Prioritering av omvårdnad - Vårdförbundet
05.01.2015 • Views
Share Embed Flag

Prioritering av omvårdnad - Vårdförbundet

Prioritering av omvårdnad - Vårdförbundet

Prioritering av omvårdnad - Vårdförbundet

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
vardforbundet.se

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

<strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnad<br />

Ett diskussionsunderlag baserat<br />

på insatser vid stroke<br />

Rapporten har utarbetats <strong>av</strong> en projektgrupp utsedd<br />

<strong>av</strong> Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening<br />

och Svenska Läkaresällskapet<br />

1

Innehåll<br />

FÖRORD 3<br />

SAMMANFATTNING 5<br />

BAKGRUND 7<br />

SYFTE 9<br />

METODER 11<br />

RESULTAT – MODELL FÖR PRIORITERINGAR INOM OMVÅRDNAD 13<br />

Litteratursökning 13<br />

<strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsproblem vid stroke 13<br />

<strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser i akut fas efter stroke 14<br />

<strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser under olika faser 17<br />

<strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> anhörigstöd 19<br />

PRIORITERINGAR INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN<br />

– OMVÄRLDSFAKTORER 22<br />

Lagstiftning 22<br />

Arbete med prioriteringar på nationell nivå i Sverige 24<br />

Medicinska programarbeten och prioriteringar i landstingen 26<br />

Svenska Läkaresällskapets arbete med prioriteringar 26<br />

Arbete med öppna prioriteringar i andra länder 27<br />

SAMMANFATTANDE DISKUSSION 29<br />

Öppna eller slutna prioriteringar 29<br />

Är det möjligt att genomföra öppna prioriteringar inom<br />

omvårdnaden 30<br />

Är hälsoekonomiska bedömningar möjliga 31<br />

Hur värderas behov 31<br />

FRAMTIDSPERSPEKTIV 33<br />

LITTERATUR 34<br />

BILAGOR:<br />

1 Omvårdnadsinsatser i akut fas efter insjuknande i stroke 36<br />

2 Vårdplanering 39<br />

3 Kommentarer kring grundläggande prioriteringsprinciper 41<br />

FOTNOTER 44<br />

Omslagsillustration: Marie Åhfeldt. Produktion: Svenska Läkaresällskapet.<br />

Tryck: Tryckindustri Information, Stockholm 2004<br />

2

Förord<br />

För att undersöka om det alls är möjligt att göra prioriteringar inom omvårdnadsområdet<br />

initierade Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet ett<br />

samarbete med Svenska Läkaresällskapet hösten 2002. Avsikten var att dra nytta<br />

<strong>av</strong> de erfarenheter som gjorts inom ramen för Läkaresällskapets arbete med prioriteringsfrågor.<br />

I november 2002 bildades en gemensam arbetsgrupp med representanter från<br />

de tre organisationerna. Syftet var att undersöka om det är möjligt att utveckla<br />

riktlinjer för öppna prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser.<br />

Arbetsgruppens medlemmar har varit:<br />

o Kjell Asplund, överdirektör vid Socialstyrelsen, adjungerad professor i<br />

internmedicin, ledamot <strong>av</strong> Läkaresällskapets prioriteringskommitté<br />

o Inga Berg, utredare, sekreterare i Läkaresällskapets prioriteringskommitté<br />

o Annika Berglund, strokesjuksköterska vid Södersjukhuset i Stockholm,<br />

utsedd <strong>av</strong> Vårdförbundet<br />

o Birgitta Engström, docent, universitetslektor i omvårdnad, Umeå,<br />

ordförande för Svensk sjuksköterskeförening<br />

o Kerstin Hulter-Åsberg, docent, överläkare vid medicinkliniken, lasarettet i<br />

Enköping, ordförande i Läkemedelskommittén, Uppsala län<br />

o Catrine Jacobsson, universitetslektor i omvårdnad vid Umeå universitet med<br />

forskning inriktad på omvårdnad vid stroke och hälsoekonomi<br />

o Jan Stålhammar, distriktsläkare vid Eriksbergs vårdcentral samt verksam vid<br />

institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet<br />

Sökningar i den vetenskapliga litteraturen visar att det finns en del publikationer<br />

gällande omvårdnad och prioriteringar. Däremot saknas vetenskapliga publikationer<br />

rörande omvårdnadsmetoder och prioriteringar, både nationellt och internationellt.<br />

Inom åtta viktiga problemområden har olika omvårdnadsinsatser i strokevården<br />

prioritetsgraderats i en skala 1 – 3. Särskilda delprojekt har gällt vårdplanering och<br />

insatser för anhöriga. Arbetsgruppens viktigaste slutsats är att det är möjligt att<br />

göra öppna och tydliga prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid stroke.<br />

3

Rapporten har utarbetats <strong>av</strong> projektgruppen som utsetts gemensamt <strong>av</strong> organisationerna.<br />

Den ska betraktas som ett diskussionsunderlag och har inte formellt<br />

förankrats hos organisationerna. Projektgruppen, inte organisationerna, ansvarar<br />

för innehållet.<br />

4

Sammanfattning<br />

o Ett pilotprojekt kring prioriteringar inom omvårdnadsområdet har initierats<br />

<strong>av</strong> Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet i samarbete med<br />

Svenska Läkaresällskapet. Syftet var att undersöka om det är möjligt att<br />

utveckla riktlinjer för öppna prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser. Projektet<br />

har <strong>av</strong>gränsats till omvårdnad vid stroke.<br />

o Sökningar i den vetenskapliga litteraturen visar att det finns en del publikationer<br />

gällande omvårdnad och prioriteringar. Däremot saknas vetenskapliga<br />

publikationer rörande omvårdnadsmetoder och prioriteringar, både nationellt<br />

och internationellt; det gäller omvårdnadsmetoder såväl vid stroke som vid<br />

andra sjukdomar.<br />

o Arbetsgruppen bedömer att prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser för<br />

personer med stroke kan göras utifrån följande grundkriterier: behov <strong>av</strong><br />

omvårdnad, typ <strong>av</strong> insats, typ <strong>av</strong> underlag för att bedöma insatsens effektivitet<br />

(vetenskapliga studier <strong>av</strong> olika kvalitet, bedömningar utifrån klinisk<br />

erfarenhet), resursförbrukning, hälsovinst <strong>av</strong> insatsen samt konsekvenser <strong>av</strong><br />

utebliven insats.<br />

o Inom åtta viktiga problemområden har olika omvårdnadsinsatser i strokevården<br />

prioritetsgraderats i en skala 1 – 3. Särskilda delprojekt har gällt vårdplanering<br />

och insatser för anhöriga.<br />

o Viktiga begränsningar för projektarbetet och dess resultat är bl a den sparsamma<br />

tillgången till vetenskapligt underlag för att bedöma effekter och<br />

kostnader samt osäkerhet om hur öppna prioriteringar kan påverka vardagssjukvården.<br />

o I denna rapport beskrivs också de legala förutsättningarna för prioriteringar<br />

i vården samt pågående arbete med prioriteringar nationellt och internationellt.<br />

5

o Arbetsgruppens viktigaste slutsats är att det är möjligt att göra öppna och<br />

tydliga prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid stroke. Detta pionjärarbete<br />

bör följas <strong>av</strong> arbeten som syftar till att utveckla mer generella modeller som<br />

bas för riktlinjer för prioritering inom omvårdnad. Ett system med öppna<br />

prioriteringar skulle kunna minska risken för godtycke och o<strong>av</strong>sedda omfördelningar<br />

<strong>av</strong> resurser.<br />

6

Bakgrund<br />

När resurserna är begränsade – dessa resurser kan gälla tid, utrustning, pengar<br />

m m – måste något stå tillbaka för att de mest angelägna insatserna verkligen ska<br />

kunna genomföras. Ordet prioritera betyder ”att sätta före”, något väljs, något annat<br />

väljs bort eller senareläggs. <strong>Prioritering</strong>ar har alltid gjorts i vården men har<br />

inte alltid redovisats öppet. Öppna prioriteringar innebär att man redovisar vilka<br />

prioriteringar som görs och grunden för prioriteringarna, så att alla intressenter<br />

– patienter, allmänhet, beslutsfattare och sjukvårdspersonal – är informerade och<br />

har möjlighet att påverka hur prioriteringarna görs.<br />

<strong>Prioritering</strong>ar inom hälso- och sjukvården kan göras på flera olika nivåer. På<br />

den övergripande nivån har resurserna under det senaste decenniet omfördelats<br />

så att mer resurser lagts på läkemedel och högteknologisk utrustning och mindre<br />

på omvårdnad 1 . Det är oklart i vad mån detta varit resultatet <strong>av</strong> medvetna, öppna<br />

och tydliga prioriteringar.<br />

När det gäller prioriteringar i den dagliga vården, har tidigare modeller för öppna<br />

prioriteringar nästan uteslutande handlat om rent medicinska insatser. I typiska<br />

fall har man definierat diagnos–åtgärdspar som sedan rangordnats. Exempel på<br />

sådana par är: rökning – kort strukturerad rådgivning, öroninflammation – antibiotikabehandling,<br />

utomkvedsh<strong>av</strong>andeskap – operation, kortvuxenhet – tillförsel<br />

<strong>av</strong> tillväxthormon.<br />

I Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid hjärtsjukdom, astma, stroke, cancer<br />

m fl sjukdomar ingår förslag till prioriteringar <strong>av</strong> olika medicinska insatser.<br />

Svenska Läkaresällskapet har nyligen slutfört ett arbete där flera <strong>av</strong> Läkaresällskapets<br />

sektioner utarbetat detaljerade prioriteringslistor 2 .<br />

Medan det i Sverige således pågår arbete med att utveckla detaljerade prioriteringar<br />

<strong>av</strong> strikt medicinska insatser har föga uppmärksamhet riktats på öppna prioriteringar<br />

inom omvårdnadsområdet. Det ligger i allas intresse att innehållet i och<br />

genomförandet <strong>av</strong> omvårdnaden är det bästa tänkbara både när det gäller resultat<br />

och när det gäller hur vi använder våra resurser. För att kunna göra mer öppna<br />

prioriteringar behövs ett väl definierat underlag där bedömning <strong>av</strong> behov, effekter<br />

inklusive värdering <strong>av</strong> det vetenskapliga underlaget samt kostnadseffektivitet <strong>av</strong><br />

olika omvårdnadsinsatser ingår. Grundläggande värderingar är betydelsefulla i<br />

prioriteringssituationer.<br />

7

Ett sätt att hantera värdefrågor inom hälso- och sjukvård är att basera vården på<br />

en genomtänkt grundsyn som formuleras i en vårdfilosofi. I olika måldokument<br />

grundar flera <strong>av</strong> landstingen sin omvårdnadspolicy på humanistiska värderingar<br />

där stor vikt läggs vid alla människors lika värde och solidaritet med andra 3 .<br />

När omvårdnadshandlingens värde diskuteras bör det således vara relevant att<br />

utgå från vad som är god omvårdnad. Denna handlar till stor del om relation<br />

och interaktion. I studier där patienter intervjuats framkom i en övervägande del<br />

<strong>av</strong> berättelserna att god omvårdnad helt eller delvis rörde relationer 4 . Det gällde<br />

t ex att känna sig respekterad, vara lyssnad på, tagen på allvar, vara trodd, bli tröstad<br />

etc. Dålig omvårdnad kunde till stora delar sägas vara att patienterna kände<br />

sig nonchalerade och kränkta. Interaktionen var central för upplevelsen <strong>av</strong> god<br />

omvårdnad. Vårdarens förhållningssätt tillmäts därmed stor betydelse för värdet<br />

<strong>av</strong> omvårdnadsinsatser. När val <strong>av</strong> omvårdnadsåtgärder sker i den enskilda patientsituationen<br />

är således interaktionen med den individuella patienten <strong>av</strong> största<br />

betydelse.<br />

Förutsättningarna för prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatserna är delvis annorlunda<br />

än för de medicinska insatserna. En rad frågor kan uppstå: I hur stor<br />

utsträckning tillämpas omvårdnadsdiagnoser analogt till medicinska diagnoser<br />

och kan omvårdnadsdiagnoser användas som bas för prioriteringar Hur ska man<br />

prioritera när det vetenskapliga underlaget för effekter och resursförbrukning är<br />

otillräckligt Kan så grundläggande behov som hjälp med personlig hygien, tillförsel<br />

<strong>av</strong> vätska eller behov <strong>av</strong> tröst alls rangordnas i en prioriteringslista<br />

Willman m fl har definierat termerna omvårdnadsmetod och omvårdnadsåtgärd.<br />

Termen metod definieras som ett planmässigt tillvägagångssätt för att uppnå ett<br />

visst resultat. Omvårdnadsåtgärd tydliggörs i ”Omvårdnadsåtgärder i vid mening<br />

innebär att berörd personal i samverkan med patienten och, när så är lämpligt,<br />

även patientens närstående formulerar och tydliggör mål för fysisk, psykisk, social<br />

och andlig hälsa. Omvårdnadsåtgärder spänner över ett brett fält från högteknologiska<br />

insatser till stöd i existentiella kriser” 5 . Detta innebär att en metod kan<br />

innehålla flera delkomponenter. Termen metod kan därför uppfattas dels som ”ett<br />

paket” <strong>av</strong> metoder och dels som delkomponenter <strong>av</strong> planmässiga tillvägagångssätt<br />

vilka kan vara möjliga att utvärdera var för sig. Eftersom prioriteringarna sker på<br />

gruppnivå används i denna rapport termerna omvårdnadsmetod och omvårdnadsinsats<br />

omväxlande med samma betydelse. Termen omvårdnadsåtgärd används inte<br />

i detta arbete eftersom åtgärd innefattar handling som riktar sig till en enskild<br />

individ i en specifik situation 6 .<br />

8

Syfte<br />

För att undersöka om det alls är möjligt att göra prioriteringar inom omvårdnadsområdet<br />

initierade Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet ett samarbete<br />

med Svenska Läkaresällskapet. Avsikten var att dra nytta <strong>av</strong> de erfarenheter<br />

som gjorts inom ramen för Läkaresällskapets arbete med prioriteringsfrågor. I november<br />

