Patientsäkerhetsberättelse 2011 - Capio
Patientsäkerhetsberättelse 2011 - Capio
Patientsäkerhetsberättelse 2011 - Capio
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
1<br />
Patientsäkerhetsberättelse <strong>2011</strong><br />
Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen består av fyra personer:<br />
• Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i<br />
gruppen.<br />
• Dag Salaj from 1/9 <strong>2011</strong>, chefläkare och representant för klinikledning, tar beslut<br />
om händelseanalys, Lex Maria. Huvudansvarig för patientsäkerhetsarbetet.<br />
• Hans Sundell, överläkare.<br />
• Beata Terzis,enhetschef på Minnesmottagningen.<br />
• Mia Hägglöf, adjungerad i Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen, bidrar med<br />
kunskap och fakta rörande WIM-parametrar.<br />
Patientansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning.<br />
Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Varannan vecka deltar<br />
Mia Hägglöf.<br />
Vid möten går gruppen igenom de avvikelser som inkommit samt ackumulerad statistik<br />
från Händelsevis. Beslut om att genomföra Händelseanalyser samt ev. Lex Maria<br />
anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar pågående arbeten med händelseanalyser.<br />
Följer upp och kontrollerar uppgifter/statistik från WIM-parametrar mot avvikelser i<br />
Händelsevis respektive journalsystem.<br />
Den 22/3 <strong>2011</strong> infördes Händelsevis, som är ett IT-stöd för avvikelsehantering. Klinikens<br />
IT-samordnare Agneta Vifell och Maria Svensson gick en tre dagars administratörskurs.<br />
Utbildning gavs sedan för chefer och ledare samt visning för samtliga medarbetare på<br />
kliniken.<br />
140 personer rapporterade en eller flera avvikelser, målet för <strong>2011</strong> var att varje<br />
medarbetare skulle skriva en avvikelse.<br />
Detta mål nåddes inte. Dock ökade det totala antalet rapporterade avvikelser <strong>2011</strong>.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
2<br />
STATISTIK AVSEENDE RAPPORTERADE AVVIKELSER <strong>2011</strong><br />
<strong>2011</strong> 2012 Antal reg.<br />
Alla ärenden 429 0 429<br />
Antal reg. 429 0 429<br />
Under <strong>2011</strong> har totalt 496 avvikelser rapporterats (1 jan – 21 mars 67 avvikelser i<br />
pappersformat). Detta är en ökning med 92 avvikelser jämfört med 2010 då kliniken<br />
hade 404 avvikelser rapporterade.<br />
De avvikelser som rapporterats i Händelsevis, 429 st, är fördelade på 140 personer.<br />
Fördelning av avvikelser mellan risk, tillbud respektive negativ händelse. Någon<br />
jämförelse finns inte med 2010.<br />
<strong>2011</strong><br />
Risk 131<br />
Tillbud 208<br />
Negativ händelse 90<br />
Antal reg. 429<br />
De fyra händelseanalyser som genomförts har utgått från avvikelser med negativ<br />
händelse som följd.<br />
Den största gruppen av avvikelser rör patientolycksfall (177)där den vanligaste<br />
konsekvensen är att patienten drabbas av en fallskada . En av de händelseanalyser som<br />
utförts berör detta område.<br />
Näst största gruppen rör dokumentation och kommunikation (127). Även inom detta<br />
område har en händelseanalys genomförts. Vid de övriga händelseanalyserna har vi som<br />
bifynd också hittat brister inom denna process, dokumentation/kommunikation.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
3<br />
Klassificering nivå 1<br />
<strong>2011</strong><br />
Brister i läkemedelshanteringen 57<br />
Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 127<br />
Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 23<br />
Patientolycksfall 177<br />
Avsiktligt självdestruktiva handlingar hos patient 1<br />
Bristande bemötande 1<br />
Hot och våld mot patient 1<br />
Bristande tillgänglighet 9<br />
Bristande vård 22<br />
Antal reg. 418<br />
Klassificering nivå 2<br />
<strong>2011</strong><br />
Som rör förskrivning av läkemedel 3<br />
Som rör ordination av läkemedel 20<br />
Som rör iordningställande av läkemedel 12<br />
Som rör administrering av läkemedel 16<br />
Som rör förvaring av läkemedel 2<br />
Osignerad ordinationshandling 2<br />
Övriga brister inom läkemedelshantering 2<br />
