Rapport RL 2011:08 - Statens Haverikommission

2011-08-17 L-116/10Transportstyrelsen601 73 NORRKÖPINGRapport RL 2011:08Statens haverikommission har undersökt ett allvarligt tillbud som inträffadeden 21 augusti 2010 över Gärdet i Stockholm, AB län, mellan ettluftfartyg med registreringen SE-MDB och sju fallskärmshoppare somsläpptes från en helikopter med registreringsbeteckningen SE-JBN.Statens haverikommission överlämnar härmed enligt förordningen (EU)nr: 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inomcivil luftfart en rapport över undersökningen.Statens haverikommission emotser besked senast den 18 november 2011om vilka åtgärder som har vidtagits med anledning av de i rapporten intagnarekommendationerna.Göran RosvallStefan ChristensenStatens haverikommission (SHK) Swedish Accident Investigation BoardPostadress Besöksadress Telefon Fax E-post InternetP.O. Box 12538 Teknologgatan 8 C 08-508 862 00 08-508 862 90 info@havkom.se www.havkom.se102 29 Stockholm Stockholm

Rapport RL 2011:08........................................................................ 61. FAKTAREDOVISNING ............................................................ 81.1 Redogörelse för händelseförloppet............................................................ 81.1.1 Förutsättningar 81.1.2 Händelseförlopp 81.2 Personskador ............................................................................................. 91.3 Skador på luftfartygen ............................................................................... 91.4 Andra skador ............................................................................................. 91.5 Besättningarna........................................................................................... 91.5.1 Befälhavaren SE-MDB 91.5.2 Biträdande föraren SE-MDB 91.5.3 Kabinbesättningen SE-MDB 91.5.4 Förarnas tjänstgöring SE-MDB 101.5.5. Föraren SE-JBN 101.6 Luftfartygen ............................................................................................. 101.6.1 Luftvärdighet SE-MDB 101.6.2 Luftvärdighet SE-JBN 111.6.3 Luftvärdighet SE-CFP 111.7 Meteorologisk information ...................................................................... 121.8 Navigationshjälpmedel ............................................................................ 121.8.1. Nacka väntläge 121.8.2. Ingång i väntläge 121.8.3. Inflygningskarta till Bromma flygplats 13Fig. 6 Inflygningskarta med NAK NDB. 131.9 Radiokommunikationer .......................................................................... 141.9.1 Frekvenser, klarering och fraseologi 141.9.2. Kommunikation mellan helikoptern SE-JBN, BMA TWR och STO SYD 141.9.3. Kommunikation mellan DC3:an SE-CFP, Brommatornet och Stockholm Syd 151.9.4. Kommunikation mellan SE-JBN, BMA TWR Gärdet och STO SYD underfällning 151.9.5. Kommunikation mellan SE-MDB och STO SYD 151.9.6. Kommunikation mellan helikoptern SE-JBN och Gärdet vid sista fällningen 151.9.7. Kommunikation under incidentens slutfas 161.9.8. Övrig kommunikation 161.10 Flygfältsdata ............................................................................................ 161.10.1 Flygfältet på Gärdet 161.11 Färd- och ljudregistratorer ...................................................................... 161.11.1 Färd- och ljudregistratorer 161.11.2 Radarregistreringar från Försvarsmakten och LFV 161.12 Plats för händelsen ...................................................................................171.12.1 Gärdet 171.12.2 Luftrummets indelning och separationsregler 181.12.3 Luftrummet i tillbudsområdet 181.13 Medicinsk information ............................................................................ 191.14 Brand ....................................................................................................... 191.15 Överlevnadsaspekter ............................................................................... 191.15.1 Räddningsinsatsen 191.16 Särskilda prov och undersökningar ......................................................... 191.17 Företagets organisation och ledning ....................................................... 191.18 Övrigt ....................................................................................................... 191.18.1 Jämställdhetsfrågor 191.18.2 Miljöaspekter 191.18.3 Uppvisningsplanering samt föreskrifter för uppvisningsledare 191.18.4 Intervjuer med flygledarna 201.19 Särskilda eller verkningsfulla utredningsmetoder .................................. 211.19.1 ATV3D 212. ANALYS ................................................................................. 212.1 Arbetsbelastning i Brommatornet ........................................................... 212.2 Kommunikation mellan SE-JBN, BMA TWR och Gärdet ....................... 212.3 Väntläge för SE-MDB, separationer och klarering .................................. 21

7SammanfattningSE-MDB startade på Visby flygplats för att flyga reguljärt till Stockholm -Bromma flygplats. Fallskärmshopparnas verksamhet ingick i programmet förStockholms Flygfestival på Gärdet i Stockholm den 21-22 augusti 2010. Hopparnasläpptes över Gärdet från en helikopter med registreringsbeteckningenSE-JBN. Tillbudet ägde rum i kontrollerat luftrum där flygledningen ansvaradeför separationen mellan luftfartyg.SE-MDB fick klarering till Nacka väntläge och därefter radarledning till inflygningenmot Bromma. SE-JBN flög till en uthoppspunkt på flygnivå 70(drygt 2 100 m) över Gärdet och fällde sju fallskärmshoppare. Samtliga hoppareskalotter var fullt utvecklade på ungefär 750 meters höjd.När de tre sista hopparna sjönk genom samma höjd som SE-MDB befann sigpå var deras position i en utspridd klunga över norra Gärdet. SE-MDB flög idet ögonblicket i en vänstersväng under radarledning strax norr om Djurgårdsvägen.Fallskärmshopparna passerade SE-MDB på 300 meters horisontelltavstånd kl. 12.29.15. Händelsen observerades av en åskådare på markensom anmälde det inträffade till SHK.Tillbudet orsakades av brister i planering och samordning mellan berördaflygkontrollenheter.RekommendationerTransportstyrelsen rekommenderas att tillse att väntlägen som hör till enspecifik flygplats publiceras i sin helhet under rubriken för den flygplatsen(RL 2011:08, R1).