2002 bildades en gemensam arbetsgrupp med representanter från de tre<br />

organisationerna. Syftet var att undersöka om det är möjligt att utveckla riktlinjer<br />

för öppna prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser.<br />

Tidigt i diskussionerna stod det klart att arbetet behövde begränsas till att<br />

vara ett pilotprojekt inom ett väl<strong>av</strong>gränsat område. Valet föll på den medicinska<br />

diagnosen stroke, bl a därför att det finns ett visst vetenskapligt underlag för att<br />

bedöma värdet <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid denna diagnos. Arbetsgruppen definierade<br />

följande målsättningar:<br />

o att inventera vad som redan finns gjort rörande prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser,<br />

särskilt vid stroke<br />

o att identifiera och strukturera de viktigaste omvårdnadsinsatserna vid stroke,<br />

inklusive vårdplanering och anhörigstöd<br />

o att undersöka vilka huvudkriterier omvårdnadsprioriteringar kan bygga på<br />

o att utifrån prioriteringsprinciperna ge exempel på hur prioriteringar inom det<br />

valda omvårdnadsområdet kan konkretiseras<br />

o att presentera detta material för grupper engagerade i omvårdnad som<br />

underlag för en fördjupad diskussion om prioriteringar<br />

Avsikten var att arbetet skulle täcka såväl allmänna (t ex tillförsel <strong>av</strong> näring och<br />

vätska) som specifika (t ex ätträning) omvårdnadsinsatser för personer med<br />

stroke.<br />

Mer om värdering och grundprinciper vid prioriteringar finns att hämta i litteraturförteckningen<br />

i detta dokument samt i bilaga 3.<br />

9

En berättelse som skrivits <strong>av</strong> en patient i ett forskningsprojekt får illustrera upplevelsen<br />

<strong>av</strong> att insjukna i stroke och som en följd även ätsvårigheter.<br />

Som nyinsjuknad med stroke har man<br />

bara att tacksamt ta emot den sakkunniga<br />

vård man får på en stroke<strong>av</strong>delning.<br />

Man kan inte röra sig ur sängen utan<br />

tittar mest upp i taket. I mitt fall gick<br />

strokeförlamningen ner en bit i luft- och<br />

matstrupsregionerna. Man får då svårt<br />

att låta speciellt tunnflytande föda och<br />

dryck passera ner till magsäcken. Man<br />

hostar lätt. Matsedeln för den första tiden<br />

bestod därför mest <strong>av</strong> tjockflytande<br />

vällingar och soppor. Jag hade för övrigt<br />

ingen matlust. Det var olikt mej i vanliga<br />

fall!! Det första halvåret tappade jag 15<br />

kg i vikt. Det var den enda positiva reaktionen<br />

jag i efterhand kunde registrera.<br />

Att inte kunna dricka och svälja som<br />

friska människor gör, tillhör nog det<br />

svåraste <strong>av</strong> mina åkommor. Det hör<br />

också intimt samman med själva talet.<br />

Jag kan bara minnas att jag besvärades<br />

<strong>av</strong> otydligt, lätt sluddrigt tal som jag så<br />

småningom vande mej vid och inte mer<br />

tänkte på. Dysfagin eller förlamningen<br />

ner i matstrupen – jag vet inte hur mitt<br />

handikapp ska klassificeras, men det är<br />

ytterst obehagligt hur det än benämns.<br />

Nu har jag lärt mej en teknik att bara låta<br />

tuggan eller vätskeklunken ”halka” ner i<br />

strupen och det brukar fungera.<br />

Men hur var det tidigare Hur gör man<br />

när man sväljer Jag kan bara inte! Förstår<br />

någon hur det känns Pröva själv<br />

med lite mat! Låt tuggan – utan att den<br />

vanligtvis omedvetna viljeimpulsen får<br />

den att glida ner genom matstrupen – nå<br />

sitt mål, magsäcken! Detta tvingas jag<br />

göra varje gång jag ska svälja.<br />

Hostandet eller harklandet, som man<br />

normalt känner behov <strong>av</strong> att göra då och<br />

då för att klara strupen, ingår inte heller i<br />

det jag kan eller vill göra <strong>av</strong> livsyttringar.<br />

Själva matglädjen, kvintessensen till all<br />

god aptit, är försvunnen för mej sedan<br />

skadan påverkade hjärnan. Jag våndas<br />

inför varje ny matstund.<br />

10

Metoder<br />

Detta pilotprojekt har <strong>av</strong>gränsats till omvårdnad för personer med stroke samt till<br />

vårdplanering och insatser för anhöriga.<br />

Inventering <strong>av</strong> nuvarande kunskapsläge har skett genom sökningar i de stora<br />

internationella databaserna MedLine, CINAHL och EMBASE, där sökningar<br />

gjorts på olika kombinationer <strong>av</strong> termerna/sökorden omvårdnad och prioriteringar<br />

med användande också <strong>av</strong> närliggande termer. Referenslistor i de artiklar<br />

som på något sätt berört ämnet har granskats för att hitta ytterligare litteratur<br />

inom området. Medlemmarna i gruppen har därutöver följt upp alla uppslag som<br />

erhållits på informell väg.<br />

Genom en konsensusprocess definierade sjuksköterskorna i gruppen vilka centrala<br />

omvårdnadsbehov som kan föreligga efter stroke samt ang<strong>av</strong> viktiga insatser<br />

för att tillgodose dessa behov. Den övergripande rangordningen beskrivs närmare<br />

på sidan 13. I likhet med Läkaresällskapets prioriteringslistor försökte man i en<br />

första ansats prioritera behov och insatser i tio skalsteg. Detta visade sig emellertid<br />

vara svårgenomförbart – den detaljerade indelningen upplevdes som dåligt<br />

anpassad till omvårdnadsområdet och alla tio skalstegen utnyttjades inte. Därför<br />

valdes en modell med tre skalsteg för varje omvårdnadsinsats: 1 basal, 2 sekundär,<br />

3 tertiär.<br />

Den slutliga rangordningen kom att baseras på en sammanvägning <strong>av</strong> omvårdnadsproblemet,<br />

evidens för metodens effekt, uppskattad resursförbrukning,<br />

hälsovinst och konsekvens <strong>av</strong> utebliven insats. Eftersom det för de flesta omvårdnadsmetoder<br />

saknas kostnadsberäkningar har resursförbrukningen skattats utifrån<br />

en kombination <strong>av</strong> den tidsåtgång och de kvalifikationer som krävs <strong>av</strong> personalen<br />

för att genomföra insatsen.<br />

Vårdplanering är ett nyckelområde inom omvårdnaden <strong>av</strong> personer med stroke.<br />

Hänsyn måste tas till i vilken sjukdomsfas patienten befinner sig när prioritering<br />

görs <strong>av</strong> vårdplaneringsinsatser. Därför <strong>av</strong>gränsade gruppen fyra stadier: den akuta<br />

fasen, rehabiliteringsfasen, sjukhem/särskilt boende samt i hemmet. Samma tre<br />

skalsteg som tidigare användes i alla fyra faserna, 1 basal, 2 sekundär, 3 tertiär.<br />

För prioritering <strong>av</strong> stöd till anhöriga valde projektgruppen en liknande rangordning<br />

<strong>av</strong> insatserna. Prioritet 1 betecknade basala insatser som bedömdes vara<br />

11

obligatoriska att göra för alla anhöriga, prioritet 2 var mycket värdefulla insatser<br />

som bör erbjudas merparten <strong>av</strong> anhöriga, medan prioritet 3 var värdefulla insatser<br />

där behovet bedöms från fall till fall.<br />

Gruppens arbete kompletterades med en översikt över vad som händer inom<br />

prioriteringsområdet i såväl svensk hälso- och sjukvård som internationellt. Denna<br />

sammanställning bygger i stor utsträckning på Läkaresällskapets skrift ”Öppna<br />

prioriteringar <strong>av</strong> hälso- och sjukvård”. För referenser till källmaterial hänvisas till<br />

denna skrift 2 .<br />

12

Resultat – modell för<br />

prioriteringar inom omvårdnad<br />

LITTERATURSÖKNING<br />

Trots sökningar kunde ingen relevant litteratur som rör prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser<br />

i samband med stroke återfinnas, varken i svensk eller internationell<br />

vetenskaplig litteratur.<br />

PRIORITERING AV OMVÅRDNADSPROBLEM VID STROKE<br />

De prioriteringskriterier som utvecklats inom ramen för Läkaresällskapets prioriteringsarbete<br />

har utgjort utgångspunkten för diskussionen inom arbetsgruppen<br />

kring vilka kriterier som är lämpliga för prioritering <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser.<br />

Omvårdnadsområden <strong>av</strong> betydelse för personer som insjuknat i stroke identifierades<br />

utifrån nationella riktlinjer för strokevård, Skåneregionens hälso- och<br />

sjukvårdsprogram för stroke, det pågående arbetet inom SSF med State of the<br />

Art-dokument för omvårdnad vid stroke, olika lokala vårdprogram samt utifrån<br />

gruppens kliniska erfarenhet. Befintlig omvårdnadsforskning inom områdena<br />

kommunikation och stroke, ätande och stroke samt smärta och stroke 7-12 har liksom<br />

klinisk erfarenhet bildat underlag för val <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser.<br />

Eftersom omvårdnadsdiagnoser tillämpas i mycket liten utsträckning i det kliniska<br />

arbetet i Sverige identifierade istället de tre sjuksköterskorna i gruppen åtta<br />

betydelsefulla omvårdnadsproblem. Dessa bedömdes ge allvarliga konsekvenser<br />

för patienten om problemen inte åtgärdades. Gruppens kliniska erfarenhet från<br />

vård <strong>av</strong> personer som insjuknat i stroke har varit betydelsefull i alla diskussioner<br />

om val <strong>av</strong> omvårdnadsproblem, omvårdnadsmetod och bedömning <strong>av</strong> rangordning.<br />

I ett första steg rangordnades identifierade omvårdnadsproblem utifrån angelägenhetsgrad<br />

– vilka problem behöver i första hand åtgärdas i akutskedet Denna<br />

övergripande rangordning (tabell 1) ger endast en allmän anvisning om i vilken<br />

ordning olika omvårdnadsproblem vid stroke bör åtgärdas.<br />

13

Tabell 1. Övergripande rangordning <strong>av</strong> valda omvårdnadsproblem vid stroke med<br />

tillhörande insatser<br />

Omvårdnadsproblem Omvårdnadsinsatser Rangordning<br />

Ätsvårigheter<br />

• Att säkerställa nutrition<br />

• Att anpassa kost, dryck och miljö<br />

Nedsatt blås- och tarmfunktion • Att säkerställa blås- och tarmtömning 2<br />

Immobilisering<br />

Risk för utveckling <strong>av</strong> trycksår<br />

• Uppresning<br />

• Att säkra risk för fall<br />

• Att tryck<strong>av</strong>lasta<br />

• Hudvård<br />

Kommunikationssvårigheter • Att anpassa bemötandet 4<br />

1<br />

3<br />

3<br />

Brist på kunskap<br />

Risk för smärttillstånd<br />

Ökat behov <strong>av</strong> vila och sömn<br />

•Att i dialog med patient och<br />

närstående informera<br />

• Att förhindra skadeuppkomst<br />

• Att <strong>av</strong>lasta<br />

• Att anpassa vårdmiljön<br />

• Att få lov att vila<br />

4<br />

5<br />

5<br />

Den övergripande rangordningen behöver kompletteras med mer detaljerad prioritering.<br />

Man kan inte utgå enbart från omvårdnadsproblem utan omvårdnadsmetodens<br />

effekt och resurskr<strong>av</strong> måste också vägas in vilket var utgångspunkten<br />

för gruppens fortsatta arbete med att utveckla en modell för prioriteringar <strong>av</strong><br />

omvårdnadsinsatser vid stroke.<br />

PRIORITERING AV OMVÅRDNADSINSATSER I AKUT FAS EFTER STROKE<br />

En 81-årig kvinna som bor ensam har sedan<br />

tidigare högt blodtryck, diabetes och<br />

förmaksflimmer. Hon drabbades för sex år<br />

sedan <strong>av</strong> en liten hjärtinfarkt.<br />

Nu insjuknar hon först med fumlighet i<br />

höger hand, sedan tilltagande kraftnedsättning<br />

i höger arm och ben. Talet blir<br />

sluddrigt och obegripligt. Hon kommer<br />

med ambulans till sjukhuset. Under det<br />

första vårddygnet, en söndag, är hon är<br />

vid fullt medvetande men kan bara med<br />

stor svårighet svara ja eller nej på frågor.<br />

Hon har en mycket uttalad förlamning i<br />

hela höger arm samt en partiell förlamning<br />

i höger ben. Hon klarar inte att äta<br />

eller dricka själv, hon är urininkontinent,<br />

blodsockret är högt. Närmaste anhörig är<br />

en dotter som bor utomlands – när hon<br />

får höra om moderns allvarliga tillstånd<br />

kräver hon att modern får eget rum och<br />

att någon ur personalen ständigt finns<br />

vid hennes sida.<br />

Under helgen är bemanningen på strokeenheten<br />

låg. Ytterligare två allvarligt sjuka<br />

patienter har lagts in under det senaste<br />

dygnet. Vilka omvårdnadsbehov ska i<br />

första hand tillgodoses i denna pressade<br />

situation<br />

Det visade sig inte passa särskilt väl för prioritering <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser inom<br />

detta område att i likhet med Läkaresällskapets prioriteringslistor använda tio<br />

skalsteg. De insatser som prioriterades var <strong>av</strong> basal karaktär vilket sannolikt var<br />

orsaken till att det var svårt att utnyttja alla skalstegen 1 – 10. När modellen för<br />

omvårdnadsprioriteringar vidareutvecklades beslutade projektgruppen att i stället<br />

14

pröva ett system med tre skalsteg och att i första hand tillämpa den på omvårdnadsinsatser<br />

under akutskedet. Insatserna grupperades i tre nivåer: (1) basal, d v s<br />

livsnödvändig, (2) sekundär, d v s viktig men ej livsnödvändig, samt (3) tertiär, d<br />

v s mindre viktig. Evidens för effekt grundades delvis på resultat från forskningsresultat.<br />

Där vetenskapligt underlag saknades bedömdes effekterna utifrån klinisk<br />

erfarenhet. Resursförbrukning graderades i tre nivåer; stor, måttlig och liten förbrukning.<br />

Bedömningen grundades på den kompetens som insatsen kräver, tidsåtgången<br />

samt materialförbrukningen. Hälsovinst <strong>av</strong> omvårdnadsinsatserna byggde<br />

på forskningsresultat och klinisk erfarenhet liksom bedömningen <strong>av</strong> konsekvenser<br />

<strong>av</strong> uteblivna insatser. När det gäller konsekvenser <strong>av</strong> uteblivna insatser har vi valt<br />

att enbart redovisa fysiska och psykosociala följder för patienten. Om en utebliven<br />

insats resulterar i att det uppstår komplikationer får detta givetvis förutom för<br />

patienten också följder för sjukvården – vården förlängs och fördyras och det finns<br />

risk för ökad medikalisering.<br />

Som exempel på prioriteringar utifrån omvårdnadsproblem och omvårdnadsmetoder<br />

redovisas i tabell 2 insatserna vid ätsvårigheter efter stroke och i tabell<br />

3 insatser vid nedsatt blås- och tarmfunktion. I bilaga 1 redovisas motsvarande<br />

prioriteringar och deras underlag för andra nyckelområden under akutfasen efter<br />

stroke:<br />

o Immobilisering<br />

o Risk för utveckling <strong>av</strong> trycksår<br />

o Kommunikationssvårigheter<br />

o Brist på kunskap<br />

o Risk för smärttillstånd<br />

o Ökat behov <strong>av</strong> vila och sömn<br />

15

Tabell 2. Exempel på prioritering <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser: ätsvårigheter<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

Evidens<br />

för<br />

effekt<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Konsekvens<br />

<strong>av</strong> utebliven<br />

insats<br />

Ätsvårigheter<br />

Svårt att svälja<br />

och äta<br />

Matleda<br />

Perceptionsstörning<br />

Forcerat<br />

ätande<br />

Förlångsammat<br />

ätande<br />

Hostningar<br />

Läckage<br />

• Att säkerställa<br />

nutrition (1)<br />

• Att anpassa kost,<br />

dryck och miljö (1)<br />

• Små och täta<br />

måltider (1)<br />

• Adekvat sittställning<br />

(1)<br />

• Praktisk guidning<br />

och tillsyn (1)<br />

• Hjälpmedel (1)<br />

• Vila före måltid (2)<br />

• Munvård efter<br />

måltid (2)<br />

• Oral stimulering<br />

(2)<br />

• Information/<br />

uppmärksamhet<br />

närstående (2)<br />

Svag evidens<br />

från fallstudier<br />

samt klinisk<br />

erfarenhet<br />

Måttlig<br />

Livsuppehållande<br />

Kraft och<br />

ork för<br />

rehabilitering<br />

Fysiskt:<br />

Undernäring<br />

Aspiration<br />

Trötthet<br />

Trycksår<br />

Infektioner<br />

Psykosocialt:<br />

Desorientering/<br />

Depression<br />

Personligt<br />

lidande<br />

Hopplöshet<br />

Isolering<br />

Tabell 3. Exempel på prioritering <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser: nedsatt blås- och tarmfunktion<br />

Nedsatt<br />

blås-och<br />

tarmfunktion<br />

Svårt att<br />

reglera<br />

tömning<br />

Svårt att<br />

känna behov<br />

Genans över<br />

problem<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

• Att säkerställa<br />

blås- och<br />

tarmtömning (1)<br />

• Mobilisera (1)<br />

• Blöja (1)<br />

• Regelbundna<br />

toalettbesök (1)<br />

• Rikligt med dryck (1)<br />

• Lugn och ro vid<br />

toalettbesök (2)<br />

• Fiberrik kost (2)<br />

• Hjälpmedel som<br />

underlättar<br />

toalettbesöken (2)<br />

• Läkemedel mot<br />

förstoppning (2)<br />

• Läkemedel mot<br />

unrininkontinens (3)<br />

• Magmassage (3)<br />

Evidens för<br />

effekt<br />

Klinisk<br />

erfarenhet<br />

talar för att<br />

insatserna<br />

har effekt<br />

men det<br />

saknas<br />

vetenskaplig<br />

evidens<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Måttlig<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Ökad grad<br />

<strong>av</strong> oberoende<br />

Självkänsla/<br />

hopp<br />

Konsekvens<br />

<strong>av</strong> utebliven<br />

insats<br />

Fysiskt:<br />

Förstoppning/<br />

diarré<br />

Urinretention/<br />

inkontinens<br />

UVI<br />

Risk för<br />

trycksår<br />

Smärtor<br />

Beroende<br />

Psykosocialt:<br />

Förvirring<br />

Obehag<br />

Låg självkänsla<br />

Isolering<br />

Projektgruppen fann det således möjligt att prioritera bland omvårdnadsinsatserna<br />

vid stroke. Bristen på vetenskaplig dokumentation gjorde att man bara i<br />

några enstaka fall kunde hänvisa till vetenskapligt underlag för att bedöma insatsernas<br />

värde. I stället valde projektgruppen att bedöma styrkan hos den kliniska<br />

erfarenheten <strong>av</strong> insatsen/metoden. Som framgår <strong>av</strong> dessa tabeller och <strong>av</strong> bilaga 1,<br />

fanns det i regel möjlighet att <strong>av</strong>gränsa de allra mest angelägna insatserna (prioriteringsnivå<br />

1) från viktiga men inte livs<strong>av</strong>görande insatser (prioriteringsnivå 2).<br />

Däremot utnyttjades prioriteringsnivå 3 (mindre viktigt) bara i ett fåtal fall.<br />

16

PRIORITERING AV OMVÅRDNADSINSATSER UNDER OLIKA FASER<br />

En 73-årig gift man har vårdats vid<br />

stroke-enhet för en hjärninfarkt som givit<br />

en vänstersidig förlamning och allvarliga<br />

störningar <strong>av</strong> perceptionen (varseblivningen).<br />

Tal och minne är inte påverkade.<br />

Med hjälp <strong>av</strong> sjukgymnast och vårdpersonal<br />

har han påbörjat rehabiliteringen<br />

på akut<strong>av</strong>delningen och kunnat börja gå<br />

med hjälp <strong>av</strong> gåbord. Därefter har han<br />

överförts till den geriatriska rehabiliterings<strong>av</strong>delningen.<br />

Tre veckor efter insjuknandet har gångförmågan<br />

ytterligare förbättrats, så att<br />

han hjälpligt kan förflytta sig med käpp.<br />

ADL-träningen bedöms som hyggligt<br />

framgångsrik men försvåras <strong>av</strong> hans<br />

perceptionsstörningar. Man börjar ändå<br />

planera för utskrivning till hemmet. Makan<br />

har dock en begynnande demens och<br />

man räknar med att också socialtjänstens<br />

stöd kommer att krävas.<br />

Från fjärde veckan efter strokeinsjuknandet<br />

försämras patientens humör.<br />

Han blir initiativlös och kan inte delta i<br />

rehabiliteringen på samma energiska sätt<br />

som tidigare, vill mest ligga till sängs.<br />

Sömnen blir allt sämre, han är aptitlös<br />

och tappar 3 kg i vikt under två veckors<br />

tid samt plågas <strong>av</strong> förstoppning.<br />

Det är uppenbart att han drabbats <strong>av</strong><br />

en depression och läkemedelsbehandling<br />

inleds. Men en rad omvårdnadsproblem<br />

uppstår och frågan är vilka som är mest<br />

angelägna. Ska man i första hand satsa<br />

på stödjande samtal (mycket tidskrävande),<br />

näringsstöd, fortsatt planering inför<br />

hemgång, omvårdnadsinsatser för att<br />

häva förstoppningen, träning <strong>av</strong> kroppsmedvetandet<br />

för att komma tillrätta<br />

med perceptionsstörningarna etc Ska<br />

man som vårdpersonal överhuvudtaget<br />

tvingas prioritera bland dessa angelägna<br />

omvårdnadsåtgärder<br />

Gruppens bedömning var att omvårdnadsinsatserna måste prioriteras olika beroende<br />

på vem som drabbats, vilken livssituation personen har och var i sjukdomsförloppet<br />

personen befinner sig, d v s om han/hon befinner sig i akutvård, rehabilitering,<br />

sjukhem/särskilt boende eller i hemmet. Så t ex kan ätsvårigheter vara<br />

livshotande i akutskedet p g a aspirationsrisk, medan den person som befinner sig<br />

i hemmet sällan har ätsvårigheter <strong>av</strong> samma typ. Slutlig vårdnivå <strong>av</strong>görs generellt<br />

efter patientens vårdbehov vilket betyder att det finns likhet i omvårdnadsbehoven<br />

inom en och samma vårdnivå.<br />

I det akuta skedet <strong>av</strong> sjukdomen handlar omvårdnaden till stor del om att bedöma<br />

patientens svårigheter, problem och resurser för att förhindra komplikationer<br />

men också för att påbörja tidig rehabilitering. Basala livsuppehållande behov<br />

behöver tillgodoses på ett värdigt och respektfullt sätt.<br />

Under rehabiliteringsfasen fokuseras omvårdnadsinsatserna i första hand på träning<br />

och anpassning för ökat oberoende. Även förebyggande <strong>av</strong> komplikationer<br />

och stöd till individ/familj prioriteras.<br />

På sjukhem/särskilt boende fokuseras omvårdnadsinsatserna främst på att tillgodose<br />

basala behov och att förebygga komplikationer. Även här strävar man efter<br />

att i så hög grad som möjligt skapa förutsättningar för oberoende i dagliga livets<br />

aktiviteter. Bästa möjliga förutsättningar för ett värdigt liv skapas i dialog med<br />

patient/närstående.<br />

17

I hemmet kan individens/familjens behov variera beroende på graden <strong>av</strong><br />

funktionshinder, förmåga till anpassning (coping), övriga familjemedlemmars<br />

hälsosituation och andra resurser 13 . Livssituationen kan ha förändrats dramatiskt<br />

vid insjuknandet i stroke liksom förutsättningarna att klara sig självständigt och<br />

vara oberoende <strong>av</strong> andra. Därför föreligger behov <strong>av</strong> omvårdnad ofta över lång<br />

tid, ibland livet ut. Behoven kan omfatta allt från personer/familjer med mycket<br />

litet behov <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser till personer/familjer med omfattande behov<br />

<strong>av</strong> omvårdnadsinsatser. I studier framkommer betydelsen <strong>av</strong> att personer/familjer<br />

ges möjlighet till stor delaktighet under rehabiliteringsprocessen 14 . <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong><br />

omvårdnadsinsatser innebär därför också att stödja, motivera och underlätta det<br />

dagliga livets aktiviteter.<br />

Vi har valt att koncentrera vårdplaneringen till de tidigare behandlade områdena:<br />

ätsvårigheter, nedsatt blås- och tarmfunktion, immobilisering, risk för<br />

utveckling <strong>av</strong> trycksår, kommunikationssvårigheter, risk för smärttillstånd, ökat<br />

behov <strong>av</strong> sömn och vila och behov <strong>av</strong> kunskap. Behoven <strong>av</strong> omvårdnadsåtgärder<br />

skiljer sig ofta i olika skeden <strong>av</strong> sjukdomen. Ätsvårigheter kan vara livshotande i<br />

akutskedet p g a aspirationsrisk, medan den person som befinner sig i hemmet<br />

sällan har ätsvårigheter <strong>av</strong> samma typ. Slutlig vårdnivå <strong>av</strong>görs generellt efter patientens<br />

vårdbehov vilket betyder att det finns en likhet i behovet <strong>av</strong> omvårdnad<br />

inom en och samma vårdnivåer.<br />

De omvårdnadsinsatser som prioriterats i tabell 4 kan ligga till grund för vårdplanering<br />

och samordning <strong>av</strong> insatser under olika faser <strong>av</strong> sjukdomen.<br />

18

Tabell 4. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser under olika faser i sjukdomsförloppet efter<br />

stroke<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Omvårdnadsinsatser<br />

under<br />

Omvårdnadsinsatser<br />

under<br />

Omvårdnadsinsatser<br />

Omvårdnadsinsatser<br />

i<br />

AKUT FAS<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

REHABILI-<br />

TERINGSFAS<br />

SJUKHEM/<br />

SÄRSKILT<br />

BOENDE<br />

HEMMET<br />

Ätsvårigheter<br />

Förhindra<br />

aspiration.<br />

Säkerställa<br />

närings- och<br />

vätskeintag (1)<br />

Träna sväljning/<br />

ätande<br />

Stödja<br />

oberoende (1)<br />

Säkerställa<br />

närings- och<br />

vätskeintag<br />

Stödja oberoende<br />

i ätande (1)<br />

Ge stöd att anpassa<br />

konsistens och<br />

näringsinnehåll till<br />

intag (1)<br />

Nedsatt blås- och<br />

tarmfunktion<br />

Förhindra<br />

urinretention<br />

Förhindra förstoppning<br />

(1)<br />

Träna tarm- och<br />

blåskontroll<br />

Träna oberoende<br />

i aktivitet (1)<br />

Förhindra UVI<br />

Förhindra förstoppning<br />

Främja hygien<br />

och<br />

välbefinnande (1)<br />

Klara toalettbesök<br />

självständigt<br />

Få fungerande<br />

hjälpmedel<br />

Främja hygien och<br />

välbefinnande (1)<br />

Immobilisering<br />

Förhindra<br />

skada/<br />

komplikation<br />

Träna<br />

funktion (1)<br />

Träna funktion<br />

Förhindra<br />

komplikation (1)<br />

Förhindra<br />

skada, komplikation<br />

Kompensera brist<br />

på funktion (1)<br />

Anpassa miljö för<br />

ökat oberoende<br />

Hjälpmedel (1)<br />

Risk för utveckling<br />

<strong>av</strong> trycksår<br />

Kommunikationssvårigheter<br />

Förhindra<br />

uppkomst (1)<br />

Främja en basal<br />

kommunikation<br />

Få patienten<br />

att känna<br />

sig trygg (1)<br />

Förhindra uppkomst<br />

(2)<br />

Anpassa bemötande<br />

Uppmuntra och<br />

träna kommunikation<br />

(1)<br />

Förhindra uppkomst.<br />

Anpassa<br />

miljö o hjälpmedel<br />

(1)<br />

Uppmuntra kommunikation.<br />

Skapa<br />

trygghet. Främja<br />

kommunikation<br />

mellan patient<br />

– närstående –<br />

vårdgivare (1)<br />

Motverka uppkomst<br />

(3)<br />

Underlätta<br />

vardagen. Anpassa<br />

stöd och hjälp.<br />

Anpassa med<br />

hjälpmedel.<br />

Skapa trygghet (1)<br />

Risk för<br />

smärttillstånd<br />

Förhindra<br />

uppkomst (1)<br />

Anpassa miljö<br />

och hjälpmedel<br />

Kroppsmedvetandeträning<br />

(1)<br />

Förhindra<br />

uppkomst<br />

Anpassa miljö<br />

och hjälpmedel.<br />

Optimera smärtbehandling<br />

(2)<br />

Underlätta vardagen.<br />

Anpassa<br />

miljö och<br />

hjälpmedel.<br />

Ge stöd att<br />

leva med smärta<br />

hjälpmedel (1)<br />

Ökat behov <strong>av</strong><br />

vila och sömn<br />

Anpassa<br />

vårdmiljön (2)<br />

Främja vila och<br />

nattsömn<br />

Anpassa tider<br />

och miljö (2)<br />

Förhindra dygnsförskjutning<br />

Främja <strong>av</strong>lastande<br />

vila och god<br />

sömn (3)<br />

Främja vila och<br />

god sömn<br />

Anpassa miljö (3)<br />

PRIORITERING AV ANHÖRIGSTÖD<br />

Betydelsen <strong>av</strong> stöd till anhöriga har under årens lopp uppmärksammats på olika<br />

sätt. Från början handlade det vanligtvis om föräldrar och syskon till barn som<br />

drabbats <strong>av</strong> sjukdom och handikapp eller närstående till yngre personer som drabbats<br />

<strong>av</strong> t ex cancer eller trafikskador. I takt med att allt fler i befolkningen åldras<br />

och drabbas <strong>av</strong> sjukdomar som försämrar förmågan att klara sig själv måste också<br />

betydelsen <strong>av</strong> stöd till makar och andra närstående i senare skede <strong>av</strong> livet uppmärksammas.<br />

19

Närstående och anhöriga har alltid stått för den största delen <strong>av</strong> all vård och omsorg<br />

i hemmet. För att de ska orka med och kunna fortsätta sitt viktiga arbete är<br />

det nödvändigt att de får stöd 15-19 . Socialstyrelsen har i en tvåårsuppföljning efter<br />

stroke 20 bl a påtalat ”det mycket stora beroendet <strong>av</strong> anhöriga och närstående som<br />

många slaganfallsdrabbade ger uttryck för”. I en fördjupad intervjustudie med 30<br />

anhöriga till personer som två år tidigare hade drabbats <strong>av</strong> stroke 21 framkom att<br />

de alla var nöjda med den information och det stöd som man fått i akutskedet på<br />

sjukhuset och i de tre anhörigträffar, som ordnades under de närmaste månaderna<br />

via stroke-enheten. Däremot saknade de en förväntad uppföljning i primärkommunen.<br />

Vad prioriterar anhöriga<br />

Enligt tvåårsuppföljningen efterfrågade anhöriga mer information om konsekvenserna<br />

<strong>av</strong> sjukdomen på sikt, även s k dolda handikapp, och kontakter med<br />

andra anhöriga. De som hade tunga vårduppgifter, ofta dygnet runt, uttryckte ett<br />

angeläget behov <strong>av</strong> att få egen ledig tid med någon form <strong>av</strong> <strong>av</strong>lösning. Anhöriga<br />

till yngre patienter efterfrågade ett mer varierat, individualiserat stöd till samlivet i<br />

familjen, till arbetslivet och fritidslivet.<br />

Hur kan man prioritera stödet till anhöriga<br />

Här har vi valt att dela upp stödet i tre faser:<br />

1. På sjukhuset<br />

2. I samband med utskrivning<br />

3. Efter 3-12 månader<br />

Behovet <strong>av</strong> stöd varierar också med patientens livsförhållanden och man kan klassificera<br />

stödet utifrån:<br />

o anhörig till yngre patient, som kanske har små barn och är förvärvsarbetande<br />

o anhörig till äldre patient, som kanske har andra sjukdomar och funktionsnedsättning<br />

I likhet med hur åtgärderna för patienten rangordnats, har vi valt att prioritera<br />

insatserna för anhöriga i tre nivåer:<br />

Prioritet 1 = basalt (obligatoriskt för alla )<br />

Prioritet 2 = mycket värdefullt (sekundärt, erbjuds merparten)<br />

Prioritet 3 = värdefullt (tertiärt, bedöms från fall till fall)<br />

20

Tabell 5. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> anhörigstöd<br />

PÅ SJUKHUSET<br />

Insats<br />

Prioritet<br />

Tidigare frisk patient<br />

Anhörigs behov <strong>av</strong>:<br />

- information om förloppet Individuell information + Stöd inom 1 dygn 1<br />

- krisbearbetning Samtal med läkare, sjuksköterska, kurator etc<br />

under vårdtiden<br />

- kunskap om stroke Tillgång till informationsmaterial 2<br />

Tidigare funktionsnedsatt patient<br />

Anhörigs behov <strong>av</strong>:<br />

- information och kunskap om<br />

stroke<br />

- uppmärksamhet på egna<br />

insatser<br />

Individuell information + stöd 1<br />

Fråga och dokumentera anhöriginsatser före<br />

insjuknandet<br />

- kontakt med anhöriga Anhörigträff inom en månad 3<br />

I SAMBAND MED UTSKRIVNING<br />

Anhörigs behov <strong>av</strong>:<br />

- uppföljande information och<br />

kunskap<br />

Individuell information + stöd 1<br />

- kontakt med anhöriga Anhörigträffar 1-2 gånger som organiseras<br />

<strong>av</strong> stroke-enheten<br />

Kontakt med lokal strokeförening 3<br />

2<br />

2<br />

2<br />

3-12 MÅNADER EFTER INSJUKNANDET<br />

Anhörigs behov <strong>av</strong>:<br />

- allmänt uppföljande stöd Telefonkontakt med strokekoordinator på<br />

sjukhus eller i primärkommun<br />

- särskilt stöd vid speciella problem<br />

t ex vid behov <strong>av</strong> <strong>av</strong>lösning<br />

Kontaktperson i primärkommun erbjuder<br />

telefonkontakt<br />

- Information och kunskap Egen tid vid läkarbesök<br />

(anhörig träffar läkaren i enrum)<br />

1<br />

2<br />

3<br />

21

<strong>Prioritering</strong>ar inom<br />

hälso- och sjukvården<br />

– omvärldsfaktorer<br />

T exten i detta <strong>av</strong>snitt är, i en bearbetad och förkortad version, hämtad ur Svenska<br />

Läkaresällskapets dokument ”Öppna prioriteringar <strong>av</strong> hälso- och sjukvård” 2 , vilket<br />

i sin tur baseras mycket på Socialstyrelsens utredningsarbeten kring prioriteringar.<br />

LAGSTIFTNING<br />

När den <strong>av</strong> regeringen 1992 tillsatta utredningen om prioriteringar inom hälsooch<br />

sjukvården <strong>av</strong>lämnade sin första rapport 1993 22 innehöll denna en noggrann<br />

genomgång <strong>av</strong> den etiska problematiken i samband med prioriteringar. Denna<br />

analys upprepades och förstärktes i utredningens slutrapport 1995 23 , ”Vårdens<br />

svåra val”. De legala förutsättningarna för prioriteringar genomlystes. Enligt Regeringsformen<br />

från 1976, 1 kap 2§, ska människovärdet utgöra grunden för människans<br />

fri- och rättigheter: Den offentliga makten ska utövas med respekt för alla<br />

människors lika värde och för den enskilda människans fri- och rättighet. Lagstiftaren<br />

hade eftersträvat en överensstämmelse med FN-deklarationen om de mänskliga<br />

rättigheterna från 1948, en deklaration som Sverige biträtt. En slutsats var att<br />

prioriteringar bör ske öppet och baseras på en allmänt accepterad värdegrund.<br />

Riksdagen beslutade 1996 (1996/97:60) om riktlinjer för prioriteringar i hälsooch<br />

sjukvården. Riksdagsbeslutet innebär att det sedan 1 juli 1997 finns en allmän<br />

prioriteringsregel i 2 § hälso- och sjukvårdslagen som fastlägger att den som har<br />

det största behovet <strong>av</strong> hälso- och sjukvård ska ha företräde till den. Förarbetena<br />

till hälso- och sjukvårdslagen ger en uppfattning om lagstiftarens inställning till<br />

prioriteringar: ett väsentligt inslag är att behovet <strong>av</strong> hälso- och sjukvård ska styra<br />

möjligheterna att få vård inom ramen för de ekonomiska resurser som huvudmannen<br />

förfogar över. Häri ligger också att vid prioritering mellan två patienter, den<br />

som har det mest trängande behovet <strong>av</strong> vård ska ges företräde. Samhället måste<br />

ha skyldighet att se till att – inom ramen för tillgängliga resurser och kunskaper<br />

– vård erbjuds åt alla vårdbehövande. Det är särskilt angeläget för samhället att<br />

tillse att vissa grupper med låg autonomi, t ex äldre, handikappade och barn, får<br />

sina behov värderade.<br />

22

Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag och lämnar därför stort utrymme för<br />

sjukvårdshuvudmännen och i viss mån även för vårdpersonal att tolka intentionerna<br />

i lagen.<br />

I propositionen beskrivs vissa nationellt fastlagda allmänna riktlinjer som bör<br />

vara vägledande när prioriteringar görs. Riktlinjerna för prioriteringar är baserade<br />

på tidigare redovisade etiska principer och är exemplifierade i breda prioriteringsgrupper.<br />

Enligt riksdagsbeslutet bör prioriteringar inom vården baseras på en etisk<br />

plattform som består <strong>av</strong> tre grundläggande principer nämligen:<br />

o Människovärdesprincipen enligt vilken alla människor har lika värde<br />

och samma rätt oberoende <strong>av</strong> personliga egenskaper och funktioner i<br />

samhället<br />

º Behovs- och solidaritetsprincipen enligt vilken resurserna bör satsas på<br />

områden (verksamheter, individer) där behoven är störst<br />

º Kostnadseffektivitetsprincipen enligt vilken en rimlig relation mellan<br />

kostnader och effekt, mätt i hälso- och livskvalitet bör eftersträvas vid val<br />

mellan olika verksamheter eller åtgärder<br />

Dessa tre etiska prioriteringsprinciper beskrivs närmare i bilaga 3. Kortfattat har<br />

enligt människovärdesprincipen alla människor samma rätt att få tillgång till sjukvårdens<br />

insatser, o<strong>av</strong>sett ålder, kön och social ställning. Detta utesluter inte att<br />

fokus i vården kan skifta, t ex att man i hög ålder lägger större vikt vid livskvalitetshöjande<br />

än vid livsförlängande insatser. Kring behovs-/solidaritetsprincipen – den<br />

som har största behovet ska få del <strong>av</strong> de största insatserna – finns det stor uppslutning<br />

i det svenska samhället. Ett problem är dock vad som menas med termen ”behov”<br />

och vem som definierar behovet. Är det patienten själv eller någon annan<br />

Om det är patienten själv, hur ska då ett egentligt behov skiljas från efterfrågan<br />

utan stort reellt behov För bedömningar enligt kostnadseffektivitetsprincipen<br />

behövs ofta ett gediget vetenskapligt underlag. Den blir därför svår att tillämpa<br />

inom de områden <strong>av</strong> sjukvården där det vetenskapliga underlaget är magert. Det<br />

är förenligt med dessa etiska grundprinciper att i det enskilda fallet ta hänsyn till<br />

att nyttan <strong>av</strong> en vårdinsats kan vara begränsad.<br />

Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs-<br />

/solidaritetsprincipen som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen (svåra<br />

sjukdomar går före lindrigare även om vården <strong>av</strong> de svårare tillstånden kostar<br />

väsentligt mycket mer). Med dessa etiska principer som grund lade man i priori-<br />

23

teringspropositionen fast vissa grova riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och<br />

sjukvården, indelade i fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad. Dessa är:<br />

<strong>Prioritering</strong>sgrupp 1<br />

Vård <strong>av</strong> livshotande akuta sjukdomar<br />

Vård <strong>av</strong> sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande<br />

tillstånd eller för tidig död<br />

Vård <strong>av</strong> svåra kroniska sjukdomar<br />

Palliativ vård och vård i livets slutskede<br />

Vård <strong>av</strong> människor med nedsatt autonomi<br />

<strong>Prioritering</strong>sgrupp II<br />

Prevention<br />

Habilitering/rehabilitering<br />

<strong>Prioritering</strong>sgrupp III<br />

Vård <strong>av</strong> mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar<br />

<strong>Prioritering</strong>sgrupp IV<br />

Vård <strong>av</strong> andra skäl än sjukdom eller skada<br />

Riktlinjerna utgörs <strong>av</strong> ett antal breda grupper med kliniska exempel. Det betonas<br />

att dessa är just exempel och att vårdbehovet i varje enskilt fall måste bedömas<br />

utifrån förutsättningarna hos just den patient det gäller. För en given sjukdom kan<br />

behovet och effekten <strong>av</strong> olika insatser ändras över tiden – en given sjukdom kan<br />

därför inordnas under flera olika prioriteringsgrupper.<br />

ARBETE MED PRIORITERINGAR PÅ NATIONELL NIVÅ I SVERIGE<br />

<strong>Prioritering</strong>sdelegationen, som hade till uppgift att sprida information och kunskap<br />

om riksdagens beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården, <strong>av</strong>lämnade år<br />

2001 sin slutrapport till regeringen. Av rapporten framgår att huvudansvaret att<br />

föra prioriteringsprocessen vidare vilar på sjukvårdshuvudmännen. Socialstyrelsen<br />

har i sin tillsynsfunktion i uppgift att bevaka att riksdagsbeslutet efterlevs. Intresseorganisationer<br />

på nationell nivå, främst Kommun- och Landstingsförbunden,<br />

har centrala roller i arbetet. Utvecklingsarbetet måste intensifieras för att få fram<br />

relevanta och jämförbara mät- och uppföljningsdata.<br />

Socialstyrelsen inledde under år 1999 ett långsiktigt arbete med att utveckla<br />

metoder för tillämpningen <strong>av</strong> riksdagsbeslutet om prioriteringar i hälso- och<br />

sjukvården. I den nationella handlingsplanen för utveckling <strong>av</strong> hälso- och sjuk-<br />

24

vården (prop. 1999/2000:149) sägs bl a att Socialstyrelsens arbete ska bidra till<br />

uppfyllandet <strong>av</strong> det långsiktiga målet att frågan om prioriteringar integreras i sjukvårdshuvudmännens<br />

planeringsarbete på alla nivåer med medvetna och öppna<br />

prioriteringar som följd. Socialstyrelsen har också i enlighet med den särskilda<br />

överenskommelsen mellan stat och landsting om ersättningar till hälso- och sjukvården<br />

(Dagmaröverenskommelsen) från och med år 2000 i uppdrag att ta fram<br />

beslutsstöd för prioriteringar inom ramen för riktlinjerna för vård och behandling<br />

<strong>av</strong> patienter med kroniska sjukdomar.<br />

Särskilda kartläggningar har genomförts för att belysa hur prioriteringsbeslutet<br />

kan och bör tillämpas inom <strong>av</strong>gränsade områden. En kartläggning har gjorts som<br />

rör prioriteringar vid ofrivillig barnlöshet (SoS-rapport 1998:8) och en om prioriteringar<br />

vid utprovning <strong>av</strong> hörhjälpmedel (SoS-rapport 1999:18).<br />

Socialstyrelsens arbete med prioriteringar har under de senaste två åren fokuserats<br />

på att utarbeta kunskapsunderlag som stöd för sjukvårdshuvudmännens<br />

prioriteringar. Riktlinjer för hjärtsjukvård samt för vården <strong>av</strong> patienter med astma<br />

och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) och venös tromboembolism (blodproppssjukdom)<br />

remissbehandlas för närvarande och beräknas publiceras under<br />

våren 2004. Arbeten pågår med riktlinjer för strokesjukvård och för vården <strong>av</strong><br />

patienter med de vanligaste formerna <strong>av</strong> cancer. <strong>Prioritering</strong>sCentrum i Linköping<br />

har Socialstyrelsens uppdrag att följa upp implementeringen <strong>av</strong> riktlinjerna för<br />

hjärtsjukvård under perioden 2003 – 2005.<br />

Syftet med Socialstyrelsens arbete med riktlinjer för vård och behandling är att<br />

bidra till en ökad effektivitet och rättvisa i hälso- och sjukvården både inom och<br />

mellan sjukdomsgrupper och till en mer behovsstyrd hälso- och sjukvård. Arbetet<br />

fokuserar framför allt på rangordning inom en sjukdomsgrupp (s k vertikal prioritering)<br />

men kan på sikt komma till användning för jämförelser mellan sjukdomsgrupper<br />

(s k horisontell prioritering).<br />

I Sverige etablerades Läkemedelsförmånsnämnden i oktober 2002 med uppgift att<br />

fastställa pris och besluta om subvention på öppenvårdsläkemedel. Uppdraget gäller<br />

inte bara nya läkemedel utan Läkemedelsförmånsnämnden ska gå igenom hela<br />

läkemedelssortimentet. Nämndens arbete innebär en prioritering <strong>av</strong> de läkemedel<br />

som ska subventioneras <strong>av</strong> allmänna medel.<br />

Landstinget i Östergötland bildade under hösten 2000 ett Nationellt kunskapscentrum<br />

för prioritering inom vård och omsorg, <strong>Prioritering</strong>sCentrum. Socialdepartementet,<br />

Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet g<strong>av</strong> gemensamt<br />

Landstinget i Östergötland i uppdrag att bidra till en utveckling <strong>av</strong> metoder<br />

som stöd för öppna prioriteringar. <strong>Prioritering</strong>sCentrum ska bedriva forskning<br />

och utveckling men också bidra till kunskapsöverföring mellan forskning och<br />

25

praktisk vård och omsorg samt erfarenhetsutbyte mellan verksamma inom dessa<br />

områden, förtroendevalda, organisationer och allmänhet. Det nuvarande uppdraget<br />

sträcker sig fram till och med 2004. En planerad utvärdering ska ligga till<br />

grund för ställningstagande om en eventuell fortsättning.<br />

MEDICINSKT PROGRAMARBETE OCH PRIORITERING I LANDSTINGEN<br />

I vissa landsting finns exempel på systematiskt arbete kring prioriteringar eller<br />

åtminstone goda ansatser. Här redovisas några <strong>av</strong> dessa exempel.<br />

o Landstinget i Östergötland har sedan mitten <strong>av</strong> 1990-talet arbetat med<br />

medicinskt programarbete med syfte att bygga upp bättre förutsättningar för<br />

öppna prioriteringar. Under hösten 2003 resulterade detta arbete i de första<br />

öppna vertikala och horisontella prioriteringarna i form <strong>av</strong> en lista på ett antal<br />

sjukdomstillstånd och åtgärder som landstinget inte ska finansiera om det<br />

finns resursbrist. Förslaget har orsakat stor politisk och massmedial debatt.<br />

o I Västra Götaland pågår ett omfattande arbete med att ta fram regiongemensamma<br />

vertikala prioriteringsunderlag inom de flesta specialiteter.<br />

o Redan 1992 antog landstingsfullmäktige i Västerbotten ett landstingsgemensamt<br />

prioriteringsprogram. Man har de senaste åren samlat kunskap om<br />

olika patientgruppers behov <strong>av</strong> sjukvård inom tre områden; diabetes,<br />

depressionssjukdomar och kranskärlssjukdomar. Syftet med programarbetet<br />

är att förbättra kunskapen och härigenom ge nämnder och landstingsstyrelse<br />

bättre underlag vid beslut om prioriteringar och resursfördelning.<br />

o Vid några sjukhus och vårdcentraler pågår arbete med prioriteringar. Som<br />

exempel kan nämnas vårdcentralerna i Östersund, Sundets vårdcentral i Härnösand<br />

samt Sundsvalls sjukhus där fördelning <strong>av</strong> operationslag på centraloperation<br />

mellan opererande kliniker bygger på ett omfattande prioriteringsarbete.<br />

SVENSKA LÄKARESÄLLSKAPETS ARBETE MED PRIORITERINGAR<br />

Svenska Läkaresällskapet har under de senaste tre åren engagerat sig i frågor om<br />

prioriteringar i sjukvården. Läkaresällskapets bedömning har varit att resursbrist<br />

(pengar, personal) och ökande behov (medicinska landvinningar, åldrande befolkning)<br />

tvingar fram prioriteringar i svensk sjukvård med vissa inskränkningar i<br />

vårdutbudet. Enligt Läkaresällskapet är det endast hälso- och sjukvårdspersonalen<br />

26

som kan ta fram underlag för de prioriteringar som politikerna måste fatta beslut<br />

om. De som bedriver aktiv hälso- och sjukvård är bäst lämpade att beskriva de<br />

konsekvenser som blir följden <strong>av</strong> en utebliven behandling/åtgärd.<br />

Åtta <strong>av</strong> Läkaresällskapets sektioner har arbetat med att ta fram vertikala prioriteringslistor.<br />

Läkaresällskapets målsättning är att alla specialiteter genom sina sektioner<br />

ska ta fram prioriteringslistor enligt den framtagna modellen. De framtagna<br />

listorna ska i första hand användas som hjälpmedel i det interna arbetet lokalt i<br />

sjukvården.<br />

Läkaresällskapets modell för prioriteringar har nyligen presenterats i skriften<br />

”Öppna prioriteringar <strong>av</strong> hälso- och sjukvård” 2 . Man har rangordnat inom varje<br />

specialitet med hänsyn till Diagnos/Åtgärd, Hälsovinst/Nytta, Kostnad/Resurs.<br />

Hälsovinst/Nytta har bedömts utifrån Medicinskt resultat, Risk och Livskvalitet.<br />

Därefter har man gjort en sammanfattande prioritering i en 10-gradig skala. Högst<br />

i prioriteringsordningen befinner sig omedelbart livshot och lägst tillstånd som<br />

inte medför risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad<br />

livskvalitet.<br />

Genom arbetet i de deltagande sektionerna, som var och en representerar en<br />

medicinsk specialitet, har Läkaresällskapet utarbetat en modell för hur öppna<br />

prioriteringar kan göras. Läkaresällskapets målsättning är att alla specialiteter, i<br />

första hand de med klinisk anknytning, genom sina sektioner ska ta fram prioriteringslistor<br />

enligt den föreslagna modellen. Modellen är inte färdigutvecklad utan<br />

ger utrymme för specialitetsvisa lösningar <strong>av</strong> detaljer. Det kommer även fortsättningsvis<br />

att finnas ett stort behov <strong>av</strong> erfarenhetsutbyte. De vertikala listorna <strong>av</strong>ses<br />

att i första hand användas som hjälpmedel i det interna arbetet inom respektive<br />

landsting.<br />

ARBETE MED ÖPPNA PRIORITERINGAR I ANDRA LÄNDER<br />

Flera länder har i likhet med Sverige utvecklat nationella principer och riktlinjer<br />

för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Norge var det första landet i västvärlden<br />

som lade fast nationella riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Redan<br />

1987 presenterade en statlig kommitté – det så kallade Lönningutvalget 24 – ett<br />

förslag till ”Retningslinjer for prioriteringer innen helsetjensten”. År 1996 tog den<br />

norska regeringen initiativ till en ny statlig prioriteringsutredning som kommit att<br />

kallas Lönning II 25 . Förutom att det finns en uppmärksammad gemensam värdegrund<br />

har det dock hänt förhållandevis litet i Norge vad det gäller att skapa öppna<br />

prioriteringar. Det mest konkreta är att det finns inrättat en nationell prioriteringskommitté<br />

som ska fungera som rådgivare till regeringen.<br />

27

I den amerikanska delstaten Oregon genomfördes en prioriteringsreform i slutet<br />

<strong>av</strong> 1980-talet. Målet var att utveckla ett försäkringsskydd som kunde ge alla Oregonbor<br />

med inkomster under den federala fattigdomsgränsen, och vissa andra<br />

oförsäkrade grupper, tillgång till grundläggande sjukvård. Detta skulle uppnås<br />

genom att man begränsade omfattningen och bredden i sjukvårdsutbudet men<br />

samtidigt gjorde det grundläggande utbudet tillgängligt för flera. Detta var det<br />

första mer omfattande exemplet där man försökte utnyttja vetenskapliga fakta och<br />

förankra prioriteringarna i befolkningen genom att föra en dialog med allmänheten.<br />

I Nederländerna fick den s k Dunningkommittén i uppdrag att föreslå vilka<br />

principer som skulle bestämma innehållet i grundförsäkringen. Denna täcker 95<br />

procent <strong>av</strong> det offentligt finansierade sjukvårdsutbudet. Man stannade för fyra<br />

prioriteringsprinciper som alla måste uppfyllas för att en medicinsk åtgärd ska<br />

täckas <strong>av</strong> grundförsäkringen: Insatsen ska vara nödvändig, dokumenterat effektiv<br />

och tillräckligt kostnadseffektiv, dessutom ska tillståndet och insatsen vara sådana<br />

att ansvaret inte kan överlämnas till den enskilde. Försöken från regeringens sida<br />

att definiera ett baspaket <strong>av</strong> hälso-och sjukvård som skulle vara garanterat för alla<br />

visade sig stöta på politiska svårigheter och har inte slutförts.<br />

I Nya Zeeland startade 1992 en prioriteringskommitté som har till uppgift att<br />

komma med årliga rekommendationer om vilka grundläggande hälso- och sjukvårdstjänster<br />

som bör finansieras med offentliga medel. Kommittén har idag en<br />

mer begränsad funktion än vad man först <strong>av</strong>såg. Även här har ambitionerna att få<br />

till stånd öppna prioriteringar stött på motstånd från olika intressenter, något som<br />

blivit politiskt besvärande för det styrande partiet.<br />

Den tydligaste och mest framgångsrika internationella trenden är införande <strong>av</strong><br />

