KURSEN INVÄRTESMEDICIN - Sahlgrenska akademin
KURSEN INVÄRTESMEDICIN - Sahlgrenska akademin
KURSEN INVÄRTESMEDICIN - Sahlgrenska akademin
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>KURSEN</strong> <strong>INVÄRTESMEDICIN</strong> <br />
Läkarutbildningen i miniatyr <br />
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin <br />
Kollegial kursdialog 2008 <br />
DIALOGGRUPP <br />
Marianne Jertborn, ordförande lärare under kursen i Infektion, mikrobiologi <br />
och immunförsvar <br />
Mats Wahlqvist <br />
Birgitta Wahlström <br />
Ellen Johansson <br />
Jonas Klang <br />
Rebecka Bramsved <br />
lärare under kursen i Tidig yrkeskontakt, <br />
medlem av arbetsgruppen för medicinsk <br />
pedagogik <br />
lärare under öronkursen, <br />
deltagare till och med 2008‐09‐01 <br />
medicine student termin 8 <br />
medicine student termin 9 <br />
medicine student termin 10
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 2 (16)<br />
BAKGRUND <br />
Efter Högskoleverkets granskning av<br />
läkarutbildningarna i Sverige 2006 (rapport<br />
maj 2007) beslutade programkommittén för<br />
medicinsk utbildning vid <strong>Sahlgrenska</strong><br />
<strong>akademin</strong> 2007-12-12 om ett<br />
åtgärdsprogram. En intern kollegial<br />
utvärdering av läkarprogrammets kurser<br />
skulle genomföras under 2008.<br />
Utvärderingsarbetet fick namnet Kollegial<br />
kursdialog.<br />
(bilaga 1).<br />
<br />
Övergripande syfte Kollegial <br />
kursdialog <br />
• Läkarutbildningens olika delar skall <br />
bilda en sammanhållen helhet <br />
såsom den beskrivs i <br />
utbildningsplanen. <br />
• Bolognaprocessens intentioner <br />
skall implementeras i utbildningen. <br />
• Högskoleverkets synpunkter skall <br />
bli tillgodosedda. <br />
• Professionell utveckling skall bli <br />
synlig under utbildningen. <br />
• En aktivitet skall initieras som leder <br />
till att fler personer blir engagerade <br />
i undervisningen, att pedagogiken <br />
blir genomtänkt och att <br />
institutionernas intresse för <br />
undervisningen ökar. <br />
SYFTE <br />
Syftet med den kollegiala kursdialogen var<br />
att kartlägga och studera betydelsefulla<br />
faktorer för studenters lärande under kursen<br />
i invärtesmedicin, samt att diskutera dem i<br />
relation till frågeområdena i manualen för<br />
kollegial kursdialog:<br />
METOD <br />
Datainsamling <br />
Frågeområden <br />
• Aktivt lärande och förståelse <br />
• Integration preklinik och klinik, <br />
samt progression <br />
• Studentens relation till <br />
programmet: curriculum overload, <br />
fragmentering, dubbelundervisning <br />
• Medicinsk professionell utveckling. <br />
Kursdokumentation <br />
Kursmaterial på kursportalen inklusive<br />
målbeskrivningar och scheman, kursutvärderingar, kursnämndsprotokoll och dokumentet<br />
Självvärdering/Kvalitetsbedömning inför Kvalitetsrelaterad budget 2007 studerades.<br />
Förberedande möten <br />
Det tog tid att få grepp om vad en student förväntas lära sig under kursen. Gruppen valde<br />
att komplettera och konkretisera de frågeområden som är angivna i manualen med<br />
ytterligare frågor (bilaga 2 och 3). I ett orienterande möte med kursamanuens dr Katarina<br />
Eeg-Olofsson och kurskoordinator dr Lars-Einar Bresäter, fick vi hjälp med att förstå
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 3 (16)<br />
kursens uppläggning, rotationsschemat som utgår från veckovisa placeringar och hur<br />
ledningen av kursen är organiserad.<br />
Möte med kursledningen – Lilla grundutbildningskommittén (mini‐GUK) <br />
16 maj hade dialoggruppen ett drygt två timmar långt samtal med studierektor Ove<br />
Andersson och tre lärare ur mini-GUK. Lärarna hade, till skillnad från studenterna, inte<br />
fått dialoggruppens frågor i förväg utan svarade på dem vid sittande bord. De generella<br />
frågeområdena i kursdialogens manual var dock kända. Fältanteckningar från mötet fördes.<br />
Gruppintervjuer med studenter <br />
16 maj och 1 september träffade dialoggruppen tre grupper om vardera fyra studenter.<br />
Varje studentgrupp intervjuades i ca 50 minuter. Studenterna hade före intervjuerna fått<br />
flera frågor via mail. Flertalet av frågorna var ställda öppet och inbjöd studenten att<br />
uttrycka egna kurserfarenheter. Intervjuerna var således semistrukturerade och utformades<br />
som ett samtal i grupp. Samtalen och studenternas svar noterades för hand.<br />
Möte med grundutbildningskommittén för invärtesmedicin, GUK, bestående av <br />
ansvariga för specialveckorna <br />
3 oktober träffade dialoggruppen 12 lärare från GUK under ett tre och en halv timme långt<br />
möte. Två grupparbeten genomfördes där lärarna fick redogöra för den invärtesmedicinska<br />
kursens styrkor respektive svagheter samt besvara frågan ”Vad skall en student ha lärt sig<br />
under kursen i invärtesmedicin”. Fältanteckningar från mötet fördes.<br />
Återkopplingsmöte <br />
20 oktober träffade dialoggruppen kurskoordinator Lars-Einar Bresäter under drygt två<br />
timmar. Faktainnehållet i rapporten stämdes av och synpunkter från studierektor Ove<br />
Andersson (som läst rapporten men inte kunde närvara vid mötet på grund av sjukdom)<br />
framfördes.<br />
Analysarbete <br />
Kursdokumentation och inhämtat material från lärare och studenter har studerats med<br />
utgångspunkt i kursdialogens frågeområden. Fältanteckningar från möten med studenter<br />
och lärare har lästs igenom och en grov sammanställning är gjord för att kondensera de<br />
synpunkter som framkommit. Typiska, återkommande svar har lyfts fram i<br />
sammanställningen. Innehållet i studentintervjuer och synpunkter från lärare och<br />
kursledning har diskuterats fortlöpande i dialogarbetet.<br />
<strong>KURSEN</strong> I <strong>INVÄRTESMEDICIN</strong> <br />
Upplägget av kursen <br />
Kursen i invärtesmedicin är placerad under termin 6 och 7. Den består av den traditionella<br />
internmedicinska kursen med tillhörande grenspecialiteter samt klinisk farmakologi, klinisk<br />
kemi, klinisk fysiologi, radiologi, geriatrik och klinisk nutrition. Kursblocket är ett av de<br />
längsta under läkarutbildningen, 28 veckor, och lärostoffet är mycket omfattande. Kursen<br />
genomförs vid SU:s tre sjukhus.<br />
Den sex veckor långa basala utbildningen i allmän internmedicin på vårdavdelning (AIM)<br />
sker också på sjukhusen i Skövde, Borås, Alingsås och Skene (hälften av placeringarna).<br />
Den kliniska undervisningen inom invärtesmedicinens grenspecialiteter (specialveckorna)<br />
är förlagd till SU/S, SU/Ö och SU/M. Undervisningen bedrivs dels i grupper om 6-7<br />
studenter (ca 90 % av tiden), dels i halvklass om 40-45 personer (ca 10 %).
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 4 (16)<br />
Kursens ledning och organisation <br />
Professor Ove Andersson är studierektor för kursen. Kursens ledning utgörs av den lilla<br />
grundutbildningskommittén (mini-GUK) som består av studierektorn, tre professorer, en<br />
universitetslektor, kurskoordinatorn och kursamanuensen. Mini-GUK är ansvarigt för<br />
kursens genomförande och examination samt det pedagogiska utvecklingsarbetet. Det<br />
exekutiva kursledaransvaret cirkulerar mellan professorerna och universitetslektorn.<br />
Medlemmarna i mini-GUK och huvudansvariga lärare för de 12 delkurserna bildar<br />
institutionens grundutbildningskommitté (GUK) som är kommunikationsorgan till kursens<br />
alla övriga lärare samt diskussionsforum när det gäller undervisningen.<br />
Lärandemål <br />
Kursen invärtesmedicin har en övergripande målbeskrivning som återfinns i dokumentet<br />
Självvärdering/ Kvalitetsbedömning (december 2007). Vi har inte funnit denna<br />
målbeskrivning på kursportalen.<br />
Lärandemålen för kursens delmoment allmän internmedicin (AIM) utgår från<br />
huvudrubrikerna klinisk kompetens, fortlöpande kompetensutveckling, praktiska<br />
färdigheter, tekniska färdigheter och utredningskompetens.<br />
På kursportalen finns också 12 målbeskrivningar som är knutna till kursens särskilda<br />
avsnitt med internmedicinska grenspecialiteter, klinisk farmakologi samt klinisk kemi.<br />
Utgångspunkten i dessa målbeskrivningar är oftast sjukdomarna inom respektive<br />
grenspecialitet. Lärandemålen är inte bolognaanpassade.<br />
Kursaktiviteter, arbetsformer <br />
AIM-delen är uppdelad i två delar (4 + 2 veckor). Studenterna är placerade på en<br />
medicinsk vårdavdelning. Avsikten är att AIM I skall ägnas åt konsultationen, och att<br />
studenten under AIM II skall tränas i mer kvalificerade arbetsuppgifter och ökat<br />
ansvarstagande. Avsikten är att studentaktiverande undervisning i smågrupper (after clinic,<br />
patientdemonstrationer, lektorsundervisning) skall äga rum under AIM. Varje måndag är en<br />
temadag inlagd i schemat. Då sker undervisningen i halvklass (40-45 studenter).<br />
Under specialveckorna sker undervisningen i smågrupper med varierande inslag av<br />
föreläsningar, tutor/gruppundervisning, undervisningsronder, avdelnings- och<br />
polikliniktjänstgöring (Tabell 1). Studenterna går med medicinjouren på akuten vid sju<br />
tillfällen under kursen.<br />
Examinerande moment <br />
Under AIM-placeringen är tanken att varje student skall göra två sit-ins. Varje specialvecka<br />
avslutas med en examination i form av dugga/seminarium/diskussion. Examinationen<br />
efter kursen i invärtesmedicinen består av ett praktiskt prov samt en skrivning med 50<br />
korta svarsfrågor. Det praktiska provet är tänkt att vara ett färdighetsprov där studentens<br />
förmåga att ta upp anamnes och utföra status bedöms.<br />
RESULTAT <br />
Synpunkter från studenterna <br />
Nedanstående utsagor är ett kondensat av innehållet i gruppintervjuerna med studenter.<br />
• Invärtesmedicin är ett intressant och viktigt ämne.