81. FAKTAREDOVISNING1.1 Redogörelse för händelseförloppet1.1.1 FörutsättningarSE-MDB startade på Visby flygplats för att flyga reguljärt till Stockholm -Bromma flygplats. Fallskärmshopparnas verksamhet ingick i programmet förStockholms Flygfestival på Gärdet i Stockholm den 21-22 augusti 2010. Hopparnasläpptes över Gärdet från en helikopter med registreringsbeteckningenSE-JBN. Tillbudet ägde rum i kontrollerat luftrum där flygledningen ansvaradeför separationen mellan luftfartyg.1.1.2 HändelseförloppSE-MDB flög direkt mot Nacka radiofyr (NAK NDB 1 ) på uppmaning av flygledningen.När luftfartyget närmade sig radiofyren informerades besättningenom att de skulle få vänta i fem till tio minuter på sin tur att flyga in tillBromma flygplats då ett annat luftfartyg av typen DC-3 med registreringen SE-CFP hade problem med en motor. SE-MDB fick därför besked om att gå in iväntläge och fick därefter radarledning till inflygningen mot Bromma.SE-JBN flög till en uthoppspunkt på flygnivå 70 (ca 2 150 m) över Gärdet.Hopparna lämnade helikoptern i tre grupper. De två första grupperna bestodav två hoppare vardera medan den tredje gruppen hade tre hoppare. Den sistagruppen fälldes kl. 12.28.15. Samtliga hoppares kalotter var fullt utvecklade påungefär 750 meters höjd.Fig. 1Tre av fallskärmshopparna med SE-MDB i bildens mitt.När fallskärmshopparna styrde sina kalotter ner mot Gärdet hade de molnrunt omkring sig men hade hela tiden fri sikt ner mot marken. Molnens lägstaundersida i området var 400 meter. Ovanför denna höjd var molnen skiktade.Mellan 600 och 800 meters höjd hade fallskärmshopparna fri sikt horisontellt.När de tre sista hopparna sjönk genom samma höjd som SE-MDB befann sig1NDB – Non Directional Beacon - oriktad radiofyr.8

på var deras position i en utspridd klunga över norra Gärdet. SE-MDB flög idet ögonblicket i en vänstersväng under radarledning strax norr om Djurgårdsvägen.Fallskärmshopparna passerade SE-MDB på 300 meters horisontelltavstånd kl. 12.29.15 (se fig. 1). Händelsen observerades av en åskådare påmarken som anmälde det inträffade till SHK.Tillbudet inträffade i position 59°19ʹN 018°07ʹE, ungefär 750 m över havet.91.2 PersonskadorInga.1.3 Skador på luftfartygenInga.1.4 Andra skadorInga.1.5 Besättningarna1.5.1 Befälhavaren SE-MDBBefälhavaren var vid tillfället 56 år och hade gällande ATPL (A)-certifikat. Vidtillbudet var befälhavaren PNF 2 .Flygtid (timmar)Senaste 24 timmar 7 dagar 90 dagar TotaltAlla typer 1,5 15 38 20 624Aktuell typ 1,5 15 38 12 131Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 68.Inflygning på typ gjordes den 16 juli 1989.Senaste PC (proficiency check) genomfördes den 12 augusti 2010 på ATR 72.1.5.2 Biträdande föraren SE-MDBBiträdande föraren var vid tillfället 28 år och hade gällande CPL (A)-certifikat.Vid tillbudet var biträdande föraren PF 3 .Flygtid (timmar)Senaste 24 timmar 7 dagar 90 dagar TotaltAlla typer 0 0 79 1 671Aktuell typ 0 0 79 79Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 48.Inflygning och senaste PC på typ genomfördes den 29 april 2010.1.5.3 Kabinbesättningen SE-MDB2 personer.2PNF – Pilot Not Flying, föraren som inte manövrerar luftfartyget.3PF – Pilot Flying, föraren som manövrerar luftfartyget.

101.5.4 Förarnas tjänstgöring SE-MDBBåda förarna hade påbörjat sin tjänstgöring samma dag kl. 09.15. Befälhavarenhade en viloperiod på mer är 24 timmar före flygningen och hade tjänstgjort28 timmar de senaste 7 dagarna. Biträdande föraren hade en viloperiodpå 14 timmar före flygningen och hade tjänstgjort 28 timmar de senaste 7 dagarna,varav 24 timmar var beredskapstjänstgöring.1.5.5. Föraren SE-JBNFöraren var vid tillfället 43 år och hade gällande CPL (H)-certifikat.Flygtid (timmar)Senaste 24 timmar 7 dagar 90 dagar TotaltAlla typer (H) 1,9 4,8 2 600Aktuell typ 1,9 4,8Antal landningar aktuell typ senaste 90 dagarna: 30. Inflygning på typ gjordesden 5 maj 1997. Senaste PC (proficiency check) genomfördes den 9 augusti2008 på AS350B.1.6 Luftfartygen1.6.1 Luftvärdighet SE-MDBLuftfartygetTypcertifikatinnehavare ATR, Avions de Transport Regional GEIModell ATR 72-212ASerienummer 822Tillverkningsår 2008FlygmassaMax tillåten startmassa 22 500 kg, aktuell ca 18 500 kgTyngdpunktsläge Inom tillåtna gränserLuftfartyget (se fig. 2 nedan) hade luftvärdighetsbevis med gällande granskningsbevis(ARC 4 ).Fig. 2ATR72 - SE-MDB (foto Stefan Sjögren).4ARC - Airworthiness Review Certificate – Granskningsbevis.10

