Mat som medicin - Medicinsk fakultet - Umeå universitet

FORSKNINGENS DAG 2010
Mat som medicin
En bok från Forskningens dag 2010
Medicinska fakulteten vid Umeå universitet

Du kan också bidra...
till den medicinska forskningen vid Umeå universitet
och Norrlands universitetssjukhus
Boken du har framför dig beskriver en del av all den forskning som pågår
just nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas, men om vi ska
behålla den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser.
Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen
för medi cinsk forskning vid Umeå universitet. De insamlade medlen
fördelas årligen av en sakkunnig kommitté och går direkt till den lokala
forskningen. Stiftelsen har stor betydelse för universitetet och bygger
på donationer från olika håll.
Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet.
Lena Gustafsson
Rektor Umeå universitet
Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet är den äldsta,
största och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå universitet.
Som givare kan du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka
din gåva för forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket område
du vill skänka till på inbetalningskortet som följer med boken. Förutom till forskning
ger stiftelsen också bidrag för rekryteringar av goda forskare till Umeå.
Postgiro 95 06 13–0 Bankgiro 950–6130
3

Mat som medicin
Utgiven av Medicinska fakulteten, Umeå universitet, 2011.
Författare: Olle Hernell, Anneli Ivarsson, Gunilla Olivecrona,
Göran Hallmans, Ingegerd Johansson, Bernt Lindahl
Debattledare: Sverker Olofsson
Redaktörer: Hans Fällman, Bertil Born
Ljudupptagning: Christer Blomgren
Utskrifter: Lena Hallström-Nylén
Layout: Print & Media, Umeå universitet
Första tryckningen
ISBN 978-91-7459-136-1
4

Innehåll
torgny stigbrand
Inledning........................................................................................... 7
olle hernell
Barnets mat – den vuxnes hälsa?.................................................... 10
Övervikt börjar tidigt........................................................................... 14
Råd kontra rekommendationer........................................................... 17
Prägling redan i livmodern?................................................................ 18
anneli ivarsson
Glutenintolerans, vanligare än man trott........................................ 22
Symtom i alla åldrar............................................................................ 25
Den svenska celiaki-epidemin.............................................................. 26
Barnmatens betydelse.......................................................................... 28
Vad finns under ytan?.......................................................................... 29
Andra orsaker måste finnas................................................................. 31
gunilla olivecrona
Så viktiga är blodfetterna................................................................. 36
Ett hekto fett om dagen......................................................................... 37
En fettfri kost är nästan omöjlig.......................................................... 41
Skador i blodkärlen.............................................................................. 43
Det goda och det onda kolesterolet...................................................... 43
Riskfylld inaktivitet.............................................................................. 44
Göran hallmans
Risker på tallriken............................................................................ 50
Norsjöprojektet och Västerbottensprojektet....................................... 50
Att formulera ett enkelt kostbudskap.................................................. 52
Omstridd symbolmärkning.................................................................. 53
Den aktuella fett- och proteindebatten................................................ 55
IARC och EPIC-studierna..................................................................... 55
Köttkonsumtion och cancer.................................................................. 56
Stekyte-mutagener i relation till cancerrisk....................................... 59
Akrylamid och cancer........................................................................... 60
Folat, folsyra, missbildningar och cancer........................................... 61
5

Betakaroten och lungcancer................................................................ 63
EPIC-projektet och MONICA-projektet............................................... 64
Internationell spridning av nyckelhålsmärkningen........................... 66
ingegerd johansson
Maten och matvanorna: Vad är bäst och blir det rätt?................... 69
En unik kunskapskälla................................................................... 70
Fett och fibrer sedan 1986.................................................................... 71
Rätt och fel på tallriken?...................................................................... 78
bernt lindahl
Mat och övervikt – främst en fråga om kalorier?............................ 83
Vad mättar bäst?........................................................................... 85
Utjämning på sikt................................................................................. 88
Råd för viktnedgång............................................................................. 91
Frågestund och debatt..................................................................... 93
Viktigt val av olja?................................................................................ 94
Barnmat och allergier.......................................................................... 96
Omega-3 och omega-6.......................................................................... 98
Motion och mat för äldre...................................................................... 100
Vända utvecklingen av blodfetter?...................................................... 101
Stress och motion.................................................................................. 103
Matpriser och hälsa.............................................................................. 104
Lagstiftning mot fetma?....................................................................... 106
Amningens betydelse............................................................................ 108
6

Inledning
Torgny Stigbrand
Professor i immunkemi
Ordförande i Medicinska fakultetens
informationskommitté
Hjärtligt välkomna till årets upplaga av Forskningens Dag. Det är roligt att så
många har trotsat det vackra vädret. Temat för dagen är ”Mat som medicin”
och som avslutning kommer Sverker Olofsson, som vi återigen har glädjen
att se här som debattledare, att grilla samtliga föredragshållare. Vi ser fram
emot den stunden och är glada över att Sverker, som är medicine hedersdoktor,
för tolfte gången i ordningen deltar i det här evenemanget.
Medan vi försöker få ordning på det tekniska tar jag tillfället i akt att slå
ett slag för Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå universitet.
Den delar ut mellan 5 och 6 miljoner kronor årligen. Pengarna är i princip
bidrag som kommer in till stiftelsen, och de betyder väldigt mycket i det här
sammanhanget. Jag vill rekommendera att ni tar en broschyr (finns också på
www.medforsk.org.umu.se) med information om hur man gör för att skänka
medel till stiftelsen.
Nu tänkte jag lite kort berätta om universitetets uppgifter. Det är självklart
att man här sysslar med forskning och utbildning. Sedan finns ”den tredje uppgiften”,
som är lite vag och kanske inte så entydig, men den innebär att universiteten
också ska samverka med det omgivande samhället. I det ingår att försöka
sprida information och fakta om vad som tilldrar sig på universitetet. Ni har
säkert varit på andra forskningsinformationsmöten –på Kafé Station i form av
vetenskapsluncher och på Frälsningsarmén där de kallas lärande luncher. Det
är viktigt för universitetet att visa upp vad man gör i de här sammanhangen.
Forskningens Dag har vi kunnat genomföra under lång tid som en viktig
del av denna tredje uppgift. Förteckningen över de ämnen vi hunnit
7

med under de senaste 12 åren visar på både bredd och djup i forskningen
vid fakulteten:
Fett – på gott och ont (1998)
Socker – upp och ner (1999)
Bot för barnlöshet (2000, bok finns som pdf)
Reservdelsmänniskan (2001, pdf)
Ihärdiga infektioner (2002, pdf)
Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem (2003, pdf)
Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, pdf)
Prostatacancer – mannens gissel (2005, pdf)
På bettet hela livet –odontologisk forskning i Umeå (2006, pdf och tryckt)
Ögat i blickfånget (2007, pdf och tryckt)
Det sjuka och det friska nervsystemet (2008, pdf och tryckt)
Motion på gott och ont (2009, pdf och tryckt)
Jag ska inte bli för långrandig, men vill berätta att vår fakultet har sina rötter
i tandläkarutbildningen (från 1956) och läkarutbildningen (1957) som blev
grunden till Umeå universitet, invigt 1965. De medicinska och odontologiska
fakulteterna slogs samman till en gemensam fakultet 1999, och nu under de
senaste åren har arbetet med att regionalisera läkarutbildningen inletts. När
regionaliseringsprojektet är klart kommer vi att bedriva den kliniska, sjukvårdsanknutna,
delen av läkarutbildningen inte bara här i Umeå utan även i
Östersund, Sundsvall och Sunderbyn.
Fakulteten har tretton institutioner och ett par centrumbildningar för
forskning från vilka vi kan välja medverkande till Forskningens Dag. Föredragen
kommer i allmänhet från flera olika institutioner, vilket vi också kommer
att få se idag. Sammanlagt har fakulteten 1 100 anställda varav hälften
är lärare och forskare. Totalt sett finns 600 forskarstuderande, och 2009 avlades
83 doktorsexamina vid fakulteten. Forskarutbildningen är också stor,
sammanlagt finns 595 forskarstuderande vid fakulteten. Bara under år 2009
antogs 103 nya doktorander. Det är alltså försörjningen för dem som är viktig.
Man kan förstå att det här drar en hel del resurser. Fakultetsanslagen,
de statliga medlen till vår verksamhet, ligger totalt på 620 miljoner kronor
(2009). Pengarna går till utbildning och forskning inom medicinska fakulte-
8

ten, men utöver det kom under samma år också externa bidrag på sammanlagt
330 miljoner kronor till i huvudsak forskning. Man kan tycka att det är
mycket pengar, men jag ska tala om för er – och det menar jag verkligen – att
långt ifrån alla forskare har så mycket fakultetsanslag och får så mycket externa
bidrag som de skulle vilja. Därför är vartenda bidrag som kommer in
till den här insamlingsstiftelsen väldigt viktigt. Alltför många projekt blir inte
gjorda, helt enkelt för att det inte finns resurser.
Vetenskapsrådet står för en mycket stor del av de externa bidragen, men
på listan över bidragsgivare finns också privata organisationer som Cancerfonden
och flera andra. De bidrag som ni eventuellt ger kommer in i det här
sammanhanget också. Dessutom har universitetet satsat särskilt på unga
forskare och på kvinnliga forskare. Just nu diskuterar man särskilt om strategiska
områden och satsningar på starka forskningsmiljöer. Det har varit en
politisk trend att försöka ringa in starka områden att satsa på.
9

Barnets mat – den vuxnes hälsa?
Olle Hernell
Professor, överläkare
Inst. för klinisk vetenskap, pediatrik
Dagens tema ”Mat som medicin” är ju inte en alldeles ny tanke – greken Hippokrates,
känd som läkekonstens fader, sade redan för ca 2 400 år sedan ungefär
”Låt mat vara din medicin och medicin din mat. Den som aldrig tänker
på dessa ting och inte är kunnig om dem, hur kan han begripa människors
sjukdomar?” Det var ganska framsynt får man säga. Bättre än så tror jag faktiskt
inte vi kan sammanfatta den här dagen utan vi skulle kunna gå ut och
njuta av det vackra vädret. Alternativt kan vi gå vidare och försöka förstå:
Vad var det egentligen som han försökte säga?
Jag var med och skrev utredningen ”Mat som medicin” (SOU 1999:114)
för Socialdepartementet och den handlade om speciallivsmedel. Där ville vi
redan för mer än tio år sedan lyfta fram att maten är en lika viktig behandling
för vissa patientgrupper som läkemedel för andra. Sedan kan man fundera
på varför inte alla har förstått det som Hippokrates försökte säga, t.ex.
landstingen. Idag får patienter med glutenintolerans – som Anneli Ivarsson
kommer att berätta om senare – bara ersättning för sina merkostnader för
specialdiet fram till 16 års ålder. Sedan får de stå för merkostnaden själva,
något som kan vara ganska orättvist om man jämför med högkostnadsskyddet
för patientgrupper som är beroende av läkemedel.
Näringsrekommendationer är ju något som det har talats mycket om under
de senaste åren, och Livsmedelsverket med flera har fått mycket kritik
för att deras råd skulle vara fullständigt missvisande. Frågan är bara om det
verkligen är så eller om det är tolkningarna av rekommendationerna som
hamnar snett. Figur 1 visar principerna för hur näringsrekommendationer
10

Figur 1. Principerna för näringsrekommendationer. EAR (eng. estimated average
requirement) = uppskattat genomsnittlig behov i gruppen. RDA (eng. recommended
daily allowance) = rekommenderat dagligt intag. UL (eng. upper limit) = övre gränsen
för intag. AI (eng. adequte intake) = adekvat intag. Figuren är hämtad från de
amerikanska rekommendationerna men principen och likartade benämningar gäller i
de flesta länders rekommendationer, inklusive de svenska.
är uppbyggda. När man tar fram en rekommendation börjar man med att betrakta
en grupp människor, t.ex. gravida kvinnor eller 3–5 år gamla barn. Sedan
använder man de kunskaper som finns för att bestämma hur mycket den
gruppen i genomsnitt behöver av ett näringsämne som järn eller A-vitamin.
På det sättet kommer man fram till det uppskattade genomsnittliga behovet
(EAR på bilden). Den mängden täcker alltså behovet hos 50 procent av dem
som tillhör den grupp man talar om. Men man vill ju täcka behovet i hela
gruppen, och därför lägger man till en marginal som ofta, men inte alltid, är
två gånger standardavvikelsen i materialet. Den beräkningen ger det rekommenderade
dagliga intaget (RDA), vilket är tänkt att täcka dagsbehovet hos
i stort sett alla i gruppen. I de flesta fall är det nog inte farligt att äta mer än
så men någonstans på skalan börjar det kanske uppstå en risk med att äta för
mycket, t.ex. av A-vitamin som kan öka risken för benskörhet. Där sätts vad
man kallar den övre gränsen (UL). En term som inte används i de svenska eller
nordiska rekommendationerna är det adekvata intaget (AI), alltså nivåer
11

som är tillräckliga eller OK. AI vilar ofta på en svagare vetenskaplig grund,
ibland på det aktuella intaget i befolkningen när man inte kan påvisa några
oönskade hälsoeffekter. För många människor kommer AI att vara betydligt
mer än vad de faktiskt behöver om man ser till den enskilda individen.
Det är viktigt att komma ihåg att rekommendationerna gäller grupper av
friska människor – inte enskilda individer och inte sjuka människor. Dessutom
har ju målsättningen med våra näringsrekommendationer ändrats. Från
början togs de fram för att förhindra bristsjukdomar och undernäring, men
idag är ju inte det något större problem i ett land som Sverige, utan avsikten
är framför allt att bevara hälsan och förhindra vanliga sjukdomar som fetma,
hjärt-kärlsjukdom, diabetes, benskörhet och cancer. Det innebär att vi har fått
mer fokus på den övre gränsen (UL), på att inte få i oss för mycket. Det kan
gälla energi, det kan gälla mättat fett, det kan gälla socker och även annat.
Idag finns det mer uppmärksamhet på att våra arvsanlag kan spela in i
väldigt hög grad när det gäller hur mycket av olika näringsämnen vi behöver
och hur maten påverkar oss. Det klassiska exemplet för mig som barnläkare
är de medfödda ämnesomsättningssjukdomarna, framför allt fenylketonuri
(PKU). I praktiken innebär PKU att barnen föds med en förändring i den gen
som kodar för ett enzym som omvandlar aminosyran fenylalanin till tyrosin.
Om den omvandlingen inte kan ske bildas istället biprodukter som är skadliga
för barnet, särskilt för hjärnans utveckling. Innan mekanismen var känd
blev de drabbade barnen mentalt retarderade, ”efterblivna” som det då hette,
och hamnade på vårdhem. Idag screenar vi för den här förändringen genom
att redan första levnadsveckan ta ett blodprov, PKU-testet. Det vet ni alla som
fått barn, och om vi då hittar sjukdomen måste vi direkt sätta in en specialkost
med bl.a. mindre fenylalanin och mer tyrosin så att ämnesomsättningen kan
fungera så normalt som möjligt. Med den kosten blir de här barnen normalt utvecklade.
Det är ett tydligt exempel på hur våra gener kan påverka omsättningen
av näringsämnen, det vi idag kallar nutritionsgenetik (eng. nutrigenetics).
Figur 2 illustrerar ett annat exempel. Enzymet med det långa namnet metylentetrahydrofolatreduktas
deltar i omsättningen av folsyra, Göran Hallmans
kommer tillbaka till det i sitt föredrag. Personer med en genetisk förändring
som påverkar det här enzymet – troligen 15–20 procent av Europas befolkning
– behöver för att fungera normalt, dvs. som de människor som inte har
den genetiska förändringen eller mutationen, få i sig mer folsyra varje dag.
12

Figur 2. En ganska stor del av befolkningen har en genvariant (mutation) som påverkar
enzymet metylentetrahydrofolatreduktas, vilket medför att den gruppen behöver
ett högre dagligt intag (EAR 2
) av folsyra än de som inte har denna genetiska variant,
jämför Figur 1. Skriv modifierad från Shane B, 2003 och Van Guelpen B, 2006
Det innebär att det uppskattade behovet (EAR) av folsyra är högre för den
gruppen, och de skulle alltså behöva en näringsrekommendation som tar hänsyn
till det. Det här är bara ett par av många exempel på att vi kan ha skilda
behov av olika näringsämnen. Eftersom näringsrekommendationer grundas
på grupper av befolkningen tar de också hänsyn till en normal genetisk variation
i gruppen och blir därmed ganska vida.
Många förändringar i arvsanlagen gör att människor påverkas väldigt olika
av näringsämnen, mycket mer olika än vi egentligen tror. Idag pratar vi också
mycket om nutritionsgenomik (eng. nutrigenomics) vilket innebär att vissa
näringsämnen, t.ex. en del fettsyror och fettlösta vitaminer, direkt påverkar
gener och reglerar hur mycket av de produkter som de kodar för – enzymer
eller annat – som bildas i kroppen. Det styr omsättningen av näringsämnen
och därmed vår hälsa. I framtiden kommer vi säkert att kunna ta mycket mer
hänsyn till individuella genskillnader som påverkar behovet och omsättningen
av näringsämnen. Dessa relativt nya kunskaper ligger bakom begreppet individanpassad
nutrition (eng. personalized nutrition) . I den mest extrema si-
13

tuationen skulle man kunna se framför sig hur vi kommer in på restaurangen,
får blodprov tagna, genuppsättningarna analyserade och sedan anvisas gröna
eller röda bordet av hovmästaren. Förhoppningsvis går det inte så långt, men
vi kommer garanterat att få se betydligt mer differentierade rekommendationer
i framtiden. Det blir fler grupper att ta hänsyn till, även om näringsrekommendationerna
knappast kan bli helt individanpassade.
Övervikt börjar tidigt
Dagens stora gissel när det gäller maten har nog blivit fenomenet övervikt. Vi
vet att det har ökat i befolkningen, faktiskt inte bara i i-länderna utan även i
u-länder där man idag ser en kombination av att vissa grupper är undernärda
och andra övernärda. Den senaste undersökningen bland 4-åringar här i Västerbottens
län visar att 14 procent av pojkarna och 17 procent av flickorna är
överviktiga, dvs. har ett iso-BMI (eng. body mass index = kroppsvikten i kg dividerat
med längden i m gånger längden i m) över 25 (en särskild skala används
för barn). Det finns säkert många orsaker, men intressant är det faktum att utvecklingen
mot övervikt startar mycket tidigt i livet. Vi har själva följt en stor
grupp barn från första levnadsåret och upp till idag 11 års ålder. Det visar sig
då att de som vid 11 år har övervikt (iso-BMI högre än 25) eller fetma (iso-BMI
högre än 30) faktiskt har skilt ut sig från gruppen som inte är överviktig väldigt
tidigt, till och med under sitt första levnadsår. Ett annat sätt att uttrycka det
är att sambandet mellan BMI-värdena vid 1 års ålder och 11 års ålder är starkt.
Vi har försökt titta på orsakerna: Vad i kosten är det som avgör om ett
barn blir överviktigt eller inte? Det visar sig att när man försöker söka efter
de mest bidragande orsakerna är det varken kolhydrater eller fett utan protein:
Ett högre proteinintag redan vid 1 och 1 ½ års ålder leder till högre risk
för övervikt vid 4 år. En intressant iakttagelse är också att pappans BMI påverkar
barnets mer än mammans. Varför kan jag inte riktigt svara på, men
mest troligt är nog att det slår igenom när man gör beräkningar därför att en
högre andel av papporna är överviktiga. Det skulle också kunna vara så att
pappornas BMI bättre avspeglar hela familjens kost.
Hur kan man då förklara att det tidiga intaget av protein har en sådan effekt?
Det vet jag inte, men jag kan göra ett försök. Då kan vi börja med Konrad
Lorenz, nobelpristagaren som myntade begreppet prägling (eng. imprinting),
se Figur 3. Vad han gjorde var att plocka bort gässlingarnas mamma direkt
14

Figur 3. Österrikaren Konrad Lorenz fick Nobelpriset i fysiologi/medicin 1973 för
sina studier av prägling (imprinting), den mekanism som har gjort att gässlingarna på
bilden till vänster uppfattar honom som sin mamma. En modern variant på temat ses
till höger: Griskultingarna har präglats att dia en tigerhona och honan att acceptera
dem som sina egna.
vid kläckningen och sedan ersätta henne med sig själv – och då började de
följa honom som om han hade varit gåsmor. Präglingen, skrev han, grundlägger
ett visst beteende hos ett djur som resultat av tidig erfarenhet och kan
bara inträffa under en kort, avgränsad period precis efter födelsen – sedan
fungerar den inte längre. Ett präglat beteende kan inte glömmas.
Men sedan är frågan: Kan man prägla också ämnesomsättningen på ett
motsvarande sätt? Två av mina forskarkolleger, Waterland och Garza, anser
det och har lanserat begreppet metabolisk prägling för en sådan anpassning
till den tidiga kosten. På samma sätt som hos Lorenz får det här en bestående
effekt och känsligheten är begränsad till en kort, kritisk utvecklingsperiod.
Det finns ganska goda belägg idag för att det faktiskt förhåller sig på
det här sättet. Ett högt intag av protein tidigt i livet höjer nivån av insulin
och tillväxtfaktorn IGF-1 (eng. insulin like growth factor 1). Insulin är det
drivande tillväxthormonet i början av livet medan IGF-1 påverkar utvecklingen
av fettceller och därmed fettvävnad. Därför kan nog ett högt proteinintag
prägla eller programmera nivåerna av insulin och IGF-1, vilket medför
en högre framtida andel fettväv i kroppen. Det här går väldigt bra att visa i
djurförsök och det börjar också komma motsvarande resultat från studier
på människa.
15

