Exit och voice i offentliga kontrakt - Göteborgs universitet

politikernas prioriteringar realiseras. 1 Genom konkurrensutsättningen läggs tonvikten påproduktionseffektivitet, samtidigt som mångfalden bland leverantörerna och brukarnas valfrihetförutsätts öka.Kunskapsluckor kring kontraktsuppföljningKonkurrensprövning av välfärdstjänster kan komma till stånd på en mängd olika sätt. Inom vårdsektornär till exempel tre skilda modeller för utkontraktering i bruk parallellt: dels entreprenadupphandlingenligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU), dels ackreditering enligt lagen (2008:962) omvalfrihetssystem (LOV), och dels ersättning enligt den nationella taxan (sk samverkansavtal). 2 Formernaför etablering av respektive kontraktstyp är noggrant reglerade genom de olika upphandlingslagarna, ochefterlevnaden av dessa regelverk varit föremål både för rättslig prövning och akademiska studier. Någonmotsvarande reglering av avtalsinnehåll och uppföljningskrav finns dock inte i lagstiftningen, ochdokumentationen kring hur kvalitetssäkring av kontraktsavtalad verksamhet går till i praktiken ärbegränsad. Situationen kompliceras av att rättsläget kring beställares insyn i privata utföraresverksamhet är oklart.Den här studien syftar till att utreda ansvarsfördelningen kring kvalitetssäkring av kontraktsavtaladetjänster. Jag intresserar mig särskilt för beställarorganisationers rättigheter, skyldigheter och praktiskaroller i uppföljningen av kontraktsavtalad vård. En övergripande hypotes är att det valdautkontrakteringsförfarandet, liksom specifikationen av enskilda kontrakt, bör ha stor betydelse förmöjligheterna att identifiera och påtala prestationsbrister under ett avtals löptid. En annan hypotes äratt graden av inblandning från tredjepartsorganisationer såsom ombudsmän, övervakningsinstanser ochrådgivande organ påverkar beställares val av korrigerande åtgärder.Uppföljningsaspekterna är relevanta för all kontraktsavtalad offentlig verksamhet, men aktualiseras avdet rollskifte som impliceras av den lagstadgade övergången mellan entreprenadupphandling (enligtLOU) och ackreditering (enligt LOV) inom primärvården. Regeländringen innebär i korthet attuppdragsgivandet för tjänsteutförande förflyttas från beställare till brukare, och attbeställarorganisationernas möjligheter att ställa specifika kvalitetskrav ex ante begränsas till förmån förden fria etableringsrätten. En högintressant forskningsfråga blir därmed hur beställares möjligheter tillkvalitetssäkring under själva avtalsfasen ser ut i teori respektive praktik under de olika modellerna förkonkurrensutsättning?1 Avtalsrelationer uppstår också då offentlig finansiering ges till aktörer vars verksamhet är mer eller mindrefristående från staten, såsom ideella organisationer, forskningsinstitut och tillväxtföretag. Sådana medel fördelasofta genom utlysningsförfaranden. I en tidigare publikation (Krohwinkel-­‐Karlsson 2009) har jag särskilt behandlatoffentlig projektfinansiering och de styrningsproblem som anslagsgivarna brottas med. I föreliggande studie liggerfokus istället på avtal där den offentliga sektorn intar en tydlig beställarroll.2 Samverkansavtal regleras enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) eller lagen (1993:1652) omersättning för sjukgymnastik (LOS). Vid tilldelning av samverkansavtal krävs dock sedan april 2009 att landstingettillämpar antingen LOU eller LOV. Fokus i denna studie kommer följaktligen att ligga på en jämförelse av dessa tvåmodeller. Samverkansavtal kommer dock att beaktas i den mån de faller inom ramen för studiens urval (se vidarenedan).

