Zemplar®nu som - Dialäsen

Spongiös benvävnad. På den här infärgade SEM-bilden (Scanning Electron Micrograph) syns en matrix av kollagen- och kalciumkristallersom utgör benvävnadens struktur. Den är en av de hårda komponenterna, de balkar av ben, som spongiös benvävnad består av.Sådan spongiös benvävnad hittar vi djupt inne i benen, under ett tätt yttre skal av hårt, kompakt ben. Med sitt nätverk av hårda partiermed omgivande tomrum liknar strukturen en grovmaskig tvättsvamp. Men trots sitt bräckliga utseende spelar spongiös benvävnad enviktig stödjande och stärkande roll.Science Photo LiBRARy

2010-11-15 | 65127 | Nordic 51.02.10 SE

Jakten påfosfor i maten– en utmaning för dialyspatienten medstort proteinbehovFörhöjda fosfatnivåer ses ofta tidigt i sjukdomsförloppethos patienter med njursvikt,redan vid en glomerulär filtrationshastighet(gfr) mindre än 40 ml/minut. Fosfor följer istor utsträckning protein i maten. Vid dialysbehandlingrekommenderas en proteinrik kostför att täcka de förluster som behandlingenmedför. Att åstadkomma en kost med högtproteininnehåll utan att samtidigt få ett oacceptabelthögt fosforinnehåll är en utmaning.Konventionell dialysbehandling med en dialystid på fyra timmartre gånger i veckan avlägsnar cirka 900 milligram fosfor(P) per behandling, det vill säga 2700 mg per vecka. Det mestaavlägsnas under de första två timmarna då koncentrationsgradientenär hög. Jämvikten för påfyllnad av fosfor från destora vätskerummen går långsamt, vilket gör att det krävsfler dialystillfällen eller betydligt längre dialyssessioner föratt åstadkomma en effektiv rening.För en anurisk patient som äter blandad kost med ettsvenskt normalintag av fosfor (1610 mg per dag) och ett förväntatupptag på 60 procent, ger kosten ett dagligt fosfortillskottpå 965 mg. Om upptaget från maten minskas till 40 procentmed hjälp av fosfatbindare blir upptaget 645 mg. För attundvika en ackumulering av fosfor, bör intaget inte överstiga1000 mg per dag.Rekommendation för dagligt intagRekommendationen för dagligt intag av fosfor till friska vuxnaär 600 mg. Enligt Livsmedelsverkets matvaneundersökning Riksmaten1997-1998 var medelintaget i Sverige för kvinnor 1290 mgper dag och för män 1570 mg per dag. I Nordic Nutrition Recommendations2004 (NNR) anges ett svenskt medelintag på 1610 mg.I livsmedelstabeller anges förekomsten av mängden fosfor i milligram.I sjukvården anges fosfor i serum som fosfat (PO4) i millimol/liter.En mmol fosfat väger 95 mg och en mmol fosfor väger31 mg. Ofta blandas begreppen ihop. Vid alla diskussioner omkost är det alltid fosfor i milligram som avses.Fosfors förekomst i kroppen80–85 procent av fosfor finns i skelett och tänder, tio procenti muskelmassa, nervsystem, hud och andra organ. Endastcirka en procent återfinns i extracellulärvätskan (ECV).Fosfor ingår i flera viktiga buffertsystem. Nivåerna i plasmavarierar under dygnet och är högst tidigt på morgonen ochunder eftermiddagen. Omfördelningen mellan intracellulärvätskan(ICV) och ECV sker genom passiv transport och är enrelativt långsam process. Upptag från födan sker främst i övredelen av tunntarmen men också i tolvfingertarmen. Upptagetär delvis beroende av D-vitamin men sker också genompassiv diffusion. Ingen känd regleringsmekanism finns, etthögt intag medför alltid ett stort upptag.Fosfors biotillgänglighetFosfor följer i stor utsträckning proteinet i maten vilketinnebär att en proteinrik kost också innehåller mycket fosfor.Proteinrika livsmedel är främst animalieprodukter somUppskattat upptag av fosfor i olika typer av livsmedellivsmedelsgruppupptag i procentAnimalier 80Vegetabilier 30Blandad kost 50-70Blandad kost med fosfatbindare 40Fosfor innehållande livsmedelstillsatser >90DIALÄSEN 1.2011 33

»För att uppnå maximal effekt avordinerade fosfatbindare är det viktigt att görapatienten uppmärksam på att dessa ska tas isamband med proteinrika måltider«StocKfood34DIALÄSEN 1.2011

Godkända livsmedelstillsatser som innehåller fosforAntioxidationsmedele-nummer typ av ämne och funktion godkänd som tillsats i angivna livsmedelsgrupperE 322lecitinAntioxidation och emulgeringsmedelFår användas i alla livsmedel som får innehålla tillsatser utan mängdbegränsningfosforsyra och monofosfaterE 338E 339Ost, glass, desserter, kakor, soppor, såser, frukostflingor, kött ochE 340 Smak, konserverande, surhetsreglerande, och i bakpulverfiskprodukter och djupfryst fiskE 341E 343Emulgerings-, stabiliserings-, förtjocknings-, och geleringsmedelammoniumfosfatiderE 442 Stabiliserings– och emulgeringsmedel Kan finnas i choklad och kakaoprodukterE 450E 451E 452E 1410E 1412E 1413E 1414di-, tri-, och polyfosfaterBakpulver, stabiliseringsmedel, konsistensgivare,och för att binda vattenstärkelsefosfaterStabiliserings och förtjockningsmedel: Används i ställetför vanlig stärkelse eftersom de är stabila och klarar bådedjupfrysning och snabb upphettningOst, glass, desserter, kakor, soppor, såser, frukostflingor, kött och fiskprodukteroch djupfryst fiskFår användas till alla livsmedelsom får innehålla tillsatser utan mängdbegränsning.Kan stå till exempel modifierad stärkelsekött, fisk, ägg och mjölkprodukter. Proteinrika vegetabilierär ärt– och baljväxter. Biotillgängligheten av fosfor vid matintag,hur stor andel vi tar upp av det vi äter, varierar mycketberoende på typ av livsmedel. I rena livsmedel är upptagetfrån animalier störst, cirka 80 procent. I vegetabilier med höghalt fytinsyra är fosfor hårt bundet och upptaget är dåligt. Etti livsmedelstabellen högt värde på fosfor från en vegetabiliskkälla kan därför innebära ett lägre tillskott än det tabellmässigtlägre värdet för en animalieprodukt. Tillgängligheten påverkasockså av hur maten behandlas. Exempelvis frigörs merfosfor vid långa jästider och bakning med surdeg. Blötläggningoch kokning ger en urlakning. Fosfatbindare beräknasminska upptaget av fosfor till cirka 40 procent i blandad kost.Ett sätt att värdera tillskottet av fosfor i relation till proteininnehållär att beräkna kvoten av mg fosfor/g protein. Kvotenkan användas som en hjälp att värdera livsmedel inomsamma grupp, till exempel mjölkprodukter eller spannmålsprodukteroch då välja livsmedel med låg kvot. De flestarena, icke processade animaliska livsmedlen, har en kvot påknappt 10 eller mindre. Mjölkprodukter har en klart ogynnsamkvot, mjölk har 27 och hårdost runt 20. Ytterligare exempelär smältost 48-68, keso 11, äggula 33 och äggvita 1, medanett helt ägg har 16. Urvattnad salt sill har ett värde på 3, vilketborde kunna tillskrivas effekten av urlakning då värdetför stekt sill är 8. I vegetabilier varierar kvoten mer, till exempelpasta 12, vita bönor 18 och hårt bröd 33. I blandad svenskhusmanskost är kvoten cirka 15.Fosforinnehållande livsmedelstillsatserDet finns en rad godkända livsmedelstillsatser på den svenskamarknaden som innehåller fosfor. Sammanställningen ärgjord utifrån Livsmedelsverkets utgåva Tillsatser i livsmedel– faktabok 2008. Fosfor är i dessa i oorganisk form med en högförväntad biotillgänglighet. För de flesta livsmedelstillsatsergäller att de ska deklareras på förpackningen, antingen medE-nummer eller vedertaget namn i klartext. Ingen mängdangivelsekrävs utan alla ingredienser anges efter fallande vikt.Det finns ett fåtal undantag från denna regel där det räckeratt ange källa samt modifierad, ett exempel är modifieradmajsstärkelse. Det finns inga av mig kända svenska uppgifterRåd för att minska fosfatnivåer hos dialyspatienter• Lågt intag av mjölk och mjölkprodukter• Undvika lättprodukter som innehåller modifierad stärkelse• Undvika färdiga efterrätter som innehåller modifierad stärkelse ocheventuellt lecitin• Undvika produkter som innehåller bakpulver• Undvika industritillverkade kakor och kex• Öka andelen vegetabiliskt protein?• Noggrann och upprepad rådgivning hur fosfatbindande medicinskall tas.DIALÄSEN 1.2011 35

på hur mycket fosfor vi får i oss via tillsatser. Studier från USAvisar att fosfortillskottet från färdig mat och processade livsmedelkan bidra med cirka 1000 mg dagligen för den som oftaäter processad mat. Möjligen kan den debatt som startades avMats Eric Nilsson i Den hemlige kocken ha bidragit till att situationeni Sverige är något bättre. Hansbok uppmärksammar onödiga tillsatser imaten och har sannolikt lett till en vissåterhållsamhet från industrins sida.Utifrån listan på tillsatser kan mananta att feta livsmedel som innehålleremulgeringsmedlet lecitin använts och produkter med modifieradstärkelse innehåller extra fosfor. Produkter med bakpulverbör undvikas. Mjölkprodukter förutom keso är fosforrikai sig själva och kan dessutom få ett extra tillskott viatillsatser. Vid tillverkning av smältostar används så kalladesmältsalter, till exempel E339 och E452, som bidrar till ettmycket högt fosforinnehåll hos dessa produkter. Konsistensgivaresom används i soppor såser, krämer, smaksatt yoghurt,lättyoghurt, magra alternativ av grädde och crème fraichesamt glass och desserter, bör kunna ge betydande tillskott.Lättglass och mjukglass innehåller mer fosfor än gräddglass.Övriga produkter där man kan förvänta sig ett tillskott ärexempelvis kakor och fyllda kex. Deklarerade tillsatser i färdigakyl– och frysta maträtter, förutom redan nämnda, verkarvid en snabb kontroll i min vanliga livsmedelsaffär intevara så vanligt förekommande. Mycket högt fosforinnehållper viktenhet har bakpulver, nötter, mandelmassa, fröer, klioch smältost. Om man jämför bröd bakade med bagerijäst ellerbakpulver är fosforinnehållet högre i de senare. När detgäller kli och produkter med hög andel spannmålsfiber kanvi förvänta oss ett lågt upptag. Nötter, mandlar och produkterbaserade på dessa tillhör de kaliumrika livsmedel somde flesta dialyspatienter lärt sig att undvika på grund av kaliuminnehållet.Fosfortillskottet från dessa bör därför vararinga. Coca Cola nämns ibland som något som bör undvikaspå grund av tillsats av fosforsyra. Innehållet är 12 mg fosfor/dlvilket inte borde påverka fosfatbalansen nämnvärt ide mängder som man kan förvänta att en person med dialyskonsumerar.UtmaningI kostrådgivning till personer med dialyskrävande njursvikt ärdet en utmaning att åstadkomma en kost med ett högt proteininnehållsom samtidigt inte ger ett alltför stort fosforintag.I USA har studier visat att bidraget av fosfor via lättresorberbaratillsatser från maten kan ge ett tillskott på uppemot 1000mg. Även här i Sverige finns det skäl att anta att fosfortillskottetökar med andelen färdiga produkter. Många av patienternaär gamla och beroende av matdistribution alternativt lättlagadmat. Detta innebär oftast en stor andel hel– och halvfabrikat.Det kan därför finnas skäl att misstänka att intaget av färdig»Mycket högt fosforinnehållper viktenhet har bakpulver,nötter, mandelmassa, fröer,kli och smältost«mat är större hos denna grupp än hos många andra. När det gällerrätter motsvarande vanlig husmanskost verkar dock inte tillskottetvara så stort utifrån den snabbgranskning av innehållsdeklarationersom jag gjort. Dock finns troligen stora mängder iprodukter innehållande modifierad stärkelse och lecitin (såser,dressingar, desserter med mera). Generelltkan sägas, att val av mat baserad pårena råvaror, att undvika lättprodukter,ett sparsamt intag av mjölkprodukteroch att undvika bakpulverinnehållandeprodukter resulterar i ett förhållandevislågt intag av fosfor. Att utifrån enkost baserad på vanlig mat åstadkomma ett högt proteinintagoch ett fosforintag motsvarande det rekommenderade intagetpå 600 mg känns närmast ouppnåeligt. Ett intag på ca 1000 mgär mer realistiskt. Tyvärr finns det endast ett fåtal proteinrikaspecialprodukter med ett lågt fosforinnehåll att tillgå på densvenska marknaden.För att uppnå maximal effekt av ordinerade fosfatbindareär det viktigt att göra patienten uppmärksam på att dessa skatas i samband med proteinrika måltider. Kostrådgivning ochförsök att följa välmenta råd får dock inte resultera i att intagetav protein blir så lågt, att rädslan för att äta fel resulterari undernäring. Därför behövs en kontinuerlig dietistkontaktför patienten med dialysbehandling.ReferensNäringslära för högskolan Liber 2006Nordic Nutrition Recommendations 2004Cupisti A. Boiling can attenuate the dietary phosphate-proteinconflict in the nutrition of dialysis patient. Poster »renal nutritionand metabolism« Venice 2004Uribarri J, Calvo MS, Hidden sources of phosphorus in the typicalAmerican diet: does it matter in nephrology? Semin Dial,2003 may-jun;16(3):186-8Takeda E et al. Phosphate restricton in diet therapy. ContribNnephrol 2007;155:113Text: Sigrid Wegener, dietist, Klinisk nutrition,Akademiska sjukhuset Uppsala.E-post: sigrid.wegener@akademiska.seKalanthar-Zadeh K et al. Understanding Sources of dietaryPhosphorus in the Treatment of Patients with Chronic KidneyDisease. Clin J Am soc Nephrol 5: 519-530,201036DIALÄSEN 1.2011

NYHETEuropeiska indikationenför Fosrenol ®är nu utvidgad till att omfatta CKDpatientersom inte är i dialys med serumfosfatnivåer≥1.78mmol/L (5,5 mg/dl) 1Bibehållenfosfatkontrollmåltid efter måltid, dag efter dag, vecka efter vecka 2,3,4En 2-årig cohortstudie har visat att bibehållenfosfatkontroll minskar mortaliteten med 38%De senaste KDIGO, Klinisk Praxis Riktlinjer 6 rekommenderar användningav fosfatbindare till hyperfosfatemiska patienter både i och utanför dialys5“4.1.4. In patients with CKD stages 3-5 and 5D, we suggest using phosphate bindingagentsin the treatment of hyperphosphataemia” 6Referenser: 1. Fosrenol ® Summary of Product Characteristics, 2009. 2. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2008; 110(1); c15-c23.3. Hutchison AJ et al. Nephron Clin Pract 2006; 102: c61-c71. 4. Finn W et al. Clin Nephrol 2006; 65(3): 191-202. 5. Danese MDet al. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(5): 1423-1429. 6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International2009; 76(Suppl113): s3-s8.Indikation: Fosrenol ® är indicerat som fosfatbindare för kontroll av hyperfosfatemi hos patienter med kronisk njursvikt i hemodialys ellerCAPD. Fosrenol ® är också indicerat hos vuxna patienter med kronisk njursjukdom, vilka inte står på dialys, med serumfosfatnivåer ≥1,78mmol/l, hos vilka enbart en kost med lågt fosfatinnehåll inte är tillräckligt för att kontrollera fosfatnivåerna. Fosrenol ® finns som tuggtabletter500 mg, 750 mg och 1000 mg. Förpackningsstorlek 90 st. VO3AE03. RX. F. Senast översyn av SPC: 2009-10-08.För övrig information och priser: www.fass.se

Njurmedicinskt VårmöteGöteborg, 8-10 maj 2011Photo: James HolmPhoto: ChalmersVälkommen till Göteborg!Nutidsinspiration & Framtidsvisioner;• Vem & Vad inspirerar oss i vårt dagliga arbete?• Vad kan vi-bör vi förvänta oss av framtiden?CALL FOR ABSTRACTSsenast 15 februariKallelse till SNSF:s Årsmöte 2011Tisdagen den 10 majProgrammet och mer information hittar du på:www.snsf2011.seHuvudpartner

