyp, relation till defekation, relation till måltid,nattliga tenesmer, anala besvär.- Längd-/vikt-deviation? – Kan förekomma som enda symptom- Försenad pubertet?- Hereditet för IBD eller annan autoimmun sjukdom?- Rökning? Slutat röka?- Utlandsresa?Status- MoS: svullna läppar, slemhinnesår, munvinkelragader (orofacial granulomatos-bild vidCrohns sjukdom)- Buk: resistenser (fr.a. hö. fossa), lokaliserad ömhet i buken- Perianala regionen: fissur, fistel, abscess- Rektalpalpation: induration, resistens, smärta- Cor: takykardi (kan indikera hög sjukdomsaktivitet och/eller tarmblödning)- Hud: blekhet, ödem- Pubertetsbedömning enligt Tanner- Längd och vikt, BMI; relateras till tidigare tillväxtuppgifter- Extraintestinala manifestationer? t.ex. tecken på artrit, leverförstoring, erytema nodosumTill innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Laboratorieanalyser vid misstänkt IBDBlodanalyser som kan indikera inflammationsaktivitet- Hb, MCV, LPK, TPK- SR, CRP, orosomucoid- Albumin, immunglobulinerMarkörer för inflammationsaktivitet i fecesFekalt calprotectin: Calprotectin är ett protein, som huvudsakligen finns i neutrofilagranulocyter. Proteinet kan mätas i faeces och metoden fungerar som en ospecifik markör förgastrointestinal inflammation. Metoden kan användas vid misstanke om IBD införställningstagande till skopi-undersökning. Rekommenderat gränsvärde för barn från 4 årsålder är

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)EndoskopiEndoskopiska utredningar på barn och ungdomar bör genomföras i narkos eller djupsedering. Vid utredning av barn och ungdomar med misstänkt IBD bör såvälgastroduodenoskopi som ileo-koloskopi utföras. Biopsier för mikroskopisk bedömning bör tasrutinmässigt från samtliga tarmavsnitt (även de med till synes normal slemhinna) samt frånlokaliserade slemhinneförändringar (typ polyper) Endoskopinger information om inflammationsutbredning, sjukdomsaktivitetsgrad och eventuell tillkomstav komplikationer som stenoser och fistlar . Vid svårt skov bör man beakta risken förperforation. Man kan då behöva begränsa undersökningen till en rektosigmoideoskopi. Enkomplett endoskopisk utredning bör i dessa fall utföras senare när den akuta inflammationenavklingat.Till innehållsförteckning!

8IBD-diagnostik av tunntarmenVid misstanke om Crohns sjukdom och vid oklassificerbar kolit bör en visualisering av helatunntarmen ingå i rutinutredningen. Följande tekniker kan användas:MR-tunntarm. Hög sensitivitet för intestinala och extraintestinala Crohn-förändringar.Förberedelse med peroral vätsketillförsel, dessutom ges i.v. kontrast. Barnet bör kunnamedverka då undersökning i narkos är komplicerad. Undersökningen medger möjlighet attpåvisa stenoser-strikture och fistlar men medger också en bedömning avinflammationsutbredningen genom visualisering av tarmväggens tjocklek ochblodgenomflöde och motorik.. Då MRT inte kräver invasiva förberedelser och då den intemedför någon strålning får den anses vara förstahandsalternativ vid tunntarmsdiagnostik hosbarn.Tunntarmspassage. Jämfört med MRT ger kontraströntgen av tunntarmen mindreinformation. Vid användande av dubbelkontrastteknik (Sellinkpassage) medges dock oftastgod visualisering av inflammationsutbredning och komplikationer. Undersökningsmetodenkräver dock nasoduodenal intubation för kontrasttillförsel och upplevs därför inte sällan sombesvärlig av barn och ungdomar.Kapselendoskopi. Hög sensitivitet för slemhinneförändringar i tunntarm. Metoden kanövervägas vid misstanke om tunntarmsinflammation trots avsaknad av diagnostisk fynd videndoskopisk och radiologisk tunntarmsdiagnostik. En komplikation är kapselretention ochstriktur utgör en relativ kontraindikation. Undersökning med upplösbar testkapsel ellertunntarmspassage (röntgen eller MRT) rekommenderas därför före kapselendoskopin.Erfarenheter av metoden finns från cirka 6 års ålder. Vid svårighet att svälja kapseln kandenna föras ner med hjälp av gastroskop.Andra radiologiska och endoskopiska metoder som används vid IBD-diagnostikKolonröntgen. Används numera sällan i primärutredningen, dock indicerad om endoskopivisat sig svår att utföra, t.ex. vid strikturer/stenoser.Ultraljud. Kan ge information om tarmväggens tjocklek, vägghyperemi (via doppler) samtpåvisa abscess och/eller förekomst av fri vätska i buken. Ultraljud kan även utföras transanaltför diagnostik av fistlar. Tarmgas och obesitas kan vara störande för undersökningen. Fördel,medför ingen strålbelastning. Nackdelar, beroende av undersökarens erfarenhet ochsvårigheter att eftergranska.Buköversikt. Indicerat vid akut skov av IBD med frågeställning kolondilatation, perforationoch/eller förekomst av intramural gas.Till innehållsförteckning!

9CT-buk. Bör i första hand användas för kompletterande kartläggning vid akut skov ochmisstanke om operationskrävande intra-abdominella komplikationer. Om kontrast ges i tarmoch blod ger metoden likartad information som vid MRT men de höga stråldoserna gör attdenna metod ej kan rekommenderas till barn eller ungdomar.MR-buk. Kan t.ex. användas för kartläggning av anatomiska förhållanden i lilla bäckenet vidfistel/abscess-bildningar.Dubbelballong-enteroskopi. Undersökning som möjliggör utvidgad skopi av övre magtarmkanalen(2 meter långt instrument). Tekniken är för närvarande tillgänglig på ett fåtalsjukhus i landet. Kan användas på barn från cirka 10 år.DifferentialdiagnoserInfektiösa koliter/enterokoliter Bakterier- Clostridium difficile, Shigella, Salmonella, E.coli / EHEC, Yersinia,Campylobacter, mycobacterium tuberculosis Virus- Rota-, adeno-, herpes- , cytomegalovirus (CMV) och HIV. CMV-kolitförekommer företrädesvis vid immundefekt eller immunsuprimerandebehandling Parasiter- Giardia lamblia-infestation, amöba-koliter, cryptosporidium,Icke-infektiösa koliter/enterokoliter Mikroskopiska koliter (kollagen kolit och lymfocytär kolit). Vid skopi ser slemhinnanmakroskopiskt normal eller nästan normal ut. Diagnosen ställs på mikroskopin.Ovanligt hos barn Allergiska koliter/ enterokoliter Immunbristtillstånd – ska särskilt övervägas på små barn < 2 års ålder Kronisk granulomatös sjukdom Vaskulitsjukdomar - Behcets sjukdom, Henoch-Schönleins purpura medtarmengagemangTill innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Funktionella mag-tarmproblem Återkommande buksmärtor hos barn Irritable bowel syndrome (IBS). Kan förekomma parallellt med IBD.Exempel på andra sjukdomar, symtom eller fynd som kan beredadifferentialdiagnostiska svårigheter och ibland förekomma parallellt med IBD Celiaki Reflux esofagit, Eosinofil esofagit, Helicobacter pylori-gastrit/magsår/duodenalsår Polyper i mag-tarmkanalen (juvenila polyper, juvenilt polypos syndrom, familjäradenomatös polypos) Rektal invagination, solitary ulcer syndrome Biverkan av läkemedel som t.ex. NSAID med inflammation i magsäck, tunntarm ochkolon.Kriterier för diagnosDet finns inte någon internationellt accepterad ”guldstandard” som exakt definierar vilkakriterier som ska vara uppfyllda för att ställa diagnoserna Crohns sjukdom eller ulcerös kolit.En patient får därför anses ha Crohns sjukdom eller ulcerös kolit om hon har en klinisk bildförenlig med sjukdomen och att utredning, enligt Porto-kriterierna 2005, omfattandeendoskopi, histologi, radiologi och biokemi påvisar för sjukdomen typiska avvikelser, medförbehållet att möjliga differentialdiagnoser skall ha uteslutits.KlassificeringParis-klassifikationen, som presenterades 2010, är den första pediatriska klassificeringen avIBD. Paris-klassifikationen är en något modifierad variant av Montreal-klassifikationen från2006, vilken används inom vuxengastroenterologin.Enligt Paris-klassifikationen föreslås att pediatrisk IBD indelas i undergrupper baserat påålder vid insjuknande och förekomst av tillväxthämning. Patienter som drabbats av ulceröskolit kan även delas in i olika fenotyper beroende på slemhinneinflammationens utbredningoch förekomst av allvarlig sjukdomsaktivitet. Patienter som drabbats av Crohns sjukdomdelas in i fenotyper beroende på inflammationens belägenhet och om tarminflammationen gerupphov till komplikationer.Inflammationens utbredning respektive belägenhet bestämmes enligt klassifikationen av denvid endoskopi påvisade inflammationen i form av ulcerationer i slemhinnan (icke-erosivaförändringar som rodnad eller knottrig slemhinna räknas inte), eller radiologiskt påvisadväggförtjockning och baserar sig således inte på mikroskopiska fynd.Till innehållsförteckning!

11Paris-klassifikationenDebutålder (Age)A1a

12Bedömning av sjukdomsaktivitetSjukdomsaktiviteten styr terapival och övrig handläggning av patienten. Som hjälp förbedömning av sjukdomsaktivitet har olika index tagits fram. En gemensam svaghet med dessaindex är att de försöker sammanväga olika parametrar varav flera dock är subjektiva ochandra inte behöver vara orsakade av aktiv tarminflammation.Sjukdomsaktiviteten vid ulcerös kolit låter sig tämligen väl beskrivas med symptombaseradeindex. Vid akuta kolitskov har sjukdomsaktivitetsmätning enligt PUCAI (se nedan) visatsvara bättre på att förutsäga behovet av akut kolektomi än endoskopisk gradering avinflammationen i slemhinnan. Vid ulcerös kolit föreligger även ett starkt samband mellanskattningen av sjukdomsaktiviteten med PUCAI och fekala aktivitetsmarkörer somcalprotectin. Associationen mellan PUCAI-skattad låg sjukdomsaktivitet (klinisk remission)och påvisad endoskopisk remission är också stark.Vid Crohns sjukdom (som till skillnad från ulcerös kolit inte i lika hög grad ger upphov tillblodiga avföringar) är sambandet mellan symptombaserad mätning av sjukdomsaktivitetenoch endoskopiskt påvisad inflammationsaktivitet och utbredning betydligt lägre.Aktivitetsindex för Crohns sjukdom omfattar oftast även ett par biokemiska markörer (t.ex.CRP, SR, Hb) och kroppsundersökningsfynd (t.ex. bukresistens och perianala fynd) vilket gördem mer omständliga att använda som vägledning i det kliniska vardagsarbetet. Vid Crohnssjukdom har aktivitetsindex därför främst kommit att användas som utfallsmått i behandlingsstudier.Följande sjukdomsaktivitetsindex rekommenderas för närvarande inom pediatriken:Physicians global assessment (PGA)PGA används som guldstandard vid framtagande av olika sjukdomsaktivitetsmått vid bådeulcerös kolit och Crohns sjukdom. Indexet baseras på läkarens bedömning av patientenssjukdomsaktivitet (normal, mild, måttlig, svår) genom anamnes, kroppsundersökning och iförekommande fall även biokemi och skopiresultat. PGA används som mått påsjukdomsaktivitet i de stora pediatriska IBD-registren i Nordamerika.Till innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Pediatric ulcerative colitis index (PUCAI)PUCAI är ett nyligen framtaget pediatriskt aktivitetsindex som rekommenderas, enligt senastekonsensus från ECCO/ESPGHAN, som stöd vid handläggning av svårt kolitskov. Skattningenav PUCAI beräknas på de två senaste dygnens sjukdomsaktivitet förutom vid snabbaförändringar som vid akut svår kolit då daglig beräkning kan behövas.Begreppsdefinition med ledning av PUCAIRemission < 10Milt skov av UC 10-34Måttligt skov av UC 35-64Svårt skov av UC ≥ 65-85Respons på terapi: Minskning med 20 poängBeräkning av PUCAI-indexBuksmärta (0-10 poäng)0 Ingen5 Smärta som kan ignoreras10 Smärta som inte kan ignorerasBlodiga avföringar (0-30 poäng)0 Inget blod10 Lite blod i mindre än hälften av avföringarna20 Lite blod i mer än hälften av avföringarna30 Mycket blod (> 50% av avföring)Avföringskonsistens (0-10 poäng)0 Formad avföring5 Delvis formad avföring10 Lös avföringAntal avföringar per dygn (0-15 poäng)0 0-2 avföringar5 3-5 avföringar10 6-8 avföringar15 >8 avföringarNattliga tarmtömningar (0-10 poäng)0 Nej10 JaAktivitetsnivå (0-10 poäng)0 Ingen begränsning av aktivitet5 Någon gång begränsad aktivitet10 Allvarligt begränsad aktivitet

Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI)PCDAI är det vanligaste aktivitetsindexet som används vid pediatrisk Crohn-sjukdom. Dettaindex innebär en viktad poängsättning av patientens subjektiva besvär under sista veckan(buksmärtor, antalet avföringar/dygn, aktivitetsnivå), lab-värden (hematokrit, SR, albumin),vikt- och längdavvikelse, status (buk, analregion) samt extraintestinala manifestationer.14Kommentarer kring några ytterligare sjukdomsaktivitetsindex som primärt utarbetats för IBDhos vuxna:Truelove-Witts-indexFör bedömning av svårighetsgrad av ulcerös kolit. Används ofta inom vuxengastroenterologin(se SGFs riktlinjer–www.svenskgastroenterologi.se) för handläggning avsvårt akut kolitskov.Harvey-Bradshaws aktivitetsindexFörkortad variant av Crohn's Disease Activity Index (CDAI) som utarbetats för vuxna medCrohns sjukdom. Rekommenderas av SGF för gradering av sjukdomsaktivitet i det kliniskavardagsarbetet och används i det nya nationella kvalitetsregistret för patienter med IBD(SWIBREG – IBD-care, se även avsnitt ”IBD-register”). Indexet omfattar uppgifter frånföregående dygn om antal avföringar, välbefinnande, förekomst av buksmärtor,extraintestinala manifestationer och bukresistens.Som exempel på frågeformulär som skattar hälsorelaterad livskvalitet vid IBD kan nämnas:Short Short Health Scale (SHS)Ett svenskt frågeformulär som evaluerats på vuxna IBD-patienter. Detta används iSWIBREG.IMPACT-II QOLEtt index som skattar livskvalitet vid pediatrisk IBD. Indexet är framtaget i Nordamerika ochplaneras inom en snar framtid vara översatt till svenska. Det har hittills främst använts för attutvärdera självupplevd hälsa vid forskning kring ungdomar med IBD.IBD-behandling – översiktBehandlingen av barn och ungdomar med IBD behöver individualiseras beroende på ett antalsjukdomsfaktorer såsom lokalisation/utbredning, inflammationsgrad, symtombild,nutritionstillstånd, medicinbiverkningar samt åldersberoende faktorer, t.ex. förmåga att tatabletter. IBD-behandling kan indelas enligt följande: Farmakologisk behandling Nutritionell behandling Kirurgisk behandling Psykosocialt stödTill innehållsförteckning!

15Behandlingstrappa enligt ”step-up-modell” Steg 1: - 5-ASA-preparat- Steroider- Total enteral nutrition - vid Crohns sjukdom- Nutritionsstöd- Antibiotika (metronidazol/ciprofloxacin) vid perianal Crohnssjukdom Steg 2: - Tiopuriner (azatioprin och 6-merkaptopurin)- Metotrexat Steg 3: - TNF-blockerareKirurgisk behandling kan övervägas vid samtliga behandlingssteg på särskildindikation.Till innehållsförteckning!

16Farmakologisk behandlingFarmakologisk behandling skall samordnas med nutritionell, psykosocial samt ev. kirurgiskbehandling. Följande läkemedel rekommenderas för behandling av aktiv sjukdom och/ellerunderhållsbehandling, d.v.s. terapi som syftar till att bibehålla patienten i remission. Oftakombineras olika läkemedel.Farmakologisk behandling vid ulcerös kolitSubstansLäkemedelsnamnBehandling av aktiv sjukdomUnderhållsbehandlingSystemiskbehandlingav kolitsulfasalazin Salazopyrin 50-70 mg/kg/d, max 3-4 g/d* 40-50 mg/kg/d, max 3 g/d*5-ASA Asacol Dipentum Salofalk Pentasa Colazid 60-80 mg/kg/d, max 4,8 g/d* 50-70 mg/kg/d, max 3 g*Dosen bör ej vara under40 mg/kg eller 2,4 g/dprednisolon Prednisolon 0,5-2 mg/kg/d, max 40 mg/d (ev.60 mg i svåra fall)0- lägsta möjliga dosazatioprinTNFblockerareAzatioprin 2,0 – 2,5 mg/kg/d 2,0 – 2,5 mg/kg/dImurel Remicade Se FASS** Se FASS**Humira Lokalbehandlingav distalkolit5-ASArektaltsteroiderrektalt***Asacol Mesasal Pentasa Salofalk Budenofalk Entocort Colifoam Pred-Clysma 20-50 mg/kg/d upp till 1 g/dDen kombinerade orala ochrektala dosen bör ej bli >50%över den orala standarddosen.Max-dos sammanlagt 6,4 g/d förvuxna.20-50 mg/kg/d, max 1g0 - lägsta möjliga dos* Högre dos än som rekommenderas i FASS (Turner et al.)** Remicade har rekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Humira harrekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom.*** Doser finns i FASS bara angivna för vuxna, d.v.s. dosen kan ev. behöva justeras beroende på kroppsvikt.Till innehållsförteckning!

17Farmakologisk behandling av Crohns sjukdom i tunntarm och tjocktarmUtbredning Substans LäkemedelsnamnAktiv sjukdomUnderhållsbehandlingJejunum/Proximala ileum5-ASA Pentasa 60-80 mg/kg/d*50-70 mg/kg/dmax 4,8g/dmax 3g/dprednisolon Prednisolon 1-2 mg/kg/d, max 60 mg/d 0-lägsta möjliga dosDistala ileum/kolonazatioprinmetotrexatAzatioprin 2,0 – 2,5 mg/kg/d 2,0 – 2,5 mg/kg/dImurel Metoject Methotrexate TNF-blockerare Remicade 5-ASA15-17 mg/m 2 /vecka sc,max 25 mg/veckaHumira Se FASS** Se FASS**Pentasa Asacol Salofalk Dipentum Colazid 50-100 mg/kg/dmax 4,8 g/d*12-15 mg/m 2 /vecka sc elpo, max 25 mg/vecka50-70 mg/kg/d,max 3 g/d*sulfasalazin Salazopyrin 50-60 mg/kg/d, max 3-4 g/d* 50 mg/kg/d, max 3 g/d*prednisolonbudesonidPrednisolon 1-2 mg/kg/d, max 40 mg/d(ev. 60 mg i svåra fall)0-lägsta möjliga dosBudenofalk Entocort 3-9 mg/d***azatioprinAzatioprin 2,0 – 2,5 mg/kg/d 2,0 – 2,5 mg/kg/dImurel metotrexatMetoject Methotrexate 15-17 mg/m 2 /vecka sc,max 25 mg/vecka12-15 mg/m 2 /vecka sc. elpo, max 25 mg/veckaTNF-blockerare Remicade Humira Se FASS** Se FASS*** Högre dos än som rekommenderas i FASS.** Remicade har rekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Humira harrekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom.*** Doser finns bara angivna för vuxna i FASS och kan behöva justeras beroende på kroppsvikt.Till innehållsförteckning!

18Farmakologisk behandling av Crohns sjukdom med perianal utbredning (fistel/abscess)Fistel/abscess *SubstansmetronidazolLäkemedelsnamnBehandling vid aktivsjukdomUnderhållsbehandlingElyzol 15-20 mg/kg/d 10 mg/kg/d (max. 800Flagyl mg/d)ciprofloxacin Ciproxin 20 mg/kg/d 10-20 mg/kg/dazatioprinAzatioprin 2,0 – 2,5 mg/kg/d 2,0 – 2,5 mg/kg/dImurel metotrexatMetoject Methotrexate 15-17 mg/m 2 /vecka scMax 25 mg/vecka12-15 mg/m 2 /vecka sc.eller po, max 25 mg/veckaTNF-blockerareRemicade Se FASS** Se FASS**Humira * Vid isolerad perianal Crohn-sjukdom har såväl steroidterapi som total enteral nutritionsbehandling begränsadeffekt.** Remicade har rekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom och svår ulcerös kolit. Humira harrekommendation i FASS från 6 år för Crohns sjukdom.5-ASA-preparat- De flesta patienter med ulcerös kolit behandlas med något 5-ASA-preparat. Vilket avpreparaten som väljs är beroende på i första hand inflammationens lokalisation. Vidproktit/distal kolit kan rektala 5-ASA-beredningar ges i stället för eller adderas tillperorala preparat.- 5-ASA har en skyddande effekt mot dysplasi. Detta kan vara särskilt viktigt för vissariskgrupper som patienter med aktivt sjukdomsförlopp, skleroserande kolangitoch/eller hereditet för cancer i mag-tarmkanalen. Patienter med total ulcerös kolit får iregel livslång 5-ASA-behandling om diagnosen är säkerställd. Remissionsbevarandeeffekt av 5-ASA är visad vid ulcerös kolit, men inte vid Crohns sjukdom.- För att minimera risken för biverkningar (t.ex. huvudvärk, buksmärtor, uppkördhetdiarré) vid introduktion med perorala 5-ASA-preparat bör dessa sättas in stegvis;förslagsvis med en höjning av dosen 10-15 mg/kg/dygn var 4:e-7:e dygn.Perorala 5-ASA-preparat Sulfasalazin (Sulfasalazin = sulfapyridin + 5-ASA)Salazopyrin tablett, enterotablett.- Sulfalazin konkurrerar i tarmen vid absorption med folsyra, varför supplementges med T. Folacin.- Undvik att ge preparatet till pojkar i övre tonåren för att undvika oligospermi(reversibelt).- Av alla 5-ASA-preparat har Salazopyrin flest dokumenterade biverkningar,fr.a. hudallergi och neutropeni. Medicinen bör sättas in stegvis liksom andra 5-ASA. Dessa biverkningar är till övervägande del kopplade till sulfadelen, varförnågot annat 5-ASA-preparat kan prövas vid biverkningar.- Används särskilt vid IBD-associerad artropati.Till innehållsförteckning!

19Mesalazin (mesalazin = 5-ASA)Asacol enterotabletter (röd-bruna ”skal” kommer ofta ut med avföringen)Pentasa depåtablett, depågranulat (d.v.s. sachet att använda vidsväljningsproblem)Salofalk enterodepågranulat.OlzalazinDipentum kapsel, tablett (Intas med måltid för att minska risken för diarré)Balsalazid (balsalazid = mesalazin (5-ASA) + 4-aminobenoyl-beta-alanin)Colazid kapsel (Rekommenderas ej till barn

20Perorala och intravenösa steroid-preparat PrednisolonPrednisolon , tablett 2,5 mg, 5 mg och 10 mgPrecortalon aquosum, injektionslösningDosering: 0,5-2 mg/kg/dygn (max. 40-60 mg/dygn), administreras i engångsdos påmorgonen, vid högdos ev. 2 gånger/dygn. Vid måttligt skov räcker det ofta med 0,5-1mg/kg/dygn. Initialdos bibehålls till klar förbättring, dock högst 6 veckor. Nedtrappning skerberoende på svar under 2-3 månaders total behandlingstid. Följande schema kan användas:vid högdos sänks dosen initialt med 10 mg/dag och vecka.Vid en dygnsdos på ≥ 20 mg/dygnkan minskning ske med 5 mg/dag och vecka. Vid dygnsdos prednisolon på ≤ 10 mg/dygn kanman sänka med 2,5 mg/dag och vecka. Vid behov av utsträckt behandling rekommenderasvarannandagsdoser för att minimera biverkningarna.Kontroller: Under behandlingen rekommenderas fortlöpande kontakt för utvärdering avbehandlingseffekt, justering av nedtrappningsschema samt kontroll av biverkningar såsomviktuppgång, förhöjt blodtryck samt uringlukos/högt blodsocker.HydrocortisonSolucortef , injektionsvätska BudesonidBudenofalk , depotkapslarEntocort , depotkapslarFrisättningsprofil: Depotkapslar som löser ut den aktiva substansen i ileum och kolonascendens.Biverkningar: Se ovan under prednisolon. Data från en europeisk multicenterstudie påbarn/ungdomar har visat en effekt motsvarande den i vuxenstudier d.v.s. effekt jämförbar medprednisolon, men med färre biverkningar och mindre påverkan på hypofys-binjure-axeln.Rektala steroidberedningarResorption: hydrokortison och prednisolon resorberas av kolonslemhinnan vilket gersystemeffekt och ökar risken för systembiverkningar. Budesonid resorberas betydligt mindreoch ger mindre systempåverkan. BudesonidBudenofalk , rektalskumEntocort , rektalsuspension.HydrocortisonColifoam , rektalskum. PrednisolonPred-Clysma , rektallösning.Till innehållsförteckning!