Frågan kommer att utredas dels genom en komparativ studie av beställares avvikelsehantering inomramen för de skilda utförarsystem som varit i bruk inom primärvården under de senaste två åren, delsgenom en kartläggning av vilka förändringar i detta avseende som föranletts av det obligatoriskainförandet av valfrihetssystem från och med 2010. Även utförande i landstingens egen regi kommer attinkluderas som jämförelseobjekt. Den breda ansatsen bedöms ge goda förutsättningar till generaliseringav studiens resultat till andra välfärdssektorer där konkurrensutsättning till övervägande del sker enligtLOU, och/eller där andelen privat utförande är väsentligt lägre än inom primärvården. Projektet avsersamtidigt att komplettera den stora mängd studier av vårdsektorn som fokuserat på brukares ochleverantörers förändrade förutsättningar och handlingsmönster till följd av lanseringen avvalfrihetssystem.Teoretiskt ramverkAvvikelsehantering i kontraktsrelationer: exit/voice-begreppen som utgångspunktEtt avtal eller kontrakt innebär i korthet att prestationer, motprestationer (vanligen i form av ekonomiskersättning) och den period under vilken dessa ska levereras av respektive avtalspart specificeras. Sålänge som det ingångna avtalet följs förflyter avtalsperioden vanligtvis problemfritt. Men vad händer omnågon av kontrahenterna inte lever upp till förväntningarna? Handlingsalternativ vid konkreta avtalsbrotthar diskuterats utförligt i den juridiska litteraturen. Det finns dock även en ekonomisk tradition inomvilken möjliga reaktioner på avvikelser och/eller kvalitetsbrister har analyserats i en bredare bemärkelse.En av de mest kända teoretiska utgångspunkterna är Albert O. Hirschmans (1970) distinktion mellanrelationen och eventuellt söka sig en annan motpart. Voice, å andra sidan, innebär att missnöje uttrycksgenom klagomål gentemot den befintliga motparten. Teorin innehåller även en diskussion kring icke-­åtgärds-­‐3I sin ursprungsdefinition associerade Hifungerande marknad. Till exempel finns både möjligheten till klagomål och leverantörsbyte med som likaviktiga indikatorer i EU:s återkommande kartläggning av de europeiska konsumentmarknadernasfunktionssätt (Europeiska Kommissionen 2009). Det har också blivit norm att etableratredjepartsorganisationer rättsinstanser, ombudsmän och rådgivande organ hos vilka kunder ellerbrukare kan få hjälp att uttrycka sitt missnöje och/eller häva ingångna avtal.I linje med ovan har mycket av diskussionerna kring hur exit och voice utövas i praktiken har fokuserat påden enskildes handlingsmöjligheter i direkta köpsituationer. Även när det gäller den offentliga sektornsserviceåtagande har exit och voice främst studerats ur ett individperspektiv. I sin studie av marknadenför personlig assistans använder sig Hugemark (2004) till exempel av begreppen för att beskriva två olikametoder enligt vilka den assistansberättigade kan öka kvaliteten i sin omsorg. Likaså har Möller (1997)3 Jag ser lojalitet som en potentiellt viktig förklaring till utebliven reaktion vid konstaterad avtalsavvikelse, dock intesom den enda möjliga förklaringen. Andra aspekter av valet mellan handlingsalternativ, som till exempel har attgöra med kanalerna för signalering av avvikelser, kommer att undersökas inom ramen för detta projekt (se vidarenedan).