111.6.2 Luftvärdighet SE-JBNLuftfartygetTypcertifikatinnehavare EurocopterModellAS 350 BSerienummer 1 684Tillverkningsår 1983FlygmassaMax tillåten startmassa 1 950 kgLuftfartyget hade luftvärdighetsbevis med gällande granskningsbevis (ARC).Fig. 3AS350 – SE-JBN (foto Kim Ledin).1.6.3 Luftvärdighet SE-CFPLuftfartygetTypcertifikatinnehavare MCDONNELL DOUGLASModellDC-3CSerienummer 25328Tillverkningsår 1943FlygmassaMax tillåten startmassa 11 430 kgFig. 4DC-3 – SE-CFP (foto Johan Drejing).

121.7 Meteorologisk informationEnligt SMHI analys: Vind syd till sydväst 7-10 knop, sikt 10 km moln, 2-5/8med bas 1 000-1 500 fot, 3-7/8 med bas 3 000-6 000 fot, temp./daggpunkt20°C/16°C, QNH 1012 hPa.Höjdvindarna på 2 000-5 000 fot var 230-260°/20-25 knop.1.8 Navigationshjälpmedel1.8.1. Nacka väntlägeNacka NDB är en oriktad radiofyr (NAK 355) som ligger 6 kilometer (3,2 nautiskamil) sydost om Gärdet. Radiofyren används dels som inflygningshjälpmedelför Bromma flygplats, dels som väntläge för inflygning till Bromma ochArlanda flygplats. Ett väntläge utgörs av en geografisk punkt över vilken ettluftfartyg kan flyga i avvaktan på vidare klarering.NAK väntläge finns publicerat i AIP 5 , i kapitlet Flygplatser under fliken Stockholm/Arlanda,Holding Procedures (se fig. 5). Under fliken Stockholm/Bromma finns det en hänvisning till Stockholm/Arlanda, ESSA 4-3 vad beträffarväntlägen som är upprättade för Bromma flygplats.Fig. 5NAK väntläge enligt AIP, parallell ingång i rött, Gärdet markerat i grönt.1.8.2. Ingång i väntlägeIngång i väntläge görs på olika sätt beroende på vilken riktning luftfartygetkommer ifrån. I det aktuella fallet kom SE-MDB fram till fyren från söder medkursen 355 grader, vilket innebar att en parallell ingång skulle utföras med eninitial kurs på 29 grader efter det att fyren passerats (se fig. 5).5AIP – Aeronautical Information Publication – Publikation med luftfartsinformation.12

1.8.3. Inflygningskarta till Bromma flygplatsEn av inflygningskartorna som förarna hade tillgänglig visar NAK som en delav en inflygningsprocedur till Bana 30. Inkursen på denna procedur är 283°(se fig. 6).13Fig. 6Inflygningskarta med NAK NDB.Besättningen på SE-MDB använde kartor från det amerikanska företaget Jeppesensom navigationsunderlag. I det kartmaterial som förarna använde fannsNAK väntläge publicerat under Stockholm-Bromma-fliken på sidan 20-2 somanvänds för inflygningar från norr. Det har inte gått att finna väntläget underStockholm-Arlanda-fliken i denna manual.SE-MDB var utrustad med en FMS 6 (se fig. 7). Enheten ger förarna möjlighetatt lägga in ett väntläge på elektronisk väg. För att informationen ska vara korrektska ett antal parametrar såsom kurs, svängriktning och sträcktid läggas inmanuellt. Förarna har berättat att de valde att inte använda FMS-systemetutan att i stället navigera med ett instrument av typen ADF-RMI 7 (se fig. 8).Instrumentet består av en kompassros med två visare som kan visa bäringentill förvalda NDB-fyrar.Besättningen på SE-MDB har vid intervjuer förklarat att NAK väntläge hadeen inflygningskurs på 283 grader.6FMS – Flight Management System – Datorbaserat system för navigation m.m.7ADF – RMI - Automatic Direction Finder – Radio Magnetic Indicator; automatiskriktningspejl – radiomagnetisk indicator.