MTFDGUNNAR MALMSTRÖMFörväntningar på dialysåret 2011Under detta år hoppas jag att vår hemhemodialysverksamhetska blomma med många nya patienter.För många är det ju som bekant en vinstlottatt själv få sköta sin dialys i hemmet. Idag har Danderydssjukhus fyra patienter och det skulle vara roligt om antaletökade till ungefär tio. Alla våra hempatienter behandlasmed Fresenius 4008S och det är en bra hemdialysmaskin,men problemet är att den inte går attköpa längre. Så vad ska man välja istället?En av våra patienter provadeen annan producents maskin undercirka sex månader. Dessvärre blev detproblem då varken patient eller personalkom in i maskin handhavandet på ett bra sätt trots godutbildning. Alla frågor hinner inte alltid gås igenom underutbildningen och om kliniken till exempel endast har ettexemplar av en maskintyp så kan det bli svårt att lösa handhavandeproblemvia telefonkontakt. Det fungerar bra sålänge patienten går på hemdialysträning på sjukhuset ellerom personalen åker hem till patienten, men sedan blirdet ibland problem när patienten sitter hemma själv och dialyserar.Vår stora utmaning blir nu att hitta en bra hemdialysmaskinoch fram tills att detta har uppnåtts användervi våra sparade gamla 4008H maskiner.De nya och moderna dialysmaskinerna är konstrueradeför dialys på sjukhus där personalen tar hand om krångligaproblem som kan uppstå. Svårigheten för oss är atthitta en maskin som både personal och patienter kännersig trygga med – det vill säga en driftsäker maskin medett enkelt handhavande. Tyvärr är det nog så att tillverkarnainte satsar på hemhemodialysmaskiner och dessutveckling då det inte är en tillräckligt stor marknad.Men trots allt är det populärt med hemdialys idag ochjag hoppas därför att tillverkarna framöver satsar mer påproduktutveckling gällande hembehandling och att deäven uppmärksammar behandlingens fördyrning vid bostadsanpassningmed nödvändiga vattenrenare, håltagningi väggar, jordade nätuttag med jordfelsbrytare ochibland badrumsrenovering. Det är också ganska mycketpyssel med vattenrenarna, provtagning och kemisk des-»För många är det ju som bekanten vinstlott att själv fåsköta sin dialys i hemmet«infektion. En del potentiella hemdialyspatienter bor väldigttrångt och det är svårt att få större lägenheter i tillexempel Stockholm. Som patient får man inte förtur tillstörre bostad för att underlätta genomförandet av eventuellhemdialys.Jag önskar också att 2011 blir året då vi får säkra hemodialysmaskinersom larmar dåvennålen lossnar. Det talas mycketom att nya tekniker för nållarm utvecklats,men jag har ännu inte fåttse någon prototyp. På en och sammavecka förlorade två patienter hos ossmycket blod då deras vennål lossnade. Och jag läste rättnyligen i min lokaltidning om en patient som förlorade såmycket blod att hon svimmade. Tursamt hade hon en personligassistent med sig vid behandlingen som slog larm.Personalen hade inte upptäckt att vennålen lossnat undertäcket…Danderyds sjukhus firar det nya året med start av Norrtäljedialysmottagning! En militär kasernbyggnad harbyggts om till en fin dialysmottagning. Dialysmaskinernakopplas in till en svängbar »dialystubbe« som underlättarbland annat städningen då slangarna inte ligger på golvetoch avloppsvattnet inte stänker ut ur avloppstratten. Villdu se hur vi har det? Kontakta oss gärna för ett studiebesöki vår.Gunnar Malmström, ordförande i Medicin Teknisk Förening DialysVill du bli medlem i MTFD?Betala då medlemsavgiften och aktivera ditt medlemskapgenom att fylla i dina kontaktuppgifter på vår hemsidawww.mtfd.se.Medlemskapet innebär att man får ett brett kontaktnätmed »dialysingenjörer« i Sverige.Dessutom får du tidningen Dialäsen. Se mer informationom att bli medlem: www.mtfd.seDIALÄSEN 1.2011 39

Njurkonferens i Umeå i februariNorra Sverige ska synasmer på njurkartanNjurföreningen i Västerbotten har tillsammansmed tre andra föreningar tagit initiativettill en två dagar lång njurkonferens iUmeå i februari.– Det är dags att få med norra Sverige på njurkartan, sägerBill Svanborg, vice ordförande i Västerbotten.På lång sikt hoppas föreningen på ett nytt forskningscentrumi Umeå. På kort sikt är tanken att sprida kunskap omnjursjukvård och att få uppmärksamhet för aktuella frågor.Konferensen i Umeå, den 16-17 februari, vänder sig i förstahand till läkare, sjuksköterskor, undersköterskor och andrapersoner som arbetar inom njursjukvården, som kuratorer,dietister och sjukgymnaster. Men det är patientföreningarnai norra Sverige som står bakom satsningen.Njurföreningen i Västerbotten finansierar arrangemanget,i huvudsak med hjälp av donationer som har kommit in genomarv.Bill Svanborg tycker att det är naturligt att föreningen kanbidra till arrangemanget för vårdpersonal. Han ser det somett sätt att gynna de njursjuka patienterna i förlängningen.– Patienterna får nytta av att nya kunskaper sprids inom40vården. På lång sikt är också tanken att arbeta för ett nyttforskningscentrum i Umeå, säger han.Tanken med ett nytt forskningscentrum är förstås att geytterligare stöd åt forskningen inom området. Men det finnsockså andra skäl till att njurföreningen engagerar sig i frågan.– Ett nytt forskningscentrum kanske kan stimulera intressetför att utbilda sig till specialist. Vi behöver fler nefrologer.Förhoppningsvis skulle ett forskningscentrum också bidratill att fler läkare tycker att det är intressant att stannakvar och arbeta i den här regionen, säger Bill Svanborg.Han tycker att ett forskningscentrum är ett realistiskt målpå längre sikt.– Det finns redan ett embryo här med en adjungerad professoroch en forskningssjuksköterska på halvtid. Men detskulle behöva formaliseras, och det behövs lite mer ekonomiskaresurser. Det är inte orimligt, tycker Bill Svanborg.Fyra länsföreningar, Jämtland/Härjedalen, Västernorrland,Västerbotten och Norrland, står bakom konferensensom innehåller både föreläsningar och debatter. Förutomvårdpersonal och styrelserepresentanter från de fyra regionernaså är också landstingspolitiker inbjudna. Programmetinnehåller både föreläsningar och debatter. Men politikernaska inte vara med och debattera.DIALÄSEN 1.2011