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 5 (16)<br />
• Moment som särskilt lyfts fram som bra är kandidatmottagningar, falldiskussioner, <br />
instuderingsfrågor och fredagsexaminationer, särskilt när de kräver en del av <br />
studenterna <br />
• Det finns många duktiga och engagerade handledare, som dock inte alltid har tid <br />
avsatt för handledning. <br />
• Målbeskrivningarna är alltför detaljerade och omfattande för att det ska finnas en <br />
chans att leva upp till dem. Betoningen på specialistkunskaper är stor. <br />
• Kurskoordinatorn och kursamanuensen uppfattas som bra personer att vända sig <br />
till med frågor eller problem. I övrigt upplevs kursledningen som osynlig och <br />
kursnämnderna är för få. <br />
• När AIM fungerar bra kan man som student lära sig väldigt mycket och verkligen <br />
komma in i avdelningsarbetet, men placeringen av AIM under kursen kan <br />
diskuteras. Praktiska moment som att ta blodgas, venprov, träna <br />
undersökningsteknik mm, är uppskattade <br />
• Arbetet i små grupper är bra, men studenterna saknar träffar i helklass och vill <br />
även ha fler träffar i halvklass, gärna med möjlighet till återkoppling med <br />
kursledningen. <br />
• Schemat och klassen är splittrade med små möjligheter till kontinuitet. Mycket <br />
kraft går åt till att överhuvudtaget orientera sig i kursen och bland all personal <br />
studenterna träffar. <br />
• Specialveckorna blir enskilda kurser utan koppling till någon helhet. <br />
• Många praktiska problem: handledare som inte dyker upp, administrativa <br />
problem mm. <br />
• Kvaliteten på AIM, specialveckor och handledning varierar kraftigt. <br />
• Primärvårdsanknytningen är för dålig, trots att kunskap om primärvårdens roll <br />
ofta förutsätts vid examinationer. <br />
• Jourer är bra som komplement till den övriga undervisningen. <br />
• Tentans upplägg med korta‐svars‐frågor motsvarar inte kursen. Det praktiska <br />
provet gör det tydligt att man har lärt sig mycket sedan <br />
konsultationskunskapskursen. <br />
Synpunkter från lärarna <br />
Kursens styrkor <br />
De goda allmänna förutsättningarna för kursen är framträdande i de styrkor som lärarna<br />
tog upp:<br />
• Bredden i ämnet och kursen i internmedicin – intellektuellt stimulerande <br />
• Möjlighet att se många olika sorters patienter <br />
• Bra lärar‐ och klinikermaterial <br />
• Kursen ger möjlighet till dialog i grupp, vilket passar ämnet <br />
• Kursen kan erbjuda en bra miljö för att förbereda läkarrollen och koppla bakåt till <br />
preklin <br />
• Högmotiverade studenter <br />
• Duggorna kan fungera som kvitton efter avslutade moment
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 6 (16)<br />
• Det finns goda fördjupningsmöjligheter. <br />
Kursens svagheter <br />
Här framkommer mer kärva erfarenheter i arbetet som lärare. En strävan att<br />
förbättra villkoren samt den egna lärar- och handledarkompetensen ligger implicit i<br />
flera inlägg:<br />
• Dålig överblick som lärare, man vet ej vad de andra gör <br />
• Att vara duktig på undervisning är en svag merit, det är en varierande delaktighet <br />
• Saknas forum för lärarna att bli bättre <br />
• Inte tillräcklig klinisk handledning – hur organisera undervisningen? <br />
• Dålig undervisningsmiljö/lokaler <br />
• Högt kliniskt tempo/pressad situation i slutenvården <br />
• Svårt att få gehör för utbildningsaspekterna från sjukhusledningen <br />
• Splittrat schema med olika miljöer, olika lärare, bristande kontakt <br />
• Undervisningen ej knuten till individ, finns ej plats för eldsjälarna <br />
• Specialveckorna blir mer kunskapsinriktade än inriktade på professionell <br />
utveckling <br />
• Kandidaterna känner sig rotlösa <br />
• Studenterna är oförberedda på att inhämta kunskap själva <br />
Vad skall en student lära sig under kursen i internmedicin? <br />
Delkursansvariga lärare fick också i gruppdiskussioner resonera kring kursens övergripande<br />
lärandemål.<br />
• Hantera en invärtesmedicinsk patient <br />
• Skilja vanligt från farligt och ge studenterna kunskapen att hantera typiska <br />
allvarliga och akuta situationer <br />
• Kunna bedöma en patients allmäntillstånd och veta att man ibland måste <br />
behandla innan man vet vad det är som är fel <br />
• Sammanfoga mängder av information till ett intellektuellt destillat <br />
• Integration: få ihop kartan med verkligheten <br />
• Prioritering: kunna avgöra vårdnivå <br />
• Sunt förnuft – kliniskt omdöme <br />
• Få möjlighet att hitta förebilder; då krävs att man får mer tid med sin handledare <br />
• Praktiska färdigheter <br />
Synpunkter från kursledningen <br />
• Viktiga principer i kursen är kompetensbaserad kunskapsutveckling, <br />
studentaktivering, en naturvetenskaplig kärna och tydliga mål. <br />
• Den ram som är lagd i kursen innebär en balans mellan <br />
a) vad en färdig doktor behöver kunna för AT – ca 50% och <br />
b) akademisk internmedicin – ca 50% <br />
• Studenterna skall kunna träffa exempelpatienter på olika internmedicinska <br />
tillstånd och se hela verksamheten inom internmedicin trots att nästan ingen <br />
undervisning sker i helklass.
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 7 (16)<br />
• Jourerna och undervisningen i akutmedicin är uppskattade. Det är en mycket stor <br />
kurs och man behöver därför alltmer hjälp från sjukhusen i regionen med AIMmomenten. <br />
• Bemötande av anhöriga till patienter och hur man som läkare arbetar med andra <br />
yrkesgrupper i vården skall också ingå i kursen. <br />
• Nyhet våren 2008 är att moment med EKG‐koppling och sjukvårdsteknik införts på <br />
akuten med anställda sjuksköterskor. En önskan för framtiden är fler amanuenser, <br />
handledarutbildning och att få till stånd en ökad tjänstgöring i primärvården. <br />
DISKUSSION OCH FRAMTIDA MÖJLIGHETER <br />
I vår funktion som utvärderande dialoggrupp har vi under ett halvårs tid försökt att skaffa<br />
oss en representativ bild av kursen i invärtesmedicin. Följande redogörelse och diskussion<br />
baserar sig på våra intryck, resonemang och slutsatser, och givetvis våra egna erfarenheter<br />
som kursledare, lärare, läkare och studenter.<br />
Vi har för tillgänglighetens skull samlat vår diskussion under de fyra frågeområden som<br />
vårt uppdrag skulle kretsa kring. Utöver dessa områden har vi under arbetets gång även<br />
stött på aspekter av kursen av mer övergripande karaktär, vilka vi har samlat under två egna<br />
stycken, dels kring målbeskrivningar och examination, dels kring primärvårdens plats i<br />
kursen. Till sist avslutar vi med våra övergripande slutsatser och förslag.<br />
Aktivt lärande och förståelse <br />
Målbeskrivningar <br />
I nuläget har de programgemensamma lärandemålen i<br />
läkarprogrammets utbildningsplan endast delvis kommit till uttryck<br />
i invärtesmedicinkursens lärandemål och hur kursen är<br />
organiserad. En tydligare länk mellan utbildningens programmål,<br />
de övergripande kursmålen och delkursernas målbeskrivningar är<br />
klart önskvärd [1-3].<br />
En övergripande målbeskrivning för hela kursen har utarbetats<br />
och finns i kursens självvärdering. Denna målbeskrivning behöver<br />
bolognaanpassas.<br />
I sin nuvarande utformning framstår målbeskrivningarna för<br />
specialveckorna som sjukdomsinriktade och detaljerade i relation<br />
till den tid som står till förfogande (Bilaga 4). De upplevs av flera<br />
studenter som alltför extensiva, ibland svårgenomträngliga.<br />
Lärandemålen är talrika och framför allt inriktade på medicinska<br />
faktakunskaper för respektive sjukdomsgrupp; mer ”veta att” än<br />
att ”veta hur”/ha kompetens eller ”kunna visa”/performance [4].<br />
Lärarna i vårt material uttrycker att färdigheter och ännu mer<br />
komplexa kunskapsformer, som t ex kliniskt omdöme och en<br />
förmåga att integrera, bör ingå i lärandemålen. Dessutom<br />
framhåller de att undervisningen bör fokuseras på att kunna<br />
hantera det som är vanligt och det som kan vara livshotande.<br />
Detta bör uppmärksammas i den förestående omarbetningen av<br />
lärandemålen enligt bolognaprinciperna.
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 8 (16)<br />
Pedagogisk metod: smågruppsundervisning och veckobaserat schema <br />
Det lilla formatet av smågruppsundervisning under<br />
specialveckorna och AIM uppfattas som mycket positivt av såväl<br />
studenter som lärare, då möjligheterna till studentaktivering och<br />
interaktion är mycket större än vid traditionella, katedrala moment.<br />
Miniföreläsningar för smågrupper bör dock undvikas.<br />
Specialveckorna avslutas med någon form av<br />
seminarium/dugga/diskussion som ofta har sin utgångspunkt i<br />
fall. Detta moment uppskattas av studenterna då utrymme finns<br />
för återkoppling samtidigt som de upplever att de får ett kvitto på<br />
att de inhämtat ”rätt” kunskaper under placeringen.<br />
AIM <br />
Det framhålls att det är viktigt att studenterna ”ser” så många<br />
patienter som möjligt under kursen. Men vad innebär ”seendet”?<br />
Är studenten själv aktiv i handläggningen? Med alltför många och<br />
korta placeringar riskerar seendet att bli ett slags<br />
skyltfönsterseende där framför allt medicinska fakta exponeras.<br />
Studenten stimuleras då att fokusera på faktakunskaper och en<br />
förskjutning mot ytinriktning i studentens studiestrategi kan äga<br />
rum [5]. Utveckling av komplexa kliniska kompetenser gynnas<br />
däremot av läroprocesser med egenaktivitet, handledning och<br />
reflektion över tid i den kliniska miljön. Om studentens lärande av<br />
dessa kompetenser anses viktiga kan man således ifrågasätta den<br />
nuvarande schemamatrisen med specialveckor [4].<br />
Se också stycket ”Studenternas relation till programmet” om<br />
sociala och psykologiska aspekter på lärandet i den kliniska<br />
praktiken.<br />
AIM-perioden lämpar sig väl som studentaktiverande arbetsform.<br />
Dess roll bör förstärkas, med en tydlig struktur, progression och<br />
avslutning i form av det praktiska provet.<br />
Att AIM I och AIM II är fyra respektive två veckor långa verkar i<br />
dialoggruppens ögon bakvänt. Om praktiken är uppdelad i två<br />
perioder av pedagogiska skäl, så vore det lämpligare att ha en<br />
kortare introduktion tidigt, och sedan en längre sammanhållen<br />
period mot slutet av kursen, när man kan göra mer. Även att<br />
inleda kursen med en AIM-period bör undvikas.<br />
Se också stycket ”Medicinsk professionell utveckling” för mer<br />
tankar kring AIM.<br />
Integration av biomedicin‐klinik – och progression <br />
Preklinisk integrering <br />
Idag förekommer den mer prekliniskt inriktade undervisningen i<br />
två sammanhang: på temadagarna under AIM-veckorna, och på<br />
tema/lab-veckan. Därutöver har studenterna även en veckas<br />
farmakologi, med kliniskt anslag.<br />
Från studenthåll är kritiken skarp kring AIM-periodens temadagar<br />
– långa dagar av tung, detaljerad teori. Att dessa dessutom körs i
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 9 (16)<br />
halvklass innebär ingen pedagogisk vinst; de lämpar sig lika bra för<br />
helklass.<br />
Här finns således utrymme för stor förbättring – och ett behov av<br />
kvalitetssäkring – från kursledningens sida.<br />
Tidig yrkeskontakt och konsultationskunskapskursen <br />
Studenterna kommer tidigt ut på sjukhusen i regionen inom ramen<br />
för kursen Tidig yrkeskontakt (TYK, sju dagar per år under de<br />
första två åren). Före kursen i invärtesmedicin har studenterna<br />
också passerat infektionskursen och upplevt både rondarbete och<br />
patientmöten. Dessutom har en hel kurs ägnats åt att öva<br />
konsultation och status under Konsultationskunskapskursen<br />
(KKK). Det innebär att studenterna är väl rustade för en tydlig<br />
progression i mötet med patienterna.<br />
Prekliniken i kliniken <br />
Många kliniska handledare känner dock inte till denna ökade grad<br />
av förkunskap hos studenterna, och bygger därmed inte vidare på<br />
den. Möjligheten till progression tas alltså inte tillvara fullt ut.<br />
Vissa moment framstår snarare som en upprepning (exempelvis<br />
det praktiska provet, som påminner mycket om examinationen<br />
under KKK).<br />
Fler utmanande, studentaktiverande moment (exempelvis de på<br />
andra kurser så uppskattade kandidatmottagningarna) efterfrågas<br />
Många specialveckor inleds med att den kliniskt aktiva tutorn<br />
repeterar relevanta delar av de mer prekliniska förkunskaperna,<br />
och sätter dessa i sitt sammanhang. Detta är uppskattat av<br />
studenterna, och bidrar i hög grad till att den kliniska<br />
undervisningen kopplas ihop med prekliniska kunskaper.<br />
Studenternas relation till programmet: Curriculum overload, <br />
fragmentering och dubbelundervisning <br />
Curriculum overload <br />
Strukturen med ämnesbaserade specialveckor/delkurser innebär<br />
en ökad risk för curriculum overload. Delkursernas<br />
målbeskrivningar bedömer vi som sjukdoms- och ej<br />
kompetensinriktade. Dessutom är de omfattande i relation till den<br />
tid studenten har avsatt till verksamhetsförlagd utbildning och<br />
inläsning.<br />
Fragmenterade läroprocesser <br />
Från studenthåll framhålls att det relativt konsekventa upplägget<br />
av specialveckorna ger viss igenkänning och struktur i en tillvaro<br />
där man ständigt möter nya lärare och miljöer. Samtidigt upplever<br />
många studenter att varje specialvecka har sin egen agenda och att<br />
det saknas kommunikation mellan delkurserna. Delkurserna blir<br />
därmed alltför fristående i relation till kursen som helhet. De<br />
upplever kursupplägget mer som ett pussel än som en klar, stegvis<br />
uppbyggnad av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt.
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 10 (16)<br />
Lärande av komplexa lärandemål (som värderingsförmåga och<br />
förhållningssätt, samarbete med patient, personal och anhöriga)<br />
underlättas av att studenten, under handledning och i ett kliniskt<br />
sammanhang, kan följa ”egna” patienter genom ett vårdförlopp, få<br />
återkoppling av utbildade handledare och möjlighet att reflektera<br />
[8-11].<br />
Relation student – lärare <br />
Vårt material pekar mot att den stora ambitionen att<br />
kunskapsmässigt täcka alla grenspecialiteter bidrar till att studenten<br />
upplever bristande kontinuitet och många kortvariga kontakter<br />
med kursens lärare. Det är ett vanligt fenomen i internationell<br />
klinisk läkarutbildning [6,7]. Det finns dock exempel på<br />
fungerande läroprocesser mellan lärare och studenter i kursen,<br />
framför allt under AIM.<br />
Mer klinisk handledning och återkoppling under kursens gång<br />
efterlyses också av studenterna. Några lärare pekar även på att det<br />
splittrade schemat med olika miljöer, olika lärare och bristande<br />
kontakt med kursledning leder till att kandidaterna känner sig<br />
rotlösa<br />
Relation student – kursledning <br />
Flera av de intervjuade studenterna uppfattar avståndet till<br />
kursledningen som stort. Detta kan vara en konsekvens av<br />
det uppsplittrade schemat, men det kan också bero på att<br />
studenterna inte träffar lärarkollegiet som en definierad,<br />
arbetande grupp. Däremot uttrycker man stor uppskattning<br />
av det stöd som ges av kurskoordinator och kursamanuens.<br />
Praktiska problem <br />
En samling av delkursansvariga lärare vid kursintroduktion och<br />
examination tror vi skulle kunna bidra till att studenten får en<br />
känsla av att det är en sammanhållen kurs.<br />
Så som medicinkursen är upplagd idag, möts i stort sett aldrig hela<br />
kursen/klassen under 28 veckor, mer än på upprop och skriftlig<br />
tentamen. Detta bidrar till en upplevelse av splittring och<br />
omöjliggör att klassen som helhet kan komma med synpunkter på<br />
den pågående kursen.<br />
Dialoggruppen anser det eftersträvansvärt att skapa utrymme för<br />
detta, dels för att motverka fragmentering, dels för att skapa<br />
tillfällen för kursen/klassen att möta kursledningen. Temadagarna<br />
under AIM är innehållsmässigt mycket lämpliga att bedriva i<br />
helklass, även om detta givetvis ställer krav på ett omarbetat<br />
schema.<br />
Det finns ett gemensamt problem på alla de tre enheterna inom<br />
SU där undervisning bedrivs, och det är bristen på skåp,<br />
arbetskläder och omklädningsutrymmen. För studenterna är detta<br />
en undermålig arbetsmiljö. Basala hygienföreskrifter kan ej<br />
upprätthållas om man tvingas byta om hemma eller släpa runt på<br />
arbetskläder i väskan.
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 11 (16)<br />
Utvecklingsarbete <br />
Kursledningen har här ett ansvar att driva frågan gentemot SU:s<br />
enheter och samordningsorgan mellan <strong>akademin</strong> och SU. I takt<br />
med att Göteborg tar in fler studenter per kurs, kommer dessutom<br />
problemet att bli ännu större<br />
Med ett roterande, exekutivt kursledarskap från kursledningens<br />
sida, bör särskild vikt läggas på att skapa kontinutet i utvecklingsoch<br />
kvalitetsäkringsarbetet.<br />
Exempelvis kan både den avgående och tillträdande kursledaren<br />
delta i kursnämnderna, för att säkra en naturlig överlämning och<br />
hantering av problem inför kommande kurs. Vikten av<br />
studierektorns delaktighet vid dessa tillfällen är stor.<br />
Lärarkollegiet har en självklar roll i det kontinuerliga<br />
utvecklingsarbetet, vilket kan ske naturligt genom delaktighet i<br />
examinationer, återkoppling kring enkätresultat från genomförda<br />
kurser i samband med GUK-möten, samt givetvis i formulerandet<br />
och justerandet av kursens målbeskrivningar<br />
Medicinsk professionell utveckling <br />
Professionell utveckling <br />
Den långa kursen i invärtesmedicin bjuder på unika möjligheter att<br />
integrera professionell utveckling i det kliniska sammanhanget,<br />
”learning in context”, i synnerhet under AIM. Med sammanlagt<br />
sex veckors praktik (i idealfallet på samma avdelning, med samma<br />
handledare), utgör AIM den längsta kliniska placeringen<br />
studenterna har under hela läkarutbildningen. Medicinkursens<br />
längd innebär en unik möjlighet att åstadkomma kontinuitet i<br />
klinisk patientnära handledning med återkoppling och reflektion.<br />
Dessa faktorer underlättar studentens utveckling av en<br />
yrkesidentitet och ett professionellt förhållningssätt [8-11].<br />
Mentors‐ och handledningsgrupper <br />
Med en så lång kurs, och den utveckling som man som student går<br />
igenom när man börjar delta på allvar i det kliniska arbetet, finns<br />
ett uttalat behov att skapa ett sammanhållet, kursövergripande<br />
forum för reflektion kring upplevelser och erfarenheter.<br />
AIM <br />
Även om hela läkarutbildningen säkerligen skulle tjäna på någon<br />
form av kontinuerliga mentors- och handledningsgrupper, så<br />
skulle en sådan lösning också kunna arrangeras inom ramen för<br />
medicinkursen.<br />
Detta verkar också vara något som kursledningen funderat kring,<br />
och som dialoggruppen är mycket positiv till, då det skulle fungera<br />
som en motvikt mot kortvariga läroprocesser och tillfälliga<br />
relationer mellan student och handledare.<br />
AIM är idag den längsta placering studenterna har på ett och<br />
samma ställe – under hela läkarutbildningen.
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 12 (16)<br />
Handledning <br />
Handledarutbildning <br />
I studentintervjuer och kursenkäter framkommer att kvaliteten i<br />
undervisningen varierar beroende på var studenten gör sin AIMplacering,<br />
något som också kursledningen är medveten om. Brister<br />
i handledning, progression, kontinuitet och dålig återkoppling<br />
påtalas. En av anledningarna verkar vara att handledarfunktionen<br />
för studenten inte är tydligt definierad och knuten till en specifik<br />
utbildad handledare på de olika enheterna.<br />
Förutom en central samordning av AIM-sjukhusen från<br />
kursledningens sida, skulle upprättandet av en handledarmanual<br />
troligtvis åtminstone höja lägstanivån på handledningen. Detta kan<br />
även kombineras med exempelvis checklistor för studenterna, för<br />
att tydliggöra vilka moment och färdigheter som AIM ska<br />
innehålla.<br />
En tanke för att knyta AIM tydligare till hela avdelningen, och inte<br />
bara till handledaren, kan vara att utforma en AIM-certifiering, där<br />
hela personalstyrkan involveras. På så sätt blir<br />
handledarfunktionen inte lika sårbar med enskilda personers<br />
frånvaro eller närvaro och all personal görs medvetande om vad<br />
det innebär att vara en undervisande avdelning<br />
Utrymme behöver frigöras i den kliniska vardagen så att<br />
handledare och studenter får tid för handledning, återkoppling och<br />
reflektion. Idag följer studenterna ofta läkare som har krav på att<br />
producera vård, både under specialveckorna och på AIM.<br />
Organisationen av den kliniska handledningen fungerar<br />
fortfarande ad hoc på många ställen i den verksamhetsförlagda<br />
utbildningen. På vårdavdelningen är undervisningsansvaret<br />
delegerat från verksamhetschefen till överläkaren som ofta i sin tur<br />
delegerat ansvaret vidare till avdelningsläkare och ST-läkare som<br />
möter studenterna varje dag. Handledningen till studenterna är<br />
således kopplad till den som är i tjänst – funktionen – och är inte<br />
bunden till en person.<br />
Kursledningen har signalerat att den har ambitionen att tillsätta<br />
särskilda handledare på akutmottagningarna, som ska ta hand om<br />
kandidater som går jour. Finessen med denna idé är att dessa<br />
handledande läkare ska arbeta utöver den ordinarie bemanningen,<br />
och tydliggöras med en egen schemarad/position. Detta kommer<br />
förhoppningsvis skapa en situation där det plötsligt är en lättnad<br />
istället för en belastning att ha kandidater på plats.<br />
Detta är en modell som även kan tillämpas i avdelningsarbete, och<br />
i form av kandidatmottagningar<br />
Utbildning i klinisk handledning behöver erbjudas alla aktiva<br />
handledare. Studierektorn uppskattar att det i nuläget är cirka 20 %<br />
av lärarna som har genomgått handledarutbildning
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 13 (16)<br />
Kursens kärna – målbeskrivningar och examination <br />
Studenterna vittnar ofta om att det är en utmaning att sålla i all information som<br />
presenteras under läkarutbildningens kurser, och hitta det som utgör kärnan av den<br />
kunskap och kompetens man behöver ha med sig in i AT och i det fortsatta arbetet som<br />
läkare.<br />
Inom läkarutbildningen råder det sällan brist på information, kursmaterial, böcker eller<br />
detaljerade beskrivningar av komplicerade förlopp – tvärtom. Lärarna behövs för att hjälpa<br />
studenterna att hitta essensen inom ett kunskapsområde, och lära dem att sålla och<br />
prioritera. Denna sållning, i formaliserad form, bör vara grunden för kursens<br />
målbeskrivningar. Om dessa skall vara användbara för studenten, behöver de refereras till<br />
och vara en praktisk hjälp vid inläsning. Annars är det gamla tentafrågor som avgör vad<br />
studenterna lägger fokus på - tentan blir målbeskrivningen.<br />
Tentamen som pedagogiskt verktyg <br />
Drivkraften att klara tentan är dock en hävstång att ta vara på. Att använda tentamen som<br />
ett pedagogiskt verktyg i sig, och inte bara en checkpoint för uppnådd kunskapsmängd/-<br />
nivå kan ge ännu mer. Flera goda exempel på sådana examinationsformer återfinns i kursen<br />
i invärtesmedicin. Det praktiska provet, där resonerande med och feedback från en kliniker<br />
ger mer än bara en kontroll av förmågan att ta relevant anamnes och status, är ett exempel;<br />
det tydliga ”kunskapskvittot” som examinationen (duggan/seminariet/fallövningen) utgör i<br />
slutet av varje specialvecka är ett annat. Båda dessa moment bör tas tillvara, stärkas och<br />
utvecklas. Det praktiska provet kan exempelvis knytas tydligare till sit-in under AIM.<br />
Däremot anser dialoggruppen att det finns anledning att tänka över hur form och innehåll<br />
för de olika examinationsmomenten, särskilt den skriftliga avslutande tentamen,<br />
överensstämmer med vad som sägs i lärandemålen [2,5].<br />
Man ska inte heller underskatta effekten av en väl genomförd och ”smart” schemalagd<br />
tentamensgenomgång (bäst är att lägga den innan resultaten kommit upp, insprängt i<br />
introduktionsdagen för nästa kurs, aldrig direkt efter tentan). Sedan länge har det funnits<br />
beslut från läkarprogrammets programkommitté att tentamensgenomgång alltid ska<br />
genomföras, men den lyser med sin frånvaro på medicinkursen. Vinsten är stor: en naturlig<br />
repetition av kursens kärna och en möjlighet för kursledningen att få direkt feedback på<br />
frågorna.<br />
Dialoggruppen anser också att all form av examination är en möjlighet att engagera<br />
lärarkollegiet, och medför en naturlig avstämning kring att målbeskrivningar och<br />
examination är rimliga och fångar kursens kärna.<br />
Primärvården och invärtesmedicinen <br />
Kursen i invärtesmedicin leds och undervisas i stort sett uteslutande av specialister i<br />
invärtesmedicin och representanter för de integrerade prekliniska vetenskaperna. All<br />
praktik är förlagd till specialistavdelningar inom slutenvården. Den stora patientgrupp som<br />
studenterna möter är per definition de som kräver specialistvård, med undantag för<br />
akutintaget.<br />
Emellertid hanteras majoriteten av de invärtesmedicinska patienterna i primärvården. Detta<br />
är också något som Högskoleverket tagit upp i sin granskning, där de efterlyser en tydligare<br />
roll i undervisningen för primärvården inom läkarutbildningen. Dialoggruppen bedömer<br />
det som naturligt att ta upp detta inom kursen i invärtesmedicin, vilket också kursledningen<br />
har uppmärksammat. Följande uppslag får ses som dialoggruppens bidrag till den pågående<br />
diskussionen.
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 14 (16)<br />
Exempelvis kan tid för praktik på vårdcentral frigöras i kursen, antingen som hela veckor<br />
eller som enstaka dagar utspridda under en större del av kursen, då studenten har möjlighet<br />
att följa handläggningen av en och samma patient. Då ökar givetvis komplexitetsnivån. Det<br />
kräver omarbetning av schemat, exempelvis genom att komprimera två specialveckor till<br />
en, ta bort någon av specialveckorna eller mer generellt korta ner specialveckorna till fyra<br />
dagar (och därmed öppna upp för att genom hela kursen ha andra aktiviteter på fredagar –<br />
temadagar eller primärvårdspraktik).<br />
En annan förändring skulle kunna vara att knyta allmänläkare till kursen och<br />
undervisningen. Att slutenvårdsspecialister ska ikläda sig rollen av allmänläkare och<br />
undervisa primärvårdsaspekterna av sjukdomspanoramat kan upplevas onaturligt.<br />
För att primärvårdsperspektivet ska finnas med och på allvar hitta en naturlig plats i<br />
kursen, kan det även vara en god idé att knyta en allmänläkare till kursutveckling och<br />
kursledning. Det är också en rimlig följd om kursens övergripande målsättning breddas till<br />
att inkludera handläggning av invärtesmedicinska patienter i primärvården.<br />
<strong>KURSEN</strong> <strong>INVÄRTESMEDICIN</strong> – SLUTSATSER <br />
OCH FRAMTIDA MÖJLIGHETER <br />
Kursen i invärtesmedicin är en av läkarutbildningens mest centrala kurser. Innehållet är<br />
omfattande – kunskaperna, färdigheterna och förhållningssätten studenterna ska få med sig<br />
från kursen är grundläggande och nödvändiga, var man än hamnar i sjukvården. Dessutom<br />
förväntas studenterna vara förberedda på att kunna fungera som AT-läkare inom<br />
invärtesmedicin, vilket ställer höga krav både på den rent medicinska kunskapen och på<br />
förmågan att hantera rollen som läkare.<br />
Förutsättningarna för att kursen ska hålla hög kvalitet är goda: kursen är relativt lång,<br />
ekonomiskt kompenseras sjukvården för sin viktiga roll i undervisningen, patientunderlaget<br />
är stort, lärarna håller generellt hög kvalitet och studenterna är motiverade att komma ut i<br />
kliniken och lära sig hur man arbetar som läkare.<br />
Samtidigt är kursen också den mest decentraliserade kursen i hela utbildningen, med<br />
undervisning inom 12 olika invärtesmedicinska specialiteter, på tre olika enheter inom SU;<br />
AIM-placeringar ute i regionen; undervisning i smågrupper, med många involverade lärare<br />
samt ett ansvar för integrering av prekliniska moment. På grund av de naturliga<br />
begränsningarna för hur många studenter som avdelningarna kan ta emot, har kursen också<br />
ett modulbaserat veckoschema, där innehållet i kursen kommer i olika ordning för<br />
studenterna.<br />
På många sätt möter kursen i invärtesmedicin samma utmaningar som hela<br />
läkarutbildningen, fast i miniatyr: att hålla samman många olika delar, harmonisera många<br />
olika viljor och intressen, garantera att varje enskilt moment håller hög kvalitet, men<br />
samtidigt formulera och nå övergripande mål som handlar om mer än bara ren<br />
faktakunskap.<br />
Dessa inbyggda utmaningar till trots håller många av kursens olika delar hög kvalitet.<br />
Däremot tror vi att det fortfarande finns en potential att ta tillvara, som kan sammanfattas i<br />
ett enda ord: samordning. Just på grund av ämnets och kursens decentraliserade natur, är<br />
allt som kan motverka splittring och istället betonar sammanhanget och kursens röda tråd<br />
desto viktigare. Mot bakgrund av detta ser dialoggruppen sammanfattningsvis följande<br />
övergripande behov och framtida möjligheter för kursen i invärtesmedicin:
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 15 (16)<br />
Behov och framtida möjligheter <br />
• En gemensam målbild hos lärarna kring <br />
hela kursens kärna <br />
• Väl kommunicerade mål för vad <br />
studenterna förväntas lära sig under <br />
kursen <br />
• En tydlig och synlig kursledning, och en <br />
klar ansvarsfördelning sinsemellan <br />
• Tillfällen för uppföljande och <br />
fortbildande aktiviteter för <br />
undervisande lärare <br />
• Kraftigt utökat administrativt stöd för <br />
att bistå kursledning och lärarkollegium <br />
• En genomarbetad plan för att skapa <br />
upplevelsen hos studenterna att de har <br />
nått de uppsatta målen i slutet av <br />
kursen. <br />
Dagens målbeskrivningar är som bekant i behov av omarbetning, dels enligt<br />
bolognadirektiven, dels för att bättre kunna användas direkt i undervisningen.<br />
Kursledningen har i samtal med dialoggruppen vittnat om att processen kring framtagandet<br />
av de nuvarande målbeskrivningarna skapade ett gemensamt engagemang i lärargruppen<br />
som smittade av sig på kursen i stort.<br />
Vad dialoggruppen kan förstå, är en liknande process på gång igen, vilket vi välkomnar och<br />
ser som en stor möjlighet för att ta tillvara lärarnas erfarenhet, idéer och engagemang – och<br />
därmed utveckla och stärka kursen i invärtesmedicin<br />
Göteborg, fredagen den 31 oktober 2008 <br />
Marianne Jertborn Mats Wahlqvist Ellen Johanssson <br />
<br />
Rebecka Bramsved Jonas Klang
Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 16 (16)<br />
Referenser <br />
[1] Utbildningsplan för Läkarprogrammet i Göteborg 330 hp. <strong>Sahlgrenska</strong> <strong>akademin</strong><br />
2007.<br />
[2] Biggs JB. Constructive learning by aligning teaching: constructive alignment. In :<br />
Teaching for quality learning at university. What the student does. 2nd ed. pp 11-33.<br />
Buckingham: Open University Press; 2003.<br />
[3] http://sus.slu.se/documents/Larandemal_Uppsala_2006_09_20.pdf<br />
[4] Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med<br />
1990;65:S63-S67. (ref. i LT temanummer Medicinskt Lärande 38/2007)<br />
[5] Aspegren K. Vägen till läkarkompetens kan bli bredare och rakare.<br />
Aspegren K. Om den svåra konsten att skriva bra målbeskrivningar.<br />
Båda i: temanumret ”Medicinskt Lärande”. Läkartidningen 2007;38:2678-80, 2698-<br />
700.<br />
[6] HirshDA, Ogur B, Thibault GE, Cox M. Continuity as an organizing principle for<br />
clinical education reform. N Engl J Med 2007;356:858-66.<br />
[7] Christakis DA, Feudtner C. Temporary matters. The ethical consequences of<br />
transient social relationships in medical training. JAMA 1997; 278:739-43.<br />
[8] Wahlqvist M. Medical students’ learning of the consultation and the patient-doctor<br />
relationship. https://gupea.ub.gu.se/dspace/handle/2077/3762, Ramberättelse,<br />
Discussion, pp 77-84.<br />
[9] Howe A. Professional development in undergraduate medical curricula – the key to<br />
the door of a new culture? Medical Educ 2002; 36:353-59.<br />
[10] Epstein R, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA<br />
2002;287:226-35.<br />
[11] Hellquist G, Rödjer S, Rödström K. Om professionell utveckling i läkarutbildningen<br />
vid <strong>Sahlgrenska</strong> <strong>akademin</strong>. Rapport. <strong>Sahlgrenska</strong> <strong>akademin</strong>, April 2008.