Salusa - Vårdförbundet

E-post ________________________________________________________________________________
Telefonnummer inkl. riktnummer __________________________________________________________ Mobilnummer _______________________________________________________________________
Adress ________________________________________________________________________________ Postnummer och ort __________________________________________________________________
Namn medförsäkrad ____________________________________________________________________ Personnummer medförsäkrad _________________________________________________________
Namn medlem _________________________________________________________________________ Personnummer medlem ______________________________________________________________
PerSonuPPGiFter
kontonr: ____________________________________________________________________________
med inbetalningskort kvartal halvår helår
månadsvis Löneavdrag autogiro bankkonto nr: clearingnr: _____________________________________________________________________
JaG ViLL betaLa mina FÖrSäkrinGar om din årspremie understiger 200 kr per år kommer premien faktureras vid ett och samma tillfälle.
årspremie mellan 201-400 kr kan betalas per halvår eller helår.
gör så här ››
1.
riv loss, fyll i och skicka din ansökan
till: Salusansvar, 110 01 Stockholm.
2.
märk kuvertet ”Frisvar Personförsäkring”
– inget frimärke behövs.
3.
Välkommen till en
tryggare vardag!
du kan även göra din ansökan på www.saLusansvar.se/vf
Över 2,5 pbb, ladda ner Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring från www.salusansvar.se/vf eller beställ den på telefon 0770-78 20 30.
Försäkringsbelopp medlem mF medlem mF medlem mF medlem mF
2,5 pbb, 111 250 kr 8 kr ( 96 kr) 8 kr 13 kr (156 kr) 13 kr 29 kr ( 348 kr) 29 kr 52 kr ( 624kr) 52 kr
5 pbb, 222 500 kr 16 kr (192 kr) 16 kr 26 kr (312 kr) 26 kr 57 kr ( 684 kr) 57 kr 104 kr (1 248 kr) 104 kr
10 pbb, 445 000 kr 31 kr (372 kr) 31 kr 52 kr (624 kr) 52 kr 114 kr (1 368 kr) 114 kr 207 kr (2 484kr) 207 kr
18-30 år 31-40 år 41-50 år 51-60 år
kritisk sjukdOm Premie Per månad (år) Vuxen
medicinsk invaliditet Förvärvsmässig månadsersättning medlem
Försäkringsbelopp 20 pbb, 890 000 kr 1 602 kr/mån 55 kr ( 660 kr)
30 pbb, 1 335 000 kr 2 403 kr/mån 78 kr ( 936 kr)
40 pbb, 1 780 000 kr 3 204 kr/mån 103 kr (1 236 kr)
Barnsjukförsäkring Premie Per månad (år) medlem
Försäkringsbelopp medlem - 30 år medlem 31-65 år
Vuxen 15 pbb, 667 500 kr 54 kr (648 kr) 69 kr ( 828 kr)
Barn 25 pbb, 1 112 500 kr Ingår Ingår
Vuxen 30 pbb, 1 335 000 kr 82 kr (984 kr) 102 kr (1 224 kr)
Barn 30 pbb, 1 335 000 kr Ingår Ingår
famiLjeOLycksfaLLsförsäkring Premie Per månad (år) För hela familjen
det här ingår i Barnsjukförsäkring:
Medicinsk invaliditet
Försäkringsbelopp 20 pbb, 890 000 kr
30 pbb, 1 335 000 kr
40 pbb, 1 780 000 kr
Förvärvsmässig månadsersättning
Försäkringsbelopp
20 pbb 3,6 % av 1 pbb
= 1 602 kr/månad
30 pbb 5,4 % av 1 pbb
= 2 403 kr/månad
40 pbb 7,2 % av 1 pbb
= 3 204kr/månad
Livshot Intensivvård, vård på IVA >4 dygn
(från 6-månadersdagen)
Försäkringsbelopp 0,5 pbb, 22 250 kr
Vårdkostnadsbidrag
Försäkringsbelopp
1 pbb/år, 44 500 kr
Ersättning vid sjukhusvård, upp till 365 dagar
(från 6-månadersdagen)
Försäkringsbelopp 100 kr/dag
Dödsfall
Försäkringsbelopp
kom iHåG att
FyLLa i HäLSodekLarationen
ocH SkriVa under
På bakSidan!