– Nej, vi har bjudit in dem för att vi vill att de ska vara medoch lyssna och lära. Efter valet har det kommit in många nyalandstingspolitiker som inte har varit med tidigare, säger BillSvanborg.Konferensen är ett engångsarrangemang där ett av målenär att väcka uppmärksamhet för frågor som rör njursjukvård.– Vi har alltid varit lite uppkäftiga här, men vi tycker verkligenatt vi har blivit lite bortglömda. Det är självklart naturligtatt de orter som har transplantationer också har professurer,men vi känner att vi har blivit lite bortglömda. Detbedrivs forskning även här i Umeå, säger Bill Svanborg.Planerna för konferensen har funnits under flera års tid,efter ett initiativ från Harry Strandberg som är ordförande iVästerbottensföreningen. Njurföreningarna har sedan samarbetatmed vården när programmet har spikats.Magnus Lindblom, en av två planeringssjuksköterskor pådialysen på Norrlands universitetssjukhus i Umeå, är medi arbetsgruppen. Han är också med somvårdens representant i NjurföreningenVästerbottens styrelse. Han tycker att patientföreningarnasengagemang ger vårdenmöjligheter som annars inte hadevarit tillgängliga.– Landstingen har ju ganska ansträngd ekonomi. Patientföreningarnasinitiativ ser vi som en chans att ordna någontingsom gör att vi kan utvecklas. Vi får chans att lyssna påolika föreläsningar både om njursjukvård och om organisationsfrågor,säger han.Njurkonferensen ger också vårdpersonal från de fyra nordligastelänen en chans att träffas vid sidan av det vardagligaarbetet.– Vi har redan ett samarbete sedan tidigare men det härger oss en möjlighet att fördjupa kontakterna, säger MagnusLindblom.Anita Hedlund, avdelningschef dialysbehandlingen ochMarlene Brännlund, avdelningschef njuravdelning och mottagningpå Norrlands universitetssjukhus, är två av de andravårdrepresentanterna som har varit med och planerat innehållet.De ser också positivt på patientföreningarnas engagemang.– Vi har ett etablerat samarbete med Njurföreningen somfungerar jättebra. Njurföreningen har drivande och engageradeföreträdare här uppe, vilket gör att vi också får mycketsynpunkter och mycket stöd från dem, säger Anita Hedlund.Det är viktigt med ett öppet klimat, och att välkomna patientföreningarnasengagemang, konstaterar hon.– Vi har också samarbete i njurskolan och genom att föreningenfår möjlighet att vara synlig på avdelningen.»Ett nytt forskningscentrumkanske kan stimulera intressetför att utbilda sig till specialist.Vi behöver fler nefrologer«Några av arrangörerna och deltagarna av Njurmöte i Norr är AnitaHedlund, Magnus Lindblom, Marlene Brännlund, Maria Burströmoch Helen Wall. Alla anställda på njurmedicin vid Norrlands universitetssjukhus.arbetat med att utveckla och förbättra omhändertagandetnär en ny patient startar hemodialys. En del i detta är att regelbundetplanera enskilda samtal med både patienten ochnärstående. Projektet är ännu inte färdigt, men delar av resultatetkommer att presenteras påkonferensen.En annan av programpunkternahandlar om det arbete transplantationssjuksköterskorna,Maria Burströmoch Petra Vickman, gör.– Efter två års arbete konstaterar vi att deras arbetsinsatserär en viktig del i samordningen och omhändertagandet av denjurtransplanterade patienterna, säger Marlene Brännlund.Den två dagar långa konferensen innehåller i övrigt ettblandat innehåll.Professor Bernd Stegmayr från Norrlands universitetssjukhusinleder med att ge en överblick över njursjukvården i denorra regionerna. Därefter berörs en rad olika vårdfrågor iandra programpunkter, till exempel frågan om levande givare,IVA-vård och hur man kan främja organdonation:Dag två delas programmet upp i två delar, där den ena deleni första hand vänder sig till läkare och den andra delen iförsta hand vänder sig till sjuksköterskor och övrig vårdpersonal.På programmet då finns till exempel frågan vilken rolltransplantationssjuksköterskor har och exempel på egenvårdsprojektfrån Skellefteå.Konferensen tar dessutom upp frågan om effektivare organisationinom vården, det omtalade LEAN– begreppet. HelenaTeglund från Memeologen (utvecklingsenhet för kvalitetsfrågor)på Norrlands universitetssjukhus talar på temat hur vårdpersonalkan förändra sitt tankesätt och arbetssätt för att fåbättre flyt i vården. Föreläsarna kommer från hela Sverige.Ett annat exempel på hur föreningen i Västerbotten samarbetarmed vården är ett projekt som genomförs av två dialyssköterskor,Helen Wall och Anna-Maria Jakobsson. De harText Susanne RydellDIALÄSEN 1.2011 41

Retacrit ® – Nu är detenklare för flerRetacrit ® (epoetin zeta) är nu godkänt för subkutan och intravenösadministrering vid behandling av anemi vid kronisk njursjukdomoch subkutan administrering vid behandling avkemoterapi-inducerad anemi 1Nu även godkänd för subkutan injektionför behandling av anemi vid kronisk njursjukdom 1epoetin zetaSE retacrit 100805Indikationer:• Symtomatisk anemi vid kronisk njursvikt hos barn och vuxna patienteri hemodialys samt vuxna patienter i peritonealdialys.• Allvarlig anemi av renalt ursprung med kliniska symtom hos vuxna mednedsatt njurfunktion, som ännu inte påbörjat dialysbehandling.• Anemi och reducering av transfusionsbehovet hos vuxna patienter somgenomgår kemoterapi för solida tumörer, malignt lymfom eller multipeltmyelom och som bedöms löpa risk för behov av transfusion utifrånallmäntillståndet t ex hjärt-/kärlstatus eller anemitillstånd före kemoterapinsbörjan.• För att öka uttaget av autologt blod hos patienter vid förbehandling infördonation. Sådan användning måste vägas mot den rapporterade risken förtromboembolier. Behandling bör endast ges till patienter med måttlig anemi(utan järnbrist) och då blodsparande åtgärder ej finns tillgängliga eller ansesotillräckliga inför planerad större elektiv kirurgi som bedöms kräva stormängd blod (4 eller fler enheter blod för kvinnor och 5 eller fler enheter för män).ATC-kod B03XA01. Injektionsvätska, lösning.Förpackningar:Förfylld spruta 6 x 1000 IE/0,3 ml, 6 x2000 IE/0,6 ml,6 x 3000 IE/0,9 ml, 6 x 4000 IE/0,4 ml, 6 x 5000 IE/0,5 ml,6 x 6000 IE/0,6 ml, 6 x 8000 IE/0,8 ml, 6 x 10 000 IE/1,0 ml,1 x 20 000 IE/0,5 ml, 1 x 30 000 IE/0,75 ml, 1 x 40 000 IE/1,0 ml.Texten är baserad på produktresumé 2010-04-15. F, R x.För pris och mer information se www.fass.seReferenser: 1. Retacrit produktresumé.Hospira Nordic AB, Box 34116, 100 26 Stockholm. Besöksadress: Rålambsvägen 17 16 tr.Tel +46 8 672 85 00, fax +46 8 672 85 01, info.se@hospira.com, www.hospira.com