Brister i journalföring exkl. remisshantering 32<br />
Brister i hantering av remisser och beställningar 4<br />
Brister i samband med tidbokning 1<br />
Brister i kontrollen av en patients identitet 6<br />
Bristande informationsöverföring internt 22<br />
Brister i medicinska underlag 4<br />
Övriga brister inom informationsöverföring 36<br />
Övriga brister inom vårddokumentation 22<br />
Fel på medicinteknisk produkt 6<br />
Felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 8<br />
Övriga brister inom medicintekniska produkter 9<br />
Fallskada 171<br />
Övriga patientolycksfall 6<br />
Övriga självdestruktiva handlingar inkl. självskador 1<br />
Brister i utredning, bedömning och diagnostisering 1<br />
Bristande medicinsk behandling 3<br />
Bristande omvårdnad 10<br />
Avsteg från hygienrutiner 1<br />
Smittskyddsrutiner ej uppfyllda 1<br />
Övrigt, bristande vård 6<br />
Ej specificerad 11<br />
Antal reg. 418<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
4<br />
När avvikelser sker fördelat över dygn<br />
‘<br />
07.00 --<br />
10.00<br />
10.00 --<br />
13.00<br />
13.00 --<br />
16.00<br />
16.00 --<br />
19.00<br />
19.00 --<br />
22.00<br />
22.00 --<br />
01.00<br />
01.00 --<br />
04.00<br />
04.00 --<br />
07.00<br />
Ej<br />
relevant<br />
Tid kan ej<br />
anges<br />
Alla ärenden 71 73 78 41 24 34 35 26 29 18 429<br />
De flesta avvikelserna inträffar mellan klockan 07.00 – 16.00. Det är också då som de<br />
flesta vårdaktiviteterna sker och flest personer är i omlopp.<br />
Fördelning på veckodagar<br />
Antal<br />
reg.<br />
Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag Antal reg.<br />
Alla ärenden 57 69 96 65 48 48 46 429<br />
Onsdag är den dag som flest medarbetare är i tjänst.<br />
UTBILDNINGSINSATSER <strong>2011</strong><br />
Fem personer har under <strong>2011</strong> gått utbildning i händelseanalys på Karolinska institutet:<br />
Maria Svensson, Kvalitetssamordnare<br />
Hans Sundell, Överläkare<br />
Beata Terzis, Enhetschef på Minnesmottagningen<br />
Beatrice Majlöv Linder, ST-läkare<br />
Helena Sallnäs, Sjukgymnast<br />
2 personer har <strong>2011</strong> gått utbildning i riskanalys på Karolinska institutet:<br />
Maria Svensson, Kvalitetssamordnare<br />
Hans Sundell, Överläkare<br />
GENOMFÖRDA HÄNDELSEANALYSER UNDER <strong>2011</strong><br />
Under <strong>2011</strong> har fyra händelseanalyser genomförts på kliniken. Bakgrunden till dessa<br />
presenteras här kort:<br />
• Makulering av dokument<br />
Av misstag makulerade en sjuksköterska en slutanteckning skriven av arbetsterapeut.<br />
Slutanteckningen blev av den anledningen inte skickad till nästa vårdgivare. Efter en<br />
månad upptäcktes misstaget och kunde rättas till.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
5<br />
•Amputation av ben efter arteriell emboli<br />
Patient som skrevs in slutenvårdsavdelning. Efter fyra dagar upptäcks att patientens ena<br />
ben är blått, rött och kallt. Skickas akut in till Södersjukhuset där man konstaterar en<br />
arteriell emboli. Då det gått för lång tid kan inte benet räddas utan måste amputeras.<br />
• Trycksår som uppstått under vårdtid<br />
Patient som skrivs in på slutenvårdsavdelning p.g.a. hjärtsvikt och bensår. Patienten<br />
bedöms ej vara högriskpatient för att få trycksår. 11 dagar senare upptäcks ett trycksår<br />
på vänster häl.<br />
• Fraktur efter fall på vårdavdelning<br />
Patient som skrivs in på slutenvårdsavdelning p.g.a. hjärtsvikt och KOL, Patienten har<br />
en demensdiagnos. Bor på ett gruppboende för dementa. Två dagar efter inskrivning går<br />
patienten upp själv och ramlar. Ett dygn senare konstateras en höftfraktur.<br />
Hittills genomförda händelseanalyser har gett en bred kunskap och förståelse för vilka<br />
processer som kliniken behöver fokusera sitt kontinuerliga förbättringsarbete på. Dessa<br />
processer är Dokumentation/Kommunikation, Rutiner för olika bedömningar av<br />
patienten och vissa delar av Läkemedelsprocessen. Sannolikt kommer vi också att behöva<br />
se över hur ledning och styrning kring förändringsarbetet sker.<br />
GENOMFÖRDA RISKANALYSER UNDER <strong>2011</strong><br />
