Körkortsmedicin Självstudiefrågor Termin 10 Läkarstuderande
Körkortsmedicin Självstudiefrågor Termin 10 Läkarstuderande
Körkortsmedicin Självstudiefrågor Termin 10 Läkarstuderande
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Körkortsmedicin<br />
Självstudiefrågor<br />
<strong>Termin</strong> <strong>10</strong><br />
Läkarstuderande<br />
Lars Widman<br />
Yrkes-och miljömedicin, NUS<br />
Umeå
Målbeskrivning- Körkortsmedicin:<br />
Känna till vad som gäller för läkares medverkan i den medicinska bedömningen<br />
vid sökande och innehav av körkortstillstånd. Känna till läkares<br />
anmälningsskyldighet till länsstyrelsen.<br />
Körkortstillstånd – Kan jag anmäla min patient<br />
Bakgrund<br />
Körkortslagen <strong>10</strong> kap.2: Om en läkare vid undersökning av en körkorthavare finner att körkorthavare av<br />
medicinska skäl, är uppenbart olämplig att ha körkort, skall läkaren anmäla det till länsstyrelsen. Innan<br />
anmälan görs skall läkaren underätta körkortshavaren. Anmälan behöver inte göras om det finns anledning att<br />
anta att körkortshavaren kommer att följa läkares tillsägelse att avstå från köra körkortspliktigt fordon.<br />
Bestämmelserna i första stycket gäller även den som har körkortstillstånd och traktorkort.<br />
--------------------------------------------------------<br />
( Bestämmelserna gäller alla läkare som ser patienter i sin vardag. För AT-läkare är det lämpligt att man rådgör<br />
med äldre kollega/handledare innan anmälan görs. Anmälningsskyldigheten gäller enbart medicinska skäl, inte<br />
annan olämplighet t ex brottslighet.)<br />
Kan jag verkligen anmäla min patient Det kan kännas svårt för den enskilde läkaren att<br />
ställas in för denna fråga. Som läkare är du van att vara patientens advokat. Men vad säger<br />
bestämmelserna Eftersom vi får en alltmer åldrande befolkning med nära en miljon<br />
körkortsinnehavare som är äldre än 65 år så är det viktigt att känna till vad som gäller.<br />
Dagens Nyheter den 3/9-2003 refererade en undersökning från KI där man funnit att 4/<strong>10</strong><br />
äldre bilförare som omkommit i trafiken hade tecken på Alzheimers sjukdom.<br />
På sidan <strong>10</strong>2 (Sidan 7 i nätupplagan) i boken Trafikmedicin så finner du ett flödesschema som<br />
man kan använda för bedömning av lämplighet för körkortsinnehav vid misstanke om<br />
kognitiv svikt.<br />
Ett annat viktigt område är missbruk av alkohol och narkotika. Alkoholrelaterad sjuklighet är<br />
det klart dominerande problemet vid bedömning av lämplighet att inneha körkort. Den svarar<br />
för ungefär 50% av länsstyrelsernas ärendemängd. Genom olika studier ( Norström 1996,<br />
Bjerre 2001 ) vet man att individer som gjort sig skyldiga till grovt rattfylleri tillhör en grupp<br />
där 50% tidigare begått trafiknykterhetsbrott och lika många har kända alkoholrelaterade<br />
problem. Ett tilltagande problem är missbruk av narkotika och körkortsinnehav. Man<br />
uppskattar att det kör omkring minst 14000 drogpåverkade (alkohol och/eller narkotika)<br />
förare per dygn! Polisen tar bara var 1/400.<br />
Intygen som krävs för att påvisa ”pålitlighet ur nykterhetssynpunkt” som termen lyder är<br />
relativt omfattande och innefattar också krav på verifiering av drogfrihet i form av<br />
blodprover ( MCV, ALAT, ASAT,GT och CDT) och i förekommande fall även urinprover för<br />
att spåra förekomst av olika narkotika eller metaboliter av anabola steroider. Urinproverna<br />
skall tas enligt strikta rutiner och vara övervakade. Läs om detta i Trafikmedicinboken på<br />
sidan 143 ( Sidan 42 nätupplagan).<br />
När det gäller CDT, som bestämmer man andelen kolhydratfattigt transferrin har det skett en<br />
metodharmonisering med den vanligaste så kallade HPLC-metoden genomförts vid 15<br />
laboratorier i landet ( Enligt EQUALIS) och dessa tillämpar samma övre referens- värdes<br />
