Patientsäkerhetsberättelse 2011 - Capio

1
Patientsäkerhetsberättelse 2011
Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen består av fyra personer:
• Maria Svensson, kvalitetssamordnare, sammankallande och leder arbetet i
gruppen.
• Dag Salaj from 1/9 2011, chefläkare och representant för klinikledning, tar beslut
om händelseanalys, Lex Maria. Huvudansvarig för patientsäkerhetsarbetet.
• Hans Sundell, överläkare.
• Beata Terzis,enhetschef på Minnesmottagningen.
• Mia Hägglöf, adjungerad i Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen, bidrar med
kunskap och fakta rörande WIM-parametrar.
Patientansvaret är fördelat enligt särskild delegationsordning.
Patientsäkerhets- och kvalitetsgruppen träffas 1 gång per vecka. Varannan vecka deltar
Mia Hägglöf.
Vid möten går gruppen igenom de avvikelser som inkommit samt ackumulerad statistik
från Händelsevis. Beslut om att genomföra Händelseanalyser samt ev. Lex Maria
anmälan tas. Vi följer upp och diskuterar pågående arbeten med händelseanalyser.
Följer upp och kontrollerar uppgifter/statistik från WIM-parametrar mot avvikelser i
Händelsevis respektive journalsystem.
Den 22/3 2011 infördes Händelsevis, som är ett IT-stöd för avvikelsehantering. Klinikens
IT-samordnare Agneta Vifell och Maria Svensson gick en tre dagars administratörskurs.
Utbildning gavs sedan för chefer och ledare samt visning för samtliga medarbetare på
kliniken.
140 personer rapporterade en eller flera avvikelser, målet för 2011 var att varje
medarbetare skulle skriva en avvikelse.
Detta mål nåddes inte. Dock ökade det totala antalet rapporterade avvikelser 2011.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se

2
STATISTIK AVSEENDE RAPPORTERADE AVVIKELSER 2011
2011 2012 Antal reg.
Alla ärenden 429 0 429
Antal reg. 429 0 429
Under 2011 har totalt 496 avvikelser rapporterats (1 jan – 21 mars 67 avvikelser i
pappersformat). Detta är en ökning med 92 avvikelser jämfört med 2010 då kliniken
hade 404 avvikelser rapporterade.
De avvikelser som rapporterats i Händelsevis, 429 st, är fördelade på 140 personer.
Fördelning av avvikelser mellan risk, tillbud respektive negativ händelse. Någon
jämförelse finns inte med 2010.
2011
Risk 131
Tillbud 208
Negativ händelse 90
Antal reg. 429
De fyra händelseanalyser som genomförts har utgått från avvikelser med negativ
händelse som följd.
Den största gruppen av avvikelser rör patientolycksfall (177)där den vanligaste
konsekvensen är att patienten drabbas av en fallskada . En av de händelseanalyser som
utförts berör detta område.
Näst största gruppen rör dokumentation och kommunikation (127). Även inom detta
område har en händelseanalys genomförts. Vid de övriga händelseanalyserna har vi som
bifynd också hittat brister inom denna process, dokumentation/kommunikation.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se

3
Klassificering nivå 1
2011
Brister i läkemedelshanteringen 57
Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 127
Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 23
Patientolycksfall 177
Avsiktligt självdestruktiva handlingar hos patient 1
Bristande bemötande 1
Hot och våld mot patient 1
Bristande tillgänglighet 9
Bristande vård 22
Antal reg. 418
Klassificering nivå 2
2011
Som rör förskrivning av läkemedel 3
Som rör ordination av läkemedel 20
Som rör iordningställande av läkemedel 12
Som rör administrering av läkemedel 16
Som rör förvaring av läkemedel 2
Osignerad ordinationshandling 2
Övriga brister inom läkemedelshantering 2
Brister i journalföring exkl. remisshantering 32
Brister i hantering av remisser och beställningar 4
Brister i samband med tidbokning 1
Brister i kontrollen av en patients identitet 6
Bristande informationsöverföring internt 22
Brister i medicinska underlag 4
Övriga brister inom informationsöverföring 36
Övriga brister inom vårddokumentation 22
Fel på medicinteknisk produkt 6
Felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 8
Övriga brister inom medicintekniska produkter 9
Fallskada 171
Övriga patientolycksfall 6
Övriga självdestruktiva handlingar inkl. självskador 1
Brister i utredning, bedömning och diagnostisering 1
Bristande medicinsk behandling 3
Bristande omvårdnad 10
Avsteg från hygienrutiner 1
Smittskyddsrutiner ej uppfyllda 1
Övrigt, bristande vård 6
Ej specificerad 11
Antal reg. 418
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se