Frågan är om det finns andra belägg för att det tidiga näringsintaget kan ha
en sådan effekt: Är den tidiga kosten en viktig faktor för att förebygga sjuklighet
i vuxen ålder, det vill säga avgör barnets mat den vuxnes hälsa? Den
första näringen för ett barn är ju antingen bröstmjölk eller modersmjölksersättning.
Därför är det ganska logiskt att det är där man har börjat leta svaret.
Figur 4 sammanfattar en så kallad metaanalys där man tittar på resultaten
från flera olika undersökningar. Värdet 1,0 på den vågräta axeln anger att
det inte föreligger någon skillnad i graden av övervikt mellan de barn som har
fått bröstmjölk och de som fått modersmjölksersättning. Om resultaten i en
studie ligger till vänster om 1,0-linjen har studien visat en viss skyddande effekt
av amning. De flesta undersökningar ligger också där och väger man samman
resultaten – vilket oftast är avsikten med en metaanalys – hittar man en
Figur 4. Sammanställning av resultat (medelvärden och spridning) från tio studier
som jämför graden av övervikt hos barn som ammats eller fått modersmjölksersättning.
Ju längre till vänster om den lodräta 1,0-linjen i figuren resultaten har hamnat,
desto starkare belägg ger de för att amning sänker risken för framtida övervikt. Det så
kallade konfidensintervallet för det sammanvägda resultatet (nederst i figuren) ligger
helt till vänster om 1,0 linjen och stöder därmed antagandet att det finns en effekt.
16

skyddseffekt av amning: Risken att bli överviktig senare i livet är något lägre
för de barn som har ammats. Studier har också visat att risken minskar med
amningstidens längd. Nu ska man komma ihåg att det inte handlar om dramatiska
skillnader, de är ganska små men ändå klart signifikanta vilket med
hög sannolikhet innebär att de finns där.
Medlemmar av den nordamerikanska folkgruppen pimaindianer har en
stark tendens att utveckla övervikt och man har forskat mycket på dem. Resultaten
från en sådan studie visar att bland de barn som helt eller delvis ammas
under de två första levnadsmånaderna blir en lägre andel sjuka i typ 2-diabetes
(tidigare kallad åldersdiabetes, en sjukdom som nära hänger samman
med övervikt). Skillnaden gäller oavsett graden av övervikt.
En annan undersökning som rör den tidiga kosten gjordes egentligen för att
visa precis vad den inte kom att visa. Det understryker alltså hur viktigt det är
med forskning, det vill säga att verkligen ta reda på hur saker och ting förhåller
sig istället för att bara tro. Utgångspunkten var antagandet att bröstmjölk
inte räcker som näringskälla till för tidigt födda barn, eftersom de har ett ännu
större näringsbehov än barn som föds efter normal graviditetslängd. Mot den
bakgrunden ville man ta fram en mjölkersättning med bland annat högre andel
protein och mer mineraler. Undersökningen gjordes med hypotesen att de barn
som fick den nya ersättningen skulle växa och må bättre. Men vad fann man?
Jo, i vissa fall det rakt motsatta! Vid 13–16 års ålder hade de som fått bröstmjölk
klara fördelar, framför allt i jämförelse med dem som hade fått den proteinrika
mjölkersättning som var avsedd för de för tidigt födda. De ammade barnen
hade lägre kolesterol, bättre insulinkänslighet, bättre kärlelasticitet och lägre
blodtryck. Det skilde ett par millimeter i det diastoliska blodtrycket (det lägre
värdet, ”undertrycket”): I genomsnitt låg det på ungefär 62 mm hos de ammade
och 65 mm hos de övriga. En bättre metod för de mest underburna barnen
är därför att använda bröstmjölk som berikas med protein och mineraler.
Råd kontra rekommendationer
Spelar det då någon roll med en något mindre risk för senare övervikt eller
bara ett par millimeters skillnad i blodtryck? Ja, det beror på perspektivet.
För det enskilda barnets del skulle jag vilja påstå att det är totalt ointressant.
Det finns så många andra faktorer som påverkar sjukdomsrisken betydligt
mer under resten av livet. Men om vi tittar på befolkningsnivån: Vad skulle
17

det betyda om vi kunde sänka blodtrycket med 2 mm hos hela befolkningen?
Det har man försökt beräkna och kommit fram till 17 procent färre individer
med så högt blodtryck att det kräver behandling, 6 procent färre med kranskärlssjukdom
och 15 procent färre med stroke eller det förstadium som kalllas
TIA (transitorisk ischemisk attack) – och då blir det plötsligt intressant.
Det här har att göra med något som man ständigt måste ha i minnet: När
vi diskuterar till exempel amningsrekommendationer talar vi alltid om just
befolkningsnivån. När Livsmedelsverket och Socialstyrelsen ger rekommendationer
handlar det om befolkningen som helhet. De ger inte, och kan inte
ge, råd till enskilda individer. Men när man som läkare eller sköterska sitter
på barnavårdscentralen och ger råd om uppfödning kan man inte säga ”jag
tycker du ska amma ditt barn för då kommer det att få 2 mm lägre blodtryck
och därmed mindre risk att råka ut för stroke eller hjärtinfarkt”. Det vet vi i
själva verket inte ett dugg om! Det är viktigt att hålla isär individuell rådgivning,
där så många andra faktorer spelar in, och allmänna rekommendationer.
Prägling redan i livmodern?
När börjar egentligen utvecklingen av riskmönster: Direkt vid födelsen eller
t.o.m. tidigare? Det är en väldigt intressant fråga. Om man tittar på övervikt,
cancer och hjärt-kärlsjukdom sätts oddsen till en del faktiskt redan i livmodern.
Jag har redan sagt att kosten under kritiska perioder tidigt i livet kan permanent
påverka/programmera risken för hjärt-kärlsjukdom i vuxen ålder.
Nästa begrepp myntades av forskaren David Barker, en numera adlad brittisk
epidemiolog. Det fanns faktiskt en del forskare som tidigare hade upptäckt
liknande samband, t.ex. tysken Günter Dörner och Elsie Widdowson
från England som visade att om man såg till att nyfödda musungar inte fick
tillräckligt med mat växte de inte lika bra som de skulle – och även om man
efter diperioden lät dem äta hur mycket som helst kom de aldrig ikapp. Om
man däremot lät dem växa normalt tills diperioden var över och sedan utsatte
dem för en motsvarande svält tog de igen det när de fick mera mat. Den
tidiga perioden spelar uppenbarligen en stor roll.
David Barker myntade den s.k. Barker-hypotesen som säger att undernäring
hos mamman under graviditeten kan hämma tillväxten för fostret med
ökad sjukdomsrisk i vuxen ålder som följd. Det här kan antingen bero på att
mamman själv inte får i sig tillräckligt med mat och är undernärd eller på att
18

näringen inte går över till fostret via moderkakan, så att fostret blir undernärt
även om mamman inte skulle vara det. Det finns ett omvänt samband mellan
födelsevikt och sjukdomsrisker: Ju lägre födelsevikt desto större risk för
till exempel metabolt syndrom (kombinationen av övervikt, högt blodtryck,
rubbade blodfetter och, så småningom, typ 2-diabetes i vuxen ålder). Han har
bekräftat de här sambanden i flera olika studier och andra har kommit till
samma resultat, till exempel motsvarande studier i Finland.
De exakta orsakssambanden är inte klarlagda, men resultaten skulle
t. ex. kunna förklaras av att fostret blir stressat om det inte får näring och då
reagerar med ökad utsöndring av stresshormoner som kortisol. Det här programmeras
så att hormonerna tillförs i högre nivåer än vid god näringstillförsel
under hela graviditeten och att de höga nivåerna sedan blir bestående.
Finns det då belägg för att näringstillförseln under graviditeten faktiskt
har bestående effekter? Ja, än så länge är det svårt att visa på människa, men
det finns ganska gott om djurförsök som tyder på att det är – eller kan vara –
på det sättet. Ett exempel är vad den så kallade agouti-genen kan betyda hos
möss. När den är fullt aktiverad får mössen en gulare pälsfärg, blir överviktiga,
utvecklar det metabola syndromet och får typ 2-diabetes. Men om genen
inte kommer till fullt uttryck blir mössen ganska ordinära: Brunpälsade,
normalstora och friska. Om mamman till en unge som bär på den här genen
har fått en kost under graviditeten som varit rik på så kallade metyldonatorer,
dvs. aminosyran metionin, vitaminerna folsyra och B12, stänger det agoutigenen
permanent och ungen blir normalt utvecklad.
Det var det sista jag tänkte säga. Jag har talat om nutritionsgenetik, hur
variationer i våra arvsanlag kan påverka vårt behov av olika näringsämnen
och om nutritionsgenomik som innebär att näringsämnen som vissa vitaminer
och fettsyror i det korta perspektivet direkt kan påverka hur aktiva våra
gener är och därmed mängden produkter som bildas av dem. Detta leder till
påtagliga individuella skillnader i hur vi påverkas av kosten. Till dessa fenomen
skall vi alltså lägga epigenetik, vilket innebär att den tidiga kosten mer
permanent kan påverka hur våra arvsanlag arbetar, inte bra på kort utan
också lång sikt, vilket i sin tur kan påverka sjukdomsmönstren i vuxen ålder.
Det är också en förklaring till hur mammans och den nyföddes mat faktiskt
kan bli den vuxnes hälsa.
19

Sverker Olofsson: Det är inte lätt att vara förälder?!
Olle Hernell: Nej!
Sverker Olofsson: Har jag uppfattat dig rätt? Man kan alltså säga att fostertiden
och de första levnadsmånaderna är avgörande för hur man ska må i min ålder?
Olle Hernell: Ja, men då ska man också komma ihåg att vi inte vet hur mycket
det betyder i förhållande till alla andra riskfaktorer senare i livet. Frågar
man de riktigt entusiastiska forskarna på området säger de att den tidiga påverkan
är 95 procent och talar man med dem som är lite mer balanserade säger
de att det inte kan röra sig om mer än 10 procent. Så man skall inte luta
sig tillbaka och tro att efter spädbarnsåret spelar det ingen roll vad jag äter
eller hur jag lever i övrigt.
Sverker Olofsson: Det är ju lite riskabelt att ta upp det här – det finns ju skuldkänslor
som kan byggas in. Men om man har tur som förälder under de här
5, 6, 7, 8 eller 9 månaderna och lyckas träffa rätt på alla punkter, då kan det
bli ganska avgörande för framtiden..?
Olle Hernell: På befolkningsnivån, ja, men för enskilda individer är det svårt
att förutsäga vad det betyder. Sannolikt är det till exempel viktigare att föräldrarna
lyckas övertyga barnet om att inte börja röka.
Sverker Olofsson: Där är ni försiktiga. Ni vill tala om population och inte individ…
Olle Hernell: Man måste göra det för att så många andra faktorer påverkar
när det gäller den enskilda individen. Det är det här som många gånger gör
diskussionerna om till exempel amning så onödigt laddade. Man har inte förstått
att det som gäller på befolkningsnivå inte nödvändigtvis behöver gälla
för den enskilda mamman och barnet. På det planet finns annat som kan
vara mycket viktigare.
Sverker Olofsson: En detalj till innan jag släpper dig: Jag uppfattar det så att
fett är en sak och socker en sak – men att proteinintaget ska man vara riktigt
försiktig med. Ge exempel, vad ska jag tänka på? Prata i termer av morötter
och köttfärs, tack!
Olle Hernell: Morötter och köttfärs är inte dumt, men det beror på åldern.
Den första tiden handlar det om amning jämfört med modersmjölksersätt-
20

ning. Där kan man säga att den här forskningen har bidragit. Vi har själva
varit inblandade i att göra studier så att man har kunnat minska proteininnehållet
i modersmjölkersättningarna. Det finns ungefär 9 gram protein per
liter i modersmjölk och idag som lägst 13 gram i modersmjölksersättningarna.
Vi kan inte riktigt komma ända ned till bröstmjölkens låga proteininnehåll
ännu, men det är det vi arbetar på.
Sverker Olofsson: Skillnaden är ändå sådär 30 procent, det är ganska mycket.
Olle Hernell: Ja, och det beror på att kvaliteten på proteinet i bröstmjölken
är så mycket bättre. Det gäller att förbättra kvaliteten på modersmjölksersättningarnas
protein för att ytterligare kunna minska halten och komma närmare
bröstmjölken. När man är vuxen har ett högt proteinintag sannolikt inte
alls samma effekter som under den första tiden i livet.
21

Glutenintolerans,
vanligare än man trott
Anneli Ivarsson
Universitetslektor, överläkare
Inst. för folkhälsa och klinisk medicin, epidemiologi
och global hälsa
Vi har nu fått de riktigt stora vyerna och jag ska istället zooma in på ett begränsat
område – glutenintolerans – som jag tycker är intressant. Jag ska
visa att sjukdomen är vanligare än vad man tidigare har trott och att den har
haft en speciell utveckling i Sverige de senaste 20 åren. Ett annat namn på
glutenintolerans är celiaki och jag använder de båda orden växelvis. De står
för att man inte tål de vanliga sädesslagen vete, råg och korn; närmare bestämt
proteinet gluten. Det är en livslång sjukdom och personer som har celiaki
bör hålla en glutenfri kost för resten av livet. Det handlar alltså om stora
förändringar för dem som drabbas.
Figur 1. Christoffer,
åtta månader gammal
på bilden t.v., kom
in till barnkliniken i
Umeå 1987 med diarréer
och viktnedgång
sedan ungefär en månad.
Efter sex veckor
med glutenfri kost
hade han piggnat till
radikalt, bilden t.h.
22

Figur 1 visar en av de första patienter som jag kunde ställa den här diagnosen på.
Det var 1987 och jag hade precis börjat som läkare på barnkliniken här i Umeå.
När Christoffer kom till oss var han åtta månader och ni ser ju på vänstra bilden
att han mådde erbarmligt. Han föddes som en frisk pojke, ammades första
månaderna och fick sedan vanlig mat. När han var ungefär sju månader började
han få diarré, gick ner i vikt och blev gnällig. Han hade tidigare försöka dra
sig upp i stående, men slutat med det. Föräldrarna var förstås jätteoroliga för
att sonen skulle vara allvarligt sjuk och en av de diagnoser man ska fundera på i
detta läge är just glutenintolerans, särskilt eftersom han inte visade några tecken
på infektion. Vi tog ett prov från tarmen, ställde diagnosen celiaki och såg till
att hans kost blev den rätta. Den högra bilden visar Christoffer bara sex veckor
senare. På den tiden såg vi dramatiska symtom, men också mycket snabba förbättringar.
Jag minns att jag som nyanställd läkare var orolig över att skicka hem
den lilla pojken och att jag ringde efter en vecka för att fråga hur det gick. Föräldrarna
var lättade och glada och sa att ”det är ju redan en helt annan unge!”.
Vad vi trodde oss veta om celiaki på den tiden var att man ska ha ett
arvsanlag i botten, närmare bestämt HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 som finns
hos ungefär 30 % av befolkningen i Sverige. Om man sedan äter mjöl från
vete, råg eller korn får man automatiskt sjukdomen och det finns inget att
göra åt det, se Figur 2. En immunologisk reaktion i kroppen skadar lud-
Figur 2. Synen på glutenintolerans under 1980-talet: Kombinationen av vissa ärftliga
faktorer och gluten i maten ger oundvikliga skador i tarmslemhinnan.
23

Figur 3. Mikroskopibilder på Christoffers tarmslemhinna medan han var sjuk, bilden
t.v., och när tarmen är läkt efter ett år med glutenfri kost, bilden t.h.
den i tunntarmen så att slemhinnan blir platt och inte kan ta upp näring
ordentligt. När man tar bort mjölet ur kosten läker slemhinnan. Det var så
vi såg på celiaki på den tiden. Figur 3 visar Christoffers tarmludd på nära
håll, avbildad med två olika metoder. Ett prov från tunntarmen kan låta
dramatiskt, men det är ingen svår undersökning. I övre raden ser ni slemhinnan
med svepelektronmikroskopi och i den undre raden som histologiska
preparat, dvs. tunna snitt betraktade i vanligt optiskt mikroskop. De
båda vänstra bilderna visar hur slemhinnan såg ut när Christoffer var sjuk
– platt och skadad med massor med inflammatoriska celler – och bilderna
till höger visar frisk slemhinna som togs efter ett år av följsamhet till en
strikt glutenfri kost. De högra bilderna visar alltså att slemhinnan har läkt
med vackert, böljande tarmludd som kan ta upp näringen. Men om Christoffer
skulle börja slarva med kosten eller äta gluten på nytt, kommer tarmskadan
tillbaka.
Vid celiaki gäller det att hålla en strikt glutenfri kost under hela livet.
Christoffer och alla andra med sjukdomen måste undvika all mat som inne-
24

håller mjöl, inte bara de lockande bullarna och bröden utan också t.ex. pasta
och många såser. Men de kan ju ändå äta det mesta – kött, fisk, majs och ris
och en massa annat.
Symtom i alla åldrar
Idag vet vi att celiaki inte alltid startar tidigt i livet. Celiaki kan visa sig när
som helst i livet och med nästan vilka symtom som helst, se Figur 4. Små
barn får oftast problem som liknar Christoffers: Diarré, viktminskning eller
kanske istället förstoppning. Hos skolbarnet kan sjukdomen visa sig som
trötthet och ont i magen. Tonåringen går inte i pubertet ordentligt, får kanske
blodbrist och sedan följer ett väldig varierande spektrum av symtom hos
vuxna: Nedstämdhet, svårigheter att bli gravid, benskörhet, gaser i magen eller
en hudsjukdom med kliande blåsor (dermatitis herpetiformis). Glutenintolerans
är väldigt lurigt att känna igen. Än lurigare blir det genom att symtomen
ofta varierar under livets gång.
Det finns alltså en väldig variation av symtom också hos samma individ
i olika ålder. Klas Hallert illustrerade en kvinnas liv med oupptäckt celiaki
med Figur 5 på nästa sida: I barndomen har hon en tillväxtrubbning som
Christoffers, sedan kanske hon växer hyfsat, får blodbrist som tonåring,
Figur 4. Exempel på symtom på glutenintolerans i olika åldrar.
25

Figur 5. Sjuklighet och symtom hos en och samma person fram till dess att glutenintoleransen
upptäcks i övre medelåldern (Tryckt med tillstånd av Hallert, Ica-förlaget)
kanske missfall i 30-årsåldern, depression i medelåldern, sedan diarré och
magbesvär innan diagnosen äntligen ställs någon gång efter 50 års ålder.
Samma sjukdom tar sig alltså olika uttryck under åren, vilket gör att det
kan vara väldigt svårt att sätta fingret på vad som är fel. Genomgående blir
ändå de allra flesta ganska snabbt bättre när de får sin diagnos och ändrar
kosten, men ju senare i livet det händer desto längre tid kan vändningen
ta. Vi brukar säga att man som vuxen bör pröva ett helt glutenfritt år innan
man ger upp. En sammanställning från USA har faktiskt glutenintolerans
på topplistan med de 10 vanligaste diagnoser som läkare brukar missa. I
stora drag kan den slutsatsen översättas också till Sverige: Många har celiaki
utan att veta om det.
Den svenska celiaki-epidemin
Sverige har upplevt en alldeles speciell situation med den här sjukdomen i
form av en klassisk epidemi. När Christoffer kom till sjukhuset i slutet av
1980-talet var sjukdomen ovanlig hos barn, och hos vuxna ännu ovanligare.
Han var faktiskt en av de första som vi fick se i en kommande ström av barn
26

Figur 6. Från mitten av 1980-talet och ungefär tio år framåt ökade antalet fall av celiaki
hos barn i Sverige yngre än två år så som vid en klassisk epidemi. (Grafik: Elin
Brander, Dagens Medicin)
med glutenintolerans. Vi såg den på Barnklinken i Umeå och andra barnläkare
runt om i landet mötte också allt fler småbarn som var ordentligt sjuka
i celiaki. Figur 6 sammanfattar utvecklingen. Ni ser att 1 till 2 per 1 000
födda hade glutenintolerans vid 2 års ålder på 1970-talet och sedan ökade
det dramatiskt upp till nära 5 per 1 000 år i mitten av 1980-talet. Fortfarande
var det dock fråga om ganska små tal, ungefär 0,5 % av tvååringarna.
Christoffer diagnostiserades 1987 och i efterhand, med data från hela landet,
kunde vi se att ökningen egentligen hade inträffat redan några år tidigare.
Det är svårt att få överblick som enskild läkare på ett sjukhus och för
att kunna göra sammanställningar som den på figuren krävs stora datainsamlingar.
I efterhand kunde vi se en fyrfaldig ökning – där Christoffer var
ett av många fall – och sedan en minskning efter ungefär ett årtionde, alltså
en klassisk epidemi av den här kroniska sjukdomen.
27

Barnmatens betydelse
När vi inledde forskningen i slutet av 1980-talet visste vi förstås inte hur framtiden
skulle se ut utan tänkte: Vad händer? Kommer celiaki att öka hela tiden?
Var är taket? Vi förstod förstås att det inte var så enkelt att bara arvet
och gluten hade betydelse utan det måste finnas något annat i bilden. När ökningen
kom hade ju inte genetiken plötsligt ändrats hos den svenska befolkningen.
Som för de flesta sjukdomar måste det vara så att levnadsvanor betyder
en hel del. Vi har senare kunnat visa att det bästa om man vill minska
risken för glutenintolerans på befolkningsnivå är att amma barnen om det är
möjligt och, oavsett om man ammar eller inte, börja med gluten i väldigt liten
mängd, gradvis och helst redan under amningen. Dessa forskningsfynd
avspeglade sig snart i svenska rekommendationer som gick ut på bred front
och bidrog till minskningen.
Vi kunde visa med vår forskning att ungefär hälften av epidemin troligen
förklaras av ändringar i spädbarnskosten. I början av 1980-talet kom en rekommendation
på europeisk nivå om att vänta med att ge barn gluten tidigt.
Starten skulle förskjutas från 4 till 6 månader för att skona de minsta eftersom
vi då trodde att de som har det genetiska arvet automatiskt skulle bli sjuka
av gluten. Rekommendationen gjorde att de små mängder mjöl som fanns
i modersmjölksersättningarna togs bort. I och med att man uppsköt starten
av gluten till 6 månaders ålder blev följden att allt färre ammade när de förde
in gluten i sina barns kost, eftersom det var vanligt att amningen avslutades
ungefär i denna ålder.
En annan faktor knyter an till Olle Hernells kommentar om för mycket
protein i barnmaten, vilket också gällde vällingar och liknande produkter.
Man drog ner mängden protein genom att minska mängden mjölk, som har en
hög proteinhalt, och istället ökades mängden mjöl. Vid den tiden visste man
ju inte att mjölmängden hade betydelse för glutenintolerans. Ganska plötsligt
började alltså spädbarn få mer mjöl i sin barnmat och oftare än tidigare utan
pågående amning. Senare, på 1990-talet ändrades rekommendationerna utifrån
våra och andras fynd till en försiktig introduktion av glutenhaltig mat
under pågående amning och mängden mjöl i produkterna drogs ner.
Figur 7 visar samma utvecklingskurva som föregående figur vad gäller utvecklingen
av celiakiförekomsten över tid, men mer vetenskapligt presenterad
och förlängd in på 2000-talet. Ni ser den låga ingångsnivån, en dramatisk
28

Figur 7. Antalet nya fall av glutenintolerans varje år i Sverige per 100 000 invånare
i tre åldersgrupper under åren 1973 till2003 (Olsson et al; tryckt med tillstånd av Pediatrics,
122(3), 528-534, Copyright© 2008 AAP)
ökning till höga nivåer som låg kvar i ungefär 10 år och sedan en minskning.
Puckeln på kurvan skapas av de årskullar som exponerades för den särskilt
ogynnsamma spädbarnskosten. Ni ser också en långsammare ökning efter
2000. De båda nedre kurvorna visar utvecklingen hos de äldre barnen, där
sjukdomen ökar gradvis och blir allt vanligare över tid. Än så länge tolkar vi
det framför allt som en följd av mer uppmärksamhet – vi är bättre på att hitta
fallen idag. Kurvan bygger numera på det nationella registret för glutenintolerans.
Alla barnkliniker i landet rapporterar sina nya fall till oss här i Umeå,
så det är gedigna data.
Vad finns under ytan?
Är barnen som har fötts efter epidemin verkligen friska eller har de bara fått
mindre symtom så att de inte hittas av den anledningen? Kan det vara så
att de får sjukdomen senare i livet? Vi brukar använda isberget som visas i
Figur 8 (se nästa sida) för att åskådliggöra problemet. Nu flyter verkliga isberg
visserligen med den tjockare sidan uppåt, men vi visar vårt på det här sättet.
Ovanför vattenytan ligger de fall som vi hittar på barnklinikerna runt i lan-
29

Figur 8. ”Celiaki-isberget” – vad döljer sig under ytan?
det och under ytan finns det vi inte hittar, både de som har en tarmskada och
de som ännu är friska. Ta inte fasta på proportionerna i bilden, det handlar
inte om det. Frågan är bara: När det blev färre barn synliga uppe på toppen,
är de friska i tarmen eller har de istället fått diskreta symtom och ligger kvar
under ytan? Om de finns där utan att ha fått diagnos är det dåligt för folkhälsan,
om de är friska är det förstås bra. Därför har vi gått vidare med studien
ETICS – Exploring the iceberg of celiac disease in Sweden – som innebär att
vi granskar isberget genom att testa många barn ute i landet för glutenintolerans,
bl.a. här i Umeå. Det är mycket möjligt att ni har barn, barnbarn eller
grannars barn som är med i den här studien. Totalt ingår fem orter med
omnejd: Umeå, Norrtälje, Norrköping, Växjö och Lund. Där inbjuds i år alla
sjätteklassare till undersökningen.
Första gången vi gick ut var 2005/2006, då vi bjöd in 10 000 sjätteklassare
på de fem orterna för testning för celiaki. De fick komma till skolsköterskan
för att väga sig, mäta sig och ta blodprover. Både föräldrar och barn
svarade också på enkäter. 7 500 tackade ja att vara med i studien och bland
dem hade 3 % glutenintolerans. Tidigare nämnde jag 0,5 % som mest under
epidemin bland tvååringarna. Till vår stora förskräckelse såg vi att faktiskt
3 av 100 barn i årskullen har glutenintolerans, och bara ett av de tre var känt
sedan tidigare. Det hade vi inte väntat oss. Det innebär grovt räknat att ett
30

arn i varje skolklass bland dem som är födda 1993 har glutenintolerans och
att de flesta inte vet om det.
På 1980-talet ansåg man att ungefär 1 per 1 000 i befolkningen har celiaki
och det ökade under epidemin till 4 per 1 000 redan vid 2 års ålder. Sedan
har man sagt att det nog i genomsnitt handlar om 1 %, dvs. 10 per 1 000, i de
flesta befolkningar. När vi i ETICS-studien tittade på barn födda 1993, som
då hunnit bli 12 år, hade mycket riktigt ungefär 1 % en känd celiaki, men vi
hittade 2 % till. Totalt var det faktiskt 3 %, åtminstone i årskullen från 1993.
Det är världsledande siffror när det gäller förekomst av glutenintolerans, vilket
vi inte är glada över.
Nästa fas av ETICS-studien genomförs nu 2009/2010. Nu går vi ut till
barn som är födda 1997 – alltså efter epidemin – och som i allmänhet började
äta gluten i mindre mängder under pågående amning. Återigen bjuder vi
in alla sjätteklassare på de fem orterna. I den här gruppen 12-åringar har ungefär
0,5 % en redan känd glutenintolerans och vi undersöker nu hur mycket
som finns under ytan. När vi har kommit ungefär halvvägs in i studien talar
mycket för att vi landar på ungefär 2 % totalt. Det verkar därför bli färre än i
den tidigare studien, vilket skulle tyda på spädbarnskosten verkligen har haft
betydelse för att minska celiakirisken, men vi är inte tillbaka på den äldre
nivån 1 per 1 000. Vad gäller förekomsten av celiaki räknar vi idag med cirka
2 % i åldern 0–13 år, 3 % i åldern 14–26 år och kanske 0,5 % bland dem som
är äldre än 26 år, vilket betyder att totalt sett ca 100 000 personer i Sverige
har glutenintolerans och att väldigt många av dem inte vet om det. Om man
översätter siffrorna till Umeå kommun innebär det att vi på 1980-talet hade
ungefär 100 fall och nu är uppe på sammanlagt ca 3 000. Det är med andra
ord en väldigt dramatisk ökning.
Andra orsaker måste finnas
Celiaki beror förstås inte bara på spädbarnskosten. Visst spelar den roll –
det tyder våra resultat på och det stöds också av annan forskning – men det
måste finnas andra faktorer som har betydelse. Figur 9 visar en kraftig ökning
av vetemjölkonsumtionen i USA, och Ingegerd Johansson kommer att
visa hur det ser ut här i Västerbotten. Det finns ännu ingen forskning som visar
att den ökade mjölkonsumtionen faktiskt har betydelse för ökningen av
celiaki, men det är mycket möjligt att det är så.
31

Figur 9. Konsumtionen av vete (kg per inv.) i USA 1971—2005.
Modifierad utifrån United States Department of Agriculture. Economic Research Service:
www.ers.usda.gov/briefing/wheat/ (May 30, 2007).
Figur 10 visar några exempel på hur vanlig glutenintolerans är i andra delar
av världen. Allt fler studier påvisar sjukdomen i stort sett över hela jordklotet,
men i mycket varierande omfattning. I ett område i västra Afrika noteras 56
per 1 000 (5,6 %) vilket än så länge är den högsta kända nivån och gäller en
befolkning med väldigt speciella levnadsomständigheter. Annars ligger den
vanligaste nivån omkring 1 %. De enda områden i världen där man ännu inte
i vetenskapliga studier visat på celiaki finns i södra Afrika och Sydostasien –
men såvitt jag vet har man inte heller ännu letat där.
ETICS-studien är en del av EU-projektet Prevent CD som ger oss finansiella
möjligheter att genomföra vår forskning. Vi har också stöd från flera
av de svenska forskningsråden som Vetenskapsrådet, FORMAS och FAS Jag
vill särskilt nämna en av mina doktorander, Anna Myléus, som fått pengar
från Drottning Silvias Jubileumsfond och som har gjort flera av de bilder jag
visar idag. Jag är också ansvarig för SIMSAM, ett tvärvetenskapligt projekt
vid Umeå universitet. Vi har fått finansiellt stöd av Vetenskapsrådet för att
använda nationella register för att förstå mer om barns hälsa i ett livsloppsoch
flergenerationsperspektiv, och här knyter vi förstås in celiakiregistret.
32

Figur 10. Exempel på förekomsten av glutenintolerans bland barn i olika delar av
världen (kända fall per 1 000 inv.).
Om du själv sitter här eller har någon omkring dig som inte mår riktigt bra
och tänker att det kan vara celiaki – börja då inte med glutenfri kost på egen
hand! Har man verkligen sjukdomen handlar det om en livslång behandling
och i det läget ska man veta vad man sysslar med för att verkligen kunna hålla
en strikt glutenfri kost. Vad du istället ska göra är att gå till vårdcentralen
och ta ett blodprov så att man kan testa för glutenintolerans. Visar blodprovet
förhöjt värde bör du slussas vidare till en tunntarmsbiopsi, alltså ett prov
från tarmslemhinnan. Det är inte en undersökning som är speciellt besvärlig.
Svenska Celiakiförbundet har 24 000 medlemmar och är en väldigt bra
patientorganisation som kan ge mycket tips och råd. Deras hemsida www.
celiaki.se innehåller mer information för alla intresserade.
Sverker Olofsson: Jag fastnar för det som du har sagt, att de flesta som har
celiaki inte vet inte om det. Hur känner man sig när man borde gå och ta det
där blodprovet?
Anneli Ivarsson: Ja, som du såg på listan över symtom så är det ju en oerhört
bred bild. Det är väl det klassiska – lite buller i magen, lite trött och hängig,
inte riktigt den där rätta energin – men det finns också många andra symtom.
Vi kan ju alla känna någonting av allt det där någon gång. Därför går
det inte att svara rakt på din fråga. Jag tänker att om man inte mår riktigt
33

a, har sökt hjälp hos läkare och försökt med de vanliga förklaringarna. Då,
innan man ger upp och tänker att ”jag är väl bara en gnällspik”, ska man se
till att det här blodprovet tas.
Sverker Olofsson: Men alltså rent krasst, man behöver inte genera sig. Man
kan gå till sin doktor och säga: ”Du får ta det här blodprovet.”
Anneli Ivarsson: Det tycker jag absolut att man kan göra – men man ska absolut
inte börja med glutenfri kost på egen hand.
Sverker Olofsson: Det var ju en förfärande siffra i Afrika, men den vi har här
uppe är ju tillräckligt skrämmande den också. Vad beror det på att vi ligger
så långt framme – eller så långt bak?
Anneli Ivarsson: Mycket talar för att det har att göra med de förändringar av
spädbarnskosten som gjordes i början av 1980-talet utifrån den kunskap som
då fanns. Man visste då inte om det var betydelsefullt hur man introducerade
mjölet i spädbarnets kost. Mycket talar för att den abrupta starten av mjöl
till många barn – ofta utan pågående amning – pressade upp de kommande
årskullarna till en onödigt hög nivå av celiaki. Om bara den förklaringen gällde
skulle vi i den andra testningsomgången i ETICS-studien vara nere på den
låga nivån från 1970-talet igen, men vi är ju inte det. Vi ser ut att nå 2 %, men
inte lägre. Det måste alltså finnas fler viktiga faktorer som vi inte känner till.
Sverker Olofsson: Man brukar ofta koppla glutenintolerans till att det är en
konsekvens av välfärden – en välfärdssjukdom?
Anneli Ivarsson: Vi ser mer och mer av tankegången att det är en välfärdssjukdom
på samma sätt som diabetes och att vi i hela västvärlden är på väg
mot en högre nivå. Den förändringen beror inte på en slump, utan vi måste
ställa frågan ”Vad är det i vårt sätt att leva numera som gör att så många utvecklar
glutenintolerans?” Det skulle möjligen kunna vara så att den ökade
mjölmängden i vår dagliga mat skulle kunna bidra. Detta är än så länge spekulation
och är ännu inte utforskat, men vi får i oss mycket mer mjöl idag än
under den tid när vi åt mer potatis och mindre pasta.
Sverker Olofsson: Det är väldigt tydligt att sjukdomen börjar i späd ålder. Är
barnmatsutbudet så mycket bättre idag att man som förälder tar mindre risker
än tidigare – eller ska man vara väldigt noga med vad man ger barnen?
Anneli Ivarsson: Ja, många insjuknar i celiaki tidigt i livet, men i dag är det väl
visat att man kan insjukna i vilken ålder som helst, även som äldre. Men för
34

att återgå till barnen.Den barnmat vi har i Sverige – oavsett om man lagar den
själv eller köper färdigt – är av hög kvalitet. Man behöver inte alls vara rädd
för det utan fortsätta och följa de råd man får från Barnavårdscentralen. Om
man vill tänka på någonting i sammanhanget är det väl att om det funkar att
amma så är det bra. När man börjar med mjöl gäller försiktighet med mängden
och de barnmatsprodukter som finns är anpassade till det tänkesättet.
35

Så viktiga är blodfetterna
Gunilla Olivecrona
Professor i medicinsk kemi
Institutionen för medicinsk biovetenskap
Jag har fått i uppgift att tala om blodfetter, antagligen eftersom jag forskar
om de mekanismer som reglerar nivån av fett i blodet. Varför intresserar vi
oss för blodfetter? Ja, det tror jag att de flesta av er känner till: Höga blodfetter
har samband med flera vanliga och allvarliga sjukdomar som arterioskleros
(åderförkalkning eller, som man nu har börjat kalla det, åderförfettning).
Höga blodfetter är också vanliga vid diabetes typ 2, den variant man framför
allt får i vuxen ålder. Den kallas även åldersdiabetes och är ofta direkt förknippad
med övervikt.
Jag kommer att berätta om varför det finns fett i blodet, vilka fetter vi
transporterar där och lite om hur de ser ut. Flera av er har säkert läst i tidningarna
att det finns två olika former av kolesterol, ”gott” och ”ont”. Det kan
ju verka lite förvirrande, och jag tänker försöka förklara vad man menar. Sedan
kommer jag in på varför höga blodfettvärden anses farliga och så vill jag
gärna diskutera orsakerna till att det har blivit så vanligt med höga blodfetter.
På slutet kommer jag också in lite på frågan om man kan påverka blodfetterna
med livsstil och kost. Kostfrågorna kommer ju upp igen efter kaffet, och jag
ger en liten bakgrund till det som Göran Hallmans, Ingegerd Johansson och
Bernt Lindahl då ska tala mer utförligt om.
De flesta av er har väl följt med lite i debatten om kolesterol. Numera kanske
man tycker att den var lite överdriven, men för ett antal år sedan var budskapet
att äta så lite kolesterol som möjligt. Det rådet har man i stor utsträckning
gått ifrån. Man trycker numera på att kolesterolet är ett väldigt viktigt
fett och en byggsten i kroppen. Det finns i alla kroppens celler och görs där om
36

till en mängd viktiga substanser, till exempel hormonerna östrogen, testosteron,
progesteron och kortisol. Det är naturligtvis viktigt att vi har kolesterol i
kroppen, men problemen uppstår om vi får obalans i ämnesomsättningen på
grund av att vi inte kan bryta ned kolesterolmolekylerna i kroppen. Ett överskott
av kolesterol kommer då att ansamlas någonstans, och det utsöndras
normalt via gallan.
Kolesterolet är det ena fettet som vi ska tala om. Det andra kallar jag triglycerider,
men många av er kanske tänker på det som ”vanligt fett”, alltså
det fett som finns i kött, smör, grädde, majsolja, rapsolja och allt som vi använder
i vår matlagning.
Fett i form av triglycerider är en viktig komponent i vår diet. När vi bryter
ner triglyceriderna utvinner vi samtidigt energi ur dem. Fettväven är en lagringsform
för energi i kroppen, men problem uppstår när det blir för mycket.
När vi äter för mycket och får överskott av triglycerider stör det energiomsättningen
och, som vi kommer att se, även hanteringen av kolesterol. Numera
talar man allt mindre om att akta sig för kolesterolet och allt mera om
att akta sig för att äta för mycket fett totalt sett.
Ett hekto fett om dagen
Jag ska också nämna att triglyceriderna innehåller fettsyror, som kan vara antingen
helt mättade, enkelt omättade eller fleromättade. I den där deklarationen
man ser på margarinpaketen där det står hur stor andel av fettet som är
mättat eller omättat; det handlar om triglycerider. Vi äter i genomsnitt ungefär
100–125 gram fett per dag, och ni som lagar mat vet att det är en ansenlig
bit av ett ordinärt smörpaket, med andra ord ganska mycket. Det är klart
att vi inte äter fettet i form av smör, men ungefär ett gram kolesterol är vad vi
får i oss i vår dagliga kost. Fettet sönderdelas i tarmen och spjälkas till mindre
produkter. I själva tarmväggen packas det hela ihop igen till väldigt små
fettdroppar.Dropparna kallar vi lipoproteiner eftersom de består av både fett
och protein, se Figur 1.
I kärnan av fettdroppen finns triglyceriderna. De är omgivna av ett skal,
ungefär som en apelsin, och i skalet finns bland annat kolesterol. I blodet ser
man lipoproteiner av olika storlek. Dels har vi de riktigt stora lipoproteinerna
som kommer från tarmen, från det fett som vi äter. De kallas kylomikroner
(eng. chylomicrons), och ni ser i diagrammet på Figur 2 som har storlek på
37

Figur 1. Fettet, som består av kolesterol och triglycerider, paketeras om i tarmväggen
till lipoproteiner innan det tas in i blodbanan via tarmen.
Figur 2. Lipoproteinerna i blodet visar stor spridning i både storlek och funktion.
Bild från samlingen Clinical Perspectives on Blood Lipids från läkemedelsföretaget
Merck, Sharp & Dohme (ed. Donald Hunninghake).
38

den vågräta axeln och fettinnehåll på den lodräta, att kylomikronerna innehåller
mycket fett och är stora. Sedan finns en grupp något mindre lipoproteiner
som också innehåller mycket fett. De kallas VLDL (eng. Very Low Density
Lipoprotein). I mitten syns gruppen LDL (Low Density Lipoprotein), medan
de allra minsta lipoproteinerna kallas HDL (High Density Lipoprotein). HDL
innehåller lika mycket protein som fett, och det är därför som de hamnar så
långt ner i diagrammet.
Det här ser väldigt komplicerat ut och hur hänger det ihop egentligen?
Vad har lipoproteinerna med varandra att göra? Jag har försökt förklara att
när vi äter mat med fett i kommer fettet att spjälkas och i tarmen bildas då
kylomikronerna. De går ut i blodet och stöter där på det fettspjälkande enzymet
lipoproteinlipas, som jag har ritat som fläckar på blodkärlsväggen i
Figur 3. Lipoproteinlipaset spjälkar triglyceriderna i kylomikronerna så att
de fettsyror som frisätts kan tas upp där de behövs i kroppen. Antingen behöver
vi ta upp fett för att direkt få fram energi för muskelarbete eller, vid
ett tillfälligt överskott av energi, kanske lagra in det i fettväven för att använda
det senare.
Figur 3. Så funkar det! Summarisk översikt över hur fettomsättningen i kroppen går
till. Bilden från Thule, Kungliga Skytteanska Samfundets Årsbok, årgång 20, 2007,
sid 93-102.
39

När lipoproteinlipaset verkar på kylomikronpartikeln kommer den att krympa,
som när vi släpper ut luften ur en ballong. Triglyceriderna försvinner och
vi får en restpartikel, som känns igen i levern och tas upp där. Samtidigt blir
det skalmaterial över från kylomikronen, material som bildar HDL. När vi
spjälkar triglyceriderna bildas alltså HDL. Även om vi inte äter något fett tillverkas
ändå fett i levern, och den släpper ut det till blodbanan i form av VLDL.
Också VLDL möter samma öde när det kommer ut i blodbanan: Det träffar på
lipoproteinlipas, spjälkas, huvuddelen av triglyceriderna försvinner, skalmaterial
går över till HDL och restpartikeln blir nu en kolesterolrik LDL-partikel.
Det här är omsättningen av blodfetterna i ett nötskal.
Man kan faktiskt se de största lipoproteinerna i blodplasma efter en fettrik
måltid, men då måste man ta i ordentligt med fettet, Figur 4. Före måltiden
är blodplasman alldeles klar, men ett par, tre timmar efter maten ser
man en grumling och det är just kylomikronerna som är så stora så de sprider
ljus i vätskan. Sedan kan man följa lipoproteinlipasets aktivitet genom
att kylomikronerna successivt försvinner och vätskan klarnar. Efter sex timmar
har fettet försvunnit.
Figur 4. Koncentrationen av triglycerider i blodet efter en fettrik måltid. Den övre kurvan
gäller personer som överlevt en hjärtinfarkt men hade ett så kallat metabolt syndrom
med bland annat lipidrubbningar; den nedre kurvan under visar läget för friska
kontrollpersoner. Diagram från Karpe et al, Journal of Lipid Research 1992;33;975-984.
40

En fettfri kost är nästan omöjlig
Många kanske tänker att ”jag är väldigt försiktig med vad jag äter och så där
mycket fett har då inte jag i blodet”. Då kan man för det första säga att det är
nästan omöjligt att äta en helt fettfri kost. De allra flesta av oss får ändå i sig
fett som sedan hamnar i blodet. Dessutom behöver vi fettet eftersom en del
av de fettsyror som vi måste ha för att överleva kan vi inte kan tillverka själva.
De kallas essentiella fettsyror. Vi behöver också denna kontinuerliga lipoproteintransport
för att kunna ta upp fettlösliga vitaminer som A, D, E och K.
Som jag sade tidigare tillverkar levern VLDL på egen hand om vi inte äter det
fett vi behöver och det sker ganska kontinuerligt. Dessutom är, som jag sade
i början, kolesterol är en väldigt viktig fettmolekyl. Får vi inte i oss den med
maten tillverkar kroppen kolesterolet själv och nästan alla celler kan stå för
den tillverkningen. Men kolestorolet kan inte brytas ner i kroppen, och därför
behöver det transporteras från olika celler och organ till levern för att kunna
utsöndras därifrån. Med andra ord har vi alltid fett i blodet.
De två kolesterolsorterna, hur går det ihop? Kolesterol är väl ändå kolesterol,
en och samma molekyl? HDL-partiklarna, de minsta lipoproteinerna som
bildas från skalmaterial från nedbrytning av kylomikroner och VLDL, brukar
populärvetenskapligt kallas ”det goda kolesterolet”. Jag ska försöka berätta
varför man säger det medan däremot LDL-partikeln, som bildas som en rest
av VLDL-partiklarnas nerbrytning, kallas bärare av ”det onda kolesterolet”.
Det är ju naturligtvis inte alltid så. LDL är ett normalt lipoprotein som vi
har i blodet, men när vi får för mycket av det uppstår bekymmer. Det har man
känt till ganska länge, och det finns mycket data från stora studier på många
individer. Figur 5 sammanfattar en studie från USA där man tog blodprov och
mätte halten av olika lipoproteinfraktioner: LDL-kolesterol och HDL-kolesterol.
Vi ser att för både män och kvinnor leder högt LDL-kolesterol till ökad
risk för hjärt-kärlsjukdom medan högt HDL-kolesterol innebär motsvarande
minskad risk. Figur 6 visar resultat från en annan studie, som kallas PROCAM
och gjordes på invånare i Tyskland under 1980- och 1990-talen. Här mätte
man också triglyceriderna i blodet och återkom efter åtta år för att se hur det
hade gått med utveckling av hjärt-kärlsjukdom. Vi ser att LDL-kolesterolet är
starkt kopplat till ökad sjukdomsrisk. Intressant nog har man samma koppling
till triglyceridnivån i blodet: Ju mer triglycerider desto högre risk. Man
kan notera att det inte är fråga om stora tal. Här jämförs 1,2 med 1,9, men den
41

Figur 5. Låga koncentrationer av HDL och höga koncentrationer av LDL ökar risken
för hjärt-kärlsjukdom. Det intressanta blir därmed kvoten HDL/LDL. Män löper som
synes allmänt högre risk för att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar än kvinnor. Diagram
på data från Wilson et al, Circulation 1998;97;1837-1847.
Figur 6. Mäns och kvinnors värden sammanvägda. Här visas förutom relationen till
LDL och HDL även sambandet mellan hjärt-kärlsjukdom och med triglycerider i blodet.
Diagram på data från PROCAM-studien, Assmann et al, European Heart Journal
1998;19(suppl A):A2-11.
42

egränsade skillnaden har ändå en ganska stor effekt på den statistiska risken
för hjärt-kärlsjukdom. Naturligtvis är balansen mellan de olika lipidfraktionerna
det intressanta. Det är av den anledningen som man gärna analyserar
lipiderna i blodprover på vårdcentraler och sjukhus.
Skador i blodkärlen
Vad är det då som händer och vad är arterioskleros? Det är helt enkelt så
att för höga nivåer av LDL, kylomikronrestpartiklar eller VLDL i blodet ger
också en ökad mängd lipoproteiner i artärväggen. Normalt sett klarar blodkärlen
av detta ganska bra därför att de tar in blodceller som kan omvandlas
till ”städarceller”, så kallade makrofager. Makrofagerna tar upp de här
fetterna, omvandlar dem och kan i bästa fall skicka iväg dem i blodbanan
så att kroppen inte får någon skada. Men om halten av lipoproteiner i blodet
är för hög kan det hända att makrofagerna blir överlastade och inte orkar.
De bildar då vad man på engelska kallar foam cells (skumceller), vilket
faktiskt kan leda till att makrofagerna själva dör. Innan dess börjar de utsöndra
en mängd olika ämnen, vilket delvis liknar en inflammation. Detta
kan leda till en utfällning av kolesterol i kärlväggen, vilket i sin tur kan
ge en vävnadsskada på blodkärlet som måste lagas genom att blodplättar
(trombocyter) kommer dit och täpper till. På sikt bildas då en blodpropp,
och det är det farliga med arteriosklerosen.
Inlagring av kolesterol i artärväggen leder till skador och proppbildning i till
exempel stora kroppspulsådern. Artärväggen borde vara slät och fin, men kan
då bli ganska skrovlig. Det beror på att det har lagrats in kolesterol. En klump
kan lossna, gå vidare i blodbanan och komma till ett kärl som har mindre diameter
än aorta. Det kan vara en kapillär i hjärtat eller i hjärnan; oavsett vilket
leder det till ett stopp i blodflödet, en blodpropp helt enkelt.
Det goda och det onda kolesterolet
Men också arteriosklerosen som sådan leder till att kärldiametern blir mindre,
kärlväggen styvare och cirkulationen sämre. Därmed förstår ni kanske
varför man betecknar LDL som ”det onda kolesterolet”. LDL bidrar alltså med
det kolesterol som lagras in. Vad gör då HDL, ”det goda kolesterolet”? Som
jag har sagt är HDL-partiklar väldigt små lipoproteiner och de har kapacitet
att växa. HDL kan ta upp kolesterol från kärlväggarna eller från olika organ
43

och blir då förstås större, men det gör inte så mycket för de kan gå in i levern
och lämna sin last av kolesterol där. På det sättet kan HDL faktiskt bidra till
att hålla rent på kärlväggarna. HDL har också många andra positiva effekter.
Det motverkar bland annat inflammation och fettoxidation, som man ofta
diskuterar som en viktig faktor bakom arterioskleros. Därför kan kolesterol i
HDL-form ses som en positiv faktor.
Jag har också sagt att triglyceriderna är en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.
Figur 4 visade ju hur friska personer hanterar en riktigt maffig fettmåltid
jämfört med hur patienter som haft hjärtinfarkt kan hantera samma fettmängd
från samma fettmåltid. Vi ser att patientgruppen börjar med en högre
triglyceridnivå i blodet och att toppen efter en fettmåltid når högre. Det tar
också längre tid innan triglyceriderna har försvunnit från blodet.
Vad beror då det här på? Ja, nu vill jag återkomma till det enzym jag talade
om i början. Det sitter på blodkärlens väggar, heter lipoproteinlipas och spjälkar
triglyceriderna till kylomikroner och VLDL. Det är faktiskt så att när vi blir
överviktiga, kanske har diabetes typ 2 eller rent av blir feta händer det väldigt
mycket i fettväven. Den blir överlastad och börjar skicka ut signalsubstanser
som säger “stopp och belägg, jag kan inte lagra mer fett, nu får det vara nog!”.
De här substanserna har effekter på lipoproteinlipas, både i fettväven och i
resten av kroppen. Kapaciteten för lipoproteinlipas att spjälka triglycerider
minskar, vilket leder till att triglyceridnivåerna ökar. Det leder också till att
HDL-kolesterolet minskar och LDL ökar, vilket ökar risken för aterioskleros.
Riskfylld inaktivitet
Jag vill också peka på en annan faktor som är viktig i det här sammanhanget:
När vi blir äldre, får det bättre och blir bekvämare och mindre aktiva, minskar
mängden lipoproteinlipas i musklerna ganska kraftigt. Figur 7 visar ett
försök som blivit välkänt. Man gjorde så att försöksdjur, råttor, inte belastade
sina bakben under fyra timmar, en ganska kort period, och mätte sedan lipoproteinlipasaktiviteten
i musklerna, både på råttor som hade sprungit omkring
i sina burar som vanligt och på de råttor som inte belastade sina bakben.
Ni ser att lipasaktiviteten minskade väldigt dramatiskt vid inaktivitet. Forskarna
kunde också visa att upptaget av triglycerider i råttornas vadmuskler
minskade. Det är också en faktor som medverkar till att det tar längre tid att
få bort triglycerider ur blodet.
44

