Hela boken - Medicinsk fakultet - Umeå universitet
Hela boken - Medicinsk fakultet - Umeå universitet
Hela boken - Medicinsk fakultet - Umeå universitet
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Forskningens dag 2007<br />
Ögat<br />
i blickfånget<br />
En Bok från forskningens dag 2007<br />
<strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>en<br />
Umeå <strong>universitet</strong>
Du kan också bidra...<br />
till den medicinska forskningen vid Umeå <strong>universitet</strong><br />
och Norrlands <strong>universitet</strong>ssjukhus<br />
Boken Du har framför dig beskriver en del av all den forskning som pågår just<br />
nu. Forskningens betydelse kan knappast överskattas, men om vi ska behålla<br />
den på högsta internationella nivå krävs ekonomiska resurser.<br />
Ett bra sätt att stödja forskningen i Umeå är genom Insamlingsstiftelsen för<br />
medi cinsk forskning vid Umeå <strong>universitet</strong>. De insamlade medlen fördelas årligen<br />
av en sakkunnig kommitté och går direkt till den lokala forskningen. Stiftelsen<br />
har stor betydelse för <strong>universitet</strong>et och bygger på donationer från olika håll.<br />
Alla bidrag, oavsett storlek, tas emot med tacksamhet.<br />
Göran Sandberg<br />
Rektor Umeå <strong>universitet</strong><br />
Insamlingsstiftelsen för medicinsk forskning vid Umeå <strong>universitet</strong> är den äldsta, största<br />
och mest kända av insamlingsstiftelserna, grundad 1967 av Umeå <strong>universitet</strong>. Som givare<br />
kan Du skänka till den medicinska forskningen rent allmänt eller öronmärka din gåva för<br />
forskning om något speciellt område. Skriv i så fall vilket område Du vill skänka till på<br />
inbetalningskortet som följer med <strong>boken</strong>. Förutom till forskning ger stiftelsen också bidrag<br />
för rekryteringar av goda forskare till Umeå.<br />
Postgiro 95 06 13 – 0 Bankgiro 950 – 6130<br />
3
På bettet hela livet<br />
Utgiven av <strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>en, Umeå <strong>universitet</strong>, 2007<br />
Författare: Bengt Järvholm, Fatima Pedrosa-Domellöf, Ola Sandgren, Irina Golovleva, Anders<br />
Behndig, Eva Mönestam, Christina Lindén<br />
Debattledare: Sverker Olofsson<br />
Redaktörer: Hans Fällman, Bertil Born<br />
Foto: Bertil Born<br />
Ljudupptagning: Christer Blomgren<br />
Utskrifter: Ingrid Råberg<br />
Layout: Print & Media, Umeå <strong>universitet</strong><br />
Första tryckningen<br />
ISBN 978-91-7264-451-9<br />
4
Innehåll<br />
Bengt Järvholm<br />
Inledning........................................................................................... 7<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf<br />
Värt att veta om ögat......................................................................... 9<br />
Ola Sandgren<br />
Ärftliga ögonsjukdomar i Västerbotten............................................... 14<br />
Ärftliga sjukdomar i gula fläcken.............................................................. 18<br />
Ganska god prognos.................................................................................. 20<br />
400 drabbade i Västerbotten..................................................................... 24<br />
Irina Golovleva<br />
Genetisk forskning – nyckeln till framtidens behandlingar................. 27<br />
Nedärvningen av botniadystrofi................................................................ 30<br />
Genterapi en spännande möjlighet............................................................. 33<br />
Anders Behndig<br />
Därför får alla förr eller senare grå starr.............................................. 37<br />
En grumling med åren.............................................................................. 38<br />
Orsaker och riskfaktorer............................................................................ 43<br />
Eva Mönestam<br />
Gråstarrsoperation – och sedan?......................................................... 46<br />
Mindre snitt med tiden............................................................................. 47<br />
Lokalbedövning räcker............................................................................. 48<br />
Läkning och komplikationer..................................................................... 50<br />
93 procent får bättre synskärpa................................................................. 51<br />
Samtidigt annan ögonsjukdom.................................................................. 51<br />
Christina Lindén<br />
Med tryck på grön starr – en av världens vanligaste ögonsjukdomar... 54<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf<br />
Ögonmusklerna: Aldrig trötta och sällan sjuka................................... 71<br />
”Immuna” mot ALS................................................................................. 74<br />
En ”egen” muskelsjukdom......................................................................... 75<br />
5
Frågestund och diskussion................................................................. 77<br />
Smör och solljus........................................................................................ 79<br />
Efterstarr kan botas.................................................................................. 80<br />
Risken för näthinneavlossning................................................................... 82<br />
Ljuskänslig efter starroperation.................................................................. 84<br />
Laserkirurgi mot närsynthet...................................................................... 84<br />
Behandling av grön starr.......................................................................... 86<br />
Hur snabbt försämras gula fläcken?........................................................... 87<br />
Läsglas och ordblindhet............................................................................ 88<br />
Långt från gener till behandling................................................................ 89<br />
Genterapi och ögongymnastik.................................................................... 91<br />
Ljusblixtar och olycksfall........................................................................... 93<br />
6
Inledning<br />
Bengt Järvholm<br />
Dekanus vid <strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>en, Umeå <strong>universitet</strong><br />
Professor i yrkes- och miljömedicin<br />
Det är roligt att se att så många har kommit hit. <strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>en är en<br />
del av Umeå <strong>universitet</strong> och <strong>universitet</strong>ets uppgift är ju att vara ett kunskapsföretag.<br />
Vi gör två saker: Tar fram ny kunskap, det som vi kallar forskning,<br />
och förmedlar kunskap, det som vi kallar undervisning. Den här typen av arrangemang<br />
ordnar vi för att delvis informera dem som står för vår verksamhet<br />
för det är faktiskt ni som sitter här som delvis betalar vår forskning, antingen<br />
via skattsedeln eller via donationer till fonder eller stiftelser.<br />
Forskning beskrivs gärna genom nobelpris, glättiga broschyrer, tidningar<br />
och liknande. Men forskningen är inte bara det glättiga och spännande utan<br />
rymmer också ganska många misslyckanden. Typiskt för forskning är att man<br />
tar fram ny kunskap och ska man göra det händer det ibland att man hamnar<br />
fel med sin idé. Det är i sig en kunskap att något inte är möjligt. På börssidorna<br />
ser man ibland att läkemedelsbolag misslyckas med sina lanseringar,<br />
så vi är långt ifrån ensamma.<br />
Det här är mycket speciellt när man väljer vad man vill hjälpa fram. Alla<br />
vill ju satsa på en vinnare men vi kan inte i förväg säga vilka som blir de riktigt<br />
stora vinnarna, vilka gör de riktigt stora och banbrytande upptäckterna.<br />
Många lämnar sitt bidrag och ibland går det väldigt bra, men ibland, kanske<br />
väldigt många gånger, blir det inte så lyckat. Ibland blir det bara lite bra<br />
och det lilla kan läggas ihop med andra rön så att det i slutänden blir riktigt<br />
stora framsteg.<br />
Jag ser att åtminstone en del av er har varit med på den tiden när man angrep<br />
magsår med dramatiska operationer, och sedan fick behandla konse-<br />
7
kvenserna av operationen resten av livet, eller när astma var en fruktad och<br />
väldigt svår sjukdom. Idag görs mycket astmabehandling på ett helt annat<br />
sätt. Den är mycket lindrigare och vi vet bättre vad sjukdomen beror på. När<br />
jag började läsa medicin kunde ingen säga att precis så här skulle det bli och<br />
så här skulle vi göra.<br />
När vi inom <strong>fakultet</strong>en väljer vilka som ska få forskningsmedel gör vi ofta<br />
så att vi tittar på idén: Är den spännande, är den ny, vågar man satsa? Vi tittar<br />
också lite grann på att den som tänker genomför idén har erfarenhet nog<br />
att klara av det. Vi satsar gärna på unga forskare, de som ska ta vid och som<br />
kanske har nya idéer som går tvärt emot de som redan finns, och sådant måste<br />
man våga göra. Det vi försöker undvika att satsa på är det som redan är<br />
gjort och det som vi redan vet, även om man använder fina apparater och är<br />
väldigt duktig. Ytterst handlar det om att investera forskningsmedel och det<br />
är inte lätt. Hos oss har forskarna en liten fast bas och får ansöka om resten.<br />
Det gör att man får försöka sig på något nytt då och då, vilket är vardag för<br />
alla forskare.<br />
Idag kommer forskare från <strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>en att berätta om ögat och<br />
frågan är ju hur man ordnar en <strong>fakultet</strong> på bästa sätt. Grundläggande är faktiskt<br />
att se till att det inte blir för fasta strukturer, att unga och gamla forskare<br />
blandas, att det är högt i tak så att man vågar säga att ”det där tror jag<br />
inte på”, att man vågar överge gamla idéer och också att man möts mellan<br />
olika områden. Det kommer ni att se här idag när det handlar om ögat. De<br />
som berättar om det här är inte bara en typ av forskare utan arbetar på flera<br />
olika områden.<br />
8
Värt att veta om ögat<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf<br />
Professor i anatomi, docent i oftalmiatrik, ögonläkare<br />
Enheten för oftalmiatrik<br />
Ögonen är det mest fascinerande organ vi har eftersom<br />
• de är en förlängning av hjärnan,<br />
• det är genom ögonen som vi huvudsakligen uppfattar vår omgivning i och<br />
med att synen är det i särklass viktigaste sinnet och<br />
• ögonen är en viktig del av vår identitet<br />
Våra ögon är inte bara viktiga för hur vi kan uppfatta världen, de är också<br />
viktiga för hur omgivningen uppfattar oss, se Figur 1. Ögonkontakten spelar<br />
därför en central roll i den mänskliga kommunikationen. Ögat ger makt<br />
och är en symbol för kunskap, kompetens och integritet, t.ex. Horusögat i<br />
det forna Egypten.<br />
Figur 1. Ögonen är centrala för hur vi uppfattas<br />
och känns igen av omvärlden.<br />
9
Det finns flera typer av ögon hos olika djur. Storleken på ögat varierar mellan<br />
en knapp tiondels millimeter hos bladlöss till upp till c:a 35 cm i diameter<br />
hos djuphavsbläckfiskar. Trots att olika arter har så skilda typer av ögon<br />
finns det faktiskt en gemensam gen som kontrollerar ögats utveckling hos alla<br />
- från bananfluga till människa.<br />
Människoögat utvecklas tidigt under fosterlivet genom att en del av den blivande<br />
hjärnan bildar en blåsa som kommer i kontakt med en specialiserad del<br />
av embryots yta. Tillsammans bildar de själva ögat,. Våra kunskaper om hur<br />
ögat är uppbyggt går långt tillbaka i tiden vilket framgår att i stort korrekta<br />
beskrivningar kan hittas i relativt gamla anatomiböcker, se Figur 2.<br />
Ögat återfinns i ögonhålan, väl skyddad av omgivande ben, fett, muskler<br />
och ögonlock. Själva ögat är c:a 2,5 cm djupt och består av flera lager, se Figur<br />
3. Senhinnan, ”ögonvitan”, utgör ögats skelett och går framtill över i hornhinnan.<br />
Denna är en av de mest fascinerande vävnaderna i kroppen eftersom<br />
den är helt genomskinlig och saknar blodkärl. Innanför senhinnan finns ett<br />
lager (choroidea) som är mycket rikt på blodkärl och som framtill bildar regnbågshinnan<br />
och strålkroppen. Regnbågshinnan innehåller varierande mängd<br />
pigment, lite hos blåögda personer och mycket hos brunögda. Med hjälp av<br />
muskler som finns i själva regnbågshinnan kan pupillens diameter justeras<br />
utifrån på hur mycket ljus som finns i omgivningen.<br />
Figur 2.<br />
Människans<br />
öga<br />
bildas från<br />
hjärnan på<br />
fosterstadiet.<br />
10
Figur 3. Ögat och dess olika delar.<br />
Bakom pupillen och regnbågshinnan är linsen upphängd i speciella trådar<br />
kopplade till en muskel, ciliärmuskeln, som kan påverka linsens brytkraft. Ciliärkroppen,<br />
som också kallas strålkroppen, producerar ständigt vätska som<br />
cirkulerar framför linsen, genom pupillen och ut till utrymmet under hornhinnan.<br />
Den går sedan ut genom ett litet utflödesrör – Schlemm’s kanal. Det<br />
är trycket som skapas av den här vätskan i det begränsade utrymmet i främre<br />
kammaren som vi mäter och kallar för ”ögontrycket”, och som vi följer upp<br />
vid grön starr (glaukom).<br />
Större delen av ögat är fyllt av en gelatinös massa, glaskroppen. Insidan av<br />
ögats bakre del är klätt av näthinnan. Människoögat kan jämföras med en<br />
kamera där näthinnan utgör filmen, eftersom det är där de ljuskänsliga cellerna,<br />
fotoreceptorerna, finns. De fångar ljuset och förvandlar dessa intryck<br />
till elektriska signaler som förmedlas till hjärnan av synnerven. Rakt in i ögat<br />
från linsen sett finns ett litet område, ”gula fläcken”, som svarar för seendet<br />
när man fäster blicken och som vi använder vid t.ex. läsning. Tittar man in<br />
i ögat ser det här området mer pigmenterat ut och därifrån kommer benämningen<br />
gula fläcken. Platsen där synnerven lämnar ögat kallas papillen, eller<br />
”blinda fläcken” eftersom där saknas fotoreceptorer. Ögat styrs av sex ögonmuskler<br />
som jag ska berätta mer om senare.<br />
11
Synen är utan tvivel vårt mest värdefulla sinne. IT-samhällets utveckling leder<br />
till ett ännu större beroende av visuell information. Vi lever längre och längre<br />
och därför ökar andelen äldre i befolkningen markant. Eftersom synen av<br />
olika anledningar försämras med åren ökar antalet människor med synproblem<br />
avsevärt. Antalet för tidigt födda barn som överlever ökar också, och en<br />
stor andel av dessa barn har synproblem. Vi står inför stora utmaningar för<br />
att kunna uppnå visionen god syn för alla.<br />
Våra kunskaper om ögat och synen ökar hela tiden och stora framsteg har<br />
gjorts vad gäller både operationsteknik och läkemedel. Likaväl behövs mycket<br />
mer forskning för att uppnå denna vision. I och med de grundläggande<br />
framsteg inom biologi som har gjorts under senare år har vi god anledning<br />
att vara optimistiska.<br />
Idag vill vi berätta om ögonforskning vid Umeå <strong>universitet</strong>, men också<br />
uppmärksamma er på att ögonforskningen i Sverige behöver stöd. De statliga<br />
medlen för ögonforskning är inte större än 25 öre per individ idag. Kan vi<br />
