Salusa - Vårdförbundet

E-post ________________________________________________________________________________
Telefonnummer inkl. riktnummer __________________________________________________________ Mobilnummer _______________________________________________________________________
Adress ________________________________________________________________________________ Postnummer och ort __________________________________________________________________
Namn medförsäkrad ____________________________________________________________________ Personnummer medförsäkrad _________________________________________________________
Namn medlem _________________________________________________________________________ Personnummer medlem ______________________________________________________________
PerSonuPPGiFter
Barnsjukförsäkring (Tillägg)
Vi på SalusAnsvar bryr oss om barn. Om du är förälder förstår vi
att du också gör det. Många föräldrar tar för givet att just deras
barn kommer att kunna försörja sig när de blir vuxna och vill slippa
oroa sig för att barnen ska drabbas av en sjukdom som gör livet tufft
för dem. Det är precis det som du kan göra efter du har tecknat denna
försäkring. Barnsjukförsäkring är ett tillägg till Olycksfallsförsäkring för
hela familjen och kan endast tecknas i kombination med den.
Det bästa med försäkringen:
» Ingen hälsodeklaration » En premie för alla barn i familjen
» Ersätter både Medicinsk invalidtet och » Gäller dygnet runt
Förvärvsmässig månadsersättning » Teckna upp till 40 pbb.
kontonr: ____________________________________________________________________________
Ditt barn får ersättning vid sjukdom och skyddet
gäller till slutet av den försäkringsperiod
då han eller hon fyller 25 år. Försäkringen
ersätter både medicinsk invaliditet (bestående
fuktionsnedsättning) och förvärvsmässig
månadsersättning (om barnet blir arbetsoförmögen
i framtiden).
Om ditt barns sjukdom skulle leda till en
nedsatt funktionsförmåga, medicinsk invaliditet,
utbetalar vi ersättning utifrån det försäkringsbelopp
som du väljer när du tecknar
försäkringen och den fastställda invaliditetsgraden.
Utöver detta kan en förvärvsmässig
månadsersättning utbetalas varje månad från
18 Barnsjukförsäkring (Tillägg)
med inbetalningskort kvartal halvår helår
månadsvis Löneavdrag autogiro bankkonto nr: clearingnr: _____________________________________________________________________
JaG ViLL betaLa mina FÖrSäkrinGar om din årspremie understiger 200 kr per år kommer premien faktureras vid ett och samma tillfälle.
årspremie mellan 201-400 kr kan betalas per halvår eller helår.
gör så här ››
1.
riv loss, fyll i och skicka din ansökan
till: Salusansvar, 110 01 Stockholm.
2.
märk kuvertet ”Frisvar Personförsäkring”
– inget frimärke behövs.
3.
Välkommen till en
tryggare vardag!
du kan även göra din ansökan på www.saLusansvar.se/vf
Över 2,5 pbb, ladda ner Stor Hälsodeklaration för Gruppförsäkring från www.salusansvar.se/vf eller beställ den på telefon 0770-78 20 30.
Försäkringsbelopp medlem mF medlem mF medlem mF medlem mF
2,5 pbb, 111 250 kr 8 kr ( 96 kr) 8 kr 13 kr (156 kr) 13 kr 29 kr ( 348 kr) 29 kr 52 kr ( 624kr) 52 kr
5 pbb, 222 500 kr 16 kr (192 kr) 16 kr 26 kr (312 kr) 26 kr 57 kr ( 684 kr) 57 kr 104 kr (1 248 kr) 104 kr
10 pbb, 445 000 kr 31 kr (372 kr) 31 kr 52 kr (624 kr) 52 kr 114 kr (1 368 kr) 114 kr 207 kr (2 484kr) 207 kr
18-30 år 31-40 år 41-50 år 51-60 år
kritisk sjukdOm Premie Per månad (år) Vuxen
19 år till 65 år. Förutsättningen är att Försäkringskassan,
på grund av sjukdomen, beviljat
aktivitets- eller sjukersättning till minst 50%
under försäkringstiden. Utbetalning sker så
länge ett sådant beslut gäller.