En riskanalys har påbörjats under <strong>2011</strong>. ”Vilka risker föreligger rörande läkemedel vid<br />
inskrivning av ny patient på slutenvårdsavdelning”. På grund av pågående förändringar<br />
i klinikens läkemedelsmodul så avvaktar vi för närvarande med det fortsatta<br />
riskanalysarbetet.<br />
PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR UNDER <strong>2011</strong><br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik mäter punktprevalensen av vårdrelaterade infektioner (VRI). Trenden<br />
under de gångna åren har varit sjunkande hos oss. Vid den senaste nationella mätningen<br />
noterade vi dock ett trendbrott och en högre andel VRI än genomsnittet av de enheter<br />
som deltar i mätningen. Vi genomför därför en särskild analys av de senast gjorda<br />
registreringarna för att försöka fastställa orsaker och eventuella behov av åtgärder. Vi<br />
fortsätter förstås följa VRI under kommande punktprevalensmätningar.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
6<br />
Hösten <strong>2011</strong>, vecka 40, genomfördes en punktprevalensmätning avseende trycksår. Det<br />
var första tillfället som kliniken deltog. I jämförelse med andra geriatriska kliniker<br />
ligger vi något högre avseende inneliggande patienter vid som mättillfället hade ett<br />
trycksår. Vi fortsätter att följa detta vid kommande punktprevalensmätningar och ett<br />
åtgärdsprogram har satts in.<br />
Vid kliniken har under <strong>2011</strong> stickprovskontroller genomförts avseende följsamhet till<br />
MRSA-odlingar och basala hygienrutiner.<br />
För intagningsodling MRSA har följsamheten legat på strax över 90 % när man ser på<br />
totalt antal patienter som är komplett odlade avseende riskfaktorer, vilket ligger i linje<br />
med föregående år. Uppdelat på de enskilda riskfaktorerna är det Infarter (centralvenösa,<br />
PEG, stomier etc.) som står för den lägsta följsamheten, eftersom en del av dessa<br />
inte är omlagda vid mättillfället och som i enlighet med riktlinjer ska odlas vid nästa<br />
omläggningstillfälle.<br />
Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har kontrollerats genom punktprevalensmätningar<br />
(PPM BHK). Resultaten för klädregler och ”inga ringar eller<br />
klockor” är genomgående goda med en följsamhet på 97 respektive 100 % vid den<br />
senaste mätningen. Nedslående var däremot resultaten för korrekt handdesinfektion<br />
före patientkontakt, som hade en följsamhet på endast 47 % (jämfört med 85 % efter<br />
patientkontakt). Vi följer förstås detta även fortsättningsvis.<br />
Kliniken deltog i WHO´s globala handhygiendag 5 maj, och till detta tillfälle köptes en<br />
Hand-check in till kliniken som använda i utbildningssyfte för att förbättra handhygienen.<br />
KVALITETSREGISTER<br />
Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SveDem)<br />
och Svenska Palliativa registret i syfte att fortlöpande utveckla och säkra vårdens<br />
kvalitet.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
7<br />
PATIENTENKÄTER<br />
Kliniken följer regelbundet patientens upplevelse av vården.<br />
Detta har under <strong>2011</strong> dels skett genom en rullande intern patientenkät som varje<br />
avdelning genomför under en månads tid. Denna är enkelt utformad med 4 frågor om:<br />
nöjdhet, tillgodoseende av förväntningar, bemötande, förtroende för personal samt en<br />
allmän öppen fråga. Enkäten ges i samband med utskrivning. De positiva omdömena<br />
överväger starkt - ca 95 %.<br />
Patientnöjdheten har även mätts i en mer omfattande patientenkät som omfattar det<br />
basgeriatriska uppdraget – och som skickas till utskrivna patienter via HSF. Här har vi<br />
identifierat flera förbättringsområden. En handlingsplan upprättades och diskussioner<br />
påbörjades på varje avdelning om förbättringsvägar utifrån vår värdegrund. Samtliga<br />
chefer på kliniken har med extern expertis sedan haft gemensam genomgång av värdefrågor.<br />
Vi har härefter identifierat tre fokusområden och tillsatt arbetsgrupper för dessa<br />
med uppdrag att komma med konkreta förslag till klinikövergripande förbättringar<br />
Dessa kommer att genomföras i början av 2012.<br />
Även inom ASIH /SPSV har motsvarande beställarinitierade patientenkät genomförts<br />
