You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
•Christopher Gillberg, MD, PhD<br />
<strong>ADHD</strong> genom livet<br />
• Göteborgs universitet<br />
• Institute of Child Health, London<br />
• Glasgow University<br />
• Strathclyde University<br />
• Karolinska Institutet<br />
• Universitetet i Bergen<br />
•Nyborg September 2009
<strong>ADHD</strong> <strong>Historik</strong><br />
• MBD i betydelsen Minimal Brain Dysfunction är ett otidsenligt begrepp,<br />
som under 1960-70-talen ersatte Minimal Brain Damage<br />
• Hyperaktivitetssyndrom är ett orimligt begrepp som fortfarande används<br />
i England (många barn med detta tillstånd är inte hyperaktiva). De mest<br />
hyperaktiva har ofta autism, epilepsi eller utvecklingsstörning<br />
• ADD eller Attention Deficit Disorder är ett delvis otidsenligt begrepp som<br />
i USA ersatte MBD i början på 1980-talet<br />
• DAMP (Dysfunktion i fråga om Aktivitetskontroll, Motorikkontroll och<br />
Perception) har accepterats i Norden (konsensus 1990) och har väckt<br />
intresse i England och USA under de senaste åren. DAMP = <strong>ADHD</strong> +<br />
Developmental Coordination Disorder (DCD)<br />
• <strong>ADHD</strong> eller Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder har ersatt ADD i USA.<br />
Diagnoskriterier finns i DSM-IV-TR. Tjugotusen publikationer. ”Better<br />
researched than most childhood problems”
<strong>ADHD</strong> Förekomst<br />
• 1.4 – 8.0 (4-6) % av alla 6-7-åringar<br />
• 2 – 4 % av alla vuxna<br />
• Hälften har samtidigt DCD (=DAMP)<br />
• Pojkar: Flickor 3:1
<strong>ADHD</strong> Diagnos<br />
• AD: 6 eller flera av 9 symptom på ”attention deficit” (bristande uppmärksamhet,<br />
koncentration, uthållighet, svårt hålla i minnet, glömmer saker osv.)<br />
• HD: 6 eller flera av 9 symptom på ”hyperactivity disorder” (svårt att sitta stilla, svårt<br />
hålla händer, fötter stilla, ständigt överaktiv, pratar hela tiden, kan inte vänta på sin<br />
tur osv.)<br />
<strong>ADHD</strong> huvudsakligen uppmärksamhetsstörning = AD<br />
<strong>ADHD</strong> huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet = HD<br />
<strong>ADHD</strong> kombinerad = AD + HD<br />
förutsatt att<br />
- symptomen är handikappande<br />
- förekommer i flera olika situationer<br />
- har funnits sedan förskoleåldern<br />
<strong>ADHD</strong> kan förekomma ihop med vilken som helst annan diagnos<br />
Problem med diagnos hos vissa flickor och vissa vuxna (särskilt om man inte kan få<br />
en bra barndomsanamnes)
<strong>ADHD</strong> Orsaker/riskfaktorer<br />
• Ärftliga faktorer – dopamingener, noradrenalingener, glutamatgener<br />
• Hjärnskadefaktorer under graviditet, förlossning, nyföddhetsperiod<br />
• Hjärnskador under första tre levnadsåren, t ex hjärninflammation,<br />
bly<br />
• Sjukdomar såsom 22q11, 22q13, Fra-X, NF, TS<br />
• Symptombilden påverkas av psykosociala omständigheter, men<br />
dessa är inte orsaken till barnets grundläggande svårigheter
<strong>ADHD</strong> Differentialdiagnos<br />
• Situationella koncentrationssvårigheter<br />
• Neurologiska sjukdomar<br />
• Dyslexi utan <strong>ADHD</strong><br />
• Aspergers syndrom och andra tillstånd med autistiska drag<br />
• Tourettes syndrom och andra ticssyndrom<br />
• Generaliserad ångest<br />
• Depression<br />