Allmänna regler
Inträde i försäkringen måste ske före barnets
18-årsdag men sedan gäller den tills barnet
fyllt 25 år. Därefter har barnet rätt att teckna
Olycksfallsförsäkring på upp till 20 pbb
(890 000 kronor) och Livförsäkring på 0,5 pbb
(22 250 kronor) utan att lämna in en hälsodeklaration.
medicinsk invaliditet Förvärvsmässig månadsersättning medlem
Försäkringsbelopp 20 pbb, 890 000 kr 1 602 kr/mån 55 kr ( 660 kr)
30 pbb, 1 335 000 kr 2 403 kr/mån 78 kr ( 936 kr)
40 pbb, 1 780 000 kr 3 204 kr/mån 103 kr (1 236 kr)
Barnsjukförsäkring Premie Per månad (år) medlem
Försäkringsbelopp medlem - 30 år medlem 31-65 år
Vuxen 15 pbb, 667 500 kr 54 kr (648 kr) 69 kr ( 828 kr)
Barn 25 pbb, 1 112 500 kr Ingår Ingår
Vuxen 30 pbb, 1 335 000 kr 82 kr (984 kr) 102 kr (1 224 kr)
Barn 30 pbb, 1 335 000 kr Ingår Ingår
kom iHåG att
FyLLa i HäLSodekLarationen
ocH SkriVa under
På bakSidan!
famiLjeOLycksfaLLsförsäkring Premie Per månad (år) För hela familjen
Optionshöjning (upp till 55 år). Min nya månadslön ________________________ Gäller fr o m __________________________ Byte av tjänst Ja Nej
Löneintervall/mån Försäkringsbelopp medlem mF medlem mF
Under 14 500 kr 700 kr/mån 11 kr (132 kr) 11 kr 32 kr ( 384 kr) 32 kr
14 501 – 20 000 kr 1 200 kr/mån 19 kr (228 kr) 19 kr 55 kr ( 660 kr) 55 kr
20 001 – 25 000 kr 1 400 kr/mån 22 kr (264 kr) 22 kr 64 kr ( 768 kr) 64 kr
25 001 – 33 000 kr 1 800 kr/mån 29 kr (348 kr) 29 kr 83 kr ( 996 kr) 83 kr
33 001 – 40 000 kr 2 100 kr/mån 33 kr (396 kr) 33 kr 96 kr (1 152 kr) 96 kr
Över 40 001 kr 2 800 kr/mån 45 kr (540 kr) 45 kr 129 kr (1 548 kr) 129 kr
Sjukförsäkring 12 mån Sjukförsäkring 65 år
sjukförsäkring Premie Per månad (år) Vuxen (medförsäkrad = mF)
Försäkringsbelopp medlem medförsäkrad
10 pbb, 445 000 kr 49 kr ( 588 kr) 49 kr ( 588 kr)
20 pbb, 890 000 kr 99 kr (1 188 kr) 99 kr (1 188 kr)
30 pbb, 1 335 000 kr 147 kr (1 764 kr) 147 kr (1 764 kr)
anSÖkan ocH
HäLSodekLaration
FÖr GruPP-
FÖrSäkrinG
sjukkapitaL Premie Per månad (år) Vuxen
Försäkringsbelopp medlem 18-39 år mF 18-39 år medlem 40-54 år mF 40-54 år medlem 55-64 år mF 55-64 år
10 pbb, 445 000 kr 28 kr ( 336 kr) 28 kr 50 kr ( 600 kr) 50 kr 124 kr (1 488 kr) 124 kr
20 pbb, 890 000 kr 56 kr ( 672 kr) 56 kr 99 kr (1 188 kr) 99 kr 247 kr (2 964 kr) 247 kr
30 pbb, 1 335 000 kr 85 kr (1 020 kr) 85 kr 149 kr (1 788 kr) 149 kr 373 kr (4 476 kr) 373 kr
Livförsäkring Premie Per månad (år) Vuxen (medförsäkrad = mF)
Jag är medlem i Vårdförbundet och vill ansöka om, eller ändra till, följande försäkringar: