Trauma för AT-läkare

Trauma för AT-läkare vid MSE Sid 1(27) 

Trauma för AT-läkare 

Innehåll 

Innehåll ............................................................................................................................................... 1 

Introduktion......................................................................................................................................... 2 

Varför denna utbildning?................................................................................................................ 2 

Mål.................................................................................................................................................. 2 

Krav ................................................................................................................................................ 2 

Fortsättning..................................................................................................................................... 2 

Litteratur ......................................................................................................................................... 2 

Internet............................................................................................................................................ 2 

Akut omhändertagande av traumapatienten........................................................................................ 3 

Personlig utrustning........................................................................................................................ 3 

Innan patienten anländer................................................................................................................. 3 

När patienten anländer.................................................................................................................... 4 

Primär undersökning (Primary survey)........................................................................................... 4 

Glasgow Coma Scale (GCS) ...................................................................................................... 8 

AVPU......................................................................................................................................... 8 

Blockvändning (log-roll)............................................................................................................ 8 

Några viktiga diagnoser hos traumapatienter.................................................................................... 10 

ATOMIC – ”de sex dödliga”........................................................................................................ 10 

Airway obstruction – ofri luftväg............................................................................................. 10 

Tension pneumothorax – övertryckspneumothorax ................................................................. 11 

Open pneumothorax – öppen pneumothorax ........................................................................... 12 

Massive haemothorax – massiv hemothorax............................................................................ 12 

Flail chest – instabil bröstkorg ................................................................................................. 12 

Cardiac tamponade – hjärttamponad........................................................................................ 13 

Skallskador ................................................................................................................................... 14 

Större blödningar .......................................................................................................................... 15 

Tips och tricks................................................................................................................................... 16 

Venös infart .................................................................................................................................. 16 

Något om infartskanyler........................................................................................................... 16 

Vart skall jag sticka då? ........................................................................................................... 16 

CHOCK............................................................................................................................................. 18 

Chock är en händelse på cellulär nivå. ..................................................................................... 18 

Olika typer av chock..................................................................................................................... 18 

Hypovolem chock orsakad av blödning (Blödningschock).......................................................... 19 

Symtom .................................................................................................................................... 19 

Behandling ............................................................................................................................... 20 

Gradering av blödningschock....................................................................................................... 20 

Fällor och fel................................................................................................................................. 21 

Metodfel ................................................................................................................................... 21 

Neurogen chock............................................................................................................................ 22 

Symtom .................................................................................................................................... 22 

Fällor och fel ............................................................................................................................ 22 

Då fortsätter vi… .............................................................................................................................. 23 

Sekundär undersökning (secondary survey)................................................................................. 23 

Traumajournalen........................................................................................................................... 25 

Den instabile patienten ............................................................................................................. 25 

Kompletterande undersökningar................................................................................................... 26 

Blodprover................................................................................................................................ 26 

Om halsryggen ......................................................................................................................... 26 

Hjärtstopp hos traumapatienter..................................................................................................... 26 

Behandling av hjärtstopp.......................................................................................................... 27 

Sillén, Axelsson, Ramstedt 2004. Kontakt: anders.sillen@mse.dll.se


Introduktion 

Varför denna utbildning? 

Som AT-läkare på kirurgkliniken kan man komma i kontakt med traumapatienter i några olika 

roller. Normalt är mellanjouren på kirurgen ledare för traumateamet, och det blir då ATläkarens 

uppgift att i traumajournalen dokumentera de fynd och åtgärder som görs på 

patienten. Vid ett s k litet trauma, där patienten inte förväntas vara svårt skadad kan ATläkaren, 

efter överenskommelse med mellanjouren, själva agera teamledare och handlägga 

patienten. 

Läkarutbildningen innehåller mycket lite traumautbildning, och därför känner man sig som 

AT-läkare ofta utlämnad och oförberedd inför sådana situationer. 

Detta kompendium utgör den teoretiska delen av en inledande utbildning i traumatologi för 

AT-läkare. Det krävs också en hel del praktisk träning för att man skall känna sig trygg i 

traumarummet. Ta därför alla chanser att öva dig i undersökningsmetodik och dokumentation. 

Syftet med den här utbildningen är att ge dig som AT-läkare en introduktion till ett 

systematiskt omhändertagande av en traumapatient. Utbildningen behandlar främst de första 

minuterna efter det att patienten anlänt till sjukhuset, dvs innan mellanjouren, bakjouren eller 

annan kollega hinner komma till hjälp. Eftersom kursinnehållet är baserat på välbeprövad 

metodik utgör den också en grund för framtida vidareutbildning inom området. 

Mål 

Målet med utbildningen är att ge dig som AT-läkare en god personlig färdighet i att 

systematiskt undersöka en traumapatient. Du skall också efter kursen känna till de viktigaste 

diagnoserna som skall identifieras vid den primära undersökningen. 

Krav 

Efter kursen (två eftermiddagar teori+praktik) skall du kunna 

• Genomföra en fullständig och systematisk primär undersökning av en traumapatient 

samt tolka och rapportera eventuella fynd 

• Genomföra en fullständig och systematisk sekundär undersökning av en traumapatient 

och (med stöd av mer erfaren kollega) tolka och rapportera eventuella fynd 

• Redogöra för viktiga, livräddande åtgärder under de första tio minuterna av 

omhändertagandet 

Fortsättning 

Denna utbildning skall endast ses som en introduktion till ämnet. För den som är intresserad 

finns ett antal mer avancerade kurser att söka. Alla som i sin yrkesutövning riskerar att stöta 

på traumapatienter (och alla andra som är det minsta intresserade) bör gå en utbildning i 

ATLS® (Advanced Trauma Life Support). För ST-läkare erbjuds också, beroende på 

specialitet några ytterligare traumautbildningar. 

Litteratur 

Det finns många böcker om trauma, de flesta på engelska. En bra svensk titel som 

rekommenderas är ”Innan bakjouren kommit” av Åke Andren-Sandberg (Studentlitteratur). 

Internet 

På internet finns givetvis massor av material om trauma. Det bästa tipset är att utgå från 

www.trauma.org. Vill man anmäla sig till ATLS-kursen gör man det på www.atls.nu. 



Akut omhändertagande av traumapatienten 

Lugn, vi skall snart ge oss in på det intressanta. Men först kommer det allra viktigaste. 

Personlig utrustning 

Undersökning och omhändertagande av en traumapatient kräver en del utrustning. För själva 

undersökningen klarar man sig bra med ett stetoskop och en ficklampa, men en del andra 

saker (som otoskop, reflexhammare mm) gör livet lite enklare. Absolut viktigast är dock att 

du skyddar dig själv från att bli skadad och/eller utsatt för blodsmitta. 

� 

Slarva aldrig med skyddsutrustningen! Om du blir skadad eller smittad drabbar det 

både dig och dina framtida patienter! 

Det finns alltid tid att ta på sig skyddsutrustningen. Även om patienten redan finns i 

traumarummet när du kommer dit skall du ta på dig utrustningen innan du går fram. Under 

tiden kan du ta emot rapport från ambulanspersonalen. 

Du kommer att se många kollegor och annan personal som slarvar med skyddsutrustningen. 

Ta inte efter dåliga vanor. Skydda dig själv och var ett föredöme för andra! 

Följande skyddsutrustning är obligatorisk: 

• Handskar 

Ta en handske på vänster hand och två på höger. Efter den obligatoriska 

rektalundersökningen (av patienten, alltså) tar du bara av dig den yttre handsken och 

fortsätter arbetet. 

• Skyddsrock 

Dessutom rekommenderas 

• Skyddsglasögon 

• Mössa 

• Munskydd 

Slut på förmaningarna (för stunden i alla fall). Vidare! 

Innan patienten anländer 

Ofta är patienten larmad från ambulansen, men kan även dyka upp på akuten utan förvarning. 

Vid traumalarm sköter personalen att kirurgmellanjour tillkallas. Vid stort traumalarm 

kommer också narkosjour, narkossköterska, ortopedjour samt röntgenpersonal att tillkallas. I 

bästa fall finns tid till förberedelser innan patienten anländer. 

I förberedelseskedet samlas de som skall ta hand om traumat i traumarummet. 

1. Gå igenom vad som är känt om traumat: antal skadade, åldrar, omständigheter runt 

olyckan, skademekanismer. Bedöm möjliga skador. Tänk på möjligheten att kontakta 

ambulansen för att få mer information för att eventuellt höja larmnivån. Telefonnummer 

till ambulans ska noteras av sköterskan som tagit emot larmet.. 