gräns. Den nya hormoniserade HPLC-metoden har beteckningen, ”S-CDT,disialo (HPLC)<br />
(%). Den övre gränsen är satt till 1,9%. Den kommer att anges som
genomföra en HPLC-analys. Du kan själv som beställare av provet tvingas begära det, för det<br />
är inte säkert att labbet gör det automatiskt. Jag har själv haft ett sådant fall där patienten<br />
bedyrade nykterhet, men CDT var förhöjt vid provtagning. Det gällde intyg efter grovt<br />
rattfylleri. Vid HPLC-analys visade det sig att patienten hade en genetiskt betingad transferrinavvikelse<br />
som kunde förklara CDT-förhöjningen. CDT anses vanligen avvspegla<br />
regelbundet, dock inte nödvändigvis dagligt större intag av alkohol, motsvarande minst 1<br />
flaska vin eller 4-5 burkar starköl, under minst 2-4 veckor före provtagningen. Dock, olika<br />
individer reagerar med olika CDT-värde på samma alkohlintag. Visar CDT gränsvärde, skall<br />
man ta ett nytt prov. Allmänt sett skall inte ett prov ligga till grund för bedömning.<br />
Variationer i CDT-nivåerna har mycket stor betydelse för att konstatera en pågående<br />
alkoholöverkonsumtion. En 30-40% förändring av CDT-värdena under en uppföljningsperiod<br />
kan inte förklaras av annt än en varierande alkoholkonsumtion över tid. Vid total<br />
abstinens från alkohol så halveras ett förhöjt CDT-värde inom <strong>10</strong>-14 dagar, normaliseras in<br />
om 3-5 veckor.(Referens Bo Bjerre et al, Trafikmedicin nr 8 mars 2004).<br />
En försöksverksamhet med alkolås i personbilar har pågått sedan 1999. Detta försök utvidgas<br />
nu den 1 oktober 2003 till att gälla hela landet och även för behörigheterna för lätt och tung<br />
lastbil samt buss ( B, BE, C, CE, D, DE). Man kan säkert tänka sig att inte inom för lång<br />
framtid någon form av alkolås kommer att bli standard på alla bilar. I bilaga 1 finns en<br />
artikel från Dagens Nyheter dels om alkolås och dels om en ung kvinna som varit missbrukare<br />
tidigare och kört bil drogpåverkad.<br />
Kraven på dig som läkare att anmäla körkortsinnehavare som du vid undersökning finner av<br />
medicinska skäl är ”uppenbart olämplig” regleras i körkortslagen. Tidigare i din utbildning<br />
har du kommit i kontakt med reglerna för psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård.<br />
Den innebär också att åtgärder som vi är tvingade göra av individen kan uppfattas som intrång<br />
i den personliga friheten.<br />
I samband med våra genomgångar har frågan om hur man ska göra med onyktra patienter på<br />
akuten, ska dom anmälas För att närmare få svar på den frågan så har jag konsulterat<br />
Vägverkets chefläkare Lars Englund. Sålunda gäller följande: Vid lagbrottet rattfyllefri bryts<br />
ju inte tystnadsplikten men vid sjukdomen alkoholberoende/missbruk inträder<br />
anmälningsskyldigheten. Så det krävs en mer djupgående analys av personens dryckesvanor<br />
för att man ska göra en anmälan till länsstyrelsen beträffande körkortsinnehavet. Om det av<br />
journal eller på annat trovärdigt sätt framkommer att detta rör sig om en alkoholist skall man<br />
anmäla. Muntligt körförbud blir ju knappast aktuellt för denna grupp, åtminstone inte om det<br />
inte finns en pågående alkoholrehabilitering som den kollega som ger körförbudet håller i<br />
och som man då kan bedöma gör det troligt att patienten kommer att efterleva körförbudet.<br />
Sedan vill jag att ni som läkare tänker er dom medicinska kraven vid körkort som en trappa.<br />
Ju högre körkortsbehörighet desto större medicinska krav ställs på individen.<br />
Körkortsmedicinska trappan<br />
Grupp 3 D,DE*, Personbefordran,Taxi Buss<br />
Grupp 2:C, CE* (Tung lastbil)<br />
► Grupp 1:A (Mc), B, BE* ( Personbil, lätt lastbil)<br />
Medicinska krav<br />
*E- släpfordon<br />
3
Begränsade körkort<br />
Ni skall som läkare också känna till att det finns möjlighet till begränsade körkort. Man<br />
således få dispens för att endast få köra bil i dagsljus, begränsat till färd inom en viss radie..<br />
Läs vidare i boken om det på sidan 27 och 28 (26 och 27 i nätupplagan) i Trafikmedicinska<br />
boken.<br />
Syfte<br />
Syftet med detta utbildningsavsnitt är att du dels skall sätta dig in i dom aktuella medicinska<br />
kraven för körkort, VVFS 1998:89 ( Kan läsas på vägverkets hemsida www.vv.se –gå till<br />
rubriken publikationer och blanketter, klicka på Vägverkets författningssamling –VVFSklicka<br />
på registersök- fyll i på dokumentnummer 1998:89) samt dels vilka skyldigheter du<br />
har som läkare när det gäller medicinska körkortskrav.<br />
Körkortsmedicin innebär att du tvingas omsätta dina medicinska kunskaper dina medicinska<br />
kunskaper till en verklighet utanför sjukhuset. Förutom att du måste kunna den rent<br />
medicinska delen så måste du fundera igenom dels hur en medicinsk åkomma kan påverka<br />
förmågan att köra bil och tyngre fordon. Du måste också tänka igenom ditt eget<br />
förhållningssätt till din patient visavi samhällets/lagens krav på individer med körkort.<br />
Körkortsinnehav innebär alltid ett ansvar mot 3: e person.<br />
Du skall även läsa igenom Läkarförbundets etiska regler ( Bilaga 2) och fundera över ett eget<br />
förhållningssätt som blir etiskt riktigt när du snart skall arbeta professionellt som läkare.<br />
Vanligen uppträder du som patientens advokat, anmälan med ifrågasättande av<br />
körkortsinnehav blir myndighetsutövning.<br />
Rent praktiskt kan du hitta blanketten för läkares anmälan på webbadress –<br />
www.vv.se/blanketter. ( I bilaga 1 till detta PM hittar du blanketten ). Glöm inte att patienten<br />
och /eller anhöriga vid kognitiv svikt skall informeras om att du anmäler till Länsstyrelsen att<br />
du ifrågasätter fortsatt körkortsinnehav.<br />
På hemsidan www.vv.se/blanketter hittar du även andra intyg som bl a diabetesintyg,<br />
läkarintyg för ansökan- och om förlängning av högre (C,CE,D,DE och Taxi)<br />
körkortsbehörighet, vanligen så kallad <strong>10</strong>-års förnyelse. Du hittar även intyget som bör<br />
användas vid beroende eller missbruk samt för särskilt läkarutlåtande efter grovt rattfylleri.<br />
Som du ser är det ett omfattande intyg. Det finns också möjlighet att skriva ett fritt<br />
formulerade intyg. När det gäller missbruk/beroende är det en fördel att använda det<br />
förtryckta för att inte glömma viktiga uppgifter.<br />
Var noggrann när du skriver intyg<br />
När du skriver intyg/ utlåtande är det viktigt att du även här följer gällande anvisningar. Du<br />
hittar dessa på Socialstyrelsens hemsida, http://www.sos.se/ - gå sedan vidare till rubrik<br />
publicerat och sök fram SOSFS 1981: 25. Nedan hittar du ett sammandrag av författningen.<br />
4
Det kan inte nog påpekas att det är mycket viktigt att du är noggrann vid utfärdande av intyg<br />
och utlåtanden.) En föreskrift är en lag, vilket innebär att du kan ställas till ansvar:<br />
I föreskriften, SOSFS 1981:25, framgår bl.a. följande:<br />
- att ett intyg i regel kräver personlig undersökning av patienten<br />
- att intyget bör innehålla uppgift om vilket material intyget grundas på. ( t.ex. journaler,<br />
personlig undersökning m.m..<br />
- att den som utfärdar intyget skall sträva efter objektivitet.<br />
- att läkaren skall vara förvissad om identiteten på den som undersökts.<br />
- att språket ska kunna förstås och att det ska framgå vad som är läkarens fynd/uppfattning<br />
och vad som baseras från patienten eller andra källor.<br />
- att intyget inte innehåller kränkande eller nedsättande omdömen.<br />
Ett intyg beskriver ett sakförhållande, t ex. omfattningen av en kroppsskada som läkaren<br />
iakttagit vid undersökningen. Ett utlåtande innehåller också en bedömning, t.ex. om vad som<br />
orsakat skadan eller om prognos. För läkaren som utfärdar utlåtande eller intyg gäller att-<br />
Ta reda på det skall användas till; Vara saklig; Påstå det som är belagt och inget annat;<br />
Redovisa alla förhållanden.<br />