Optionshöjning (upp till 55 år). Min nya månadslön ________________________ Gäller fr o m __________________________ Byte av tjänst Ja Nej
Löneintervall/mån Försäkringsbelopp medlem mF medlem mF
Under 14 500 kr 700 kr/mån 11 kr (132 kr) 11 kr 32 kr ( 384 kr) 32 kr
14 501 – 20 000 kr 1 200 kr/mån 19 kr (228 kr) 19 kr 55 kr ( 660 kr) 55 kr
20 001 – 25 000 kr 1 400 kr/mån 22 kr (264 kr) 22 kr 64 kr ( 768 kr) 64 kr
25 001 – 33 000 kr 1 800 kr/mån 29 kr (348 kr) 29 kr 83 kr ( 996 kr) 83 kr
33 001 – 40 000 kr 2 100 kr/mån 33 kr (396 kr) 33 kr 96 kr (1 152 kr) 96 kr
Över 40 001 kr 2 800 kr/mån 45 kr (540 kr) 45 kr 129 kr (1 548 kr) 129 kr
Barnförsäkringen upphör att gälla när ditt
barn fyller 25 år. Eftersom du aldrig anger
barnets personnummer när du ansöker om
försäkringen vet vi inte hur gammalt barnet
är. Därför är det viktigt att du själv kontaktar
0,5 pbb, 22 250 kr
Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 65 år
SalusAnsvar och säger upp försäkringen när
ditt yngsta barn fyller 25 år.
Information om viktiga undantag och begränsningar
i försäkringen finns på sidan 24.
sjukförsäkring Premie Per månad (år) Vuxen (medförsäkrad = mF)
Försäkringsbelopp medlem medförsäkrad
10 pbb, 445 000 kr 49 kr ( 588 kr) 49 kr ( 588 kr)
20 pbb, 890 000 kr 99 kr (1 188 kr) 99 kr (1 188 kr)
30 pbb, 1 335 000 kr 147 kr (1 764 kr) 147 kr (1 764 kr)
sjukkapitaL Premie Per månad (år) Vuxen
Försäkringsbelopp medlem 18-39 år mF 18-39 år medlem 40-54 år mF 40-54 år medlem 55-64 år mF 55-64 år
10 pbb, 445 000 kr 28 kr ( 336 kr) 28 kr 50 kr ( 600 kr) 50 kr 124 kr (1 488 kr) 124 kr
20 pbb, 890 000 kr 56 kr ( 672 kr) 56 kr 99 kr (1 188 kr) 99 kr 247 kr (2 964 kr) 247 kr
30 pbb, 1 335 000 kr 85 kr (1 020 kr) 85 kr 149 kr (1 788 kr) 149 kr 373 kr (4 476 kr) 373 kr
Om barnet blir så svårt skadat av en sjukdom att det
får en bestående nedsatt funktionsförmåga,
medicinsk invaliditet, lämnas ersättning från
försäkringen.
Om skadan dessutom påverkar den framtida
arbetsförmågan och barnet beviljas minst 50 %
aktivitetsersättning, utbetalas även en månatlig
ersättning, förvärvsmässig månadsersättning, som
kan vara upp till 3 204 kr (vid 100 % arbetsoförmåga).
Ersättningen utbetalas om barnet från sex månaders
ålder på grund av sjukdom tvingas ligga på
intensivvårdsavdelning, IVA, i minst fyra sammanhängade
dygn under livshot. Ersättning betalas med
ett halvt pbb.
Om ni beviljas vårdbidrag från Försäkringskassan, eller
om Försäkringskassan beviljar tillfällig föräldrapenning
för allvarligt sjukt barn, jämställs det med
vårdbidrag om vårdbehovet kvarstår under minst 6
månader i följd. Försäkringen ersätter Vårdkostnadsbidrag
med motsvarande grad månadsvis i efterskott.
Ersättning vid sjukhusvård är 100 kr per dag.
Ersättningen utbetalas om barnet från sex månaders
ålder upp till 18 års ålder blir intaget på sjukhus under
minst tre dagar i följd. Ersättningen betalas då från
inskrivningsdagen. För samma sjukdom kan ersättning
betalas i upp till 365 dagar.
Om barnet avlider på grund av sjukdom utbetalas ett
dödsfallsbelopp till dödsboet som en begravningshjälp.
anSÖkan ocH
HäLSodekLaration
FÖr GruPP-
FÖrSäkrinG
Barnsjukförsäkring (Tillägg)
23
Livförsäkring Premie Per månad (år) Vuxen (medförsäkrad = mF)
Jag är medlem i Vårdförbundet och vill ansöka om, eller ändra till, följande försäkringar: