Fariba Baghaei Ãverläkare Koagulationscentrum Sektionen för ...
Fariba Baghaei Ãverläkare Koagulationscentrum Sektionen för ...
Fariba Baghaei Ãverläkare Koagulationscentrum Sektionen för ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong><br />
Överläkare<br />
<strong>Koagulationscentrum</strong><br />
<strong>Sektionen</strong> för hematologi och koagulation<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
IBL Koagulationsutbildning<br />
Burgårdens Konferenscenter<br />
Göteborg 2013-04-15
Fall<br />
68 årig man med bäckenfraktur<br />
Initialt suspekt blödning i bäckenregionen<br />
Normalt TPK vid ankomsten<br />
Opereras akut<br />
Postop trombosprofylax – Klexane 40 mg x 1<br />
Dag 6 – TPK 18 x 10*9 /L<br />
Dag 7 – dyspne, kräver syrgas, takypné<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Fall<br />
Dag 7 :<br />
CT-thorax visar bilaterala lungembolier<br />
Ultraljud ben visar DVT i v. poplitea vä<br />
4T-score : 7 dvs hög klinisk sannolikhet för HIT<br />
Hematologkonsult på kvällen<br />
Klexane kryssas pga ökad blödningsrisk<br />
Vena cava filter<br />
Dag 8 : misstanke om HIT<br />
ELISA och HIPA (trombocytaggregometri) - positiva<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Fall<br />
Dag 8:<br />
Behandling med danaparoid (Orgaran) 750 mg x 2 sc<br />
Byts nästa dag mot Arixtra 2.5 mg x 1 sc<br />
Efter ett par dagar<br />
Urtikaria och svullnad av benen bilat.<br />
Arixtra byts mot Novastan i.v. 1-2 µg/kg/min<br />
CT-buk : total ocklusion av v. cava distalt om filtern<br />
Trombos i v. femoralis bilat.<br />
Lokal trombolys – ej effektiv<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Fall<br />
3 dagar senare TPK normaliserad<br />
Waran insatt i små doser<br />
Två månader senare var han återställd och åter i<br />
arbete<br />
HIT –prover negativa<br />
Pågående Waranbehandling i några månader till<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT- typ I<br />
TPK sjunker inom 1-2 dagar efter exponering till<br />
hepariner<br />
Ej immunmedierad<br />
TPK normaliseras trots fortsatt heparinbehandling<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT – typ II<br />
Immunmedierad sjukdom (IgG)<br />
Antikroppar mot heparin – PF4 komplex<br />
Trombocytopeni vanligtvis inom 5-10 dagar efter<br />
heparinexponering<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT - patofysiologi<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT – typ II<br />
Immunmedierad sjukdom (IgG)<br />
Antikroppar mot heparin – PF4 komplex<br />
Binder till trombocytytan - trombocytaktivering<br />
Aktiverade trombocyter – ökat uttryck av PF4 på ytan<br />
Frisättning av mikropartiklar<br />
Trombinbildning – ökad trombocytaktivering<br />
Trombocytkonsumtion – mikro/makrotromber<br />
Immunkomplexmedierad endotelskada – lokal<br />
trombos<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Hur vanligt är HIT<br />
Frekvens 1-5% har rapporterats i studier<br />
den högre frekvensen i studier på ortopedkirurgiska patienter som<br />
fick heparin (UFH) 10-14 dagar postop.<br />
Smythe MA, Koerber JM, Mattson JC. The incidence of recognized<br />
heparin-induced thrombocytopenia in a large, tertiary care teaching<br />
hospital. Chest. Jun 2007;131(6):1644-9.<br />
0.76 % av patienter som fick terapeutisk UFH och
Hur farligt är HIT<br />
Allvarligt protrombotiskt tillstånd<br />
Venösa och arteriella tromboser (hjärtinfarkt, stroke, perifer<br />
artär ischemi)<br />
Mortalitet ca 20%<br />
Morbidietet : ca 10% av patienterna utvecklar allvarliga<br />
komplikationer t.ex. amputationer<br />
Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, et al. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with lowmolecular-weight<br />
heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med. May 18 1995;332(20):1330-5.<br />
Nand S, Wong W, Yuen B, et al. Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis: incidence, analysis of risk<br />
factors, and clinical outcomes in 108 consecutive patients treated at a single institution. Am J Hematol. Sep<br />
1997;56(1):12-6.<br />
Boshkov LK, Warkentin TE, Hayward CP, Andrew M, Kelton JG. Heparin-induced thrombocytopenia and<br />
thrombosis: clinical and laboratory studies. Br J Haematol. Jun 1993;84(2):322-8.<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT – iceberg<br />
Iceberg model of heparin-induced<br />
thrombocytopenia (HIT). Incidence data<br />
from Greinacher<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
När ska vi misstänka HIT <br />
Trombocyter sjunker dag 5-10 (14) efter start av<br />
heparin/LMH<br />
Oftast mild till moderat trombocytopeni (30-50%<br />
sänkning)<br />
Sällan TPK lägre än 15 x 10*9/L<br />
Förekomst av tromboser (venösa och/eller arteriella)<br />
och trombocytopeni<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Diff diagnoser<br />
DIC<br />
Läkemedel<br />
Hemolytisk Uremisk syndrom (HUS)<br />
ITP<br />
SLE<br />
TTP<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-diagnostik<br />
Klinisk sannolikhetsbedömning med hjälp av 4Tscore<br />
Labanalyser på Koagulationslab SU/S<br />
ELISA (IgG)<br />
Hög sensivitet men låg specificitet (falsk positiva prov)<br />
HIPA (heparin induced platelet aggregation assay)<br />
Trombocytaggregometri (PRP) – funktionell metod<br />
Mäter aktiviteten av trombocyter från givare efter tillsats av<br />
patientplasma i trombocytrik plasma<br />
Högre specificitet jfr med ELISA metoden<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-Behandling<br />
Vid misstanke om HIT – avsluta heparin/LMH<br />
Undvik trombocyttransfusioner<br />
Antitrombotisk behandling<br />
Argatroban – Novastan®<br />
Direkt trombinhämmare<br />
Infusion 1-2 µg/kg/min – vid nedsatt leverfunktion eller<br />
ökad blödningsrisk börja med 0.5 µg/kg/min<br />
Monitorering mha APTT<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-Behandling<br />
Danaparoid (Orgaran®)<br />
Heparinoid men inte heparin<br />
Korsreaktiviteten med HIT-antikroppar är därför låg<br />
Kan ges både som i.v. Infusion och s.c. Injektion
HIT-Behandling<br />
Fondaparinux (Arixtra®)<br />
Ej registrerad för HIT – off -lable användning !<br />
Fondaparinux ska användas med försiktighet till patienter med HIT i<br />
anamnesen. Effekt och säkerhet av fondaparinux har inte studerats specifikt<br />
hos patienter med HIT typ II. Fondaparinux binder inte till trombocytfaktor 4<br />
och korsreagerar inte med serum från patienter med heparininducerad<br />
trombocytopeni (HIT) typ II. Det har dock inkommit sällsynta spontana<br />
rapporter av HIT hos patienter som behandlats med fondaparinux. Till dags<br />
dato har inga orsaks samband kunnat fastställas mellan behandling med<br />
fondaparinux och förekomsten av HIT. (FASS-texten)<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hämmar faktor Xa – subkutan injektion<br />
Låg risk för korsreaktion (enstaka fallbeskrivningar)<br />
Eliminering via njurar<br />
Kontraindicerad vid kreatininclearance < 20 ml/min<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
HIT-Behandling<br />
Hos patienter med enbart trombocytopeni och ej<br />
tromboser skall behandling pågå åtminstone tills<br />
normala trombocytnivåer uppnåtts<br />
Trombosrisken kvarstår 2-4 veckor efter start av<br />
behandling<br />
Patienter med HIT och tromboser<br />
När TPK > 150<br />
Waranbehandling startas försiktigt under pågågende<br />
behandling med Novastan i minst 5 dygn och tills<br />
PK(INR) är i terapeutisk nivå (2-3)<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013
Tack för uppmärksamheten ☺<br />
<strong>Fariba</strong> <strong>Baghaei</strong> 2013