Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Skaraborg

MÅLOMRÅDEMÅL OCH INDIKATORAKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDEUPPDRAG/VERKSAM.VERKTYG/RUTIN/INSATSUPPFÖLJNINGMÅTT OCH MÄTNING1:3 Riskidentifiering,proaktiv vårdplaneringoch hälsostyrning isamverkanMål: 65+ med risk äridentifierade och har enproaktiv vårdplan och fastvårdkontaktIndikator: Undvikbarslutenvård, återinskrivninginom 30 dagarAntal genomfördariskidentifieringarVårdcentraler och sjukhusidentifierar personer medrisk för ohälsa, upprättarproaktiv i samarbete medaktuella vårdgivare.Möjlighet till vårdplaneringi enskilds hem samtuppföljande hembesökskapas.Senior Alert, Tryggve ellermotsvarande rutin används.Primärvårdsutförare ochsjukhus.Delregional vårdsamverkaninitierar, stödjer och följerupp arbetet inomvårdcentraler, sjukhus ochkommun.Aktiv hälsostyrning.Analysarbete, undvikbarslutenvård.En mer sammanhållenvård för vårdtungapatienter.Riskidentifiering påakutintag, SUInförande avhandlingsplan för äldreoch läkemedelProaktiv vårdplan förpatienter med risk.Varje huvudman ansvarar förimplementering och utvecklingav Senior Alert i sinorganisation.Andelen proaktivavårdplaner på patienteröver 65 år med risk mätskvartalsvis i primärvårdoch på sjukhus.Mäts månadsvis avrespektive huvudman2

Process UNDER 1: Sammanhållen nära vård och omsorg.MÅLOMRÅDEMÅL OCH INDIKATOR2:1 Övergripande ochsamordnad individuellvårdplan.Mål: Alla med identifieratbehov har en individuellvårdplan.Indikator:Antal genomfördavårdplaneringar ochupprättade vårdplaner.2:2 Sammanhållen näravård, rehabilitering ochomsorgMål: 24 timmarsverksamhet i samverkankommun, primärvård ochöppen specialiserad vård.Indikator: Undvikbarslutenvård ochåterinläggning inom 30dagar.AKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDEUPPDRAG/VERKSAM.Struktur, innehåll och rutinför en övergripande ochsamordnad vårdplan skapasoch införs.Patientversion ipappersform tas fram ochinförs i verksamheternaMedarbetarutbildningÖstra Skaraborgs modellmed medicinsk vårdplangenom projektet optimaläldrevård implementeras iSkaraborg.Införa rutiner för snabbtinsatt vårdplanering ochinsatser i hemmet dygnetsalla timmar.Skapa mobilahemsjukvårdsteam althembesöksverksamhet ocheffektiv prehospital vård.Direktinläggning vid behovHSA: Uppdragshandling tasfram.Vårdsamverkan/utvecklingsledare. Linjen ansvarar förinförandet.Uppdatering av SVPL altNPÖ för att möjliggöragemensam vårdplaneringAnsvar länsövergripandeutvecklingVårdsamverkansgruppernaoch respektivelinjeorganisationKlara –SVPL NPÖ?En mer sammanhållenvård för vårdtungapatienter.In- och utskrivningsklar,PRIMUSTRYGGVEHandlingsplan; Läkemedeloch äldreRiktlinjer demens- ochpalliativ vård.Projekt med försöksmedelfrån SKL:In- och utskrivningsklar,TRYGGVEHandlingsplan; Läkemedeloch äldre.Riktlinjer demens ochpalliativ vård.VERKTYG/RUTIN/INSATSUtveckling av KLARA -SVPL därhälsoplan, proaktiva vårdplanoch medicinsk vårdplan finnssom färdiga dokument.Riktade utbildningsinsatser tillprimärvården ochlänssjukvårdens personal i SVPL-KLARAInförande av medicinskvårdplan enligtSkaraborgsmodell för allapatienter med kommunalhemsjukvård.Vårdplanering skall skeföreträdesvis dagtid proaktivtPatienter med risk har envårdplan, se 1:3Närsjukvårdsteam ska tillskapassom täcker in behovet i helaSkaraborg.Införande av läkare ihemsjukvården,-modell MariestadNuvarande modell ska utvecklasså att den bättre motsvararbehoven. Ev annan benämning.UPPFÖLJNINGMÅTT OCH MÄTNINGSamarbete medupphandlingsgruppen förKLARA SVPLUtbildningsteam skapasAndelen hemsjukvårdspatienter över 65 år medmedicinsk vårdplan mätsKvartalsvis i primärvårdoch på sjukhus.Antal hembesök avnärsjukvårds team ochhemsjukvårdsläkare mätskvartalsvis av sjukhus ochprimärvård.Antal direktinläggningarpå sjukhus mätskvartalsvis.3