under <strong>2011</strong>. Generellt ligger länssiffrorna högre för ASIH än för basgeriatriken. Även<br />
vår verksamhets siffror är här mycket goda.<br />
JOURNALGRANSKNINGAR<br />
Under 2010 föll flera patienter så olyckligt att de ådrog sig en fraktur. Kliniken beslöt att<br />
genomföra en journalgranskning under <strong>2011</strong>. Vår tanke var att se om det gick att få ett<br />
faktaunderlag för att på så sätt identifiera ”högriskpatienter för fraktur”.<br />
Journalgranskningen genomfördes under <strong>2011</strong> av samtliga patienter som fallit och<br />
ådragit sig en fraktur (12 patienter) samt en slumpmässigt utvald kontrollgrupp (12<br />
patienter).<br />
Det vi kunde se i vårt studerade material är att de flesta fallen sker sen eftermiddag/kväll.<br />
Andra liknande studier har visat på liknande resultat.<br />
Vi kunde inte se någon skillnad i antalet (medelvärde) läkemedel de båda gruppernas<br />
patienter var ordinerade. Det vi inte har tittat på i denna studie är vilka läkemedel<br />
patienterna hade samt vilken negativ inverkan dessa kan ha med avseende på fallrisk.<br />
Frakturgruppen hade i genomsnitt fler diagnoser än kontrollgruppen. Det vore intressant<br />
att titta på vilka diagnoser som förekommer.<br />
Patienterna i frakturgruppen hade oftare en akut pågående behandlad infektion vid<br />
tillfället då de föll och bröt sig. Detta är något som tidigare undersökningar också visat.<br />
En annan viktig faktor som vi sett är att patienterna i frakturgruppen var oftare<br />
malnutrierade än patienterna i kontrollgruppen.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se
8<br />
SAMVERKAN MED VÅRDGRANNAR, PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE, ANDRA<br />
MYNDIGHETER<br />
Vi har samarbetat med Socialstyrelsens tillsynsenhet vid det fåtal tillfällen då de mottagit<br />
skrivelser från våra patienter eller deras närstående under det gångna året. I ett fal, Dnr<br />
9.1-29453/2010l, ledde tillsynen till att vi anmodades göra vissa åtgärder, som genomförts.<br />
Den senast tillgängliga årsrapporten från Landstingets Patientnämnd är från 2010 och<br />
redovisade ett mycket litet antal ärenden med relation till <strong>Capio</strong> Geriatrik.<br />
Kliniken för en kontinuerlig dialog med de patienter och närstående där vi får kännedom<br />
om missnöje med den vård som ges/har givits. Vår patienttjänst koordinerar och bistår<br />
vårdenheterna i denna dialog. De kunskaper vi därigenom får om hur vården uppfattats<br />
eller fungerat i praktiken, använder vi i vårt förbättringsarbete. Vi har planerat in<br />
återkopplingstillfällen för de närstående där vi mottagit kritik.<br />
Synpunkter från andra vårdgivare samt från Socialtjänst och kommun, når oss främst<br />
via brev och avvikelser samt vid samverkansmöten som vi för regelbundet med våra<br />
vårdgrannar i patientens vårdkedja. De till oss ställda avvikelser som vi noterat förra<br />
året rör främst informationsöverföring vid utskrivning.<br />
På samtliga vårdavdelningar har funktionen Koordinator införts, vilket har stärkt både<br />
samordnad vårdplanering samt säkerheten inför patientens utskrivning. Klinken har fått<br />
mycket positiv feedback från de olika stadsdelsförvaltningarna<br />
Under vintern genomfördes en av SLL beställd extern revision av de geriatriska vårdflödena<br />
framför allt mellan akutsjukhusen och de geriatriska klinikerna, samt mellan de<br />
geriatriska klinikerna och primärvården. Vi analyserar för närvarande betydelsen för<br />
vår klinik och sannolikt kommer samarbeten sättas upp klinikövergripande och i<br />
samverkan med akutsjukvården för att förbättra flödena.<br />
Det har under året blivit uppenbart att bristen på sammanhållen journal har utvecklats<br />
till en fara för patientsäkerheten. Vi har därför säkerställt att inom en snar framtid få<br />
lästillgång till det journalsystem som merparten av våra vårdgrannar tillämpar, vilket<br />
kommer effektueras senast i mars 2012.<br />
<strong>Capio</strong> Geriatrik<br />
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen<br />
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se