NORDIATRANSmadeleine NILSSon | oRDFÖRANDE i noRDIATRANSÄntligen kongress igen!Som vi har väntat – ett helt år! Nordiatrans trettioniondekongress kommer att äga rum 11-12 mars iHelsingfors. Temat är »Den aktiva patienten«. Kongressen2010 fick mycket bra recensioner och styrelsenfortsätter att se över vilka förnyelser och förbättringarsom kan genomföras. Vi sätter våra mål allt högre – nulyfter vi kongressen ytterligare några steg. Hur?• Gästföreläsare framstående inom sina områden• Fler abstraktföreläsare• Internationella föreläsare• Tre parallellsessioner: Hemodialys, Peritonealdialys ochTransplantation• Symposium med tema AdherenceFör mer information om programmet, kongressen ochHelsingfors samt anmälan – gå in på www.nordiatrans.org.Förresten, ni har väl varit inne och tittat på vår nya hemsida?Styrelsen välkomnar er in på en modern, snygg ochuppdaterad hemsida. Det är ingen hemlighet att vår tidigarehemsida – den gamla – var trög och mycket svårarbetad.Det är nu ett minne blott!Nytt är även att kongressavgiften ser annorlunda ut.Hur den påverkar dig ser du på hemsidan!Det är min och styrelsens förhoppning att få träffamånga av er på kongressen 2011. Vi jobbar hårt för att detska bli en kongress av hög kvalitet, lärorik, intressant ochtrevlig. Nu kör vi! Vi ses i Helsingfors!Madeleine Nilsson, ordförande i Nordiatrans,madeleine.nilsson@vgregion.sePreliminärt programFredag 11 mars10:00-13:00 Registrering11:30-12:30 Eventuellt lunchsymposium13:00-13:10 Öppning av XXXIX Nordiatranskongressen13:10-14:00 Organ Trafficking – Annica Tibell14:00-14:45 Personcentrerad vård av den motivstyrda patienten – Anna Forsberg14:45-15:15 Kaffe och utställningsbesök15:15-15:35 Hotet om avstötning – ur ett patientperspektiv – Madeleine Nilsson15:35-15:55 En hjärttransplanterads berättelse – Liv Wentzell15:55-16:15 Du kan själv! – Ingela Kullberg16:15-16:30 Kort paus för frukt och förflyttning16:30-18:00 ParallellsessionerPD-session: Hem PD – Markku AsolaFixering av PD-katetern – Dorthe InekcihD-session: Buttonhole technique – Tony GoovaertsTx-session: The dental care of transplanted patients – Hellevi Roukonenhepatorenale syndrome – Maria Castedalchronic kidney disease after tx of the liver and intestine – Gustav Herlenius18:00-20:00 Mottagning i utställningshallenLördag 12 mars08:30-09:30 Symposium med tema Adherence09:30-09:50 Hvordan styrkes den sundhedsfremmende indsats hos mennesker i HDder indlaegges – Tina Dahl09:50-10:10 Patientutbildning – Lisa Frejd10:10-10:30 Vårdarnas gemensamma och förenade etos – Carola Arjatsalo10:30-11:00 Utställningsbesök och kaffe11:00-11:45 World Transplant Games – where everyone is a winner – Anders Olsson11:45-12:45 Nordiatrans Årsmöte12:45:14:00 Lunch i utställningshallen14:00-14:20 Patientansvarig sjuksköterska inom HD – en palett av känslor ochoändligt stort ansvar – Pia Johansson14:20-14:40 Den svaere død – Heide Gyldenlev14:40-15:00 HD-verksamheten i Helsingfors – Ros-Mari Taponen15:00-15:15 Paus15:15-16:15 Microbubbles – Bernd Stegmayr, Per Jonsson, Ulf Forsberg16:15-16:20 Information om kvällens program16:20-16:40 Avslutning och stipendieutdelning samt presentation av kongressen 201219:30-01:00 FestmiddagNyfiken på Nordiatrans?Nordiatrans är en nordisk förening som vill stimulera till utveckling,verka för ett utbyte av erfarenheter och ett ökatsamarbete mellan personal inom njurmedicin, dialys ochtransplantation inom Norden. Föreningen är öppen för allasom är intresserade av vården inom njurmedicin, dialys ochtransplantation. www.nordiatrans.orgVill du bli medlem i Nordiatrans? Det blir du genom att betalain medlemsavgiften till ditt lands kassör. Och har du frågorär Du välkommen att skicka ett mail till;Sverige: Lizett Ljungqvist, lizett.ljungqvist@vgregion.se.Postgiro: 88 57 68-2. Avgift 1 år: 175 kronor (seK).Avgift 3 år: 400 kronor (seK)Finland: Brita Krogerus, brita.krogerus@hus.fi Postgiro:80 00 14-204 61 72. Avgift 1 år: 20 Euro. Avgift 3 år: 45 EuroNorge: Berit Skog, berit.skog@siv.noPostgiro: 0530-272 12 72. Avgift 1 år: 175 kronor (noK).Avgift 3 år: 400 kronor (noK)Danmark: Charlotte Larsen, charlotte.marcuslund@rh.regionh.dkNordea reg.nr 0381 kontonr 438309. Avgift 1 år: 175 kronor(DKK). Avgift 3 år: 400 kronor (DKK)DIALÄSEN 1.2011 43