MÅLOMRÅDEMÅL OCH INDIKATORAKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDEUPPDRAG/VERKSAM.VERKTYG/RUTIN/INSATSUPPFÖLJNINGMÅTT OCH MÄTNING2:3 God och säkerläkemedelsbehandlingMål: Statistisk minskningav nedanstående 3indikatorerIndikator:*Olämpliga läkemedel fördem över 75 år*Läkemedel mot psykos fördosdispade, över 65 år*Antiinflammatoriskaläkemedel, över 75 årRiktlinjer och handlingsplanför äldre och läkemedelsamt riktlinjeröppenvårdsdosimplementeras.Struktur för regelbundnaläkemedelsgenomgångar tasfram och införs.Rutiner förläkemedelsansvarig läkare.Kartläggning av förekomstav läkemedel utifrån de trenationella indikatorerna hospatienter i kommunalhemsjukvård,MedarbetarutbildningSamarbetsavtal med Centerför eHälsa i Samverkanavseende införandet avordinationsdatabasen NOD.Vårdcentraler, sjukhus ochmotsvarande enheter medläkemedelsansvar isamverkan medkommunerna.Beställaren: Följaläkemedelsindikatorerna iSPEAR samt vid årliguppföljning fokusera påläkemedelsgenomgångar.Handlingsplan; Läkemedeloch äldre.TerapigruppSoS: Indikatorer för godläkemedelsterapi för äldreSKL finansieradeförsöksprojekt:Tryggve-Lär utAktuell läkemedleslista ochläkemedelsberättelse isamband med utskrivning frånsjukhus.Årlig läkemedelsgenomgång förpersoner över 75 år, enkel ellerfördjupad(läkemedelsavstämningenligt regionens modell).Omvårdnadsansvarigsjuksköterska i kommunenkartlägger och återkopplartill behandlingsansvarigläkare(modell norra Skaraborg).Avvakta det länsövergripandearbetet.Andel patienter medaktuell läkemedelslistaoch läkemedelsberättelsevid utskrivning frånsjukhus mäts kvartalsvis ikommunen.Antal dokumenteradeläkemedelsgenomgångarmäts kvartalsvis avprimärvården.Mäts kvartalsvis avomvårdnads ansvarigasjuksköterska ikommunen.4

MÅLOMRÅDEMÅL OCH INDIKATOR2:4 God vård viddemenssjukdomAKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDEUPPDRAG/VERKSAM.Nationella riktlinjerimplementeras.Vårdcentralerna ansvararför utredning och diagnos.RegionuppdragDemensriktlinjerVERKTYG/RUTIN/INSATSVarje huvudman ansvarar förimplementering av nationellariktlinjer.UPPFÖLJNINGMÅTT OCH MÄTNINGMål: Alla personer sominsjuknat i demenssjukdomfår utredning, diagnos ochmed registrering i SwedemLänsövergripandefortbildning och stöd förinplementering /HSA-KommunerLänsgruppen äldre behöverinitiera ett framtagande av ettorganisatoriskt vårdprogramutifrån nationella riktlinjer.Indikator: Antal personermed demenssjukdom somerhållit utredning ochregistrering i SweDemAntal utfördaBPSD-registreringarEnheterna ansluts till ochregistrerar i SweDem ochBPSD-registren.Standardiserat arbetssättvid BPSD symptom införs.Demensteam skapas,personcentrerad vårdAnhörigstöd utvecklasSamverkan och respektivelinje avseende teamarbetem.m.Beställare, uppföljning avdemensvård vidvårdenheterna.Ägare-beställare: KOKbokenVarje huvudman ansvarar förinförande och utveckling avSweDem och BPSD i sinverksamhet.Mäts månadsvis avrespektive huvudmanMedarbetarutbildning2:5 God nutritionförebygger sjukdom ochskada: Preventivtarbetssätt: fall, trycksåroch undernäring.Mål: Rutiner förriskidentifiering ochregistrering är införda.Rutiner för riskidentifieringtas fram och införs iregionens ochkommunernasverksamheter.Åtgärderna i Senior Alerttillämpas och registreras därdetta lämpar sig.Utförare i resp linje inomkommun och region.Vårdsamverkansgruppernaskaparsamverkansmöjligheter.Beställare –dietistmedverkan i vårdenVarje huvudman ansvarar förimplementering och utvecklingav Senior Alert i sinorganisation.Mäts månadsvis avrespektive huvudmanIndikator: Genomfördariskidentifieringar ochregistrering i SENIOR ALERTTillgång till dietist förutredningar skapas.5

MÅLOMRÅDEMÅL OCH INDIKATORAKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDEUPPDRAG/VERKSAM.VERKTYG/RUTIN/INSATSUPPFÖLJNINGMÅTT OCH MÄTNING2:6 God mun- ochtandhälsa. Preventivtarbetssätt.Mål:90 % av de som bor påSÄBO har blivitriskbedömda medregistrering iSENIOR ALERT.Indikator: UtfördaBedömningar ROAG medregistrering i SENIORALERT2:7 God och samordnadrehabiliteringMål: Sammanhållen vårdoch omsorgIndikator: Andel SVPL därrehabiliteringsbehovet ärbedömt.Antal utskrivna FAR.Utveckla former församverkan med tandvårdeninom resp organisation.Införa rutiner förregistrering i SENIORALERTSäkerställa samverkan ochtillgänglighet för denenskilde och aktuellavårdgivare i vårdkedjan.Individuell vårdplan inklrehabilitering.Rutiner förFAR-bedömningar.Vårsamverkansgruppernaoch respektivelinjeorganisation.Beställareöverenskommelse.KOK-BokenBeställare: upphandladverksamhet avseendemunhälsobedömningar ochuppsökande verksamhet.Vårdsamverkan, respektivelinjeorganisation.Kok-boken- ägare/beställareBeställare: Uppföljning iSPEARTandhälsan SOS-riktlinjermmUppsökande NödvändigTandvård.Vårdval rehabiliteringAktiv hälsostyrningEn mer sammanhållenvård för vårdtungapatienter.Varje huvudman ansvarar förimplementering och utvecklingav Senior Alert i sinorganisation.Se 1:3 och 2:1 för samordnadvårdplanering därrehabiliteringsinsatser skallingå.Mäts månadsvis avrespektive huvudmanUtbildning av personal,vårdtagare och anhöriga6

MÅLOMRÅDEMÅL OCH INDIKATORAKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDEUPPDRAG/VERKSAM.VERKTYG/RUTIN/INSATSUPPFÖLJNINGMÅTT OCH MÄTNING2:8 Specialistsjukvård ihemmetMål: Sammanhållen vårdoch omsorgIndikator: Undvikbarslutenvård ochåterinläggning inom 30dagarUtveckla och implementeraverksamhet i samverkansjukhus, primärvård ochkommun. Fast vårdkontaktför samordning.Avancerad sjukvård ihemmet.Utförare/linjen inomkommun och region.Vårdsamverkansgruppernaskapar samverkansmöjligheter.HSU, RegionstyrelseUtförarstyrelserBeställare –överenskommelseNy vårdnivå- pilotprojektkring samverkandesjukvård i hemmet.NU-sjukvården.Närsjukvårdsteam finns i västraSkaraborg. Ytterligare team skastartas så att behoven i helaSkaraborg kan tillgodoses.Antal hembesök avnärsjukvårdsteam mätskvartalsvis av sjukhus.2:9 God vård i livetsslutskede och ett värdigtslutMål: se indikatorerIndikator:70 % av dödsfallen skallvara registrerade i Svenskapalliativregistret.10 %-ig förbättring av defyra indikatorerna:*brytpunktssamtal*smärtskattning*inj.läkemedel mot ångest*munhälsobedömningNat riktlinjer, kunskapsstödoch nationellt och regionaltvårdprogram införs iaktuella verksamheter.Utifrån den kunskap somregistrering ipalliativregistret erbjuderinföra strukturerad vård ilivets slutskede på allaaktuella enheter.MedarbetarutbildningVårdsamverkan ochlinjeorganisationerna.Nationella riktlinjer ochvårdprogram .Länsgemensamt uppdragavseende kunskapsstöd.Varje huvudman ansvarar förimplementering och utvecklingav nationella riktlinjer ochPalliativregistret i sinverksamhet.Organisatoriskt vårdprogramsom omfattar samtligahuvudman i vårdkedjan finnsinte i nuläget.Mäts månadsvis avrespektive huvudman.7