utnyttjat Hirschmans idéer i en studie av brukarnas missnöjesstrategier i svensk barn-­‐ och äldreomsorg.En rad aktuella statliga utredningar tangerar vid exit/voice-­‐resonemanget i sina analyser av aspekter somsjälvbestämmande (SOU 2005:100), patientsäkerhet (SOU 2008:127) och kundnöjdhet (SOU 2008:15) irelation till valfrihetssystem inom offentlig sektor.Enligt min mening så är exit/voice-­‐modellens applicerbarhet dock inte begränsad till den individuellaanalysnivån. Tvärtom är begreppen användbara för att kategorisera möjliga reaktionssätt vid upplevdaprestationsbrister hos många olika typer av avtalsparter. Exempelvis är en av de viktigaste funktionernahos upphandlingslagstiftningen att reglera möjligheten för leverantörer att begära överprövningoch/eller rättelse av ett oriktigt anbudsförfarande. Konkurrensverket bedriver en omfattande tillsyn föratt säkerställa att regelföreskrifterna följs i detta avseende, och tillhandahåller både sammanfattandestatistik kring överträdelser och information om principiella fall.Oklarheter kring beställares handlingsmöjligheterPå samma sätt har beställare i offentliga kontraktsrelationer möjligheter att initiera omförhandling, hävaingångna avtal eller att utesluta leverantörer ur kommande upphandlingar om man anser attvederbörande inte fullgjort sina åligganden under avtalsperioden. Kunskapen kring vilken utsträckningsådana brister förekommer och vilka åtgärder som vidtas är dock inte lika systematiserad. En sannolikorsak är att avtalsinnehåll och uppföljningsprocedurer inte är lagstadgade, vilket har lett till ett fokus påetableringen av kontrakt på bekostnad av genomförandet. Likaså omfattas privata utförare inte alltid avde insynskrav som gäller för offentliga utförare. Exempel härpå är Socialstyrelsens föreskrifter om systemför klagomålshantering, anmälningsprocedurer och meddelarfrihet vid missförhållanden etc. Vissa av denämnda reglerna kan föras in som villkor i de avtal som beställare sluter med respektive utförare. Somkonstaterats av Riksrevisionen (2008) är det dock ofta oklart för olika parter vilken rättslig ställningsådana avtalsvillkor har. Skillnaderna medför också en risk för att eventuella kontraktsavvikelser inteuppmärksammas (jfr Konkurrensverket 2009).Det finns alltså goda motiv för att titta närmare på de offentliga beställarorganisationernas möjligheteroch benägenhet att reagera vid missnöje med en pågående avtalsrelation. En uppenbar anledning är attde offentliga aktörerna även i fråga om utkontakterad verksamhet har det formella ansvaret för attbefolkningens servicebehov ska tillfredsställas, och att de levererade tjänsterna är av god kvalitet (jfr t exhälso-­‐ och sjukvårdslagen 1982:763). Dåliga uppföljningsrutiner kan innebära att leverantörer kan erhållaeller upprätthålla ett kontrakt på felaktiga grunder, vilket strider mot likabehandlingsprincipen och ivärsta fall kan äventyra brukarnas rättssäkerhet.En annan, mer generell anledning till att beställares roll under avtalsfasen är intressant som studieobjektknyter an till den underliggande logiken bakom marknadsreformerna i offentlig sektor och därtillhörande antaganden om offentliga aktörers agerande. Ett av syftena med att övergå från hierarkiskstyrning till avtalsreglering är att man vill få till en tydligare resultatinriktning i användningen av deoffentliga resurserna, och samtidigt underlätta omprövning och omdirigering av medlen (SOU 2008:118).Exit och voice kan i detta sammanhang förstås som olika strategier för att bedriva kvalitetsarbete. I vilkenutsträckning och på vilka grunder omförhandling och/eller revidering av avtal initieras är därför av stortintresse för att förstå allmänna aspekter av konkurrensutsättning inom offentlig sektor.

Metod och genomförandeVårdreformerna som empirisk utgångspunktI stort sett all typ av offentlig upphandling där medborgaren är slutkonsument skulle kunna vara föremålför en studie med de principiella frågeställningar som föreslagits i denna ansökan. I föreliggande projektkommer jag dock i huvudsak hämta mina exempel från vårdsektorn, mer specifikt primärvården. Deaktuella regelförändringarna gör det finns stort intresse kring hur utkontrakteringen inom primärvårdenorganiseras (och som beskrivits ovan en konstaterad brist på kunskap om vissa aspekter, framför alltrelaterat till kontraktsuppföljning och kvalitetssäkringspraktiker). Att vårdsektorn omfattar relativtmånga utförarenheter med liknande uppdrag är en fördel såtillvida att utbudet av potentiella fall ärstort.Situationen med en pågående reformering är gynnsam ur forskningssynpunkt, då den innebär att mångaolika styrsystem kan studeras parallellt. LOV blir obligatorisk för primärvård över hela landet från ochmed 1 januari 2010, men har praktiken varit i bruk redan sedan 2008 i tre landsting. Ett flertal andralandsting har använt sig av modeller som utgår från partiell upphandling av verksamheten enligt LOUoch/eller genom samverkansavtal. I andra landsting har primärvården till största delen varitegenproducerad (men även här har det i regel erbjudits vissa valmöjligheter för brukaren genom det såkallade familjeläkarsystemet). I en första etapp av projektet avser jag att jämföra praktiken kringavvikelsehantering under de olika utkontrakteringsmodellerna, samt egenregialternativet. 