2. Gå igenom utrustningen på traumarummet för luftvägar, ventilation, infartskanyler, varma 

vätskor med infusionsaggregat, övervakningsutrustning. Saxar, halskragar mm. 



3. Gå igenom vem som gör vad. Vem klipper kläder, sätter nålar, drar prover, kopplar 

övervakning, osv. Planerad arbetsfördelning finns anslagen på väggen i traumarummet vid 

ingången mot ambulanshallen. 

När patienten anländer 

Patienten förs till traumarummet av ambulanspersonalen. 

1. Lyft över patienten till akutens brits, behåll spineboard och halskrage. 

2. Ambulanspersonalen lämnar muntlig rapport till hela traumateamet. Ta emot ambulansens 

rapport, säkerställ att du vet fynd och iakttagelser på platsen dvs. skademekanismer, andra 

skadade/oskadade, patientens upptäckta skador, tillståndet under transport, förändringar i 

andning, cirkulation och medvetande, ambulanspersonalens åtgärder och resultat av detta. 

Ställ frågor om rapporten är bristfällig. 

Minnesramsa för ambulansrapporten är: MIST 

• Mechanism of injury (ex frontalkrock, fotgängare påkörd av bil, misshandel) 

• Injuries (ex. misstänkt femurfraktur, sårskada på armen) 

• Signs (vital signs, dvs. puls, blodtryck, andningsfrekvens och medvetandegrad) 

• Treatment given (halskrage/spineboard, nål, vätskor, läkemedel) 

3. Starta den primära undersökningen. Följ AcBCDE (se nedan) och uteslut skador i första 

hand från minnesramsan ATOMIC (som vi går igenom mer i detalj senare) 

• Airway obstruction 

• Tension pneumothorax 

• Open pneumothorax 

• Massive hemothorax 

• flaIl chest 

• Cardiac tamponade 

Några ord om språk 

Redan efter några sidor har vi nu använt två minnesramsor med engelska ord, och det kommer 

fler – var så säker. Anledningen är förstås att de flesta böcker i ämnet är skrivna på engelska, 

och minnesramsorna kommer från sådana böcker. I texten har vi så gott det går försökt 

använda svenska ord och uttryck, men det går tyvärr inte att göra fullt ut. Förslag på bra 

svenska minnesramsor mottages tacksamt. 

Äntligen dags för det roliga! 

Primär undersökning (Primary survey) 

Hela hemligheten med undersökning och omhändertagande av en traumapatient är att vara 

systematisk. Då går undersökningen snabbt, och man missar inga skador. Det är jättelätt att 

lära sig, i alla fall mycket lättare än t.ex. ledstatus eller oftalmoskopi (lättare att säga också). 

Allt man behöver hålla reda på är de fem första bokstäverna i alfabetet – AcBCDE. Enkelt, 

eller hur! Det lilla c:et som hänger på A får snart sin förklaring. 



Lär dig ett sätt att utföra undersökningen, och gör den alltid på samma sätt. Då minskar risken 

att du kommer av dig eller missar något. Om det ändå tar stopp – börja bara om från början. 

Metoden bygger ju på att de viktigaste delarna undersöks först, och ett extra varv är bara bra. 



Då börjar vi! Kolla en gång till så att du har på dig skyddsutrustningen och att stetoskopet är 

lätt gripbart. Ställ dig sedan vid patientens högra sida i höjd med bröstkorgen. Om allt går 

som det skall behöver du inte flytta dig en millimeter förrän du är klar med hela den primära 

och större delen av den sekundära undersökningen. 

Ropa ut alla fynd, både positiva och negativa, så alla i rummet hör dig. Då vet alla vad som 

händer och kan förbereda sig mentalt på nästa steg. 

Om du är den ende läkaren i rummet måste du vara beredd att åtgärda eventuella livshotande 

tillstånd i den ordning de upptäcks. Förhoppningsvis finns det åtminstone någon mer som kan 

hjälpa till. I så fall kan kollegan påbörja åtgärder medan du fortsätter med undersökningen. 

A c 

(Airway with cervical spine control) 

Syfte: Att bedöma luftvägen samt ev. behov av halskrage. 

Fråga vad patienten heter 

Ett klart och tydligt svar med klar röst är en indikation på att: 

• Luftvägen väsentligen fri 

• Godtagbar ventilation 

• Minst 50% fungerande cirkulation till hjärnan. 

Rosslig – ev slem, blod, skador i mun eller svalg 

Heshet – ev skador på larynx 

Inget svar – ofri luftväg tills motsatsen bevisats. Andra alternativ är chock, skallskada mm. 

Säkerställ fri luftväg (sug, käklyft, haklyft, svalg-/nästub, intubation, koniotomi). 

Ropa ut fynd. T.ex. ”Fri luftväg!” 

Kläder klipps upp, ordinera vb 

Titta efter skador på hals, ansikte. 

Om behov av nackkrage (nästan alla) - stabilisera huvudet, sätt på kragen rätt tillpassad. 

Ordinera syrgas 10 liter på mask med reservoar! 

B 

(Breathing) 

Syfte: Att bedöma ventilationen och ev behov av åtgärder. 

Lyssna i axillerna på andningsljuden 

Är andningsljuden liksidiga? 

Pneumo/hemothorax? 

Flail chest? 

Nedsatta andningsljud, halsvenstas, tracheadeviation, hypoxi? 

Titta efter läppcyanos, hudfärg, dyspné, stridor 

Andas ej trots fri luftväg – ventilera! 

Ventilpneumothorax – avlasta ev med grov venflon midclavikulärt I2. Thoraxdrän tas fram. 

Ropa ut fynd. T.ex. ”Bra andningsljud bilateralt!” 

Ordinera saturationsmätare. 

Tillse att saturation och andningsfrekvens dokumenteras 



C 

(Circulation) 

Syfte: Att bedöma cirkulationen. 

Kontrollera pulsar bilateralt i a. femoralis (ev också i a. radialis och a. carotis) 

Pulsen: frekvens, fyllighet 

Snabb bedömning av blodtrycket: Om pulsen känns tydligt i carotis, femoralis eller radialis är 

systoliska blodtrycket (minst) 70, 80 respektive 90 mmHg 

Svag, snabb puls är chock tills motsatsen bevisats. Bedöm också patientens hud. Blek (grå) 

och kallsvettig – chock! 

Ropa ut fynd. T.ex. ”Tydliga femoralispulsar bilateralt, normofrekvent!” 

Tillse att blodtrycksmätning och övervaknings-EKG initieras 

Tillse att grova infarter sätts i båda armarna. 

Ordinera traumaprover i ena nålen, varm Ringeracetat i andra. 

Efter provtagning Ringeracetat i båda infarter. Om patienten är opåverkad kan det rinna sakta. 

D 

(Disability) 

Syfte: Bedöma patientens medvetandegrad och ryggmärgsfunktion (överskådligt). 

Be patienten titta upp, krama dina händer, och vicka på tårna 

Tre av tre rätt = GCS 14-15 (se nedan). Om patienten dessutom rör på alla fyra extremiteterna 

vet du att ryggmärgens motoriska delar är intakta (viktigt att notera innan patienten sövs). 

Om du är osäker på GCS-gradering kan du använda AVPU-skalan (se nedan) under den 

primära undersökningen. 

Ropa ut fynd. T.ex. ”GCS 15, rör på alla extremiteter!” 

E 

(Exposure) 

Syfte: Att undersöka hela hudytan på patienten efter skador. Härifrån sker sedan en glidande 

övergång till den sekundära undersökningen (rektalundersökning och palpation av ryggraden). 

Patienten bör nu vara helt avklädd. Obs värme i rummet, täck med filtar efter undersökning. 

Titta först på framsidan. Utför därefter blockvändning (se nedan). 

Titta och känn efter skador. Glöm ej axiller, lårens insidor och perineum. Åtminstone vid 

penetrerande trauma bör patienten blockvändas åt båda hållen så att man inte missar skador på 

”andra sidan”. 

Palpera spinalutskott efter ömhet och eller ”hak”. 

Utför rektalundersökning. 

Bedöm: sfinktertonus, ev prostata på plats, ev blod på fingret. 

”High riding prostate” – tecken på uretraskada, liksom ev blod i uretramynningen 



Då var det klart! Grattis till en väl utförd primär undersökning. Men innan du går vidare skall 

du stanna upp och reevaluera patienten, ett mycket viktigt moment. Gör en snabb 

bedömning av patientens tillstånd, effekt av eventuella åtgärder, samt behov av ytterligare 

åtgärder. Gå översiktligt och snabbt igenom ABCD igen. Förändringar? 

I texten ovan hänvisas till några mer djupgående förklaringar av vissa saker. De kommer här: 

Glasgow Coma Scale (GCS) 

Detta är den internationellt vedertagna skalan för att bedöma medvetandegrad. I Sverige 

konkurrerar GCS med RLS-85. Båda skalorna har för- och nackdelar. I Eskilstuna är det GCS 

som gäller, åtminstone för traumapatienter. Om du behöver diskutera patienten med en 

neurokirurg kan det dock hända att han vill veta RLS i stället. 

GCS antar ett värde från 3-15, där 3 är sämst och 15 är bäst (normalt). Värdet är summan av 

poängen inom tre områden enligt följande: 

Ögonöppning (4) Tal (5) Motoriskt svar (6) 

4. Spontant 5. Orienterad 6. Lyder uppmaning 

3. På uppmaning 4. Desorienterad 5. Lokaliserar smärta 

2. Vid smärtstimulering 3. Osammanhängande ord 4. Drar undan från smärta 

1. Inte alls 2. Oförståeliga ljud 3. Stereotyp böjrörelse 

1. Inget alls 2. Stereotyp sträckrörelse 

1. Ingen reaktion på smärta 

En liknande tabell finns på väggen i traumarummet, så du behöver inte lära dig den utantill. 

När man anger GCS bör man inte bara säga summan, utan även de ingående delarna. I 

journalen kan man t.ex. skriva ”Öppnar ögonen på uppmaning, mumlar ohörbart, lokaliserar 

smärta. GCS 10”. Tänk på att GCS inte kan bedömas när patienten är sövd och intuberad. 

Försök därför att bilda dig en uppfattning om medvetandegraden så fort som möjligt. 

AVPU 

Nej, det är inte en stad i latinamerika (inte så vitt vi vet i alla fall). AVPU-skalan används för 

att snabbt bilda sig en uppfattning om en patients medvetandegrad. Patienten får en bokstav 

baserat på reaktion enligt följande: 

A - Alert Patienten är helt vaken och orienterad 

V - Voice Patienten reagerar på tilltal 

P - Pain 

Patienten reagerar på smärta 

U - Unresponsive Patienten reagerar inte på något stimuli 

Blockvändning (log-roll) 

Denna metod används för att vända patienten när man skall undersöka baksidan, flytta 

patienten till/från en spineboard mm. Syftet är att vända hela patientens kropp med ryggraden 

i oförändrat läge. Proceduren är lätt att lära sig, utföra och lära ut, men lite svår att beskriva i 

text. Här kommer en kort sammanfattning. 

Du behöver minst tre medhjälpare som vänder patienten medan du undersöker. En av dem är 

ansvarig för koordinationen och har också hand om patientens huvud. Han eller hon 

stabiliserar huvudet och halsryggen medan halskragen tas av. De andra två ställer sig vid 

patientens sida (mitt emot dig) och tar tag med händerna om patientens axel, höft och lår. 

Personen vid patientens huvud (chefen) räknar exempelvis till tre, och patienten vänds sedan 



upp på sidan. Huvudet måste hela tiden följa med i rörelsen så att hela ryggraden bibehålls i 

en rak linje. 

Nu kan du börja undersöka patienten enligt ovan. Dina medhjälpare assisterar genom att lyfta 

patientens ben när du skall undersöka perineum och utföra rektalundersökning. När du är klar 

meddelar du detta tydligt och klart, och patienten vänds tillbaka på ”chefens” kommando. Det 

är viktigt att han/hon sedan bibehåller stabiliseringen av halsryggen tills halskragen åter satts 

på. 



Några viktiga diagnoser hos traumapatienter 

I traumarummet är exakt diagnostik av patienten onödig. Faktum är att man bör försöka avstå 

från att ställa diagnoser på patientens skador i det tidiga skedet, eftersom det bara fördröjer 

undersökningen. Det är till exempel av högst akademisk betydelse huruvida patientens 

blödningschock orsakats av en mjältruptur eller en leverskada om han ändå avlider på 

röntgenavdelningen. 

Det finns dock några tillstånd som är omedelbart livshotande och som måste åtgärdas mycket 

snabbt, ibland redan under den primära undersökningen. Några av de viktigaste är 

ATOMIC – ”de sex dödliga” 

Nu kommer ytterligare en engelsk minnesramsa. Känsliga läsare varnas för något krystade 

definitioner. 

A - Airway obstruction 

T - Tension pneumothorax 

O - Open pneumothorax 

M - Massive haemothorax 

I - flaIl chest 

C - Cardiac tamponade 

Airway obstruction – ofri luftväg 

Ofri luftväg är en vanlig dödsorsak för traumapatienter som avlider utanför sjukhuset. Oftast 

rör det sig om patienter som pga traumat blivit medvetslösa och hamnat i ett läge med ofria 

luftvägar. Det vanligaste luftvägshindret är tungan och andra delar av farynx. Andra vanliga 

orsaker är blod och uppkastat ventrikelinnehåll. Vid brand kan inhalerade heta rökgaser 

orsaka svullnad i larynx som leder till ofri luftväg. 

Diagnostik 

Om patienten kan prata så vet du att luftvägen är fri (för tillfället). Annars undersöks 

luftvägen enligt principen titta-lyssna-känn – titta på bröstkorgen, håll örat framför patientens 

mun och lyssna och känn efter andning. Lägg också märke till eventuella stridor, rosslingar 

mm som skvallrar om en hotad luftväg. 

Åtgärder 

Börja med att titta i munnen efter uppenbara luftvägshinder (lösa tänder, matrester, blod mm). 

Rensa snabbt bort sådant med fingrar eller sug. Försök sedan åstadkomma fri luftväg med 

enkla manövrer, t.ex. käklyft eller haklyft (se bild). 



Käklyft (Jaw Thrust) Haklyft (Chin Lift) 

Om inte det räcker – försök återigen suga rent i svalget. Kontrollera effekten genom att åter 

lyssna och känna över patientens mun. Om patienten åter tappar luftvägen när du släpper 

greppet behöver du kanske ta till hjälpmedel. Om patienten är djupt medvetslös kan du pröva 

med en svalgtub. En mer vaken patient har ofta svårt att tolerera en svalgtub, och då kan en 

nästub (s k kantarell) vara ett bra alternativ. Tänk dock på att aldrig stoppa saker i näsan på en 

patient med misstänkt skallbasfraktur! 

Om dessa enkla hjälpmedel inte räcker för att etablera en fri luftväg blir det aktuellt med mer 

invasiva metoder, som endotrakeal intubation eller koniotomi. Första gången du gör en sådan 

åtgärd bör inte vara på traumarummet. 

Tension pneumothorax – övertryckspneumothorax 

En pneumothorax uppstår när luft läcker in i pleurahålan mellan de två pleurabladen. Orsaken 

kan vara antingen en skada på bröstkorgsväggen och yttre pleurabladet, lungan och inre 

pleurabladet eller båda. Om skadan är sådan att luft kan komma in i pleurahålan vid 

inandningen men inte ut vid utandningen uppstår en ventilpneumothorax. Detta innebär att 

trycket i pleurahålan stiger för varje andetag. Allt eftersom detta fortgår komprimeras lungan 

mer och mer. Till slut pressas även mediastinum samman och över till andra sidan. Då kan 

v cava stängas av, vilket leder till att det venösa återflödet till hjärtat upphör - 

övertryckspneumothorax. Inget återflöde – inget cardiac output (dåligt!). 

Diagnostik 

En vanlig pneumothorax (utan övertryck) behöver inte ge särskilt mycket symtom, det beror 

på hur stor del av lungan som fallit samman. 

Med en övertryckspneumothorax är det helt annorlunda. Patienten är kraftigt allmänpåverkad, 

har svår andnöd och är ofta mycket ångestfylld. När övertrycket fortsätter att öka inträder 

snabbt en kardiogen chock med snabbt fallande blodtryck och patienten förlorar medvetandet. 

Till slut upphör pulsen helt och patienten får s k PEA (Pulslös Elektrisk Aktivitet) och 

slutligen asystoli. 

Denna typ av kardiogen chock ses endast vid två tillstånd – övertryckspneumothorax och 

hjärttamponad. Diagnosen ställs med hjälp av stetoskopet – andningsljuden på den drabbade 

sidan är nedsatta vid pneumothorax. 

Åtgärder 

En pneumothorax behandlas genom att man skapar fri passage för luft mellan pleurahålan och 

omvärlden. Den definitiva metoden är ett pleuradränage. Detta tar dock en liten stund, 



beroende på hur van man är och hur lättillgänglig utrustningen är. Vid en övertryckspneumothorax 

som utvecklas snabbt måste man därför ibland ta till en snabbare metod: 

1. Ta den grövsta infartskanyl du kan få tag i, helst 2 mm i diameter(brun) 

2. Lokalisera det andra revbensmellanrummet på den drabbade sidan. 

3. Stick nålen rakt ner genom interkostalrummet i medioklavikulärlinjen. Håll dig 

nära överkanten på tredje revbenet för att undvika blodkärlen. 

4. När du kommer in i pleurahålan kommer det förhoppningsvis att börja pysa ut luft. 

Dra ur mandrängen och tejpa fast katetern i sitt läge. 

5. Om det inte kommer någon luft – stick på andra sidan också! 

När du har stuckit en nål i patientens bröstkorg på ovanstående sätt måste du senare sätta ett 

pleuradränage på samma sida. Detta gäller oavsett om du fått utbyte av luft eller inte. 

Open pneumothorax – öppen pneumothorax 

Detta tillstånd uppstår vid större skador (framförallt penetrerande) på bröstkorgsväggen. Stora 

mängder luft kan då passera in och ut genom skadan mellan pleurahålan och omgivningen. 

Detta är inte lika allvarligt som en ventilpneumothorax, men det leder till helt utebliven 

ventilation i den drabbade lungan. En frisk person klarar sig med en lunga, men en svårt 

skadad patient behöver all sin lungkapacitet för att upprätthålla en adekvat ventilation. 

Diagnostik 

Symtomen liknar dem man ser vid pneumothorax – framför allt andnöd. Skadan i 

bröstkorgsväggen bör vara uppenbar vid undersökningen. En sådan skada kallas ”sucking 

chest wound” på engelska, vilket ger en del vägledning om symtomen. 

Åtgärder 

Såret omlägges med ett tätt förband som tejpas ordentligt på tre (!) sidor. Sedan måste man 

också sätta ett pleuradränage på den sidan. Sätt aldrig ett dränage genom skadan, som måste 

anses som kontaminerad. 

Massive haemothorax – massiv hemothorax 

Orsaken till hemothorax är en skada på något eller några av de blodkärl som finns i 

bröstkorgen, ofta interkostalartärer eller a. mammaria interna som löper längs sternalranden 

på bröstkorgens insida. En massiv hemothorax utgör ett hot mot såväl andning som 

cirkulation. 

Diagnostik 

En hemothorax kan vara svår att diagnostisera kliniskt. Om blödningen är stor märks oftast 

nedsatta andningsljud och dämpad perkussionston på den drabbade sidan. Annars ställs 

diagnosen oftast med hjälp av lungröntgen eller DT. 

Åtgärder 

En hemothorax behandlas precis som en pneumothorax, dvs med dränage. Om blödningen är 

stor kan det bli nödvändigt med operation (thorakotomi) för att åtgärda kärlskadan. Som 

tumregel brukar man säga att operation är indicerad om det tömmer sig mer än 1500 ml blod 

ur dränaget initialt eller 300 ml per timme senare. De allra flesta intrathorakala blödningarna 

upphör dock spontant och behöver inte opereras. 

Flail chest – instabil bröstkorg 

Definitionen av flail chest anges ofta som mer än två frakturer på minst två intilliggande 

revben. Detta medför att ett segment av bröstkorgsväggen blir fritt rörlig. Betydelsen av en 



sådan skada är framför allt att den oftast hänger samman med en underliggande 

lungkontusion. Det är omfattningen av lungskadan som avgör behovet av behandling. 

Diagnostik 

Om patienten är vid medvetande klagar han/hon säkert över smärta av sina revbensfrakturer 

och kanske också på andnöd orsakad av lungskadan. Pulsoximetri visar sänkt saturation. Vid 

stora skador kan man se det lösa fragmentet av bröstkorgsväggen röra sig omvänt mot övriga 

delar, s k paradoxala andningsrörelser. Tidigare trodde man att detta orsakade så kallad 

pendelluft, dvs att luft ”pendlade” fram och tillbaka mellan lungorna i stället för att växlas 

med omgivningen, men detta fenomen tillskrivs i dag mycket liten betydelse. 

Åtgärder 

Den instabila bröstkorgen kräver som regel inga akuta åtgärder i sig. Däremot kan den 

underliggande lungkontusionen vara så allvarlig att patienten inte kan syresätta sig med 

egenandning. Detta medför ofta behov av att intubera och ventilera patienten till dess att 

lungan återhämtat sig. Om patienten inte intuberas är det viktigt att han/hon får adekvat 

smärtlindring för att underlätta andningen och därmed minska risken för sekretstagnation och 

pneumoni. 

Cardiac tamponade – hjärttamponad 

En hjärttamponad uppkommer när blod kommer in i perikardiet. Eftersom hjärtsäcken är 

oeftergivlig leder detta till ett snabbt stigande tryck runt hjärtat. Detta medför att hjärtat inte 

längre kan expandera under diastole vilket i sin tur leder till upphävd cirkulation. Det räcker 

med små mängder blod, 50-100 milliliter, för att tamponera hjärtat fullständigt. 

Hjärttamponad förekommer i stort sett endast vid penetrerande trauma och är därför mycket 

ovanligt i Sverige. 

Diagnostik 

I ett klassiskt fall av hjärttamponad uppträder en symtombild som kallas Becks triad: 

• Halsvenstas 

• Lågt blodtryck/kardiogen chock 

• Dämpade hjärtljud 

Det kan vara svårt att avgöra om hjärtljuden är dämpade eller inte, framförallt hos överviktiga 

patienter. Som nämnts ovan är den viktigaste differentialdiagnosen övertryckspneumothorax. 

Man skiljer lättast mellan de två genom att lyssna på andningsljuden som ju är nedsatta vid 

pneumothorax. 

Symtomen utvecklas ofta mycket snabbt. En patient kan komma in fullt vaken och klar till 

traumarummet och bara några minuter senare gå in i kardiogen chock med förlust av 

medvetande och puls. EKG kan visa helt normala QRS-komplex, dvs patienten har PEA, 

under ganska lång tid, men övergår så småningom i asystoli, eventuellt efter en episod med 

ventrikelflimmer 

Åtgärder 

För att avhjälpa en hjärttamponad krävs att man dränerar det blod som finns i hjärtsäcken. 

Oavsett vilken metod som används kräver detta en van operatör. Du behöver inte känna att du 

skall kunna utföra dessa åtgärder i traumarummet. Tack och lov är detta en mycket ovanlig 

diagnos, så risken att du skall stöta på den är mycket liten. 

Som orientering kan vi dock nämna att de mest använda metoderna är: 



• Perikardiocentes, där en nål sticks in i hjärtsäcken och blodet dräneras 

• ”Pericardial window”, som innebär att en liten incision görs nedanför 

processus xiphoideus och perikardiet öppnas från diafragmasidan 

• Torakotomi, den internationellt sett vanligaste och mest väldokumenterade 

metoden, där en lateral incision görs i femte revbensmellanrummet och 

hjärtsäcken öppnas helt och hållet. Detta medger även reparation av skador 

på hjärtat och de stora kärlen i bröstkorgen. 

• Sternotomi, där sternum sågas upp i medellinjen och hjärtat därigenom blir 

tillgängligt. Kräver mer utrustning än torakotomi, och medger inte lika god 

åtkomst till hjärtat. 

Som sagt – ingen av dessa metoder skall utföras av ovana läkare eftersom de medför stora 

risker för både läkare och patient. Det bästa alternativet är att snabbt få patienten till en 

operationssal och hålla tummarna för att bakjouren är i närheten. 

Skallskador 

Vid trubbigt våld (trafikolyckor mm) är skallskador en vanlig dödsorsak. Upp till 20% av 

patienter som avlider efter en skallskada dör av ofri luftväg! Detta inträffar förstås oftast 

redan på olycksplatsen där den skadade, som förlorat medvetandet vid olyckan, hamnar i ett 

läge där luftvägarna blockeras. Glöm dock inte att en fri luftväg alltid har högsta prioritet hos 

skallskadade patienter, även inne på sjukhuset. 