få många enskilda personer att regelbundet stödja ögonforskningen kommer<br />
det alla till godo. Vi kan påverka hur mycket som satsas på ögonforskning och<br />
hur snabba steg vi kan ta mot en vision om bättre syn för alla.<br />
Sverker Olofsson: Jag har ju lärt mig att ögats utseende har rätt mycket<br />
med arvet att göra. Man kan titta på mamma och pappa och säga att ”du<br />
kommer att få sådana ögon”. Men någonstans före arvet, vad är skälet till att<br />
du har bruna ögon och jag har blå ögon?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Ögonfärgen beror på skillnader i mängden pigment.<br />
Sedan är arvet lite mer komplicerat än vad vi kanske tror. Vi tror ofta<br />
att en mamma med mörka ögon och en pappa med ljusa ögon ska få barn<br />
med mörka ögon.<br />
Sverker Olofsson: Ja, så har jag lärt mig.<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag har två blåögda söner.<br />
Sverker Olofsson: Det var tur att det var du som hade de bruna ögonen...<br />
Finns det ingen förklaring som har att göra med att en del har större behov<br />
av att skydda sina ögon? Har färgen på ögonen ingenting med ögonens funktion<br />
att göra?<br />
12
Fatima Pedrosa-Domellöf: Om man tar de afrikanska länderna till exempel<br />
är det tänkbart man där har mörka ögon just med tanke på att man har mycket<br />
ljus, men jag tycker själv att den förklaringen inte håller med tanke på att vi<br />
också här uppe har så mycket ljus en stor del av året. Ur evolutionssynpunkt<br />
måste det emellertid ha varit en fördel med mörka ögon, i alla fall i områden<br />
med mera solljus. Då absorberas mer av ljuset och man får en bättre bild.<br />
Sverker Olofsson: Det här är en urkorkad fråga men jag måste få ställa den<br />
ändå. Eftersom jag är lite intresserad av hästar har jag lärt mig att man får<br />
passa sig när man går till en häst. Det gäller att inte gå precis bakifrån för de<br />
har ett siktfält bakåt på nästan 360 grader. Hade vi otur när våra ögon placerades<br />
där de sitter?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, ögonpositionen hos ett djur talar faktiskt<br />
om vad det är för slags djur. Hästar och andra djur som äter växter, t.ex. kaniner,<br />
har ett väldigt stort synfält för att vara skyddade från att bli anfallna.<br />
Vi har faktiskt fått ge avkall på det. Tillsammans med rovdjuren har vi framåtriktade<br />
ögon. Det ger ett mindre brett synfält, men vi blir däremot mycket<br />
bättre på att bedöma avstånd genom stereoseende och djupseende.<br />
Sverker Olofsson: Man kan säga att vi drog en vinstlott?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag tycker nog det.<br />
13
Ärftliga ögonsjukdomar<br />
i Västerbotten<br />
Ola Sandgren<br />
Universitetslektor, överläkare<br />
Enheten för oftalmiatrik<br />
Redan när man föds kan man ha symtom som beror på en ärftlig ögonsjukdom.<br />
Man kan också få symtom i ganska hög ålder. Vid en sådan, senare debut<br />
brukar sjukdomen i regel vara lindrigare. Ärftliga sjukdomar kan drabba<br />
flera av ögats strukturer, t.ex. hornhinnan, linsen och glaskroppen. De flesta<br />
uppträder dock i näthinnan. De kan dels vara isolerade ögonsjukdomar, dels<br />
vara kopplade till en annan sjukdom, t.ex. dövhet. Det vanligaste i så fall är<br />
kanske neurologiska sjukdomar och det har att göra med att ögat är en del av<br />
det centrala nervsystemet.<br />
För min egen del vaknade intresset för ärftliga sjukdomar när jag flyttade<br />
till Skellefteå 1977 och där stötte på familjär amyloidos, även kallad<br />
”Skelleftesjukan”. Så småningom kom jag att skriva min avhandling<br />
om ögonförändringar vid amyloidos. Figur 1 visar linsen i ett öga, och<br />
det som ser ut som glasull är amyloidos. De här patienterna har en mutation<br />
i ett protein som bildas i levern. Denna förändring ger en neurologisk<br />
sjukdom som också kan manifestera sig i ögat. När jag flyttade ner<br />
till Umeå fortsatte jag hålla kontakt med dem som arbetade med genetik.<br />
Framför allt Gösta Holmgren, som tyvärr gick bort härom året, ledde mig<br />
in på ögongenetik.<br />
Jag tänker idag framför allt berätta om sjukdomar i näthinnan. Figur 2 är en<br />
förenklad bild av dess viktigaste celler. Syncellerna, ”fotoreceptorerna”, heter<br />
stavar och tappar. Det centrala området i näthinnan är gula fläcken där vi har<br />
14
det skarpaste seendet. Stavarna används när vi ser i mörker och tapparna för<br />
att se färger. Tapparna anlitas t.ex. när vi läser och de står tätast i gula fläcken.<br />
Fotoreceptorerna är förankrade i pigmentepitelet, som också är av intresse vid<br />
de här sjukdomarna. Till höger i figuren syns en stav och till vänster en tapp,<br />
under dem finns pigmentepitelet. Syncellernas yttre segment ser ut som en<br />
trave pannkakor eller mynt. Det är i dessa membran synprocessen sker.<br />
Figur 1. Närbild av<br />
ett öga som drabbats<br />
av amyloidos (linsen<br />
t. v. i bild).<br />
Figur 2. Celltyper i<br />
näthinnan: Tapp<br />
(t.v.), stav (t.h.)<br />
och pigmentepitel<br />
(under).<br />
15
Figur 3 illustrerar den process som gör att vi ser, syncykeln. Bilden visar de<br />
yttre segmenten i förstoring och i travarna kan man se ett protein som kallas<br />
rhodopsin, ”synpurpur”. Om en ljusmängd träffar det här proteinet ändrar<br />
det kemisk struktur och det skapar en elektrisk signal som så småningom<br />
bearbetas och hamnar i hjärnan. Man kan säga att rhodopsinet är ett funktionellt<br />
protein och det var det första protein i vilket man hittade mutationer<br />
vid nattblindhet i samband med sjukdomen Retinitis Pigmentosa, ofta förkortad<br />
till RP. På samma plats finns ett annat protein, periferin, som bara är en<br />
byggsten i membranet och därför kallas ett strukturprotein.<br />
Figur 3. Skiss av den process i ögats tappar som gör att vi ser, ”syncykeln”.<br />
Ett yttersegment förbrukas nästan helt på ett dygn men det finns en stor återvinningscentral<br />
i pigmentepitelet, där framför allt A-vitaminet utvinns och<br />
återtransporteras. Det finns fler proteiner som verkar i synprocessen och i alla<br />
förekommer mutationer som kan leda till ögonsjukdom. Ett av proteinerna<br />
som medverkar vid återanvändningen av A-vitaminet heter CRALBP, se Figur<br />
3. En mutation där leder till Botniadystrofi, som jag återkommer till.<br />
Figur 4 visar strukturen hos rhodopsin, synpurpur. Det proteinet finns både<br />
inne i och mellan cellerna. Beroende på var en mutation sitter ger den olika<br />
kliniska bilder. Vi har t.ex. hittat en släkt från Örnsköldsvikstrakten med<br />
16
nattblindhet. Denna familj har en mutation (markerad med pilen i figuren)<br />
i rhodopsinet. När det gäller rhodopsinet har man funnit fler än 100 olika<br />
mutationer. Det finns också mutationer i strukturproteinet periferin, bl.a. hos<br />
en släkt i Skellefteå med ursprung från trakten kring Kåge.<br />
Figur 4. Proteinet rhodopsin, synpurpur, har en komplicerad struktur med 348<br />
aminosyror. Vid pilen i nederkant den mutation som orsakar sjukdomen botniadystrofi.<br />
När vi utreder patienter kan vi avleda elektriska signaler från ögat. Därigenom<br />
får vi reda på om skadan sitter i synnerven, näthinnans pigmentepitel,<br />
stavarna eller tapparna. Tekniken som vi använder för att titta på fotoreceptorerna<br />
kallas ERG, elektroretinogram. Patienten får först sitta i mörker i 20<br />
minuter. Vi sätter en elektrod på ögat och stimulerar det med mycket svagt<br />
ljus. Det är så svagt att tapparna, som vi använder i dagsljus, inte svarar utan<br />
bara stavarna. Vi kan då avleda elektriska potentialer som bara är miljondelar<br />
av volt och mäta stavarnas reaktioner. Hos en patient med nattblindhet visas<br />
det som ett rakt streck. När man tar en starkare ljusblixt får man ett svar både<br />
från stavarna och tapparna, ett totalsvar från näthinnan. Om man då låter patienten<br />
sitta i ljus ”bleker man av” stavarna så att de inte reagerar när man sedan<br />
skickar in en ljusblixt. Då får man bara ett tappsvar och kan skilja mellan<br />
sjukdomar som drabbar tappsystemet, stavsystemet och båda delarna.<br />
17
En annan mätapparat – OCT, Optical Coherence Tomography – använder infrarött<br />
ljus (ca 800 nm våglängd) för att få en bild av näthinnan, se Figur 5.<br />
Vi kan faktiskt se både pigmentepitel och fotoreceptorer i ögat på en person<br />
med hjälp av OCT med en ganska enkel undersökning. Patienten tittar bara<br />
på en liten röd lampa som snurrar.<br />
Figur 5. Den övre bilden är tagen med OCT-teknik, den nedre är ett histologiskt<br />
snitt, båda visar näthinnans strukturer. I mitten syns pigmentepitelet och ovanför<br />
det fotoreceptorernas yttersegment.<br />
Ärftliga sjukdomar i gula fläcken<br />
Bland de ärftliga ögonsjukdomarna har vi under en ganska lång följd av år<br />
sysslat med ärftlig makuladegeneration, som är en sjukdom i gula fläcken. Genen<br />
för sjukdomens ärftliga form identifierades för en del år sedan genom undersökningar<br />
av patienter från Västerbottens län. En annan sjukdom som vi<br />
har studerat är Botniadystrofi. Den har att göra med proteinet CRALBP som<br />
fanns beskrivet hos några patienter från Indien innan vi hittade den mutation<br />
som finns i Västerbotten. Marie Burstedt, som sitter här i publiken idag,<br />
skrev sin avhandling om Botniadystrofi. Vi har också arbetat med en tredje<br />
sjukdom, tappdystrofi. Den finns hos några familjer från Jämtland och där<br />
hittade vi en tidigare okänd gen förra året.<br />
18
En variant av retinitis pigmentosa, sjuklig nattblindhet, har vi gett arbetsnamnet<br />
”Klabböle”. Det är inte så att alla i byn Klabböle är nattblinda, men vi gjorde<br />
släktutredningar i två stora släkter och de kunde faktiskt knytas ihop till Klabböle<br />
i början av 1700-talet. Det handlar om en tidigare känd gen och hos ”våra”<br />
familjer saknas helt enkelt en stor del av genen, vilket kallas deletion.<br />
Sjukdomen ärftlig makuladegeneration finns framför allt i Vilhelmina, men<br />
också i kustlandet. Den kallas även ”vitelliform”, ett ord som betyder att den<br />
ser ut som en äggula, jfr figur 6. Hos en normal ögonbotten ser vi synnerven<br />
med omgivande blodkärl och det centrala området är gula fläcken. På bilden<br />
är den inte speciellt gul utan syns som ett lite mörkare område centralt. T. h.<br />
ser vi en ögonbottenbild vid ärftlig makuladegeneration. Sjukdomen beskrevs<br />
av en person vid namn Best som fick ge sjukdomen namn i början av 1900-<br />
talet. Den svenske ögonläkaren Yngve Barkman, min förste chef i Gällivare,<br />
arbetade i Falun på 1960-talet och kunde då knyta samma uppgifter om flera<br />
familjer med denna sjukdom. På 1970-talet skrev Stefan Nordström, genetiker<br />
här i Umeå, sin avhandling om sjukdomen. Han gjorde väldigt noggranna<br />
släktutredningar, bl.a. utifrån kyrkböckernas läsförhörslängder och ev.<br />
noteringar om synskada. 1976 skrev Barkman och Nordström ett gemensamt<br />
arbete sedan den senare hade kunnat visa att familjerna i Västerbotten hade<br />
ursprung i Dalarna. 1992 kunde vi visa att skadan fanns på kromosom 11<br />
och 1998 beskrevs det bakomliggande proteinet. Vi forskar inte på den här<br />
sjukdomen längre, proteinkemister har tagit över.<br />
Figur 6. Jämförande bilder av en normal ögonbotten och en med ärftlig<br />
makuladegeneration.<br />
19
Figur 7 är tagen från Barkmans och Nordströms material och visar att man<br />
kunnat spåra sjukdomsanlaget tillbaka till ett par i Älvdalen, Dalarna, som<br />
hette Anders Larsson och Margit Ersdotter, båda födda på 1600-talet. I slutet<br />
av 1700-talet flyttade ett par ur släkten, Erik Olsson och hans hustru Margret<br />
Andersdotter, via Ådalen upp mot Vilhelmina och bosatte sig där. Denna Margret<br />
är anmoder till samtliga personer med den här sjukdomen i Västerbottens<br />
län. Idag lever uppskattningsvis 250 personer med Bests sjukdom och alla är<br />
mer eller mindre avlägset släkt med ursprung i Älvdalen på 1600-talet.<br />
Figur 7. Nedärvningskarta över ärftlig makuladegeneration (Bests sjukdom) i Älvdalen,<br />
Dalarna.<br />
Ganska god prognos<br />
En annan typ av forskning är att se hur det går för dem som drabbas. Genom<br />
att sammanställa data från många patienter får man kunskap om sjukdomens<br />
prognos som underlag för god information. Personer med ögonsymtom vill<br />
förstås veta om en förälder bär på sjukdomen. Föräldrarna till sjuka barn vill<br />
veta hur det kommer att gå för barnen i framtiden.<br />
Många av de ärftliga näthinnesjukdomarna har en mycket dålig prognos, men<br />
just ärftlig makuladegeneration har en ganska god. Jag har tittat på 100 personer<br />
20
från Västerbotten med olika ålder. Om man håller sig till ”körkortssynskärpan”,<br />
dvs. femte raden på syntavlan med det bättre ögat, kan man se att en tredjedel av<br />
personerna över 50 faktiskt har körkortssynen kvar. Det kan ju vara bra att veta<br />
om man är ung att det här är en sjukdom som inte ger så väldigt grav synskada.<br />
Figur 8 visar näthinnan hos en pojke med mycket nedsatt syn på vänster öga<br />
(t.h.). På höger öga ser han faktiskt normalt. Vid en OCT-undersökning av<br />
det bättre ögat syns en blåsa (på den övre ögonbottenbilden i figur 9. Det som<br />
har hänt är att näthinnan delat sig och blivit upplyft, men att ögat fungerar<br />
ändå. Under finns motsvarande bilder på det vänstra ögat, där en ärrbildning<br />
i gula fläcken gör att synen är mycket dålig.<br />
Figur 8. Bilder på näthinnan<br />
hos en tolvårig<br />
pojke med ärftlig makuladegeneration<br />
(Bests sjukdom).<br />
Figur 9. Fotografier av<br />
ögonbotten samt OCTbilder<br />
av båda ögonen<br />
på patienten från figur<br />
8. Vänster öga (drabbat<br />
av Bests sjukdom) nederst.<br />
21
Som jag nämnt finns en sjukdom som heter retinitis pigmentosa, RP, som ger<br />
nattblindhet. Den är relativt vanlig, och man brukar säga att den finns hos<br />
en på 4 000 människor, oavsett var man befinner sig i världen. Det svarta på<br />
ögonbotten i figur 10 är pigmentklumpar. De beskrevs redan på 1800-talet<br />
och gav sjukdomen namnet retinitis pigmentosa. ”Retinitis” betyder inflammation<br />
i näthinnan och ”pigmentosa” står för pigmenteringar. Det är emellertid<br />
ingen inflammation utan en ärftlig åkomma. Det typiska är nattblindhet<br />
och förlust av synfältet. Den här personen hade vid 28 års ålder ett helt<br />
bevarat centralt synfält och ganska mycket restsyn i periferin. Vid 50 år har<br />
han bara kvar de centrala delarna, vilket innebär att man med den här sjukdomen<br />
kan ha rätt god synskärpa men samtidigt helt sakna sidoseende. Journalisten<br />
och författaren Täppas Fogelberg är en person som har RP. Han berättar<br />
ibland om sin sjukdom och har även skrivit en bok om den.<br />
Figur 10. Ögonbotten hos 28-åring med retinitis pigmentosa. Det<br />
mörka nederst är pigmentklumpar.<br />
Här i Västerbotten finns en speciell variant av RP, se figur 11 . I det projekt som<br />
Marie Burstedt drev bestämde vi oss för att hitta det arvsanlaget. Vi gick igenom<br />
en massa patienter och tittade på ögonbottenfotografier för att hitta personer som<br />
hade de typiska förändringarna för just den här sjukdomen. Vi ville ha familjer<br />
med minst två drabbade för att vi skulle kunna göra en genetisk studie och kunde<br />
lokalisera genen till kromosom 15. Det här är en typisk västerbottenssjukdom.<br />
Punkterna på figur 12 visar var de drabbades föräldrar är födda. Det finns ett par<br />
22
patienter som bor i Norrbottens län, men deras föräldrar är från Bureå-trakten. Vid<br />
senaste årsskiftet fick en pojke från Örnsköldsvik den här diagnosen och jag tror<br />
att också hans föräldrar var från Västerbotten. Det här tillståndet beskrevs redan<br />
på 1950-talet som ”västerbottensretinit”. 1999 kunde vi visa att sjukdomen beror<br />
på mutation i proteinet CRALBP och döpte den till Botniadystrofi. Förra året<br />
kunde vi faktiskt i Västerbottens län hitta ytterligare en mutation i samma gen. I<br />
länet har en på 4 000 den här sjukdomen medan vanlig RP har samma frekvens,<br />
en på 4 000, vilket betyder att de båda sjukdomarna tillsammans drabbar en på<br />
2 000 i vårt län. Det är dubbelt så vanligt som i andra delar av världen.<br />
Figur 11. Botniadystrofi är en särskild västerbottnisk variant av retinitis pigmentosa,<br />
jfr Figur 10.<br />
Figur 12. Föräldrarnas födelseorter<br />
för patienter<br />
med botniadystrofi.<br />
23
För att utröna om en person har dåligt mörkerseende använder vi en speciell<br />
utrustning. Den person som undersöks sitter i ett mörkt rum och får titta på<br />
ett ljus med ett mönster. Efter att ha suttit en stund ser man det här mönstret<br />
och då kan man göra en kurva på hur mörkerseendet ser ut över tiden. En<br />
frisk person har maximalt mörkerseende efter 25 minuter i mörker. Patienterna<br />
med Botniadystrofi har däremot ett mycket dåligt mörkerseende, det blir inte<br />
bättre alls medan minuterna går, men om de får sitta i mörker i upp emot 12<br />
timmar blir deras mörkerseende nästan normalt. Det här skiljer sig från andra<br />
typer av nattblindhet, vi kallar det ”förlängd mörkeradaptation”.<br />
I och med att vi identifierat genen kunde vi efter att ha tagit blodprover på<br />
alla med nattblindhet i hela Norrland se vilka som bar på anlaget och därigenom<br />
identifiera patienterna. Totalt finns ett 70-tal personer med Botniadystrofi.<br />
Eftersom det tar upp till 12 timmar innan nattsynen hämtar sig sedan<br />
de utsatts för ljus har de fått använda mörka kontaktlinser under dagtid<br />
för att skydda ögonen mot det starkaste ljuset. Det förbättrar deras synkvalitet<br />
avsevärt. Någon patient har sagt sig komma tillbaka ungefär till samma<br />
syn som för 10 år sedan.<br />
400 drabbade i Västerbotten<br />
Hur vanligt är det då med synnedsättning till följd av en ärftlig näthinnesjukdom?<br />
Jag skulle uppskatta att ungefär 400 patienter här i Västerbotten ser<br />
dåligt av den orsaken. Det innebär att en på 600 västerbottningar är drabbade,<br />
vilket faktiskt är en ganska hög siffra. Figur 13 är en översikt över de anlag<br />
för en ärftlig näthinnesjukdom som man känner till idag. När vi började<br />
med detta i början av 1990-talet trodde man naturligtvis inte att det skulle<br />
bli så här komplicerat. <strong>Hela</strong> tiden tillkommer nya gener och kurvan planar<br />
inte ut. Med andra ord är bakgrunden till de ärftliga näthinnesjukdomarna<br />
mycket mer komplicerad än man kunde föreställa sig när jag började, och det<br />
är också en erfarenhet.<br />
24
Figur 13. Översikt över de anlag (gener) för ärftlig näthinnesjukdom som man<br />
känner till idag, totalt ca 120 (nedre kurvan). Sedan finns anlag där man vet på<br />
vilken kromosom de ligger (övre kurvan). Bland de 120 har forskargruppen i<br />
Umeå identifierat två och medverkat i sökandet efter ytterligare några. Pilen markerar<br />
tidpunkten när deras forskning inleddes.<br />
Sverker Olofsson: Det här med defekt mörkerseende, går det att förklara,<br />
hur ser verkligheten ut, hur mörkt klarar man att leva i?<br />
Ola Sandgren: Personer som är nattblinda och t.ex. bor utanför stan hittar<br />
inte hem när de kliver av bussen vid E4 om det inte finns gatubelysning.<br />
Sverker Olofsson: Utan gatlyktor är det kört?<br />
Ola Sandgren: Ja, jag har haft patienter som har berättat det. Jag kan ju naturligtvis<br />
inte säga hur det är, för om man har varit nattblind i hela sitt liv<br />
vet man nästan inte hur det är att se i mörker. Själv vet jag inte hur det är att<br />
vara nattblind, så det är lite svårt för mig att svara men det är naturligtvis stora<br />
problem under den mörka årstiden. Det är i och för sig bra att bo i norra<br />
Sverige om man är nattblind, för då har man åtminstone sommarhalvåret. En<br />
person som är nattblind men annars har god synskärpa och normala synfält<br />
kan få dispens för att köra bil dagtid. Den personen kan köra bil under sommarhalvåret<br />
utan större problem men får ställa bilen över vintern.<br />
Sverker Olofsson: De här ärftliga sjukdomarna, kan man göra något för<br />
den drabbade familjens barn eller är det bara att vänta och se?<br />
Ola Sandgren: Man känner till väldigt många gener, men inte i något fall<br />
har den kunskapen hittills lett till att man har kunnat behandla någon sjuk-<br />
25
dom. Emellertid ska man väl inte måla fan på väggen, om man får säga så. En<br />
del av de som bär anlagen blir inte sjuka över huvud taget.<br />
Sverker Olofsson: Jag tänkte på vad du sa att en tredjedel kan köra bil efter<br />
50. Jag som kör bil efter 60 kan tycka att det är en ganska allvarlig och<br />
inte särskilt positiv siffra.<br />
Ola Sandgren: Man måste skilja lite grann på de olika sjukdomarna. Den<br />
som förekommer i Vilhelmina drabbar egentligen bara gula fläcken och de<br />
personerna har inga problem med nattseendet. Om man har en potentiellt<br />
allvarlig sjukdom måste det ändå vara en tröst för en ung människa att så pass<br />
många som en tredjedel kan köra bil trots att de passerat 50 år.<br />
Sverker Olofsson: Två små frågor till. För det första, och det här borde<br />
man väl kunna, vad är skillnaden mellan en tapp och en stav?<br />
Ola Sandgren: Skillnaden ligger i användningen. Man ser färger med tapparna.<br />
Det finns tre olika sorters tappar, känsliga för olika färger, och tapparna<br />
använder man också för att se det finstilta. De är framför allt koncentrerade<br />
till den del av näthinnan som kallas gula fläcken. Har man en tappsjukdom<br />
får man dåligt färgseende och dålig central synskärpa.<br />
Sverker Olofsson: Det innebär att en hel del som man ser på natten eller<br />
ute i periferin, det ser man i svartvitt?<br />
Ola Sandgren: Ja. De som har en stavsjukdom har ju kvar den centrala synskärpan<br />
och färgsinnet men tappar å andra sidan periferiseendet och mörkerseendet.<br />
Sverker Olofsson: En sista fråga bara, den här tjejen som flyttade upp till<br />
Vilhelmina, 1760 var hon född Margret Andersdotter, vad tycker du om henne?<br />
När vi träffades innan sade jag att det var väl otur att hon flyttade dit –<br />
och då blev du ganska irriterad på mig.<br />
Ola Sandgren: Du sa inte riktigt så utan undrade om vi ska skylla allt elände<br />
på henne – och då sa jag att de här patienterna mycket väl kan ha god livskvalitet<br />
trots sitt synhandikapp. Vi har alla våra anfäder och anmödrar och<br />
det kan vi inte göra någonting åt.<br />
26
Genetisk forskning –<br />
nyckeln till framtidens<br />
behandlingar<br />
Irina Golovleva<br />
Sjukhusgenetiker<br />
Inst. för medicinsk biovetenskap, klinisk genetik<br />
Många gener är involverade i ögonsjukdomar, men med tanke på hur stor<br />
hela arvsmassan är talar vi ändå om en mycket liten del. Arvsmassan hos människan<br />
finns i form av DNA som innehåller all genetisk information. DNA<br />
är inpackat i kromosomer (figur 1) och det finns exakt 23 par kromosomer:<br />
22 par s.k. autosomala kromosomer och ett par könskromosomer som skiljer<br />
män från kvinnor, XX hos kvinna och XY hos man. Kromosomerna ligger i<br />
cellkärnan i kroppens celler, se figur 1.<br />
Figur 1. Arvsmassans packning och plats i människokroppen.<br />
27
DNA består av fyra byggstenar, nukleotider: adenin, tymin, cytosin och guanin.<br />
Förr uppskattade man att det finns mellan 50 000 och 100 000 gener<br />
men numera, när nästan hela människans genom är känt, vet man att det<br />
korrekta antalet ligger mellan 20 000 och 30 000 gener. Av detta är inte de<br />
120 eller 200 gener som är inblandade i ögonsjukdomar en särskilt stor andel.<br />
Dessutom är bara 30 procent av innehållet i hela genomet gener, medan<br />
70 procent är det man förr kallade ”junk-DNA” (”sop-DNA”). Men det<br />
är inte riktigt sant, för där finns viktiga DNA-delar som reglerar olika proteiners<br />
funktion. Dessutom finns åtskilliga sekvenser som man ännu inte vet<br />
funktionen för.<br />
Om man tittar på genernas struktur är exoner (delar av gener) viktiga för att<br />
senare bygga upp protein. Regleringssekvenser ligger framför genen medan<br />
intronsekvenser är DNA mellan olika exoner, se figur 2. Genom en process<br />
som heter klyvning, splicing på engelska, tas intronerna bort. Därefter byggs<br />
”budbärar-RNA”, mRNA, som översätts till proteiner.<br />
Figur 2. Genstruktur i arvsmassan. Mellan ”start” och ”stop” i figuren ligger en<br />
gen som efter klyvning kan koda för ett bestämt protein.<br />
DNA är alltså uppbyggt av fyra nukleotider. Tre nukleotider på rad (en triplett)<br />
bygger upp en kod, en ”bokstav”. Varje triplett översätts till en aminosyra.<br />
Det finns därmed ganska många DNA-variationer, och det skulle vara<br />
konstigt om det inte vore så eftersom människor är olika pga. variationer i<br />
DNA. Det finns olika typer av variationer, både ”bra” variationer och ”dåli-<br />
28
ga” variationer. Med ”bra” i det faller menas att när en nukleotid byts ut mot<br />
en annan blir i slutänden båda proteinerna fungerande. Utbytet påverkar inte<br />
funktionen och det är ingen fara för människan. ”Dåliga” utbyten däremot<br />
resulterar i ett icke-fungerande protein. Det kallas mutationer och associeras<br />
framför allt med olika sjukdomar.<br />
Som ett enkelt exempel kan vi som i figur 3 tänka oss att varje ord är en<br />
aminosyra som alltså består av tre nukleotider. I normalfallet ska DNA-koden<br />
översättas till proteinet ”grå mus ser oss med ett öga”. Vid en mutation av typen<br />
punktmutation, där en nukleotid byts mot en annan, t.ex. om s i ordet<br />
oss byts mot t, innebär missens att man får proteinet ”grå mus ser ost med ett<br />
öga”. En annan mutationstyp kallas nonsens och betyder att hela proteinet<br />
blir kortare och inte fungerar som det ska, t.ex. ”grå mus ser”. En typ som<br />
kallas deletion innebär att några nukleotider (bokstäver) kan vara borta, t.ex.<br />
”grå mus med ett öga”. Slutligen finns mutationstypen insertion, som innebär<br />
att ytterligare en nukleotid kommer in i DNA-sekvensen och då tappar<br />
meningen/proteinet sin betydelse.<br />
Figur 3. Förändringar i arvsmassan som ger icke-fungerande protein kallas mutationer.<br />
Här åskådliggörs de mutationstyper som man känner till.<br />
Dessa typer av mutationer förekommer vid olika sjukdomar. Jag tänkte ge<br />
exempel på två som orsakas av punktmutationer. Det är viktigt att veta hur<br />
mutationerna vid olika sjukdomar ärvs. Här koncentrerar vi oss på de två typer<br />
som kallas autosomalt dominant och autosomalt recessiv nedärvning. Or-<br />
29
det ”autosomal” betyder att sjukdomsgenen ligger på en av de 22 autosomala<br />
kromosomerna och inte på en könskromosom. Om vi börjar med autosomalt<br />
recessiv nedärvning, visar figur 4. det som kallas släkttavla för de tidigare generationer<br />
som man har information om. Fyrkanterna står för män och ellipserna<br />
för kvinnor; de mörkare är friska individer och de ljusare är sjuka. I<br />
figuren är fyra generationer helt friska och i femte generationen kommer två<br />
sjuka. Man kan också se att de sjukas föräldrar är kusiner, vilket ökar risken<br />
att få sjukdomen. Vid recessiv nedärvning är föräldrarna alltid friska men bärare<br />
av mutationen. Deras risk för att få ett sjukt barn är 25 procent.<br />
Figur 4. Släkttavla med autosomalt recessiv nedärvning. Fyrkant = man, ellips =<br />
kvinna, mörk = frisk, ljus = sjuk.<br />
Nedärvningen av botniadystrofi<br />
Ögonsjukdomen Botniadystrofi är en typiskt autosomalt recessiv sjukdom.<br />
På släktkartan i figur 5 finns friska föräldrar med sjuka barn, som i Figur 4.<br />
Genen för botniadystrofi finns på kromosom 15 och översätts till proteinet<br />
CRALBP. Den punktmutation som ändrade DNA-koden gav som resultat<br />
ett utbyte av aminosyran i position 233. Redan innan man visste att det proteinet<br />
är associerat till ögonsjukdomar visste man dess funktion: CRALBP<br />
är ett viktigt protein i rodopsinomsättningen (syncykeln) och fungerar som<br />
bärare av vitamin A.<br />
30
Figur 5. Nedärvningskarta över ögonsjukdomen botniadystrofi, en autosomalt<br />
recessivt nedärvd sjukdom. Även här får friska föräldrar sjuka barn (mörka markeringar),<br />
jfr Figur 4.<br />
Figur 6 visar RLBP1-genen, som orsakar botniadystrofi. Den består av åtta<br />
exoner och man har hittat totalt nio mutationer. Andra forskargrupper hittade<br />
enstaka, maximalt fem, sjuka individer, men vi hittade ca 75 patienter<br />
med just den mutation vi studerar. Vi lyckades också utveckla en ganska enkel<br />
metod för genetisk testning, där man från blodprov kan se om en person<br />
bär på anlaget. Vid recessivt ärvd sjukdom måste patienten bära på dubbla<br />
anlag för att sjukdom ska uppstå. Vi kan nu erbjuda genetisk testning och<br />
vägledning där vi bedömer risken för att familjen får barn med samma sjukdom.<br />
Däremot kan vi inte göra någonting åt sjukdomen som sådan eftersom<br />
det inte finns något botemedel.<br />
Vi studerade också hur mutationen påverkar proteinet och kunde påvisa<br />
att protein som bär på mutationen R233W binder till vitamin A betydligt<br />
starkare än normalt protein. Det kan vara denna mekanism som orsakar botniadystrofi.<br />
Vi har också studerat alla patienter från norra Sverige med retinitis pigmentosa.<br />
Bland dem fann vi 65 med dubbel uppsättning av R233-mutationen<br />
och 10 med bara enkel uppsättning av mutationen, se figur 6. Därför letade<br />
vi efter ytterligare en mutation och lyckades identifiera den förra året. Den<br />
ligger inte långt borta från den första, närmare bestämt i position 225. I de<br />
familjerna kan man se ett typiskt autosomalt recessivt mönster. Föräldrarna<br />
är friska och anlagsbärare, men bär på olika mutationer i samma gen. Deras<br />
farfar och mormor bär också på de olika mutationerna. Om farmor och morfar<br />
skulle ha gift sig finns risken att de skulle har fått barn med sjukdomen,<br />
31
men det blev inte så utan deras barn fick bara anlaget. Sedan träffades barnen<br />
och deras pojke fick båda mutationerna, så den genen ger som resultat<br />
ett icke fungerande protein.<br />
Figur 6. Genen RLBP1, som orsakar ögonsjukdomen botniadystrofi, består av<br />
åtta exoner och man har hittat totalt nio mutationer i denna gen. Umeåforskarna<br />
har intresserat sig för mutationen vid nr 7 i figuren och utvecklat en testmetod<br />
för den. Den nedre bilden återger testresultat från blodprov: Anlagsbärare visar<br />
tre band, en frisk människa har två band och en sjuk bara ett band.<br />
Man kan förstås fråga sig varför det finns så många fall av botniadystrofi i vår<br />
region. Det finns en individ i Japan, en familj i Kina, men här har vi 75 personer.<br />
Det finns i princip ingen slump bakom detta utan det beror på geografi,<br />
kultur och sociala aspekter. En viktig faktor är den s.k. founder-effekten,<br />
se figur 7, som kan förklara en stor del av de genetiska sjukdomarna i<br />
norra Sverige.<br />
32
Figur 7. Den s.k. founder-effekten är en viktig del av förklaringen till att ärftliga<br />
sjukdomar koncentreras till vissa, glest befolkade områden. En människa som<br />
bär på anlaget kommer in i en befolkning och lever där. Vid isolering av området,<br />
t.ex. krig eller folkomflyttning, minskar befolkningen medan frekvensen av<br />
anlagsbärare ökar. När befolkningen sedan växer på nytt ökar risken för att mutationen<br />
sprids och andelen anlagsbärare ökar.<br />
Genterapi en spännande möjlighet<br />
När man har en så stor grupp av patienter som vi undrar man desto mera<br />
kring möjligheterna att bota sjukdomen. Genterapi är förstås ett jättespännande<br />
alternativ – att ersätta en icke-normal, muterad gen med en normal ickemuterad<br />
är då målet. Men innan man kommer fram till att kunna testa något<br />
sådant måste man noga studera vilken gen som orsakar sjukdomen, vilka<br />
mutationer som finns i genen, vilken roll varje mutation spelar för proteinets<br />
funktion och vilka celltyper som påverkas av ett icke-fungerande protein.<br />
De som ska genomgå genterapi måste tänka på vilka fördelar man kan nå<br />
men också vilka risker man måste ta. Den genterapi som levereras genom virus<br />
kanske inte fungerar helt rätt. Kanske kan immunsystemet inte ta emot<br />
genterapi. Vem är vinnare, vem kan bli förlorare och vad betyder det för patienten,<br />
hans eller hennes familj och samhället?<br />
Man fortsätter testa genterapi på framför allt möss, men det är långt kvar<br />
till motsvarande framsteg på människa. 2001 publicerades en artikel i Nature<br />
Genetics om genterapi på stora hundar. Man kände till en sjukdom, Lebers<br />
congenital amaurosis, som innebär att hundar föds blinda. Man analyserade<br />
genomet och identifierade en recessiv mutation i genen RPE65 som faktiskt<br />
interagerar med CRALBP. Därför behandlades hundarna med genterapi, genom<br />
virus som bär på en normal kopia av RPE65-genen, och blinda hundar<br />
fick faktiskt tillbaka synen. Men man gjorde ett schema, se figur 8, över den<br />
långa vägen från forskning till behandling. I USA är kliniska prövningar på<br />
människa med Leber congenital amaurosis fortfarande inte igång (2007).<br />
33
Figur 8. Den långa vägen från forskning till fungerande, säker och godkänd behandling.<br />
Ett annat sätt på vilket mutationer går i arv är autosomalt dominant nedärvning.<br />
Här är en av den sjukes föräldrar alltid bärare av mutationen och här<br />
finns en risk på ca 50 procent för att få ett sjukt barn. Den här typen av dominant<br />
nedärvning har ögonsjukdomen tappdystrofi, där tapparna är påverkade.<br />
Vi samlade DNA från två stora familjer där denna sjukdom förekom.<br />
Det finns individer med sjukdomen i varje generation, vilket visar att tappdystrofi<br />
har autosomal dominant nedärvning.<br />
Med s.k. mappningsanalys och statistisk metod lyckades vi ringa in genen<br />
PITPNM3, en ganska stor gen med 20 exoner. Man har förut visat att en liknande<br />
gen som finns hos bananflugan, Drosophila, och i muterad form kan<br />
orsaka fotoreceptordöd hos flugan. Med sekvensanalys, som visar nukleotidernas<br />
ordningsföljd, kunde vi påvisa ett nukleotidutbyte och som resultat också<br />
ett aminosyrautbyte i proteinet. Vi visade att 322 friska individer i materialet<br />
inte hade den mutationen och var då ganska säkra på att vi funnit den mutation<br />
som ger sjukdom hos patienterna. Den fanns hos alla sjuka i släkten.<br />
Därmed kunde vi göra ytterligare en genetisk testning på alla patienter i den<br />
släkten och gå vidare med att undersöka andra med liknande sjukdom.<br />
När vi vet vilken mutation som orsakar sjukdomen vill vi naturligtvist studera<br />
proteinet, som kan hittas i hjärna, mjälte och äggstockar. Det påverkar<br />
tapparnas funktion. Hos fiskar finns proteinet mest i tapparna och tapparna<br />
är också mest påverkade hos tappdystrofipatienter. I vår fortsatta forskning<br />
34
vill vi studera hur det muterade proteinet fungerar och vilka mekanismer<br />
som står bakom sjukdomen. Vi vill också göra en modell av sjukdomen på<br />
bananfluga, fisk eller mus.<br />
Arbetet har gjorts av många studenter som genom åren har passerat klinisk<br />
genetik. Det är gjort i samarbete mellan oftalmiatrik och medicinsk/klinisk<br />
genetik. Marie Burstedt skrev avhandling om en botniadystrofi, Ola Sandgren<br />
kläcker idéer, träffar patienter och samlar blodprover, gästforskaren Konstantin<br />
Kadzhaev jobbade också med botniadystrofi medan Linda Köhn identifierade<br />
sjukdomsgenen hos patienter med tappdystrofi.<br />
Sverker Olofsson: Vi har haft tio Forskningens dag och väldigt ofta kommer<br />
man in på det här med gener och då dyker ordet genterapi upp. Det betyder<br />
alltså att byta ut en dålig gen mot en bättre?<br />
Irina Golovleva: Ja, det är tanken. Men det finns fler möjligheter, t.ex. kan<br />
man hämma eller sätta något på den felaktiga genen för att den inte ska fungera<br />
längre utan bara den normala som stoppas in.<br />
Sverker Olofsson: Det är ju lätt när man följer de här resonemangen att<br />
undra var genen egentligen sitter. Var plockar man ut den och sätter in den<br />
nya? Hur går det till att byta ut den där skadade genen?<br />
Irina Golovleva: En normal gen måste produceras på laboratoriet. Det kan<br />
göras från vilken frisk människa som helst som inte bär på en mutation. Sedan<br />
måste man också ”leverera” en normal gen på rätt sätt. Om man tar in en gen<br />
som endast finns i näthinneepitelet och stoppar in den i någon annan vävnad<br />
fungerar det inte alls. Det är jätteviktigt att leverera till rätt celler.<br />
Sverker Olofsson: Men hur får man generna, är det med dropp? Sprutar<br />
man in dem eller opererar man? Hur fixar man det?<br />
Irina Golovleva: Man kan spruta in dem, men då måste man veta att de<br />
hamnar rätt. Ett alternativ är att ta bort celler från kroppen, injicera friska gener<br />
i dem och sedan stoppa tillbaka dem. Det finns också andra möjligheter,<br />
men för det mesta använder man spruta i form av någon lösning.<br />
Sverker Olofsson: Du som håller på med det här, ser du en framtid där<br />
rätt mycket av hälsovården kommer att handla om att fixa och trixa med generna?<br />
35
Irina Golovleva: Jag vill inte vara skeptisk, men det är i så fall ett jättelångt<br />
perspektiv. Alla sjukdomar kan inte botas med genterapi på grund av<br />
att vi ändå vet så lite. De bästa kandidaterna är de sjukdomar som orsakas<br />
av en enda gen.<br />
Sverker Olofsson: Men man kan säga att de här hundarna som blev seende<br />
kan alltså vara människor om ett visst antal år?<br />
Irina Golovleva: Ja, så kan det bli för i USA är det redan igång. Prekliniska<br />
studier är utförda och man förbereder sig för kliniska prövningar.<br />
Sverker Olofsson: Fem år, tio år?<br />
Irina Golovleva: Jag vill vara optimist och säger fem år, åtminstone för fas<br />
ett och två, men sista stadiet med kliniska prövningar ska göras på 3 000 människor.<br />
Det blir jättesvårt att hitta en så stor grupp med en ögonsjukdom.<br />
36
Därför får alla förr eller<br />
senare grå starr<br />
Anders Behndig<br />
Docent, överläkare<br />
Enheten för oftalmiatrik<br />
Ola Sandgren berättade nyss om sjukdomar som är relativt sällsynta, men det<br />
som jag ska ta upp är en väldigt vanlig åkomma. I själva verket kan man säga<br />
att den drabbar var och en av oss bara man blir tillräckligt gammal. Grå starr<br />
heter på medicinspråk katarakt och grön starr glaukom. Jag vill gärna slå ett litet<br />
slag för att använda de begreppen istället. Många blandar samman grå och<br />
grön starr; därför är det nog bättre att säga katarakt och glaukom.<br />
Katarakt är en sjukdom i ögats lins. Figur 1 visar var den är placerad i det<br />
som brukar kallas ögats främre segment. Delen längst bak med bl.a. näthin-<br />
Figur 1. Ett öga i genomskärning.<br />
Den vita<br />
pilen visar linsens placering.<br />
Längst fram sitter<br />
hornhinnan, strax<br />
bakom den pupillen<br />
och strax bakom pupillen<br />
ligger linsen.<br />
37
nan kallas ögats bakre segment. Vi som arbetar kliniskt med patienter är oftast<br />
experter på antingen det ena eller det andra, och de som håller i bakre<br />
segmentet brukar kalla vår del ”dammskyddet”. Det stämmer väl inte riktigt,<br />
men den vetter i varje fall mot omvärlden och exponeras för den. Hornhinnan<br />
gränsar direkt mot luften medan linsen ligger lite mer skyddad, någon<br />
millimeter längre bak. Linsen är bikonvex, dvs. att både den främre och bakre<br />
ytan buktar utåt, och har en diameter på 9-10 mm och en tjocklek på 4-5<br />
mm. Linsen anläggs och bildas väldigt tidigt under fosterstadiet. I princip<br />
kan man säga att den uppkommer när fostret bara är ca en månad gammalt.<br />
Den kommer ursprungligen ur samma anlag och samma celler som bildar<br />
huden. Man kan faktiskt se också på vuxna människor att det finns en koppling<br />
mellan vissa hudsjukdomar och tidig utveckling av katarakt.<br />
Linsen har blodkärl under en stor del av fosterstadiet. De här kärlen försvinner<br />
sedan, för precis som Fatima berättade har varken hornhinnan eller<br />
linsen hos människor någon blodförsörjning. När de här blodkärlen försvinner<br />
kan rester bli kvar. Det är sådana man kan se ibland genom att t.ex. titta<br />
mot en vit vägg och sedan snabbt flytta blicken. Då skymtar ofta något flugliknande<br />
som far omkring i synfältet. Det kan vara rester av de blodkärl som<br />
fanns i ögat innan man föddes.<br />
En grumling med åren<br />
När vi undersöker patienter tittar vi i ett ögonmikroskop och det kan se ut<br />
ungefär på figur 2. Jag skulle gissa att det handlar om en person i 70-årsåldern<br />
eftersom linsen inte är alldeles genomskinlig utan lite grå, t.o.m. gulaktig<br />
i den bakre delen. Så brukar den bli med tiden. Hos ett barn eller en ung<br />
människa är linsen praktiskt taget alltid genomskinlig, så till den grad att den<br />
faktiskt kan vara svår att se i mikroskopet. Men hos äldre blir linsen alltid mer<br />
eller mindre grumlig. Jag tänkte försöka förklara vad det beror på och hur det<br />
hänger samman med vår forskning.<br />
Linsen består helt av celler. De är väldigt tätt packade och det finns nästan<br />
inget utrymme mellan dem. På den främre linsytan, precis bakom pupillen,<br />
sitter linsens epitel. Det är ett ord som beskriver ett slags ytbeklädnad: Man<br />
har epitel på huden och lite överallt på kroppsytorna. Linsens epitelceller är i<br />
högsta grad levande. De har cellkärna och allt som behövs för att kunna dela<br />
38
Figur 2. Bilden från ett ögonmikroskop<br />
visar främre segmentet av ett öga, sett<br />
från sidan. T.v. hornhinnan som syns i<br />
genomskärning och innanför den linsen.<br />
Inför undersökningen har man gett<br />
en ögondroppe som förstorar pupillen.<br />
sig och bilda nya celler. Det är också precis vad som sker med de här epitelcellerna.<br />
Mest ute i kanten på linsen, i den s.k. ekvatorn, delar de sig och bildar<br />
kopior av sig själva. Kopiorna växer ut till långa och väldigt högt specialiserade<br />
celler, linsfibrer. Det blir alltså en cell som är väldigt utdragen och innehåller<br />
en speciell typ av proteiner, kristalliner, som har till enda uppgift att vara genomskinliga.<br />
Linsfibrerna bygger upp linsen ungefär som på Figur 3. Det speciella<br />
är att linsen växer hela livet med lager på lager och att den ursprungliga<br />
linsen, som man hade innan man föddes, faktiskt finns kvar längst in, täckt<br />
med fler och fler lager. Det här får konsekvenser med tiden. Cellerna längst<br />
in i linsen blir naturligtvis väldigt gamla eftersom de aldrig byts ut. När man<br />
har uppnått den mogna åldern 40–45 år, som jag själv ungefär, har linsen<br />
växt så mycket att den börjar bli stel och tappar den förmåga till anpassning,<br />
ackommodation, som den har när man är yngre. I mitt fall har det just resulterat<br />
i att jag har fått skaffa dyra glasögon med progressiva glas.<br />
Den här processen är ett åldrande som vi alla drabbas av. Ännu högre upp<br />
i åldrarna blir cellerna i mitten av linsen så gamla att proteinerna förändras<br />
och delvis tappar sin genomskinlighet. Det är då linsen börjar se ut ungefär<br />
som på figur 2. Någon gång under den här resans gång blir linsen så grumlig<br />
att man kan börja tala om en katarakt. Så kallas alla linsgrumlingar och det är<br />
inte som med t.ex. de ärftliga ögonsjukdomarna att man kan peka på en viss<br />
orsak eller en specifik gen som ligger bakom. Katarakt är ett samlingsbegrepp<br />
för alla upptänkliga typer av linsgrumling. Själva ordet har två betydelser en-<br />
39
Figur 3. Specialiserade celler på linsytan, linsfibrer, bygger upp ögats lins. En enda<br />
sådan kan gå hela vägen från linsens främre del runt till baksidan. Linsfibrerna<br />
kan därför vara uppåt ett par centimeter långa.<br />
ligt ord<strong>boken</strong>: ”En grumling av ögats naturliga lins” eller ”nedfallande vatten<br />
i en flod, vattenfall”. Det här går faktiskt tillbaka till det gamla Grekland, där<br />
man tänkte sig att någonting rann ner och skymde pupillen så att man inte<br />
kunde se bra. Därför användes ordet ”chatharacta”, som betyder vattenfall på<br />
grekiska. Med bara lite fantasi kan man faktiskt tänka sig att någon form av<br />
vattenfall inne i ögat skymmer sikten i ögat på figur 4.<br />
Figur 4. Ordet<br />
”katarakt” (grekiska<br />
för vattenfall)<br />
står för alla<br />
former av linsgrumlingar<br />
oavsett<br />
orsaken.<br />
40
Figur 5. Medfödd katarakt<br />
hos ett barn.<br />
Lagren med olika grad<br />
av grumlighet visar att<br />
utvecklingen av linsen<br />
har störts under delar<br />
av fosterstadiet.<br />
Det finns också andra former av den här sjukdomen. Figur 5 visar ett exempel<br />
på medfödd katarakt hos ett barn. Bilden visar också det som jag talade<br />
om tidigare, att linsen byggs på med lager på lager. Här kan man se att anläggandet<br />
har skadats under en period av fosterstadiet så att linsen blivit grå inne<br />
i mitten. Sedan kommer en tämligen klar zon, där var det förmodligen några<br />
månader då linsen bildades på ett normalt sätt. Sedan syns en ny grumlig<br />
zon lite längre ut medan linsen återigen är klar på ytan. På det här viset kan<br />
man ofta säga när skadan uppstod.<br />
Figur 6. Ofta skymtar<br />
de skadade linsfibrerna<br />
som ”starrekrar”<br />
i linsen, jfr.<br />
figur 3.<br />
41
När vi tittar på patienter på mottagningen ser vi ofta s.k. ”starrekrar” som på<br />
figur 6, dvs. stråk av grumlighet som strålar ut från centrum och därmed ser<br />
ut som en eker. Det beror naturligtvis på hur de skadade linsfibrerna ligger<br />
löper, se figur 3. Grumlingar i linsen kan också se ut på andra sätt. De svarta<br />
pilarna på figur 7 är ditritade för att visa hur skadan i det här fallet sitter längst<br />
bak i linsen. Det här är en vanlig form av grumling i linsen som uppstår hos<br />
personer med diabetes. Jag återkommer till det.<br />
Figur 7. Grumlingen<br />
vid pilarna sitter längst<br />
bak i ögats lins. Det<br />
kallas bakre kortikal<br />
katarakt.<br />
Oavsett hur katarakten ser ut från början kommer det efter tillräckligt lång<br />
tid utan behandling att se ut som på figur 8: Linsen blir vit och pärlemorskimrande.<br />
I det läget ser man nästan ingenting. När man lyser med en stark<br />
lampa rakt in i ögat ser personen lampan, men kan inte använda synen därför<br />
att linsen skymmer sikten. Eva Mönestam kommer strax att berätta mer<br />
om hur vi i praktiken behandlar katarakt.<br />
Figur 8. Vid en fullt utvecklad<br />
katarakt är linsen<br />
så grumlad att personen<br />
nästan helt förlorar<br />
synen på ögat.<br />
42
Orsaker och riskfaktorer<br />
Det jag har sysslat med i min forskning, framför allt där min doktorand Eva<br />
Olofsson är involverad men delvis också min andra doktorand Björn Lundberg,<br />
är orsakerna till katarakt. Vad är det som gör att vissa personer får det<br />
här redan vid 50 års ålder medan det för andra dröjer till kanske 90 innan<br />
linsen börjar bli så grumlig att det har några konsekvenser? Även om vi numera<br />
har goda behandlingsresultat skulle det naturligtvis vara bra om man<br />
också kunde påverka förloppet av sjukdomen och fördröja den, kanske rentav<br />
förhindra att katarakt uppstår.<br />
Den viktigaste orsaksfaktorn, och det kanske ni har förstått utifrån det jag<br />
har sagt hittills, är hög ålder. Katarakt kommer med tiden. Det kan emellertid<br />
finnas ärftliga faktorer som gör att vissa personer får katarakt tidigare än<br />
andra. Sedan har också miljöfaktorerna en roll. En viktig sådan är faktiskt<br />
rökning. Rökare får s.k. oxidativ stress i linsen och då bildas kväveoxid och<br />
andra ämnen som kan skada linsens celler. I försök på möss har vi visat att<br />
man faktiskt kan framkalla katarakt snabbare om man tillsätter ämnen som<br />
liknar dem som bildas vid rökning. En annan faktor som man vet kan påskynda<br />
utvecklingen av sjukdomen är ultraviolett ljus. Som jag sade i början<br />
är linsen och hornhinnan mer utsatta för omgivningens påfrestningar än<br />
de inre delarna av ögat. De fungerar som ett filter för att skydda de känsliga<br />
cellerna i näthinnan från bl.a. kortvågigt högenergetiskt ljus som det ultravioletta.<br />
I stora undersökningar där man har jämfört personer som arbetar<br />
inomhus och utomhus har man sett att utearbetare drabbas tidigare av katarakt<br />
än de som arbetar i det svagare ljus som man allmänt sett har mer av<br />
inomhus. Man har t.o.m. kunnat se att bland människor som bor längre söderut,<br />
där solljuset är starkare, är det större skillnad mellan utomhusarbetare<br />
och inomhusarbetare än på nordliga breddgrader. I vår egen forskning har vi<br />
sett att man kan framkalla katarakt hos möss genom utsätta linsen för ultraviolett<br />
ljus och ljus som liknar vanligt dagsljus, det som vi utsätts för under<br />
en så här vacker dag.<br />
Vi har också sett att möss av en typ som saknar ett speciellt enzym i linsen<br />
drabbas av katarakt i större utsträckning än möss som har detta ämne. En liknande<br />
ökning i utvecklingen av katarakt har vi kunnat konstatera i våra försök<br />
med diabetes, sockersjuka. Det är ju en sjukdom som med åren leder till<br />
43
komplikationer i olika delar av kroppen och även linsen kan drabbas. Då har<br />
vi kunnat se att möss som saknar det här skyddande enzymet i linsen inte tål<br />
förhöjt blodsocker på samma sätt som helt friska möss. Långvarig behandling<br />
med kortison kan också påverka utvecklingen av katarakt. Ännu en uppenbar<br />
miljöfaktor är skador på ögat då man utvecklar katarakt tidigare.<br />
Den behandling som finns för katarakt är operation. Som en introduktion<br />
till Eva Mönestams beskrivning tänkte jag berätta helt kort om hur gråstarrsoperationerna<br />
har utvecklats. Redan 500 f.Kr. utfördes i Indien något som<br />
kallas ”starrstick”: Man satte in en nål i ögat och tryckte ner linsen så att den<br />
åkte undan och patienten återfick sikten. Man ser ju inte särskilt bra på det<br />
sättet men människor som var helt blinda av katarakt kunde efter ett sådant<br />
ingrepp få tillbaka åtminstone lite ledsyn. Man ska dock ha klart för sig att<br />
det var långt före bedövningens tid, så det var knappast någon populär behandling<br />
men det utfördes i alla fall. I det antika Rom gjordes ”linsaspirationer”<br />
där man sög ut den grumliga linsen med ett rör som sattes in i ögat. Det<br />
måste framför allt ha gjorts på barn eftersom linsen blir större, men också<br />
hårdare med tiden. De maskiner vi använder för operation av katarakt idag<br />
arbetar med vakuum, men man brukar inte kunna suga ut linsen på en vuxen<br />
människa utan att först sönderdela den.<br />
På 1700-talet i Paris började man göra något som åtminstone liknar det vi<br />
sysslar med idag, dvs. att ta ut linsen ur ögat (kataraktextraktion). Det gjordes<br />
också i London strax efteråt. Sedan gick det ett gott stycke in på 1800-talet<br />
innan man började kunna sy ihop och reparera såret i ögat på ett bra sätt. Innan<br />
dess fick man förlita sig på kroppens läkning, vilket troligen ledde till att resultaten<br />
av de få operationer som gjordes på 1700-talet var väldigt dåliga. Först<br />
i slutet av 1800-talet kom lokalbedövning in i bilden. Det är en teknik som<br />
är väldig värdefull, 99 procent av dagens operationer görs i lokalbedövning.<br />
Det är väldigt sällan vi är tvungna att söva patienter vid en kataraktoperation.<br />
Det första lokalbedövningsmedlet som fanns var kokain och dagens medel är<br />
utvecklade ur kokain men utan dess oönskade ruseffekter. 1949 började man<br />
sätta in plastlinser i ögat. På 1960-talet kom de moderna operationsmetoderna,<br />
men det har skett en väldig utveckling sedan dess också.<br />
44
Sverker Olofsson: Jag vet inte hur ni känner det, men när jag hör om behandling<br />
av ögat så kisar jag. Det är ju en känslig kroppsdel. Det här grumlet,<br />
vattenfallet, går det att säga vad det egentligen är för något?<br />
Anders Behndig: Det är proteinerna, kristallinerna, i linsfibrerna som har<br />
tappat den väldigt speciella struktur som de måste ha för att vara genomskinliga.<br />
Det är ungefär som molekylerna i en glasruta: De ska vara arrangerade<br />
på ett väldigt speciellt sätt för att man ska kunna se rakt igenom. Om man filar<br />
på glaset eller skadar det förlorar det sin genomskinlighet.<br />
Sverker Olofsson: Jag tänkte på den forskning du berättade om, att ni letar<br />
sätt att ge oss något piller så att man slipper det här i en lycklig framtid.<br />
Hur stora är chanserna där?<br />
Anders Behndig: Det ligger nog relativt långt fram i tiden, skulle jag tro.<br />
Tyvärr är det väl lite så att ett allmänt nyttligt leverne – att ha mycket grönsaker,<br />
fleromättade fetter och antioxidanter i födan och undvika det som är<br />
skadligt för kroppen – är det som bäst kan bromsa utvecklingen av katarakt,<br />
men sådant är ju oftast lättare att säga än att göra i praktiken.<br />
Sverker Olofsson: Men det är faktiskt så? Inga cigaretter och ett sunt liv.<br />
Anders Behndig: Ja, att låta bli att röka är faktiskt en faktor som gör att<br />
man får katarakt betydligt senare än annars.<br />
Sverker Olofsson: En sak som jag tror att många funderar kring: Du sa att<br />
ni anar en koppling mellan vissa hudsjukdomar och katarakt, om vi nu ska<br />
använda det korrekta ordet. Vilka sjukdomar talar du om?<br />
Anders Behndig: Det är framför allt personer som har väldigt svåra eksem,<br />
framför allt s.k. atopisk dermatit. De kan i vissa fall utveckla katarakt väldigt<br />
tidigt, kanske redan i 20–30-årsåldern.<br />
Sverker Olofsson: Till sist funderar man förstås på det här med kortisons<br />
skadliga inverkan. Det handlar om ordentliga behandlingar, inte om salvor<br />
eller så?<br />
Anders Behndig: Nej, inte korttidsbehandlingar heller. Men vi ser ganska<br />
många människor som har svåra reumatiska sjukdomar, cancer, leukemi och<br />
annat som behandlas med höga doser kortison under lång tid och de kan utveckla<br />
katarakt fortare.<br />
45
Gråstarrsoperation<br />
– och sedan?<br />
Eva Mönestam<br />
Docent, överläkare<br />
Ögonkliniken, Norrlands <strong>universitet</strong>ssjukhus<br />
Operation av gråstarr är det vanligaste kirurgiska ingreppet i den industrialiserade<br />
världen. Under de senaste 25 åren har operationsvolymerna ökat kraftigt<br />
i Sverige, men också i andra länder. Figur 1 visar en sammanställning<br />
av antalet operationer i Sverige varje år från 1980 till 2006. Där framgår att<br />
7 000 operationer utfördes 1980, och hur volymerna ökar för varje år fram<br />
till 2003 då fler än 80 000 ögon opererades, alltså en tiofaldig ökning. De senaste<br />
åren har antalet operationer sjunkit något, men i stort sett planat ut på<br />
en hög nivå: nära 80 000 årligen.<br />
Figur 1. Totalt antal operationer för katarakt (gråstarr) i Sverige årsvis sedan<br />
1980.<br />
46
Totalt utfördes ca 79 000 operationer i Sverige 2006, vilket innebär 8,8 operationer<br />
per 1 000 invånare. Vår operationsfrekvens är hög jämfört med andra<br />
länder, även om man tar hänsyn till att andelen individer över 65 års ålder är<br />
stor i det svenska samhället. Sannolikheten för att en invånare i Sverige ska<br />
opereras för grå starr någon gång under sin livstid är idag högre än 30% och<br />
den siffran kommer förmodligen att öka med tiden.<br />
Den viktigaste orsaken till att gråstarroperationer blivit allt vanligare är en<br />
ständigt förbättrad operationsteknik. Före mitten på 1980-talet innebar en<br />
gråstarroperation att ögat lämnades utan lins och man fick kompensera detta<br />
med tjocka glasögon, s.k. starrglas. De gav stora problem för sina bärare, delvis<br />
genom att vara tunga på näsan men också genom att de av optiska skäl,<br />
pga. den höga styrkan hos linserna, gav problem med synfunktionen, framför<br />
allt ett mycket mindre synfält än normalt.<br />
Dåtidens operationsteknik var dessutom sådan att man huvudsakligen opererade<br />
då starren var ”mogen”, eftersom operationen var lättare att genomföra<br />
då. Med mogen menar man att ögats lins är helt tät och synen kraftigt nedsatt.<br />
Starrglasen och operationstekniken medförde att man då väntade länge<br />
innan man gick till operation.<br />
I mitten av 1980-talet kom metoden att operera in en liten plastlins i ögat<br />
istället för att ha de tjocka starrglasen. Det var en revolution för de opererade<br />
patienternas synfunktion. Efter operationen blev synfunktionen i stort sett<br />
normal om ögonen i övrigt var friska, vilket var en stor skillnad jämfört med<br />
synproblemen före operationen.<br />
Mindre snitt med tiden<br />
Utvecklingen av den kirurgiska tekniken har fört med sig att man har lärt sig<br />
operera grå starr genom allt mindre operationssår. Sårets längd har minskat<br />
kraftigt, framför allt under 1990-talet. Normallängden 1990 var 9 mm, eftersom<br />
man då opererade bort gråstarren genom att pressa ut linskärnan ur<br />
ögat och den har en diameter på just 9 mm. 1992 kom tekniken att sönderdela<br />
linskärnan med ultraljud hit till Umeå. Då kunde man krympa snittets<br />
längd till 6 mm, som var diametern på den hårdplastlins som opererades in.<br />
Omkring 1995 kom tekniken att tillverka den nya linsen av ett mjukt plastmaterial.<br />
Genom att vika ihop en mjukplastlins med diametern 6 mm kun-<br />
47
de man krympa snittets storlek ytterligare, ner till 3.5 mm. Under åren från<br />
2000 och framåt har utvecklingen fortsatt mot allt mindre och mindre operationssår.<br />
För närvarande (2007) är storleken på snittet 2.3 mm och prognosen<br />
för år 2010 är att operationssåret har en längd på 2 mm.<br />
Varför vill man då minska snittets storlek? Svaret är ”ju mindre operationssår<br />
desto snabbare läkning”. I början av 1990-talet fick de flesta patienter vänta<br />
2–3 månader efter operationen, ibland längre, innan de kunde prova ut nya<br />
glasögon. De senaste tio åren har läkningstiden endast varit några veckor och<br />
de flesta kan prova ut glas redan efter en månad.<br />
Ett annan viktigt skäl till att så många opereras för gråstarr, är att antalet<br />
äldre i västvärlden ökar. I och med det finns helt enkelt fler personer som<br />
utvecklar gråstarr, eftersom sjukdomen blir vanligare med ökande ålder. En<br />
tredje viktig aspekt är att det moderna samhället med många TV-kanaler,<br />
bilkörning i allt högre åldrar, ökande behov av datorer etc. gör att vårt krav<br />
på god synfunktion ständigt ökar. Äldre människor i dagens samhälle har en<br />
mindre tolerans än tidigare för nedsatt synfunktion genom gråstarr och de<br />
vill ha den åtgärdad.<br />
Ytterligare en orsak till den kraftiga ökningen av gråstarroperationer är att<br />
dagens operationsteknik fungerar bättre om patienten inte har en mogen gråstarr.<br />
Det är helt enkelt lättare att operera och därmed säkrare, med mindre<br />
risk för komplikationer, om man inte väntar tills gråstarren är helt tät, utan<br />
går in tidigare i sjukdomens förlopp.<br />
Lokalbedövning räcker<br />
Jag ska nu visa hur vi opererar idag. Ordet ”idag” är viktigt eftersom vi har<br />
haft en fantastisk utveckling de senaste 20 åren och den är inte slut än: Om<br />
jag skulle stå här om 3–4 år och berätta kanske det har ändrat sig helt. Men<br />
så här gör vi nu.<br />
Märkligt nog behövs inte så mycket bedövning för att operera ett öga, i varje<br />
fall inte för gråstarr. Till börja med bedövar man ögats yta med en eller ett par<br />
bedövningsdroppar. Därefter läggs ett 2,3 mm långt snitt vid sidan, på gränsen<br />
mellan hornhinnan och vitögat, se figur 2. Snittet läggs på ett speciellt sätt,<br />
lite trappstegsformat för att bli självslutande. Normalt syr man alltså inte igen<br />
efteråt utan ögat håller tätt ändå. När snittet är gjort sprutas en liten mängd<br />
48
Figur 2. Strecket i utkanten av pupillen (vid<br />
pilen) visar snittets placering vid en modern<br />
gråstarrsoperation.<br />
bedövande och pupillvidgande medel in i ögat. Den tekniken fungerar mycket<br />
väl. Det är sällan som någon patient upplever någon större smärta under operationen.<br />
Därefter gör man en liten rund öppning, ca 5 mm i diameter, framtill<br />
i linsens hölje, ”linskapseln”, och går in med ett slags ultraljudssug som finfördelar<br />
och suger ut linsens innehåll. Figur 3 visar hur det går till. Det mesta av<br />
linskapseln lämnas kvar och där stoppar man in plastlinsen som därmed hålls<br />
på plats av höljet. Den nya linsen hamnar alltså på samma plats där ögats gråstarrförändrade<br />
lins suttit. Figur 4 visar den ser ut. Den är ca 6 mm i diameter<br />