8 Den andrafasen kommer att koncentreras kring implementeringen av LOV i landsting med olikautgångsförutsättningar enligt ovan. Urval av landsting, typ av empiriskt material samt metodval för debåda projektfaserna beskrivs närmare nedan. .Urval av landstingEn kartläggning av primärvårdsverksamheten i samtliga svenska landsting har gjorts utifrån befintligastudier och förarbeten kring reformeringen av vårdsektorn. Framför allt har SKL:s ekonomiska statistiksamt deras listning av landstingens olika vårdvalsmodeller varit till nytta för att kartlägga skillnader ochlikheter mellan olika regioner. 9Valet av landsting att studera närmare har gjorts enligt principerna för strategiskt urval (Troost 1993),det vill säga med ambitionen att maximera variationen enligt ett antal teoretiska kriterier i detta fallomfattningen av och formerna för utkontraktering av primärvårdens utförande. Samtidigt har detbedömts som viktigt att minimera variationen i vissa avseenden som anses påverka förutsättningarna förkonkurrensutsättning, framför allt gällande befolkningsunderlagets storlek och dess sammansättning.Följaktligen eftersträvade jag att de valda landstingen skulle ha ungefär lika många invånare, och attinget (eller alla) skulle vara en utpräglad storstadsregion.Utifrån ovanstående kriterier har valet fallit på tre mellansvenska landsting: Västmanland, som infördeen vårdvalsmodell med ackreditering den 1 januari 2008, och som jämfört med andra regioner har en8 Samverkansavtal kommer att inkluderas i studien i den mån de förekommer inom primärvården i de för studienutvalda landstingen (jfr not 1).9 www.skl.se/web/Landstingens_och_regionernas_vardval_2010

mycket hög andel privata utförare (den näst högsta andelen i landet näst Stockholm); Värmland, som vid2009 års slut ännu inte infört någon vårdvalsmodell enligt LOV, men som trots detta haft en relativt högandel privata utförare; och Dalarna, där konkurrensutsättningen av primärvården hittills varit mycketbegränsad. Landstingen kommer att avidentifieras i rapporteringen kring studien (jfr Fernler 1996).

Karakteristika hos utvalda landsting vid årsslut 2008Landsting Dominerande typ Andel privata Befolkningavutkontrakterings-­modellvårdgivare inomprimärvården 10Västmanland Ackreditering 39,4 % 250 000Landsting Öst enligt LOVVärmland Upphandling 18,3 % 273 000Landsting Väst enligt LOUDalarnaHuvudsakligen 4,6 % 276 000Landsting Norr egen regiKälla: Sveriges Kommuner och Landsting (2009).Principerna för urvalet skiljer sig från många aktuella studier av vård-­‐ och omsorgssektorn som främstfokuserat på tidiga införare av vårdvalssystem (t ex Anell 2009; Konkurrensverket 2009). Attkvalitetssäkringssystemen är välfungerande är dock lika viktigt när det handlar om landstingets egnaverksamheter som inom privat bedriven vård. Vidare kan lagändringen inom primärvården innebärasärskilda utmaningar för de regioner som i dagsläget har utförarmodeller som avviker mycket från LOV,och dessa förtjänar att belysas. Inbegripande av entreprenadupphandling och egenregi innebärdessutom generaliseringsmöjligheter av studiens resultat till andra välfärdssektorer därkonkurrensutsättning till övervägande del sker genom LOU, och/eller där andelen privat utförande ärväsentligt lägre än inom primärvården.ForskningsdesignStudien kommer att genomföras i två faser. Den första fasen omfattar en historisk jämförelse mellanpraktikerna för avvikelsehantering inom ramen för de olika vårdgivarsystem som applicerades irespektive landsting under åren 2008-­‐2009. Den andra fasen avser att beskriva och analysera deförändringar som föranletts av det lagstadgade införandet av valfrihetssystem inom primärvården frånoch med 2010.Fas 1: Från ovan nämnda regioner kommer tre olika typkategorier av empiri kommer att samlas in,-­‐nivån avser att utreda vilka regelverk som styr kvalitet och insyn i kontraktsavtaladverksamhet, och hur dessa regelverk skiljer sig åt mellan olika utkontrakteringsmodeller ochtyper av utförare. Översynen kommer att inkludera relevanta lagar, liksom modellbeskrivningar iform av landstingens styrdokument för primärvården, generella beskrivningar avkvalitetssäkringssystem etc. Även allmäna förfrågningsunderlag och aggregerade utvärderingarkommer att inkluderas på denna nivå.-­‐nivån planeras en genomgång av samtliga under studieperioden gällande avtalmellan beställare och utförare inom primärvårdens område i de utvalda landstingen, medavsikten att undersöka vilka formella krav som ställs avseende insyn, uppgiftslämnande,kvalitetskriterier och uppföljning.10 Landstingens köp av verksamhet från privata företag. Andel av nettokostnaden för primärvården i procent.

-­‐nivån granskas tillsynen i sig, det vill säga incidentrapporteringen hos beställare ochdess konsekvenser i form av reviderade uppdragsbeskrivningar, leverantörsbyten etc.Information om prestationsbrister kommer att hämtas från beställares löpande dokumentationav avtalsförhållandet, liksom från relevanta tredjepartsorganisationer med (partiell)tillsynsfunktion.Syftet med att inbegripa samtliga dessa tre nivåer är att möjliggöra en systematisk analys av om/hur deformella förutsättningarna för avvikelsehantering skiljer sig åt mellan de olika regionerna, samt om/hurdessa förutsättningar kopplar till de praktiska handlingsmönstren. Kartläggningen av befintligautförarsystem enligt fas 1 bedöms också som en viktig utgångspunkt för den implementeringsstudie somplaneras under fas 2.Fas 2: Studiens andra fas inbegriper en andra empiriinsamlingsrunda innefattande perioden 2010-­‐2011,då material som motsvarar det ovan beskrivna ånyo samlas in. Syftet är att utreda vilka förändringar ikvalitetssäkringens teori, struktur och praktik som föranletts av det obligatoriska införandet avvalfrihetssystem i de olika landstingen. Dokumentationen kommer att kompletteras med intervjustudierkring upplevda förutsättningar och hinder för effektiv kvalitetssäkring före och efter regeländringen, medavsikten att utreda i vilken mån kvaliteten också preciseras i den informella kommunikationen mellanbeställare och utförare. Fokus kommer även i detta avseende att ligga på beställarorganisationernas roll,dock med ambitionen att i görligaste mån även inbegripa vårdgivares, brukares ochtredjepartsorganisationers perspektiv.AvgränsningarEtt potentiellt problem är hur obeaktade avvikelser ska hanteras. Som beskrivits ovan kommer denförsta fasen av studien att begränsas till avvikelser som gett någon form av dokumenterat avtryck hosbeställaren (dock är det inget krav att någon åtgärd i relation till utföraren sedermera skett i ärendet -­‐handlings-­‐instanser såsom Patientnämnden, Socialstyrelsen, Arbetsmiljöverket och/eller i media finns intressanta av beställares dokumentation samt jämförelse mellan föreslagna och vidtagnaåtgärder.Möjligheterna till frågor kring själva definieringen av avvikelser och prestationsbrister är väsentligt störreunder fas två, då inom ramen för de kvalitativa intervjuerna. I vilken grad sådan information kommer attvara systematiserbar är dock svårt att bedöma på förhand. En möjlighet som kommer att övervägas äratt plocka ut ett litet antal avvikelser av specifikt intresse för processinriktade fallstudier.Studiens förväntade bidragProjektet förväntas generera bättre kunskap om avtalen som offentliga beställare sluter, vilka krav påuppföljning som ställs och vilka åtgärder som vidtas vid bristindikationer. Detta är viktiga utgångspunkterför att kartlägga och utvärdera förutsättningarna för god kvalitet inom privat utförd vård-­‐ ochomsorgsverksamhet, och för att lämna förslag till eventuella åtgärder för att förbättrakonkurrensutsättningens villkor och effekter.

Teoretiskt avser studien bidra till att öka kunskapen kring marknadsreformers performativitet, och till ennyansering av exit/voice-­‐modellen med avseende på tidsbegränsade relationer och kontraktsstrukturer.ForskningsmiljöEn förstudie av forskningsläget kring kontraktsavtalad offentlig verksamhet har genomförts som en delHandelshögskolan i Stockholm. Ett resultat av förstudien har varit formuleringen av de forskningsfrågoroch det forskningsgap som föreliggande projekt syftar till att adressera. En första kartläggning avprestationsbristhanteringen inom de tre utvalda landstingen planeras till hösten 2010. Medel söks nu förden komparativa analysen samt intervjustudierna (motsvarande fas 2). Förutsatt att extern finansieringbeviljas kommer sökanden även fortsättningsvis att vara knuten till Score och nämnda forskningstema.Möjligheten till samarbete med andra forskare inom området offentlig organisation bedöms som mycketpositivt för projektets kvalitetssäkring och senare resultatspridning.

ReferenserAnell, A. (2009). Vårdval i primärvården Jämförelse av ersättningsprinciper och förutsättningar förkonkurrens i sju landsting och regioner. Institutet för ekonomisk forskning vid Lunds universitet.Europeiska Kommissionen (2009). Övervakning av den inre marknadens konsekvenser för konsumenten:Andra resultattavlan för konsumentmarknaderna, KOM 2009/25.Fernler (1996). Mångfald eller likriktning? Effekter av en avreglering. Stockholm: Nerenius & Santérusförlag. Avh.Furusten, S. (kommande). Styrning av fri konkurrens? Lagen om offentlig upphandling och offentligaorganisationers inköp av management-­‐konsultation.Hirschman, A. O. (1970). Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations and States.Cambridge, MA: Harvard University Press.(red.), Personlig assistans och medborgarskap. Lund: Studentlitteratur.Jarl, M. (2004). En skola i demokrati? Föräldrarna, kommunen och dialogen, Göteborg Studies in Politics86, Göteborg: Göteborgs Universitet.Konkurrensverket (2009). Uppföljning av vårdval i primärvården förutsättningar och hinder. Delrapport1, Konkurrensverkets rapportserie 2009:5.Kraus, K. (2008). Sven eller pengarna? Styrningsdilemman i äldrevården, Forskning i Fickformat 2008:2,Stockholm: EFI.Krohwinkel-­‐Karlsson, A. (2009). Oändliga projekt? Projektförvaltningens tidsproblematik, Forskning iFickformat 2009:4, Stockholm: EFI.-­‐och Politik, vol. 1, no 1.Norén, L. (200X). Offentliga marknader och brukarinflytande, Rapport för Konkurrensverket.OECD (2005). Modernising Government: The Way Forward. Paris: OECD Publications.Riksrevisionen (2008). Statens styrning av kvalitet i privat äldreomsorg. RiR 2008:21.SFS 1982:763. Hälso-­‐ och sjukvårdslagen.SFS 1993:1651. Lag om läkarvårdsersättning.SFS 1993:1652. Lag om ersättning för sjukgymnastik.SFS 2007:1091. Lag om offentlig upphandling.

SFS 2008:962. Lag om valfrihetssystem.SOU 2005:100. På den assistansberättigades uppdrag: God kvalitet i personlig assistans ändamålsenliganvändning av assistansersättning. Delbetänkande av Assistanskommittén.SOU 2008:127. Patientens rätt: Några förslag för att stärka patientens ställning. Delbetänkande avUtredningen om patientens rätt.SOU 2008:118. Styra och ställa förslag till en effektivare statsförvaltning. Slutbetänkande från 2006 årsförvaltningskommitté.SOU 2008:15. LOV att välja Lag Om Valfrihetssystem. Slutbetänkande från Frittvalutredningen.Sveriges Kommuner och Landsting (2009). Statistik om hälso-­‐ och sjukvård samt regional utveckling 2008.Troost, J. (1993). Kvalitativa intervjuer. Lund: Studentlitteratur.Vincent-­‐Review, vol. 68, nr. 6, ss. 887-­‐924.