Figur 7. Lipoproteinlipasets aktivitet minskar om man inte är fysiskt aktiv, vilket
leder till minskat upptag av triglycerider i musklerna och risk för ökad inlagring av
kolesterol i blodkärlen. Diagram från Hamilton et al, Diabetes 2007; 56;2655-2667.
Någon kan kanske säga att man inte så lätt kan överföra resultat från råttor,
men tyvärr har vi nog en likartad effekt hos människor. Numera börjar man
bli alltmer intresserad av ”vardagsrörlighet”, allltså att det faktiskt är en påfrestning
för våra muskler när vi står upp, håller balansen och utför lätt vardagsarbete.
Därför lyckades man övertala en grupp lite äldre kvinnor, efter
klimakteriet, att vara helt stillasittande i tre dygn. De fick sedan en fettrik
måltid och vi känner igen den översta kurvan på Figur 8: Triglyceridnivån
stiger och börjar sjunka efter upp till sex timmar. Man hade kommit överens
om att vid ett senare tillfälle skulle samma grupp kvinnor först vara stillasittande
och sedan gå på rullband i en och en halv timme innan de fick måltiden.
Vi kan se att både startvärdet och toppen för triglycerider då blev lägre
på grund av aktiviteten. Det gjorde också ett kontrollförsök med tanke på
att det konsumeras en del energi under rullbandsvandringen. Kvinnorna fick
återkomma vid ett tredje tillfälle och fick då en lite mindre fettrik måltid; den
gav lika mycket mindre energi som man kunde beräkna att de gjorde av med
på rullbandet. Då ser vi att triglyceridnivåerna faktiskt blev lite lägre, men
fortfarande högre än när de hade gått i en och en halv timme.
Det här är en ganska intressant fråga: Varför blir det så fel fastän vi har
det så bra? Jag vill gå tillbaka till Figur 3, som visar lipoproteinmetabolis-
45

Figur 8. Fynden som visas i figur 8 gäller tyvärr också för människor. Diagram från
Gill och Hardman et al, American Journal of Clinical Nutrition 2000;71;465-471.
men i stort. När vi har blivit lite äldre och har ätit lite för mycket är vår fettväv
överfylld. Det är med andra ord fullt på energilagret. Vi har också blivit
mer bekväma: Köpt bil, tagit rulltrappan, använt dörröppnare och så vidare
– och allt det här leder till inaktivitet och arbetsbrist i musklerna. Vi äter
kanske lika mycket som tidigare eller gärna mer; vi har mera tid på oss och
mera pengar för att laga den goda maten som är så lockande. Vi får in fettet
från måltiderna i blodbanan, men på grund av att lipoproteinlipaset och andra
faktorer har påverkats under livet finns nu ganska få ställen i blodbanan
där lipoproteinerna kan fastna och brytas ner. Fettväven vill inte ta upp några
fettsyror, inte musklerna heller. Det blir svårt för kylomikronerna att bli av
med sin fettlast och de får åka in i levern nästan fullastade, vilket i sin tur gör
att den måste ta upp för mycket fett. Den blir överlastad och vi får fettlever,
något som har stor betydelse för leverns energiomsättning.
För att skydda sig skickar levern ut mera VLDL och hoppas att ”om vi skickar
det en tur till kanske fetterna kan tas upp någon annanstans”. Efterhand
sker det förstås, men det kommer att gå långsammare och leder framför allt
till att antalet LDL-partiklar i blodet blir större, det vill säga LDL-kolesterolet
ökar. Vi kommer att ha mer triglycerider och LDL i blodet, mindre HDL. Det
är precis det som är negativt och förenat med stor risk för hjärt-kärlsjukdom.
46

Mitt huvudbudskap är emellertid att det är ganska lätt att hantera. För det
första har vi inte alls nämnt den viktigaste riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom,
som är rökning. Man ska aldrig börja röka och har man börjat ska man försöka
sluta. Sedan gäller det att hålla vikten under kontroll – en våg och ett
måttband är billig och bra medicin. Vi ska också tänka på att ta till vara alla
tillfällen att röra oss, varje dag hela livet, så mycket vi någonsin kan.
Då kan man ju säga att då vet vi ju allting – OK, det var lätt! Forskning
har ju pågått länge här i Umeå och på många andra ställen, och man kan ju
fråga sig: vet vi inte allt vi behöver nu? Då tänkte jag bara visa genom Figur 9
att det jag har beskrivit hittills är en förenklad bild av det vi vet. Som grundforskare
på det här området har vi ett ansvar att verkligen ta reda på hur det
faktiskt går till. Det finns tusentals olika faktorer som samverkar, och för var
Figur 9. Beskrivningen i detta kapitel av fettomsättningen i kroppen är en förenkling
av vad vi känner till idag. Också forskarsamhällets egen tankemodell av vad som händer
i människokroppen är en förenkling av verkligheten. Mer forskning behövs om
vi ska kunna finna behandlingar mot hjärt-kärlsjukdom. Denna smått avskräckande
bild av lipoproteinlipasets närmiljö kommer från boken Cellular Lipid Metabolism,
Springer. Ed C. Ehnholm. 2009;315-369. Jfr Figur 3 ovan.
47

och en av dem här faktorerna finns en gen, som Olle var inne på, och det är
klart att det kan finnas rubbningar av olika slag i olika gener. Därför vill vi
gärna fortsätta forska, och vi tittar idag på hur lipoproteinlipaset kan kontrolleras
när det sitter på blodkärlens väggar. Vi vill gärna ha reda på varför,
och framför allt hur, LPL-aktiviteten minskar med fetma och stigande ålder,
och hur man kan förbättra det hela om systemet fungerar dåligt. Vi vet att
det alltid kan påverkas med fysisk aktivitet i någon form, men att göra det via
kost och mediciner kan vara knepigare.
Jag vill avsluta med att säga tack till min forskargrupp men också till de
finansiärer vi har bakom oss. Vi får statliga medel av Vetenskapsrådet, men
det räcker inte på långa vägar. Vi är väldigt beroende av de bidrag vi får från
Hjärt-Lungfonden, en nationell insamlingsfond till förmån för hjärt- och
lungsjuka och forskning inom det området. Vi är också väldigt tacksamma
för de lokala fonderna i Umeå – Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning
och Norrländska hjärtfonden – och vi har också stöd från Kempestiftelserna.
Sverker Olofsson: Vad spännande att höra dig berätta. Jag tänkte på när du berättade
om bilen, rulltrappan, sköna fåtöljen till tremilen på TV, lite för mycket
mat i kväll... det där känner man igen från flera av sina bekanta, eller hur?
Gunilla Olivecrona: Ja, visst!
Sverker Olofsson: Jag tänkte på när du talar om yngre och äldre… när man
börjar komma i min ålder är kroppen lite trögare. Det går långsammare att
fixa, så att säga. Måste jag kompensera det genom att promenera en och halv
timme istället för en timme, som när jag var 30 år? Måste jag vara mer aktiv
som äldre än som yngre för att hålla mig på samma hälsonivå?
Gunilla Olivecrona: Jag tror att man måste tänka på två saker: Dels att energibehovet
i kroppen minskar med ökande ålder…
Sverker Olofsson: Ät mindre, alltså!
Gunilla Olivecrona: Försök framför allt hålla koll på vad du äter. Nu kanske
du har mer tid att verkligen njuta av maten och det kan leda till att du äter
mer. Egentligen borde vi ju ta mindre portioner och verkligen vara observanta.
Om du sedan tänker på dig själv i ditt eget liv – jag vet att du har barn: När de
var små flängde du runt och passade och gjorde en massa servicejobb åt dina
48

arn och var väldigt aktiv hela tiden, och det kanske du fortfarande är. Men
de flesta av oss minskar aktivitetsgraden, och det kan man faktiskt mäta genom
att sätta på sig en stegräknare eller liknande. Det visar sig då att vi blir
mer benägna att sitta ner, ligga, halvligga i soffan, kolla mera på TV och så
vidare för att vi har mera tid. Det här måste du kompensera genom att tänka
dig för. Ta trapporna istället för rulltrappan, försök gå till affären istället för
att ta bilen och sådana saker.
Sverker Olofsson: Säg tre saker som du aldrig skulle kunna tänka dig att äta
– förutom bacon tänkte jag…
Gunilla Olivecrona: Det var en samvetsfråga. Jag äter faktiskt allt, men inte
alltid om man säger så.
Sverker Olofsson: När man tänker på insidan av de här blodådrorna, där det
hänger grejer och så. Det är obehagligt och man anar konsekvenserna. Kan
man ta ett piller, enkelt och fånigt uttryckt, för att sakta men säkert “städa
upp i ådrorna”?
Gunilla Olivecrona: Ja, det är något som många forskar på och man hade
hoppats på att kunna få fram en medicin som höjer HDL-nivån. Det låter väl
väldigt klokt? Stora och kraftfulla läkemedelsbolag har jobbat på att få fram
sådana medel, men det har visat sig inte vara alldeles lätt. Det är inte säkert
att det är bra att bara höja HDL-värdet. Problemet är en rubbning av hela energibalansen
i kroppen, och det är inte så lätt att påverka bara med ett piller.
Men visst kan piller hjälpa, och vi vet ju att det finns mediciner som är effektiva
för att sänka blodkolesterolet. De kallas statiner och det finns säkert
många här i salen som äter sådana. De är väldigt bra, men ännu finns inget
piller som kan ”städa upp” om vi har ställt till det för oss.
49

Risker på tallriken
Göran Hallmans
Professor i näringslära
Institutionen för folkhälsa och klinisk
medicin, näringsforskning
Jag heter Göran Hallmans och är ansvarig forskare vid Medicinska biobanken.
Först fick jag en mycket bred titel av arrangörerna, och svarade att ”det
kan jag väl prata om”. Den här andra titeln, ”Risker på tallriken” fick mig att
fundera ett tag om vad jag ska ta upp. Då kom jag fram till att risker och tvister
faktiskt har utmärkt arbetet både med Medicinska biobanken och med
Västerbottens läns landstings Västerbottensprojektet.
Norsjöprojektet och Västerbottensprojektet
För att åskådliggöra det här för er skulle jag vilja göra en resa i tiden. Den börjar,
för min del i alla fall, hösten 1984 då jag värvades som konsult till Västerbottens
läns landsting för att genomföra det så kallade Västerbottensprojektet.
Det skulle börja i Norsjö, och den första kontakten jag fick med den orten
var ett möte i ett bönhus tidigt under 1985. Där hade man samlat representanter
för olika organisationer och föreningar i kommunen och, hör och häpna:
Bönhuset var alldeles fullt av norsjöbor som var där för att diskutera det
planerade Norsjöprojektet.
Norsjö hade en föga smickrande utgångspunkt. Kommunen visade de sämsta
siffrorna i Västerbotten i förekomst av hjärt-kärlsjukdomar, och Västerbottens
län var sämst i landet. Länet låg ungefär på samma nivå som östra
Finland. Landstinget hade bestämt sig för att ”det här måste vi försöka göra
någonting åt”. Diskussionen i bönhuset blev lite överraskande för mig. Jag
kom dit med känslan att ”ja, det här med fetter och så vidare måste vara viktigt”.
Jag försökte göra min röst hörd, men många norsjöbor hade en annan
50

uppfattning: ”Varför ska vi ha så mycket sjukdomar hos oss? Det måste vara
något mer komplicerat, vi är nog förgiftade!”
Norsjö ligger ju i ett malmfält och på den tiden talades det mycket om de sura
regnen. De flesta ortsbor var medvetna om att det finns ett ämne i jordskorpan
som heter selen. Hade man lite selen och mycket tungmetaller, då var det ännu
värre. Den diskussionen kom faktiskt att dominera i det resonemang som vi
förde med befolkningen. En känsla var bland annat att den fisk som drogs upp
från de lokala sjöarna innehöll mycket kvicksilver och det skulle ligga bakom
den höga förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar. Vi experter sade att så är det inte!
Döm då om vår förvåning 10 år senare när resultaten som återges i Figur 1
publicerades i den högt ansedda tidskriften Circulation. Finska forskare som
studerat män i östra Finland kunde påvisa ett tydligt samband mellan en hög
nivå av kvicksilver i hårstrån och risk för förtida död. Livsmedelsmyndigheterna
blev naturligtvis bekymrade och fyndet utlöste en debatt i Finland. Även
där var rekommendationen ”ät mer fisk, det är nyttigt.”
Ledningen för det svenska Livsmedelsverket blev också bekymrad. Åke
Bruce, som var verkets företrädare vid kommunikation av sådana frågor, ringde
Figur 1. Finsk studie om upptag av kvicksilver från fisk kopplat till fettomsättningen
och risken för hjärt-kärlsjukdom, publicerad 1995 av Salonen och medarbetare i den
vetenskapliga tidskriften Circulation.
51

mig och bad oss försöka titta på denna frågeställning i våra material också. Kan
det här vara möjligt? Sagt och gjort, vi plockade fram de data som vi då hade
och fick kontakt med en forskargrupp i Lund som leds av Staffan Skerfving,
en av världens främsta experter på just kvicksilver. De analyserade blodprover
i Medicinska biobanken från individer som hade drabbats av hjärtinfarkt. Vi
jämförde våra resultat med data från kontrollpersoner och blev förvånade över
resultatet. De individer som hade höga nivåer av omega 3-fettsyror (som finns i
fisk) och samtidigt hade höga nivåer av metylkvicksilver (en bra markör av fiskintag),
hade en kraftigt minskad risk för att få hjärtinfarkt. Risken var hela 5
gånger lägre, alltså en påtaglig effekt. Vårt resultat blev precis motsatt det finska!
Jag kan försäkra er att debatten har förts med Finland under en lång period,
och nu pågår ett projekt – ibland tar det väldigt lång tid – för att jämföra
de motstridiga resultaten. Vi kanske har ett U-format samband, för kvicksilver
är och förblir ett gift. Det kan vara så att finländarna exponerades för mycket
mer kvicksilver, och då är vi på den giftiga delen av U:et, medan kvicksilvervärdet
i Västerbotten har varit en markör för just fiskätande och därmed fick
vi det här gynnsamma resultatet.
Att formulera ett enkelt kostbudskap
Vi insåg att om vi ska nå ut till västerbottningarna med vår information måste
vi formulera ett enkelt kostbudskap, och det blev följande punkter:
1. Ät mindre fett, se Figur 2. Vi tyckte inte att budskapet var kontroversiellt
då och det gäller fortfarande, trots att det finns strömningar idag som
säger tvärtom.
Figur 2. Budskapet till västerbottningarna om
fettintag.
52

2. Ät rätt sorts fett, ett budskap som fortfarande diskuteras men som vi
står för. Vi har redan sett ett svar på vad som kan tänkas vara rätt via fiskstudien
som jag just visade. Vi var övertygade om att kosten var viktig för
uppkomsten av hjärt-kärlsjukdomar i Västerbotten, bland annat via de
mekanismer som Gunilla Olivecrona tidigare berättade om.
3. Gör av med det fett du äter – i Gunilla Olivecronas presentation framhöll
hon tydligt vilken stor betydelse det har att ständigt röra på sig, och
det gäller i alla åldrar.
4. Har man ett bra arv ska man förvalta det väl. Olle Hernell sade i
sin presentation att genetiken har stor betydelse. Det var också något som
vi tidigt förde ut till befolkningen. Har man ett sämre arv vad gäller hjärtkärlsjukdomar
är det särskilt viktigt att förebygga arvets konsekvenser,
och då kanske vara ännu mer strikt i kosthållet och annan livsstil.
Omstridd symbolmärkning
Men för att nu komma till tvisterna: Vi upplevde själva att kostbudskapet togs
emot ganska väl av Norsjös befolkning. Deltagandet i hälsokontrollerna låg
någonstans omkring 95 %, vilket egentligen var helt enastående. Vi tyckte att
vi kunde hjälpa Norsjöborna i livsmedelsvalet genom att skapa en symbol,
som blev ett flätat hjärta. Symbolen skulle sättas på hyllkanten vid produkter
med lågt innehåll av fett eller med högt innehåll av kostfiber eller fullkorn.
Projektet lanserades och togs emot väl i Norsjö, men centralt i landet och
även i Västerbottens län uppstod ”öppenhjärtiga diskussioner” med livsmedelsbranschen,
inklusive representanter för de stora livsmedelskedjorna. Man
var öppet kritisk, och flera branscher verkade på något sätt känna sig hotade
av symbolen. Livsmedelsverket, som via Åke Bruce var med och hjälpte oss
att bygga upp systemet, ordnade diskussioner med branschorganisationerna
för mjölk, kött och brödsäd. Alla var mycket kritiska mot det nya systemet,
minst sagt: ”Västerbottensprojeket är bra, men livsmedelsmärkningen tycker
vi inte om”.
Företrädaren för den branschorganisation inom Svenskt Näringsliv som
då koordinerade livsmedelsområdet skrev ett brev till samtliga landstingsledamöter
med budskapet ”vi tycker inte om livsmedelsmärkningen, den bör
avskaffas!” Det här gjorde naturligtvis att landstingsledamöterna blev fun-
53

dersamma och nyfikna. Jag vill tydligt framhålla vad landstingsrådet Mary
Frank tyckte: ”Det här var ju spännande”. Mary Frank följde med oss till Livsmedelsverket,
talade med verksledningen och sade i princip att vi i Västerbotten
tycker att livsmedelsmärkning är bra. Vi fick på många sätt starkt stöd för
märkningsidén, vilket medförde att Livsmedelsverket vågade fortsätta med
sitt stöd till projektet. Handeln började också tänka om. För att tala klartext
styrs den ju av lönsamhet. ICA klargjorde att också ”nyttiga” livsmedel kan
vara lönsamma, och gjorde helt om i sina strategiska överväganden. De accepterade
märkningssystemet, förändrade det till en grön prick och införde
det över hela landet. Då ansåg Coop/KF att man måste följa efter. De valde en
grön triangel, men använde i övrigt vårt system. Denna process innebar att
motståndet i Livsmedelsverkets styrelse bröts och vi fick det ni alla känner
igen, nyckelhålet, som alla branscher kom att acceptera, Figur 3.
Lokalt förde vid en öppenhjärtig debatt med branscherna, inte minst med
mejeriet. Vi försökte förklara för mejerieföreträdarna att: ”Vi har ingenting
emot era produkter, vi vill bara att konsumtionen av de feta ska gå ner medan
de magra gärna får öka, och ni behöver inte nödvändigtvis förlora pengar på
den saken”. Det svar svårt att nå fram och jag minns särskilt en diskussion vi
hade med bönderna i Vindeln, där den lokala LRF-organisationen hade bjudit
in mig och Lars Weinehall. De framförde i princip att ”vi har redan dålig
Figur 3.Det flätade hjärtat är symbolen
som blev en hjälp för Norsjöborna att välja
hälsosam mat. Efter diverse schackrande,
där Svenskt näringsliv, ICA, Coop och
Livsmedelsverket var inblandade, ledde
Västerbottensprojektet till den märkning
för hälsosam mat som vi har idag, det
gröna nyckelhålet.
54

lönsamhet, och då börjar ni påstå att vi producerar onyttiga produkter. Det
känns inte alls bra”.
Vi försökte på alla sätt att förklara för dem att ni kan nog behålla er lönsamhet,
men vi måste plocka bort en del av fettet och därför har vi lanserat
det här systemet för livsmedelsmärkning. Tyvärr nådde vi inte fram på mötet,
och det var särskilt besvärligt för Lars som på något sätt tillhörde rörelsen.
Den aktuella fett- och proteindebatten
Nyligen har en ny fettdebatt startat. Vissa hävdar att om man äter mycket fett
går man ner i vikt, och att det är bra för att förebygga eller behandla diabetes.
Debatten har förts på ett ganska onyanserat sätt. Visst kan det vara så att det
under en viktnedgång ibland är ”lönsamt” att äta mera protein och fett för att
uppnå minskad aptit. Jag brukar säga att om man börjar dagen med en fläskkotlett
tappar man snabbt aptiten och går därmed ner i vikt.
Men det finns många belägg för att den här kosten inte är bra på längre
sikt. Socialstyrelsen gick ut lite oförsiktigt en period och nästan legitimerade
den här strategin, även om de inte hade den avsikten. För att balansera diskussionen
var jag 2008 med och skrev en debattartikel i Läkartidningen som
ifrågasatte en kost med högt innehåll av fett. Bernt Lindahl kommer tillbaka
till det ämnet senare idag.
IARC och EPIC-studierna
Andra exempel är de tvister vi har upplevt på cancerområdet. När vi byggde
upp Medicinska biobanken var universitetets förste rektor Lars-Gunnar Larsson
en mycket viktig stödperson. Tillsammans med honom bildade vi en stiftelse
som användes för uppbyggnaden av biobanken. Lars-Gunnar påpekade
redan från början att om ni ska lyckas med det här projektet måste ni skapa
en variabilitet i exposition: ”Det räcker inte med Västerbottens befolkning. De
är alltför lika vararandra, ni måste skapa kontraster”. Det stod därför på ett tidigt
stadium klart att vi måste söka oss ut i Europa, och det gjorde vi redan på
1980-talet. Då fick vi kontakt med en organisation i Lyon som heter IARC (International
Agency fo Research on Cancer). Biobanken var från början ett cancerprojekt
och det var naturligt att hitta ett samarbete med FN:s internationella
samordningsorgan för just cancersjukdomar, och där fanns planer på ett
likartat projekt, den så kallade EPIC-studien (http://epic.iarc.fr/), se Figur 4.
55

Figur 4. FN:s koordinerande
organ för
forskning om cancersjukdomar
driver den
så kallade EPIC-studien,
som är ett samarbete
mellan länderna
på denna karta.
Ingegerd Johansson, som medverkar senare i dag, åkte till Lyon för att validera
våra kostformulär och kunde bekräfta att de var användbara. Forskargruppen
i Lyon tyckte att biobanksprojektet var spännande och såg också
möjligheterna med materialet. Vi fick ett formellt samarbetsavtal från 1991,
något som sedermera kom att betyda mycket för oss. Idag är aktiviteten inom
EPIC-projektet synnerligen intensiv. Tio länder deltar med 23 forskningscentra
runtom i Europa. De jobbar nära tillsammans på ett effektivt sätt. EPIC är
kanske världens största epidemiologiska projekt idag, och det kommer fram
mängder av viktig vetenskaplig information ur detta arbete.
Köttkonsumtion och cancer
Jag tänkte ta två exempel som tvister på riskerna. Det ena handlar om kött
och magsäckscancer, där vi skickade in en vetenskaplig artikel 2005 och fick
den publicerad året därpå. Då gick EPIC-centrumet i Heidelberg, Tyskland,
ut med ett pressmeddelande som direkt snappades upp av svenska medier.
TV kontaktade oss, tidningarna likaså. Nyheten marknadsfördes kraftfullt,
56

eroende på att vi hade hittat ett tydligt samband mellan köttkonsumtion
och ökad risk för magsäckscancer, som fortfarande är en ganska stor cancersjukdom
i vårt land.
Förutsättningen för den ökade risken var att man var infekterad med magsårsbakterien,
Helicobacter pylori. Den bär många av oss på, och i vissa avseenden
kanske vi också behöver den – sambanden med hälsa och sjukdom
är väldigt komplexa. Magsårsbakterien visade sig emellertid vara en förutsättning
för att cancer ska utvecklas vid högt köttintag, och våra resultat var
tydliga. Vi var bekymrade över pressdebatten, som blev ganska ensidig. Vi
hade redan haft en liknande debatt ett år tidigare då vi gick ut med ett likartat
forskningsresultat: Att risken för tjocktarmscancer ökar för den som har
hög konsumtion av rött kött.
Figur 5 visar resultat som en annan svensk forskargrupp redovisade
i stort sett samtidigt. De kunde också visa att ju mer kött man äter desto
Figur 5. Svenska forskningsdata: Högt intag av rött kött är en riskfaktor för cancer
i tjocktarmen.
57

högre är risken. Ligger man på ett intag på 100 gram rött kött per dag är
cancerrisken dubblerad. I princip samma resultat fick vi också i EPIC-projektet,
och många andra forskare har kunnat visa att hög konsumtion av
rött kött innebär en risk för tjocktarmscancer och magsäckscancer. Just
nu pågår undersökningar av många andra cancerformer med samma syfte.
Det här är ett problem eftersom konsumtionen av nötkött och griskött
har ökat under en lång följd av år. I synnerhet sedan vi har blivit medlemmar
av EU har köttpriserna gått ner relativt sett, samtidigt som priserna
på fisk har gått upp – och fisk är ett livsmedel som vi tror är mer nyttigt i
detta och flera andra avseenden.
Dagens Nyheter tog upp frågan och skrev om ”vargen kommer” när vi gick
ut med informationen om sambandet mellan kött och cancer, vilket vi de facto
är skyldiga att göra. Vår kommunikation med de grupper av individer som har
fyllt i enkäter och lämnat blodprover är viktig: Vi måste rapportera tillbaka
på ett ärligt sätt. DN gick ut med en jätteartikel om överdrivna hälsolarm, illustrerad
av Figur 6. Man förlöjligade budskapet en del, och det är ju en del
av forskningsverkligheten att vi aldrig vet hur medierna kommer att behandla
våra resultat. Massmedierna är samtidigt extremt viktiga för oss – utan dem
når vi inte ut till konsumenterna. Ibland ser det ut i Figur 6 och det ökar ju
förvirringen i befolkningen.
Figur 6. Mängden larm i medierna, framför allt i kvällspressen, gör att allmänheten
blir förvirrad och slutar ta budskapen på allvar skrev Dagens Nyheter i juli 2005.
58

Stekyte-mutagener i relation till cancerrisk
Andra resultet som också har ökat förvirringen är de som olika forskare tidigt
under Västerbottensprojektet kunde presentera om de så kallade stekytemutagenerna.
När vi började med Västerbottensprojektet 1985 i Norsjö tyckte
jag i samtal med landstinget att vi skulle göra det bredare än bara hjärtkärlsjukdomar,
och ta tag i cancer på en gång. Landstinget tände inte på den
idén, och det var nog klokt.
Samtidigt pågick det så kallade Stockholmsprojektet. Där ansåg landstinget
att ”för oss är cancer huvudproblemet – och låt oss försöka förebygga
cancer”. Man gick ut med ett antal budskap som vi var lite frågande till, och
hävdade bland annat att de stekytor man får både på kött och bröd, framför
allt på kött, är starkt cancerframkallande. På dessa ytor bildas ämnen som
kallas heterocykliska aminer. På den tiden fanns japansk forskning, väldigt
hårt utbasunerad i medierna, där man hävdade att det var ett jätteproblem.
Sedan kom en Stockholmsforskare, Katarina Augustsson – hon heter numera
Bälter i efternamn – för drygt 10 år sedan och presenterade en avhandling
på området, se Figur 7.
Figur 7. Katarina Augustsson (numera
Bälter) publicerade denna avhandling
om de så kallade stekyte-mutagenerna.
59

Hon hade mycket noggrant kartlagt förekomsten av heterocykliska aminer i
olika livsmedel och uppskattat det verkliga intaget av sådana ämnen som befolkningen
har från kosten. Hon beräknade det till i storleksordningen ett nanogram
per kg kroppsvikt. I de djurstudier som medierna tidigare hade basunerat
ut gällde ett intag som faktiskt var 10 miljoner gånger (!) större. Ni
kan förstå relationen: Man kan inte använda den typen av djurstudier som
underlag för rekommendationer till en befolkning. Idag är nog alla övertygade
om att hela historien var starkt överdriven.
Akrylamid och cancer
En annan tvistefråga om risker på tallriken, som ni säkert kommer ihåg, är
akrylamid. För några år sedan basunerades det ut cancerrisker kopplade till
en presskonferens som Livsmedelsverket kallade till under dramatiska omständigheter.
Man gjorde klart för svensk press att ”vi har något viktigt att
berätta om cancerrisker, men vi talar inte om vad det är. Vill ni veta det ska ni
komma på vår presskonferens”. Intresset från medierna blev naturligtvis stort.
På presskonferensen var budskapet till medierna att det finns ett ämne i
maten som heter akrylamid och som man blivit medveten om efter miljöproblemen
i samband med tågtunneln genom Hallandsåsen. Forskarna som då
arbetade med att utreda tunnelproblemen blev uppmärksammade på att stora
mängder av detta ämne fanns i kosten. Man visste också, från djurstudier och
andra undersökningar, att det skulle kunna vara cancerframkallande. Detta
budskap meddelade man till svenska medier under dramatiska former. Inte
helt oväntat blev följden jättelika rubriker i tidningarna. Det ledde även till
oro och ilska hos oss forskare, som länge hade arbetat med att undvika sådana
”larm”, som långsiktigt avtrubbar läsarnas intresse för hela området.
Vår uppfattning var tydlig: ”Så här gör man inte, Livsmedelsverket!”. Den
här typen av resultat ska man först diskutera med forskarsamhället och därefter
fundera på hur de ska presenteras för befolkningen. Folk uppskattar inte
olika former av ”larm” om de inte är väl underbyggda. En debatt mellan forskarna
om vad som är farligt eller inte är inte särskilt uppbyggande och skapar
stor förvirring. Vi ska inte gå ut med information och ”skrämmas” innan
vi vet att akrylamid i kosten kan vara ett verkligt problem. Samtidigt, efterhand
kan jag delvis förstå Livsmedelsverket, eftersom dramatiken i presentationen
medförde att en intensiv forskning inom området inleddes runt om
60

i världen. Sverige har faktiskt blivit internationellt berömt genom Livsmedelsverkets
agerande.
De resultat som först redovisades internationellt talade starkt mot Livsmedelsverkets
ursprungliga varningar: Inga verkliga samband som kunde påvisas
på samma sätt som med stekyte-mutagenerna. Nu har forskare också
börjat plocka fram biobanksmaterial, och genomför projekt på ett mer sofistikerat
sätt. Därför kommer vi att få bättre svar i framtiden. Vi har definitivt
inte de slutgiltiga beskeden idag.
Figur 8 visar ett exempel på problemet: Klyftpotatis. Bränner vi den lite
hårdare bildas det mer akrylamid. Pommes frites är ett livsmedel där det bildas
mycket akrylamid och det gäller också i olika bakverk, men den största
akrylamidkällan av alla i kvantitativa termer och i ett befolkningsperspektiv,
vet ni vad det är? Det är kaffe, en dryck som många uppskattar. Det betyder
också att man inte utan vidare kan skjuta på den drycken och påstå att den
är cancerframkallande. En mängd studier pekar i annan riktning, men också
här är bilden splittrad och den håller på att undersökas närmare idag, bland
annat av forskare i Umeå.
Folat, folsyra, missbildningar och cancer
En annan tvist, som Olle Hernell skickade en passning till mig om i sin presentation,
gäller folat/folsyra, som är ett B-vitamin. Genetiska förhållanden
Figur 8. I klyftpotatis bildas det mer akrylamid ju hårdare man bränner den (tallriken
t.v.).
61

ligger säkert delvis bakom det faktum att om man ger folsyra till en grupp
kvinnor innan de blir gravida talar rätt mycket för att man genom detta minskar
riskerna för vissa allvarliga missbildningar hos barnen, till exempel ryggmärgsbråck.
Denna observation har medfört att starka lobbyorganisationer i
olika länder verkar för en folsyreberikning av livsmedel för hela befolkningen.
En rad länder har också beslutat sig för att berika mjöl med folsyra, exempelvis
USA och Kanada sedan lång tid. Berikningen har gjort att man ser
en dubblerad mängd av folat i blodet hos dessa befolkningar, och det hela kan
betraktas som ett jättelikt biologiskt experiment.
Socialstyrelsen och Livsmedelsverket har flera gånger varit på väg att göra
samma sak i Sverige, men forskarsamhället har varit kritiskt. Myndigheterna
har om och om igen fått frågan ”Nej, men vet ni vad ni gör?”. Dialogen mellan
forskare och myndigheter i vårt land har därigenom hållits levande på ett
mycket bra sätt, tycker jag.
Efter hand började det komma resultat som egentligen inte alls var oväntade:
Folat-antagonister har länge använts för att behandla cancer. Man svälter
ut tumören på folat så att den växer sämre. Om man tittar på de amerikanska
och kanadensiska patientmaterial före och efter att berikningen påbörjades
i hela nationen, ser man att förekomsten av tjocktarmscancer ökar efter
berikningen. Helt nyligen kom också en publikation från Chile som visar
samma effekt, se Figur 9.
Man blir orolig av att se det här. Dessutom känner vi till en del av de mekanismer
som kan förklara det som har skett. Det har gjorts bra studier på
hjärt-kärlsidan med syftet att förbättra olika patientgruppers situation via
tillförsel av folsyra, men resultatet blev ibland överraskande. En del studier
visar att patienterna blev sämre i ett hjärt-kärlperspektiv men framför allt
när man tittade på cancer fanns det klara indikationer på att risken ökade,
och då blev naturligtvis forskarna och myndigheterna ännu mer bekymrade.
I det läget började vi titta på hur det såg ut i vår medicinska biobank angående
folat och cancer. Det visade sig att vi har låga blodnivåer av folat i Sverige,
beroende på att vi har en mycket liten och frivillig berikning. De resultat vi
fick var anmärkningsvärda så till vida att vi såg en ökad risk för tjocktarmscancer
hos individer med höga nivåer av folater i blodet, och en liknande indikation
vad gäller prostatacancer. Så våra resultat gav inte stöd för idén att
folsyreberika mjölet till hela svenska befolkningen.
62

Figur 9. Sedan att folsyraberikning av mjöl inletts i USA, Kanada och Chile har förekomsten
av tjocktarmscancer ökat i alla tre befolkningarna.
Folat-projektet ingick i den avhandling som Bethany van Guelpen presenterade
2006 samtidigt som studien om tjocktarmscancer publicerades i den ansedda
tidskriften Gut, som också lät kommentera frågan i en ledare. Är folsyran
ett magiskt ämne som löser alla problem, eller är det ett tveeggat svärd?
Idag tror jag att alla skriver under på det senare: Folsyran hjälper i vissa avseenden
men stjälper i andra. Som myndigheter och som forskare har vi att
väga samman de här faktorerna innan vi kan gå ut och rekommendera berikning
på befolkningsnivå.
Innan debatten om folsyraberikning exploderade hos oss i Sverige hade
engelsmännen beslutat sig för att berika, Irland likaså och i Tyskland var man
på gång. De nya fynden har dock medfört att hela Europa har hejdat sig och
säger ”vi berikar ingenting – antingen verkar en berikning vara fel eller också
måste vi ha mer information”.
Betakaroten och lungcancer
En annan tvist, och det är den sista jag redovisar på vitaminområdet, kom för
drygt tio år sedan. Då hade vi inom professionen klart för oss att det verkar
63

som om det röda färgämnet i morötter, betakaroten, kan förebygga cancer.
Det fanns övertygande data som pekade i den riktningen och jag minns hur
entusiastiska stora delar av vetenskapssamhället var över denna nya möjlighet
att förebygga cancer. Därför beslutade sig ett stort läkemedelsföretag,
Hoffman-La Roche, för att tillsammans med amerikanska forskningsmyndigheter
satsa miljardbelopp för att ta reda på om det stämde. Man gjorde
en stor studie på rökande finska män och en likartad i USA. Under stor dramatik
bröt man koden för att få reda på vilka försökspersoner som fått betakaroten
och vilka som fått placebo, analyserade resultaten och kallade till
presskonferens.
Resultaten som presenterades vid presskonferensen var helt motsatta den
hypotes man hade ställt upp: När man i ren form tillför ämnet betakaroten
ökar risken för lungcancer. Liknande resultat har vi sett nästan varje gång
som vi har renframställt ett ämne från kosten och tror att vi kan åstadkomma
mirakel: Det blir ofta tvärtom. Ämnena är ibland väldigt potenta och naturen
är komplicerad. Därför kan vi ofta få oväntade resultat när vi försöker
förenkla olika behandlingsformer.
Det verkar som om en väl sammansatt kost ger de bästa förebyggande effekterna
och att äta med ”sans och balans” är den rekommendation som vi
bör följa. Det var också ett budskap som vi gick ut med i början av Västerbottensprojektet.
Vi var övertygade om att just balansen i kostintaget är central
för hälsa och välbefinnande. Våra kroppar kan klara stora belastningar, men
det finns också gränser för vad de klarar. Det gäller bland annat den fettdebatt
som Bernt Lindahl kommer in på strax.
EPIC-projektet och MONICA-projektet
Jag tänkte avsluta med att återkomma till dels EPIC-projektet (European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition), dels resultat från Västerbotten.
Inom EPIC finns delprojektet EPIC-elderly, där forskarna har försökt
att ta reda på hur befolkningen ska kunna leva längre och bättre. Vi har utgått
ifrån de principer som bygger upp den så kallade medelhavskosten, och
det visar sig att de individer som följer dessa principer lever bättre och längre,
se Figur 10.
Den traditionella medelhavskosten innebär ett högt intag av grönsaker,
frukt, fullkorn, fisk, olivolja, vin samt moderata mängder av magra mejeripro-
64

Figur 10. Sammanfattning av rekommendationen ”modifierad medelhavskost”.
dukter och rött kött. Talar man med grekerna, säger de att ett eller ett halvt
glas vin om dagen inte är så dumt. Men alkoholen är som ni vet behäftad med
biverkningar och vi är rädda för att gå ut med det budskapet i Sverige. Medelhavskosten
verkar dock hålla som skyddsfaktor mot hjärt-kärlsjukdomar
också i andra studier.
Tittar vi på våra resultat i Västerbotten är de som redovisas på Figur 11
tagna från MONICA-projektet, som täcker både Norrbotten och Västerbotten.
Där ser vi i båda länen en imponerande nedgång av dödlighet i hjärtinfarkt
hos männen (den övre av kurvorna). Det är en viktig förändring i den epidemi
av hjärtinfarkter som vi tidigare hade och som låg bakom landstingets
beslut att starta Västerbottensprojektet. På kvinnosidan såg vi inte så mycket
i början, men sedan började minskningen komma där också. Figuren täcker
bara åldersgruppen 25 till 64 år, och där är inte hjärtinfarkter särskilt vanliga
hos kvinnor, men de ökar i förekomst i högre åldrar och vi är övertygade
om samma effekter finns där också. Det här är något som vi ska vara stolta
över. Förändringen sker uppenbarligen med högre hastighet här i Norrland
jämfört med landet i övrigt. Vi tror att den medvetenhet som har skapats i
befolkningen har haft betydelse för utfallet.
65

Figur 11. En långsiktig, positiv trend: Dödsfallen i hjärt-kärlsjukdom har minskat i
Västerbotten hela tiden sedan MONICA-studien inleddes.
Internationell spridning av nyckelhålsmärkningen
Livsmedelsmärkningen med ett nyckelhål har blivit accepterad i hela landet
och i princip av hela befolkningen. Från att industrin av ren rädsla har varit
kraftigt mot symbolmärkningen har den nu anpassat sig eftersom det saknas
alternativ. Livsmedelsverket har hela tiden skärpt kvalgränserna för att
få använda symbolen. Dessa gränser fastställde vi på ett genomtänkt sätt från
början, men de måste ständigt uppdateras.
Om nyckelhålsmärkningen har norrmännen och danskarna sagt att vi har
ett bra system i Sverige och frågat om de inte kan få använda samma system. Det
är nu på gång, beslutat och introducerat i dessa två länder. Finland har redan
ett liknande system, men med en annan symbol som de inte vill överge. Målsättningen
är nu att med gemensamma krafter, tillsammans med Livsmedels-
66

verket och andra organisationer, föra ut det här till hela EU-området. Det
pågår en liknande process i Kina idag. Kineserna kallar sitt projekt ”Keyhole
for health in China”, men det är bara i sin linda än så länge. Jag har ingen
aning om det kan lyckas, men jag tycker vi har all anledning här i Västerbotten
att vara stolta över nyckelhålet och att idén till symbolmärkningen kom
att utvecklas här.
Sverker Olofsson: Det var några tankar som dök upp: Rent allmänt är det
mycket piller på gång i samhället, vitaminer och jag vet inte allt, med stenhård
marknadsföring. Ska man vara lika försiktig som med karotenet när det
gäller alla dessa piller?
Göran Hallmans: Vi kan bara uttala oss för områden som är testade. Jag har
inte sett någon lyckad test på befolkningsnivå och Olle Hernell skakar instämmande
på huvudet, ser jag. Väldigt ofta när vi gör de här testerna som vi tror
ska bli så framgångsrika blir resultatet tvärtom.
Sverker Olofsson: Så var försiktig med pillren alltså?
Göran Hallmans: Ja, det är nog mitt budskap. Var försiktig med piller och
tänk istället på att maten är viktig.
Sverker Olofsson: Det röda köttet då, det som är så himla gott – hur ofta tycker
du att man kan äta det? Hur ofta äter du rött kött?
Göran Hallmans: Alldeles för ofta och det var bra att du ställde den här frågan,
för Ingegerd kommer att följa upp den. Hon ska visa trenderna och berätta
hur rekommendationerna ser ut. Längst upp i kostpyramiden har du det
röda köttet, och alla länder tycker på samma sätt när det gäller just det: Vi
ska inte äta så mycket av det som vi gör idag. Men sedan har vi också något
som heter livskvalitet och jag tillhör ju de många som tycker att kött är gott.
Jag är övertygad om att det går bra att släcka den negativa effekten om man
samtidigt konsumerar mycket kostfiber, även om jag inte hann visa det här
och nu. Sådana resultat har vi fått i EPIC-projektet. Den delen är inte fullständigt
utredd än, men jag är övertygad om att helheten är viktig och att vi
kommer att modifiera budskapen.
Sverker Olofsson: Men om man säger köttbullar – en gång i veckan, två eller tre?
67

Göran Hallmans: Jag brukar aldrig uttrycka mig på det sättet. Vi måste vara
ödmjuka inför vad folk vill äta. Vi får inte överdriva utan ärligt redovisa resultaten.
Sedan är det upp till var och en.
Sverker Olofsson: Köttbullar och fibrer?
Göran Hallmans: Precis! Det är kombinationerna som är viktiga. I det här
fallet kan du ju säga köttbullar och lingonsylt.
Sverker Olofsson: Det passar ju.
Göran Hallmans: Ja, det passar fint.
Sverker Olofsson: Till sist en grej som jag verkligen hajade till för: Kvicksilver
i lämpliga mängder – är det rent nyttigt? Du sa det!
Göran Hallmans: Första gången jag presenterade de resultaten var på en konferens
i Holland och som ledde det mötet sa ”Oj då – nu ska vi nog börja tillverka
kvicksilvertabletter också.” Det är ju så lätt gjort att använda en markör
på det sättet – det misstaget har vi gjort så många gånger.
Sverker Olofsson: Det var en intressant reflektion som de hade kring kvicksilvret.
Göran Hallmans: Den U-formade kurvan? Vi vet att kvicksilver är giftigt och
vi vet att det också är en markör för nyttig fiskkonsumtion. Det vi inte vet är
när giftverkan tar över den nyttiga effekten. Det försöker vi ta reda på i ett
samarbetsprojekt med finländska forskare. En forskargrupp i Umeå med Ingvar
Bergdahl i spetsen är djupt engagerad i detta.
68

Maten och matvanorna:
Vad är bäst och blir det rätt?
Ingegerd Johansson
Professor
Inst. för odontologi
Jag ska redogöra för mat och matvanor i Norrland, framför allt utifrån resultaten
i det så kallade Västerbottensprojektet. Men först en tidsresa som startar
långt tidigare. Just i Norrland gjordes 1928–1931 den första gedigna studien
av en befolknings kostvanor, den s.k. Norrlandsundersökningen. Man fann
att norrlänningarnas mathållning avvek från den hos befolkningen i södra
och mellersta Sverige. I Norrland dominerade en mjöl- och mjölkrik kost med
lågt energi- och fettinnehåll i förhållande till det hårda kroppsarbetet. Man
såg också låga intag av järn och av B-, C- och D-vitamin, vilket avspeglade sig
i sjukdomsmönstret. Rapporten visade i detalj vad man åt i vanliga hushåll.
I torpen kunde det se ut som matlistan på Figur 1: mjöl- och mjölkrätter och
Figur 1. Den typiska
mathållningen i de norrländska
torpen omkring
1930 enligt resultaten
från Norrlandsundersökningen.
69

tillsammans 5–6 koppar kaffe per dag. Det hårt saltade ”amerikafläsket”, som
ofta talats om, åts huvudsakligen tillsammans med kött, kolbullar, mjölk, fil,
gröt och välling av männen som arbetade i skogen. Maten saltades ofta för
att den skulle hålla sig. En annan sak som utmärker den äldre kosthållningen
är den mycket stabila måltidsordningen med mat på morgonen, mitt på
dagen, på kvällen och just aldrig annars. Idag har detta luckrats upp mycket.
De sjukdomar som folk drabbades av på 1930-talet avvek till stor del från dagens.
Spädbarnsdöd var vanligt, liksom infektioner, magcancer (kanske på
grund av den saltade maten), järnbrist och D-vitaminbrist i form av engelska
sjukan (rakitis). Däremot var hjärtinfarkt och åderförkalkning ovanligt omkring
1930 liksom fetma, diabetes och, faktiskt, alkoholism.
En unik kunskapskälla
Sjukdomsmönstret har ändrat sig radikalt över tiden och någonstans under
1980-talet blev Västerbottens län ”nationellt ledande” när det gällde dödlighet
i hjärtsjukdomar. Det var inte en medalj som man ville ha och därför startades
Västerbottensprojektet med sina rötter i Norsjö kommun. Idag har vi tack vare
västerbottningarna, och delvis norrbottningarna, byggt upp en jättesamling
av kostinformation från övre Norrland: 134 000 registreringar från 100 000
individer. Mer än 90 % av dessa data håller så bra kvalitet att vi kan använda
dem i forskning. Vid sidan av Norrlandsundersökningen är det en unik samling
nutida kostinformation som genom sin storlek tillåter oss att göra utvärderingar
i många delgrupperingar. Vi kan t.ex. dela upp alla undersökningar
på män och kvinnor, vilket är väldigt viktigt eftersom riskfaktorer, kanske
också orsaksfaktorer, inte har samma relativa betydelse hos de båda könen.
Både Norrlandsundersökningen och Västerbottensprojektet (som ofta
förkortas VIP) är något att vara stolt över. Materialet har använts i många
studier. Vi har, som Göran Hallmans berättade, värderat vad kosten betyder
för olika typer av cancer och för hjärt-kärlsjukdomar, men också Alzheimers
sjukdom, benskörhet, celiaki och tandsjukdomar är på dagordningen. I början
undersöktes mest vad de drabbade hade ätit, men numera fokuserar forskningen
mer på frågan om hur individens kost samverkar med hans/hennes
genuppsättning. Frågan om folater/folsyra och tjocktarmscancer, som nyss
presenterades, är ett exempel.
70

Fett och fibrer sedan 1986
Hur har då våra kostvanor sett ut från 1986 fram till förra året? Jag har valt
att visa det i form av statistik för ett antal livsmedel, eftersom det är lättare
att tänka i de termerna än kring vitaminer, proteiner osv. Det är ju livsmedlen
vi äter. Som Göran Hallmans berättade var budskapet 1985 i Norsjö ”Ät mindre
fett, ät rätt sorts fett och gör av med det fett du äter”. Det fanns också ett
kostråd som sade ”Ät mer fibrer”. Det var de båda huvudbudskap som fördes ut.
Hur gick det då? Något som det talades mycket om 1985 var ”välj vad du
ska äta på smörgåsen” och vi börjar där. Figur 2 visar hur männen i området
genom åren har valt mellan smör, Bregott och margariner med olika fetthalt.
Det kommer att vara samma struktur på alla konsumtionsbilder med årtalen
på den vågräta axeln. Man ser en dramatisk nedgång av det smörbaserade
Figur 2. Veckokonsumtion av smör och andra matfetter i övre Norrland sedan 1986.
Det finns tre tydliga faser i utvecklingen. Data från Västerbottensprojektet (VIP).
71

Bregott från 1986 till 1990, en ökning på nytt och en liten nedgång fram till
2005. Sedan rusar kurvan upp igen. Ungefär på samma sätt utvecklas smörintaget,
även om nivån är mycket lägre, och på fetare margariner. Mot det
spelar lättmargarinerna som först stiger radikalt, ligger stilla ett tag, sjunker
och sedan rasar efter 2005. Bilden är den samma för män och kvinnor. Tre
faser kan urskiljas i utvecklingskurvorna och de är markerade längst ner på
bilden. I första fasen händer väldigt mycket och snabbt, i mellanfasen händer
det mindre och mycket långsammare, och i den sista fasen återkommer
den dramatiska förändringen. Ni som var med på 1980-talet kommer kanske
ihåg projektet ”Lev och Må” i Umeå och de många kampanjer och jippon som
ordnades för att uppmärksamma hälsoprojektet. Sedan avtog intensiteten i
informationen, och då ökade smör- och Bregott-intaget igen. Efter den intensiva
starten övergick informationen till att bli mer individuellt riktad till dem
som kom för hälsoundersökning och som man menade behövde det. I medierna
ökade reklam om att äta magra matfetter och hålla figuren, vilket gynnade
lättmargariner ända fram till en ny medieexplosion med visst stöd för
fettrik och kolhydratsnål kost. Det är noterbart att vid den tidpunkten ökar
av intaget av smör och Bregott igen.
Ändå är det nog inte så enkelt att befolkningen direkt gör som medierna
säger. Frågan är komplex men troligen berör tanken på ”naturlig mat”, där
smör och smörbaserat matfett uppfattas som mest naturliga. En andra faktor
är att produkten måste ha en acceptabel smak. Ett tydligt exempel på detta
är mjölken. På Figur 3 ser man hur intaget av standardmjölk har rasat för att
sedan ligga kvar på låg nivå. Egentligen, om det bara hängde på hjärthälsan,
borde lättmjölken ha valts istället – men bara en bråkdel av befolkningen köper
lättmjölk. Däremot har mellanmjölken, med 1–1,5 % fett, uppenbarligen
fallit i smaken. Precis samma sak ser vi för ost. Trots många alternativ håller
den största delen i befolkningen fast vid den traditionella osten med omkring
28 procents fetthalt.
I Västerbotten har intaget av olja i form av olivolja, rapsolja och liknande
ökat sedan registreringarna startade. Figur 4 visar ökningen av oljedressingar
till sallad. Dessutom har olja i matlagningen ökat för att idag tendera till att
på allvar konkurrera med margarinet som stekfett.
Fisken då med de nyttiga fiskfettsyrorna som är bra för hjärthälsan? Figur 5
visar hur intaget av feta fiskar – lax, röding osv. har ökat under de senaste tio
72

Figur 3. Veckokonsumtion av lättmjölk, mellanmjölk och standardmjölk i övre Norrland
sedan 1986. Data från Västerbottensprojektet (VIP).
Figur 4. Veckokonsumtion av olja i dressing i övre Norrland sedan 1986. Data från
Västerbottensprojektet (VIP).
73

Figur 5. Veckokonsumtion av fisk i övre Norrland sedan 1986. Data från Västerbottensprojektet
(VIP).
åren. Intaget av magra fiskar är stabilt med en viss tendens till minskning. Troligen
har hälsobudskapet påverkat fiskkonsumtionen, men att feta fisksorter väljs
framför magra speglar nog snarare prisförändringarna. Torsk, gös och flera andra
magra fisksorter har blivit mycket dyrare, medan lax numera är prisvärd.
I mitten av 1980-talet fokuserades hälsoinformationen på fibrer. Det välkända
Nyckelhålet, som från början placerades på livsmedel med bl.a. bra fiberinnehåll,
ges idag till produkter med bra fullkornsinnehåll. Detta beror
på att de vetenskapliga bevisen gäller just för fullkorn och inte fibrer. Ett utmärkande
drag för befolkningen i norra Sverige har länge varit ett högt intag
av knäckebröd, och de flesta sådana är utmärkta fullkornsprodukter. Särskilt
värdefulla är nog varianter som bakats på råg, eftersom det finns egenskaper
hos råg som man tror är särskilt nyttiga. Övre kurvan på Figur 6 visar en liten
tendens till nedgång för hårt bröd, medan intaget av mjukt fullkornsbröd
ökar. Totalt sett förefaller intaget av fullkornsbröd vara oförändrat i norra
Sverige under de senaste 25 åren.
Figur 7 visar en tydlig trend mot allt mindre kokpotatis i mathållningen.
Trenden gäller alla åldersgrupper även om unga äter totalt mindre än med-
74

Figur 6. Veckokonsumtion av fullkornsbröd i övre Norrland sedan 1986. Data från
Västerbottensprojektet (VIP).
Figur 7. Veckokonsumtion av potatis, ris och pasta i övre Norrland sedan 1986. Data
från Västerbottensprojektet (VIP).
75

elålders. Som motpol ökar intaget av pasta. Pastan har ett bra GI-värde och
bra relation till blodsockernivåerna medan potatis har ett särskilt långt mättnadsvärde
vilket kanske motverkar småätande. Framtiden får utvisa hur den
här förändringen relaterar till hälsoläget.
Uppmaningen om 5—6 frukter och grönsaker per dag har varit intensiv i
medierna och från myndigheter. I norra Sverige har befolkningen inte ändrat
sitt intag av frukt under perioden. I genomsnitt blir det mindre än en frukt
per dag och person, så det finns ett tydligt utrymme för förbättring. Figur 8
visar att man däremot har blivit något bättre på att äta grönsaker, åtmins-
Figur 8. Veckokonsumtion av grönsaker i övre Norrland sedan 1986. Data från Västerbottensprojektet
(VIP).
76

tone fram till förra året. Om vi ska fokusera ansträngningarna för en kostförändring
i Norrland under de närmaste fem åren bör det nog vara att öka
frukt- och gröntintaget.
Hur är det då med ”onyttigheter”? Figur 9 visar en kurva som liknar börsutvecklingen
under samma tid och beskriver minskningen av fritt socker, dvs.
sockerbitar och strösocker. Däremot har läskkonsumtionen ökat över perioden,
med den riktigt stora ökningen i de lägre åldersgrupperna. Vidare har
kakintaget ökat hos kvinnor. Detta är naturligtvis ett hot mot energibalansen
och tandhälsan.
Figur 9. Veckokonsumtion av söta produkter i övre Norrland sedan 1986. Data från
Västerbottensprojektet (VIP).
En annan ”onyttighet” är snacks till ”fredagsmyset”. Figur 10 visar en kraftig
ökning för de produkterna. Åter handlar det om ett hot mot vikten, men
något som många nog inte känner till är att chips utgör ett lika stort hot mot
tandhälsan som rent socker. Vid chipstillverkningen spjälkas den långa stärkelsekedjan
i potatisen till små fragment som, fastän de inte är söta, leder till
lika stor syrabildning som från socker. Lägger man dessutom på en söt dryck
i form av läsk ökar risken för karies ytterligare.
77

Figur 10. Veckokonsumtion av chips och andra snacks i övre Norrland sedan 1986.
Data från Västerbottensprojektet (VIP).
Slutligen något om utvecklingen av vin- och alkoholintaget under de senaste
25 åren: Figur 11 visar att intaget av starksprit är i stort sett oförändrat genom
åren medan vin och starköl ökar något hos män. Kvinnornas vinkonsumtion
har däremot ökat markant, och omkring 2002 gick kvinnornas rapporterade
vinkonsumtion förbi männens. I flera sammanhang förs fram att
en liten mängd vin emellanåt är nyttigt, men det är svårt att veta när ”nyttigt”
går över i ett riskbeteende och senare ett beroende. Både individ och samhälle
har nog anledning att stanna till och fundera över vad det här står för. Är
det bara mer acceptabelt för kvinnor att rapportera vindrickande idag eller
speglar det en faktisk förändring?
Rätt och fel på tallriken?
Vad är då rätt i kostfrågorna? Den frågan ställs ofta och har den inget enkelt
svar. Handlar det om ett barn eller en vuxen? Gäller det ett område där det
inte finns överflöd av mat eller rentav råder svält? Rör det en gammal person
som inte kan tugga, inte har saliv och inte kan svälja, som har svårt med muskulaturen
i halsen eller är sjuk och behöver extra mycket näring? I ett sådant
78

Figur 11. Veckokonsumtion av alkohol bland kvinnor och män i övre Norrland sedan
1986. Data från Västerbottensprojektet (VIP).
79

läge är allt bra, till och med glass, wienerbröd och socker, eftersom det gäller
att få i dessa personer någonting över huvud taget. Sedan ska man naturligtvis
sträva efter att det blir så nyttigt som möjligt, men det viktiga är att tillgodose
det grundläggande energibehovet. Är det däremot fråga om en frisk
men överviktig människa med ohälsosam livsstil, då kommer det råd senare
under den här dagen.
Tre nyckelord på vägen, illustrerade i Figur 12 kan vara: balansera, dvs.
den energi som man konsumerat ska balanseras mot den man gör av med.
Titta på den modifierade kostpyramiden i figuren, lanserad av forskaren Walter
Willett i USA, där daglig motion och viktkontroll finns i basen som den
absolut viktigaste faktorn. Sedan kommer nyttigheterna i tur och ordning,
och precis som Göran Hallmans sade hamnar det röda köttet, det animaliska
fettet, riset och pastan längst upp.
Det andra nyckelordet är variera. När nästa braskande rapport kommer
om vad som är farligt eller nyttigt kan den som vet med sig att han/hon tar
lite av varje från många olika matområden fortsätta att sova lugnt.
Figur 12. Tre nyckelord i kostfrågor: Balansera, variera och komponera från pyramiden
t.v.
80

Det tredje nyckelordet är komponera. Tallriksmodellen är en modell som på
ett utmärkt sätt illustrerar hur man bör komponera sina måltider.
Med detta sagt tänkte jag avsluta med ett citat från Lars Weinehall, som
var en av grundarna till Västerbottensprojektet. När det startade sade han
”Västerbottningar är också människor – bara så mycket kortare tid”, men numera
kan man nog säga att förbättringar i kostintaget, tillsammans med andra
förändringar, har bidragit till att västerbottningarna finns längre än förut.
Sverker Olofsson: För det första och det är viktigast för mig personligen: Blir
jag tjock av att äta potatis?
Ingegerd Johansson: Nej, du blir tjock av att äta för mycket, inte av potatis.
Potatisen är precis lika bra som pastan och riset. Det handlar om hur mycket
du äter och hur mycket du rör dig.
Sverker Olofsson: Vi behöver alltså inte fundera på att sluta med potatis?
Ingegerd Johansson: Nej, tvärtom.
Sverker Olofsson: Det är intressant det du säger om smöret som en trend
kopplad till kokboksvågen. Är det sant, som man brukar höra ibland, att lättmargarinet
mest består av plastkulor?
Ingegerd Johansson: Det har gått så många skrönor om detta och det är klart
att det inte finns plastkulor i lättmargarin. I en enda produkt som jag kommit
i kontakt med fanns det verkligen plastkulor. Det var en tandkräm på
1980-talet och idag finns det inga kulor i den heller.
Sverker Olofsson: Då kan man säga att ditt budskap till oss är att äta lättmargarin
åtminstone på vardagarna…?
Ingegerd Johansson: Ja, om man vill göra det enkelt, men det jag trycker på
är balansen mellan intag och förbrukning av energi.
Sverker Olofsson: Smör eller lättmargarin?
Ingegerd Johansson: Om man känner sig obekväm med det ena kan man väl
välja det andra. De som jobbade i skogen och åt det feta amerikafläsket fick
ju inte några hjärt-kärlsjukdomar eftersom de brände fettet. Hela tiden gäller
den här balansen. Det är OK med lite smör, men se till att det inte blir för
mycket och se till att göra av med det ordentligt.
81

Sverker Olofsson: Det tredje som jag tänkte fråga om var resonemanget om
hårt kontra fiberrikt, mjukt bröd. Det spelar ingen roll vad man väljer där?
Ingegerd Johansson: Nej, men vi talar inte så mycket om fibrer idag utan om
fullkorn. Mjukt eller hårt spelar ingen som helst roll utan det är en smakpreferens.
Sverker Olofsson: Om vi tänker på det mjuka brödet – se till att det finns ett
nyckelhål på förpackningen.
Ingegerd Johansson: Ja, absolut, och se till att bröden är osötat, men det klarar
man med nyckelhålet.
82

Mat vid övervikt – främst
en fråga om kalorier?
Bernt Lindahl
Docent, överläkare
Inst. för folkhälsa och klinisk medicin, yrkes- och
miljömedicin
Först skulle jag vilja ställa frågan: Vad finns det för anledning till att vi över
huvud taget ska intressera oss för att förebygga och behandla övervikt och
fetma? Jo, som ni ser i Figur 1 är fetma knutet till en mängd olika sjukdomar
och risktillstånd. Jag vill framför allt peka på den ökade risken för diabetes
och hjärt-kärlsjukdom, inklusive slaganfall (stroke). Som flera andra har varit
inne på idag har vi sett en ogynnsam utveckling av fetma hos befolkningen
i norra Sverige.
Figur 2 visar data från MONICA-studien, som vi har talat om tidigare
idag. Här ser vi en fördubbling mellan 1986 och 2004 av andelen fetma, de-
Figur 1. Fetma är förknippad med många olika sjukdomstillstånd och risker.
83

Figur 2. Allt fler blir feta i Sverige, fler män men även kvinnor. Data från de två nordligaste
länen i MONICA-studien 1986-2004 (MONICA 20 år, Västerbottens och Norrbottens
läns landsting 2006).
finierat som ett BMI på 30 eller högre, bland män i åldersgruppen 25—64 år.
För kvinnorna har det inte varit en lika dramatisk uppgång men även där har
andelen med fetma ökat.
Vi har tidigare idag också varit inne på att fetma, liksom många andra tillstånd,
inte enbart beror på livsstilen utan även på våra arvsanlag. Kombinationen
av arv och livsstil avgör om vi utvecklar fetma eller inte. Det för oss in
på energibalansen, som är så viktig och som vi har talat mycket om tidigare
idag, se Figur 3. Tre typer av födoämnen ger oss energiintaget: Fett, kolhydrater
och protein. I den motsatta riktningen verkar ett antal energiutgifter
i form av förbrukning och förluster. Det händer egentligen vid alla processer
i kroppen. När vi bryter ner födoämnen till exempel uppstår energiförluster
i form av värme som vi avger till omgivningen.
De energiutgifter vi har till följd av fysisk aktivitet varierar mycket från
person till person. Den som sitter stilla förbrukar förstås inte lika mycket
kalorier som den som rör sig mycket. Man kan säga att om intaget av energi
överstiger utgifterna kommer den vänstra vågskålen i Figur 3 att bli tyngre
och då går vi upp i vikt. Om energiutgifterna överstiger intaget kommer vi
84

Figur 3. Kroppens energibalans avgör om vi går upp eller ner i vikt.
istället att gå ner i vikt. Så enkelt avgörs det egentligen om vikten går upp eller
ner. Sedan kan det vara svårt att veta hur mycket man stoppar i sig och
hur mycket man gör av med.
En del av energibalansen är det som vi kallar aptitregleringen, vilket är
en mycket komplicerad process där information från magsäck, tarm, fettväv
och endokrina organ strålar samman i ett område på hjärnans undersida strax
ovanför hypofysen. Området heter hypotalamus och där finns både hungeroch
mättnadscentrum, se Figur 4.
Vad mättar bäst?
En fråga man har diskuterat i många år är vad som egentligen mättar bäst. En
översikt som jag gick igenom nyligen kommer ändå fram till att ökat proteinintag
– även om vi nu talade illa om protein till små barn för en stund sedan
– ger en något bättre mättnadskänsla och kanske därmed också ett något lägre
energiintag vid nästa måltid. En del menar också att ett högre proteinintag
skulle öka värmeförlusterna när kroppen bryter ned födan. Proteinhanteringen
kräver lite mer energi och det skulle då leda till ökad kaloriförbrukning.
85

Figur 4. Aptitregleringen är ett komplicerat system som påverkas av många olika
faktorer.
Men det är ju egentligen inte det som debatten har kretsat runt på sistone. Det
vi mest har talat om är snarare ”Ska vi äta mer fett eller mer kolhydrater för
att gå ner i vikt?”. Läkaren Annika Dahlqvist har gått ut väldigt starkt i diskussionen
och sagt att om man ska gå ner i vikt måste man ha en stor andel
fett i kosten. En sådan kost brukar man kalla LCHF (eng. Low Carbohydrate
High Fat), det vill säga en lågkolhydratkost med högt fettinnehåll. Ofta är
måltiderna då uppbyggda med upp till 70 energiprocent fett. Det innebär att
man då har bara 30 procent kvar att fördela mellan protein och kolhydrater,
och det innebär en ganska extrem form av lågkolhydratkost.
Annika Dahlqvist var ingalunda först med att föreslå lågkolhydratkost vid
fetma. Tidigast ute med att skriva om detta var egentligen William Banting
– mannen som lånat sitt namn till begreppet bantning – redan 1863 i Letter
on corpulence addressed to the public. Han tog upp idén att undvika stärkelserika
produkter och istället äta mera fett för att gå ner i vikt. På 1970-talet
kom Robert Atkins med sin bok Diet revolution och gav sitt namn till en diet
med samma budskap: Man ska äta mer fett och mindre kolhydrater för att
gå ner i vikt.
Den som drog igång debatten nu på 2000-talet var den amerikanske vetenskapsjournalisten
Gary Taubes, som i New York Times 2002 skrev en ar-
86

Figur 5. Hormonet
insulin
har en viktig roll
vid uppbyggnaden
av bukfetma.
tikel som var skarpt formulerad och blev väldigt omtalad: What if it’s all been
a big fat lie? I texten anklagade han det medicinska etablissemanget i USA
för att i 30 år ha ljugit och undanhållit sanningen om vad man ska äta för att
gå ner i vikt. Sedan ägnade Gary Taubes några år åt att skriva boken Good
calories, bad calories, där han vetenskapligt och historiskt försöker följa hur
man i olika skeden under framför allt 1900-talet har sett på detta med fett
kontra kolhydrater i kosten för att gå ner i vikt.
Gary Taubes åsikt i boken är helt klart att man bör ha mera fett i kosten.
Mekanismen bakom är att ett intag av snabba kolhydrater leder till ökad insulininsöndring
för att kroppen ska kunna ta hand om kolhydraterna: De ska
gå in i cellen och där bli energi. Men insulinet har många andra effekter, bland
annat talar det också om för kroppen att den ska lagra fettsyror i fettväven.
Den här dubbla mekanismen innebär att ökad insulininsöndring också innebär
ökad upplagring av fett i fettväven, se Figur 5. Insulin tillsammans med
kortisol påverkar det enzym som Gunilla Olivecrona berättade om, lipoproteinlipas,
så att fettväven tar upp mer fettsyror. Samtidigt hjälper insulin till
med att bromsa energiuttaget från fettsyror, vilket kan leda till att kroppen
samlar på sig fett. Den som går omkring med höga nivåer av insulin i kroppen
har en tendens att ansamla fett, framför allt i form av bukfetma som är
den farliga formen. Så mekanismerna bakom de diskussioner vi har haft är
ju rent fysiologiska.
När Gary Taubes hade publicerat sin artikel drog man igång en del studier
just för att jämföra lågkolhydratkost, alltså en kost som innehåller
87

mycket fett, med en lågfettkost när det gällde effekten på viktnedgång. År
2006 kom en så kallad metaanalys av detta. Vi talade om metaanalyser tidigare,
och de innebär alltså att man räknar samman resultaten från flera
olika studier, ofta på grund av att studierna var för sig är ganska små. För
att man ska kunna säga någonting med större säkerhet väger man därför
samman resultaten från flera studier.
Utjämning på sikt
Metaanalysen, publicerad 2006 av Nordmann och medarbetare, sammanställer
fem olika studier mellan 2003 och 2005 som tittat på lågkolhydratkost
kontra lågfettkost. Man kan säga att de ingående studierna var relativt
små var för sig och hade ganska stora bortfall, det vill säga att inte alla individer
som var med från början verkligen slutförde studien utan hoppade av
tidigare. Med de reservationerna såg man emellertid att i det korta perspektivet,
under de första sex månaderna, ger lågkolhydratkosten en större viktnedgång
än lågfettkosten. Men över tid, efter ett år, ser man inte längre någon
skillnad mellan dem som åt lite kolhydrater och dem som åt lite fett. Det
går alltså lite snabbare att komma ner i vikt med lågkolhydratkost, men man
ser ingen skillnad på sikt.
Det har nu kommit ytterligare två studier som jag skulle vilja visa. Den
ena kom 2008 och kallas Shai-studien, se Figur 6. Det är en israelisk studie
som undersöker tre olika kostvarianter: Lågkolhydratkost, något vi som kan
kalla medelhavskost och slutligen lågfettkost. Vid koststudier är det i allmänhet
väldigt svårt att få människor att verkligen följa en viss mathållning under
tillräckligt lång tid, men alla deltagare i Shai-studien var anställda på ett
och samma företag med en cafeteria där man serverade lunchen, som är huvudmålet
för israeler. Därför kunde man styra intaget i de olika grupperna
genom att leverera lunchpaketen i tre olika färger. De som blev tilldelade att
äta lågkolhydratkost fick paket med en färg på paketet, paketen med medelhavskost
hade en annan färg och lågfettkosten en tredje. På så sätt kunde man
få de tre grupperna att bättre följa sin kosthållning. Vad man då fann var att
de som åt lågkolhydratkost gick ned i vikt snabbare. Shai-studien verifierade
alltså det som man hade funnit i den metaanalys jag berättade om tidigare.
Man såg också att efter två år hade både lågkolhydratkost och medelhavskost
gett en något större viktnedgång än lågfettkost.
88