14Fig. 7 FMS. Fig. 8 ADF-RMI.1.9 Radiokommunikationer1.9.1 Frekvenser, klarering och fraseologiTre olika frekvenser för radiokommunikation var aktuella under tillbudet:BMA TWR (Bromma Tower) 118,10 MHz Bromma CTR 8STO SYD (Stockholm Syd) 120,15 MHz Stockholm TMA 9GÄRDET (Temporär frekvens) 123,55 MHz UppvisningsledarenBeträffande luftfartygen har följande anropssignaler använts:SE-MDBSE-JBNSE-CFP”Extrans 928”, ”Extrans””SE-JBN”, ”Helikopter BN”, ”BN””SE-CFP”, ”SFP”, ”CFP”, ”FP”, ”DC3FP”, ”DC-3:an”, ”Old Daisy”Enligt 32 § i Transportstyrelsens föreskrifter om fallskärmshoppning ska följandetillstånd inhämtas för att fallskärmshoppning ska få utföras inom kontrolleratluftrum: ”föraren av luftfartyget ska före varje enskild fällning ellerserie av fällningar av fallskärmshoppare eller materiel i fallskärm inhämtatillstånd från berörd flygkontrollenhet.”Enligt 24 § i Transportstyrelsens föreskrifter om radiotelefoni och fraseologiska följande uttryck användas vid fallskärmshoppning från det fällande luftfartygettill flygkontrollenhet: ”avser fälla om (antal) minuter” ”på final [för fällning]”Flygkontrollenhet ska lämna klarering med följande uttryck: ”klart fälla”1.9.2. Kommunikation mellan helikoptern SE-JBN, BMA TWR och STO SYDHelikopterföraren startade från Gärdet med sju fallskärmshoppare ombordoch fick en initial klarering till 2 000 fot som är den övre höjdgränsen förBromma kontrollzon (BMA CTR) och för det tillfälligt upprättade uppvisningsområdet.Därefter kom BMA TWR överens med STO SYD om att behållaansvaret för SE-JBN som klarerades upp till flygnivå 70 (7000 fot, ca 2150 m)över Gärdet.8CTR – Kontrollzon.9TMA – Terminalområde.14

12:10:54 BMA TWRtill SE-JBN12:11:00 SE-JBN 70 Gärdet BN, tack.12:11:24 BMA TWRtill SE-JBNHelikopter BN då har du klart upp till flygnivå 70över Gärdet.Och BN du kan väl anmäla när du släpper hopparnasen.Strax därefter genomfördes ett passbyte i Brommatornet.1.9.3. Kommunikation mellan DC3:an SE-CFP, Brommatornet och Stockholm SydDC-3:an som tidigare hade startat från Bromma för att delta i uppvisningen påGärdet, fick motorproblem och kontaktade BMA TWR som utlöste varningslarm.Den nyss avlösta flygledaren uppmärksammade varningslarmet ochåtervände för att bistå kollegan som satt i position. BMA TWR koordineradeklareringen med STO SYD för att prioritera DC-3:an, vilken klarerades för inflygningtill bana 30 på Bromma flygplats.1.9.4. Kommunikation mellan SE-JBN, BMA TWR Gärdet och STO SYD underfällningSTO SYD, som tidigare klarerat SE-MDB till 4 000 fot direkt till NAK, kontaktadeBMA TWR för att uppdatera sig om läget angående fällning av fallskärmshopparna.BMA TWR anropade SE-JBN utan att få något svar. Efter att ha gett landningsklareringtill DC-3:an gjorde BMA TWR ett nytt försök att kontakta SE-JBN, denna gång på Gärdets frekvens 123,55 genom en manuell Becker-radio.Helikopterföraren svarade nu och fick besked om att vänta med fällning pågrund av inkommande trafik. SE-JBN förklarade att det inte gick att avbrytafällningen då hopparna redan befann sig på medarna utanför helikoptern.Kl. 12.25.06 meddelade helikopterföraren att fällning hade påbörjats, vilketkvitterades av BMA TWR som också bad SE-JBN att följa hopparna och meddelanär dessa nått marken.Kl. 12.25.29 anropade helikopterföraren BMA TWR och meddelade att det varett uppehåll i hoppningen för att flyga till en framflyttad uthoppspunkt.Kl. 12.26.05 anmälde SE-JBN till Gärdet att det var hoppare i luften.1.9.5. Kommunikation mellan SE-MDB och STO SYDSTO SYD klarerade SE-MDB till NAK väntläge i högervarv, vilket kvitteradeskl. 12.26.57. SE-MDB, som hade anropssignalen Extrans 928, frågade omsvängriktning och om hur många minuter man skulle ligga på utgående kurs.STO SYD svarade högersväng och två minuter, vilket kvitterades av SE-MDBsom anmälde ingång i väntläget kl. 12.28.03.12:26:30 STO SYDTill SE-MDBExtrans 928...could you please join Nacka holdingjust. …12:26:57 SE-MDB Okey, no problem. We are joining Nacka holding andmaintaining now 2500.1.9.6. Kommunikation mellan helikoptern SE-JBN och Gärdet vid sista fällningenHelikoptern fällde de tre sista hopparna kl. 12.28.15 och anmälde dettakl.12.28.20 på Gärdets frekvens vilken även avlyssnades av BMA TWR.15

161.9.7. Kommunikation under incidentens slutfasBMA TWR bad nu STO SYD att svänga ner SE-MDB mot finalen. SE-JBN anmäldetill BMA TWR att alla hoppare var i luften kl. 12.28.54.BMA TWRTill STO SYDDu svänger ner Extrans va, så att han inte går indär rakt under BN.12:28:28 STO SYD Ja right turn har jag sagt over Nacka ser du.12:28:30 BMA TWRTill STO SYDJa men sväng ner honom igen mot finalen då såkan du fortsätta nu. Ja.12:28:34 STO SYD Jaha.12:28:35 STO SYD Extrans 928 turn left, left turn to heading 200.Till SE-MDB12:28:41 SE-MDB Okey left heading 200, Extrans 928.Fallskärmshopparna sjönk förbi SE-MDB på 300 meters avstånd kl. 12.29.15.Därefter följde en diskussion under knappt två minuter som berörde läget mellanhelikoptern, fallskärmshopparna och SE-MDB. Av samtalet framgår blandannat att BMA TWR inte avsåg Nacka holding när det gällde väntläget medanSTO SYD hade uppfattat att det gällde just detta. Under tiden samtalet pågickförklarade STO SYD för SE-MDB att det hade varit en missuppfattning angåendeväntläget och klarerade SE-MDB till 4 000 fot på sydlig kurs.1.9.8. Övrig kommunikationEndast delar av kommunikationen har redovisats i detta avsnitt. En mer utförligbeskrivning finns som bilaga till denna rapport.Uppvisningsledningen på Gärdet hade tillgång till en mobiltelefon vars nummerhade meddelats till BMA TWR. Denna kanal kom inte till användning dålinjen var upptagen.1.10 Flygfältsdata1.10.1 Flygfältet på GärdetInför flyguppvisningen hade arrangörerna anordnat en provisorisk landningsbanapå Gärdet där fallskärmshopparna skulle landa.1.11 Färd- och ljudregistratorer1.11.1 Färd- och ljudregistratorerInte aktuellt.1.11.2 Radarregistreringar från Försvarsmakten och LFVSHK har tagit del av radarregistreringar från Försvarsmakten och LFV vid denaktuella händelsen. Registreringarna visar att luftfartyget SE-MDB flög förbifallskärmshopparna på ett avstånd av cirka 300 meter (se fig. 9).16

17Fig. 9SE-MDB:s färdlinje över Gärdet, fallskärmshopparna i rött.1.12 Plats för händelsen1.12.1 GärdetHändelsen ägde rum ovanför Gärdet i samband med Stockholms Flygfestival.Uppvisningsledningen hade markerat ut området samt en provisorisk landningsbanapå cirka 300 meter (se fig. 10).Fig. 10 Uppvisningsområdet på Gärdet.

181.12.2 Luftrummets indelning och separationsreglerLuftrummet inom Sveriges FIR 10 är indelat i kontrollerat och okontrolleratluftrum. Kontrollerat luftrum är ett avgränsat luftrum i vilket all flygtrafik skafölja flygledares instruktioner när det gäller t.ex. höjder, kurser och separationer.Det aktuella tillbudet ägde rum i kontrollerat luftrum.Svenskt luftrum är dessutom indelat i luftrumsklasser. Det aktuella fallet ägderum i luftrumsklass C, i vilket flygtrafik som flyger enligt IFR 11 ska separerasfrån flygtrafik som flyger enligt VFR 12 . SE-MDB flög enligt IFR medan SE-JBNflög enligt VFR. Normal separation i Stockholm TMA är 3 NM i sida eller1 000 fot i höjd.LFV centrala drifthandbok del 3, sektion 5, kapitel 10, punkt 3.2 beskriver hurseparation ska genomföras mellan hoppluftfartyg och icke deltagande luftfartyg:”minst 5 NM/10 km till luftfartyg som lämnats tillstånd att fälla hoppare”1.12.3 Luftrummet i tillbudsområdetLuftrummet i tillbudsområdet omfattas av Stockholm TMA samt BrommaCTR. Stockholm TMA kontrolleras av Arlanda ATCC 13 och Bromma CTR kontrollerasav Brommatornet.Vid det aktuella tillfället gällde ett civilt och ett militärt NOTAM 14 , samt ennavigationsvarning som beskrev ett tillfälligt upprättat luftrum med anledningav flygdagarna på Gärdet (se röd ram i fig. 11), från marknivå till 2000 fotAMSL 15 .Fig. 11Karta över tillbudsområdet.10FIR – Flight Information Region – Flyginformationsregion.11IFR – Instrument Flight Rules, Instrumentflygregler.12VFR – Visual Flight Rules, Visuella flygregler.13ATCC – Air Traffic Control Center – Flygledningscentral.14NOTAM - Notification for Airmen – Notifiering för flygförare.15AMSL – Above mean sea level – Över havets nivå.18

191.13 Medicinsk informationIngenting har framkommit som tyder på att förarnas, fallskärmshopparnaseller flygledarnas psykiska eller fysiska kondition varit nedsatt före eller underhändelsen.1.14 BrandInte aktuellt.1.15 Överlevnadsaspekter1.15.1 RäddningsinsatsenInte aktuellt.1.16 Särskilda prov och undersökningarInte aktuellt.1.17 Företagets organisation och ledningInte aktuellt.1.18 Övrigt1.18.1 JämställdhetsfrågorInte aktuellt.1.18.2 MiljöaspekterInte aktuellt.1.18.3 Uppvisningsplanering samt föreskrifter för uppvisningsledareBåde Brommatornet och Stockholm ATCC hade tagit del av flygprogrammetsom var upprättat av uppvisningsledningen (se fig. 12).Fig. 12Del av flygprogrammet.Luftfartsstyrelsens föreskrifter om flyguppvisning §§ 11-19 beskriver vilketansvar en uppvisningsledare har. Föreskriftens 12 § har följande lydelse:”Uppvisningsledaren ansvarar för samordning mellan flyguppvisningensolika inslag och gentemot flygtrafik som inte deltar. Begäran om upprät-

20tande av restriktionsområde lämnas till Luftfartsstyrelsen, alternativt underlagför NOTAM lämnas till Luftfartsverket. Samordningen omfattar ävenkontakter med berörda flygtrafikledningsorgan.” I 19 § står följande: ”Uppvisningsledarenansvarar för att uppvisningsmoment, eller hela uppvisningen,avbryts om fara uppstår för liv eller egendom eller om flygsäkerhetskraveninte uppfylls.”Det avlysta uppvisningsområdet låg delvis innanför Bromma kontrollzon.Detta innebar att Gärdets flyg- och uppvisningsområde där fallskärmshopparnaskulle landa låg inom BMA CTR och att BMA TWR hade det formella ansvaretför området. Uppvisningsledningen hade kommit överens med BMATWR om att ta hand om radiokommunikationen med deltagarna inom detavlysta området på egen radiofrekvens.1.18.4 Intervjuer med flygledarnaBrommatornetVid den aktuella händelsen tjänstgjorde två flygledare i Brommatornet. Endasten flygledare satt i position medan den andre hade vila. Båda avlöste varandraunder dagen. Strax före det att SE-CFP fick motorproblem hade byte mellanflygledarna ägt rum. Den avlösta flygledaren hade inte hunnit lämna det operativautrymmet, då SE-CFP anmälde motorproblem. Den avlösta flygledarenbeslutade sig för att stanna kvar och vara behjälplig då arbetsbelastningenökade pga. nödsituationen. Utan att vidare diskutera det, fördelade man arbetsuppgifternaenligt följande: den sittande flygledaren skötte den operativaradiotrafiken och hade ansvar för trafiken medan den avlösta flygledaren hanteradelarmlistor och uppgifter rörande varningslarmet. Trots detta gick mycketuppmärksamhet åt att hantera nödsituationen, och då detta skeende utspeladesig ”bakom ryggen” på flygledaren med ansvar för trafiken, var dennetvungen att ofta vända sig om för att visuellt (med kikare) följa händelseförloppet.Flygledarna på Bromma har berättat att många som var inblandade i flygdagarnaanropade BMA TWR pga. dålig radioförbindelse med Gärdet. Flygledarnavar informerade om SE-JBN och vilken verksamhet som skulle genomföras,men visste inte från vilken höjd fällning skulle ske. En av flygledarna berättadeatt det väntläge som avsågs för SE-MDB var ett omedelbart väntläge i den positionflygplanet hade för tillfället.Båda flygledarna har vidare berättat att de upplevde ett antal kommunikationsmissarfrån alla inblandade. Flygledarna lyckades inte förmedla till STOSYD att SE-MDB skulle stanna utanför BMA CTR. Flygledarna ansåg också attSE-JBN aldrig hade fått klart att fälla hoppare.Stockholm SydFlygledaren på STO SYD har berättat att skiftledaren lämnade en papperslappmed information om att fällning skulle ske från helikoptern i uppvisningsområdetsamt att BMA TWR samordnade hoppningen med STO SYD.20

211.19 Särskilda eller verkningsfulla utredningsmetoder1.19.1 ATV3DATV3D 16 -projektet är ett samarbete mellan Eurocontrol 17 och avdelningen C-research inom Linköpings Universitet. Målet med samarbetet har varit att utvecklaexperimentella mjukvaror för att visualisera flygledningsinformation irealtid, verkligt eller simulerat, samt att göra experiment för att bedöma detpotentiella värdet av tredimensionella presentationer för flygledare.SHK har valt att åskådliggöra händelsen med hjälp av ATV3D eftersom metodenmöjliggör en precis synkronisering och en tydlig visualisering av tillbudet.En CD-skiva med visualiseringen bifogas till denna rapport som bilaga 2.2. ANALYS2.1 Arbetsbelastning i BrommatornetDen ökade arbetsbelastningen i Brommatornet i samband med att varningslarmetutlöstes hade troligen en negativ inverkan på övervakningen av övrigflygtrafik.2.2 Kommunikation mellan SE-JBN, BMA TWR och GärdetI samband med fällningen av fallskärmshopparna har inte korrekt fraseologianvänts i radiokommunikationen. Flygledaren i Brommatornet bad SE-JBN”Och BN du kan väl anmäla när du släpper hopparna sen”. SHK anser att dettakan ha tolkats som en klarering att fälla hoppare.SHK anser att användandet av korrekt fraseologi och klarering hade underlättatförståelsen i radiokommunikationen samt förbättrat möjligheterna att planeraannan trafik med hänsyn till fallskärmshoppningen.2.3 Väntläge för SE-MDB, separationer och klareringDå Brommatornet upptäckte att SE-MDB var på väg mot hoppningsområdetkontaktade flygledaren Stockholm Syd på Arlanda ATCC och bad dem att läggaluftfartyget i ett väntläge tills vidare. Detta uppfattades som att SE-MDB skulleläggas i det publicerade väntläget NAK. Den egentliga avsikten var att luftfartygetskulle läggas i ett väntläge i den position flygplanet hade vid tillfället.Flygledaren på Arlanda klarerade emellertid SE-MDB till NAK väntläge ochförklarade anledningen. Detta kvitterades av SE-MDB.Besättningen frågade flygledaren om svängriktning och tid för väntläget ochfick uppgift om högervarv och två minuter, vilket skulle ha placerat färdlinjenför SE-MDB sydost om Gärdets landningsbana. Medan luftfartyget fortfarandevar på väg mot Nacka upptäckte flygledaren i Brommatornet att SE-MDB börjadenärma sig hoppluftfartyget och kontaktade sin kollega på Arlanda. STOSYD förklarade att luftfartyget redan hade klarerats att svänga höger överNacka. Brommatornet sa då till flygledaren på STO SYD att denne kundesvänga ned SE-MDB mot finalen för att fortsätta inflygningen.16ATV3D – Air Traffic Visualization Three Dimensional – Flygtrafik-visualisering i tre dimensioner17Eurocontrol - europeisk organisation som styr luftrummet över delar av Europa.

22Förarna ansåg inte att det fanns tid att programmera FMS-systemet och valdei stället att navigera i väntläget med hjälp av ADF-RMI-instrumentet. NAKväntläge tolkades enligt inflygningskartans procedursväng som fanns tillgänglig.Detta medförde att förarnas avsikt var att svänga höger till ostlig kurs efterdet att NAK passerats (se fig. 13). SHK anser att förarna inte hade möjligheteratt snabbt identifiera NAK väntläge med det kartmaterial som användes förden aktuella inflygningen.Fig. 13Nacka procedursväng. Högervarv i rött.Vid tillfället hade SE-MDB fortfarande inte påbörjat någon högersväng, utanbefann sig på kurs 350 grader. Närmaste vägen för att komma till finalen varatt svänga vänster, varför STO SYD beordrade en vänstersväng till 200 grader.Då denna vänstersväng initierades hade STO SYD ingen vetskap om att detfanns hoppare i luften, vilket medförde att endast normal separation (3 NM isida eller 1 000 fot) upprätthölls till hoppluftfartyget. SE-MDB passerade hopparnaunder vänstersvängen på ett horisontellt avstånd av ungefär 300 meter.SHK anser att det fanns brister i samordningen och kommunikationen mellanSTO SYD och BMA TWR om hur man skulle hantera separationen mellanhoppluftfartyget och SE-MDB.22

233 UTLÅTANDE3.1 Undersökningsresultata) Förarna på samtliga luftfartyg hade behörighet att utföra flygningen.b) Luftfartygen hade luftvärdighetsbevis samt gällande granskningsbevis.c) Fallskärmshopparna hade gällande licenser.d) Samtliga flygledare hade giltiga behörigheter.e) NOTAM och navigationsvarning var utgivna för uppvisningsområdet.f) Program var upprättat och känt av flygledarna.g) Uppvisningsledare koordinerade uppvisningen med flygradio.h) Flygledningen var informerad om hoppverksamheten.i) BMA TWR hade ansvar för trafik i kontrollzon upp till 2000 fot.j) Luftrummet över 2000 fot ovanför Gärdet kontrollerades av STO SYD.k) STO SYD överlämnade SE-JBN till BMA TWR.l) Uppvisningsledaren hade inte direktkontakt med flygledningen.m) Korrekt fraseologi har inte använts vid radiokommunikation.3.2 Orsaker till tillbudetTillbudet orsakades av brister i planering och samordning mellan berördaflygkontrollenheter.4. REKOMMENDATIONERTransportstyrelsen rekommenderas att tillse att väntlägen som hör till enspecifik flygplats publiceras i sin helhet under rubriken för den flygplatsen(RL 2011:08, R1).

BILAGA 1RadiokommunikationTid Från12:08:14 SE-JBN Ja tjänare, åtta ombord och startat Gärdet, 7000 till.till BMA Vill stiga över frihamnen. Vi skulle upp till 4-5000.12:08:31 BMA TWR BN ställ in transponder 0541, stig till 2000 fot till attbörja med på QNH 1012.12:08:37 SE-JBN 0541, 2000 1012, BN.12:08:41 BMA TWR Och du vill ha 5000 fot eller?12:08:42 SE-JBN Jag ska släppa det första gänget vid 1200 meter ochandra 2000 meter.12:10:01 BMA TWRtill SYDDet var Bromma. Vid Frihamnen öster om... öster omBromma 0541. Ser du den?12:10:03 STO SYD Vid Frihamnen, ja. Öh... Där har vi den ja.12:10:10 BMA TWR Han vill upp till 70, han ska släppa hoppare.12:10:14 STO SYD Över Gärdet ja. Och du har inga objections till det?12:10:17 BMA TWR Nej.12:10:18 STO SYD Ska behålla honom eller? Du har ju mera koll på domövriga där va?12:10:22 BMA TWR Det kan jag göra. Ja, jag har ingen koll på vad somhänder annars.12:10:25 STO SYD Nä men du har ju ändå luften under honom där.12:10:26 BMA TWRTill SYDJa men då håller jag den upp till flynivå 70, om det ärokey?12:10:54 BMA TWRtill JBNHelikopter BN då har du klart upp till flygnivå 70över Gärdet.12:11:00 SE-JBN 70 Gärdet BN, tack.12:11:24 BMA TWR Och BN du kan väl anmäla när du släpper hopparnasen.12:11:29 SE-JBN Självklart.12:11:36 BMA TWR Och BN du koordinerar det där med Gärdet sen.12:11:39 SE-JBN Så klart.12:17:25 SE-CFP Bromma SE-CFP Vaxholm. Vi har ett motorproblemoch går mot Bromma för landning.12:17:35 BMA TWR SE-CFP, ja fortsätt mot Bromma. Vilken höjd kommerdu på?12:17:42 SE-CFP 1200 fot har vi och går mot bana 30 för landning, FP.12:20:43 SE-CFP Bromma FP passerar Bosön. Går direkt mot vänsterbas 30.12:20:48 BMA TWR FP ja, klar inflygning högervarv bana 30.12:20:52 SE-CFP Klar inflygning 30, FP.12:23:35 STO SYD Jag tänkte på hoppare kontra 928 där hur tänker du?12:23:38 BMA TWR Ja, nu alltså nu ligger dom ju rätt så långt upp därmed BN så att ... jag ska prata med BN alldeles straxså att han håller Hej.12:23:50 BMA TWR Helikopter BN från Bromma.12:24:27 BMA TWR DC-3an SE-CFP, vinden är 230 grader 8 knop, bana30 och klart landa.12:24:34 SE-CFP Klart landa bana 30, SFP.12:24:37 BMA TWR Ja, SE-JBN från Brommatornet, finns du på 123,55?12:24:43 SE-JBN Ja, både det och 1810

Tid Från12:24:46 BMA TWR Ja, det var Brommatornet här BN. Du får hålla dignuvarande och norr om ett tag och vänta med attsläppa hopparna, vi har lite trafik på väg in från sydost.12:24:57 SE-JBN Ja dom hänger i medarna, så att det är nog kört.12:25:06 SE-JBN Ja och där hoppade dom så att... BN, hörde du det?12:25:11 BMA TWR Ja, okey, det var uppfattat.12:25:14 BMA TWR BN du följer dom ner då sen och rapporterar när domär nere på marken.12:25:21 SE-JBN Nä, vänta.12:25:29 SE-JBN BN det är ingen hoppning just för stunden och domvill 500 meter längre fram för att om vi kan hålla nuvarandeså vore det (tacksamt).12:26:05 SE-JBN Gärdet, hoppare i luften för kännedom.12:26:07 Gärdet? Tack för det. [Mycket svagt, troligen ej från BMATWR]12:26:23 STO SYD Ja, vad gör vi nu då?12:26:24 BMA TWR Bromma, lägg Extrans i ett väntläge tills vidare sååterkommer jag. Bra.12:26:27 STO SYD Okey, ja12:26:30 STO SYD Extrans 928 we have some conflicting traffic, someproblems, maybe we have an aircraft... Old Daisy 1 isreturning with one engine out of service about to landnow but I don't know exactly what happens to therunway. And we also have parachuting activities overGärdet so could you please join Nacka holding just. Ithink it will be maximum two orbits.12:26:57 928 Okey, no problem. We are joining Nacka holding andmaintaining now 250012:27:04 STO SYD Okey.12:27:27 BMA TWR DC-3 FP då har du klart in via David och brandbilarnakommer att följa efter dig.12:27:33 928 And Stockholm Extrans 928 approaching Nacka andwe have only figures. Left or right turns at Nacka?12:27:41 STO SYD Make it right turn.12:27:43 928 Okey, right turn. And one or two minutes out, do youwant?12:27:47 STO SYD Two minutes is fine with me.12:27:49 928 Okey two minutes and right turn out. Thank you.12:27:51 STO SYD [Two clicks]12:28:03 928 And Extrans 928 we are joining Nacka holding.12:28:08 STO SYD Extrans 928 that's copied. I call you back shortly.12:28:11 928 Thank you.12:28:20 SE-JBN Hoppare i luften och BN sjunker borta vid Lidingöbron.12:28:22 BMA TWR [Ringing once] Hallå.12:28:24 STO SYD Hallå ja.BMA TWR Du svänger ner Extrans va, så att han inte går in därrakt under BN.12:28:28 STO SYD Ja right turn har jag sagt over Nacka ser du.1Old Daisy – Namnet på DC-3:an SE-CFP.2

Tid Från12:28:30 BMA TWR Ja men sväng ner honom igen mot finalen då så kandu fortsätta nu. Ja.12:28:34 STO SYD Jaha.12:28:35 STO SYD Extrans 928 turn left, left turn to heading 200.12:28:41 928 Okey left heading 200, Extrans 928.928 And is speed 180 good?12:28:50 STO SYD That is fine.12:28:51 SE-JBN Bromma från BN.12:28:53 BMA TWR BN kom.12:28:54 SE-JBN Ja alla hoppare är i luften och vi sjunker ovanför Lidingöbron.STO SYD [Ringing two times]12:29:00 BMA TWR Ja det är uppfattat tack.12:29:02 BMA TWR Hallå.12:29:06 STO SYD Nu svänger han ju ner vänster här.12:29:04 BMA TWR Ja, okey, men du det var ju BN, det var ju han somhade hopparna så...12:29:09 STO SYD Men Nacka holding skulle jag ju gå in i sa du tills vidare.12:29:12 BMA TWR Ah, jag sa att du skulle vänta med honom, jag sa inteNacka holding men det kanske var lite missuppfattning.Men stig honom istället och sväng söderut.12:29:22 STO SYD Ska jag stiga honom nu och svänga söderut?12:29:24 BMA TWR Ja gör det.12:29:25 STO SYD Okey.12:29:29 STO SYD Extrans 928 climb now to, there is some misunderstandingbetween Bromma and the operating parachutingaircraft, climb to 4000 feet and continue onsoutherly heading.12:29:44 928 Okey, present heading and leaving 2500 and climbing4000 Extrans 92812:30:01 BMA TWR Hallå igen.12:30:02 STO SYD Vad vill du att jag ska göra...12:30:03 928 And Extrans 928, heading 180 is good?12:30:07 STO SYD 180 is good ja.12:30:09 STO SYD Du ville jag skulle stiga honom.12:30:11 BMA TWR Ja, nej men grejen var väl att jag vill inte ha inhonom under under BN. Det var därför vi drog BNnorrut. Så att, men det var lite missuppfattning.12:30:19 STO SYD Har han släppt hopparna nu?12:30:20 BMA TWR Ja det har han gjort ja. Men fortsätt in sen nu i ettvänstersväng, nu kan du ju fortsätta in för landning.12:30:27 STO SYD Då går jag in för en, för final ja.