21Antibiotika MetronidazolFlagyl , tabletter, oral suspension, infusionslösning.Metronidazol , tabletter, infusionslösning.Dosering: vid aktiv sjukdom 15-20 mg/kg/dygn, underhållsbehandling 10 mg/kg/dygnIndikation: Perianal Crohn-sjukdom. Används även vid Crohn-kolit som adjuvansbehandling.Biverkningar: Illamående (vanligaste biverkan – pröva lägre dos), leukopeni och stegring avleverenzymer. Vid långtidsbehandling bör risken för perifer neuropati beaktas.Långtidsbehandling med reducerad dos minskar denna risk. Rekommenderad maximalbehandlingstid anges i FASS till 4-6 månader vid aktiv Crohns sjukdom, men enskildapatienter har behandlats under längre tid. Om perifer neuropati misstänks skall preparatetutsättas. Ev. kan undersökning av perifer nervledningshastighet utföras. Vuxna patienter somstår på långtidsbehandling ges i regel en dygnsdos som ej överstiger 800 mg. CiprofloxacinCiproxin , granulat, oral suspensionCiprofloxacin , tablett, oral suspension, injektionsvätska.Dosering: 10-20 mg/kg/dygn.Indikation: Perianal Crohn-sjukdom. I Sverige har ciprofloxacin främst använts vid perianalaabscesser vid Crohns sjukdom men även vid aktiv Crohn-kolit och ulcerös kolit i kombinationmed steroider och 5-ASA. Behandling har givits till vuxna i upp till sex månader.Rekommenderas även till patienter med IBD för behandling av och profylax mot allvarligturistdiarré då bakteriell orsak kan misstänkas. På indikationen IBD finns inga studier på barn.Biverkningar: I FASS varnas för att ge ciprofloxacin till växande barn annat än påindikationen exacerbation av cystisk fibros; risken för muskuloskeletala biverkningar är ännuej fullständigt klarlagd.Till innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Tiopuriner (TP)Azatioprin och merkaptopurinIndikation: Tiopuriner utövar genom hämning av purinsyntesen, som påverkar T-lymfocyternas funktion, en mild till måttlig immunosupressiv effekt. Den kliniska effekten avtiopuriner uppträder inte förrän efter 2- 3 månaders behandling och full effekt uppnås iblandförst efter 4-6 månaders medicinering. Av tradition används i Sverige främst azatioprin(AZA) medan det i andra länder finns större erfarenhet av behandling med merkaptopurin (6-MP) vid behandling av IBD.Tiopuriner kan övervägas redan vid ett svårt initialt skov, men används ofta först vid tidiga(inom 3 mån) eller upprepade skov(>2 skov per år), samt om sjukdomen inte går i remissioneller visar sig steroidberoende (> 3 månaders kontinuerligt behov av steroider).Biverkningar (se även FASS): Tiopurin-behandlade patienter har inte någon generellt ökadtumörrisk. Dock har en något (2 till 4 gånger) ökad framtida risk för hudcancer (ej melanom)observerats i denna patientgrupp. Tiopurin-behandlade patienter bör därför alltid uppmanas attskydda sig mot hudskadande solstrålning. Bland äldre patienter (>65 år) som medicinerar medtiopuriner har en ökad risk för att insjukna i lymfom påvisats. Det är dock osäkert omtiopurin-behandling vid IBD påverkar risken för att drabbas av lymfom bland av barn ochungdomar. Tidigare exponering för tiopurinmedicinering verkar dock inte öka den framtidarisken för lymfom.Behandling med tiopuriner kan utlösa en bukspottkörtelinflammation. Pankreatiten uppträderoftast redan efter några veckors behandling men kan även tillstöta efter mångårig behandling.Denna biverkan är inte dosberoende varför tiopurinbehandlingen då måste sättas utomgående. Vid symptomgivande pankreatit utlöst av tiopurin är det sällan försvarbart attpröva med annat preparat inom läkemedelsgruppen. Studier indikerar dock att hälften av depatienter som reagerat med AZA-utlöst amylas-stegring utan symptom tolererar behandlingmed 6-MP.Benmärgspåverkan är vanlig och avspeglar i viss mån den eftersträvansvärda effekten avläkemedlet. Vanligen ses sjunkande antal leukocyter (både lymfocyter och neutrofila) ochibland även låga trombocyttal. Patienter som uppvisar en låg aktivitet avtiopurinmetyltransferas (TPMT) löper en ökad för att drabbas av benmärgsdepression (senedan). Benmärgsdepressionen är reversibel och dosberoende. Om LPK sjunker under 3,0eller antalet neutrofila granulocyter understiger 1,0 bör tiopuriner utsättas men läkemedlet kanoftast återinsättas i lägre dos då blodbilden normaliserats.Leverpåverkan kan förekomma vid tiopurin-medicinering och är oftast dosberoende.Till innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Bestämning av TPMT inför start av behandling; Tiopurinmetyltransferas (TPMT) är ettviktigt enzym i metabolismen av tiopuriner. Låg aktivitet av TPMT ökar risken för attmedicinering med tiopuriner skall orsaka benmärgshämning och andra dosberoendebiverkningar. Bestämning av TPMT-aktiviteten skall därför göras innan behandling medtiopuriner inleds. Enzymaktiviteten (fenotypen) i blod förklaras huvudsakligen avuppsättningen inom TPMT-genen (genotypen). Ungefär 90 % av befolkningen har homozygotuppsättning av den normala TPMT-genen. medan cirka 10 % är heterozygoter och en på 300helt saknar den normala TPMT-genen. Patienter med heterozygot genuppsättning bildarTPMT med lägre enzymatisk aktivitet och bör därför ges ungefär hälften så stor dos avtiopuriner som de med normal genotyp. De som saknar den normala TPMT-genen har oftastmycket låg TPMT-aktivitet och skall därför som regel ej behandlas med tiopuriner.Värdering av TPMT-aktiviteten, görs tillförlitligast med analys av både genotyp och fenotyp.Koncentrationsbestämning av tiopurinmetaboliter; Koncentrationen av tioguanidnukleotid(6-TGN) anses avspegla läkemedelsgruppens antiinflammatoriska effekt. Om patienten inte äri remission och låg koncentration uppmätes av 6-TGN bör tiopurin-dosen ökas (betänk dockförst att låg koncentration av 6-TGN kan bero på ofullständig compliance). Vid högkoncentration av 6-TGN bör tiopurin-dosen sänkas även om biverkningar ej uppträtt.Höga nivåer av metaboliten 6-metylmerkaptopurin (6-MMP) har associerats med ökad riskför biverkningar. Ett fåtal patienter uppvisar så kallad ”skev metabolism” varmed menas atttiopurin-behandling, i normala doser hos patienter med normal TPMT-aktivitet, ger upphovtill höga nivåer av 6-MMP samtidigt som 6-TGN koncentrationen inte når upp till detrekommenderade terapeutiskt intervallet. I denna patientgrupp har kombinationbehandlingmed allopurinol (vars insättande föregåtts av minst halvering av tiopurindosen) prövats medviss framgång.Erfarenheter av denabehandling finns främst inom vuxengastrienterologin,medan erfarenheten av denna behandling inom pediatriken hittills är begränsad.Normalvärden för terapeutiskt intervall och toxiska nivåer av tiopurinmetaboliterna varierarnågot mellan olika laboratorier.Azatioprin (AZA)Azathioprin , tablett 25 mg och 50 mgImurel , tablett 25 mg och 50 mgDosering: Vid normal TPMT-aktivitet kan behandlingen inledas i dos om 2 mg/kg/dygn. Vidlåg-måttlig TPMT-aktivitet -eller heterozygot genuppsättning bör behandlingen inledas i dosom 1 mg/kg/dygn. AZA-dosen kan fördelas på ett eller två dostillfällen per dygn. Undvik attdela tabletterna.Hos vissa patienter uppnås effekt av läkemedlet först då dosen ökats till 2,5 mg/kg/dygn.Dosen kan i enstaka fall ökas till 3 mg/kg med vägledning avmetabolitkoncentrationsbestämning.Till innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06) Mercaptopurin (6-MP)Puri-Nethol , tablett 50 mg.Indikation: 6-MP kan prövas vid biverkan av AZA (se ovan).Dosering: 1-1,5 mg/kg/dag vid normal TPMT-aktivitet.Lab-kontroller: Vid tiopurin-medicinering bör blod-, lever- och bukspottkörtelstatus i blodkontrolleras 1 gång/vecka under de första 1-2 månaderna. Därefter bör blodprov tas med 1-3månaders intervall.MetotrexatIndikation för metotrexat (MTX):- vid Crohns sjukdom när tiopuriner (AZA eller 6-MP) ej tolereras eller vid terapisviktmed tiopuriner- vid Crohns sjukdom med extraintestinala manifestationer; speciellt artriterRekommendationerna bygger på vuxenstudier samt ett fåtal publicerade barnstudier. Man hari dessa genomgående gett parenteral behandling (s.c. eller i.m.). Vid aktiv sjukdomrekommenderas parenteral tillförsel. Effekten insätter inom 6-8 veckor. Peroralt MTX i högredos än 10 mg/m 2 kroppsyta har sämre och variabel biotillgänglighet än parenteralt givet. Vidperorala doser över 10 mg/m 2 finns viss ökad risk för gastrointestinala biverkningar.Lågdosbehandling (< 5 mg/m 2 ) har ingen dokumenterad effekt. Vid ulcerös kolit har MTXingen bevisad behandlingseffekt.MetotrexatMetoject , injektionsvätska, förfylld spruta 50 mg/mlMethotrexate , tablett 2,5 mg, injektions-/infusionsvätska.Dosering: Akut skov: 15-17 mg/m 2 kroppsyta ges s.c. en gång/vecka; max-dos 25 mg/vecka.Underhåll: Oförändrat eller 12-15 mg/m 2 /vecka subkutant. Ev. peroralt i dos justerad uppåtp.g.a. lägre biotillgänglighet.Till innehållsförteckning!

Biverkningar (se även FASS) Teratogena effekter - viktiga att kontrollera vid insättning attpatienten inte är gravid samt under behandling ha fortlöpande översyn vad gäller behov avpreventivmedel.Illamående dygnet efter injektion är vanligt. Andra biverkningar är blod- och mag-tarmbesvär,steatohepatit, leverfibros, atypisk interstitiell pneumoni .Lab-kontroller: Hb, TPK, LPK, diff, leverstatus, albumin och kreatinin. Första 1-2 månadernatas blod- och leverprover 1 gång/vecka. Sedan med 1-3 månaders intervall.Folsyra-tillskott: Tillskott av folsyra rekommenderas1 till 6 dagar/vecka för att motverkabiverkningar från tarm och benmärg. Tillförsel av folsyra motverkar ej den terapeutiskaeffekten.25TNF-blockerareTumor Necrosis Factor (TNF) är ett inflammationsframkallande cytokin. Medrekombinationsteknik har antikroppar riktade mot TNF framställts. TNF-blockare tillhörförsta generationens biologiska läkemedel.Patienter som behandlas med TNF-blockad löper inte någon ökad risk för att drabbas avflertalet vanliga infektioner. TNF-blockad-behandling ökar dock infektionsrisken för att vissapotentiellt allvarliga opportunistiska infektioner som listerios och pneumocystis jiroveci.Behandling med TNF-blockad kan även aktivera vilande infektioner, som hepatit B- ,varicellae zoster- och CMV-infektion samt tuberkulos (för utförligare information se”Nationella riktlinjer för handläggning av infektionsproblem vid immunmodulerandebehandling av IBD” som hittas via länk från vårdprogrammet).Global säkerhetsuppföljning har uppmärksammat att drygt 30 patienter som behandlats medTNF-blockerare har insjuknat i en mycket ovanlig cancerform med stor dödlighet(hepatosplenärt T-cellslymfom). Lymfomet har främst konstaterats hos ynglingar och yngrevuxna män med Crohns sjukdom vilka samtidigt behandlats med både TNF- blockerare ochannat immunsuprimerande läkemedel. Orsakssambanden är ännu inte helt klarlagda meninsamlade data talar för att immunosupressionen i sig snarare än någon enskild preparatgruppdriver lymfomutvecklingen. Trots att studier på vuxna visat att kombinationsbehandling hosvissa patienter kan ha en kraftfullare anti-inflammatorisk effekt kvarstår därför denpediatriska rekommendationen om att längre tids (> 6 mån) kombinationsbehandling medTNF-blockerare och tiopuriner eller metotrexat bör undvikas om så är möjligt.I Sverige finns nu två TNF-blockerare som är godkända för behandling av barn med IBD.Infliximab godkändes 2007 under indikationen pediatrisk Crohns sjukdom och 2012 erhöllläkemedlet även godkännande för indikationen pediatrisk ulcerös kolit. Adalimumabgodkändes för behandling av pediatrisk Crohns sjukdom 2012. Även om det saknasjämförande studier torde de båda godkända TNF-blockerarna vara att betrakta som likvärdigai sin behandlingseffekt.Till innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Indikationer Crohns sjukdom- Svår aktiv tarminflammation som inte svarat på annan behandling (se nedan)eller givit upphov till steroidberoende.- Vid svår perianal sjukdom bör tidig behandling övervägas. Fistlar och djupafissurer svarar oftast sämre på steroid- och 5-ASA terapi ochnutritionsbehandling. Vidare kan behandlingseffekt av tiopuriner så somazathioprin inte förväntas förrän efter 3-6 månader. Om god effekt avkombinationsbehandling med immunmodulerare (azathioprin ellermethtrexate) kan man överväga att avsluta behandlingen med TNF-blockad (såkallad ”bridging therapy”).Ulcerös kolit- Svår aktiv tarminflammation som inte svarat på annan behandling eller givitupphov till steroidberoende.- Rescuebehandling vid akut svårt skov av ulcerös kolit.Kontraindikationer- Aktiv tuberkulos (TB)- Andra allvarliga infektioner såsom sepsis och opportunistiska infektioner- AbscessSamråd inför behandling med TNF-blockadBeslut om insättande av TNF-blockad bör föregås av diskussion med barngastroenterolog påregionklinik (på regionklinik två-läkarbedömning).Behandlingar som bör ha försökts eller övervägts före inledande av TNF-blockad:- Total enteral nutrition (flytande kost behandlingskur med eller utan fortsattsupplementering)- 5-ASA- Steroider- Antibiotika- Tiopuriner med optimala metaboliter under en behandlingstid om minst 4 månader.- Metotrexat givet parenteralt (subcutant) under minst 3 mån.- Kirurgiskt dränage eller klyvning av fistlar.- Kirurgisk resektion av begränsat inflammerat tarmsegment eller plastik av ickeinflammatorisktarmstriktur.- Kolektomi - vilket är en botande terapi hos patienter med ulcerös kolit!Till innehållsförteckning!