En sänkt medvetandegrad kan bero på andra saker än skallskada, t.ex. chock eller 

intoxikation, så man måste ha ett öppet sinne och en hög grad av misstänksamhet i 

handläggningen för att inte missa något viktigt. 

Diagnostik 

Kardinaltecknet på en skallskada är sänkt medvetandegrad. Faktum är att de skalor som finns 

för medvetandegrad (GCS, RLS-85) i första hand är framtagna för att fastställa graden av 

skallskada och ge en vink om prognosen. Det är viktigt att upprepa medvetandegraderingen 

ofta för att upptäcka förändringar. 

Förutom medvetandegraden är pupillernas storlek och ljusreaktion viktiga vid bedömningen 

av en skallskada. Det man framförallt tittar efter är tecken till inklämning, dvs sidoskillnad 

(anisokori). Vid supratentoriell inklämning påverkas n. oculomotorius på den drabbade sidan, 

vilket leder till pupilldilatation. Observera dock att vissa personer har en habituell anisokori 

och att personer som är vid medvetande inte håller på att klämma in (just nu i alla fall). 

Åtgärder 

Det allra viktigaste för den skallskadade patienten är att hjärncellerna får syrgas och näring 

via blodet. Som du förstår är det alltså ingen slump att A, B och C kommer före D i alfabetet 

(åtminstone inte i vårt eget traumaalfabet). De specifika målen i omhändertagandet av 

skallskadade patienter är: 

1. Skydda luftvägen och ge syrgas 

2. Ventilera så att normokapni upprätthålls 

3. Korrigera hypovolemi och hypotoni 

4. Gör datortomografi om det behövs 

5. Konsultera neurokirurg vid behov 

6. Vårda patienten på intensivvårdsavdelning (oftast i Uppsala) för monitorering och 

åtgärder 



Större blödningar 

Det är också viktigt att tidigt i förloppet upptäcka och i möjligaste mån åtgärda större 

blödningar. Ju mindre av sitt eget blod patienten förlorar, desto mindre transfusioner kommer 

han/hon att behöva. 

Diagnostik 

Stora yttre blödningar är oftast uppenbara vid en snabb yttre undersökning. Orsaken är 

penetrerande våld eller öppna frakturer. 

Rent fysiologiskt reagerar patienten på blödning genom att utveckla chocksymtom (se 

avsnittet om chock). Om en patient uppvisar tecken till chock skall orsaken antas vara 

blödning till dess motsatsen bevisats. Ser du ingen yttre blödningskälla är blödningen 

sannolikt intern. Statistiskt sett är skadan i 80% av fallen intraabdominell. Övriga 

kroppsregioner där man kan blöda signifikanta mängder är bäcken, thorax och lår (vid 

frakturer). 

För att lokalisera skadan behövs ofta mer än bara händer och ögon. Bäst är datortomografi, 

men en cirkulatoriskt instabil patient får absolut inte köras från traumarummet till 

röntgenavdelningen. I så fall kan man (om man behärskar metoden) använda sig av DPL, 

diagnostiskt peritoneallavage, för att bekräfta/utesluta intraabdominell blödning. Ibland måste 

dock diagnosen ställas på operationsbordet (ett mycket säkrare ställe än röntgenavdelningen) 

genom diagnostisk laparotomi. 

Åtgärd 

Yttre blödningar åtgärdas med tryckförband. Ibland måste man packa såret med en hel del 

kompresser för att stoppa blödningen, men med tillräckligt tryck går det nästan alltid att få 

kontroll på blödningskällan. 

Inre blödningar är mer komplicerade. Frakturblödningar åtgärdas lättast genom reposition och 

fixation av frakturen. Vid bäckenfrakturer kan detta kompletteras med angiografi och 

embolisering av blodkärlen. 

Om skadans lokalisation är okänd och patienten är instabil är det bara att satsa på det 

vanligaste – bukblödning. Patienten tas då till operationsavdelningen där en van kirurg utför 

laparotomi. Förhoppningsvis kan man då åtgärda de skador som orsakat blödningen. 



Tips och tricks 

Som doktor förväntas man kunna en massa saker, även om man inte är så erfaren. När t.ex. en 

sjuksköterska misslyckats med att sätta KAD, blir det inte sällan en AT-läkare som får ta över 

uppgiften. Detta är i och för sig korrekt ur rent hierarkisk synvinkel, men i realiteten är nog 

AT-läkaren mindre van än sköterskan vid att sätta kateter. Dock skall man ta vara på dessa 

tillfällen och försöka vända dem till sin fördel. Bara det faktum att man blir tillfrågad ger ofta 

självförtroendet en knuff framåt, och många procedurer inom vården bygger mer på 

självförtroende än på erfarenhet. 

”Att sätta nål är 5% kompetens och 95% självförtroende” 

– äldre anestesiolog 

Venös infart 

De flesta traumapatienter får tidigt i förloppet en venös infart, oftast en perifer venkateter 

(PVK). Genom den kan man ta prover och ge läkemedel, dropp, transfusioner mm. Strävan 

skall alltid vara att sätta venösa infarter i så grova vener som möjligt, helst inte distalt om 

armvecken. Som läkare kan du bli ombedd att hjälpa till att sätta infart om övrig personal i 

rummet misslyckats. Kom ihåg att ingen förväntar sig att du skall vara expert på detta, men 

med lite specialknep i bakfickan kan du bli dagens hjälte och samtalsämne i fikarummet. 

Något om infartskanyler 

Den vanligaste typen av PVK består av en venkateter med vingar, injektionsport och 

droppanslutning samt en mandräng (metallkanyl) med droppkammare. Locket på 

injektionsporten är färgat, och varje färg motsvarar en storlek, dvs diameter på venkatetern. 

Diametern anges i millimeter. 

Grön PVK 1,2 mm, vit PVK 1,4 mm, grå PVK 1,7 mm, brun PVK 2,0 mm 

Droppkammaren baktill på mandrängen är löstagbar. Framför droppkammaren finns en s k 

luer-fattning där en vanlig injektionsspruta passar. Genom att koppla en spruta till 

mandrängen kan man aspirera samtidigt som man sticker, och på så sätt lättare lokalisera 

blodkärlet (eller lungsäcken om man sticker i bröstkorgen för att avhjälpa en pneumothorax). 

När du får möjlighet – ta fram en PVK och bekanta dig noga med de olika delarna. Metoden 

för att sätta nål lämpar sig inte för skriftlig beskrivning, men på sjukhuset finns många som 

säkert gärna ger dig tips. Dessutom finns, inte minst på akutmottagningen, en mängd patienter 

som du kan öva på. 

En annan typ av infartskanyl, som finns bland annat i traumarummet, är Secalon-T. Den är 

uppbyggd ungefär som en vanlig PVK, men betydligt längre och med en avstängningsventil. 

Det vanligaste användningsområdet är för central venaccess, men den kan också användas i 

t.ex. v femoralis. 

Vart skall jag sticka då? 

Till Maldiverna, kanske? Inte så dumt… 

Skämt åsido, om du skall sätta en venös infart på en patient kan det ju vara bra att veta vart 

man skall sätta nålen. Förstahandsalternativet är i patientens armveck, men där har 

förmodligen redan någon annan prövat och misslyckats. Därför är det bra att ha några 

alternativ. 

V. jugularis externa 



Den yttre halsvenen kan synas på en liggande patient. Ännu bättre syns den om man tippar 

huvudändan något så att venen fylls. Om patienten har ökat intrathorakalt eller 

intraabdominellt tryck stasas venen och blir ännu tydligare. Halsvenerna lämpar sig bra för 

PVK, och ofta kan ganska grova infarter sättas där utan problem. Var dock beredd på att 

venen lätt glider undan och komprimeras när du sticker i den – det gäller att vara bestämd. 

Det underlättar också om du först sticker hål i huden med en uppdragsspets och därefter sätter 

en spruta med koksalt på PVK och aspirerar samtidigt som du sticker. Glöm inte att tejpa fast 

infarten så den inte ramlar ur. 

Glöm inte att tejpa fast infarten så den inte ramlar ur. 

V. femoralis 

Lårvenen ligger lätt åtkomlig i ljumsken, strax medialt om a. femoralis. Det är därför mycket 

lätt att lokalisera den hos en patient som har puls i artären. Stick bara en fingerbredd medialt 

om den punkt där pulsen känns som bäst. Aspirera hela tiden, så märker du när du kommit 

rätt. Hos en magerlagd patient kan det räcka med en vanlig PVK, men ofta sitter den korta 

katetern inte så bra, så en Secalon-T är ett bättre val. Om du av misstag råkar sticka i artären i 

stället bör du överväga att låta katetern sitta kvar tills vidare. Om inte annat kan den användas 

för att ta blodprover i, och eventuellt även för artärtrycksmätning. Glöm aldrig att märka en 

kateter i en artär med ”artär” 



CHOCK 

Hypovolem chock orsakad av blödning är den särklassigt vanligaste typen av chock vid 

trauma. Den behandlas naturligtvis genom att återställa cirkulerande blodvolym och eliminera 

orsaken till blödningen. Detta är ett C-problem. 

Glöm aldrig att A och B kommer före! 

En chock pga övertryckspneumothorax med relativ hypovolemi på grund av minskat eller 

upphävt venöst återflöde till hjärtat måste åtgärdas före! Det är ju ett B-problem! 

Glöm aldrig att A kommer före… 

Chock är en händelse på cellulär nivå. 

När otillräcklig mängd eller otillräckligt syresatt blod når den perifera cellen tvingas cellen 

upprätthålla sin energiproduktion på anaeorob väg. Det kostar mycket energisubstrat och ger 

lite ATP-utbyte. Dessvärre blir restprodukten laktat, alltså en syra. 

Det går en stund och återställs cirkulationen innan cellen tagit skada på grund av energibrist 

eller acidos är tillståndet reversibelt. Laktatet förbränns tillsammans med oxygen i 

citronsyracykeln, ATP-nivån stiger och acidosen korrigeras. 

Blir energibristen långvarig kommer cellmembranets pumpmekanismer, natriumkalium- 

pumpen och calciumpumpen att sluta fungera. Detta innebär att natriumhalten i cellen stiger 

och att vatten tränger in med kraftig cellsvullnad och direkt cellmembranskada till följd. 

Cellen förmår inte heller upprätthålla sin membranpotential och en nervcell kommer inte att 

kunna vidarebefordra sitt viktiga budskap. 

Den svullna cellen med skadat cellmembran och stigande halter intracellulärt calcium 

kommer så småningom att dö i sin sura, laktatrika omgivning. 

Dör alltför många celler är chocken irreversibel och patienten kommer även den att avlida. 

Men dit ska vi inte komma! 

Olika typer av chock 

� Hypovolem chock, absolut eller relativ 

o Blödning 

o Kraftig dehydrering 

o Övertryckspneumothorax med stört venöst återflöde till hjärtat 

� Cardiogen chock med försämrad kontraktilitet hos hjärtat 

o Hjärtinfarkt 

o Muskelskada vid trubbigt våld 

o Hjärttamponad 

� Neurogen chock 

o Spinal skada med förlust av sympaticustonus som ger kraftigt blodtrycksfall 

� Septisk chock 

o Toxinskada på kärlvägg, hjärta och eventuellt lungor 

� Allergisk chock 



Den fortsatta framställningen kommer att koncentreras på hypovolem chock orsakad av 

blödning (blödningschock). Neurogen chock kommer att beröras. Hjärttamponad och 

övertryckspneumothorax behandlas i andra avsnitt. 

Övriga typer av chock är primärt ej av traumatologiskt ursprung och kommer inte att 

behandlas. 

Hypovolem chock orsakad av blödning (Blödningschock) 

Symtom 

De första chocksymtomen är orsakade av kroppens försök att förbättra blodflödet och 

syresättningen på cellulär nivå, särskilt till hjärna, hjärta och njure. De första organ som 

nedprioriteras är hud, muskulatur och viscera och cirkulationen till dessa organs stryps genom 

katekolaminutsöndring. 

Denna vasokonstriktion ger de tidigaste symtomen. När omprioriteringar av blodflödet börjar 

bli otillräckligt tillstöter också tackycardi. 

Tidiga chocksymtom: 

1. Stigande diastoliskt tryck pga vasokonstriktion 

2. Blek, grå, kall och fuktig hud 

3. Tilltagande tackycardi. 

4. Ökande andningsfrekvens 

När kompensationsmekanismerna börjar bli uttömda sjunker patientens systoliska blodtryck 

och om den cellulära energibristen kvarstår eller förvärras tillstöter andra symtom först från 

hjärna, sedan från njure. 

Sena chocksymtom: 

1. Sjunkande blodtryck 

2. Mental påverkan – oro, förvirring, sjunkande medvetandegrad 

3. Minskande urinproduktion 

Otillräcklig energimängd till hjärnan ger så småningom mycket allvarliga och patienten blir 

medvetslös. Gör vi ingen radikalt kommer den att avlida! 



Behandling 

Följ primary survey 

� Två grova perifera nålar 

� Komprimera synlig större yttre blödning 

� 2000 ml varm Ringer-acetat (20 ml/kg) 

ATLS-konceptets två Ringer-acetat, alltså kristalloida lösningar, kan vara otillräckligt som 

volymexpander. 

Nästa steg i volymexpansionen är kolloida lösningar. Det alternativ som finns på 

traumarummet MSE är Macrodex, (dextran 70). Innan Macrodex kopplas måste pat ha 

Promitenprofylax. 

Är blödningen mycket stor måste även erytrocyter tillföras. 0 Rh-neg blod kan omedelbart 

hämtas från blodgivarcentralen och ges på vitalindikation. 

Fortsatt volymersättning sker med ledning av terapeutiskt resultat 

Den viktigaste behandlingen är naturligtvis att stoppa blödningen på kirurgisk väg. Är 

patienten stabil kan diagnostik ske med traumaCT-undersökningar. Instabila patienter får inte 

föras till röntgen för där dör de! 

En sak till – blödningschock ska inte behandlas med vasopressorer – men det vet ju alla! 

Gradering av blödningschock 

I ATLS-manualen graderas chock i klass I-IV. Graderingen kan vara bra att känna till, ty den 

kan hjälpa att uppskatta blodförlusten hos patienten. Den återges här något modifierad för att 

bättre passa våra förhållanden: 

Klass I Klass II Klass III Klass IV 

Blodförlust (ml) 2000 

% av blodvolym < 15 15 – 30 30 – 40 >40 

Symtom 

Pulsfrekvens 100 >120 >140 

Blodtryck Normalt Normalt Minskat Minskat 

Andningsfrekvens 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35 

Mentalt status Mycket lätt oro Lätt oro Oro, förvirring Mkt påverkat 

Urinprod (ml/h) > 30 20 – 30 5 – 15 0 

Svar på 2000 ml 

Ringeracetat 

Normaliserad Övergående 

normalisering 

Övergående 

förbättring 

Symtom och svar på vätskebehandling kan fördunklas av fällor och fel på nästa sida! 

Ingen eller ringa 

förbättring 



Fällor och fel 

Maskerade symtom: 

1. Läkemedel 

� Betablockare maskerar tackycardisvar. 

� ACE-hämmare kan ge mer svårbemästrade blodtrycksfall 

2. Pacemaker 

� Utebliven eller minskad förmåga att öka hjärtfrekvens 

3. Åldringar 

� Minskad förmåga att öka hjärtfrekvens 

� Mindre möjlighet till vasokonstriktion, dels pga arterioskleros, dels pga sämre 

katekolaminsvar 

� Mindre cirkulerande blodvolym 

� Ofta andra sjukdomar och läkemedel 

4. Atleter 

� Låg vilopuls 

� Senare tackycardisvar på blödning – kan kompensera med kraftig ökning av cardiac 

output 

5. Gravida 

� Har fysiologiskt större cirkulerande blodvolym och kan således maskera blödning 

� En stor uterus kan med patient i ryggläge komprimera v Cava och orsaka 

blodtrycksfall pga försämrat venöst till hjärtat. Vänster sidoläge återställer 

cirkulationen. 

6. Hypotermi 

� Försämrat svar på vätske- och farmakologisk behandling 

7. Neurogen chock 

� Se nästa sida 

Metodfel 

8. Kärlaccess 

� Problem att sätta PVK och ta prover. 

De skickligaste nålsättarna på traumarummet är narkossköterskan och narkosläkaren. Därefter 

kommer sköterska AKM. Var uppmärksam – fastnar sköterska AKM i nålsättningsprocedur – 

be att narkospersonal tar över! 

� CVK är inget självändamål. Det tar tid, man tappar fokus på patienten och man fastnar 

i metoden. CVK är lång och inte alltid grov – så flödeshastigheten blir oftast lägre än i 

en grå eller brun perifer nål. 



� Artärnål har ingen plats i primary survey 

9. Volym i stället för kirurgi 

� Permissive hypotenson – tillåtet lågt blodtryck. 

