TSTRK1002-nytt utkast.ffd - Körkortsportalen
TSTRK1002-nytt utkast.ffd - Körkortsportalen
TSTRK1002-nytt utkast.ffd - Körkortsportalen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Sökandens personnummer (ååååmmddnnnn)<br />
Ja Nej<br />
8. Har du eller har du haft allvarligt nedsatt njurfunktion ........................................................................................<br />
9. Har du demens eller någon kognitiv störning, till exempel störning i uppmärksamhet, omdöme eller minne ......<br />
10. Har du eller har du haft någon sjukdom med sömn- eller vakenhetsstörning, till exempel sömnapné,<br />
snarksjukdom eller narkolepsi ................................................................................................................................<br />
11. Har du eller har du haft beroende eller missbruk av alkohol, droger eller läkemedel ...........................................<br />
Om frågan besvaras med ja, hur länge sedan var det ______________________________________________<br />
12. Har du eller har du haft någon psykisk sjukdom eller störning, till exempel schizofreni, annan psykos eller<br />
bipolär (manodepressiv) sjukdom ............................................................................................................................<br />
13. Har du ADHD, ADD, DAMP, autismspektrumtillstånd (till exempel Aspergers syndrom), Tourettes syndrom<br />
eller psykisk utvecklingsstörning .......................................................................................<br />
14. Har du vårdats på sjukhus eller haft kontakt med läkare med anledning av ovanstående (punkterna 1-13) ..........<br />
Om frågan besvaras med ja, när ______________________________________________________________<br />
Vårdinrättningens namn och klinik/-er: ___________________________________________________________<br />
För vad _________________________________________________________________________________<br />
15. Har du någon stadigvarande medicinering ..............................................................................................................<br />
Om frågan besvaras med ja, vilken eller vilka mediciner ____________________________________________<br />
16. Har du övriga upplysningar som du vill meddela Transportstyrelsen.......................................................................<br />
Om frågan besvaras med ja, vad<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
__________________________________________________________________________________________<br />
Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet lämnar oriktiga uppgifter kan dömas till penningböter.<br />
Jag intygar härmed att uppgifterna inte är äldre än två månader när intyget skickas till Transportstyrelsen.<br />
Sökandens underskrift<br />
Telefonnummer, dagtid<br />
Hälsodeklarationen ska skickas till Transportstyrelsen, 701 97 Örebro.<br />
<strong>TSTRK1002</strong> (U02 101007<br />
*10022022*<br />
*10022022*<br />
*10022022*<br />
Sid 2 av 3
Change language