och kan inte vara mycket mindre, då får man problem genom att ljuset passerar<br />
bredvid den. Men hur ska man få in den genom ett snitt som bara är 2,75<br />
mm? Jo, man rullar ihop den som på figur 5. Oftast behöver man inte sy ihop<br />
såret utan det håller tätt av sig självt. Operatören kontrollerar dock alltid att<br />
snittet håller. Om det läcker syr man ett litet stygn som dock inte behöver tas<br />
bort eftersom tråden löses upp och försvinner av sig själv med tiden. Operationen<br />
avslutas med en liten mängd bakteriedödande medel i ögat. I normalfallet<br />
tar en gråstarroperation 12–15 minuter.<br />
Figur 3. Linsen sönderdelas<br />
med ultraljud<br />
och sugs ut, linskapseln<br />
lämnas kvar. På bilden<br />
syns även den runda<br />
öppning man gjort<br />
i linsens hölje.<br />
49
Figur 4. Den plastlins som sätts in i<br />
ögat vid en gråstarroperation är ca 6<br />
mm i diameter men mjuk nog att<br />
kunna föras in via ett 2,75 mm långt<br />
snitt. Jfr figur 5.<br />
Figur 5. Den nya plastlinsen rullas<br />
ihop på ett standardiserat sätt och<br />
passerar genom det lilla snittet med<br />
hjälp av en injektor, ett rör som används<br />
för att placera linsen i ögats<br />
linskapsel.<br />
Läkning och komplikationer<br />
Rutinmässigt får patienten ta en kortisondroppe tre gånger dagligen i tre veckor<br />
efter operationen för att minska den inflammation som alltid uppstår när<br />
man opererar inuti ögon.<br />
De första dagarna bör den nyopererade undvika att gnugga eller trycka på<br />
ögat. Det beror på att tätningen i snittet inte håller för hur stor påfrestning<br />
som helst. Dammiga arbeten bör också undvikas första veckan eftersom det<br />
finns ett sår på ögat. Skräp i ögat kan föra med sig bakterier och sådana vill<br />
man undvika under läkningstiden. Att böja sig fram eller lyfta är däremot<br />
inga större problem, det skadar inte. Det är vanligt att det nyopererade ögat<br />
är känsligt för starkt ljus. Solglasögon utomhus då solen skiner starkt är en<br />
bra lösning. En månad efter operationen kan man gå till sin optiker för att<br />
byta glas om man behöver det.<br />
Det är inte vanligt med komplikationer under och/eller efter en gråstarroperation.<br />
De mest förekommande problemen är svullen hornhinna och/eller<br />
att ögats tryck är för högt. Dessa problem brukar gå över på några dagar,<br />
ibland efter behandling.<br />
50
Sedan kan det hända att linsens hölje (som alltså skall vara kvar i ögat för att<br />
hålla fast plastlinsen) går sönder så att man inte kan fästa plastlinsen på vanligt<br />
sätt och då måste man sy fast plastlinsen. Att få bakterieinfektion i ögat<br />
efter operationen är ovanligt men allvarligt, mindre än en per 1 000 opererade<br />
drabbas. Det finns även komplikationer som svullnad i gula fläcken och<br />
näthinneavlossning, vilken kan komma flera år efter operationen.<br />
93 procent får bättre synskärpa<br />
Vår egen forskning vid ögonkliniken, NUS, har visat att 93 procent av patienterna<br />
får bättre synskärpa på det opererade ögat. Det ska ses mot bakgrunden<br />
att ett antal gråstarroperationer görs av medicinska skäl, vilket innebär att<br />
man inte förväntar sig någon synförbättring utan opererar för att kunna behandla<br />
eller följa förloppet av andra ögonsjukdomar, t.ex. diabetes eller grön<br />
starr. Räknar man bort dessa patienter får 96 procent bättre synskärpa efter<br />
en gråstarroperation.<br />
<strong>Hela</strong> 89 % av de opererade upplever sin synfunktion som bättre fyra månader<br />
efter operationen. ”Synfunktion” är ett bredare begrepp än bara synskärpan,<br />
den som mäts på syntavlan. Hur man upplever synfunktionen mäts<br />
med en enkät före och fyra månader efter operationen. Det gäller om och i<br />
hur hög grad man upplever problem vid olika synkrävande aktiviteter, bl.a.<br />
läsning, TV-tittning, matlagning och bilkörning.<br />
Många patienter som opereras har grå starr på ett öga och ett friskt andraöga<br />
med normal synskärpa. Det är anledningen till att en mindre andel av de opererade<br />
patienterna upplever bättre synfunktion (89 %) än de som uppger bättre<br />
synskärpa (93 %). Om man har ett friskt öga med bra syn är sannolikheten<br />
mindre för stora synfunktionsproblem pga. grå starr på det andra ögat.<br />
Samtidig annan ögonsjukdom<br />
Den vanligaste ögonsjukdomen som förekommer samtidigt med gråstarr är<br />
åldersförändringar i gula fläcken. Det är förståeligt eftersom båda åkommorna<br />
är vanliga hos äldre personer. Förändringarna i gula fläcken är också den<br />
vanligaste orsaken till nedsatt syn efter en gråstarroperation. Det är viktigt att<br />
behandlande läkare informerar patienter med åldersförändringar att de inte<br />
kan förvänta sig fullgod syn efter operationen. Ibland vet man dock inte om<br />
51
att det finns sådana förändringar innan operationen gjorts, vilket kan bero på<br />
att gråstarren skymmer insynen i ögat.<br />
De flesta patienter med både åldersförändringar i gula fläcken och gråstarr<br />
har emellertid god nytta av operationen. Synfunktionen förbättras oftast, även<br />
om synskärpan inte stiger så mycket. Vår egen och andras forskning har visat<br />
att just bättre synfunktion, dvs. hur man klarar att utföra synkrävande aktiviteter,<br />
är viktigast för hur patienterna upplever operationsresultatet.<br />
Synfunktionen är bara delvis beroende av synskärpan. Om man har bra<br />
synskärpa har man bra synfunktion men andra faktorer har också stor betydelse,<br />
bl.a. bländningskänslighet och kontrastseende (att kunna se grå bokstäver<br />
på en tavla).<br />
Den näst vanligaste ögonsjukdom som förekommer samtidigt med gråstarr<br />
är grön starr. För dessa patienter gäller att den synnedsättning de har fått om<br />
synnerven skadats av det höga ögontrycket inte går att bota. Ofta blir synen<br />
lite bättre av en gråstarroperation eftersom den del av synnedsättningen som<br />
beror på gråstarren tas bort. Men helhetsresultatet beror på hur skadad synnerven<br />
är av ögontrycket. Ögon med grön starr mår dock i allmänhet bra av<br />
att gråstarren opereras eftersom ögontrycket ofta sänks något. Därmed blir<br />
grönstarrsjukdomen lättare att behandla med mindre behov av trycksänkande<br />
ögondroppar och mindre risk för fortsatt synnervsskada av grönstarren.<br />
Fem år efter gråstarroperationen har två tredjedelar av de patienterna oförändrad<br />
synskärpa på det opererade ögat jämfört med några månader efter<br />
operationen. En tredjedel har sämre syn, och den vanligaste orsaken är då<br />
uppkomst eller försämring av åldersförändringar i gula fläcken.<br />
När det gäller synfunktionen har det på fem år bara skett marginella förändringar.<br />
På en skala från 0 till 100, där 0 betyder ingen som helst synfunktion<br />
och 100 inga problem att utföra synkrävande aktiviteter, hamnar genomsnittsvärdet<br />
från synfunktionsenkäten på 91 fyra månader efter operationen<br />
för att sjunka till 87 fem år senare. Då måste man beakta att en så stor andel<br />
som 71 % av de tillfrågade har fått båda ögonen opererade för grå starr. Med<br />
tanke på att patienterna dessutom är fem år äldre är dessa långtidsresultat att<br />
betrakta som goda.<br />
52
Sverker Olofsson: Visst får hon det att låta enkelt? En fråga bara: Om jag<br />
har riktig tät starr, hur kan du avgöra vilken lins som du ska peta in?<br />
Eva Mönestam: Vi mäter ögat med en speciellt apparat och sedan räknar en<br />
dator ut det hela, för det här är ju ren optik.<br />
Sverker Olofsson: Men den nya linsen gör inte att jag slipper mina svindyra<br />
progressiva glasögon?<br />
Eva Mönestam: Det finns finlir i form av inopererade linser som man också<br />
kan se på nära håll med, men det har väl inte slagit igenom fullt ut.<br />
Sverker Olofsson: När du berättade om den här operationen tänkte jag på<br />
mig själv som patient... måste jag hålla ögat blick stilla i 12–15 minuter?<br />
Eva Mönestam: Det brukar inte vara något problem, för vi opererar ju i ett<br />
mikroskop med en ganska häftig lampa så att man blir totalt bländad. När vi<br />
går in med instrumenten brukar det vara svårt att röra ögat nämnvärt även<br />
för den som vill det.<br />
Sverker Olofsson: Det tycker jag låter besvärligt. Det är inte som hos tandläkaren<br />
att man far dit med tungan, utan man måste hålla ögat stilla?<br />
Eva Mönestam: De flesta klarar det. Det finns ju ögonlockshållare så man<br />
behöver inte fundera på att hålla ögat öppet.<br />
Sverker Olofsson: Sedan undrar jag bara: Var det medvetet eller…? Tänkte<br />
ni på att hon sade att snittet ska vara ungefär 2,3 millimeter?<br />
Eva Mönestam: Ibland får man vidga 0,1 mm, men det beror på vilken lins<br />
som används.<br />
Sverker Olofsson: Så i själva snittet pratar ni alltså om tio- eller hundradels<br />
millimeter?<br />
Eva Mönestam: Ja, ingen går nog över 3 mm numera.<br />
53
Med tryck på grön starr –<br />
en av världens vanligaste<br />
ögonsjukdomar<br />
Christina Lindén<br />
Universitetslektor, överläkare<br />
Enheten för oftalmiatrik<br />
Jag ska tala om den ögonsjukdom som intresserar mig allra mest, grön starr.<br />
Ni ser att min titel består av två delar. Den första delen kommer sig av att min<br />
forskning de senaste åren är ett samarbete med medicinsk teknik, inriktat på<br />
nya tekniker för ögontrycksmätning. Den andra delen är dels för att locka hit<br />
er, men också för att vi genomfört en epidemiologisk studie i Skellefteå.<br />
Om vi börjar bakifrån med ”en av världens vanligaste ögonsjukdomar” så<br />
är grå starr, gula fläcken-sjuka och grön starr de ögonsjukdomar som drabbar<br />
de allra flesta av oss när vi blir äldre. Ofta får vi en, ibland två och i vissa fall<br />
alla tre. Grön starr är inte bara en av de vanligaste ögonsjukdomarna, det är<br />
också en av de vanligaste orsakerna till blindhet i världen. Om man tittar på<br />
Världshälsoorganisationens statistik för blindhet är grön starr på andra plats.<br />
Grå starr är den sjukdom som orsakar mest blindhet i världen, men i vår del<br />
av världen där vi har rätt bra ekonomi, duktiga kirurger och tillgång till linser<br />
orsakar grå starr inga större problem. Tittar man globalt gör den dock det.<br />
Risken att bli blind om man har grön starr är ungefär 10 procent eller kanske<br />
lite mer om man tar genomsnittet i världen. Bor man i Sverige är emellertid<br />
risken att bli blind liten, vilket jag vill poängtera.<br />
Gemene man vet att det finns en starr som man blir blind av och en som<br />
är godartad och ofta kommer man inte riktigt ihåg vilken som är vilken. Det<br />
54
är den gröna som folk säger att man blir blind av, men bor man i Sverige är<br />
risken väldigt liten. Går man ut på Stockholms gator och plockar en individ<br />
rakt upp och ned i befolkningen är det bara sju tusendels procents risk att<br />
vederbörande är blind på grund av grön starr. Om man räknar andra sjukdomar<br />
kombinerade med grön starr och inte vet vad det är som gör att man<br />
ser dåligt blir risken lite högre, två hundradels procent. Om man översätter<br />
det där till alla människor som har grön starr och räknar med att ungefär en<br />
procent av befolkningen har sjukdomen får man en risk, den högsta risken<br />
för blindhet i den här undersökningen, på två procent. Det är alltså en ganska<br />
liten risk. Det hjälper ju tyvärr inte den som är drabbad, för den är det<br />
naturligtvis illa i alla fall. Då ska ni också veta att när man räknar blindhet i<br />
sådana här sammanhang räknar man lite olika, men vanligast är att man räknar<br />
dem som endast ser översta raden på synundersökningstavlan eller sämre<br />
som blinda, och då är man ju inte riktigt blind.<br />
Vad är då grön starr? Jo, grön starr är ett samlingsnamn på en grupp sjukdomar<br />
som har olika uppkomstmekanism, och ibland en uppkomstmekanism<br />
som vi inte känner till. Men de har ett gemensamt, och det är att de ger<br />
en skada i synnerven som i sin tur orsakar ett synfältsbortfall. Man kan inte<br />
bota sjukdomen utan målet med all behandling är att förhindra eller förlångsamma<br />
sjukdomsförloppet.<br />
Den största riskfaktorn för att utveckla en grön starr är ett förhöjt ögontryck.<br />
Förr var det enkelt, då sa man att grön starr var detsamma som högt ögontryck,<br />
men så är det inte. Det finns typer av grön starr där ögontrycket är alldeles<br />
normalt. Därför finns trycket inte med i diagnosdefinitionen längre.<br />
Vad är då trycket i ögat bra för? Jo, det behövs för att vi ska se klart. Vi<br />
måste ha något som spänner ut ögat, annars fungerar inte ögats optik. Vilket<br />
tryck man har i ögat beror dels på produktionen, dels på avflödet av kammarvätska.<br />
Tänk er att ni har en påfyllnadskran och ett avlopp (figur 1). Om<br />
det blir stopp i avloppet så stiger trycket. Kammarvattnet produceras i ögats<br />
bakre kammare. Det rinner in i främre kammaren mellan linsen och regnbågshinnan,<br />
och vidare ut ur ögat via kammarvinkeln.<br />
Kammarvinkeln är viktig. Man kan nämligen dela in grön starr i väldigt<br />
många olika kategorier, men den största skillnaden är mellan de som har en<br />
öppen kammarvinkel där vattnet kan rinna ut och de som har en stängd kam-<br />
55
Figur 1. Flödet av kammarvätska i<br />
ögat. Det s. k. kammarvattnet produceras<br />
i ögats bakre kammare. Därifrån<br />
rinner det in i främre kammaren mellan<br />
linsen och regnbågshinnan och vidare<br />
ut ur ögat via kammarvinkeln.<br />
marvinkel utan möjlighet för vätskan att lämna ögat. I dagligt tal kallar man<br />
ofta de med öppen kammarvinkel för ”kronisk” grön starr och de som har<br />
stängd kammarvinkel för ”akut” (figur 2). Detta beror på att det är stor skillnad<br />
i symtomen vid sjukdomsstart.<br />
Det finns andra former av grön starr också. Vi har en del sekundära former,<br />
och de uppstår på grund av att man har någon annan sjukdom eller tillstånd i<br />
kroppen. Det kan till exempel vara att man har fått en propp i näthinnan, och<br />
så får man kärlnybildningar som täpper till kammarvinkeln, högt ögontryck<br />
och grön starr. Dessutom kan man faktiskt födas med grön starr.<br />
I figur 2 syns hur det kan se ut om man drabbas av akut grön starr, alltså<br />
grön starr med stängd kammarvinkel. Då har man mycket besvär när sjukdomen<br />
startar. Det blir totalt stopp där vattnet ska ut ur ögat. Trycket stiger<br />
fort till väldigt höga nivåer. Man får värk i ögat. Ibland får man huvudvärk,<br />
ibland också illamående och kräkningar. Om man tittar på ögat så är det alldeles<br />
knallrött. Man har små stasade kärl, alldeles korviga, och det kanske syns<br />
56
Figur 2. Symtom vid akut grön starr. Utloppet för kammarvätskan är stängt och<br />
ögontrycket stiger snabbt.<br />
i figuren att hornhinnan är disig och svullen. Vad som inte syns är att pupillen<br />
är ljusstel; går man ut i solen drar pupillen inte ihop sig utan är alldeles<br />
stel. Den här formen av grön starr missas nästan aldrig för den som drabbas<br />
har så mycket besvär att han/hon snabbt söker sjukvård. Snabb behandling<br />
är dessutom viktigt, annars får man en stor skada.<br />
Sedan har vi den andra formen, det kroniska glaukomet, grön starr med öppen<br />