Studier antyder att det ibland är rätt att inte vätskresucitera en blödande patient innan 

blödningen är försörjd. Ett återställt blodtryck kan orsaka reblödning i en skada som 

kroppen tillfälligt reparerat med primära hemostasmekanismer. 

Neurogen chock 

Ordet neurogen chock är missvisande då det sällan innebär en chock på cellulär nivå. 

Neurogen chock innebär att ryggmärgen skadats och att organ och blodkärl perifert om 

skadan inte kan svara på sympatisk stimulering. Resistanskärl (artärer) och kapacetanskärl 

(vener) blir dilaterade och blodtrycket sjunker. 

Blodflödet kan ändå vara fullt tillräckligt för att tillgodose cellernas behov. 

Diagnosen neurogen chock får inte ställas förrän diagnosen blödningschock uteslutits. 

Tänk också på att en blödande patient mycket väl kan ha en spinal skada och därför svara 

dåligt med blodtrycksstegring på vätsketillförsel! 

Symtom 

Airway 

� Ua 

Breathing 

� Ua. Vid hög spinal skada dock risk för andningsinsufficiens 

Cirkulation 

� Lågt blodtryck 

� Normal pulsfrekvens 

� Varm torr hud 

� Dåligt eller uteblivet svar på vätsketillförsel 

Disability 

� Sensibilitet och motorik kan vara störd distalt om skadan 

Fällor och fel 

Isolerat skalltrauma ger inte neurogen chock. Skalltrauma och neurogen chock innebär alltid 

också spinal skada! 



Då fortsätter vi… 

Nu har du genomfört den primära undersökningen, och därmed identifierat och åtgärdat 

eventuella akut livshotande tillstånd hos patienten. Som tidigare sagts är det nu viktigt att 

reevaluera patienten innan du går vidare. Gör en snabb bedömning av ABC och försök 

utvärdera effekten av eventuell behandling (t.ex. given vätska). Om allt verkar stabilt för 

stunden (patienten andas, saturerar sig och har adekvat cirkulation), är du redo att påbörja den 

sekundära undersökningen. Annars måste du koncentrera dig på att hitta orsaken till att 

patienten inte hämtat sig efter den primära undersökningen (exempelvis en inre blödning) och 

påskynda åtgärdandet av den (se avsnittet ”Den instabila patienten” nedan. Den sekundära 

undersökningen är obligatorisk för alla traumapatienter, men den går inte före att rädda liv. 

Sekundär undersökning (secondary survey) 

Den sekundära undersökningens syfte är att upptäcka patientens samtliga skador samt att 

avgöra vart patienten skall ta vägen för definitiv behandling (operation, IVA, vårdavdelning 

eller hem). Grunden utgörs av en grundlig undersökning av patienten från topp till tå, men 

ofta behöver undersökningen kompletteras med röntgen, blodprover etc. beroende på de fynd 

man gör. 

Den gamla devisen ”Ett finger eller en slang i varje kroppsöppning” gäller i princip, men 

måste anpassas till den aktuella situationen. Man kan som regel vänta med ventrikelsond och 

KAD till lite senare, när det är bestämt vart patienten skall ta vägen. 

Då kör vi! Försök stå kvar på samma plats som tidigare (vid patientens högra sida i höjd med 

bröstkorgen). Fördelen med att inte röra sig så mycket är att man inte riskerar att krocka med 

alla andra människor i traumarummet som är upptagna med att sätta nål, ta prover mm. 

Precis som under den primära undersökningen är det en bra vana att ropa ut alla fynd, så att 

alla i teamet vet vad som är på gång. 

För att undvika att missa något är det viktigt att du är systematisk. Det enklaste sättet är att 

arbeta från topp till tå och sedan avsluta med extremiteterna, men om du redan har en metod 

som du kan skall du förstås hålla dig till den. 

Halva jobbet är redan gjort i samband med att patienten blockvändes i slutet av den primära 

undersökningen. Du behöver alltså inte undersöka baksidan en gång till. 

Här följer en sammanfattning av de moment som ingår i den sekundära undersökningen: 

• Huvud 

o Titta och känn i hårbotten/skalp. Leta efter sårskador, bulor och tecken till 

skallfrakturer. 

o Titta och känn i ansiktet. Leta efter sårskador och tecken till ansiktsfrakturer 

Känn även på käkarna med ett finger på insidan av tandraden (säg först till 

patienten vad du skall göra så att han/hon inte biter dig!). 

o Greppa ett otoskop 

� Börja med att undersöka pupillerna. Bedöm storlek, ljusreaktivitet och 

symmetri. 

� Titta därefter i hörselgångarna bilateralt. Leta efter blod i hörselgången 

eller bakom trumhinnan (hematotympanon) som kan vara tecken på 

skallbasfraktur. 

� Använd lampan på otoskopet för att titta i munnen efter skador på 

slemhinnan, tänderna eller tungan. 

• Hals 

o Be någon stabilisera huvudet medan du tar av halskragen. Titta sedan efter 

sårskador och svullnader på halsen. 



• Thorax 

o Titta efter sårskador, hematom och uppenbara asymetrier. 

o Känn igenom klaviklar och revben efter tecken till frakturer. Börja försiktigt 

men känn sedan ganska hårt, så du är säker på att inte missa något. 

Tips: Känn bara på en sida åt gången. Om du komprimerar revbenen 

bilateralt och patienten reagerar med smärta så vet du inte vilken sida som 

skadan sitter på. 

• Buk 

o Titta efter sårskador och hematom. 

o Palpera samtliga fyra kvadranter. Bedöm om buken är spänd eller mjuk, samt 

om det förekommer defènse. Om patienten är vaken kan även ömhet bedömas. 

Lyssna gärna också på tarmljuden. 

• Bäcken 

o Titta efter sårskador, hematom och assymetri. 

� Om det finns misstanke om en bäckenfraktur bör du inte manipulera 

bäckenet pga risken för blödning. Prioritera i stället att ta en 

röntgenbild av bäckenet så snart som möjligt. Om röntgenpersonal 

finns närvarande kan du redan nu be dem att förbereda undersökningen. 

� Om undersökningen hittills inte givit misstanke om bäckenfraktur kan 

du komprimera bäckenskovlarna från lateralsidan, först försiktigt, och 

sedan mer kraftfullt. Bedöm bäckenets stabilitet och eventuell 

smärtreaktion från patienten. 

• Genitalia 

o Titta efter uppenbara skador i de yttre könsdelarna. 

� Hos män – titta efter skrotalt hematom som kan vara ett tecken på 

bäckenfraktur eller trubbigt våld mot skrotum. 

� Hos kvinnor – titta efter blödning från vagina som kan vara tecken på 

bäckenfraktur eller uterusruptur 

o Titta också efter blod kring meatus som kan vara tecken på uretraskada. Innan 

uretraruptur uteslutits får man inte föra in en kateter via uretra på dessa 

patienter. Använd suprapubisk kateter i stället! 

• Extremiteter 

o Titta efter uppenbara skador och felställningar 

o Undersök sedan en extremitet i taget. Oftast är det lättast att börja med 

armarna. När du kommer till benen måste du antagligen flytta dig något, 

åtminstone när du undersöker patientens vänstra ben. 

� Palpera de långa rörbenen samt lederna 

� Om ingen uppenbar fraktur upptäcks och patienten inte reagerar med 

svår smärta kan du sedan flektera i samtliga leder. 

� Belasta rörbenen med kompression 

� Palpera samtliga ben och leder i hand/fot 

• Utökat neurologstatus 

o Om patienten är vaken kan du göra en mer noggrann bedömning av 

ryggmärgsfunktionen genom att testa sensibiliteten, exempelvis enligt följande 

(du behöver inte kunna dermatomen utantill, det går alltid att slå upp eller 

fråga någon senare): 

� Klaviklarna (C3) 

� Tummens dorsalsida (C6) 

� Långfingrets dorsalsida (C7) 

� Lillfingrets dorsalsida (C8) 



� I höjd med bröstvårtorna (T4) 

� Buken strax ovan symfysen (T12) 

� Patella (L3) 

� Fotryggen på lateralsidan (S1) 

o Du kan också be patienten röra sina muskler enligt följande: 

� Deltoideus (C5) 

� Handledsextension (C6) 

� Armbågsextension (C7) 

� Flektion av långfingret (C8) 

� Abduktion av lillfingret (T1) 

� Höftflektion (L2) 

� Knäextension (L4) 

� Dorsalflektion av fotleden (L5) 

� Extension av fotleden (S1) 

o På en medvetslös patient får man nöja sig med att kontrollera förekomst och 

symmetri av djupa senreflexer 

Det var allt! Nu har du förhoppningsvis all information som behövs för att avgöra vart 

patienten skall ta vägen härnäst. Ganska ofta behöver den sekundära undersökningen 

kompletteras med blodprover, röntgen och konsultation av exempelvis ortoped. Dessa 

undersökningar skall väljas baserat på de fynd som gjorts vid den sekundära undersökningen. 

Undantaget är blodprover, som i stort sett alltid tas enligt rutin, men kan kompletteras efter 

bedömning av läkaren. 

Vid det här laget har förhoppningsvis en mer erfaren kollega kommit till din hjälp och kan 

fatta beslut om den fortsatta handläggningen. Det kan dock vara bra för dig att veta vilka 

principer som styr även detta. Men först något om de fall där den primära undersökningen och 

de livräddande åtgärderna inte givit önskat resultat. 

Traumajournalen 

Olika sjukhus har olika dokumentationsrutiner vd trauma. Mälarsjukhuset har tillsammans 

med kringliggande landsting tagit fram en gemensam journal som används vid stort 

traumalarm. Vid MSE startas dokumentationen redan av ambulanssjukvårdarna, fortsätter 

med primär undersökning och avslutas med den sekundära undersökningen enligt ovan.. 

Journalen bygger på ATLS-logik. Se bilaga. 

Vid litet traumalarm finns en modifierad mindre traumajournal på traumarummet. 

Den instabile patienten 

Med instabil menas här en patient där vitala funktioner inte kunnat återställas med de åtgärder 

som skett under den primära undersökningen. Typfallet är en patient i blödningschock som 

inte svarat på tillförsel av vätska (se även avsnittet ”Chock”). Om patientens blodtryck inte 

kunnat återställas med enbart vätsketillförsel måste man misstänka en pågående blödning 

någonstans. I sådana fall kanske den sekundära undersökningen måste anstå till dess att 

blödningen lokaliserats och eventuellt åtgärdas. Mer om detta kan du läsa i avsnittet ”Större 

blödningar” tidigare i denna text. Följande kan dock tåla att upprepas: 

� 

Den instabile patienten med okänd blödningskälla får absolut inte föras till 

röntgenavdelningen! Diagnostik måste ske i traumarummet eller på 

operationsbordet. 



Det finns dock ett fall när en patient med pågående blödning kan behöva tas till röntgenavdelningen, 

nämligen när bukblödning uteslutits (exempelvis med DPL), och man diagnostiserat 

en instabil bäckenfraktur. Eftersom blödningen i dessa fall oftast kommer från blodkärl 

djupt ner i bäckenet är det mycket svårt att åtgärda den kirurgiskt. Man kan därför bli tvungen 

att embolisera kärlen med hjälp av angiografi. Först måste dock frakturen stabiliseras med ett 

externfixatonsinstrument av en van ortoped. 

Kompletterande undersökningar 

De flesta av traumapatienterna genomgår ytterligare någon eller några undersökningar utöver 

den kliniska. Det kan vara bra att känna till dessa undersökningar, även om du som AT-läkare 

som regel inte behöver ta ställning till behovet av dem. 

Blodprover 

Klassisk traumafråga: Om du bara får beställa två blodanalyser på en traumapatient, vilka 

väljer du? 

Svar: Blodgruppering och BAS-test! 

Som tur är ställs man sällan inför ovanstående problem. I samband med nålsättning dras som 

regel prover enligt rutin. Vid Mälarsjukhuset gäller s k utökade traumaprover vid stort trauma 

och basala traumaprover vid litet trauma. Båda innehåller blodgruppering och BAS-test, Hb 

samt basalt elektrolytstatus. Skillnaden är att den stora panelen även innehåller 

koagulationsprover. Därutöver tas också HCG på kvinnor i fertil ålder. Orsaken är inte att en 

eventuell graviditet påverkar handläggningen av patienten. Däremot kan 

traumaomhändertagandet innebära en relativt stor stråldos, beroende på eventuella 

röntgenundersökningar. Om patienten visar sig vara gravid, är det viktigt att i efterförloppet 

låta en specialist bedöma om det finns risk för fosterskador pga strålningen. 

Förutom ovanstående är det upp till den behandlande läkaren att beställa de blodprover som 

behövs i det enskilda fallet. 

Om halsryggen 

Måste man röntga halsryggen på alla traumapatienter? Nej, det måste man inte. Det finns 

tydliga kriterier för när man skall och inte skall utföra röntgenundersökning av halsryggen. 

Ansvaret för detta ligger på ortopedjouren, men det kan ändå vara bra att känna till. I stora 

gäller att man kan avstå från att röntga en patient som: 

• inte är medvetandepåverkad eller berusad 

• inte har smärtor i nacken eller ömmar vid palpation över spinalutskotten 

• inte har några ”distraherande” skador som kan dra uppmärksamheten från smärta i 

halsryggen 

• inte har några neurologiska symtom från armarna 

• efter avlägsnande av halskragen har ett fullt och smärtfritt aktivt rörelseomfång i 

nacken 

Alla andra patienter bör genomgå röntgenundersökning innan halsryggen kan frias. Läs gärna 

mer om kriterierna för detta på www.trauma.org. Där finns även praktiska fall att öva sig på. 

Lycka till! 

Hjärtstopp hos traumapatienter 

Trauma orsakar årligen ett stort antal dödsfall. Många drabbade dödas redan i samband med 

traumat (trafikolyckor, fall etc.), medan andra avlider först på sjukhuset, antingen tidigt på 

grund av icke behandlingsbara skador, eller sent i multiorgansvikt. En del patienter drabbas av 

hjärtstopp redan i traumarummet. Generellt kan sägas att prognosen vid ett traumatiskt 

hjärtstopp är mycket dålig, särskilt vid trubbigt trauma. Prognosen påverkas förstås av 



skadornas omfattning, patientens ålder, tidigare sjukdomar mm. Man får heller inte glömma 

att hjärtstoppet, om det inträffat utanför sjukhuset, kan vara primärt och inte orsakat av 

traumat. Ett exempel kan vara när ett hjärtstopp hos en bilförare leder till en avåkning eller en 

krock. 

Behandling av hjärtstopp 

När pulsen upphör hos en traumapatient är det oftast till följd av PEA – pulslös elektrisk 

aktivitet. Det innebär att hjärtats elektriska aktivitet fortsätter, men kontraktionerna upphör 

eller blir så svaga att cirkulationen upphör. Detta kan bero på olika saker. De vanligaste är: 

• Hypovolemi 

• Övertryckspneumothorax 

• Hjärttamponad 

• Direkt trauma mot hjärtat (visar sig dock oftare som arytmier och ev ventrikelflimmer) 

Behandlingen riktar sig mot att så snabbt som möjligt åtgärda orsaken till hjärtstoppet. Ofta 

har man inte hunnit så långt i diagnostiken, så man får helt enkelt arbeta systematiskt med 

ledning av de fynd man gjort under sin primära och sekundära undersökning. 

En traumapatient med hjärtstopp skall alltså erhålla infusion av vätska och blod i så hög takt 

som möjligt. Man bör också så snart som möjligt utesluta övertryckspneumothorax och - om 

man inte kan det - genast utföra thorakocentes (se ovan). Hjärttamponad är som tidigare 

nämnts inte så lätt att åtgärda i traumarummet. 

Det finns två viktiga saker att komma ihåg när det gäller traumapatienter med hjärtstopp: 

1. Externa hjärtkompressioner är i allmänhet helt verkningslösa. Anledningen är att 

metoden bygger på ett gott venöst återflöde. En patient med hyopvolemi, 

pneumothorax eller tamponad har inget eller mycket begränsat venöst återflöde, och 

kompressioner av bröstkorgen ger därför ingen effekt. Risken är att man i stället 

orsakar mer skada genom trubbigt våld mot hjärtat. 

2. Adrenalin skall inte användas. En hypovolem patient har med största sannolikhet ett 

maximalt påslag av katekolaminer, och är således redan fullständigt kontraherad i 

kapacitans- och resistanskärl. Dessutom påverkar adrenalinet hjärtmuskeln, och 

riskerar att orsaka svår ischemi. 

Vid ventrikelflimmer gäller som vanligt att man defibrillerar, men man måste samtidigt aktivt 

behandla eventuella orsaker enligt ovan.

Trauma för AT-läkare

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?