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Undersökningar och kontroller inför behandlingsstart- Lungröntgen- TB-test (PPD- och/eller IGRA-test)- Hepatit B serologi (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe )- Om patienten inte verkar ha genomgått tidigare varicellainfektion och MPRvaccination– överväg serologi och vaccination innan behandlingsstart (enl.vaccinationsbilagan).- Överväg MR-undersökning vid fistulerande sjukdom för att utesluta abscess.- Överväg endoskopi för att erhålla uppdaterad information om tarminflammationen ochett utgångsläge för att senare kunna bedöma behandlingseffekt; Inflammationensutbredning och intensitet samt utesluta tillkomst av intestinal komplikation (striktureller fistel).Genomförande av behandling med TNF-blockadLokala skriftliga rutiner för hur TNF-blockad ska ges måste finnas. Läkare ska inför varjeinfusion ta ställning till om preparatet ska ges, i vilken dos och intervall till nästa infusion.Inför varje infusion måste patienten bedömas för att utesluta pågående infektion. Dos- ochbehandlingsintervall bör monitoreras så att sjukdomsgenombrott förhindras. Läkare ska finnastillgänglig för att åtgärda eventuella biverkningar.Mätning av dalnivån (trough level) av TNF-blockare kan numera utföras inomrutinsjukvården. Erfarenheten bland barn med IBD är än så länge begränsad men förmodligenkommer dalnivåbestämning att kunna användas för att vägleda inställning av TNFblockadbehandling(dos och intervall) och för att förtydliga om behandlingssvikt beror påotillräcklig medicinering eller terapiresistens.InfliximabRemicade®Antikropp som till viss del är av humant- och till viss del av musursprung.Indikationer: Godkänd för behandling av Crohns sjukdom och ulcerös kolit från 6 års ålder.Dosering: Induktionsbehandling: 5 mg/kg i.v. (vecka 0, 2, 6). Underhållsbehandling: 5 mg/kgi.v. var 8:e vecka. Rescuebehandling: 5 mg/kg i.v. som singeldos.Utvärdering av behandlingssvar: Om indikationen är symptomgivande sjukdom börbehandlingssvaret utvärderas efter andra dosen. Föreligger då ingen tydlig effekt är detosannolikt att behandlingen har någon verkan men dubblerad dos (om 10 mg/kg) kanövervägas att ges vid ytterligare 1-2 tillfällen.Om indikationen är fistulerande sjukdom bör behandlingssvaret tidigast utvärderas efter tredjedosen.Om indikationen är tillväxthämning bör behandlingssvaret utvärderas efter 6 till 12 månadersbehandling.Om initialt god effekt men denna minskar efter upprepade infusioner kan infusionsintervalletbehöva minskas (dock ej kortare än 4 veckor) eller dosen ökas till 10 mg/kg.Vid terapisvikt bör mätning av dalvärdesnivåer av infliximab övervägas.Infusionsreaktioner: Allergiska och andra infusionsrelaterade reaktioner förekommer vidinfliximab-behandling varför förbehandling bör övervägas om tidigare infusionsreaktion ellerom mer än 3 månader förflutit sedan föregående infliximab-behandling:- Hydrokortison (Solu-cortef) 100 mg ges intravenöst 1 timme före behandling- Antihistamin oralt- Paracetamol 10 mg/kg oraltTill innehållsförteckning!

AdalimumabHumira®Rent human antikropp.Indikationer: Godkänt för behandling av Crohns sjukdom från 6 års ålder. Om indikationen ärterapisvikt på infliximab bör det gå ca 6 veckor innan behandlingsförsök med adalimumabpåbörjas. Adalimumab är inte godkänt för behandling av pediatrisk ulcerös kolit menbehandlingsförsök kan dock övervägas på barn vilka drabbats av överkänslighetsreaktionereller förlorat sitt svar på infliximab.Dosering: Ges subcutant. För barn under 40 kg rekommenderas startdos om 40 mg ochdärefter underhållsdos efter 2 veckor om 20 mg. För barn över 40 kg rekommenderas startdosom 80 mg följt av 40 mg efter två veckor och därefter underhållsdos efter ytterligare 2 veckorom 40 mg. Vid behov av snabbare behandlingssvar eller vid otillräckligt behandlingsvar kandoserna behöva ändras enligt anvisningar i FASS.Utvärdering av behandlingseffekt: Utvärdering av behandlingseffekt görs efter 12 veckor.Föreligger då ingen tydlig effekt bör behandlingen avslutas. Vid tveksamhet om effekt avbehandlingen kan ytterligare fyra injektioner prövas vilka då ges med en veckas mellanrum.Vid terapisvikt bör mätning av dalvärdesnivåer av adalimumab övervägas.Infusionsreaktioner: Allergiska och andra reaktioner förekommer mycket sällan vid injektionav adalimumab. Behandling med adalimumab bör inledas på sjukhus men vid välinställdmedicinering och välutbildad familj bör de flesta patienter kunna egenbehandlas i hemmet.NutritionsbehandlingAktiv tarminflammation kan leda till malnutrition beroende på många faktorer såsom ökadenergiåtgång p.g.a. inflammation, ökade förluster genom blödningar och diarréer och/ellerotillräckligt födointag p.g.a. minskad aptit, kräkningar och buksmärtor. Tunntarmssjukdom kanäven ge upphov till malabsorption på grund av skadad tarmslemhinna, minskad enzymaktivitet,bakteriell överväxt eller p.g.a. ”kort tarm syndrom” efter upprepad kirurgi. Det gäller att bryta denonda cirkeln av inflammation, aptitlöshet och malnutrition.Tecken på malnutrition kan vara viktnedgång, tillväxthämning eller sen pubertetsutveckling.Markörer för nutritionsstatus är t.ex. längd, vikt, BMI, antropometriska mått, Hb, S-urea, S-elektrolyter, S-protein/albumin, prealbumin och U-protein. Det kan vara indicerat att analyseravitaminer (främst B12, folsyra, fettlösliga vitaminer) samt spårmetaller. Dietistkontakt ärangeläget för att tillförsäkra patienten adekvat intag av alla näringsämnen.Total enteral nutrition(se även bilaga med praktiska råd)Med total enteral nutrition (TEN) avses tillförsel av en komplett nutritionslösning samtidigt somallt annat intag av föda avbryts. Patienten får på detta sätt hela sitt behov av energi ochnäringsämnen säkrat. TEN har vid Crohns sjukdom en direkt antiinflammatorisk effekt jämförbarmed steroidbehandling och saknar medicinska biverkningar. Den kan användas för att induceraremission och fortsatt partiell enteral nutrition verkar kunna förlänga remission.Indikation: Crohns sjukdom - kan övervägas som förstahandsbehandling vid aktiv tunntarmsoch/ellerkolonsjukdom (ensamt eller i kombination med farmakologisk behandling) och dåsärskilt för patienter i prepubertet/pubertet med avstannad vikt- och längdutveckling eller markantviktnedgång. Kan användas både vid debut och vid senare skov.Relativ indikation: Ulcerös kolit – dokumentation saknas avseende den antiinflammatoriskaeffekten men behandlingen kan övervägas vid samtidig uttalad malnutrition för att säkerställatillräckligt näringsintag.Till innehållsförteckning!28

Vårdprogram för IBD, Svenska föreningen för gastroenterologi, hepatologi och nutrition, ver.4.1 (2013-05-06)Näringspreparat som används vid enteral nutrition:- Helproteinpreparat (polymer kost)- Oligopeptidpreparat (semielementarkost)- Aminosyrepreparat (elementarkost)Den antiinflammatoriska effekten av preparaten anses likvärdig. Av smak- och kostnadsskäl väljsfrämst helproteinpreparat.Dosering: Vid aktiv inflammation är målet är att ge 110 – 140 % av det normala kaloribehovet.Beräkning av energibehov görs enligt Nordiska näringsrekommendationer för ålder och vikt.Utförande:Behandlingen bör pågå under 6–8 veckor. Under denna tid skall patienten inte inta annan mat.Helproteinpreparat kan av många tas per os. Elementarkostpreparaten behöver oftast ges vianasogastrisk sond. Tillförseln bör trappas upp under två till fem dagar. Efter attbehandlingsperioden är slut så återinförs vanlig kost gradvis med nedtrappning av näringspreparatunder 4-5 dagar. Vid behov av täta behandlingsperioder eller vid andra problem kan manöverväga perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG).Partiell enteral nutritionEfter en behandlingsperiod med TEN så kan näringspreparat användas dag- eller nattetid somkosttillskott för att förlänga remissionen och främja nutritionen, speciellt till patienter somuppvisar tillväxtstagnation och/eller sen pubertetsutveckling.Kostförstärkning med näringspreparatEnteral nutritionslösning kan användas utöver den vanliga maten som ett viktigt protein- ochenergitillskott men ger då inte samma antiinflammatoriska effekt som vid strikt total enteralnutrition. På marknaden finns även olika typer av balanserade näringstillägg som kan drickas isamband med måltid.Annan dietbehandlingMjölkfri kost kan i enstaka fall ge förbättring. Vegetarisk kost kan ge tillfällig symtomlindringmen har ej visat sig ha någon bestående positiv effekt vid IBD. Vegetarisk dietregim tenderar attbli näringsfattig och är otillräcklig för de ökade behov som föreligger vid IBD.Vitaminer och mineralerBrist på mineraler och vitaminer kan föreligga och ge upphov till olika symtom; bl.a. järn, zink,kalcium, magnesium, fosfor, folat, samt vitaminer (A, B12, D, E och K). Till exempel hämmadbenmineralisering (låg bentäthet) som ses vid IBD kan vara associerad till låga calcium- och D-vitaminnivåer, men sannolikt spelar inflammationsaktiviteten per se och nedsatt fysisk aktivitetäven en betydande rollTill innehållsförteckning!

30Total parenteral nutrition (TPN) eller partiell parenteral nutrition (PPN)Används då enteral nutrition inte tolereras.Indikation:- Svårt skov av kolit, fulminant kolit- Före elektiv operation på malnutrierad patient- Svår fistelsjukdom (Crohns sjukdom)- Terapiresistent IBD, där kirurgi ej kan genomförasUtförande: TPN i storpåse. Som regel krävs tidig tillgång till central venkateter med dekomplikationsrisker sådan medför (sepsis, endokardit, pneumothorax).Kirurgisk behandlingAllmänna synpunkterVid handläggning av IBD-patienter, där det i det fortsatta förloppet kan bli aktuellt medkirurgisk behandling, bör kirurg med erfarenhet av barn med IBD tidigt konsulteras.Det är angeläget för både patient och föräldrar samt behandlande läkare att man om möjligtredan har en etablerad relation när kirurgisk åtgärd blir aktuell och att man förmedlar enrealistisk bild av vad kirurgisk behandling kan innebära på kort och lång sikt, både vad gällerpositiva och negativa effekter.Preoperativa aspekterOm kirurgisk behandling skall ske är det viktigt att tillse att patienten preoperativt befinnersig i gott allmäntillstånd och bästa möjliga nutritionstillstånd. Detta kan innebära att patientenföre operation behöver en period med fullgod enteral eller parenteral nutrition, såvidatillståndet inte kräver omedelbar operation. Önskvärt är också att inte utföra större kirurgiskaingrepp under pågående systemisk steroidbehandling i högdos p.g.a. ökad komplikationsrisk.För närvarande finns inga indikationer på att immunmodulerande behandling i övrigt,exempelvis tiopuriner eller infliximab, påtagligt skulle öka risken för postoperativakomplikationer.Ulcerös kolitIndikationer för akut kolektomi:- Svår kolit med akut komplikation (svår toxisk megakolon, kolonperforation ellermassiv tarmblödning).- Utebliven effekt av intensiv medicinsk behandling (se avsnitt ”Svårt skov skov avkolit”).Indikationer för elektiv kolektomi:- Frekventa svåra attacker av kolit som svarar otillfredsställande på medicinskbehandling.- Kronisk terapikrävande sjukdom som inte svarar adekvat på behandling eller därsjukdom och/eller medicinering (steroidberoende) negativt påverkar tillväxt,pubertetsutveckling samt livskvalitet (utbredning ovan vänster flexur stärkerindikationen för kirurgisk åtgärd).- Dysplasi/malignitet i kolon eller rektum.Till innehållsförteckning!

Tekniskt förfarande: Initialt rekommenderas kolektomi, och ileostomi, med kvarlämnadrektum. Rekonstruktiv kirurgi utförs när allmäntillståndet tillåter, vanligen minst 6 månaderefter kolektomin. Ibland används skyddande loop-ileostomi några månader postoperativt.Detta två- eller tre-stegsförfarande rekommenderas framförallt vid akut kirurgi, om patientenbehandlas med högdossteroider, är malnutrierad eller om Crohns sjukdom inte kunnatuteslutas. Vid elektiv kolektomi kan i selekterade fall, där det inte finns några riskfaktorer,kolektomi och rekonstruktion göras vid samma tillfälle.De två vanligaste kirurgiska alternativen för rekonstruktion, ileorektal anastomos (IRA) ochileoanal anastomos med reservoar (IPAA), bör noga vägas mot varandra i det individuellafallet. Föräldrar och barn måste informeras om för- och nackdelar och aktivt ges möjlighet attdelta i valet av metod. IRA ger en bättre anorektal funktion än IPAA. IRA kan vara ett braalternativ hos unga människor eftersom dissektion i lilla bäckenet i samband med IPAA ökarrisken för sexuella störningar och nedsatt fekunditet eller fertilitet. Den kvarvarande rektummåste efter IRA kontrolleras regelbundet beroende på risken att utveckla dysplasi ellermalignitet. Efter IRA krävs långtidsbehandling med antiinflammatoriska läkemedel för attförebygga inflammation i rektum. Det finns stor risk att det krävs en senare proktektomi.Många patienter kan temporärt ha nytta av IRA och vinna värdefulla år med kvarvarandeändtarm under en viktig fas i livet.Permanent ileostomi eller Kock-reservoar är sällan aktuella som behandlingsalternativ hosbarn.Komplikationer till kirurgisk behandling av ulcerös kolit: Akuta- Blödning- Anastomosläckage/fistulering- Sårinfektion/abdominella abscesser- Adherensbildning/ileusTill innehållsförteckning!31

32Långsiktiga- Pouchit *- Ileo-anal strikturering- Otillfredsställande avföringskontinens- Adherensbildning/ileus- Sterilitet, nedsatt fekunditet, sexuella störningar och blåstömningsstörningar- Dysplasi/malignitet i kvarvarande rektumVid stomi- Bandageringsproblem (läckage, lukt, hudproblem,)- Stora stomiflöden med saltförluster- Stomiprolaps, strikturering och parastomalt bråck* Pouchit är en inflammation i ileumreservoaren av oklar genes. Upp till hälften avpatienterna drabbas någon gång. Hos några patienter (5-10%) blir den kronisk.Förstahandsbehandling är med ciprofloxacin och i andra hand metronidazol under tvåveckor. Långtidsbehandling med ciprofloxacin och/eller metronidazol kan vara effektivtmot kronisk pouchit. Vid terapiresistens kan man försöka med steroider lokalt eller isystemisk form (budesonid per os). Probiotika i form av VSL#3 kan eventuellt prövas(finns tabell över dosering i ECCO/ESPGHANs dokument för ulcerös kolit 2012). Ienstaka fall kan man tvingas avlasta med ileostomi eller ta bort reservoaren.Postoperativ medicinsk behandling:Efter kolektomi kan systemisk antiinflammatorisk behandling avvecklas. Kvarvaranderektumstump fordrar ofta lokalbehandling med 5-ASA-suppositorier alternativt lokalasteroider för att dämpa den inflammatoriska aktiviteten. Ibland kan även urspolning av rektumkrävas om patienten tömmer rektum dåligt med åtföljande sekretstagnation, bakteriellöverväxt och inflammatorisk reaktion. Patienter som opererats med ileorektal anastomos skallalltid erhålla antiinflammatorisk behandlingFörväntat funktionellt resultat:- IRA/IPAA: Initialt ca 10-12 tömningar/dygn - efter stabiliseringsperiod på ½ - 1 årca 4-6 tömningar/dygn. Urgency i ca 15 – 30 % och soiling i ca 10 – 30% av fallen.Perianal irritation relativt vanligt, speciellt vid hög tömningsfrekvens eller soiling.- Om aktivering av inflammationen i kvarvarande rektum eller pouchit ses ökadebesvär.- Kvinnor med bäckenreservoar rekommenderas att föda barn med kejsarsnitt för attinte riskera skador på analsfinkter eller reservoar.Crohns sjukdomIndikationer för kirurgisk behandling vid Crohns sjukdom:- Otillräcklig effekt av medicinsk eller nutritiv behandling med kvarståendebesvärande symptom eller tillväxtretardation samt uttalade medicinbiverkningar- Tarmperforation eller intraabdominella abscesser- Perianalabscess som fordrar incision- Fistlar som ej läker på annan behandling- Tarmstenos/obstruktion- Okontrollerbar blödning från mag-tarmkanalen- Behov av gastrostomi för enteral nutritionTill innehållsförteckning!

33Tekniskt förfarande (generella synpunkter):Kirurgisk behandling är ej kurativ utan reducerar inflammatorisk belastning och/ellereliminerar obstruktion, fistelbildning eller abscess.Om möjligt utförs dilatationer eller enteroplastiker i stället för tarmresektioner.Är resektion av tarm nödvändig utförs den med minsta möjliga marginal. Ventrikeln. Gastrostomi är inte kontraindicerad vid Crohns sjukdom. Ibland kangastrostomi vara ett bra alternativ vid nutritionsbehandling, exempelvis om patientenhar svårt att fördra nasogastrisk sond.Tunntarmen. Tidigare använt förfarande med resektion av sjuk tarm med marginalbotade ej patienten och resulterade ibland i ”kort-tarm-syndrom ”. Numera görsdilatationer, strikturplastiker eller kortast möjliga tarmresektioner, eventuellt medperoperativ intraluminal endoskopi som stöd för att bedöma omfattningen avingreppet. Vid terminal ileit har laparoskopiskt assisterad ileocekalresektion visatsinnebära en lägre risk för komplikationer och mortalitet än konventionell öppenkirurgi, utan att risken för recidiv ökar.Kolon. Kolit (akut eller kronisk) som inte svarar tillfredsställande på medicinskbehandling kan kräva kolonresektion eller kolektomi, eventuellt med blind förslutningav proximala änden av distala tarmen och ileostomi. I senare skede eftersträvas atttarmkontinuiteten återställs med ileorektal anastomos. Efter detta ingrepp ärrecidivrisken relativt hög.Rektoanalregionen. Överväg alltid om anala förändringar hos barn och ungdom kanvara del i Crohns sjukdom. Kirurg bör tidigt involveras i bedömningen av patientermed symtomgivande anala Crohn-förändringar. Anala förändringarna kan vara deförsta och enda symtomen under lång tid. MR-undersökning av lilla bäckenet kan varavärdefullt vid utredning av anala fistlar och abscesser.Metronidazol, ciprofloxacin, azatioprin samt infliximab kan ha god behandlingseffekt.Risken för recidiv efter avslutad infliximab-behandling är stor. Anala Crohnförändringarsvarar vanligen dåligt på steroidterapi och nutritionsbehandling (se ävenavsnitten ”Farmakologisk behandling” och ”Nutritionsbehandling”).Undvik extensiv kirurgi. Anala manifestationer som inte påtagligt besvärar patientenlämnas utan åtgärd. Förändringarna uppvisar inte sällan cykliskt förlopp, och ävenuttalade förändringar kan ibland försvinna utan åtgärd.Abscesser dräneras, låga fistlar kan ev. klyvas. Ofta föreligger utdraget postoperativtläkningsförlopp. Högre fistlar är komplicerade – resektion medför risk försfinkterskada. Setonbehandling (permanent dräneringstråd) med löst satta setonerrekommenderas som förstahandsmetod. Vid terapisvikt kan avlastande ileostomiövervägas – läkning av anala manifestationer sker då ofta, men vid restitution avtarmkontinuiteten är recidivrisken hög.Till innehållsförteckning!

34Komplikationer till kirurgiska åtgärder av Crohns sjukdom: Akuta- Blödning- Anastomosläckage/fistulering- Sårinfektion/abdominella abscesser- Adherensbildning/ileus- Stora stomiflöden med saltförluster Långsiktiga- Recidiv – vanligen i anslutning till anastomos eller prestomalt- Adherenser/ileus- Fistulering/abscessbildning- Malabsorption (B12, gallsalter, fettlösliga vitaminer)- Diarré- Vid utbredd sjukdom i tunntarm och extensiv kirurgisk behandling risk förkort-tarm-syndrom (liten risk vid modern medicinsk och kirurgisk behandling)Farmakologisk behandling efter kirurgisk åtgärd mot Crohns sjukdom:Den farmakologiska antiinflammatoriska systemterapin kan inte alltid som vid ulcerös kolitpostoperativt avvecklas, utan även efter kirurgisk åtgärd mot Crohns sjukdom kan behandlingbehöva fortgå. Bra studier saknas dock om postoperativ recidivskyddande behandling.Immunsupprimerande behandling (t.ex. azatioprin, metotrexat) eller 5-ASA-preparat kanmöjligen ge skydd. Uppföljande skopi indicerad postoperativt. Fortsatt medicinering bör alltidske i samråd mellan behandlande kirurg och pediatriker.Handläggning av patient med svårt skov av kolit.Den föreslagna handläggningen vid skov av svår kolit följer i stort de rekommendationer somsammanställdes 2011 av experter från ECCO och ESPGHAN. Viss anpassning av riktlinjernahar gjorts i enlighet med svenska erfarenheter och terapitraditioner inom såväl pediatrikensom inom vuxengastroenterologin. Rekommendationerna är utarbetade för svårt skov avulcerös kolit men kan vara vägledande även vid handläggning av svår kolit vid Crohnssjukdom eller vid oklassificerad kolit.Patienter med svår kolit bör läggas in på vårdavdelning för observation, utredning ochbehandling. Handläggningen förutsätts ske i samarbete mellan erfaren barngastroenterologoch kirurg och kräver daglig klinisk bedömning av sjukdomsutvecklingen. Beredskap för akutkolektomi bör finnas på enheten; detta gäller i synnerhet om patienten inte förbättrats inom 5–7 dagar. Ett svårt skov av ulcerös kolit är ett livshotande tillstånd om inte handläggningensker korrekt.Initial bedömning och utredningBedömningen av sjukdomens svårighetsgrad bör grunda sig på en sammanvägning avsjukdomshistorien, allmäntillståndet, biokemiska provtagningsfynd och det senaste dygnetssjukdomsaktivitet enligt PUCAI (angående index-beräkning se avsnittet ”Bedömning avsjukdomsaktivitet” sidan 9).Till innehållsförteckning!

35Allmäntillstånd, vikt, kroppstemperatur, andning, cirkulation (puls och blodtryck) ochbukstatus (ömhet? uppspändhet? defense? resistenser? omfång?) bör kontrolleras.Vid inläggning bör följande prover tas:Initial handläggningo Blodprov• Blodstatus• CRP, SR, Albumin• Leverstatus• Elektrolytero Avföringsprov• F-odling av bakteriella tarmpatogener• Toxinbestämning av Clostridium difficile• F- calprotectin• Överväg virusdiagnostik (rota, adeno, CMV)o Överväg sigmoideoskopi• Vid osäker diagnos bör en bekräftande sigmoideoskopi övervägas.Eventuell skopi bör göras utan förberedande laxering. Skopin börutföras under försiktig luftinsufflation för att i största möjliga månundvika perforation. Biopsier bör tas varsamt från nedre rektumsbakvägg. Begär immunhistokemisk färgning avseende CMV-infektion.Nutritiono I första hand bör fortsatt intag av vanlig mat och dryck ordineras. Omotillräckligt vätske- och näringsintag (daglig vätske- och kaloriberäkning) börstödjande enteral nutrition övervägas. Vid tecken på ”akut buk” och misstankeom snart behov av kolektomi bör dock tarmvila ordineras. Tarmvila(total/partiell) bör även övervägas vid uttalade enterala förluster och/eller vidsvår smärtproblematik. I dessa fall bör även intensivvårdsövervakning ochetablerande av central venkateter för TPN övervägas.Bukröntgeno Vid svåra buksmärtor bör buköversikt (BÖS) utföras skyndsamt för att uteslutatarmperforation eller toxisk tarmdilatation.Erytrocyttransfusiono Vid uttalad anemi bör erytrocytransfusion övervägas. Kortikosteroidero Korticosteroid-medicinering är grunden i den medicinska behandlingen och börtill dess förbättring inträtt ges intravenöst:• Prednisolon (Precortalon aquosum ) 2 mg/kg/dygn (max 60 mg/dygn)delat i två doser eller Betametason (Betapred ) 0,25 mg/kg/dygn (max8 mg/dygn) delat i två doser.Till innehållsförteckning!

36Antibiotikao Intravenös antibiotikabehandling bör endast ges vid misstanke om att kolitenär triggad/orsakad av bakteriell infektion eller vid misstanke om att kolitengivit upphov till komplicerande bakteriemi-sepsis eller toxisk megakolon.Vid misstanke om sådan bakteriell translokation bör antibiotika som täckerbåde gramnegativ och anaerob infektion ges.Smärtlindringo Analgetika• Vid buksmärtor bör i första hand paracetamol övervägas. Vid svårarebuksmärtor kan opiater användas med viss försiktighet eller annat avsmärtläkare förordat analgetika övervägas. NSAID-preparat börundvikas då dessa anses kunna förvärra tarminflammationen.o Tarmvila• Vid uttalad smärtproblematik kan tillfällig tarmvila medförasmärtlindring.5-ASA-läkemedel bör undvikas/utsättaso 5-ASA-preparat har ingen effekt vid akut svår kolit. De kan ge upphov till diarréoch således grumla bilden av det kliniska förloppet. Om patienten står på 5-ASA-preparat bör man göra uppehåll med denna medicinering till dess att tydligförbättring inträtt.Fortlöpande övervakning av sjukdomsförloppet Allmäntillstånd, vikt, kroppstemperatur, andning, cirkulation (puls, blodtryck) ochbukstatus (bukomfång) bör kontrolleras minst två gånger dagligen eller oftare vidbehov.Sjukdomsaktiviteten bör utvärderas dagligen med PUCAI.Dagliga prover bör övervägas beroende på initiala provsvar och kliniskt förlopp, t.ex.blodstatus (Hb, lpk. tpk), CRP, albumin, elektrolytstatus, levervärden, urinsticka.Röntgen buköversikt bör övervägas dagligen vid klinisk bild som inger misstanke omtoxisk megakolon eller kolonperforation.Till innehållsförteckning!

37Monitorering av behandlingssvar och ställningstagande till ytterligare åtgärderVid långsamt steroidsvarande kolit (PUCAI >45 dag 3 efter inleddkortisonbehandling)Följande förberedelser inför eventuellt behov av ytterligare medicinsk eller kirurgiskbehandling bör inledas:o Bedömning av kirurg och information om kolektomi.o Förberedelse inför ev. TNF-blockadbehandling• Riktad anamnes, lungröntgen och PPD (eller IGRA-test) för att uteslutatuberkulos inför behandling med TNF-blockare.o CMV-diagnostik (blod, faeces, biopsi)• Sigmoideoskopi med biopsitagning för immunohistokemisk analysunder frågeställningen CMV-kolit som underlag för eventuelltkompletterande behandlingsförsök med antiviral medicinering.Vid steroidresistent kolit (PUCAI >65 dag 5 efter inledd kortisonbehandling)Kompletterande behandling med infliximab prövas eller kolektomi utföras. Hos patienter som uppvisar visst svar på steroidbehandlingen (PUCAI ≤ 60 men ≥ 35dag 5 efter inledd kortisonbehandling)I dessa fall kan man avvakta ytterligare 2-5 dygn innan beslut om att ge infliximabeller utföra kolektomi tas. Under väntetiden kan behandlingsförsök med ganciklovir,som tillägg till kortison, prövas om histopatologisk analys stöder misstanken omkomplicerande CMV-kolit.Utvidgad medicinsk behandling (rescue) - ÖvervägandenInför övervägande av att utvidga den medicinska behandlingen bör man betänka att långvarigkortisonbehandling ökar risken för operativa och postoperativa komplikationer vid och efterkolektomi.Infliximab givet som en dos (5 mg/kg) har visats minska risken för kolektomi underåtminstone de efterföljande två åren. Infliximab har inte visats påverka risken förkomplikationer vid och efter kolektomi. Vid uteblivet svar en vecka efter infliximabinfusioneneller vid otillräcklig respons (minskning med ≥20 PUCAI-poäng) två veckor efterinfusionen bör akut kolektomi genomföras.I den internationella rekommendationen ESPGHAN/ECCO 2011framställs calcineurinhämmaresom ett likvärdigt alternativ till infliximab. I Sverige har dock calcineurin-hämmare(cyklosporin och tacrolimus) mycket sällan prövats som rescue-behandling varför densamlade erfarenheten är liten. Tills vidare får därför calcineurin-hämmare betraktas som ettandrahands val, men preparaten kan övervägas i utvalda fall på kliniker väl förtrogna meddessa läkemedel.Till innehållsförteckning!

38Samtida infektion med toxinbildande clostridium difficile och CMV är associerade med sämreprognos hos patienter med svår kolit. Påvisande av toxinbildande Clostridium difficile (toxinbestämning)eller CMV (immunhistokemisk analys) vid svårt skov av kolit bör därför leda tillriktad behandling mot respektive påvisat agens. Denna terapi ersätter dock vanligen inte övrigbehandling med steroider eller TNF-blockad och bör inte heller uppskjuta beslut omkolektomi.Akut kolektomi - ÖvervägandenVid akut kolektomi på grund av svår kolit förordas subtotal kolektomi med bevarande avrektum och anläggande av ileostomi. För utförlig redogörelse för förberedelse, utförande ochuppföljning av kirurgisk behandling hänvisas till särskilt kapitel i vårdprogrammet.Tarmperforation är en absolut indikation för akut kolektomi.Vid stora blödningar med upprepat transfusionsbehov bör akut kolektomi övervägas.Toxisk megakolon (toxisk kolondilatation) definieras som radiologiskt konstateradkolondilation* i kombination med kliniska tecken på systemisk (toxisk) påverkan*(definitioner se nedan). Toxisk megakolon är ett potentiellt livshotande tillstånd och iförsta hand bör därför akut kolektomi övervägas. Vid stabila vitalparametrarna kan dockkonservativ behandling med intravenös antibiotika, korrektion av elektrolytrubbningar ochtarmvila prövas. Det saknas erfarenheter av behandling med TNF-blockad vid påvisadtoxisk megakolon varför infliximab ej bör ges vid detta tillstånd. Om symptomen tilltareller är oförändrade efter 48-72 timmar bör omedelbar kolektomi utföras.Till innehållsförteckning!

39*Pediatriska kriterier för diagnosen toxisk megakolonFöljande kriterier gäller för att ställa diagnosen toxisk megakolon hos barn:1. Fynd vid röntgen av dilaterad kolon transversum: ≥ 56 mm i diameter för barn ≥ 10 års ålder och vuxna ≥ 40 mm för barn < 10 års ålder2. Tecken på systemisk påverkan i form av minst någon av följande: Feber > 38 ° C Takykardi (hjärtfrekvens > 2 SD över medel för åldern) Dehydrering Elektrolytrubbning (natrium, kalium, klorider) Ändrad medvetandegrad Hypotension – cirkulatorisk chockUppföljningDå den medicinska behandlingen lett till en tydlig förbättring (minskning med ≥ 20 PUCAIpoäng)kan steroiderna börja trappas ut. Då recidivrisken vid ulcerös kolit är hög bör de flestapatienter som genomgått ett skov med svår kolit ordineras underhållsbehandling med 5-ASA(eller sulfasalazin) och tiopurin. För de patienter som svarat på rescue-behandling medinfliximab kan ytterligare två doser (efter 2 och 6 veckor) övervägas som brygga över tills denimmunmodulerande behandlingen uppnått effekt.Psykosocialt stödForskning har visat att IBD i barn- och ungdomsåren är förenat med stora psykosocialapåfrestningar. Barn med IBD är den grupp kroniskt sjuka barn som skattar sig lägst vidlivskvalitetsundersökningar. Anledningen till detta är mångfacetterad. Symtomen vid IBD ochäven behandlingen kan vara påfrestande och leder ofta till begränsningar av olika aktiviteter.Vidare är sjukdomsförloppet oförutsägbart och går ofta i skov, vilket gör att aktiviteter ochskolgång kan vara svåra att planera. Sjukdomens symtombild kan även uppfattas som ”socialtdegraderande” och vara känslig att berätta om.Redan vid insjuknande/diagnos är påfrestningarna i familjen stora. En kronisk sjukdompåverkar alla i familjen. I anslutning till insjuknandet är det viktigt att kontakt etableras medpediatriker med gastroenterologisk profil, gastro-/nutritionssköterska, barndietist och kurator/psykolog/barnpsykiatriker d.v.s. ett IBD-team som kan erbjuda socialt och psykologiskt stöd.Beakta även möjligheter till:- Tillfällig föräldrapenning för vård av sjukt barn- Läkarutlåtande svårt sjukt barn- Läkarutlåtande föräldrapenning barn 12-16 år- Läkarutlåtande för vårdbidragTill innehållsförteckning!

40Uppföljning av barn/ungdomar med IBDUppföljningen av barn och ungdomar med diagnostiserad IBD måste individualiseras allt efterden kliniska bilden. Återbesöksfrekvensen bestäms utifrån sjukdomsbild och typ avmedicinering.ÅterbesökUnder den inledande behandlingsfasen bör kontakten med behandlingsteamet vara tät. Efteratt patienten kommit i remission bör patienten följas fyra gånger/år för kontroll avtarmsjukdomen, dess extraintestinala manifestationer, dess påverkan på tillväxtoch pubertetsamt biverkningar av läkemedel.. Återbesöket som även kan inbegripa samtal med ochbedömning av olika personer i IBD-teamet, bör omfatta kliniskt status, längd/vikt, ,pubertetsbedömning, samt labprover (t.ex. blodprov avseende inflammatoriska markörer,blodstatus, albumin, leverstatus, S-pankreasamylas, kreatinin, samt avföringsprov för F-calprotectin).I senare skede, vid lugnt sjukdomsförlopp och normal tillväxt, bör uppföljande kontroller tillläkare ske med 6 till 12 månaders intervall. Kvartalsvis kontroll inkluderande provtagningoch vikt/längd kan då ske hos sjuksköterska i teamet. Nutritionsbedömning sker minst engång per år av dietist och/eller läkare.Endoskopikontroll vid IBDStrikta rekommendationer för endoskopikontroll för bedömning av sjukdomsaktiviteten går ejatt ge. Kontrollbehovet får fastställas mot bakgrund av sjukdomstyp, duration, utbredning,aktivitet, samt aktuell behandling och blir således en individuell bedömning i varje enskiltfall. Utifrån aktuell frågeställning behöver man också ta ställning till endoskopins omfattning,d.v.s. vilka delar av mag-tarmkanalen som skall undersökas.Allmänna riktlinjer för endoskopikontroll:Vid differentialdiagnostiska övervägandenAtt utvärdera aktuell sjukdomsutbredning och intensitetAtt utsluta tillkomst av komplikationer, t.ex. strikturBör särskilt övervägas inför ställningstagande till större behandlingsförändringar somTNF-blockad eller kirurgiUtvärdering av behandlingseffekt vid användande av potenta läkemedel såsombiologiska läkemedel.Till innehållsförteckning!

41Långvarig duration av inflammatorisk tarmsjukdom - risk för dysplasi.Vid ulcerös kolit och Crohn-kolit föreligger en ökad risk för utveckling avdysplasi/malignitet i kolon och rektum, fr.a. vid utbredning proximalt om vänsterflexur. Är inflammationen under kontroll minskar malignitetsrisken. Förekomstav skleroserande kolangit ökar risken för malignitet i kolon. Hereditet förkoloncancer stärker indikationen för kontroll.Arbetsgruppen inom Svensk förening för gastroenterologi och gastrointestinalendoskopi har utarbetat rekommendationer för endoskopiska kontroller vidulcerös kolit, vilka sammanfattas i protokoll från 2009 (se bilaga 2).Opportunistiska infektioner och vaccinationer vid IBDVid IBD rekommenderas en översyn av patientens vaccinationsläge och immunitet inför startav immunmodulerande behandling. Denna översyn bör helst ske redan vid debut avsjukdomen, d.v.s. i samband med att diagnosen IBD ställs. Se vidare bilaga 3.Immunmodulerande behandling medför en ökad risk för opportunistiska infektioner.Svensk Gastroenterologisk Förening (SGF) har därför 2011 utarbetat följande dokument:”Nationella riktlinjer för handläggning av infektionsproblem vid immunmodulerandebehandling av IBD”, baserat på ECCOs rekommendationer från 2009.Följ länken: Nationella riktlinjer för handläggning avinfektionsproblem vidimmunmodulerande behandling av IBD (2011-03-06)Extraintestinala manifestationerExtraintestinala manifestationer uppträder hos cirka en tredjedel av patienter med IBD. Någraav manifestationerna är tydligt relaterade till sjukdomsaktiviteten (t.ex. erytema nodosum,episklerit, perifer artrit, orofaciala lesioner) medan andra uppträder oberoende avsjukdomsaktivitet (t.ex. pyoderma gangrenosum, anterior uveit/irit, ankyloserande spondylit,sacroilit, primär skleroserande kolangit och autoimmun hepatit).LederArtralgier engagerar fr.a. små leder vid en aktiv inflammation i tarmen.Artriter är ofta migrerande och asymmetriska och engagerar huvudsakligen nedreextremitetens stora leder. Vanligtvis är de inte deformerande. Ledinflammationen korrelerarväl med tarmens inflammationsaktivitet och lindras parallellt med att tarminflammationen gåri remission. Detta gäller framför allt de oligoartikulära formerna. Den polyartikulära formendäremot tenderar att ge mer långvariga besvär.Ankyloserande spondylit Tillståndet är inte relaterat till den inflammatoriska aktiviteten itarmen och brukar inte svara på medicinsk eller kirurgisk behandling av tarminflammationen.Ankyloserande spondylit är vanligast vid Crohns sjukdom. De flesta fall är HLA-B27 antigenpositiva.Sacroilit kan ses vid både Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Den uppträder vanligensymmetriskt och är ofta asymptomatisk.Till innehållsförteckning!

OBS! NSAID-preparat som ofta används vid ledinflammation kan trigga tarminflammationenvid IBD.HudErytema nodosum förekommer främst vid Crohns sjukdom men även vid ulcerös kolit ochanses vara associerad till kolonengagemang..Pyoderma gangrenosum ses huvudsakligen vid ulcerös kolit. Tillståndet är inte korrelerat tillden inflammatoriska tarmsjukdomens aktivitet och det kan ses flera år innan IBD ärdiagnostiserad och också flera år efter kolektomi hos patienter med ulcerös kolit.Orofacial granulomatos kan förekomma vid Crohns sjukdom. Denna kliniska bildeninkluderar bl.a. svullnad av läpparna och s.k. kullerstenslesioner i kindslemhinnan..ÖgonEpisklerit är den vanligast förekommande associerade ögonmanifestationen och ses främst vidCrohns sjukdom. Ofta är inflamationen mild och svarar bra på ögondroppar med steroider.Anterior uveit/irit kan ses både vid Crohns sjukdom och ulcerös kolit. Inflammationen haringet samband inflammationsaktiviteten i tarmen. Tillståndet kan utvecklas underremissionsperioder av tarmsjukdomen och efter kolektomi. Försämring av synen och ärr i iriskan uppträda.Lever och gallgångarPrimär skleroserande kolangit (PSC) karakteriseras av multipla intrahepatiska ochextrahepatiska gallgångsstrikturer. PSC är oberoende av tarmsjukdomens aktivitet. Tillståndetär vanligare vid ulcerös kolit än vid Crohns sjukdom. PSC är kopplat till en ökad risk försåväl gallgångs- som koloncancer. För närvarande finns ingen dokumenterad kurativbehandling. Behandling med ursodeoxycholsyra (Ursofalk ) leder dock ofta till normaliseringav leverprover, men man har ännu inte kunnat visa att denna medicinering leder till en bättreprognos på sikt.Autoimmun hepatit. Vid misstanke bör utredning ske skyndsamt då allvarligleverpåverkan/leversvikt kan utvecklas på kort tid. Blandformer av autoimmun hepatit/PSCfinns. Behandlas med steroider och/eller immunmodulerande terapi.PankreasAkut pankreatit är ovanligt men kan förekomma vid såväl ulcerös kolit som Crohns sjukdom.Bakomliggande orsak kan också vara en läkemedelsbiverkan (t.ex. azatioprin, 5-ASA), elleren till grundsjukdomen associerad skleroserande kolangit.Tromboemboliska manifestationerÖkad koagulationsbenägenhet kan ses hos patienter med aktiv IBD; uppkommer till följd avtrombocytos, högt fibrinogen, förhöjd faktor V och faktor VII samt sänkt antitrombin III.Detta kan leda till djupa ventromboser och lungemboli. Behandling med lågdosantitrombosmedel (Fragmin ) kan övervägas hos riskpatienter vid t.ex. insättande av centralvenkateter, längre tids sängläge etc. För närvarande rekommenderas återhållsamhet medförskrivning av östrogeninnehållande p-piller till patienter med IBD, med tanke på risken förutveckling av trombos.Till innehållsförteckning!42

43Skelett – Låg bentäthetLåg bentäthet. Det föreligger en ökad risk för låg bentäthet vid IBD. Tillståndet synes någotvanligare vid Crohns sjukdom än vid ulcerös kolit. Ökad risk är kopplad till högsjukdomsaktivitet, malabsorption/malnutrition (lågt kalciumintag) samt steroidmedicinering.Bentätheten mäts med DEXA-teknik (dual energy x-ray absorptionmetry) och undersökningkan vara indicerad framför allt hos IBD-patienter med flera riskfaktorer. Tolkningsproblemkan uppstå då det saknas referensvärden för svenska barn; vid upprepad mätning kanpatienten vara sin egen kontroll.Förebyggande/terapeutiska åtgärder: Behandla IBD d.v.s. minska inflammationsgraden,minimera steroidbehandlingen, kontrollera att kalkintaget är adekvat samt uppmuntra tillfysisk aktivitet. Behandling/profylax med kalk och D-vitamintillskott kan övervägas enligtföljande: Calcium 600-800 mg/dygn (rekommenderat intag för åldern) och vitamin D 400IE/dygn.Tillväxt och IBDTillväxtretardation och/eller försenad pubertet förekommer ofta vid IBD; vanligare vidCrohns sjukdom än vid ulcerös kolit. Tillväxtretardationen kan vara första symtomet vidpediatrisk IBD. Orsaksmekanismen är vanligen komplicerad: kombination av bristandekaloriintag (smärtor och anorexi), malabsorption, enterala förluster och inflammationen perse.Åtgärder för att uppmärksamma och förhindra tillväxtavvikelse och försenad pubertet- Tillväxtkurvor rekvireras från BVC och skola.- Föräldralängden registreras och target height bestäms.- Längd, vikt och pubertetsutveckling registreras vid varje besök. Tillväxthastighet uträknasi cm/år.- Dietist bör träffa patienten i samband med första kontakten med sjukvården och planeraför uppföljning- Nutritionell, farmakologisk och kirurgisk behandling kan var för sig eller i kombinationleda till förbättrad tillväxt.- Vid uttalad tillväxtretardation bör barnendokrinolog konsulteras.Profylax och råd vid utlandsresaProfylax och råd sker självklart utifrån valt resmål. Råd ges om hur man undviker matvarorsom kan tänkas ge gastroenterit samt råd om behandling med vätskeersättning (t.ex. Resorb brustabletter). En IBD-patient som trots allt blir infekterad riskerar skov. Patienten kan försesmed antibiotika (ciprofloxacin) att inta i minst 3 (-5) dagar vid insjuknande i gastroenterit,särskilt om tarmsymtomen är kombinerade med feber, tenesmer och/eller blodiga diarréer.Vid resor i Asien är azitromycin i 3 dagar är att föredra. Behandling mot diarré med t.ex.loperamid skall ske med stor försiktighet, då medicineringen kan maskera alarmerande IBDsymtomoch öka risken för utveckling av toxisk megakolon.Till innehållsförteckning!

44Organisation av IBD-vårdenAllmänt om organisationen Vården av patienter med IBD kräver såväl en tillräcklig vana vid diagnosgruppen som ettsamarbete inom ett IBD-team. Vården av barn med IBD inom ett geografiskt sjukvårdsområde bör ledas av enpediatriker med ”gastro-profil” och bör samlas på ett fåtal händer i ett multidisciplinärtteam. Teamet måste ha ett tillräckligt antal patienter inom sitt område för att få erfarenhet ochkompetens. Området får därför inte vara för litet. Är patientunderlaget litetrekommenderar vi samarbete med en näraliggande klinik eller ett större centrum. Specifika komplicerade medicinska och kirurgiska frågeställningar kan kräva samarbetemed region- eller rikscentrum samt med vuxeninriktade specialister.IBD-teamets sammansättning och arbete och resurser Teammedlemmar: pediatriker med gastroenterologisk profil, gastro-/nutritionssköterska,barndietist och kurator/psykolog/barnpsykiatriker. Teamet bör ha regelbundna träffar för genomgång av patienter och erfarenhetsutbyte. Teamets organisation och arbetssätt bör vara så att patienten:- möter de delar av teamet hon/han har behov av vid sitt besök- vid skov snabbt får kontakt med teamets medlemmar för telefonrådgivning,mottagningsbesök, provtagning och/eller endoskopi efter behov.- känner trygghet och kontinuitet och får ett fullgott omhändertagande även omdelar av teamet ej är i tjänst.Övriga resurserTillgång till: Sjukhusets endoskopienhet med dess personal och instrument Pediatriska endoskop som komplement till vuxenendoskop Tarmkirurg Anestesiteam för narkos vid endoskopier Regelbundna konferenser med tarmkirurg, barn- och vuxengastroenterolog samttarmpatolog Radiologavdelning Intensivvårdsavdelning förtrogen med barn Barnpsykiatriskt team inriktat mot psykosomatik och barn med svår kronisk sjukdomUtbildning Klinikens teammedlemmar måste få möjlighet att varje år delta i nationella och/ellerinternationella seminarier, kongresser samt medverka i nationella nätverk som berörpatientgruppen. Tid skall avsättas för utbildning och vidareutbildning av all personal som kommer ikontakt med IBD-patienter. Resurser skall finnas för utbildning av primärvårdens läkare och läkare ansvariga förden kirurgiska akutvården av barn för att skapa förutsättningar för ett snabbt ochrationellt omhändertagande vid symtomdebut.Till innehållsförteckning!

45IBD-registerEtt register bör finnas över områdets samtliga IBD-patienter. Förutom att vara ett verktyg ihanteringen av de enskilda patienterna och därmed underlätta vården, bör registret kunnautnyttjas i kvalitetssäkringsarbete. Det kan även vara ett redskap för epidemiologiska ochandra studier.Vi rekommenderar att alla kliniker i landet registrerar sina patienter i det svenska nationellakvalitetsregistret för inflammatorisk tarmsjukdom (SWIBREG). Registret startade 2005 och ärgemensamt för barn och vuxna. Det är uppbyggt i nivåer med en del specialdesignat förpediatrikens behov. Registrets hemsida - https://realq.sjunet.org/IBD kan bara nås vialandstingsanslutna datorer.Till innehållsförteckning!

46ReferenserEpidemiologiSawczenko A, Sandhu BK, Logan RFA, Jenkins H, Taylor CJ, Mian S et al. Prospectivesurvey of childhood inflammatory bowel disease in the British Isles. The Lancet. 2001;357:1093-1094.Hildebrand H, Finkel Y,Grahnquist L,Lindholm J, Ekbom A, Askling J. Changing pattern ofpaediatric IBD in northern Stockholm 1990 to 2001. Gut. 2003;52:1432-41.Malmborg P, Grahnquist L, Lindholm J, Montgomery S, Hildebrand H. IncreasingIncidence of Paediatric Inflammatory Bowel Disease in Northern Stockholm County2002-2007. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Mar 1. [Epub ahead of print]Etiologi och patogenesTysk C, Lindberg E, Järnerot G, Floderus-Myrhed B. Ulcerative colitis and Crohn's disease inan unselected population of monozygotic and dizygotic twins. A study of heritability and theinfluence of smoking. Gut 1988;29:990-6.Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, Lesage S, Cezard JP, Belaiche J, et al. Association ofNOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease. Nature.2001;411:599-603.Bach JF. The effect of infections on suspectibility to autoimmune and allergic diseases. NewEngl J Med. 2002; 347:911-920. Review.Van Limbergen J, Russell RK, Drummond HE, Aldhous MC, Round NK, Nimmo ER, et al.Definition of phenotypic characteristics of childhood-onset inflammatory bowel disease.Gastroenterology. 2008;135(4):1114-22.Lees CW, Barrett JC, Parkes M, Satsangi J. New IBD genetics: common pathways with otherdiseases. Gut. 2011;60(12):1739-53..Diagnostik och klassificeringBatres LA, Maller ES, Ruchelli E, Mahboubi S, Baldassano RN. Terminal ileum intubation inpediatric colonoscopy and diagnostic value of conventional small bowel contrast radiographyin pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35:320-3.Castellaneta SP, Afzal NA, Greenberg M, Deere H, Davies S, Murch SH, et al. Diagnosticrole of upper gastrointestinal endoscopy in pediatric inflammatory bowel disease. J PediatrGastroenterol Nutr. 2004; 39:257-61.Fagerberg UL, Lööf L, Myrdal U, Hansson LO, Finkel Y. Colorectal inflammation is wellpredicted by fecal calprotectin in children with gastrointestinal symptoms. J PediatrGastroenterol Nutr. 2005;40;450-5.IBD Working Group of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition (ESPGHAN). Inflammatory bowel disease in children and adolescents:Recommendation for diagnosis – The Porto Criteria. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:1-7.Till innehållsförteckning!

Stange EF, Travis SP, Vermeire S, Beglinger C, Kupcinkas L, Geboes K, Barakauskiene A,Villanacci V, Von Herbay A, Warren BF, Gasche C, Tilg H, Schreiber SW, Schölmerich J,Reinisch W; European Crohn's and Colitis Organisation. European evidence based consensuson the diagnosis and management of Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut. 2006Mar;55 Suppl 1:1-15.Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification ofinflammatory bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55:749-753.North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; ColitisFoundation of America, Bousvaros A, Antonioli DA, Colletti RB, et al. Differentiatingulcerative colitis from Crohn disease in children and young adults: report of a working group.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:653-74.Peyrin-Biroulet L, Standaert-Vitse A, Branche J, Chamaillard M. IBD serological panels:facts and perspectives. Inflamm Bowel Dis. 2007;13(12):1561-6.Levine A, Griffiths A, Markowitz J, Wilson DC, Turner D, Russell RK, Fell J,Ruemmele FM, Walters T, Sherlock M, Dubinsky M, Hyams JS. Pediatric modification of theMontreal classification for inflammatory boweldisease: The Paris classification. InflammBowel Dis. 2011;17(6):1314-21.Bedömning av sjukdomsaktivitetTruelove SC WL. Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therpeutic trial. Br Med J.1955; 2:1041-1048.Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn's-disease activity. Lancet. 1980;8;1(8167):514.Wright JG, Feinstein AR. A comparative contrast of clinimetric and psychometric methodsfor constructing indexes and rating scales. J Clin Epidemiol. 1992; 45(11):1201-18.Hjortswang H, Järnerot G, Curman B, Sandberg-Gertzen H, Tysk C, Blomberg B, Almer S,Ström M. The Short Health Scale: a valid measure of subjective health in ulcerative colitis.Scand J Gastroenterol. 2006 Oct;41(10):1196-203.Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, Gryboski JD, Kibort PM, Kirschner BS, et al. Developmentand validation of a pediatric Crohn's disease activity index. J Pediatr Gastroenterol Nutr.1991;12:439-47.Walmsley RS, Ayres RC, Pounder RE, Allan RN. A simple clinical colitis activity index.Gut. 1998; 43(1):29-32.Otley A, Loonen H, Parekh N, Corey M, Sherman PM, Griffiths AM. Assessing activity ofpediatric Crohn's disease: which index to use? Gastroenterology. 1999;116:527-31.Turner D, Otley AR, Mack D, Hyams J, de Bruijne J, Uusoue K, et al. Development,Validation, and Evaluation of a Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index: A ProspectiveMulticenter Study. Gastrenterology. 2007; 133(2):423-32.Till innehållsförteckning!47

48Stjernman H, Grännö C, Järnerot G, Ockander L, Tysk C, Blomberg B, et al. Short healthscale: a valid, reliable, and responsive instrument for subjective health assessment in Crohn'sdisease. Inflamm Bowel Dis. 2008; 14(1):47-52.Farmakologisk behandlingEscher JC, Taminiau JA, Nieuwenhuis EE, Buller HA, Grand RJ. Treatment of inflammatorybowel disease in childhood: best available evidence. Inflamm Bowel Disease. 2003;9(1):34-58. Review.Wilson D, Thomas A, Croft N, Newby E, Akobeng A, Sawczenko A, Fell J, Murphy M,Beattie R, Sandhu B, Mitton S; and the IBD working group of the British Society ofPaediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Systematic review of the evidencebase for the medical treatment of paediatric inflammatory bowel disease. J PediatrGastroenterol Nutr. 2010;50:14-34.Turner D, Levine A, , Griffiths AM, Russell RK, Dignass A, Dias JA, Bronsky J, BraeggerCP, Cucchiara S, de Ridder L, Fagerberg UL, Hussey S, Hugot JP, Kolacek S, Kolho KL,Lionetti P, Pærregaard A, Potapov A, Rintala R, Serban DE, Staiano A, Sweeny B, VeermanG, Veres G, Wilson DC, Ruemmele FM. Management of Pediatric Ulcerative Colitis: JointECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012 Sep;55(3):340-361.5-ASA-preparatGriffiths A, Koletzko S, Sylvester F, Marcon M, Sherman P. Slow-release 5-aminosalicylicacid therapy in children with small intestinal Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr1993;17:186-92.Hedlin A, Ehrsson H, Eksborg S, Finkel Y, Hildebrand H, Lidehall AK. 5-ASA preparat tillbarn med Crohns sjukdom. Läkartidningen. 2001; 98:4343-6.Steroid-preparatHyams JS, Carey DE. Corticosteroids and growth. J Pediatr. 1988;113:249-54.Löfberg R, Ostergaard Thomsen O, Langholz E, Schioler R, Danielsson A, Suhr O, et al.Budesonide versus prednisolone retention enemas in active distal ulcerative colitis. AlimentPharmacol Ther. 1994;8:623-9Kundhal P, Zachos M, Holmes JL, Griffiths AM. Controlled ileal release budesonide inpediatric Crohn disease: efficacy and effect on growth. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2001;33:75-80.Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, Modigliani R, Thomsen OO. Corticosteroids formaintenance of remission in Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4).Escher JC. Budesonide versus prednisolone for the treatment of active Crohn's disease inchildren: a randomized, double-blind, controlled, multicentre trial. Eur J GastroenterolHepatol. 2004; 16:47-54.Otley A, Steinhart AH. Budesonide for induction of remission in Crohn's disease. CochraneDatabase Syst Rev. 2005 Oct 19;(4).Till innehållsförteckning!

49Antibiotika-preparatMarkowitz J, Daum F, Aiges H, Kahn E, Silverberg M, Fisher SE. Perianal disease in childrenand adolescents with Crohn's disease. Gastroenterology. 1984;86:829-33.Greenbloom SL, Steinhart AH, Greenberg GR. Combination ciprofloxacin and metronidazolefor active Crohn's disease. Can J Gastroenterol. 1998;12:53-6.Turunen UM, Farkkila MA, Hakala K, Seppala K, Sivonen A, Ogren M, et al. Long-termtreatment of ulcerative colitis with ciprofloxacin: a prospective, double-blind, placebocontrolledstudy. Gastroenterology. 1998;115:1072-8.AzatioprinMarkowitz J, Grancher K, Kohn N, Lesser M, Daum F. A multicenter trial of 6-mercaptopurine and prednisone in children with newly diagnosed Crohn's disease.Gastroenterology 2000;119:895-902.Hindorf U, Lindqvist M, Hildebrand H, Fagerberg U, Almer S. Adverse events leading tomodification of therapy in a large cohort of patients with inflammatory bowel disease.Aliment Pharmacol Ther 2006;24:331-42.Hindorf U, Johansson M, Eriksson A, Kvifors E, Almer S. Mercaptopurin treatment shouldbe considered in azathioprine intolerant patients with inflammatory bowel disease. AlimentPharmacol Ther 2008;29:654-61.Benkov K, Lu Y, Patel A, Rahhal R, Russell G, Teitelbaum J;NASPGHAN Committee on Inflammatory Bowel Disease. Role of thiopurine metabolitetesting and thiopurine methyltransferase determination in pediatric IBD.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;56(3):333-40.MetotrexateMack DR, Young R, Kaufman SS, Ramey L, Vanderhoof JA. Methotrexate in patients withCrohn´s disease after 6-mercaptopurin. J Pediatr. 1998; 132(5):830-5.Ardizzone S, Bollani S, Manzionna G, Imbesi V, Colombo E, Bianchi Porro G. Comparisonbetween methotrexate and azathioprine in the treatment of chronic active Crohn's disease: arandomised, investigator-blind study. Dig Liver Dis. 2003; 35:619-27.Uhlen S, Belbouab R, Narebski K, Goulet O, Schmitz J, Cezard JP et al. Efficacy ofmethotrexate in pediatric Crohn's disease: a French multicenter study. Inflamm Bowel Dis.2006;12:1053-7.Turner D, Grossman AB, Rosh J, Kugathasan S, Gilman AR, Baldassano R, Griffith AM.Methotrexate following unsuccessful tiopurine therapy in pediatric Crohn´s disease. AmericanJournal of gastroenterology. 2007;102:2804-2812.Till innehållsförteckning!

50Ravikumara M, Hinsberger A, Spray CH. Role of methotrexate in the management of Crohn´sdisease. J Pediatr gastroenterol Nutr. 2007; 44(4):427-430.Chande N, Mac Donald JK, McDonald JWD. Methotrexate for induction of remission inulcerative colitis . The Cochrane Library 2008, Issue 3. (Review).Alfadhli AAF, McDonald JWD, Feagan BG. Methotrexate for induction of remission inrefractory Crohn´s disease. The Cochrane Library 2009, Issue 1. (Review).Patel V, MacDonald JK, McDonald JWD, Chande N. Methotrexate for maintainance ofremission in Crohn´s disease The Cochrane Library 2009, Issue 4. (Review).El-Matary W, Vandermeer B, Griffith AM. Methotrexate for maintenance of remission inulcerative colitis. The Cochrane Library 2009, Issue 4. (Review).Dignass A, Van Asche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, Danese A,D´Hoore M, Gassul F, Gomollon F, Hommes DW, Michetti P, T O´Morain, Öresland T,Windsor A, Stange EF, Travis SPL for European Crohn´s and Colitis organisation (ECCO).The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management ofCrohn´s disease: Currrent management. Journal of Crohn´s and Colitis. 2010;4:28-62.Bousvaros A. Use of immunomodulators and biologic therapies in children with inflammatorybowel disease Expert Rev Clin Immunol. 2010; 6(4), 659-666.TNF-blockerareBorrelli O, Bascietto C, Viola F, Bueno de Mesquita M, Barbato M, Mancini V, et al.Infliximab heals intestinal inflammatory lesions and restores growth in children with Crohn'sdisease. Dig Liver Dis. 2004; 36: 342-7.Akobeng AK, Zachos M. Tumor necrosis factor-alpha antibody for induction of remission inCrohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD003574. Review.Lawson MM, Thomas AG, Akobeng AK. Tumour necrosis factor alpha blocking agents forinduction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul19;3:CD005112. Review.Hyams J, Crandall W, Kugathasan S, Griffiths A, Olson A, Johanns J, et al. Induction andmaintenance infliximab therapy for the treatment of moderate-to-severe Crohn’s disease inchildren. Gastroenterology. 2007;132:863-73.Regueiro M, Siemanowski B, Kip KE, Plevy S. Infliximab dose intensification in Crohn’sdisease. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:1093-9.Peyrin-Biroulet L, Laclotte C, Bigard MA. Adalimumab maintenance therapy for Crohn'sdisease with intolerance or lost response to infliximab: an open-label study. AlimentPharmacol Ther. 2007 Mar 15;25(6):675-80.Behm BW, Bickston SJ. Tumor necrosis factor-alpha antibody for maintenance of remissionin Crohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD006893. Review.Till innehållsförteckning!

Hyams JS, Lerer T, Griffiths A, Pfefferkorn M, Kugathasan S, Evans J, Otley A, Carvalho R,Mack D, Bosvaros A, Rosh J, Mamula P, Kay M, Crandall W, Oliva-Hemker M, Keljo D,LeLeiko N, Markowitz J. Longterm outcome of maintenance infliximab therapy in childrenwith Crohn´s disease. Inflam Bowel Disease. 2009;15816-822.Cucchiara S, Escher JC, Hildebrand H, Amil-Dias J, Stronati L, Ruemmele FM. Pediatricinflammatory bowel diseases and the risk of lymphoma: should we revise our treatmentstrategies? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009 Mar;48(3):257-67.Ruemmele FM, Lachaux A, Cesard JP, Morali A, Maurage C, Ginies JL, Viola S, Goulet O,Lamireau T, Scallon M, Breton A, Sarles J. Efficacy of Infliximab in pediatric Crohn´sdisease: A randomized multicenter open-label trial comparing scheduled to on demandmaintenance therapy. Infl Bowel Dis. 2009; 15:388-394.Hyams J, Damaraju L, Blank M, Johanns J, Guzzo C, Winter HS, Kugathasan S,Cohen S, Markowitz J, Escher JC, Veereman-Wauters G, Crandall W, Baldassano R,Griffiths A; T72 Study Group. Induction and maintenance therapy with infliximabfor children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin GastroenterolHepatol. 2012;10(4):391-9.de Bie CI, Escher JC, de Ridder L. Antitumor Necrosis Factor treatment for pediatricinflammatory bowel disease. Inflam Bowel Dis. 2012;18:981-998.NutritionsbehandlingCritch J et al. User of enteral nutrition for the control of intestinal inflammation in pediatricCrohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54: 298-305Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, Beattie RM, Hollis A, Kitching P, et al. Mucosalhealing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokine mRNA induced by a specific oralpolymeric diet in paediatric Crohn's disease. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:281-9.Gråfors JM, Casswall TH. Exclusive enteral nutrition in the treatment of cgildren with Crohn´sdisease in Sweden: a questiooaire survey. Acta Paediatr. 2011;100(7):1018-22Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral nutrition and corticosteroids inthe treatment of acute Crohn's disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31:8-15.Sullivan M, O'Morain C. Liquid diets for Crohn's disease. Gut. 2001; 48:757.Ludvigsson JF, Krantz M, Bodin L, Stenhammar L, Lindquist B. Elemental versus polymericenteral nutrition in paediatric Crohn's disease: a multicentre randomized controlled trial. ActaPaediatr. 2004; 93:327-35.Johnsson T, MacDonald S, Hill SM, Thomas A, Murphy MS. Treatment of active Crohn´sdisease in children using partial enteral nutrition with liquid formula; a randomised controlledtrial. Gut. 2006; 55:356-61.Zachos M, Tondeur M, Griffiths AM. Enteral nutritional therapy for induction of remission inCrohn's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1).Till innehållsförteckning!51

52Whitten KE et al. International survey of enteral nutrition protocols used in children withCrohn´s disease. Journal of Digestive Diseases. 2012;13:107-112.Kirurgisk behandlingTolia V. Perianal Crohn's disease in children and adolescents. Am J Gastroenterol.1996;91:922-6.Mahajan L, Oliva L, Wyllie R, Fazio V, Steffen R, Kay M. The safety of gastrostomy inpatients with Crohn's disease. Am J Gastroenterol. 1997;92:985-8.Patel HI, Leichtner AM, Colodny AH, Shamberger RC. Surgery for Crohn's disease in infantsand children. J Pediatr Surg. 1997;32:1063-7; discussion 1067-8.Falcone RA, Jr., Lewis LG, Warner BW. Predicting the need for colectomy in pediatricpatients with ulcerative colitis. J Gastrointest Surg. 2000;4:201-6.Fonkalsrud EW, Thakur A, Beanes S. Ileoanal pouch procedures in children. J Pediatr Surg.2001; 36(11):1689-92.Rintala RJ, Lindahl HG. Proctocolectomy and J-pouch ileo-anal anastomosis in children. JPediatr Surg. 2002;37:66-70.Turner D, Levine A, Escher JC, et al. Management of Pediatric Ulcerative Colitis: JointECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2012;55:340-361Tilney HS, Constantinides V, Ioannides AS, et al. Pouch-anal anastomosis vs straight ileoanalanastomosis in pediatric patients: a meta-analysis. J Pediatr Surg. 2006;41:1799-1808Seetharamaiah R, Wester BT, Ignash J, et al. Outcomes in pediatric patients undergoingstraight vs J pouch ileoanal anastomosis: a multicenter analysis. J Pediatr Surg. 2009:44;1420-1417Pakarinen MP, Matunene J, Ashorn M, et al. Long-term outcomes of restorativeproctocolectomy in children with ulcerative colitis. Pediatrics. 2009;123:1377-1382Mattioli G, Pini-Prato A, Barabino A, et al. Laparoscopic approach for children withinflammatory bowel diseases. Pediatr Surg Int. 2011;27:839-846Wu X-J, He X-S, Zhou X-Y, et al. The role of laparoscopic surgery for ulcerative colitis:systematic review with meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2010;25:949-957Da Luz Moreira A, Kiran RP, Lavery I. Clinical outcomes of ileorectal anastomosis forulcerative colitis. Br J Surg. 2010;97:65-69Waljee A, Waljee J, Morris AM, et al. Threefold increased risk of infertility: a meta-analysisof infertility after ileal pouch anal anastomosis in ulcerative colitis. Gut. 2006;55:1575-1580Handläggning av akut svår kolitDan Turner, Anthony R. Otley, David Mack, Jeffrey Hyams, J. de Bruijne, Krista Uusoue,Thomas D. Walters, Mary Zachos, Petar Mamula, Dorcas E. Beaton, A. Hillary Steinhart,Till innehållsförteckning!

Anne M. Griffiths.Development, Validation, and Evaluation of a Pediatric Ulcerative ColitisActivity Index: A Prospective Multicenter Study. Gastroenterology. 2007 Aug;133(2):423-32.Tysk C, Almer S, Andersson MV, Befrits R, Hertevig E, Kilander A, Lindgren S, Suhr O.Management of severe attack of ulcerative colitis. Läkartidningen. 2009 Nov 4-12;106(45):2994-8.Turner D, Travis SP, Griffiths AM, Ruemmele FM, Levine A, Benchimol EI,Dubinsky M, Alex G, Baldassano RN, Langer JC, Shamberger R, Hyams JS, Cucchiara S,Bousvaros A, Escher JC, Markowitz J, Wilson DC, van Assche G, Russell RK.Consensus for Managing Acute Severe Ulcerative Colitis in Children: A Systematic Reviewand Joint Statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group ofESPGHAN. Am J Gastroenterol. 2011.106(4):574-88.Psykosocialt stödEngström I. Inflammatory bowel disease in children and adolescents: mental health andfamily functioning. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:S28-33.Griffiths AM, Nicholas D, Smith C, Munk M, Stephens D, Durno C, et al. Development of aquality-of-life index for pediatric inflammatory bowel disease: dealing with differencesrelated to age and IBD type. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;28:S46-52.Loonen HJ, Grootenhuis MA, Last BF, Koopman HM, Derkx HH. Quality of life in paediatricinflammatory bowel disease measured by a generic and a disease-specific questionnaire. ActaPaediatr. 2002;91:348-54.Lindfred H, Saalman R, Nilsson S, Reichenberg K. Inflammatory bowel disease and selfesteemin adolescence. Acta Paediatr. 2008;97(2):201-5.Tillväxt och IBDGriffiths AM, Nguyen P, Smith C, MacMillan JH, Sherman PM. Growth and clinical courseof children with Crohn's disease. Gut. 1993; 34:939-43.Kirschner BS. Permanent growth failure in pediatric inflammatory bowel disease. J PediatrGastroenterol Nutr 1993; 16:368-9.Hildebrand H, Karlberg J, Kristiansson B. Longitudinal growth in children and adolescentswith inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;18:165-73.Sentongo TA, Stettler N, Christian A, Han PD, Stallings VA, Baldassano RN. Growth afterintestinal resection for Crohn's disease in children, adolescents, and young adults. InflammBowel Dis. 2000; 6:265-9.Schmidt S, Mellström D, Norjavaara E, Sundh SV, Saalman R. Low bone mineral density inchildren and adolescents with inflammatory bowel disease: A population-based study fromWestern Sweden. Inflamm Bowel Dis. 2009;15(12):1844-1850.53Till innehållsförteckning!

54Medarbetare som arbetat med det aktuella vårdprogrammetRobert SaalmanSektionen för gastroenterologi, hepatologi och nutritionDrottning Silvias barn- och ungdomssjukhus416 85 Göteborge-mail. robert.saalman@vgregion.seUlrika FagerbergBarn- och ungdomsmedicinCentrallasarettet721 89 Västeråse-mail. ulrika.fagerberg@ltv.seEva LindbergBarn- och ungdomsklinikenUniversitetssjukhuset Örebro70185 Örebroe-mail. eva.lindberg@orebroll.sePetter MalmborgSektionen för pediatrisk gastoenterologi och nutrition, SolnaAstrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset171 76 Stockholme-mail. petter.malmborg@spray.seJohan SvahnBarn- och ungdomssjukhusetUniversitetssjukhuset221 85 Lunde-mail. johan.e.svahn@skane.seTomas WesterBarnkirurgiska klinikenAstrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset171 76 Stockholme-mail. Tomas.wester@karolinska.seTidigare medarbetare i vårdprogramgruppen som bidragit till det aktuella vårdprogrammet:Mats EdenholmHans HildebrandUrban MyrdalJan NeiderudLars StenhammarAdress till webmaster:Mats Erikssone-mail. mats@matse.comTill innehållsförteckning!