Figur 6. Skillnader i viktnedgång över tid (i månader) med tre olika dieter: Lågfett
(överst), medelhavskost (mitten) och lågkolhydrat (nederst). Data från Shai-studien
2008.
Året efter, 2009, kom ytterligare en väldigt ambitiöst upplagd studie, Figur 7.
Forskaren Frank Sachs och medarbetare fördelade de studerade personerna
på fyra kostgrupper. Två skulle innehålla lite fett, och”lite” sattes då till 20
energiprocent, medan de andra båda grupperna skulle äta mera fett, inget extremt
utan 40 energiprocent. Sedan ville man också titta på proteinets roll, så
bland de båda grupperna med lite fett fick den ena 15 energiprocent protein,
vilket är vad vi normalt brukar ha i kosten, och den andra fick lite mer protein,
25 energiprocent. Likadant gjorde man i högfettgrupperna. Det innebar
fyra grupper med varierande andel kolhydrater, från 65 ner till 35 procent.
För att få grupperna att följa sina respektive kosthållningar mötte man
dem i grupp vid 59 tillfällen under de två år som studien pågick. Dessutom
träffade man varje deltagare individuellt vid 13 tillfällen. Man lade med andra
ord ner väldigt mycket kraft på att få deltagarna att verkligen följa sina kostvarianter.
Vad fann man då? Ja, man såg ingen skillnad i vikt mellan de olika
kostintagen. Efter sex månader hade alla de fyra grupperna gått ner ungefär
6 kg. Det var ingen stor skillnad mellan grupperna och efter två år hade del-
89

Figur 7.Skillnader i viktnedgång vid olika dieter. Den nedre raden anger procentandelen
av kolhydrater, proteiner respektive fett för varje symbol i diagrammet. Data
från Sacks et al (2009).
tagarna som ni ser gått upp lite. Visserligen hade de fortfarande, totalt sett,
gått ner fyra kg sedan starten, men under de två sista åren kom en tvåkilos
viktuppgång och den gällde alla grupperna.
Ändå finns det en svårighet med de här resultaten. Man hade ju beräknat
att skillnaden i proteinintag skulle bli tio energiprocent mellan de båda paren
av grupper. När man senare studerade urinen från personerna för att mäta utsöndringen
av kväve, en bra markör för hur mycket protein en person verkligen
har ätit, visade det sig emellertid att den faktiska skillnaden i proteinintag inte
låg på tio energiprocent utan snarare på en till två. Det här illustrerar, tycker
jag, svårigheterna med att göra bra koststudier över lång tid. Men det är just
sådana vi behöver göra för att kunna ge riktigt bra råd om vad som egentligen
är bästa kosten för att gå ner i vikt. Frågan om följsamheten till en given kost
är också något man måste fundera över och väga in i bedömningen av en sådan
studie. Det är klart att om deltagarna inte har kunnat fullt ut följa det som man
planerade från början kan det färga av sig på de slutsatser som man kan dra.
Har vi då gjort någon egen forskning? Ja, jag skulle vilja nämna KNOTAstudien
som vi startade hösten 2007. Vår tanke var att försöka jämföra något
90

som vi kallar ”modifierad stenålderskost” med det som vi idag rekommenderar,
alltså de nordiska näringsrekommendationerna. Tanken var att öka fettinnehållet
något, men inte extremt, och då helst enkelomättade fetter. Sedan
skulle vi också öka proteinet. Vi försöker fördubbla proteinintaget från 15 till
30 energiprocent, och måste ju då sänka kolhydraterna så vi halverade samtidigt
kolhydratintaget. Nu vet vi inte riktigt om vi har lyckats fullt ut med
den tanke vi hade från starten, men vi har faktiskt samlat in data precis den
här månaden. Alla deltagare har gått igenom studien i två år, och nu kan vi
börja titta på vilka effekter vi har fått av detta. Jag har alltså inga data att
redovisa idag. Studien är ett samarbete mellan forskare som är knutna till
kliniskt forskningscentrum här på Norrlands universitetssjukhus samt från
medicinkliniken, beteendemedicin och även kostvetenskap.
Figur 8 visar hur en dagsranson kan se ut för den som äter den modifierade
stenålderskosten. Som ni ser ingår en hel del kött, men det är magert
kött, och även mycket fisk. Det finns också mycket frukt och grönsaker plus
en del nötter, något som vi har lagt in dagligen. Med övervikt och fetma har
man även ökad risk för diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Det innebär att den
kost som man långsiktigt bör äta för att få ner vikten och bibehålla viktnedgången
också måste innehålla något som kan anses vara hjärt-kärlskyddande.
Råd för viktnedgång
Som beteendemedicinare är jag ju väldigt intresserad av själva beteendet: Hur
handskas vi med mat, hur handskas vi med fysisk aktivitet? Har vi fokuserat för
mycket på kostens sammansättning och för lite på hur man ändrar beteende?
Figur 8. En dagsranson
för den som äter modifierad
stenålderskost.
91

Jag tror att både Ingegerd och Gunilla var inne på den frågan. Med andra ord:
Har vi lagt för stort fokus på sammansättningen av måltiden vad gäller fett, kolhydrater
och protein och för lite fokus på portionsstorlekar och fysisk aktivitet?
Figur 9 sammanfattar de råd som vi brukar ge våra patienter på beteendemedicinska
kliniken. Vi talar ofta om måltidsordningen, att det är bra att
få balans på energiintaget över dagen. Man äter frukost, lunch och middag
och kanske mellanmål. Tallriksmodellen, som Ingegerd Johansson var inne
på, styr ju sammansättningen av födan. Vi är ofta inne på det här med portionsstorlek
som ju har att göra med energibalansen – och man kan ju ha en
tallriksmodell där tallriken så att säga blir alldeles för hög och då får man
ändå i sig för mycket. Vi är också ofta inne på”vidsidanom-ätandet”, det vill
säga allt vi äter utöver måltiderna. Det måste vi också väga in, inte bara måltidsinnehållet.
Regelbunden fysisk aktivitet, som vi också har talat om idag,
är ett annat sätt att kontrollera energibalansen.
Slutligen: I det goda rådgivningssamtalet är det viktigt att få individen att
se sina mål och själv kunna utveckla dem. Då är det också viktigt att utgå från
det läge där individen befinner sig. Annars kan vi nog inte göra så mycket nytta.
Figur 9. Beteendemedicinarnas råd till personer som vill gå ned i vikt.
92

Frågestund och debatt
Sverker Olofsson: Innan vi rullar igång med publikfrågorna tänkte jag bara
följa upp en del saker. Apropå det som du sade, Bernt, om att medelhavskosten
kan vara hjärtskyddande undrar jag om jag som 60-åring kan komma på
nu ”aj, nu måste jag börja med det här” och sedan få ett skydd… eller är det
redan kört om man har misskött sig tidigare?
Bernt Lindahl: Nej, jag tror att man alltid kan börja där man är, förändra
och vinna fördelar framåt i tiden. Men det är klart att den som börjar tidigt
vinner mer.
Sverker Olofsson: Men det är lönt att börja även som gammal man eller kvinna?
Bernt Lindahl: Ja, det är min förvissning.
Sverker Olofsson: En sak där jag liksom anar att du hade tänkt mer än du
sade, hur stämmer medelhavsmaten med dina funderingar kring de nordiska
kostråden?
Bernt Lindahl: Ja, om vi nu t.ex. skulle behöva äta mera olivolja och mer nötter
än det som finns i nordiska näringsrekommendationer, känns det som vi
redan är på väg i den riktningen om man ser till den försäljningsstatistik som
Ingegerd visade.
Olle Hernell: Det är väl alldeles klart att de nordiska näringsrekommendationerna
ligger ganska nära varandra och det gör alla andra också. Livsmedelsverket
blir ju ofta anklagat för felaktiga rekommendationer, men tittar
man på motsvarande från Världshälsoorganisationen, EU och USA är skillnaderna
ganska små. Problemet ligger nog inte i rekommendationerna utan
i att följa dem.
Ingegerd Johansson: Jag skulle vilja haka på Bernt: De förändringar som huvudsakligen
kvarstår för att vi ska närma oss medelhavskosten är högre intag
av nötter – om man nu tål dem, man får inte vara allergisk – och ökad
konsumtion av frukt och grönt. Jag kan berätta att när vi skulle starta den
europeiska EPIC-studien tänkte vi ha gemensamma bilder som de intervjuade
skulle kunna peka på och säga ”så där mycket tomat äter jag och så där
mycket gurka”. Det var fyra foton. På det som skulle visa den största mängden
hade vi två tomater och då tyckte jag att jag tagit i mycket. ”Nej, men”,
93

sade italienaren i gruppen, ”det går ju inte! Som minsta mängd får vi ha två
tomater och som största fem”. Nej, sade jag – och då gick italienaren. Vi var
på helt olika spelplaner när det gäller frukt och grönt.
Sverker Olofsson: Då tänker jag att när jag var barn – och det är rätt länge sedan
nu – fanns det knappt tomater i Vännäsby, och när man fick tag på dem
var de så sura att man måste sockra dem. Idag finns de men är så vansinnigt
dyra att de knappt går att köpa. Nu överdrev jag lite åt båda håll, men visst
har det blivit dyrt med många av grönsakerna?
Ingegerd Johansson: Man hör ju ofta prisargumentet, men om man tittar på
bandet när man handlar är det nog chokladen, chipsen och läsken som egentligen
är det dyraste, det går inte att komma ifrån. Vi exemplifierar med tomat,
men det finns många rotfrukter som inte är dyra och som är mycket nyttigare
än tomaterna.
Sverker Olofsson: Vad tror du det beror på att vi i den här delen av landet
är så dåliga på att käka frukt och grönt? Det är ju egentligen riktigt gott när
man väl kommer till skott.
Ingegerd Johansson: Vi har inte traditionen. Det var därför jag började med
den här 1928-studien – det kommer att ta tid.
Viktigt val av olja?
Göran Hallmans: Jag har också några kommentarer till medelhavskosten. Först
är det precis som Ingegerd säger: Vi har inte traditionen och inte tillgängligheten
på samma sätt. I de här länderna är spenaten och tomaterna tillgängliga
på ett helt annat sätt. Sedan vill jag säga att medelhavskosten inte är något
enhetligt begrepp. Medelhavet är stort och kosten varierar från land till
land. Den mathållning som vi brukar tala om som traditionell och den bästa
medelhavskosten är den som en gång åts på Kreta. Men medelhavsländerna
förändras ju också mycket och faktiskt i en sämre riktning medan vår egen
har gått åt ett betydligt bättre håll. Det skulle inte förvåna mig om vi inom
ett antal år har bättre siffror för hjärt-kärlsjukdomar här i Norden än nere i
medelhavsområdet. Det stöder Olles och andras uppfattning om att vi har bra
näringsrekommendationer i vårt land – forskarna är väldigt överens om det.
Sedan finns det detaljer som väl kan diskuteras. Vi har rapsolja som vi själva
producerar likaväl som de har olivolja. Väldigt mycket talar för att rapsoljan
94

är minst lika bra, en del hävdar att den är bättre, och det behöver inte vara så
att medelhavskosten är överlägsen i alla avseenden. Det återstår också väldigt
mycket att forska på. På mejerisidan har vi i våra egna data sett märkliga
resultat. Man har t.o.m. talat om en skyddsfaktor kopplad till mjölk som
vi inte har utrett fullt ut.
Sverker Olofsson: Jag tror, Ingegerd, att det var du som talade om fet kontra
mager fisk. Spelar det någon roll? Är all fisk bra?
Ingegerd Johansson: Nja, den feta fisken har ju mer av de nyttiga fettsyrorna
och är därför bättre. Sedan finns ju det som Göran kallade gifter, men idag
är det ju inte de som ska vara styrande. Den feta fisken är nyttigare och idag
lyckligtvis också billigare...
Sverker Olofsson: Ge exempel på feta fiskar.
Ingegerd Johansson: Lax, röding, sik – jag tror alla här i salen vet vad jag menar,
alltså de som inte är lite torrare.
Sverker Olofsson: Fet fisk och god fisk är samma sak?
Ingegerd Johansson: Ja.
Ingegerd Johansson
95

Barnmat och allergier
Sverker Olofsson: Nu ska vi släppa ordet fritt här. Jag ska bara ställa en fråga
som jag skulle vilja styra in det här resonemanget på. Jag tror jag ska rikta
den till Anneli: Vi har inte sagt någonting om allergier. Finns det någon
koppling mellan vad vi äter och allergi av olika slag?
Anneli Ivarsson: Jag vet, och ni vet alla, att allergierna har ökat väldigt i vårt
land. Glutenintolerans är en helt annan typ av sjukdom även om den också
handlar om vilken mat man äter. En intressant sak som hänger samman med
din fråga är att, som jag berättade, det är bättre att introducera gluten tidigt
medan amningen fortfarande pågår. Ni som har haft något allergiskt barn eller
barnbarn i familjen vet vad vi barnläkare tidigare har sagt om allergier: ”Vänta
med äggen, vänta med fisken och allt det här som kan vara allergiframkallande”.
Men efter det att Olle och jag i vår forskargrupp kunde visa att det var
bättre att börja tidigt med gluten har allergiforskarna följt efter och visat att
också när det gäller födoämnesallergier verkar det vara bättre att börja tidigare
medan amningen pågår och inte bara senarelägga. Det är också en stor
förändring som är på väg ut nu och där vår forskning har varit tongivande.
Sverker Olofsson: Är själva idén att börja tidigare och försiktigt under amningsperioden?
Anneli Ivarsson: Ja, vänta inte till efter 1 år utan börja vid 4–5 månader, gärna
under amningstiden om det är möjligt. Världshälsoorganisationen säger
att man ska amma helt och hållet i 6 månader, vilket vi i Sverige har försökt
följa. Men nu tvekar man om det är riktigt bra i vår del av världen och tror att
det kanske är bättre att börja lite tidigare.
Olle Hernell: Det har varit mycket diskussion om frågan ”Skyddar verkligen
amning mot allergi?” och det är väldigt tveksamt om man kan påstå det. Det
förtar inte på något sätt den positiva effekten av amning, men jag skulle vilja
säga att just skyddet mot allergi är ett av de svagaste stöden för att amma.
Då har man gjort precis det misstag som Anneli berättade om och skjutit upp
introduktionen av starka födoämnesallergener som ägg och fisk för länge.
Det vi kan se nu är att man ska börja introducera tidigare – kanske mellan 4
och 6 månader – därför att barnen då har en större tendens att utveckla det
vi kallar för tolerans som gör att de tål nya allergiframkallande ämnen. Om
det i sin tur faktiskt beror på att man i högre utsträckning då introducerar i
96

skydd av amningen, eller om det just är tidsperioden som är viktig, det kommer
kanske att visas av studier som inte är gjorda men pågår. Vi vet inte om
det vi har sett med gluten verkligen gäller för kostallergier.
Anneli Ivarsson: Bara en kort kommentar innan vi går vidare: Man måste ju
ha klart för sig att det är så svårt att ge råd. Det räcker ju inte med att jag som
forskare har en idé om att minska antalet barn med glutenintolerans genom
att sänka mängden mjöl i kosten. Kanske får det den tänkta effekten, men vad
blir konsekvenserna för hjärt-kärlsjuklighet, övervikt och alla andra kostrelaterade
sjukdomar? Man kan inte titta på en del utan måste, som Ingegerd
påpekade, försöka se till variationen i kosten. Det är de breda kostråden som
framför allt behövs.
Anneli Ivarsson
97

Omega-3 och omega-6
Publikfråga: Jag heter Yngve Johnsson och har jobbat med hälsofrågor under
större delen av mitt liv, bl.a. genom att hålla hälsoföredrag. Jag vill betona
att det är stor skillnad om vi talar om solros-, majs-, raps- och olivolja. I
dem har vi mycket omega-6 som gynnar det onda kolesterolet. Däremot har
linfröolja och fiskolja en väldigt hög halt av omega-3. Jag skulle vilja ha en
kommentar till det.
Göran Hallmans: Jag håller just på att granska en översiktsartikel om detta
som jag tycker är väldigt bra. Slutsatsen i den artikeln är faktiskt att kvoten
som man har talat om mellan omega-6 och omega-3 inte håller så långt som vi
har trott. Jag ser att Olle också nickar. Jag har också levt i föreställningen att
omega-3 är mycket bättre – och omega-3 är bra i många sammanhang – men
det har inte slagit så kraftigt på hjärt-kärlsidan som jag hade förväntat mig.
Olle Hernell: Det är nog också så att det blir lite förenklat att prata om omega-6
och omega-3. Det handlar rätt mycket om vilka specifika omega-6- och
omega-3-fettsyror vi pratar om. Om man tittar på omega-3 talar man i första
hand om alfa-linolensyra, som i sin tur bildar andra produkter, till exempel
EPA och DHA och det kan hända att det inte räcker med alfa-linolensyran
utan att det spelar roll om vi också med kosten får i oss andra omega-3-fettsyror,
till exempel DHA som främst finns i fet fisk.
Sverker Olofsson: Men när vi är inne på det här med olja: Nu idag har vi hört
att olivoljan är jättebra och rapsoljan är bra, men spelar det någon roll? Är
det sämre om jag använder solrosolja eller matolja? Bör jag vara noggrann i
mitt val?
Olle Hernell: Återigen handlar det om att se till helheten, dvs. den totala
balansen mellan omega-6 och omega-3 i kosten över tid. Det är det som har
betydelse, inte vad vi får i oss av en viss oljetyp. Sedan när det gäller olivolja
har den väl andra komponenter som kan ha hälsoeffekter utöver nivån av
omega-3 och omega-6.
Sverker Olofsson: Och du Göran – vad köper du för olja?
Göran Hallmans: På den frågan brukar jag alltid svara att jag sätter rapsoljan
först – men det är en tro och inte ett vetande. Jag skulle vilja påstå att rapsoch
olivolja är bäst dokumenterade, men därmed inte sagt att andra oljor är
98

oerhört mycket sämre. Emellertid tror jag att en del av dem kan vara det. En
annan sak som jag tror är viktig: Ibland gör industrin jättebra saker, och när
den nya kunskapen om rapsoljan kom någon gång vid slutet på 1980-talet ändrade
tillverkarna i det tysta sina matfetter till att bli mycket bättre. I de här
produkterna – vi kan ta Bregott som exempel – finns en oljekomponent som
inte är oväsentlig och man har alltså börjat använda rapsolja i betydligt större
utsträckning. Jag tror att det är en av förklaringarna till den sänkta sjukligheten.
Det är svårt att mäta, men det är min tro.
Publikfråga: Jag heter Lill Vik och är f.d. skol- och distriktssköterska. Jag har
en fråga till Olle Hernell, som sade att mammans undernäring under graviditeten
kan bli väldigt betydelsefull för barnet. Det är ju så att många mammor
mår fruktansvärt dåligt i början av graviditeten och det kan gå ett par
månader när de faktiskt har svårt att få i sig tillräckligt med näring. Vad har
det för betydelse för barnets hälsa?
Olle Hernell: Ja, det viktiga är att man kan se att fostret tillväxer på ett förväntat,
normalt sätt. Hos mammor i ett utvecklat land som vårt skyddas fostret
så att det i första hand får vad det behöver. Så länge fostret växer finns det
ingen anledning att vara orolig för barnets vidkommande.
Olle Hernell
99

Motion och mat för äldre
Publikfråga: Jag heter Ulla Orring och har som politiker varit med i utkanten
av MONICA-projektet – och det var helt fantastiskt – men nu tillhör jag gruppen
äldre och vi är 1,7 miljoner i Sverige. Jag har motionerat när jag var yngre,
bl.a. spelat tennis, men nu kan jag inte göra det längre utan får nöja mig
med att promenera när det är sandat och plogat och bra före. Min aptit är strålande,
men eftersom jag motionerar mindre måste jag också äta mindre. Ge
mig råd – vad kan vi äldre pensionärer minska på i maten och ändå leva bra?
Göran Hallmans: Jag vill vara väldigt tydlig på en punkt, Ulla: Det viktigaste
av allt är att du äter tillräckligt och får i dig tillräckligt med energi. Sedan i
högre åldrar går de allra flesta i alla fall helt naturligt ner i vikt. Annars gäller
de allmänna principer för kosten som många har dragit idag – men framför
allt att du äter ordentligt och sedan rör dig så mycket som du kan. Utan tvekan
är det viktigt för alla, och min uppfattning är att det är om möjligt ännu
viktigare uppe i åldrarna än för de yngre.
Sverker Olofsson: Men, det kan ju vara så att det blir svårt att gå ut några dagar
för att det är så halkigt på trottoarerna. Ska man då äta mindre under en
tid? Ta lite mindre portioner, inte tre utan två potatisar? Ska man tänka så?
Göran Hallmans: Men så ser väl inte verkligheten ut? Ingen sitter väl och räknar
på det sättet, och den som till äventyrs gör det har ju ingen direkt spännande
tillvaro.
Sverker Olofsson: Men att behöva lägga ut bältet ett hål är ju också en verklighet…?
Göran Hallmans: Bältet ger i för sig oftast ett bättre mått än vågen, men det
är allmänna principer som gäller och för äldre är det viktigaste att få tillräckligt
med energi. Det är ett problem för många, framför allt dem som inte klarar
sig själva.
Bernt Lindahl: Man har ju alltid tillgång till ett bra sätt att veta om energibalansen
går åt rätt eller fel håll: Det visar sig i vikten. Jag inser att det inte
är enkelt att hela tiden försöka se till att man får bra på tallriken och kanske
se över portionsstorleken, se på det som man äter vid sidan om måltiderna
och se till att komma ut och röra sig. Man får göra det bästa man kan, men
jag tror inte på någon enkel genväg.
100

Sverker Olofsson: Får jag fråga dig när vi är inne på det här: När är jag överviktig?
Bernt Lindahl: Det finns ju definitioner. WHO talar om fetma vid BMI över
30 (kg/m 2 ) och övervikt vid 25. När det gäller midjemåttet brukar man säga
att män ska ge akt på allt över 94 cm och absolut göra någonting vid 102 cm
eller mera. För kvinnor är motsvarande gränser 80 och 88 cm.
Sverker Olofsson: Du sa 94 för män – det innebär att om man går över det
ska man börja tänka på det farliga bukfettet?
Bernt Lindahl: Ja, precis. Man kan ju tillägga att människor också ser något
olika ut. Vi är individer, en del är lite bredare i formatet och det behöver inte
vara fett alla gånger. Man får se lite till vad det är för typ av person också. De
här gränserna är framtagna utifrån när man i forskningen kan se att risken för
hjärt-kärlsjukdomar och diabetes ökar. För män är det någonstans vid 94 cm,
men det kan hända att risken ökar lite tidigare också. Någonstans sätter man
hur som helst en gräns: Här börjar ökningen bli så stor att vi bör vara alerta.
Sverker Olofsson: Innebär det att man ska tänka att ”nu har mitt midjemått
gått upp till 98 cm, det är dags att dra ner på maten och promenera mer”. Sedan
balansen, ska man tänka att ”nu måste du fixa det du förstörde i oktober
och november”?
Bernt Lindahl: Så tror jag man bör tänka. Sedan är det klart att man måste
ha en viss guldkant på tillvaron också. Jag säger inte att den behöver bli tråkig.
Men det gäller att se upp i tid. Det är ju inte så att man går upp 20 kg på
ett år utan snarare samlar ihop 2 kg per år i 10 år till sin övervikt.
Vända utvecklingen av blodfetter?
Sverker Olofsson: Men, Gunilla, när vi nu är inne på bukfettet som man ofta
säger öka risken för hjärt-kärlsjukdomar – vad har du för råd? Om jag är i
60-årsåldern och är rädd för att det börjar bli lite igensatt i ådrorna, vad gör jag?
Gunilla Olivecrona: Precis det ni har diskuterat från flera utgångspunkter,
alltså försöker öka den fysiska aktiviteten så mycket det går. Det behöver inte
vara på elitnivå utan rena vardagsaktiviteter, att ständigt tänka på att få röra
hela kroppen. Sedan också se över kostvanorna, försöka kapa bort mjölken i
eller kakorna till kaffet liksom småätandet mellan måltiderna.
101

Sverker Olofsson: Om man är i det läget att det börjar bli lite beläggningar
– jag kan inte era ord – som tätar till blodkärlen. Kan jag göra något utöver
att förändra mitt ätande och mitt motionerande? Kan jag förbättra läget?
Gunilla Olivecrona: Ja, det finns studier på att man kan få åderförkalkning
att minska i kärlen, så det är värt att försöka. Till det måste man också säga
att det numera finns väldigt effektiva läkemedel för att kontrollera kolesterolbildningen,
t.ex. statiner. Många människor kan ha hjälp av ett sådant tilllägg
för att försöka åtminstone förhindra vidareutveckling av sjukdomen.
Sverker Olofsson: Vilka bör då gå till doktorn och säga att ”jag vill ha statinpillret”?
När gör man det?
Gunilla Olivecrona: Kanske borde vi alla känna till våra blodfettvärden och
veta hur det ligger till. Sedan finns det personer som vet att de har en genetisk
belastning genom att släktingar fått hjärt-kärlsjukdom vid relativt låg
ålder. Det tror jag är en varningssignal som motiverar ett läkarbesök för åtminstone
rådgivning.
Sverker Olofsson: Visst är det lite spännande att höra att man kan förbättra
läget genom motion? Det trodde jag faktiskt inte.
Gunilla Olivecrona
102

Stress och motion
Publikfråga: Jag heter Berit Bäckström och arbetar som företagssköterska.
Jag möter väldigt många människor, gör hälsoundersökningar, sammanställer
hälsoprofiler och undersöker just blodfetter och blodtryck. Något jag ofta
tar upp är dels arvet, som är väldigt viktigt, dels stressen. Jag tycker att människor
idag stressar så mycket de inte hinner motionera. De stressar och äter
alldeles för fort. De stressar och lagar för dålig snabbmat. De stressar i affärerna
och köper fel mat. Jag undrar hur mycket ni talar om stressen och om
ni ser i forskningen att den har betydelse för t.ex. kolesterolhalten? Sedan har
jag också en annan fråga: Borde inte affärerna vara bättre på att ha bra priser
på nyttiga varor, hellre än att marknadsföra läsk och skräpmat genom att
sätta ner priserna och lura barnfamiljer?
Sverker Olofsson: När du säger det tänker jag på trenden de senaste åren att
läskflaskan blivit 1½ liter istället för 33 cl och godispåsarna 1 kg istället för 1
hg – det är också jättefarligt…
Berit Bäckström: När jag var barn delade vi på en 33 centilitersflaska och det
var jättenoga att få lika mycket, men nu får barnen 1½ liter själva.
Sverker Olofsson: Men det var väl på den tiden när biobiljetten kostade 75
öre! Det här med stressen är viktigt – någon som vill kommentera?
Bernt Lindahl: Jag kan bara hålla med. I livsstilen ingår minst tre komponenter
och vi har bara talat om två av dem idag – fysisk aktivitet och mat. Stressen
är den tredje och den kan ha negativa verkan på två sätt. Dels kan stresshormonerna
som sådana öka risken för hjärt-kärlsjukdom, men sedan var du
ju själv inne på frågan om hur den som är väldigt stressad ska kunna hitta en
förnuftig livsstil. Det är nästan omöjligt, och man måste jobba för att få någon
slags balans i sin tillvaro.
Ingegerd Johansson: Jag vill bara tillägga att det man absolut inte ska göra när
man nu har bestämt sig för den goda kanelbullen eller kakan är att ha dåligt
samvete efteråt, utan då ska man njuta av den. Det är också en form av stress
att gå och älta sådant i efterhand.
103

Matpriser och hälsa
Göran Hallmans: Den andra frågan handlade om priser och är egentligen
politisk. Den har varit uppe många gånger, och det är tydligen tekniskt väldigt
svårt att genomföra en sådan prisreform – och helst vill ju statsmakterna
kunna styra dessa saker på ett enkelt sätt. Man har inte heller varit särskilt
intresserad av just den här problematiken, men jag skulle vilja hävda att
nyckelhålsmärkningen – som blir allt tuffare, alltmer accepterad och som
omfattar alla livsmedelsgrupper – faktiskt ger en möjlighet att tillämpa just
den princip som du för fram. Men ska man lyckas fullt ut måste man nog driva
frågan politiskt, det är jag övertygad om.
Olle Hernell: Du var inne på att barnfamiljerna blir lurade i affären. Det är
väl alldeles riktigt och man ser ju också effekterna. När vi växte upp var det
lördagsgodis som gällde, men idag vankas lördagsgodiset fem dagar i veckan.
Sockerkonsumtion i form av sötsaker och bakverk är en väldigt stor del
av barnens energiintag idag. Det är uppenbart att det är en faktor som spelar
in för ökningen av övervikt hos barn.
Ingegerd Johansson: Jag tänkte apropå det ökande godisätandet på att för första
gången under de senaste åren ser vi också att den goda, sjunkande trenden
i kariesutvecklingen hos barn har avstannat. Möjligen har det t.o.m. börjat
öka igen, det är vi inte riktigt säkra på, men det blir i varje fall inte bättre.
Anneli Ivarsson: Under den tidiga perioden i livet, då matvanorna grundläggs,
är det visat bl.a. i en studie i Lycksele av en forskande tandläkarkollega
till dig, Christina Stecksen-Blicks, att barn redan vid två års ålder får betydande
mängder av sötsaker i form av både godis och läsk. Det behöver inte
en tvååring utan det bara grundlägger vanan att äta onyttig mat, så det finns
mycket att göra.
Göran Hallmans: Sambandet mellan godis och, framför allt, söta drycker
och övervikt är ju alldeles uppenbart. Diabetesforskarna är nog väldigt övertygade
om att det i framtiden kommer att kunna påvisas ett samband också
med diabetes.
Sverker Olofsson: Men ibland att när man pratar om socker, godis och läsk
riktar man tipsen till mig som enskild människa: Drick mindre Cola, ät mindre
godis! Tycker ni inte att man ställer för låga krav på handeln och industrin?
Tänk bara på meterantalet på hyllorna med lösviktsgodis!
104

Göran Hallmans: Kom ihåg de jätteproblem vi hade med att få genomföra livsmedelsmärkning.
Man stöter på oerhört starka krafter när man försöker ändra
dessa saker, inte bara inom handeln utan också politiskt. Min uppfattning
är nog att den här frågan egentligen bara kan drivas politiskt, och jag ser att
Ulla Orring nickar instämmande.
Anneli Ivarsson: Du har helt rätt, men jag tänker också att vi som konsumenter
och kunder kan göra mycket. Vi kan faktiskt välja affären som lägger de nyttiga
nötterna vid kassan istället för lösgodiset. Vi kan välja att köpa 33-centilitersburkarna
istället för storflaskorna. Det finns ändå mycket vi kan göra
och alla kan bidra.
Ingegerd Johansson och Sverker Olofsson
105

Publikfråga: Rosa Lövmark heter jag och skulle vilja veta vart man vänder
sig för att åtminstone få tala om för alla i vården som inte fattar vad amalgam
och kvicksilver ställer till med.
Sverker Olofsson: Jag tror inte att det här är riktigt lätt, men vi har ju i alla
fall en tandläkare på podiet.
Ingegerd Johansson: På frågan om vart en patient vänder sig för att få svar på
de här frågorna skulle jag nog säga Tandläkarhögskolan. Där finns den kompetens
som är bäst på det här i Västerbotten. Man har ju också haft en särskild
enhet som har jobbat med detta, även om den kanske inte är helt intakt längre.
Sedan ska man nog inte koppla din typ av problematik till det här med att äta
fisk. I maten handlar det inte några höga kvicksilvernivåer, och det är viktigt
att se att Göran talar om kvicksilvret som en markör för fiskintaget i Sverige.
Lagstiftning mot fetma?
Publikfråga: Jag heter Björn Andersson och har egentligen två frågor. Vi vet
ju att folk kan vara ganska dumma i huvudet. Trots att man så väl vet att socker
är onyttigt köps mer och mer läsk. Vad tror ni om Japans idé om att olagliggöra
ett midjemått över en viss nivå – är det ett bra grepp för att få bukt
med problemet?
Sverker Olofsson: Vad var bestraffningen – vet du det?
Björn Andersson: Jag tror att det handlar om dryga böter. Den andra frågan
är lite mer personlig. Jag är född 1985 och borde väl egentligen vara glutenallergiker,
men det är jag inte. Jag äter emellertid för två, kanske för tre ibland,
och ”mölar” i mig godis nästan varje dag. Trots det kommer jag inte över mina
73 kg som varit maxgränsen. Ska jag vara rädd för att min ämnesomsättning
någon gång när jag närmar mig 30 kommer att vända helt så att jag sväller
upp som en ballong?
Bernt Lindahl: Jag ska försöka kommentera idén med lagstiftning. Man kan
förstås diskutera olika åtgärder för att komma åt fetmaproblemet. Vi har idag
talat mycket om individuella åtgärder och själv är jag väldigt tveksam till bestraffningar.
Om hur man skapar beteendeförändringar finns ju en hel del
forskning, och bestraffningar har allmänt sett fungerat ganska dåligt. Jag
tror faktiskt mera på någon form av belöning för att man förändrar sina vanor.
Man skulle kanske kunna säga att om bra produkter blir billigare och då-
106

liga produkter dyrare skulle det bli en belöning att välja de billigare produkterna
– och det tror jag är en bättre modell.
Sverker Olofsson: Så var det detta med att Björn äter hur mycket som helst
utan att öka i vikt. Vad händer i framtiden var frågan…
Anneli Ivarsson: Jag tycker att båda hans frågor speglar det individuella. Som
individ undrar man förstås ”vad händer med mig?”, medan det vi talar om som
forskare ofta ligger på befolkningsnivå i form av ett mönster när man tittar
på många personer. Bara att vara född 1985 räcker inte för att få glutenintolerans,
det behövs mycket mer. Det här med mat och vikt är mycket individuellt,
och jag vill ta chansen att knyta an till ett par frågor som jag fick under
pausen. Någon kom fram till mig och sade att ”när du talar om en ’välfärdssjukdom’
låter det ju som det är mitt eget fel att jag har fått glutenintolerans
och att jag skulle kunna göra någonting åt det”. Vi kallar dem välfärdssjukdomar
i meningen att de är kopplade till det moderna levnadssättet och utan
att gå in på vad det handlar om under ytan. När det gäller övervikt vet vi nu
att om jag äter lagom och rör mig mera kanske jag kan göra någonting. När
det gäller glutenintolerans vet vi inte riktigt så mycket. Vi har en del kunskap
om spädbarnsåren, men vi vet inte vad man ska göra under resten av livet och
det måste vi forska vidare om.
Publikfråga: Jag heter Lennart Östin och undrar vilken sorts mjölk – med avseende
på fetthalt – som man ska servera i skolan och förskolan?
Olle Hernell: Den rekommendation som finns ifrån Livsmedelsverket, och
som jag nog tycker är korrekt, är att man ska servera lättmjölk. Sedan är
det, precis som Ingegerd var inne på, också en smakfråga. En del tycker att
mellanmjölk är OK men klarar inte att dricka lättmjölk. Då måste man tänka
på helheten igen, och om man av någon anledning använder mellanmjölk
istället får man väl se till att dra ner på det mättade fettet någon annanstans.
Sverker Olofsson: Det innebär att den fetare mjölken kan bli för mycket –
också i den åldern?
Olle Hernell: Ja, det kan det. Vi har tittat på fyraåringar och sett att fettkvaliteten
är viktigare än fettmängden för att påverka nivåerna av blodkolesterol.
107

Amningens betydelse
Sverker Olofsson: Framför allt du, Olle, har varit inne på amningens betydelse
och konsekvenser. Samtidigt känner man att du tassar runt en brasa
för att diskussionen är så laddad. Kan du säga något om hur viktigt det är att
amma sitt barn?
Olle Hernell: Det är precis så viktigt som föräldrarna själva tycker. De bestämmer
hur de ska uppföda sina barn. Vad vi kan göra är att förse dem
med så saklig information som möjligt för att underlätta ett bra val. Alternativet
till amning är modersmjölksersättning och den är inte statisk. Ersättningarna
för 30 år sedan var något helt annat än de som finns idag. Vi
har genom åren haft möjlighet att forska kring bröstmjölkens sammansättning
och ständigt göra förändringar i modersmjölksersättningarna så att
de har blivit så lika bröstmjölk som de faktiskt är numera. Det betyder att
skillnaderna mellan ammade och flaskuppfödda barn är betydligt mindre
nu än för några årtionden sedan men de finns fortfarande till de ammade
barnens fördel, både på kort och lång sikt. Men, återigen, skillnaderna kan
påvisas på gruppnivå och vi kan inte avgöra vad de innebär för ett enskilt
barn. Det gäller i ett land som Sverige, men skillnaderna är förstås mycket
större och väsentligare i utvecklingsländerna där vi har ett annat riskmönster.
Där spelar orent vatten, infektioner och sådant in på ett helt annat
sätt och gör det ytterst viktigt, till och med livsavgörande, med exklusiv
amning för många barn.
Publikfråga: Jag har ett förslag som radikalt skulle förbättra hälsoläget här
i landet utifrån mina erfarenheter av att jobba med dessa frågor i Etiopien.
Jag skulle vilja ha ett hälsoprogram i den svenska lärarutbildningen och ett
likadant i skolorna. Jag skulle också vilja ha en förändring av skolmaten redan
från dagis. Den ska vara nyttig och tilltalande för ögat så att barnen lär
sig att tycka om den så mycket de aldrig i framtiden springer till någon kiosk
för att äta läsk och godis.
Anneli Ivarsson: Du har helt rätt i att hälsotänkandet behöver komma in i lärarutbildningen
för det är ju lärarna som når barnen. Det finns redan många
bra sådana initiativ runt om i landet. Västerbottens läns landsting har dragit
igång det s.k. SALUT-projektet, en hälsosatsning för barn och unga som
man nu driver i samarbete med kommunerna. Den börjar i mödrahälsovår-
108

den, går över i barnhälsovården och sedan ut för att söka samarbete med skolan.
Där står många av de frågor du tog upp i fokus.
Sverker Olofsson: OK – då tänkte jag att vi skulle dra ett streck där, men först
riktar jag mig till er i panelen. Är det någon av er som känner att något borde
vara sagt som ännu inte är det?
Anneli Ivarsson: Ja, i pausen frågade någon mig när det gäller glutenintolerans
”men havren då?”. Jag talade ju om vete, råg och korn. Förr i tiden misstänktes
också havre, men det är numera frikänt och inte kopplat till glutenintolerans.
Men då måste det också vara absolut rent havre: Odlad på ett eget
fält, mald i en separat kvarn och behandlad för sig hela vägen.
Sverker Olofsson: För rättvisans skull måste jag också nämna att jag träffade
en kvinna precis innan vi började idag. Hon heter Gull-Britt Johansson
och vi kom fram till att det åtminstone finns två nykterister i lokalen, hon och
jag. Därför undrar vi båda om det här med vin och hälsa: Borde jag – som
har lite sjukdomsarv i släkten och är nykterist – ändå tuta till med lite rödvin
varje kväll för att må bättre?
Göran Hallmans: Jag tog ju upp den frågan och den är oerhört känslig. Vi har
ju olika kulturer i olika länder. Uppenbart i ett hjärt-kärlperspektiv är att en
liten kvantitet alkohol regelbundet – inte är en negativ faktor utan sannolikt
positiv.
Sverker Olofsson: Vad är ”liten”?
Göran Hallmans: Jag kommer strax till det. Vad jag vill göra tydligt är de stora,
sociala biverkningarna av alkohol som väl är orsaken att du har den uppfattning
du har. Det problemet kommer vi inte runt, och därför måste de här
frågorna hanteras med stor försiktighet på populationsnivå. Sedan på individnivån:
Du är ju betydligt yngre än min egen mor som är över 90. Min bror
är distriktsläkare och har varit tydlig med att säga till henne att ”Du ska ta
en liten hutt rödvin varje dag”. Vad en ”liten hutt” är får hon väl själv bestämma,
men det handlar alltså om en väldigt liten kvantitet och det upplever han
som positivt för henne. Jag tror att han har rätt och det gäller ju dig också
när du når en viss ålder.
Sverker Olofsson: Ja, jag skulle verkligen vilja leva väldigt länge – livet är ganska
trevligt får jag säga. Säg då att jag skulle vilja fortsätta att vara nykterist
av rent ideologiska skäl, kan jag byta ut rödvinsglaset mot en halv barnalbyl?
109

Göran Hallmans: Nej, så enkelt är det inte. Din fråga är väldigt bra för den
visar egentligen det viktiga och det är hur lite vi ändå vet. Här sitter ett antal
experter och är väldigt överens om de stora linjerna. Men när det kommer till
detaljfrågor finns det oerhört mycket som vi inte har en aning om och att göra
den jämförelse som du frågar efter klarar vi helt enkelt inte idag. Det finns
fortfarande en diskussion om ”hur bra är egentligen albylen?”.
Anneli Ivarsson: Jag kopplar till Ingegerds bild på den ökade vinkonsumtionen,
framför allt hos medelålders kvinnor. Det finns ju väldigt stora risker
med det och man måste nog tänka efter själv var man står. Jag tror för min
del att det är en större risk att fler medelålders kvinnor dricker för mycket vin
än att det finns en del nykterister. Så fortsätt du!
Bernt Lindahl: Jag vill bara tillägga att det blir enklare om man tänker sig att
man sitter i ett rådgivningssamtal med en person som har börjat få hjärt-kärlproblem
och som säger ”jag dricker ett glas rött vin per dag. Måste jag sluta
med det?” Då tycker jag inte att vi har vetenskapligt fog för att svara ”ja, det
måste du” utan då kan man lugnt säga ”nej, det kan du fortsätta med ur hjärtkärlsynpunkt”.
Det är enkelt, men det är mycket svårare att säga till människor
att de ska börja dricka.
Sverker Olofsson: Ja, det här med vinet kan verka trivialt, men det är sådant
som gör det så spännande att möta forskarna vid universitetet och få en bild
av hur det funkar. Tack så mycket för att ni har lyssnat på oss!
110

Mat som medicin
Maten och hälsan är ett ständigt återkommande diskussionsämne
inom forskningen och i medierna, som översvämmas
av bantningsrecept och hälsovarningar om olika livsmedel.
Vad vet vi idag om riskerna och fördelarna med olika typer
av mathållning? Vilka kostråd har egentligen ett gott vetenskapligt
stöd?
Det här ämnet belystes från många håll i Aula Nordica
söndagen den 14 mars 2010, då sex aktiva Umeåforskare
berättade om sina och andras rön kring kosten och hälsan.
Forskningens Dag upprepades den 28 mars genom ett besök
i Örnsköldsvik. Umeåföredragen och den efterföljande diskussionen
– som vanligt ledd av Medicinska fakultetens hedersdoktor
Sverker Olofsson – sammanfattas i den här boken.
Forskningens Dag har sedan 1998 arrangerats av Medicinska
fakulteten vid Umeå universitet. Arrangemanget, där
aktiva forskare presenterar sina rön för allmänheten, har sedan
dess varit en årlig publikframgång:
Fett – på gott och ont (1998, ej i bokform)
Socker – upp och ner (1999, ej i bokform)
Bot för barnlöshet (2000, bok finns som pdf)
Reservdelsmänniskan (2001, pdf)
Ihärdiga infektioner (2002, pdf)
Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem
(2003, pdf)
Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, pdf)
Prostatacancer – mannens gissel (2005, pdf)
På bettet hela livet – om odontologisk forskning i Umeå
(2006, bok finns som pdf och i tryckt form)
Ögat i blickfånget (2007, pdf och tryckt)
Det sjuka och det friska nervsystemet (2008, pdf och
tryckt)
Motion på gott och ont (2009, pdf och tryckt)
Arrangörer för Forskningens Dag är Medicinska fakultetens
informationskommitté: Torgny Stigbrand (ordf.), Stefan
Björklund, Kristina Lejon, Margareta Molin Thoren, Anna
Möllsten och Caroline Ricknert.
Redaktörer: Hans Fällman, informatör vid fakulteten –
090-786 64 65,
e-post: hans.fallman@adm.umu.se
Bertil Born, informatör vid fakulteten – 090-786 60 58,
e-post: bertil.born@adm.umu.se
Fler tryckta exemplar av denna bok och några av de tidigare
utgivna kan beställas kostnadsfritt från
Medicinska fakultetens kansli
Umeå universitet
901 87 UMEÅ
Alla böcker kan också läsas i pdf-format på fakultetens
webbsida
http://www.medfak.umu.se/forskning/
forskningens-dag/
Mat som medicin var rubriken för den trettonde upplagan av
Forskningens Dag med sex föredrag av aktiva forskare vid
Medicinska fakulteten, Umeå universitet. Boken avslutas genom
en frågestund med föredragshållarna, ledd av Sverker
Olofsson, välkänd programledare vid Sveriges Television och
sedan 2005 hedersdoktor vid fakulteten.
Barnets mat – den vuxnes hälsa? Olle Hernell, pediatrik, berättar
om hur man resonerar kring näringsrekommendationer
på befolkningsnivå och om samspelet mellan maten och
våra genetiska förutsättningar. När det gäller det växande
problemet fetma hos barn beskriver han hur spädbarnskosten
– och till och med mammans kost under graviditeten –
kan få avgörande betydelse för framtiden.
Glutenintolerans, vanligare än man trott Anneli Ivarsson, epidemiologi
och global hälsa, har kartlagt sjukdomen glutenintolerans
(celiaki) och funnit att den är betydligt vanligare hos
svenska skolbarn än man tidigare trott. Denna överkänslighet
mot proteinet gluten, som bland annat finns i sädesslagen
vete, råg och korn, är lätt att behandla (genom en glutenfri
kost) men mycket svår att upptäcka på grund av att symtomen
ofta är diffusa och kan visa sig när som helst under livet.
Så viktiga är blodfetterna Gunilla Olivecrona, fysiologisk
kemi, berättar om sin forskning kring hur fett transporteras
och sönderdelas i blodet. Hon förklarar vad som är det
”goda” och det ”onda” kolesterolet, varför höga blodfettvärden
är farliga och dessutom har blivit så vanliga. Hon ger
också råd om hur man kan påverka sina blodfetter genom
livsstilen och kosten.
Risker på tallriken Göran Hallmans, näringsforskning, sammanfattar
den vetenskapliga och den allmänna debatten om
vad som är farligt eller inte i maten med utgångspunkt i sina
erfarenheter sedan 1984 i Norsjö- och senare Västerbottensprojektet
samt Medicinska biobanken. Han beskriver bland
annat kampen för att få till stånd en symbolmärkning av nyttiga
livsmedel, det idag så etablerade nyckelhålet.
Maten och matvanorna: Vad är bäst och blir det rätt? Ingegerd
Johansson, cariologi, berättar om mat och matvanor i
Norrland utifrån resultaten från Västerbottensprojektet. Hur
har intaget av olika livsmedel förändrats sedan 1980-talet?
Varför har mellanmjölken och inte den magrare lättmjölken
ersatt standardmjölken? Varför har vi inte blivit bättre
på att äta frukt?
Kostrådgivning vid övervikt – främst en fråga om kalorier?
Bernt Lindahl, beteendemedicin, försöker summera vad vi
egentligen vet om olika slags kosthållningar för att gå ner i
vikt. Forskningsresultat pekar på att lågkolhydratkost ger
en snabbare viktminskning än lågfettkost, men att åtminstone
den mest extrema varianten kan innebära en del risker
på längre sikt. Dessutom är beteendet och vanorna minst
lika viktiga i sammanhanget som kostens sammansättning.
Medicinska fakulteten
901 87 Umeå
www.medfak.umu.se
ISBN 978-91-7459-136-1