4
När avvikelser sker fördelat över dygn
‘
07.00 --
10.00
10.00 --
13.00
13.00 --
16.00
16.00 --
19.00
19.00 --
22.00
22.00 --
01.00
01.00 --
04.00
04.00 --
07.00
Ej
relevant
Tid kan ej
anges
Alla ärenden 71 73 78 41 24 34 35 26 29 18 429
De flesta avvikelserna inträffar mellan klockan 07.00 – 16.00. Det är också då som de
flesta vårdaktiviteterna sker och flest personer är i omlopp.
Fördelning på veckodagar
Antal
reg.
Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag Antal reg.
Alla ärenden 57 69 96 65 48 48 46 429
Onsdag är den dag som flest medarbetare är i tjänst.
UTBILDNINGSINSATSER 2011
Fem personer har under 2011 gått utbildning i händelseanalys på Karolinska institutet:
Maria Svensson, Kvalitetssamordnare
Hans Sundell, Överläkare
Beata Terzis, Enhetschef på Minnesmottagningen
Beatrice Majlöv Linder, ST-läkare
Helena Sallnäs, Sjukgymnast
2 personer har 2011 gått utbildning i riskanalys på Karolinska institutet:
Maria Svensson, Kvalitetssamordnare
Hans Sundell, Överläkare
GENOMFÖRDA HÄNDELSEANALYSER UNDER 2011
Under 2011 har fyra händelseanalyser genomförts på kliniken. Bakgrunden till dessa
presenteras här kort:
• Makulering av dokument
Av misstag makulerade en sjuksköterska en slutanteckning skriven av arbetsterapeut.
Slutanteckningen blev av den anledningen inte skickad till nästa vårdgivare. Efter en
månad upptäcktes misstaget och kunde rättas till.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se

5
•Amputation av ben efter arteriell emboli
Patient som skrevs in slutenvårdsavdelning. Efter fyra dagar upptäcks att patientens ena
ben är blått, rött och kallt. Skickas akut in till Södersjukhuset där man konstaterar en
arteriell emboli. Då det gått för lång tid kan inte benet räddas utan måste amputeras.
• Trycksår som uppstått under vårdtid
Patient som skrivs in på slutenvårdsavdelning p.g.a. hjärtsvikt och bensår. Patienten
bedöms ej vara högriskpatient för att få trycksår. 11 dagar senare upptäcks ett trycksår
på vänster häl.
• Fraktur efter fall på vårdavdelning
Patient som skrivs in på slutenvårdsavdelning p.g.a. hjärtsvikt och KOL, Patienten har
en demensdiagnos. Bor på ett gruppboende för dementa. Två dagar efter inskrivning går
patienten upp själv och ramlar. Ett dygn senare konstateras en höftfraktur.
Hittills genomförda händelseanalyser har gett en bred kunskap och förståelse för vilka
processer som kliniken behöver fokusera sitt kontinuerliga förbättringsarbete på. Dessa
processer är Dokumentation/Kommunikation, Rutiner för olika bedömningar av
patienten och vissa delar av Läkemedelsprocessen. Sannolikt kommer vi också att behöva
se över hur ledning och styrning kring förändringsarbetet sker.
GENOMFÖRDA RISKANALYSER UNDER 2011
En riskanalys har påbörjats under 2011. ”Vilka risker föreligger rörande läkemedel vid
inskrivning av ny patient på slutenvårdsavdelning”. På grund av pågående förändringar
i klinikens läkemedelsmodul så avvaktar vi för närvarande med det fortsatta
riskanalysarbetet.
PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR UNDER 2011
Capio Geriatrik mäter punktprevalensen av vårdrelaterade infektioner (VRI). Trenden
under de gångna åren har varit sjunkande hos oss. Vid den senaste nationella mätningen
noterade vi dock ett trendbrott och en högre andel VRI än genomsnittet av de enheter
som deltar i mätningen. Vi genomför därför en särskild analys av de senast gjorda
registreringarna för att försöka fastställa orsaker och eventuella behov av åtgärder. Vi
fortsätter förstås följa VRI under kommande punktprevalensmätningar.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se

6
Hösten 2011, vecka 40, genomfördes en punktprevalensmätning avseende trycksår. Det
var första tillfället som kliniken deltog. I jämförelse med andra geriatriska kliniker
ligger vi något högre avseende inneliggande patienter vid som mättillfället hade ett
trycksår. Vi fortsätter att följa detta vid kommande punktprevalensmätningar och ett
åtgärdsprogram har satts in.
Vid kliniken har under 2011 stickprovskontroller genomförts avseende följsamhet till
MRSA-odlingar och basala hygienrutiner.
För intagningsodling MRSA har följsamheten legat på strax över 90 % när man ser på
totalt antal patienter som är komplett odlade avseende riskfaktorer, vilket ligger i linje
med föregående år. Uppdelat på de enskilda riskfaktorerna är det Infarter (centralvenösa,
PEG, stomier etc.) som står för den lägsta följsamheten, eftersom en del av dessa
inte är omlagda vid mättillfället och som i enlighet med riktlinjer ska odlas vid nästa
omläggningstillfälle.
Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har kontrollerats genom punktprevalensmätningar
(PPM BHK). Resultaten för klädregler och ”inga ringar eller
klockor” är genomgående goda med en följsamhet på 97 respektive 100 % vid den
senaste mätningen. Nedslående var däremot resultaten för korrekt handdesinfektion
före patientkontakt, som hade en följsamhet på endast 47 % (jämfört med 85 % efter
patientkontakt). Vi följer förstås detta även fortsättningsvis.
Kliniken deltog i WHO´s globala handhygiendag 5 maj, och till detta tillfälle köptes en
Hand-check in till kliniken som använda i utbildningssyfte för att förbättra handhygienen.
KVALITETSREGISTER
Kliniken är ansluten till nationella kvalitetsregister, Svenska Demensregistret (SveDem)
och Svenska Palliativa registret i syfte att fortlöpande utveckla och säkra vårdens
kvalitet.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se

7
PATIENTENKÄTER
Kliniken följer regelbundet patientens upplevelse av vården.
Detta har under 2011 dels skett genom en rullande intern patientenkät som varje
avdelning genomför under en månads tid. Denna är enkelt utformad med 4 frågor om:
nöjdhet, tillgodoseende av förväntningar, bemötande, förtroende för personal samt en
allmän öppen fråga. Enkäten ges i samband med utskrivning. De positiva omdömena
överväger starkt - ca 95 %.
Patientnöjdheten har även mätts i en mer omfattande patientenkät som omfattar det
basgeriatriska uppdraget – och som skickas till utskrivna patienter via HSF. Här har vi
identifierat flera förbättringsområden. En handlingsplan upprättades och diskussioner
påbörjades på varje avdelning om förbättringsvägar utifrån vår värdegrund. Samtliga
chefer på kliniken har med extern expertis sedan haft gemensam genomgång av värdefrågor.
Vi har härefter identifierat tre fokusområden och tillsatt arbetsgrupper för dessa
med uppdrag att komma med konkreta förslag till klinikövergripande förbättringar
Dessa kommer att genomföras i början av 2012.
Även inom ASIH /SPSV har motsvarande beställarinitierade patientenkät genomförts
under 2011. Generellt ligger länssiffrorna högre för ASIH än för basgeriatriken. Även
vår verksamhets siffror är här mycket goda.
JOURNALGRANSKNINGAR
Under 2010 föll flera patienter så olyckligt att de ådrog sig en fraktur. Kliniken beslöt att
genomföra en journalgranskning under 2011. Vår tanke var att se om det gick att få ett
faktaunderlag för att på så sätt identifiera ”högriskpatienter för fraktur”.
Journalgranskningen genomfördes under 2011 av samtliga patienter som fallit och
ådragit sig en fraktur (12 patienter) samt en slumpmässigt utvald kontrollgrupp (12
patienter).
Det vi kunde se i vårt studerade material är att de flesta fallen sker sen eftermiddag/kväll.
Andra liknande studier har visat på liknande resultat.
Vi kunde inte se någon skillnad i antalet (medelvärde) läkemedel de båda gruppernas
patienter var ordinerade. Det vi inte har tittat på i denna studie är vilka läkemedel
patienterna hade samt vilken negativ inverkan dessa kan ha med avseende på fallrisk.
Frakturgruppen hade i genomsnitt fler diagnoser än kontrollgruppen. Det vore intressant
att titta på vilka diagnoser som förekommer.
Patienterna i frakturgruppen hade oftare en akut pågående behandlad infektion vid
tillfället då de föll och bröt sig. Detta är något som tidigare undersökningar också visat.
En annan viktig faktor som vi sett är att patienterna i frakturgruppen var oftare
malnutrierade än patienterna i kontrollgruppen.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se

8
SAMVERKAN MED VÅRDGRANNAR, PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE, ANDRA
MYNDIGHETER
Vi har samarbetat med Socialstyrelsens tillsynsenhet vid det fåtal tillfällen då de mottagit
skrivelser från våra patienter eller deras närstående under det gångna året. I ett fal, Dnr
9.1-29453/2010l, ledde tillsynen till att vi anmodades göra vissa åtgärder, som genomförts.
Den senast tillgängliga årsrapporten från Landstingets Patientnämnd är från 2010 och
redovisade ett mycket litet antal ärenden med relation till Capio Geriatrik.
Kliniken för en kontinuerlig dialog med de patienter och närstående där vi får kännedom
om missnöje med den vård som ges/har givits. Vår patienttjänst koordinerar och bistår
vårdenheterna i denna dialog. De kunskaper vi därigenom får om hur vården uppfattats
eller fungerat i praktiken, använder vi i vårt förbättringsarbete. Vi har planerat in
återkopplingstillfällen för de närstående där vi mottagit kritik.
Synpunkter från andra vårdgivare samt från Socialtjänst och kommun, når oss främst
via brev och avvikelser samt vid samverkansmöten som vi för regelbundet med våra
vårdgrannar i patientens vårdkedja. De till oss ställda avvikelser som vi noterat förra
året rör främst informationsöverföring vid utskrivning.
På samtliga vårdavdelningar har funktionen Koordinator införts, vilket har stärkt både
samordnad vårdplanering samt säkerheten inför patientens utskrivning. Klinken har fått
mycket positiv feedback från de olika stadsdelsförvaltningarna
Under vintern genomfördes en av SLL beställd extern revision av de geriatriska vårdflödena
framför allt mellan akutsjukhusen och de geriatriska klinikerna, samt mellan de
geriatriska klinikerna och primärvården. Vi analyserar för närvarande betydelsen för
vår klinik och sannolikt kommer samarbeten sättas upp klinikövergripande och i
samverkan med akutsjukvården för att förbättra flödena.
Det har under året blivit uppenbart att bristen på sammanhållen journal har utvecklats
till en fara för patientsäkerheten. Vi har därför säkerställt att inom en snar framtid få
lästillgång till det journalsystem som merparten av våra vårdgrannar tillämpar, vilket
kommer effektueras senast i mars 2012.
Capio Geriatrik
Dalens sjukhus, Åstorpsringen 6, 121 87 Enskededalen
Tel 08-686 50 00 Fax 08-686 55 67 www.capiogeriatrik.se