I höstas kom Astrid Seeberger ut med sin första bok. Den har titeln »Den skamlösanyfiken heten« och är en samling berättelser om »originella, överrumplande, hjärtskärandemännisko öden«, för att citera författaren Agneta Pleijel.I boken beskrivs människoöden som Astrid Seeberger stött på som läkare och under sinuppväxt i Tyskland. Mellan berättelserna finns tankar om hur vi samtalar med patienteroch med varandra och om allt som hotar det goda samtalet: effektiveriseringsprocesserna,besparingarna, nedskärningarna.Astrid Seeberger:Om den skamlösanyfikenhetenVad är då den skamlösa nyfikenheten?– Det är en särskild sorts nyfikenhet som finns bortom värderingarnaom vad som skamligt eller icke-skamligt, gott elleront, säger Astrid Seeberger. Att man lyssnar utan att fördöma,eller som den romerska komediförfattaren Terentius,för övrigt en frigiven slav, uttryckte saken:– Som människa är inget mänskligt mig främmande. Omman kan ge en annan människan känslan att man lyssnarså kan något märkligt hända. Maskerna som finns i vanligmänskligt umgänge faller och människor öppnar sig så attman kan se deras innersta. Det sker något i sådana samtal.Man får kraft och livslust – och ibland en insikt som kan blilivsomvälvande.Behöver vi som arbetar inom sjukvården den skamlösa nyfikenheten?Vi vet alla att samtalet är ett viktigt instrumentför att komma fram till rätt diagnos. Patienten berättar sinsjukdomshistoria. Vi ställer frågor och vi undersöker patienten.Med utgångspunkt från vad vi kommit fram till gör vien utredning. Sedan, när den rätta diagnosen är ställd, sättsbehandlingen igång. Men allt börjar med samtalet. Ju bättresamtal vi för, desto större chans att vi ställer rätt diagnos. Studierhar faktiskt visat att 10 -15 procent av patienterna intefår rätt diagnos i tid; de dör innan. Och det beror inte på att visaknar medicinska kunskaper, anser Jerome Groopman, professori medicin på Harvard University i USA, utan på andrafaktorer, bland annat brister i patient-läkar-samtalet.Ett vanligt fel är att vi drar slutsatser för snabbt. NobelpristagarenDaniel Kahneman visade att vår hjärna har entendens att ordna in det vi hör och ser i kategorier, klichéer.Dessa klichéer hjälper oss att orientera i en kaotisk verklighet.De finns överallt, också inom medicinen. Vi har lärt ossatt sjukdomar består av en bestämd uppsättning symtom ochundersökningsfynd. När vi samtalar med en patient, försökervi få ihop patientens symtom med en sjukdomskliché. Ärman stressad, som många läkare är idag, är det frestande attfalla för första bästa kliché. Man nöjer sig med den, och frågarinte efter mer. Och då kan man missa det väsentliga.Behandlingen sker också klichéartat idag, enligt fastariktlinjer som experter utformar. Vi talar om evidensbaseradmedicin. Noggranna kliniska studier görs där patienterslumpvis får eller inte får en viss behandling för att se om behandlingenverkligen är effektiv. Eller också jämförs olika behandlingar.Om flera stora studier ger samma resultat, anserman sig ha god evidens för att en viss behandling är bra ochså utformas riktlinjer.Men patienterna i studierna är noga utvalda. De får tillexempel inte ha vissa andra sjukdomar, trots att många patienteri verkliga livet har det. Ändå är det en del patienter istudierna som inte svarar på behandlingen. Det får man aldrigglömma bort. Den enskilda patienten beter sig inte allagånger som riktlinjerna vill.Det här betyder inte att vi ska slopa riktlinjerna. De är nödvändiga,trots att de kan skapa en falsk känsla av säkerhet.Man glömmer lätt bort att varje människa är unik, att man44DIALÄSEN 1.2011

Sofia RunARsdotterDIALÄSEN 1.2011 45

Mer information om boken finner ni på:www.svanteweylerbokforlag.sehela tiden måste vara observant. Det är inte säkert att verklighetenföljer klichén.Men även när vi ställer rätt diagnos och ger rätt behandlingfinns något annat: vi måste ha patienten med oss. Patientenmåste följa läkarens ordination. Vi kan vara lysande diagnostikeroch sätta in den bästa evidensbaserade behandlingen.Men om patienten inte följer våra ordinationer, inte har detsom man med en fackterm kallar för compliance eller adherence,så har vi ändå misslyckats.Studier visar att upp till hälften av patienterna med kroniskasjukdomar inte följer anvisningarna. De slarvar medmedicinerna eller tar dem inte alls, trots att detta kan få ödesdigrakonsekvenser. Alla transplanterade patienter vet att demåste äta immunhämmande mediciner varje dag. Annarsvaknar immunförsvaret och angriper transplantatet som ivärsta fall kan stötas bort och sluta fungera. Ändå har mansett i en studie att 35 procent av alla njurtransplanterademissköter sin medicinering. Till och med hjärttransplanteradeslarvar, hela 14 procent, vilket är häpnadsväckande; desom en gång har varit en hårsmån från döden. Hur kan detkomma sig?En viktig förklaring finner vi hos en av nutidens stora sociologer,Aaron Antonovsky, som 1970 publicerade en studiesom blev livsomvälvande för honom. Han hade undersökthur kvinnor ur olika etniska grupper i Israel anpassadesig till klimakteriet. En av grupperna bestod av centraleuropeiskakvinnor som år 1942 var mellan 19 och 28 år gamla.Varför 1942?Den 20 januari 1942 möttes femton ledande nazister iWannsee i utkanten av Berlin. Målet för konferensen var attorganisera och koordinera masstransporten av europeiska judartill förintelsen i koncentrationslägrena. Det systematiskamördandet av ett helt folk slogs fast i Wannsee dokumentet.Antonovsky ställde en tilläggsfråga till de centraleuropeiskakvinnorna. Hade de vistats i koncentrationsläger? Hanfann att 51 procent av kvinnorna som svarade nej, hade anpassatsig bra till klimakteriet och hade god psykisk hälsamedan bara 29 procent av kvinnorna som överlevt förintelselägrenhade det bra.Det var väl som väntat, sade man: att kvinnorna som varitmed om det Hemska mådde sämre än de som sluppit undan.Nej, det var det märkligaste, sade Antonovsky. Han begrepinte. Hur kunde 29 procent av kvinnorna som sett sina käradö, även små söta barn, och som natt efter natt sett eldskenetfrån krematorierna färga himlen röd; hur kunde de somupplevt sådana fasor sedan njuta av livet? Tjugonio procent,nästan en tredjedel? Vad är det som förmår skydda människor,också i ett tillstånd av yttersta skyddslöshet? Antonovskymåste förstå detta. Det var den frågan som han ägnade restenav sitt liv åt: Hur kan människor trots allt, trots ondska, trotssjukdom, trots döden, leva ett gott liv?Antonovsky kom fram till att de som kunde handskas bramed det svåra hade något gemensamt. De hade alla en stark»känsla av sammanhang«, en tillit till livet som var varaktigoch som färgade allt.Denna tillit var byggd på tre övertygelser:1) Att det som sker i och runt omkring oss är begripligt.2) Att vi har förmågan att handskas med det inträffade.3) Och kanske viktigaste: Att livet är värt mödan.De som har sådan grundläggande tillit har visat sig ha engod compliance när de blir sjuka. Men de andra som saknardenna förmåga? Kan vi inom sjukvården göra något för attskapa livstillit hos dem? Är detta inte en central fråga när 50procent av patienterna saknar compliance? Jag tror man kanhitta svar i min bok.Jag skulle bli glad om boken kunde ge kraft i vår gemensammakamp att ta hand om patienter på ett kunnigt, engagerat,varmt och medmänskligt sätt. Bengt Göransson, föredetta kulturminister, skrev: »Samhället låter sig inte utansvåra skadeverkningar definieras som ett slags affärsrörelse«.Det gäller också sjukvården. Det vi tar hand om är människoreller hur? Vi tar aldrig, aldrig hand om kunder.Text Astrid Seeberger, docent och överläkare,njurmedicinska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge.46DIALÄSEN 1.2011