kammarvinkel. Det drabbar vem som helst och man har ofta inga eller<br />
små symtom i tidiga stadier. Tittar man på ögat ser man ingenting. Det ser<br />
helt normalt ut när man tittar utanpå. För att ni ska förstå hur det kan te sig<br />
med det tidiga synfältsbortfallet visar jag ett pussel från Smögens hamn, figur<br />
3. Om man tittar i mitten av bilden, mitt fram i synfältet, så ser ni att en liten<br />
pusselbit i fören på båten är borta, men det synfältsbortfallet är så litet att det<br />
inte märks. Dessutom har vi ju två ögon och synfälten överlappar varandra.<br />
Det innebär att det friska ögat ser fören på den där båten. Om man bara har<br />
ett öga så upptäcker man ändå inte att pusselbiten är borta, för hjärnan är så<br />
smart att den fyller i. Hjärnan vet att alla båtar ska ha en för och då lägger<br />
den till fören som saknas. Den kroniska formen av grön starr är lätt att missa<br />
i ett tidigt stadium, men det är som väl är en långsam sjukdom.<br />
57
Figur 3. Synfältsbortfall<br />
med långsam försämring<br />
är typiskt vid<br />
kronisk grön starr.<br />
Ser du pusselbiten<br />
som fattas?<br />
Tack till Tord Jerndal.<br />
När det pratas om grön starr menar vi nästan alltid den här kroniska formen.<br />
Det är den stora gruppen, och nästan alla gröna starrar i Sverige är av den typen.<br />
Den akuta formen med stängd kammarvinkel är det bara någon eller<br />
några få procent som får.<br />
Hur ställer man då diagnosen? Som ögondoktor kan man ögonspegla, figur<br />
4. Då tittar man rakt in i ögat, ser synnerven där inne. Har man en normal<br />
Figur 4. Ögonspegling används för att granska ögonbotten och hitta tecken på<br />
grön starr. Bilden visar en normal synnerv.<br />
58
Figur 5. En synnerv<br />
som skadats av glaukom<br />
kan se ut så här<br />
genom ögonspegeln.<br />
Näthinnan är urgröpt<br />
eftersom syntrådar har<br />
fallit bort.<br />
synnerv så ser den ut ungefär som i figur 4. Alla syntrådarna från näthinnan<br />
samlas i synnerven. När de dör försvinner de och tar mindre plats i synnerven.<br />
Istället får man en stor grop i synnerven, figur 5.<br />
Sedan undersöker man synfältet. Patienten sitter i en synfältsapparat, stirrar<br />
rakt fram och fixerar ett ljus med blicken. En sköterska sitter bakom apparaten.<br />
Hon kontrollerar att man inte fuskar och flackar med blicken samtidigt<br />
som hon kartlägger synfältet genom att visa olika stora och olika starka<br />
ljuspunkter för patienten. När patienten ser ljuspunkterna knackar han/hon<br />
i bordet varvid sköterskan gör en markering på en teckning över synfältet.<br />
Bilden överst till höger i figur 6 visar hur det kan se ut. Patienten stirrar rakt<br />
fram, och när sköterskan visar små ljuspunkter ser patienten dem inom det<br />
gröna området och när han/hon visar stora ljus ser patienten dem ute i periferin.<br />
<strong>Hela</strong> tiden måste patienten komma ihåg att bara titta rakt fram. På så<br />
vis kartläggs synfältet.<br />
När man har grön starr kartläggs synfältet oftast inte på det manuella vis<br />
jag just beskrev. Man väljer i stället datoriserade undersökningsformer, för de<br />
är lite säkrare. Ett grön starr-skadat synfält kan till exempel se ut som i figur<br />
6, bilden nederst. Det svarta är den del av synfältet som är borta. Om man i<br />
stället skulle gjort en manuell synfältsundersökning skulle samma skada sett<br />
ut som på bilden ovanför. Ni ser att det fattas motsvarande bit av synfältet,<br />
de båda bilderna liknar varandra.<br />
59
Figur 6. Vid misstanke om grön starr görs en synfältsundersökning. Resultat från<br />
manuell undersökning i övre diagrammet, från datoriserad dito i det nedre.<br />
Vem får då grön starr? Ja, vem som helst kan få grön starr, men det finns ett<br />
flertal så kallade riskfaktorer. Jag sa förut att ögontrycket var en av dem. Därför<br />
mäter man alltid trycket vid ögonundersökningar. Ju högre ögontryck man<br />
har desto större risk har man att få grön starr, även om det finns många personer<br />
med grön starr som har ett fullständigt normalt ögontryck. Fler riskfaktorer<br />
är:<br />
• Ålder. Ju äldre vi blir desto fler är det som får grön starr.<br />
• Ras. Om man har svart hudfärg har man mycket högre risk att få grön starr<br />
och dessutom får man den i yngre år och oftast i allvarligare former.<br />
• Ärftlighet. De flesta fall av grön starr är sporadiska, vem som helst kan alltså<br />
få det, men har man flera nära släktingar som har det är risken större.<br />
Ytterligare en riskfaktor är exfoliationen. Det är en äggviteämnesutfällning<br />
på linsens främre yta som doktorn kan se när han undersöker i mikroskopet.<br />
Den är rätt så lätt att se om man vidgar pupillen; en grå hinna som ofta ser<br />
lite sprucken ut, se figur 7.<br />
Exfoliationer har ansetts rätt vanligt här i Norrland. För att kolla hur vanligt,<br />
startade Siv Åström 1981 en studie av grön starr i Skellefteå, där hon<br />
tittade på just detta. Hon tittade dels på förekomsten av exfoliationer, den<br />
här äggviteämnesutfällningen, dels på förekomsten av grön starr i befolkningen.<br />
Hon studerade invånare som var födda 1915. 1981 var de alltså 66<br />
60
Figur 7. Exfoliationer är<br />
äggviteämnesutfällningar<br />
på linsens främre yta och en<br />
riskfaktor för grön starr.<br />
år och förhoppningsvis tillräckligt gamla för att tillräckligt många skulle ha<br />
fått den där utfällningen på linsens yta. Dessutom var de nypensionerade så<br />
hon hoppades att de skulle ha tid att medverka, och det hade de. 87 procent<br />
av de inbjudna kom.<br />
Siv fann att nästan en fjärdedel av alla 66-åringar i Skellefteå hade exfoliationer.<br />
Det var nästan dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Ögon<br />
med exfoliationer har i regel högre tryck, ungefär 2 millimeter. Hon fann<br />
också att ungefär 2 procent av 66-åringarna i Skellefteå hade grön starr, och<br />
att risken för att utveckla grön starr var mycket större i den grupp som hade<br />
exfoliationer än hos dem som inte hade några.<br />
Man fortsatte att titta på samma personer 3 gånger till, sammanlagt följdes<br />
de i 21 år. Man tittade på dem 1988, 1995 och 2002, när de var 73 eller 80<br />
och sista gången 87 år gamla. Vad fann man då? Jo, förekomsten av exfoliationer,<br />
som från början fanns hos var fjärde individ, ökade. Vid 87 års ålder<br />
hade mer än hälften av invånarna exfoliationer. Andelen nyinsjuknade, d.v.s.<br />
nytillkomna personer med exfoliationer, var knappt 2 procent per år. Andelen<br />
med grön starr i befolkningen ökade också från 2 procent vid 66 års ålder<br />
till var fjärde 87-åring. Nyinsjuknandet varje år är knappt 1 procent. I det<br />
här ganska lilla materialet är det 4 gånger högre risk att få grön starr om man<br />
har exfoliationer än om man inte har det.<br />
Som jag sa tidigare är exfoliationen förenad med högre ögontryck. Då kommer<br />
jag in på vad normalt ögontryck är: ungefär 16 mm Hg. Man mäter i<br />
millimeter kvicksilver. Som ni ser i figur 8 så finns det en stor svans uppåt, och<br />
väldigt många som har tryck till höger i figuren är normala. För 30 år sedan<br />
61
Figur 8. Fördelning av ögontryck i en population.<br />
sa man att alla som hade över 21 mm Hg var onormala, men idag vet man<br />
att det inte är så. Man vet att väldigt många med måttligt förhöjt ögontryck<br />
aldrig utvecklar grön starr.<br />
Hur mäter man ögontryck? Idealiskt vore att mäta trycket inuti ögat, men<br />
det låter sig ju inte göras med mindre än att man gör hål på ögat. Det kan<br />
man naturligtvis inte göra förutom i samband med operationer. Därför mäter<br />
man utanpå ögat och följaktligen är ögontrycket vi mäter bara en uppskattning<br />
av det verkliga trycket. De metoder vi har idag mäter via hornhinnan.<br />
Det finns försök med metoder som mäter utanpå ögonlocket, men de mäter<br />
väldigt osäkert än så länge. Tryckmätningsmetoderna har flera felkällor.<br />
De påverkas av hornhinnans egenskaper; om man har ärr, om hornhinnan är<br />
svullen, om den är tunn eller smal och vilken form den har.<br />
När man mäter utanpå ögat trycker man dessutom till ögat och belastar det<br />
med någonting. Man trycker ofrivilligt undan en del vätska, vilket i sig höjer<br />
ögontrycket. Olika personer har olika elasticitet i ögonvitan, vilket också<br />
påverkar mätningen. Den enklaste tryckmätningen innebär att man känner<br />
med fingrarna på ögat, men den är jätteosäker. Man måste ha väldigt högt<br />
ögontryck för att man ska känna att trycket är förhöjt med den metoden,<br />
62
vilket gör att den i princip aldrig används. I stället använder man två andra,<br />
principiellt olika, former.<br />
Det finns dels en äldre metod som bygger på tyngdlagen och kallas för indentationstonometri.<br />
Den andra formen kallas applanationstonometri och<br />
mäter helt enkelt vilken kraft man behöver för att plana ut en yta av en viss<br />
storlek. Ordet tonometri betyder tryckmätning.<br />
Jag tror att många av er har blivit mätta med hjälp av den äldre metoden;<br />
en liten metallhållare med en rörlig kolv i sig, figur 9. Som jag sa bygger den<br />
på tyngdlagen så man måste ligga ner Man måste också ha bedövning i ögat,<br />
inte för att det gör ont utan för att man annars blinkar. Den här kolven åker<br />
på grund av sin vikt in lite i ögat, men det är väldigt lite, så det är inte något<br />
farligt. Man avläser utslaget på visaren som är proportionellt mot ögontrycket<br />
och sedan får man gå till en omvandlingstabell för att få trycket i millimeter<br />
kvicksilver (mm Hg).<br />
Det där är ju lite krångligt, metoden har också en del felkällor som gör att<br />
den sällan används idag. Man använder i stället olika applanationsmetoder.<br />
De beräknar ögontrycket efter en lag som heter Imbert-Ficks lag, som egentligen<br />
säger att ögontrycket är kraften delat med ytan. Egentligen innebär det<br />
att man mäter den kraft man behöver för att plana ut en yta av en viss storlek.<br />
De flesta metoder man använder är varianter av Goldmann-metoden, figur 10.<br />
Figur 9. Indentationstonometri,<br />
ett äldre sätt att mäta trycket<br />
i ögat.<br />
63
Det är den metoden man kallar Gold standard och det är med den alla nya<br />
tryckmätare jämförs. Goldmann använde en yta som var 7,35 kvadratmillimeter<br />
att plana ut. Det gjorde han därför att vid den ytan motsvarade kraften<br />
1 gram 10 mm Hg, så det blev lätt att räkna. Just vid den här ytan – trodde<br />
han i alla fall – att alla andra krafter som påverkar mätningen, till exempel<br />
kapillärkrafter från tårarna och böjkrafter ifrån ögonväggen, tog ut varandra,<br />
så att man inte behövde tänka på dem. Sättet att räkna förutsätter också att<br />
ögat är en perfekt sfär med en oändligt tunn vägg och god elasticitet. Så är<br />
naturligtvis inte fallet och detta medför att vi får en del mätosäkerheter.<br />
När man mäter med Goldmann-metoden går det till som i figur 10. Man<br />
häller i ett gult färgämne, fluorescein, i ögat. Färgämnet innehåller också bedövning.<br />
Sedan sätter man pelotten mot ögat. Därefter ökar man kraften mot<br />
ögat tills den förutbestämda ytan är utplanad. Då läser man av på skalan hur<br />
högt tryck, uttryckt i mm Hg, man har i ögat.<br />
Det finns många varianter av applanationsmetoderna. En som många av er<br />
säkerligen har stött på vid besök hos optikern är den så kallade ”luftpuffen”.<br />
Fördelen med den metoden är att man inte behöver något bedövningsmedel,<br />
men de flesta som varit utsatta för luftpuffen ryggar till första gången den används<br />
och sedan är det svårare att mäta nästa gång. Det är själva luftstrålen<br />
som planar ut ytan. Sedan är det fotosensorer som stänger av luftstrålen när<br />
den förutbestämda ytan är utplanad. Tiden till avstängning mäts och är proportionell<br />
mot trycket. Metoden anses som lite mindre säker, men speciellt<br />
om undersökaren är duktig kan den vara ganska bra.<br />
Figur 10. Ögontrycksmätning med Goldmannmetoden är den vanligaste bland<br />
de sätt som bygger på att plana ut en del av ögongloben.<br />
64
Behöver vi verkligen nya tryckmätare när vi har så här många metoder? Dagens<br />
metoder är bra för att följa trycket hos en individ. Ändå har man de senaste<br />
åren letat nya metoder, inte bara vi här i Umeå utan också andra. Det<br />
finns framför allt två orsaker till detta. Det ena är en studie som kom 2002<br />
som hette Ocular Hypertension Treatment Study och som främst visade att<br />
behandling av förhöjt ögontryck minskade insjuknandet i grön starr. Men den<br />
visade också att tunn hornhinna medförde ökat insjuknade. Plötsligt hamnade<br />
hornhinnetjockleken i fokus.<br />
Den andra faktorn av betydelse är refraktionskirurgins framfart. Det är ju<br />
nämligen så att om vi inte vill ha glasögon idag kan vi slänga iväg dem och gå<br />
ner till Koskelas ögonklinik och slipa oss. Det finns många olika sätt att göra<br />
detta på. Metoderna är lite olika, men alla går ut på att man med laserstrålar<br />
omformar hornhinnan. Ni ser i figur 11 att den blir platt. Den behöver inte<br />
bli alldeles platt, men den blir i alla fall tunnare. Fördelen med laserbehandlingen<br />
är att plötsligt ser man bra och kan slänga sina glasögon. Anledningen<br />
är att strålarna bryts på ett annorlunda sätt ner på näthinnan så att man ser<br />
bra. En nackdel är dock att om man ska mäta trycket på de här individerna<br />
får man fullständigt felaktiga värden med våra hittillsvarande tryckmätningsmetoder.<br />
Det är inte fråga om 1, 2 eller 3 mm Hg fel, utan mer om 10-tals<br />
mm Hg. Detta är ett problem.<br />
Det är dock oftast unga individer som slipar sig och de har inte fått grön<br />
starr än. De är alltså ännu inte i så stort behov av att mäta ögontrycket, men<br />
de kommer ju en dag att bli lika gamla som vi andra. Därför vill man hitta<br />
nya metoder som är oberoende av hornhinnetjockleken. Dessutom är me-<br />
Figur 11. Behandling av närsynthet med laserslipning.<br />
65
toder som är enklare, billigare eller har färre felkällor alltid intressanta. Så i<br />
slutet på 90-talet när Olof Lindahl och Anders Eklund från <strong>Medicinsk</strong> teknik<br />
här på sjukhuset kom till mig och frågade om jag var intresserad av att<br />
tillsammans med dem studera den här utvecklade resonanssensortekniken<br />
var det klart jag sa ja.<br />
Vad innebär då resonanssensortekniken? Jo, man använder ett piezoelektriskt<br />
element – det vet väl alla vad det är? Grovt uttryckt tar man lite bly och lite<br />
zink och lite titan, maler ner det och gör en keram av det, en liten metallstav.<br />
Sedan lägger man lite växelspänning över metallstaven som då börjar svänga,<br />
och så har man sitt piezoelektriska element. Vi har valt en svängningsfrekvens<br />
på cirka 60 kiloHertz. Det säger väl inte så mycket, men det är väldigt kortvågigt.<br />
Ultraljud har frekvensen 20 kiloHertz eller högre. När man sedan sätter<br />
det här piezoelektriska elementet mot ögat så utgör ögat en belastning, ögat<br />
blir som en ytterligare last och metallstavens svängning ändras. Den svänger<br />
lite långsammare och vi får det vi kallar ett frekvensskifte, d.v.s. egentligen<br />