• Social beteendestörning (Conduct Disorder) – trotssyndrom (ODD)<br />
• Borderline personlighetsstörning<br />
• Reactive Attachment Disorder
DAMP – <strong>ADHD</strong>-spektrum<br />
Kontinuum av störningar<br />
Autism Aspergers syndrom DAMP <strong>ADHD</strong> utan DCD<br />
-----------------------------------------------------------------------------------------------<br />
Svårare social interaktionsproblematik<br />
Ska kompletteras med bild
<strong>ADHD</strong> ”Comorbidity”<br />
Vanligt förekommande samtidiga problem:<br />
• OCD<br />
• Tics (inklusive Tourettes syndrom)<br />
• Dyslexi, språk- och talstörningar<br />
• Andra inlärningssvårigheter<br />
• Autistiska drag (inklusive Aspergers syndrom)<br />
• Depression<br />
• Ångest<br />
• ODD/Social beteendestörning/Antisocial personlighetsstörning<br />
• SUD (cigaretter, alkohol, narkotika, (kaffe))
<strong>ADHD</strong> Neuropsykologi<br />
• Lite lägre IQ (5-10 IQ-points)<br />
• Kodning, aritmetik, sifferrepetition och information svaga på WISC<br />
och WAIS i kanske hälften av samtliga fall<br />
• Lång reaktionstid, visuellt och auditivt<br />
• Dåligt resultat på Wisconsin Card Sorting Test (ibland), TOVA (ofta),<br />
Tower of London (ofta)<br />
• Ofta stora läs- och skrivsvårigheter
<strong>ADHD</strong> ”and the brain”<br />
• Avvikelser på EEG: 30-60 %<br />
”måttlig ospecifik abnormitet”, ”epilepsiliknande förändringar”<br />
• Avvikelser på ”brain imaging” (MRI, CT): 5-80 %<br />
Mindre hjärnvolym, prefrontallober, corpus callosum, cerebellum<br />
• Avvikelser på ”functional brain imaging”: %<br />
Pannloberna, corpus striatum och cerebellum<br />
• Avvikelser på hjärnstamsaudiometri: 35 %
<strong>ADHD</strong> ”and then”<br />
• Vanligt med sekundära pålagringssymptom<br />
• Barnet med otillräcklig koncentrationsförmåga och klumpig motorik<br />
känner sig tidigt i livet avvikande, ”dum” och ”annorlunda”<br />
• Omgivningen förstärker utanförkänslan genom att oftast ställa krav<br />
som barnet inte kan leva upp till<br />
• Depression, ångest, sociala beteendestörningar och självmordstankar<br />
blir vanliga konsekvenser av denna diskrepans mellan krav<br />
och förmåga<br />
• Särskilt stor är risken för psykologisk felutveckling om barnet med<br />
<strong>ADHD</strong> också har DCD (dvs DAMP) och om problematiken förblir<br />
odiagnostiserad
<strong>ADHD</strong> Prognos<br />
I vuxen ålder stor risk för<br />
• Missbruk<br />
• Personlighetsstörning<br />
• Depression och ångest (många fall av GAD ”är” sannolikt <strong>ADHD</strong>)<br />
• Bipolär sjukdom<br />
• Social missanpassning/kriminalitet<br />
• Fortsatt <strong>ADHD</strong><br />
• Sömnstörning<br />
• Tics<br />
• Tidig utslagning från arbetsmarknaden
<strong>ADHD</strong> vid andra tillstånd<br />
• Autismspektrumtillstånd<br />
• Tics och Tourettes syndrom<br />
• Narkolepsi<br />
• Feberkramper<br />
• Svåra sömnstörningar<br />
• Svåra fall av anorexi, bulimi och ”EDNOS”<br />
• Olyckor<br />
• Epilepsi<br />
• CP<br />
• Mental Retardation<br />
• Behavioural Phenotypes såsom 22q11, 22q13, Fra-X, NF1, TS
<strong>ADHD</strong> Intervention, åtgärder och<br />
behandling<br />
• Åtgärder måste individualiseras<br />
• Information om diagnos och orsaker, ”psychoeducation”<br />
• Muntlig och skriftlig rådgivning, webbaserad kunskap och träning<br />
• Intresseföreningar<br />