Process UNDER 2: Sammanhållen vård och omsorg vid SjukhusvårdMÅLOMRÅDEMÅL OCH INDIKATOR3:1 Direktinläggning påsjukhusMål: Direktinläggningmöjlig på regionenssamtligalänssjukvårdsenheterIndikator: Antal och andeldirektinläggningarAKTIVITET ANSVAR ÖVERLAPPANDEUPPDRAG/VERKSAM.Kriterier för behov avsjukhusets resurser ochdirektinläggning tas fram.Rutiner för direktinläggningformaliseras.Direktkontakt läkare-läkaremöjliggörs.Rutiner för särskildtriagering av äldre påakutintag tas fram.Utförare/linjen inomkommun och region.Vårdsamverkansgruppernaskaparsamverkansmöjligheter.Beställare –överenskomm.Snabbare och bättreomhändertagandejour-akutmottagning.En mer sammanhållenvård för vårdtungapatienter.Aktiv hälsostyrningPrehospital vård- NusjukvårdenVERKTYG/RUTIN/INSATSUtveckling av nuvarande modellså att den bättre motsvararbehoven, framtagande av rutin.Ev annan benämning.Utveckla möjligheten tillpersonlig kontakt/konsultation läkare->läkaremellan primärvård och sjukhus.UtvecklingsområdeUPPFÖLJNINGMÅTT OCH MÄTNINGAntal direktinläggningarpå sjukhusavdelning mätskvartalsvis av sjukhuset.Mått och mätningutformas efterhand.3:2 Sjukhusvistelse,SVPL, utskrivning ochuppföljningMål: Sammanhållen vårdoch omsorgIndikator:Undvikbar slutenvård ochåterinläggning inom 30dagarSVPL-utveckling.Skriftlig patientinformation.Uppföljning inom 48timmar eftersjukhusvistelsen.Rutiner tas fram förutskrivning ochkommunikation av patientdå SVPL inte är aktuellt.MedarbetarutbildningRutiner förLäkarläkarkontaktUtförarstyrelser-ledningarBeställareöverenskommelseVårdsamverkanRespektive linjeSVPL-utveckling-kravspecoch beställningLanstingsgemensamtutvecklingsarbete för enmer sammanhållen vårdom vårdtunga patienterAktiv HälsostyrningTrygg hemgångSKL finansieradeförsöksprojekt: In-ochutskrivningsklarpatient/PRIMUSVårdplaneringsteam införsinom länssjukvården påsjukhuset i Lidköping ochSkövde.Framtagande avpatientinformation och rutin för”säker utskrivning”uppföljning inom 48 -72 tim.Utveckla informationsöverföringvia KLARA så allkommunikation sker i systemetexempel, remiss hantering,dokumenthantering, vårdplanerutveckla informationsöverföringvårdcentralen – kommun.Utveckla möjligheten tillpersonlig kontakt/konsultation läkare->läkaremellan primärvård och sjukhus.Följs upp med ansvarigapå SkaS.Mått och mätningutformas efterhand.Samarbete medupphandlingsgruppen förKLARA SVPL.Mått och mätningutformas efterhand.8

Sammanhållen vård och omsorg på region/länsnivå att rapportera till SKL för prestation- ochresultatersättningÖVERENSKOMMELSEMELLAN STAT OCH SKL2013Grundläggande krav föratt ta del avresultatmedelAKTIVITET1.Struktur för ledning och styrning i samverkan i länet.Ett Gemensamt politiskt förankrat beslut om en aktuellhandlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjukaäldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorgom de mest sjuka äldreDen gemensamma HPLför 2013 ska innehålla beskrivning avförbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkretaoch mätbara mål, planerade aktiviteter och beskrivning huruppföljningen skall gå till. Utvecklingsledarnas roll och mandatskall anges i handlingsplanen såväl för det nationellt sattauppdraget som i de lokala förutsättningarna.2.Beslut om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbeteSOSFS 2011:9 fattades 2012. Under 2013 skall kommuner ochlandsting dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetetavseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering skabeskrivas när det gäller vård och omsorg om äldre.ANSVARVGR och VGKVGR och respektive Kommun ?9

Stöd till långsiktigtförbättringsarbeteUtvecklingsledare, mellan 3-5 per län.Utvecklingsledarna skall fungera som ett regionalt stöd ihuvudmännens kunskaps- och förbättringsarbete när det gälleratt utveckla en sammanhållen vård om de mest sjuka äldre.Efterhand som spridning av registren ökar ställs krav på attanalysera och dra slutsatser av resultaten för att kunna initieraförbättringsarbeten. Utvecklingsledarnas roll bör därförfokusera mer på att fungera som stöd i detta utvecklingsarbete.En regional samordnare av eHälsa. Målet är att kommunernaskall införa NPÖ, att äldreomsorgspersonal får möjlighet tillmobil dokumentationoch åtkomst till information och att fler e-tjänster införs i äldreomsorgen.72 miljonerLedningskraft-mötesplatser i syfte att skapa nationellasammankomster som kan stärka dhefers kompetens iförbättringsarbetet med fokus på att gå från ord till handlingoch omsätta den länsgemensamma handlingsplanen tillpraktisk vardag. Målgruppen är verksamhetschefer frånslutenvård, primärvård och äldreomsorg.Försöksverksamheter kring sammanhållen vård ochomsorgÄldres psykiska ohälsaKvalitetssäkrad välfärdStöd till förändrat arbetssätt med hjälp avkvalitetsregister, utveckling av registrenTydligt mandat förutvecklingsledarna tas fram avVGR/VGKChefsteamen är representanterför sitt läns handlingsplan ochutses av sina respektiveledningar.In- och utskrivningsklarPatient- Tryggve_ SA ÄlvsborgsSKLSvenska palliativregistret 7miljSenior Alert 10 miljSveDem 4 miljBPSD 4 milj10

MÅLOMRÅDE ochregisterINDIKATORPRESTATION- ochRESULTATERSÄTTNINGGod vård i livetsslutskedeSvenskapalliativregistretIndikator:70 % av dödsfallen skall vara registrerade i Svenskapalliativregistret.10 % ig förbättring av de fyra indikatorerna i registret:Informerande samtal, val av vårdform, skattning och åtgärd motsmärta och andra symtom, ensamhet i dödsögonblicket ochefterlevandesamtal.50 milj20 miljPreventivt arbetssättSENIOR ALERTIndikator:Riskbedömning gjord på 90% av de som bor på SÄBO,korttidsboende50 miljRiskbedömning och planerat förebyggande arbete i samverkanmed registrering i Senior Alert50 miljMunhälsobedömning enl ROAG med registrering i Senior Alert20 miljGod vård viddemenssjukdomSweDemBPSDIndikator:Antal personer nyinsjuknade i demens-sjukdom, erhållitutredning med registrering i SWEDem och fått diagnos iprimärvården.Uppföljning i SWEdem i primärvårdenUtförare infört standardiserat arbetssättvid BPSD ochregistrerar i BPSD-registretAntal utförda BPSD-registr25 milj25 milj50 milj11

GodläkemedelsbehandlingSammanhållen vård ochomsorgIndikator:Olämpliga läkemedel för dem som fyllt 75 år och äldre.Läkemedel mot psykos för dem som är 65 år och äldre och hardos-disp.Användning av antiinflammatoriska läkemedel för dem somfyllt 75 år och äldreIndikator:Undvikbar slutenvård, statistiskt säkerställd förbättring.Återinläggningar inom 30 dagar100 milj100 milj100 miljFördelning: Kommun 70%,landsting 30%125 milj200 miljFördelning: Kommun 70%,landsting 30%AnalysarbeteAnalys av indikatorerna Undvikbar slutenvård ochåterinläggning inom 30 dagar4 milj per storlän12