Det är ditt liv,det är ditt beslutHembehandling 1 ett möjligt första 2 alternativ för många patienter| 2010-04-28 | RR 2010_024 |Baxter Medical ABwww.baxter.seReferenser: 1. Med hembehandling avses här peritonealdialys och hemhemodialys., 2.Heaf J. NDT Vol.17, 2002, Blagg CR. Nephrology Vol. 10, 2005

Posttidning BAvs: Dialäsen AB, Getabocksvägen 4S-187 54 Täby, SwedenNu kan du erbjudaA D V -1 0 0 6 0 2 -1dina transplantationspatienterAdvagraf ®som 3 mg-kapsel.Detta gör att Advagraf ® finns i 4 olika styrkor: 0.5 mg, 1 mg, 3 mg, 5 mg.Den nya 3 mg-kapseln gör att ännu fler transplantationspatienter slipper ta såmånga kapslar varje dag.En patient som behöver en dos på 4 mg Advagraf ® dagligen kan halvera kapselintagetfrån 4 (4 x 1 mg) till 2 kapslar (3 mg + 1 mg).Advagraf ® ska dessutom bara tas en gång dagligen – på morgonen.Astellas Pharma AB, Medeon Science Park, 205 12 Malmö. Tel 040-650 15 00, Fax 040-650 15 01, E-mail: info@se.astellas.com, www.astellas.seAdvagraf: Kalcineurinhämmare, ATC kod L04AD02, hårdadepotkapslar innehållande 0,5 mg, 1 mg, 3 mg och 5 mgtakrolimus (som monohydrat).Indikationer: Profylax mot transplantatavstötning hos vuxnanjur- och levertransplantationspatienter. Behandling avtransplantatavstötning som är resistent mot behandling medandra immunsuppressiva läkemedel hos vuxna patienter.Kontraindikationer: Överkänslighet mot takrolimus ellerandra makrolider eller mot något hjälpämne.Varningar och försiktighet: Felmedicinering, inklusiveovarsamt, oavsiktligt eller oövervakat byte mellan takrolimusberedningarmed direkt respektive fördröjd frisättning,har setts. Detta har lett till allvarliga biverkningar, inklusiveavstötning av det transplanterade organet och andra biverkningarsom kan vara en följd av antingen under- eller överexponeringför takrolimus. Patienter bör bibehålla behandlingmed samma takrolimusberedningsform och den därtillhörande doserings-regimen. Byte av beredningsform ochändringar i doserings-regimen bör bara ske under noggrannövervakning av transplantationsspecialist. Samtidig behandlingmed ciklosporin och takrolimus bör undvikas och försiktighetbör iakttas när takrolimus ges till patienter som tidigarebehandlats med ciklosporin. Vänsterkammar-hypertrofi och/eller septumhypertrofi, vilket rapporterats som kardiomyopati,har rapporterats i sällsynta fall hos patienter som behandlatsmed takrolimus och kan därför även uppträda medAdvagraf. Takrolimus kan förlänga QT-intervallet och försiktighetbör iakttas hos patienter med verifierat eller misstänktmedfött långt QT-syndrom. EBV-associerade lymfoproliferativasjukdomar har rapporterats hos patienter i samband medbehandling med takrolimus. Exponering för solljus och UVljusbör begränsas på grund av den möjliga risken för malignahudförändringar. Liksom för andra potenta immunsuppressivasubstanser är risken för sekundär cancer okänd. Ökadrisk för opportunistiska infektioner (orsakade av bakterier,svampar, virus och protozoer). Exempel på sådana tillstånd ärnefropati orsakad av BK-virus och progressiv multifokal leukoencefalopati(PML) i samband med JC-virusinfektion. Patientersom behandlas med takrolimus har rapporterats utvecklaposteriort reversibelt encefalopati-syndrom (PRES). Advagrafkapslar innehåller laktos och sojalecitin.Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner:Samtidig användning av läkemedel eller växtbaseradeläkemedel som är kända för att hämma eller induceraCYP3A4 kan påverka metabolismen av takrolimus och därmedöka eller minska blodkoncentrationerna av takrolimus.Samtidig användning av takrolimus och läkemedel som ärkända för att vara nefrotoxiska eller neurotoxiska kan förstärkadessa effekter. Eftersom takrolimusbehandling kan ge hyperkalemi,eller förstärka redan förekommande hyperkalemi börhögt intag av kalium och kaliumsparande diuretika undvikas.Graviditet, kategori C: Takrolimus passerar över placenta.Begränsad information från mottagare av transplantat visarinte på någon ökad risk för skadliga påverkan på utvecklingeneller utfallet av graviditeter under takrolimusbehandling.Amning, grupp III: Takrolimus utsöndras i bröstmjölk. Eftersomskadliga effekter på den nyfödde inte kan uteslutas, börkvinnor inte amma när de får Advagraf.Status: RxPris/Förmånsupplysningar: Se www.fass.seInnehavare av godkännande för försäljning: AstellasPharma Europe B.V., Elisabethhof 19, NL-2353 EW Leiderdorp,Nederländerna.Svensk representant: Astellas Pharma AB, Per AlbinHanssons väg 41, 205 12 Malmö.Texten reviderades senast 2009-09-23 och är baserad påproduktresumé daterad 2009-04-27.För ytterligare information, se www.fass.se