• Pedagogiska åtgärder i skolan och på universitet/högskola<br />
• Kognitiv ”träning”, kognitiv beteendeterapi<br />
• Dyslexispecifika åtgärder<br />
• Gymnastik/sjukgymnastik/arbetsterapi/logopedi<br />
• Farmakologisk behandling mot <strong>ADHD</strong>, depression, ångest, tics,<br />
sömnstörningar<br />
• Psykoterapi
<strong>ADHD</strong> Psykofarmakologi<br />
• Metylfenidat 5-60 mg (18-54mg), kortverkande, långverkande<br />
förstahandsval i 80 % av samtliga fall<br />
• Amfetamin<br />
• Atomoxetin 80-120 mg vid ASD, sömnstörning, tics, ångest<br />
• Serotoninåterupptagshämmare eller andra antidepressiva<br />
mediciner mot depression och ångest i vissa fall<br />
• Kombination med andra farmaka möjlig<br />
• Få kontraindikationer för metylfenidat (som, enligt ny forskning<br />
sänker blodfetter), tycks minska risken för psykiatriska<br />
komplikationer
<strong>ADHD</strong> Screening<br />
• 6 frågor till mamma<br />
• 6 frågor till läraren<br />
• 6 motoriska moment hos läkare<br />
• Syftet med screening
<strong>ADHD</strong> Diagnos och utredning<br />
• FTF/A-TAC till föräldrar och lärare<br />
• Läkarbesök anamnes, genomgång av <strong>ADHD</strong>-RS och ”comorbidity”<br />
läkarundersökning bland annat motorik<br />
• Psykologbedömning – åtminstone någon av Wechslerskalorna (WPPSI,<br />
WISC, WAIS)<br />
• Syn och hörsel<br />
• Kromosomer och Fra-X/22q11 ofta<br />
• EEG ofta<br />
• Andra undersökningar ibland
<strong>ADHD</strong> Neuropsykologi<br />
• Exekutiva funktioner nedsatta – extrema svårigheter planera och<br />
organisera, svårt hålla sig till en strategi för allt, över tid, nå ett mål,<br />
minuter, timmar, dagar eller veckor senare<br />
• Ibland också svårt med central koherens, mentalisering och<br />
lateralisering
<strong>ADHD</strong> spädbarnsåret<br />
• Sömnstörning<br />
• Kolik<br />
• Uppfödningssvårigheter<br />
• Hyperaktivitet, dock inte ofta extrem<br />
• Hypoaktivitet<br />
• Annorlunda jollerutveckling<br />
• Annorlunda motorisk utveckling<br />
• Flyktig kontakt<br />
• Impulsivitet<br />
• Lystrar inte
<strong>ADHD</strong> förskoleåren<br />
• Koncentrationssvårigheter (”klarar” ej hörseltest)<br />
• Hyperaktivitet, dock sällan extrem, drar ner saker, pillar på allt<br />
• ”Svåruppfostrad”<br />
• Hypoaktivitet<br />
• Sen talutveckling<br />
• Verkar ofta inte höra eller lyssna<br />
• Sen motorisk utveckling<br />
• ”Jobbig”<br />
• Trots<br />
• Utbrott<br />
• ”Farlig”<br />
• Olyckor<br />
• Mycket gråt, skrik, skratt<br />
• Vanligt med autistiska drag
<strong>ADHD</strong> tidiga skolår<br />
• Koncentationssvårigheter<br />
• Svårt sitta stilla<br />
• Allmän oro<br />
• Växlar mellan hypo- och hyperaktivitet<br />
• Svårt avsluta sysselsättningar<br />
• Klåfingrig<br />
• Lystrar inte<br />
• Pratar mycket, stör<br />
• Trots<br />
• Svårt kontrollera humöret<br />
• Nedstämdhet<br />
• Klumpig motorik<br />
• Läs- och skrivsvårigheter<br />
• Olyckor<br />
• Lateraliseringsproblem
<strong>ADHD</strong> tonår<br />
• Drömmande<br />
• Koncentrationssvårigheter<br />
• Nervös<br />
• Orolig<br />
• Impulsivitet<br />
• Dålig planeringsförmåga<br />
• Hypoaktivitet<br />
• Svårt kontrollera humöret<br />
• Talar utan att tänka först<br />
• Begynnande missanpassning (oftast med drogmissbruk och om tidigare<br />
ODD) eller depression (oftare om associerad med DCD)<br />
• Vill inte vara med i gymnastiken<br />
• Anhedoni
<strong>ADHD</strong> unga vuxna år<br />
• Koncentrationssvårigheter<br />
• Hypoaktivitet<br />
• Impulsivitet<br />
• Drogbruk och missbruk<br />
• Misslyckande i arbetslivet<br />
• Lättuttråkad<br />
• Social missanpassning<br />
• ”Personlighetsstörning” (”borderline”)<br />
• GAD<br />
• Depression<br />
• Bipolära tillstånd<br />
• Autistiska drag<br />
• Anhedoni<br />
• Enstaka framgångsrika idésprutor
<strong>ADHD</strong> i medelåldern<br />
• Koncentrationssvårigheter<br />
• Impulsivitet<br />
• Inre oro<br />
• Sprider oro<br />
• Lätt uttråkad, stimulussökande<br />
• Missbruk av olika slag<br />
• GAD<br />
• Depression<br />
• Somatiska symptom, IBS<br />
• ”Personlighetsstörning”<br />
• Bipolära syndrom<br />
• Planeringssvårigheter<br />
• Bristande tidsuppfattning<br />
• Tappar tråden<br />
• Händerna i håret, i munnen, i ständig rörelse<br />
• Kvarstående motorisk fumlighet hos många<br />
• Glömmer ”allt”, orolig för minnesproblem<br />
• Vissa entreprenörer
<strong>ADHD</strong> i seniet<br />
• Koncentrationssvårigheter<br />
• Minnesproblem<br />
• Hypokondri<br />
• Somatiska symptom, IBS, hypertension<br />
• Tvångsmässighet
<strong>ADHD</strong> mortalitet<br />
• Inga välgjorda studier publicerade<br />
• Klart ökad i undergrupper med kända bakomliggande sjukdomar,<br />
men oklart om <strong>ADHD</strong> ”i sig” bidrar till ökade risken (epilepsi, TS)<br />
• Borde vara kraftigt ökad mot bakgrund av ökade risken för<br />
missbruk, olyckor och kriminalitet (som alla, i sig, ökar risken för<br />
död i förtid)
<strong>ADHD</strong> Hur tidigt kan diagnos ställas<br />
• Kanske skulle det gå att med evoked-responseundersökning spåra<br />
<strong>ADHD</strong> hos barn redan under första levnadsåret<br />
• Troligen för tidigt att göra screening när barnet är 5 år<br />
• Skolan måste vara inblandad i screening på något sätt<br />
• Diagnos kan ofta ställas i 3-6-årsåldern men vissa fall ej ”säkra”<br />
förrän i skolåldern<br />
• Vid extrem överaktivitet 0-2 år, tänk på:<br />
• autism, mental retardation, Tourette, bipolär sjukdom, epilepsi
<strong>ADHD</strong> ODD Conduct disorder<br />
• Vissa barn med <strong>ADHD</strong> utvecklar aldrig ODD<br />
• 60 % har ODD redan vid 3 års ålder, fortsätter i många år<br />
• Vissa ODD-symptom (fr a ”loses temper”, dvs tendens att snabbt brusa<br />
upp, ha kort stubin eller börja gråta) förekommer hos nästan 100 % av alla<br />
med <strong>ADHD</strong><br />
• Mindre grupp av alla med <strong>ADHD</strong> + ODD utvecklar Conduct disorder och<br />
många av dessa riskerar antisocial (personlighets) utveckling<br />
• <strong>ADHD</strong> + DCD ökar framför allt risken för akademisk utslagning och<br />
arbetslöshet
<strong>ADHD</strong> Avslutande synpunkter<br />
• Attitydförändringar är viktigare än specifik behandling i många fall<br />
• Kunskap om <strong>ADHD</strong> och DAMP hos föräldrar, lärare och berörda<br />
personer är den enskilt viktigaste insatsen<br />
• Alla med <strong>ADHD</strong> är individer, dvs unika personer med ett gemensamt<br />
problem<br />
• Det finns inga ”<strong>ADHD</strong>-ungar” ELLER ”DAMP-barn”, däremot många<br />
barn, ungdomar och vuxna med <strong>ADHD</strong>/DAMP.
Change language