Hur gör jag<br />
Du får nu ett antal frågor som rör medicinska körkortsfrågor. Svaren på dom finns i boken<br />
Trafikmedicin- boken Trafikmedicinfinns nu även på nätet som pdf:<br />
- Du skriver in www.vv.se – vägverkets hemsida, på första sidans vänstra kant letar du upp:”Trafiksäkerhet”,<br />
klickar där, går vidare.<br />
Självstudiefrågor<br />
⇒Kapitel 1 Övergripande bestämmelser<br />
1. Vilka körkortsbehörigheter finns det<br />
2. Vad gäller för högre körkortsbehörigheter från och med 45 års ålder<br />
3. Vad gäller för bestämmelser och krav på läkaren om skyldighet att anmäla den som är<br />
uppenbart olämplig som bilförare<br />
4. Vad innebär den så kallades ”Brasklappen”<br />
5. Läs nu igenom Läkarförbundets etiska regler( bilaga 2) – Reflektera och fundera över<br />
dessa visavi Läkares anmälningsplikt.<br />
⇒Kapitel 2 Körkortsmedicinsk handläggning<br />
6. Vilka grunder finns det för återkallelse av körkortet enlig körkortslagen<br />
7. Vad innebär ”begränsade körkort”<br />
⇒Kapitel 3 Läkares medverkan i den medicinska körkortsbedömningen<br />
8. Vad säger föreskriften om Läkarundersökning, - läs särskilt igenom säger §2, §3 och §4<br />
föreskriften.<br />
9. Hur skall identitetsprövning gå till<br />
⇒Del 2 Kapitel 1 Trafiksyn<br />
11. Vilken synskärpa krävs för att köra personbil respektive tung lastbil och vad gäller<br />
beträffande eventuella synfältsinskränkningar Läs igenom avsnittet om enögdhet. Studera<br />
samtidigt fall 1.<br />
5
Del 2 Kapitel 3 Hörsel och Balanssinne<br />
12. Studera fallbeskrivningarna på sidan 61.<br />
⇒Del 2 Kapitel 5 Hjärt- och kärlsjukdomar<br />
13.Vilken är de vanligaste orsakerna till kollaps bakom ratten Studera sidan68! Hur länge<br />
bör en person uppmanas avstå från bilkörning efter ett PTCA-ingrepp respektive syncope<br />
Läs igenom fall 6 och jämför vad sägs i kapitel 5 och <strong>10</strong>.<br />
⇒Del 2 Kapitel 6 Diabetes<br />
14. Om sökanden har en insulinbehandlad diabetes och ansöker om att få tillstånd om att få ett<br />
busskort – hur går det<br />
⇒Del 2 Kapitel 8 Epilepsi<br />
15.Vad rekommenderas rörande anmälningsskyldighet för epilepsi, epileptiska anfall och<br />
attacker av medvetslöshet för körkort grupp 1 respektive gr 2 och 3<br />
⇒Del 2 Kapitel <strong>10</strong> Demens<br />
16. Studera definitionen av demens och flödesschemat för bedömning av körkortsinnehav för<br />
personer med misstänkt kognitiv störning. Gå igenom fall 2, 3, 4.<br />
17. Vad innebär neglekt<br />
Del 2 Kapitel 11 Vakenhet<br />
18. Studera fall 2 sidan 127!<br />
⇒Del 2 Kapitel 12 Bruk av medel som påverkar förmågan att framföra motordrivet<br />
fordon<br />
19. Alkohol och narkotika, läkemedel.- Läs igenom avsnitten om Beroendediagnosen och<br />
Missbruksdiagnosen.- Sätt dig in i skillnaden mellan beroende och missbruk.<br />
20. -Vilka uppgifter skall ett läkarintyg innehålla, som avser prövning att återfå körkortet<br />
efter att individen dömts för grovt rattfylleri Läs avsnittet - Bedömning enligt kapitel 12,<br />
sidan 131 – 138. Notera särskilt Tabell 1 sidan 134 där beskrivs den normala handläggningen<br />
efter grovt rattfylleribrott. Ta del av bilaga 7 där du finner intyget Alkohol, narkotika och<br />
läkemedel.<br />
-Studera fall 5 som är ett exempel på ett bra intyg – jämför intyget med kraven på<br />
intyg/utlåtande som nyss läst ovan!<br />
-Klassas anabola steroider som trafikfarligt läkemedel<br />
-Urinanalyser av narkotika och motsvarande – ange riktlinjer för detektionstider för<br />
cannabis, heroin, amfetamin, kokain och bensodiazepiner. Slå upp sidan 150 och läs vilka<br />
slutsatser man kan dra för närvarande vad avser risker för påverkan på körförmågan.<br />
OBS! Här avses enbart terapeutiska doser och för sömnmedel endast dagen-efter effekter.<br />
Del 2 Kapitel 14 Psykiska störningar<br />
21. Studera fallbeskrivningarna vuxna sidan 170 och barn med ADHD, DAMP respektive<br />
Aspbergers syndrom på sidan 171. Du hittar bakgrund till sjukdomstillstånden i<br />
fallbeskrivningarna i kapitel 14, sidan 156.<br />
6
Bilaga 1 – Läkares anmälan<br />
7
Bilaga 2<br />
Läkarförbundets etiska regler och artikel från Läkartidningen 9/2007 Schöldström, U för<br />
Läkarförbundets Etik- och Ansvarsråd (EAR) :Läkaren som myndighetsföreträdare – etiska dilemman utan<br />
enkla svar.<br />
De nuvarande etiska reglerna antogs vid Läkarförbundets fullmäktigemöte 2002.<br />
Den som valt läkarens yrke har åtagit sig en svår och ansvarsfull uppgift, som kräver goda kunskaper och vilja att följa de<br />
etiska krav som läkaren genom årtusenden erkänt vara normgivande. Det förtroende och den handlingsfrihet som tillkommer<br />
läkaren grundar sig på de personliga egenskaper och det kunnande som läkaren besitter.<br />
Den som vinner inträde i Sveriges läkarförbund skall ständigt låta sig ledas av följande regler och skall inte medverka i sådan<br />
vård där frihet att handla efter dessa saknas.<br />
1. Läkaren skall i sin gärning ha patientens hälsa som det främsta målet och om möjligt bota, ofta lindra, alltid trösta, följande<br />
människokärlekens och hederns bud.<br />
2. Läkaren skall handla i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, ständigt söka vidga de egna kunskaperna samt efter<br />
bästa förmåga bidra såväl till den vetenskapliga utvecklingen som allmänhetens kännedom om denna. Efter förmåga skall<br />
läkaren alltid ställa sin kunskap till förfogande.<br />
3. Läkaren skall besinna vikten av att skydda och bevara människoliv samt efter bästa förmåga bistå människor i medicinsk<br />
nödsituation. Läkaren får aldrig medverka till att aktivt påskynda döden.<br />
4. Läkaren skall behandla patienten med empati, omsorg och respekt och får inte genom sin yrkesauktoritet inkräkta på<br />
vederbörandes rätt att bestämma över sig själv.<br />
5. Läkaren skall respektera patientens rätt till information om sitt hälsotillstånd och möjliga behandlingsalternativ och om<br />
möjligt i behandlingen utgå från informerat samtycke samt avstå från att lämna upplysningar som patienten inte önskar.<br />
6. Läkaren skall aldrig frångå principen om människors lika värde och aldrig utsätta en patient för diskriminerande behandling<br />
eller bemötande.<br />
7. Läkaren får inte inleda ett sexuellt förhållande med en patient som står under läkarens vård.<br />
8. Läkaren skall då så är motiverat anlita annan sakkunskap och tillmötesgå patientens eller närståendes rimliga önskemål att<br />
få tillfråga annan läkare.<br />
9. Läkaren skall iakttaga tystlåtenhet om all information rörande enskild patient, såvida det inte äventyrar patientens väl.<br />
<strong>10</strong>. Läkaren skall inte utan undersökning eller annan tillräcklig kunskap om patienten meddela råd eller föreskrifter.<br />
8
11. Läkaren får inte låta sig påverkas av otillbörligt förvärvsbegär och inte utföra annan undersökning och behandling än vad<br />
som är medicinskt motiverat. Arvodet skall anpassas efter prestationens art och omfattning.<br />
12. Läkaren skall utan att träda patientens intressen förnär respektera sina kollegors arbete.<br />
13. Läkaren får aldrig på något sätt medverka vid dödsstraff, tortyr eller andra grymma och omänskliga handlingar.<br />
14. Läkaren skall i sin gärning bidra till att medicinska resurser användes i enlighet med dessa regler och aldrig medverka till<br />
att bereda enskilda patienter eller patientgrupper otillbörlig ekonomisk, prioriteringsmässig eller annan fördel.<br />
15. Läkaren skall i intyg och utlåtande endast efter noggrant övervägande bestyrka vad som har saklig och professionell grund<br />
och åtskilja detta från annan information, vars sanningshalt ej kan bedömas.<br />
16. Läkaren skall avhålla sig från påträngande marknadsföring och från att på annat olämpligt sätt fästa uppmärksamhet på sin<br />
person och läkargärning.<br />
9