öppen prioritering <strong>av</strong> nya läkemedel genom att subventionsbeslut kopplas till en<br />

granskning <strong>av</strong> vetenskapligt underlag <strong>av</strong>seende klinisk effekt och kostnadseffektivitet.<br />

Sådana system finns sedan 1992 i Australien och Nya Zeeland.<br />

28

Sammanfattande diskussion<br />

ÖPPNA ELLER SLUTNA PRIORITERINGAR<br />

Det är lätt att vara överens om grundprincipen att prioriteringar inom hälsooch<br />

sjukvården bör vara öppna och tydliga. Att prioritera öppet innebär att man<br />

redovisar grunderna för prioriteringarna och vad som rangordnas högt och lågt<br />

bland de insatser som den samhällsfinansierade vården ska stå för. Detta så att alla<br />

intressenter – allmänhet, patienter, beslutsfattare och sjukvårdspersonal – är informerade<br />

och har möjlighet att påverka hur prioriteringarna görs.<br />

Alternativet till öppenhet är att prioriteringarna görs i det fördolda. I den debatt<br />

som följde på Östgötalandstingets presentation <strong>av</strong> prioriteringslistor hävdades<br />

både från vissa politiker och vissa företrädare för vårdprofessionerna att alla delar<br />

<strong>av</strong> prioriteringsprocessen inte kan ske öppet. Visserligen kan man acceptera vissa<br />

grundläggande etiska principer för prioriteringar. Men man framhåller att de faktiska<br />

prioriteringarna ändå hanteras bäst i förtroendefullt samtal mellan vårdpersonal<br />

och patient. Att öppet nedprioritera delar <strong>av</strong> vad dagens sjukvård ägnar sig<br />

åt ger orättvisor – målsättningen om vård för alla på lika villkor skulle inte längre<br />

kunna uppfyllas.<br />

Detta resonemang kan låta sympatiskt men det lämnar utrymme för godtycke.<br />

Det tar inte hänsyn till det faktiska förhållandet att resurserna i svensk sjukvård<br />

inte räcker till allt som vårdpersonalen skulle kunna uträtta eller allt som patienterna<br />

och deras anhöriga kan efterfråga. Röststarka har i ett slutet system för prioriteringar<br />

lättare att främja sina intressen. Om något bäddar detta för orättvisor i<br />

vården. De starka tar för sig, vare sig det gäller enskilda patienter, organisationer<br />

eller företrädare för en sjukvårdsspecialitet. Om resurserna är mycket begränsade,<br />

riskerar slutna prioriteringar leda till en vård på ojämnlika villkor. Ett vanligt<br />

missförstånd är att man i system med öppna prioriteringar inte tar hänsyn till att<br />

behoven kan skifta hos patienter med en och samma diagnos. Så länge behoven<br />

hos den enskilda patienten kan göras tydliga, ingår dessa som en viktig del i den<br />

öppna prioriteringsprocessen.<br />

Ett system utan öppna prioriteringar och konsekvensanalyser kan göra att man<br />

först i efterhand upptäcker vilka prioriteringar som faktiskt gjorts. Den omfördelning<br />

inom sjukvården som skett så att större andel <strong>av</strong> resurserna lagts på läkemedel<br />

och högteknologisk utrustning och allt mindre på omvårdnad 1 har inte skett efter<br />

29

öppna prioriteringar och redovisningar <strong>av</strong> konsekvenserna <strong>av</strong> de beslut som lett<br />

fram till denna reella förändring <strong>av</strong> resursfördelningen.<br />

Ett system för öppna prioriteringar minskar risken för godtycke och reducerar<br />

risken för o<strong>av</strong>sedda omfördelningar <strong>av</strong> resurserna. Det leder dock till att vissa insatser<br />

som sjukvården skulle kunna göra om resurserna var obegränsade inte kommer<br />

att genomföras. Denna situation är inte ny – åtminstone när det gäller den<br />

tid man disponerar har vårdens personal ständigt gjort prioriteringar, ofta dock<br />

otydliga och i det fördolda.<br />

ÄR DET MÖJLIGT ATT GENOMFÖRA ÖPPNA PRIORITERINGAR INOM<br />

OMVÅRDNADEN<br />

I den litteraturgenomgång som ingick i detta projekt kunde inte några tidigare<br />

vetenskapliga publikationer inom området omvårdnadsprioritering identifieras.<br />

I en idé- och diskussionsskrift utgiven <strong>av</strong> SSF och SPRI 26 diskuteras de dagliga<br />

prioriteringar som görs i omvårdnaden. Här beskrivs ett antal etiska problem som<br />

man möter inom vård och omsorg och författarna vill skapa medvetenhet om att<br />

de val och ställningstaganden som görs utgår från våra värderingar. Det är anmärkningsvärt<br />

att så liten uppmärksamhet har ägnats åt de prioriteringar som gäller<br />

omvårdnad med tanke på att prioriteringar inom andra delar <strong>av</strong> hälso- och sjukvården<br />

ägnats så stor uppmärksamhet. En orsak kan vara att all omvårdnad ses som<br />

så basal att några prioriteringar inte är möjliga. Det är arbetsgruppens uppfattning<br />

att detta synsätt leder till att man duckar för problemet. Utan att man tydligt prioriterar<br />

inom omvårdnaden riskerar man att resurserna används på ett sätt som inte<br />

är optimalt. Utan att konsekvenserna <strong>av</strong> olika prioriteringsbeslut görs tydliga finns<br />

också risk att omvårdnaden (kanske o<strong>av</strong>siktligt) nedprioriteras.<br />

Att döma <strong>av</strong> litteraturgenomgången är detta pilotprojekt ett pionjärarbete. Projektet<br />

har visat att det är möjligt att göra prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser inom<br />

ett <strong>av</strong>gränsat område. Projektet och dess resultat har dock viktiga begränsningar:<br />

o Det rör bara ett område, omvårdnad vid stroke. Detta område valdes därför<br />

att det berör många patienter med omfattande vårdtyngd, omvårdnadsinsatserna<br />

är omfattande och relativt väl<strong>av</strong>gränsade och det finns ett visst vetenskapligt<br />

underlag för effekt. Även om många <strong>av</strong> omvårdnadsinsatserna vid<br />

stroke är väl tillämpbara också för andra patientgrupper, kvarstår en tveksamhet<br />

om hur pass generaliserbar vår modell för prioriteringar är. Begränsningen<br />

till stroke innebär också att våra förslag inte ger några anvisningar<br />

om hur man ska kunna göra horisontella prioriteringar inom omvårdnaden,<br />

d v s väga omvårdnadsinsatser vid vitt skilda sjukdomsgrupper mot varandra.<br />

o Förslagen till prioriteringar har huvudsakligen diskuterats inom projekt-<br />

30

gruppen och det är osäkert vilken förankring de kan ha bland vårdpersonal<br />

och beslutsfattare; denna rapport ska ses som ett underlag för fortsatta<br />

diskussioner om öppna prioriteringar inom omvårdnadsområdet.<br />

o Det vetenskapliga underlaget för att bedöma omvårdnadsinsatsernas<br />

effektivitet och resursförbrukning är genomgående bräckligt.<br />

o Även om förslagen i mycket grundas på de omfattande kliniska erfarenheter<br />

<strong>av</strong> strokevård som finns representerad i projektgruppen, så har de föreslagna<br />

prioriteringarna inte prövats i praktisk verksamhet – kan prioriteringarna<br />

tillämpas och vilka konsekvenser får det i så fall för rutinsjukvården Dessa<br />

frågor är för övrigt angelägna att besvara för alla de prioriteringslistor som<br />

hittills presenterats, nationellt och internationellt.<br />

ÄR HÄLSOEKONOMISKA BEDÖMNINGAR MÖJLIGA<br />

För prioritering inom andra delar <strong>av</strong> sjukvården spelar hälsoekonomiska överväganden<br />

en stor roll. Hälsoekonomiska utvärderingar <strong>av</strong> omvårdnadsmetoder har<br />

hittills varit mindre vanliga. En sådan process innebär att man identifierar, mäter,<br />

värderar och jämför kostnader och effekter <strong>av</strong> alternativa handlingssätt. När patientens<br />

tillstånd kan mätas före och efter en behandling ska det vara möjligt att<br />

utvärdera insatsen hälsoekonomiskt.<br />

Det finns olika tekniker för att genomföra en hälsoekonomisk utvärdering.<br />

Kostnadsnyttoanalys används i hälso- och sjukvård när mer än en effekt är <strong>av</strong> intresse,<br />

t ex både livskvalitet och vunna levnadsår.<br />

Det är intressant att göra jämförelser <strong>av</strong> kostnader och effekter inom omvårdnadsområdet<br />

men också mellan omvårdnadsmetoder och andra metoder i hälsooch<br />

sjukvården. Utvärdering <strong>av</strong> omvårdnad behövs således <strong>av</strong> flera orsaker. Dels<br />

för att värdera om de omvårdnadsinsatser som görs är de bäst lämpade, dels för att<br />

jämföra kostnader och effekter <strong>av</strong> omvårdnad med t ex kostnader och effekter <strong>av</strong><br />

insatser <strong>av</strong> teknisk och medicinsk karaktär.<br />

Slutsatsen blir att det idag inom omvårdnadsområdet mycket sällan är möjligt<br />

att göra konventionella hälsoekonomiska analyser, detta i brist på vetenskapligt<br />

underlag för att bedöma effekternas storlek och metodernas kostnader. Det finns<br />

därför en stor potential för vetenskaplig utveckling.<br />

HUR VÄRDERAS BEHOV<br />

Det prioriteringsdokument Läkaresällskapet presenterat utgår från diagnos–<br />

åtgärdspar. Ofta har detta dock <strong>av</strong> kliniker uppfattats som alltför grovt. De flesta<br />

31

läkare önskar grunda sina ställningstaganden också på karakteristika hos patienten,<br />

framför allt tillståndets svårighetsgrad – svårare tillstånd måste gå före lättare<br />

inom samma diagnosgrupp. Många <strong>av</strong> de prioriteringslistor som Läkaresällskapets<br />

sektioner presenterat innehåller därför också en gradering <strong>av</strong> behovet utifrån<br />

sjukdomens svårighetsgrad. Detta har nackdelen att prioriteringslistorna riskerar<br />

att bli mycket detaljerade och komplexa, något som gör att deras användbarhet<br />

kan minska.<br />

I arbetet med omvårdnadsprioriteringar framstod det tidigt ganska klart att<br />

det var mer ändamålsenligt att utgå från ”behov/problem” snarare än ”diagnos”.<br />

Begreppet ”behov” kan vara mångtydigt och det måste tydligt skiljas från ”efterfrågan”.<br />

Många med stort behov kan inte uttrycka detta tydligt och, omvänt, kan<br />

många med litet behov efterfråga vård i stor utsträckning. Det måste vara vårdpersonalens<br />

uppgift att, efter samråd med patient och ibland anhöriga, slutligt<br />

bedöma graden <strong>av</strong> behov. I denna bedömning måste individuella faktorer väga<br />

tungt. Det viktiga för att omvårdnadsprioriteringar ska kunna göras öppet är dock<br />

att man tydligt kan redogöra för hur bedömningen gått till.<br />

32

Framtidsperspektiv<br />

Eftersom vi inte kunnat återfinna tidigare arbeten kring prioritering <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser<br />

har den enda grund vi haft att stå på i vårt arbete varit de erfarenheter<br />

man vunnit när man utarbetat riktlinjer för rent medicinska prioriteringar. Vår<br />

modell för prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsåtgärder inom strokevården måste därför<br />

betraktas som mycket preliminär. Denna rapport är ett diskussionsunderlag som<br />

kan stimulera till att utveckla mer definitiva modeller. Projektgruppens önskemål<br />

om fortsatt utveckling inom området inrymmer följande:<br />

o Modellen presenteras brett för vårdpersonal inom omvårdnad och andra delar<br />

<strong>av</strong> hälso- och sjukvården. Detta sker i form <strong>av</strong> spridning <strong>av</strong> denna rapport,<br />

artiklar i fackpress (såväl nationellt som internationellt) samt presentationer<br />

vid konferenser, personalmöten etc.<br />

o Modellen diskuteras bland dem som arbetar praktiskt med omvårdnad, samt<br />

bland forskare, lärare men också inom professionella organisationer, bland<br />

beslutsfattare inom svensk hälso- och sjukvård (landsting, privat vård och<br />

statliga myndigheter), patientorganisationer och i den allmänna debatten. De<br />

professionella organisationerna (SSF och Vårdförbundet) tar ansvar för att<br />

leda diskussionen.<br />

o Modellen modifieras utifrån en sådan bred diskussion och en mer förankrad<br />

modell för prioriteringar antas <strong>av</strong> SSF och Vårdförbundet.<br />

o Utifrån en modifierad modell för omvårdnad vid stroke utarbetar de professionella<br />

organisationerna en mer generell modell för prioritering <strong>av</strong> omvårdnadsmetoder<br />

som gäller alla omvårdnadsproblem. Denna generella modell<br />

tillämpas sedan på enskilda medicinska diagnoser i vertikala prioriteringar.<br />

En långsiktig målsättning kan vara att också ta fram ett underlag för horisontella<br />

prioriteringar inom omvårdnaden, d v s att jämföra omvårdnadsmetoder mellan<br />

olika medicinska diagnoser. Ytterligare ett långsiktigt mål är att integrera prioriteringar<br />

<strong>av</strong> omvårdnadsmetoder med prioriteringar <strong>av</strong> metoder inom alla typer <strong>av</strong><br />

hälso- och sjukvård, främst förebyggande vård, medicinsk vård och rehabilitering.<br />

33

Litteratur<br />

Anell A & Hjortsberg C. (2001). Omstruktureringen <strong>av</strong> vården – störst konsekvenser<br />

för de äldre. Läkartidningen, 98, 560-564.<br />

Axelsson K (1988). Eating problems and nutritional status after stroke. Umeå University<br />

Medical Dissertations, New Series No 218.<br />

Bendz M (2000). Rules of relevance after a stroke. Soc Sci & Med, 51, 713-723.<br />

Grant J & D<strong>av</strong>is L (1997). Living with loss: the stroke family caregiver. J Fam Nurse,<br />

13, 21-36.<br />

Hulter Åsberg K, Johansson L. Två år med stroke ur ett anhörigperspektiv.<br />

Socmed tidskrift 2002:2:146-152<br />

Jacobsson C (2000). Eating training after stroke and its cost-effectiveness. Umeå<br />

University Medical Dissertations, New Series No 688.<br />

Kirkewold M (2003). Familjens ställning i omvårdnaden. I Kirkevold M & Strömsnes<br />

Ekern K (red). Familjen ett omvårdnadsperspektiv. Göteborg, Liber.<br />

Lövgren G, Engström B, Norberg A (1996). Patients´ narratives concerning good and<br />

bad caring. Scand J Caring Sci 10, 151-156.<br />

Low T S, Payne S & Roderick P (1999). The impact of stroke on informal carers: a<br />

literature review. Soc Sci Med, 49, 711-725.<br />

Nilsson I, Axelsson K, Gust<strong>av</strong>sson Y, Lundman B & Norberg A (2001). Well-being,<br />

sense of coherence, and burn out in stroke victims and spouses during the first few<br />

months after stroke. Scand J Caring Sci, 15, 203-214.<br />

Norberg A, Engström B, Nilsson L (1994). God omvårdnad. Grundvärderingar. Falköping,<br />

Bonniers.<br />

NOU 1987:23<br />

NOU 1997:18<br />

Nydevik I & Eller B (1994). Stroke patient in long term care. Scand J Caring Sci, 8,<br />

155-161.<br />

Secrest (2000).<br />

van der Smagt. Djuijnstee, Hamers & Huijer Abu-Saad (2000).<br />

34

SOU 1993:93, Vårdens svåra val. Rapport från utredningen om prioriteringar<br />

inom hälso- och sjukvården, Stockholm 1993<br />

SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande <strong>av</strong> prioriteringsutredningen,<br />

Stockholm 1995<br />

Socialstyrelsen – att drabbas <strong>av</strong> stroke. Hur ser situationen ut två är efter insjuknandet<br />

Äldreuppdraget 2000:13.<br />

Sundin K (2001). Sense of ’understanding and being understood’ in the care of patients<br />

with communication difficulties. Umeå University Medical Dissertations, New Series No<br />

699.<br />

Svensk sjuksköterskeförening, Stockholm (2002). Omvårdnad som akademiskt ämne<br />

SSF och SPRI (1998). Det goda valet – prioriteringar i omvårdnad Nr 5, Stockholm,<br />

SPRI:s förlag.<br />

Svenska Läkaresällskapet, Stockholm (2004). Öppna prioriteringar <strong>av</strong> hälso- och<br />

sjukvård. Slutrapport från Svenska Läkaresällskapets prioriteringskommitté.<br />

Waldau S (2001). <strong>Prioritering</strong> i hälso- och sjukvården – att hushålla för rättvisa. Lund,<br />

Studentlitteratur.<br />

Westergren A (2001). Eating difficulties in elderly, focusing on patients with stroke.<br />

Bulletin No. 9, Department of Nursing, Medical Faculty Lund University, Sweden.<br />

Widar M (2003). Living with long-term pain after a stroke. Linköping University Medical<br />

Dissertations, No 827. Department of Medicine and Care, Division of Nursing Science,<br />

Faculty of Health Sciences. Linköping University, Sweden.<br />

Willman A, Forsberg A, Strömberg A (2003). Metoder i omvårdnad och i sjuksköterskans<br />

arbetet. Svensk sjuksköterskeförening, Stockholm.<br />

35

Bilagor<br />

BILAGA 1: OMVÅRDNADSINSATSER I AKUT FAS EFTER<br />

INSJUKNANDE I STROKE<br />

På sidan 13 redovisas två exempel på hur omvårdnadsinsatser kan prioriteras. Dessa<br />

exempel gäller ätsvårigheter och nedsatt blås- och tarmfunktion efter stroke. Här<br />

visas de prioriteringslistor projektgruppen utarbetat för övriga nyckelområden<br />

inom omvårdnad för personer som insjuknat i stroke under akutskedet.<br />

Tabell 6. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid immobilisering<br />

Immobilisering<br />

Nedsatt rörlighet,<br />

yrsel och<br />

balanssvårigheter<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

• Uppresning (1)<br />

• Att säkra risk<br />

för fall (1)<br />

• Vändning (1)<br />

• Mobilisera (1)<br />

• Hjälp med förflyttning<br />

(1)<br />

• Upprätthålla<br />

rörlighet (1)<br />

• Anpassa miljön<br />

(2)<br />

• Hjälpmedel (2)<br />

• Balansträning<br />

(2)<br />

• Styrketräning<br />

(2)<br />

•Information/<br />

uppmärksamhet<br />

närstående (2)<br />

Evidens för<br />

effekt<br />

Viss evidens<br />

för höftskydd<br />

från interventionsstudier<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Stor<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Minskad risk<br />

för komplikationer<br />

Ökat oberoende<br />

Självkänsla/<br />

hopp<br />

Förbättrad<br />

rehabilitering<br />

Konsekvens <strong>av</strong><br />

utebliven insats<br />

Fysisk:<br />

Fallrisk/fraktur<br />

Kontrakturer<br />

Risk för djup<br />

ventrombos<br />

Förstoppning<br />

Lungemboli<br />

Lunginflammation<br />

Spasticitet<br />

Smärta<br />

Trycksår<br />

Svårigheter att<br />

klara ADL<br />

Psykosocialt:<br />

Beroende<br />

Låg självkänsla<br />

36

Tabell 7. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid risk för utveckling <strong>av</strong> trycksår<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

Evidens för<br />

effekt<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Konsekvens<br />

<strong>av</strong> utebliven<br />

insats<br />

Risk för utveckling<br />

<strong>av</strong> trycksår<br />

Behöver hjälp<br />

vid förflyttning<br />

och lägesändring,<br />

rullstolsburen,<br />

sängliggande,<br />

glider ner i<br />

stol eller säng,<br />

nedsatt känsel,<br />

ätsvårigheter,<br />

inkontinent<br />

• Att tryck<strong>av</strong>lasta<br />

(1)<br />

• Hudvård (1)<br />

• Säkerställd<br />

nutrition (1)<br />

• Anpassning <strong>av</strong><br />

underlag (slätt,<br />

svalt, torrt) (1)<br />

• Sänkning <strong>av</strong><br />

förhöjd kroppstemperatur<br />

(2)<br />

Evidens finns<br />

från randomiserade<br />

studier<br />

Måttlig<br />

Ork/kraft<br />

och energi<br />

för rehabilitering<br />

Fysiskt:<br />

Trycksår<br />

Svår smärta<br />

Försvårad<br />

mobilisering och<br />

rehabilitering<br />

Psykosocialt:<br />

Personligt<br />

lidande<br />

Isolering<br />

Tabell 8. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid kommunikationssvårigheter<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

Evidens för<br />

effekt<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Konsekvens<br />

<strong>av</strong> utebliven<br />

insats<br />

Kommunikationssvårigheter<br />

Svårigheter<br />

att förstå<br />

Svårigheter<br />

att göra sig<br />

förstådd<br />

• Anpassa<br />

bemötande (1)<br />

• Uppmärksamhet<br />

på person (1)<br />

• Ge tid/<strong>av</strong>vakta<br />

svar (1)<br />

• Kontinuitet i<br />

vårdarrelation (1)<br />

• Uppmuntran/stöd<br />

(2)<br />

• Hjälpmedel (2)<br />

• Information/uppmärksamhet<br />

närstående (2)<br />

Svag evidens<br />

från observationsstudier<br />

samt klinisk<br />

erfarenhet<br />

Stor<br />

Ökat oberoende<br />

Självkänsla/<br />

hopp<br />

Psykosocialt:<br />

Svårigheter<br />

att uttrycka<br />

behov/kr<strong>av</strong><br />

Svårigheter<br />

att bli förstådd<br />

Beroende<br />

Nedstämdhet<br />

Förtvivlan<br />

Hopplöshet<br />

Tabell 9. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid brist på kunskap<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

Evidens<br />

för effekt<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Konsekvens<br />

<strong>av</strong> utebliven<br />

insats<br />

Brist på kunskap<br />

Hur kommer det<br />

att bli<br />

• Att i dialog<br />

informera patient<br />

/närstående för<br />

förståelse <strong>av</strong><br />

situationen (1)<br />

Vetenskaplig<br />

evidens för<br />

stroke-skolor<br />

saknas<br />

Måttlig<br />

Förutsättningar<br />

för<br />

egenvård,<br />

större oberoende,<br />

hanterbarhet<br />

och<br />

välbefinnande<br />

Psykosocialt:<br />

Ovisshet<br />

Oro/rädsla<br />

Minskad<br />

följsamhet i<br />

vård och<br />

behandling<br />

Orealistiska<br />

förväntningar<br />

37

Tabell 10. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid risk för smärttillstånd<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

Evidens<br />

för effekt<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Konsekvens<br />

<strong>av</strong> utebliven<br />

insats<br />

Risk för smärttillstånd<br />

Lokal smärta i<br />

skuldra/axel<br />

(nociceptiv<br />

smärta)<br />

Störd/förvrängd<br />

känsel, obehag<br />

och smärttillstånd<br />

(central<br />

post-strokesmärta)<br />

Spänningshuvudvärk<br />

• Att förhindra<br />

skada (1)<br />

• Att <strong>av</strong>lasta (1)<br />

• Underlätta en<br />

symmetrisk<br />

kroppsställning<br />

(1)<br />

• Anpassning i<br />

samband med<br />

ADL (1)<br />

• Uppmärksamhet<br />

på kyla/värme/<br />

beröring (1)<br />

• Avspänning/<br />

viloställningar (2)<br />

• Läkemedel (2)<br />

Klinisk<br />

erfarenhet<br />

finns om<br />

positivt utfall<br />

Liten<br />

Ork/kraft<br />

till rehabilitering<br />

Motivation<br />

Oberoende<br />

Välbefinnande<br />

Fysisk:<br />

Trötthet (fatigue)<br />

Sömnsvårigheter<br />

Immobilisering<br />

Sämre ork<br />

Psykosocialt:<br />

Beroende<br />

Negativ<br />

påverkan på<br />

humöret<br />

Depression/<br />

nedstämdhet<br />

Sänkt motivation<br />

Personligt lidande<br />

Tabell 11. <strong>Prioritering</strong> <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser vid risk för ökat behov <strong>av</strong> vila och sömn<br />

Insatser<br />

Basal 1<br />

Sekundär 2<br />

Tertiär 3<br />

Evidens<br />

för effekt<br />

Omvårdnadsproblem<br />

Resursförbrukning<br />

Hälsovinst<br />

<strong>av</strong> insats<br />

Konsekvens<br />

<strong>av</strong> utebliven<br />

insats<br />

Ökat behov <strong>av</strong><br />

vila och sömn<br />

Trötthet och<br />

förvirring<br />

• Att anpassa<br />

vårdmiljön (2)<br />

• Att få lov att vila (2)<br />

• Viloställningar (2)<br />

• Läkemedel (2)<br />

• Avspänning (3)<br />

Klinisk<br />

erfarenhet<br />

finns<br />

Liten<br />

Ork/kraft till<br />

rehabilitering<br />

Livskraft/hopp<br />

Mental styrka<br />

Fysisk:<br />

Fallrisk<br />

Trötthet<br />

Smärttillstånd<br />

Psykosocialt:<br />

Förvirring<br />

Försämrad<br />

koncentration<br />

38

BILAGA 2: VÅRDPLANERING<br />

Stroke innebär ofta ett livslångt handikapp. Livssituationen förändras liksom<br />

förutsättningarna att klara sig självständigt. Vardagen ställer olika stora kr<strong>av</strong> på<br />

individen beroende på om man t ex är yrkesverksam eller pensionär eller om man<br />

lever ensam eller är sammanboende. Detta är faktorer man måste ta hänsyn till i<br />

vårdplaneringen.<br />

Vårdplanering på sjukhus innebär vanligtvis att utifrån behov planera den vård<br />

och hjälp patienten kommer att behöva efter utskrivning. Behovet kan gälla social<br />

planering, träning, hjälpmedel, omvårdnadsåtgärder, medicinsk behandling och<br />

uppföljning. Planeringen kan omfatta insatser från olika yrkeskategorier. Dessa<br />

insatser kan vara fördelade över både kommun och landsting.<br />

Vårdplanering handlar om att planera vårdinsatser framöver vilket kan vara svårt<br />

att förutse i tidigt skede <strong>av</strong> sjukdomen eller när patienten fortfarande befinner sig<br />

på sjukhus varför planen fortlöpande bör ses över vartefter behoven förändras.<br />

Vårdplaneringen bör omfatta:<br />

o Medicinsk uppföljning Uppföljning <strong>av</strong> medicinering, förebyggande och<br />

eventuell behandling <strong>av</strong> komplikationer till stroke, behandling <strong>av</strong> riskfaktorer<br />

och förebyggande insatser mot ett nytt strokeinsjuknande. Det kan finnas<br />

behov <strong>av</strong> hjälp med läkemedel, provtagning eller injektioner samt information<br />

för medverkan till ökad hälsa.<br />

o Rehabilitering och träning Behov <strong>av</strong> olika former <strong>av</strong> rehabilitering bedöms. I<br />

senare skede ställningstagande till behovet <strong>av</strong> träning för att upprätthålla<br />

funktioner.<br />

o Social planering Boendeform och bostadsanpassning kan behövas liksom<br />

<strong>av</strong>lastning <strong>av</strong> anhöriga. Det kan röra sig om behov <strong>av</strong> färdtjänst, god man,<br />

larm, städhjälp eller stöd i en ny livssituation.<br />

o Personlig vård Hjälp eller tillsyn med hygien, kläder, förflyttning, toalettbesök<br />

och mat.<br />

Tydliga mål bör sättas upp för vården och ansvaret för de olika insatserna bör klargöras.<br />

Det finns risk att funktionssvikten ökar efter hand varpå förnyade träningsinsatser<br />

kan vara nödvändiga. Stroke ger många gånger ett livslångt handikapp,<br />

livssituationen förändras och patienten är i behov <strong>av</strong> ett långvarigt stöd.<br />

Bristande planering eller bristande insatser <strong>av</strong> omvårdnadsåtgärder efter stroke<br />

kan ge konsekvenser som otrygghet, komplikationer, ökat handikapp och hjälp-<br />

39

eroende, något som ofta kräver ökade sjukvårdsinsatser. Ett <strong>av</strong> problemen är att<br />

ansvaret ofta delas <strong>av</strong> olika yrkeskategorier och <strong>av</strong> olika huvudmän med bristande<br />

helhetssyn som följd. Dessutom sker ofta vårdplaneringen på sjukhus med sjukhusets<br />

vårdpersonal och kommunens representant vilket gör det svårt att planera<br />

de totala insatserna, dessutom är det svårt att förutse problem som hemmiljö och<br />

livssituation kan medföra.<br />

40

BILAGA 3: KOMMENTARER KRING GRUNDLÄGGANDE<br />

PRIORITERINGSPRINCIPER<br />

Som presenterats på sidan 22 etablerade prioriteringsutredningens slutbetänkande<br />

”Vårdens svåra val” (SOU 1995:5) en etisk plattform för prioriteringar i vården.<br />

De tre prioriteringsprinciperna, som därefter antogs <strong>av</strong> riksdagen kommenteras<br />

kortfattat i denna bilaga.<br />

Människovärdesprincipen<br />

Den grundläggande principen om att alla människor har lika värde och samma rätt<br />

innebär t ex att ålder, kön, social ställning eller försörjningsbörda inte ska <strong>av</strong>göra<br />

om man ska få vård eller inte.<br />

Denna princip kan synas rättfram, enkel och lätt att acceptera. Men den ligger<br />

inte alltid i linje med vad som <strong>av</strong> många upplevs som rättfärdigt. Principen innebär<br />

t ex att en äldre gr<strong>av</strong> missbrukare går före en ensamstående kvinna med tre små<br />

barn i prioriteringarna till en plats på hjärtintensivvårds<strong>av</strong>delning, så länge misstanken<br />

om hjärtinfarkt är större hos missbrukaren.<br />

Människovärdesprincipen innebär också att det inte är <strong>av</strong>görande om sjukdomen<br />

är självförvållad eller inte. Rökaren med svår lungsjukdom har samma rätt till<br />

vård som icke-rökaren. Men om resultatet <strong>av</strong> en behandling är tydligt <strong>av</strong>hängigt<br />

<strong>av</strong> fortsatt ohälsosam livsstil eller inte (resultaten <strong>av</strong> en operation för kärlförträngningar<br />

i benet är t ex klart sämre hos rökare) kan en rent medicinsk bedömning<br />

göra att frågan om livsstil ändå får en plats i prioriteringarna.<br />

Åldern är inte helt lätt att hantera ur prioriteringssynpunkt. Många gånger är<br />

det medicinska resultatet <strong>av</strong> en behandling sämre och riskerna större hos äldre,<br />

något som gör att man <strong>av</strong> rent medicinska skäl kan välja att <strong>av</strong>stå från behandling.<br />

Då kan man istället behöva satsa mer på stöd och omvårdnad – de resurser som<br />

satsas kan bli lika stora som hos yngre men de får ett annat fokus. Hos yngre ligger<br />

tyngdpunkten ofta på livsförlängande insatser, hos äldre i stället på livskvalitetshöjande<br />

insatser. Att däremot fastställa indikationsgränser strikt utifrån kronologisk<br />

ålder är inte förenligt med människovärdesprincipen.<br />

Enligt de attitydundersökningar som presenterades i <strong>Prioritering</strong>sutredningens<br />

slutbetänkande och enligt de synpunkter som framkommit under de år som gått<br />

sedan riksdagsbeslutet, förefaller männskovärdesprincipen inte vara självklar för<br />

alla, varken bland allmänhet, politiker eller läkare. Sannolikt krävs en mycket mer<br />

djupgående diskussion både bland allmänhet och bland vårdföreträdare och politiskt<br />

ansvariga för att den till synes självklara människovärdesprincipen ska få full<br />

acceptans eller modifieras.<br />

41

Behovs-solidaritetsprincipen<br />

Denna prioriteringsprincip innebär att vårdens resurser i första hand ska ägnas<br />

åt de med de största behoven. De som har mindre behov kan behöva stå tillbaka,<br />

t ex genom att inte få tillgång till all den vård de anser sig behöva eller genom att<br />

sjukvårdens tillgänglighet i övrigt blir sämre för dem (= solidaritet med dem som<br />

har de största behoven).<br />

Ett nyckelbegrepp är ”behov”. Vem definierar behovet och på vilka kriterier görs<br />

det Enklast vore att säga att den person som söker vård själv bäst kan <strong>av</strong>göra vilket<br />

behov han/hon har. Detta skulle vara att respektera individens autonomi och ligga<br />

väl i linje med målsättningarna om ökat patientinflytande och det kr<strong>av</strong> på samråd<br />

med patienten som stadfästs i ett riksdagsbeslut 1999. Också den rekommendation<br />

som Landstingsförbundet utfärdat om att man under vissa betingelser har rätt att<br />

söka vård i annat landsting än hemlandstinget skulle stödja uppfattningen att det<br />

är patienten själv som bäst definierar sitt behov.<br />

Med denna uppfattning <strong>av</strong> vad ”behov” innebär likställs behov med efterfrågan.<br />

<strong>Prioritering</strong>sutredningen <strong>av</strong>visade att efterfrågan skulle styra prioriteringarna i<br />

vården. Man såg bl a hur många patienter med nedsatt autonomi och svåra sjukdomar,<br />

t ex de med demens eller psykossjukdom, skulle ha svårt att göra sina behov<br />

kända i en vård byggd på efterfrågan. I stället diskuterade man ”behov” utifrån<br />

en kombination <strong>av</strong> två andra definitioner:<br />

o Lidande och livshot. Vilka löper största riken att <strong>av</strong>lida, att drabbas <strong>av</strong> svåra<br />

komplikationer Vilka har största nedsättningen <strong>av</strong> kroppliga, psykiska<br />

eller sociala funktioner Vilka har den största påverkan på livskvaliteten<br />

o Åtgärdbarhet. Det finns inte behov <strong>av</strong> en åtgärd som har liten utsikt att hjälpa<br />

patienten, även om sjukdomen skulle vara mycket svår. Ibland kan en<br />

omvårdnadsinsats med säkra effekter vara mer behövd än en kirurgisk eller<br />

medicinsk insats med små utsikter att gagna patienten.<br />

Kostnadseffektivitetsprincipen<br />

I prioriteringsutredningens slutbetänkande formulerades denna princip: ”vid val<br />

mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation<br />

mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet”.<br />

Denna skrivning ger utrymme för individuella hänsynstaganden. Men det blir<br />

inte lättare för den som arbetar i vården då utredningen tillfogar: ”en eventuell<br />

<strong>av</strong>vägning mellan kostnader och effekt bör ske sedan patienten, enligt hälso- och<br />

sjukvårdslagen, informerats om sitt hälsotillstånd och de behandlingsmöjligheter<br />

som står till buds”.<br />

42

Detta kan bädda för en konflikt mellan sjukvårdspersonalen som patientens ombud<br />

och den ekonomiska verkligheten.<br />

Tillämpningen <strong>av</strong> denna prioriteringsprincip försvåras <strong>av</strong> att det ofta saknas analyser<br />

<strong>av</strong> kostnadseffektiviteten, inte minst när det gäller omvårdnadens insatser/<br />

metoder (detta framgår <strong>av</strong> tidigare <strong>av</strong>snitt i denna rapport). Att formella hälsoekonomiska<br />

analyser saknas innebär dock inte att man behöver <strong>av</strong>stå från en grov<br />

bedömning <strong>av</strong> kostnadseffekten. Visserligen innebär omvårdnad i vissa fall att det<br />

krävs högteknologiska, kostsamma åtgärder. Men för merparten <strong>av</strong> omvårdnaden<br />

kan tidsåtgång och kompetensnivå hos den som utför omvårdnadsinsatsen vara<br />

tillräckliga som grova mått på resursåtgång och kostnader.<br />

Ett tydligt problem är att de metoder som har den bästa dokumentationen vad<br />

gäller effekter och kostnader lätt kan prioriteras före de metoder som saknar god<br />

vetenskaplig dokumentation. För att registrera ett nytt läkemedel krävs i regel två<br />

stora kliniska prövningar – där är effekterna mer eller mindre definitionsmässigt<br />

redan dokumenterade. För kirurgiska ingrepp finns ofta sämre vetenskaplig dokumentation,<br />

men här håller det vetenskapliga underlaget på att snabbt förbättras.<br />

Bekymmersammare är det med metoder för omvårdnad och rehabilitering.<br />

Mer sällan finns ett solitt vetenskapligt underlag utifrån kontrollerade studier.<br />

Detta gör att omvårdnaden och rehabiliteringen riskerar att hamna i strykklass<br />

när prioriteringar görs strikt utifrån kostnadseffektivitetsprincipen. Detta är en <strong>av</strong><br />

många orsaker till att interventionsforskningen kring omvårdnadsinsatser behöver<br />

stärkas.<br />

43

Fotnoter<br />

1<br />

Anell & Hjortsberg, 2001<br />

2<br />

Öppna prioriteringar i hälso- och sjukvård. Slutrapport från Svenska<br />

Läkaresällskapets prioriteringskommitté 2004<br />

3<br />

Norberg, Engström, Nilsson 1994<br />

4<br />

Lövgren, Engström, Norberg 1996<br />

5<br />

Socialstyrelsens allmänna råd, SoSFS 1993:17<br />

6<br />

Willman m fl 2003<br />

7<br />

Sundin 2001<br />

8<br />

Axelsson 1998<br />

9<br />

Jacobsson 2000<br />

10<br />

Westergren 2001<br />

11<br />

Widar 2003<br />

12<br />

Omvårdnad som akademiskt ämne, SSF 2002<br />

13<br />

Kirkewold 2003<br />

14a<br />

Benz 2000<br />

14b<br />

Gant & D<strong>av</strong>is 1997<br />

15<br />

Nydevik & Eller 1994<br />

16<br />

Low, Payne & Roderick 1999<br />

17<br />

Nilsson, Axelsson, Gust<strong>av</strong>sson, Lundman & Norberg 2000<br />

18<br />

Secrest 2000<br />

19<br />

van der Smagt. Djuijnstee, Hamers & Huijer Abu-Saad 2000<br />

20<br />

Socialstyrelsen: Att drabbas <strong>av</strong> stroke. Hur ser situationen ut två år efter<br />

insjuknandet Äldreuppdraget 2000:13<br />

21<br />

Hulter Åsberg K, Johansson L. Två år med stroke ur ett anhörigperspektiv.<br />

Socmed tidskrift 2002:2:146-152<br />

22<br />

SOU 1993:93, Vårdens svåra val. Rapport från utredningen om prioriteringar<br />

inom hälso- och sjukvården, Stockholm 1993<br />

23<br />

SOU 1995:5 Vårdens svåra val. Slutbetänkande <strong>av</strong> prioriteringsutredningen<br />

Stockholm 1995<br />

24<br />

NOU 1987:23<br />

25<br />

NOU 1997:18<br />

25<br />

Det goda valet – prioritering i omvårdnad, SSF & Spri 1998<br />

44

Ett pilotprojekt kring prioriteringar inom omvårdnadsområdet har initierats<br />

<strong>av</strong> Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet i samarbete<br />

med Svenska Läkaresällskapet. Syftet var att undersöka om det är möjligt<br />

att utveckla riktlinjer för öppna prioriteringar <strong>av</strong> omvårdnadsinsatser.<br />

Projektet har <strong>av</strong>gränsats till omvårdnad vid stroke.<br />

Vårdförbundet<br />

Box 3260<br />

103 65 Stockholm<br />

Tel 08-14 77 00<br />

Fax 08-411 42 29<br />

info@vardforbundet.se<br />

www.vardforbundet.se<br />

Svensk sjuksköterskeförening<br />

Östermalmsgatan 19<br />

114 26 Stockholm<br />

Tel 08-412 24 00<br />

Fax 08-412 24 24<br />

ssf@swenurse.se<br />

www.swenurse.se<br />

Svenska Läkaresällskapet<br />

Box 738<br />

101 35 Stockholm<br />

Tel 08-440 88 60<br />

Fax 08-440 88 99<br />

sls@svls.se<br />

www.svls.se<br />

4

logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!