bara en frekvensändring.<br />
Vi har visat att frekvensskiftet är proportionellt mot den utplanade ytan, så<br />
om man har en stor frekvensändring har man planat ut en stor yta och vice<br />
versa. Vad är det då för fördelar med det här? Jo, i stället för att mäta en kraft<br />
vid en viss yta kan man mäta både kraft och kontaktyta kontinuerligt. Eftersom<br />
vi använder frekvensen 1 000 Hertz, innebär det 1 000 mätningar varje<br />
sekund. Sedan beräknar man ögontrycket som kraften dividerad med ytan.<br />
Man beräknar kurvans lutning, vilken motsvarar ögontrycket. Teoretiskt är<br />
denna mindre beroende av andra krafter som kan påverka ögontrycket, som<br />
kapillärkrafter och böjkrafter. Vi har förstås gjort mängder med försök för<br />
att se om det här håller. Först en massa in vitro-försök, d.v.s. på icke-levande<br />
grisögon och då får vi så fina resultat som syns överst i figur 15. Därefter försöker<br />
man upprepa samma procedur på människor och då får man inte alls<br />
lika fint resultat; ni ser att prickarna ”hoppar” nederst i figur 12.<br />
Så får man gå tillbaka till sin kammare och fundera på vilka felkällorna kan<br />
vara. Vi fann att vi hade stora problem med positioneringen på ögat. Det är<br />
lätt att i en in vitro-ögonmodell hamna som man skall, mitt på hornhinnan,<br />
för man använder sig av koordinater. När man ska göra detsamma på levande<br />
människor är det förstås inte lika lätt; patienterna sitter inte still, de blinkar<br />
66
Figur 12. Mätresultat på grisögon (överst) och på människoögon.<br />
och far med blicken. Så småningom bytte vi ut sensorn och använde oss av en<br />
helt annan kurvatur på den del som man skulle sätta emot ögat. Sedan gjordes<br />
nya in vitro-försök och därefter tillbaka till levande människor igen.<br />
En av de största utmaningarna är att bevisa att den blivande ögontrycksmätaren<br />
uppfyller internationellt ställda krav på ögontrycksmätare, den så kallade<br />
ISO-standarden. Denna innebär att man måste göra mätningar enligt<br />
ett speciellt protokoll; 150 ögon inom vissa tryckintervall mäts och man får<br />
inte ha en standardavvikelse som överskrider 2,5 millimeter. Man har hela<br />
tiden Goldmanns tryckmätare som jämförelse. Eftersom Goldmanns metod<br />
är rättesnöre innebär detta sätt att mäta att det är omöjligt att bevisa att den<br />
nya metoden eventuellt skulle kunna mäta mer korrekt jämfört med Goldmann.<br />
Således visar man genom att uppfylla ISO-standarden bara att man<br />
mäter rätt lika Goldmanns tryckmätningsmetod, inte vem som har rätt. Vår<br />
tryckmätare har visat hålla sig inom de avvikelser man får ha – den har således<br />
uppfyllt ISO-standardens krav.<br />
67
Det duger dock inte för en ny metod att bara uppfylla kraven för att lyckas.<br />
Sådana mätare finns redan. En ny mätare måste ha någon fördel. Vi hoppas<br />
att vår metod ska mäta mer korrekt hos de som är behandlade med laserslipning<br />
för synfel. Vi har åter använt vår in vitro-grisögonmodell och slipat<br />
ögonen på samma sätt som man slipar patienter som utsätter sig för synkorrigerande<br />
laserkirurgi och som vill slänga sina glasögon. Vi har slipat för olika<br />
synfel och vi har jämfört vår metod dels med Goldmann-metoden och dels<br />
med det verkliga trycket inne i ögat. Det förefaller som om tryckmätningen<br />
med den metod vi har påverkas mindre av slipning jämfört med Goldmann.<br />
Vi tror att den rundade formen på tryckmätningspelotten och de många mätvärdena<br />
kan ge vår metod en fördel.<br />
Framtiden då? Vi vet ju att den nya mättekniken fungerar och att den uppfyller<br />
kraven för en internationellt godkänd ögontrycksmätare, men ännu<br />
återstår mycket arbete att göra. Det duger inte med in vitro-studier. Tekniken<br />
måste också fungera i verkligheten, hos personer som har utsatt sig för refraktiv<br />
kirurgi. I offentlig vård görs inte den typen av ingrepp. Därför startar vi i<br />
höst en studie tillsammans med Koskelas ögonklinik. Dessutom vill vi mäta<br />
det verkliga trycket inuti det mänskliga ögat. Detta kan man göra under operation,<br />
till exempel under de här gråstarrsoperationerna som det har talats om<br />
tidigare i dag. På så sätt skulle man kunna få en uppfattning om vilken eller<br />
vilka metoder som mäter mest korrekt.<br />
Alla de här studierna som vi gör innebär att vi får en massa information om<br />
de biomekaniska förhållandena i ögat. Vi hoppas kunna utnyttja denna på<br />
olika sätt, bland annat till att förfina tekniken så att vi får ännu bättre tryckmätare<br />
i framtiden. Dessutom vill vi förstås göra en handhållen variant av den<br />
metod vi har. Vårt mål är att kunna göra allt det här innan de som slipar sig<br />
uppnår den ålder då de får grön starr, så det är bråttom.<br />
Till sist vill jag tacka er för att ni har lyssnat och så förstås ett riktigt stort<br />
tack till alla mina medarbetare på <strong>Medicinsk</strong> teknik och på ögonkliniken.<br />
68
Sverker: Nu ska inte jag lägga någon slutsats i din mun, men en slutsats jag<br />
drar är att du inte gillar Goldmann.<br />
Christina: Jo, jag gillar Goldmann jättemycket. Goldmann har inte bara<br />
gjort Gold standard tryckmätaren och den manuella synfältsapparaten som<br />
ni såg, han har också konstruerat massor med linser som vi använder vid våra<br />
ögonundersökningar. Han var en riktig uppfinnarskalle som slår oss med<br />
hästlängder.<br />
Sverker: Vi ska göra så här när vi har vårt resonemang om en stund, då ska<br />
vi prata mer om det här med laseroperationer kan vi kalla det. Men jag tänkte<br />
på, när jag var hos optikern senast och han gjorde de där ganska obehagliga<br />
blåsningarna på ögonen och säger att det är inte några problem, det är<br />
helt okej. Kan jag lita på det?<br />
Christina: Sitter det någon optiker i salongen?<br />
Sverker: Jag har en väldigt bra optiker så jag känner stort förtroende för honom.<br />
Christina: Optiker som sysslar mycket med det här och mäter på det här<br />
sättet ofta är duktiga på det och de ser nog om värdena ser konstiga ut. De<br />
mäter ju oftast upprepade gånger också. Vi är rätt nöjda med att optiker mäter<br />
ögontryck, vi fångar en del glaukom på det sättet så vi tycker det är bra.<br />
Om du frågar mig så ska jag nog egentligen säga att du ska gå till distriktsläkaren<br />
och mäta ditt ögontryck därför att optikern inte har det medicinska<br />
ansvaret, men det är väldigt många optiker som är väl så duktiga på att<br />
mäta ögontryck.<br />
Sverker: Det kändes faktiskt ganska bra när man fick göra det, jag gjorde<br />
det precis nyligen och det var ju skönt att höra det. Är det något särskilt skäl<br />
till att du har den bakgrunden eller är i den situationen att du borde göra lite<br />
specialkoll av ögontrycket?<br />
Christina: Om du tror att du har de där riskfaktorerna är det klart att du<br />
borde det.<br />
Sverker: Hur vet jag att jag tror det så att säga?<br />
Christina: Du vet din ålder?<br />
69
Sverker: Ja.<br />
Christina: Hudfärg vet du också?<br />
Sverker: Ja.<br />
Christina: Ärftligheten känner du också till? Det är faktiskt så att en del av<br />
de som har många glaukom i släkten kollar vi uppe på ögon.<br />
Sverker: Är det så att om man bär på en del av de här arven, då är man välkommen<br />
till sjukvården och få den här kollen.<br />
Christina: Man är alltid välkommen på ett första besök, och då försöker vi<br />
titta på de här faktorerna. Fortsatta kontroller beror på vilka och hur mycket<br />
riskfaktorer man har. Det är inte så många som följs i sjukvården men de<br />
som har många riskfaktorer eller sådana som är grava, de följs.<br />
Sverker: Jag måste fråga också, samhället utvecklas och det är ju verkligen underbart<br />
och många av oss som sitter här har säkert vänner som har mörk hud.<br />
Det hade jag inte en aning om, varför är det större risk för mörkhyade?<br />
Christina: Det vet man inte riktigt. Någon form av genetiska faktorer är inblandade,<br />
men jag måste säga precis som Anders sa, att jag tror inte att det<br />
duger med att vi hittar en enda gen någonstans utan flera faktorer spelar roll.<br />
Man har spekulerat i om mörkhyade skulle ha en svagare vävnad i ögat, men<br />
det här är saker som man inte riktigt vet.<br />
Sverker: Sedan ska vi också börja fundera lite grann på behandling av det<br />
här. Det var ju lite kul att höra det här för jag har vänner som har grön starr<br />
och då tänker man att det ska vara så obehagligt, men nu har du gett mig en<br />
bild av att det inte alls är så definitivt.<br />
Christina: Nej, det är det inte. Prognosen är god för de allra flesta. Men det<br />
hjälper ju föga den som är gravt drabbad.<br />
Sverker: Tack så mycket.<br />
70
Ögonmusklerna: Aldrig<br />
trötta och sällan sjuka<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf<br />
Professor i anatomi, docent i oftalmiatrik, ögonläkare<br />
Enheten för oftalmiatrik<br />
Det finns fler än 600 muskler i kroppen och de används för att utföra många<br />
olika typer av rörelser. Vi har snabba muskler, som i regel lika snabbt blir trötta,<br />
och vi har långsamma men uthålliga muskler. Med musklerna kan vi göra<br />
allt möjligt, inte minst fantastiska idrottsprestationer, men de mest spännande<br />
musklerna i kroppen är ändå ögonmusklerna. Figur 1 illustrerar vilken roll<br />
ögonen spelar för kontrollen av motoriken.<br />
Figur 1.<br />
Mänskliga<br />
muskler i<br />
kvalificerat<br />
arbete. Lägg<br />
märke till<br />
blickriktningarna.<br />
71
Ögonmusklerna är de snabbaste i kroppen och dessutom outtröttliga. Det är<br />
en kombination som inte finns hos några andra muskler. Med hjälp av ögonmusklerna<br />
kan vi röra ögonen mycket snabbt när vi byter blickriktning, vi kan<br />
göra följerörelser, vi kan fokusera ögonen när vi tittar på nära håll etc. För ett<br />
bra seende krävs ett mycket finstämt muskelarbete för att ställa in ögonen så<br />
att det vi verkligen vill titta på projiceras precis på gula fläcken, där synskärpan<br />
är högst. Samspelet mellan båda ögonen svarar också för djupseendet och<br />
stereoseende. Bristande ögonmuskelkoordination leder därför till skelning,<br />
vilket ger dubbelseende och är mycket störande om det uppkommer för en<br />
vuxen person. Skelning hos barn leder till att samseendet mellan ögonen försvinner,<br />
vilket innebär förlorat stereoseende. Dessutom, och det är allvarligare,<br />
kopplas synintrycken från det ena ögat bort från hjärnan för att förhindra<br />
dubbelseende, vilket innebär en risk för att utveckla en grav synnedsättning,<br />
s.k. amblyopi, på detta öga trots att det är friskt.<br />
I vår forskning har vi varit fascinerade av ögonmusklerna på grund av deras<br />
speciella egenskaper, båda när det gäller funktionen och deras unika ”immunitet”<br />
mot vissa neuromuskulära sjukdomar.<br />
Om vi börjar med funktionen, har vi försökt att ta reda på hur ögonmusklerna<br />
är uppbyggda och på vilka sätt de skiljer sig från andra muskler i kroppen<br />
för att kunna vara både snabba och uthålliga.<br />
Ögat styrs av sex ögonmuskler, som fäster baktill i ögonhålan och framtill<br />
på själva ögat, se figur 2. De här musklerna är uppbyggda av ett stort antal<br />
muskelceller, långa trådar som brukar kallas muskelfibrer. Ögonmusklernas<br />
fibrer är dock mycket mindre än i andra muskler, även om man jämför med<br />
en handmuskel som ett exempel på en liten muskel för finmotorik, se figur 3.<br />
Andra uppenbara skillnader är att det förekommer många fler typer av muskelfibrer<br />
i ögonmusklerna än de snabba eller långsamma fibertyper som man<br />
finner i övriga muskler.<br />
Muskelfibrerna är uppbyggda av trådar som innehåller s.k. kontraktila molekyler.<br />
Det är molekyler som glider över varandra så att muskeln drar ihop sig.<br />
Vi har i detalj studerat vissa av de molekyler som i huvudsak reglerar sammandragningshastigheten<br />
och hur snabbt muskelfibrerna kan återhämta sig inför<br />
nästa sammandragning. Vi har fått fram att ögonmusklerna dels innehåller<br />
egna skräddarsydda varianter av många av dessa molekyler, dels har ovanliga<br />
72
kombinationer av de vanliga molekylerna. Med andra ord har ögonmusklerna<br />
en stor arsenal av fibertyper som är anpassade till deras unika förmåga att utföra<br />
komplicerade ögonrörelser. Vi har dessutom kunnat visa att dessa egenskaper<br />
hos ögonmusklerna anläggs tidigt i fosterutvecklingen.<br />
Figur 2. Ögats rörelser styrs av sex muskler med unika egenskaper.<br />
Figur 3. Jämförelse i mikroskop mellan tvärsnitt av fibrer från en ögonmuskel<br />
t.v. och från en muskel i handen.<br />
73
Med avancerad teknik, microarrays, har vi jämfört fler än 10 000 gener och<br />
sållat fram vilka som skiljer sig mellan ögonmuskler och vanliga muskler.<br />
Bland dem är det många gener som har med ämnesomsättningen att göra.<br />
Ett spännande fynd är att ögonmusklerna har en energiförsörjning som baseras<br />
på glukos direkt från blodet (blodsocker) istället för på glykogen (lagrade<br />
kolhydrater). Dessutom har ögonmusklerna rikligt med tunna blodkärl,<br />
kapillärer, runt fibrerna samt extremt gott om mitokondrier, som är cellernas<br />
egna kraftverk. Med andra ord kan ögonmusklerna inte bli trötta eftersom<br />
de har god blodtillförsel och kan använda blodsocker som direkt energikälla.<br />
Därför kan de inte få ”mjölksyra” som musklerna i benen.<br />
”Immuna” mot ALS<br />
Att ögonmusklerna är snabba och komplicerade är spännande, men mest fascinerande<br />
är deras säregna beteende vid en rad mycket allvarliga neuromuskulära<br />
sjukdomar. Ni kanske minns TV-reportern Ulla-Carin Lindquist som<br />
gav sjukdomen ALS ett ansikte när hon på mindre än ett år gick från att vara<br />
hundraprocentigt aktiv till att inte längre kunna gå eller äta själv och slutligen<br />
avlida. Vid ALS – amyotrofisk lateralskleros – sker en gradvis tilltagande celldöd<br />
bland de nervtrådar som styr muskelfibrerna och resultatet blir muskelsvaghet<br />
och förlamning. Men även om den här sjukdomen successivt drabbar<br />
de olika musklerna i kroppen förblir ögonmusklerna opåverkade. Det är väldigt<br />
gåtfullt, framför allt med hänsyn till att ögonmusklerna är mycket mer<br />
nervrika än andra muskler. Kan vi förstå varför de klarar sig, kanske vi kan<br />
komma ett steg närmare att hitta en behandling för ALS.<br />
Barn med s.k. medfödda muskeldystrofier är mer anonyma men desto fler.<br />
Också de drabbas av tilltagande muskelsvaghet, handikapp och för tidig död.<br />
I deras muskler pågår det olika typer av muskelfiberskador med ärrbildningar<br />
men samtidigt kan man se försök till reparation och återuppbyggnad. Trots<br />
det försvagas musklerna successivt.<br />
De kända gendefekter som orsakar muskeldystrofier har något gemensamt.<br />
Det sitter i kopplingen genom cellmembranet mellan utsidan av muskelfibern<br />
och dess cellskelett på insidan. Ett fel i någon av dessa kopplingsmolekyler<br />
leder till att muskelfibern inte hålls samman utan bokstavligen spricker<br />
och dör. Defekter i dystrofinmolekylen ligger bakom den mest kända av alla<br />
74
muskeldystrofier, Duchennes muskeldystrofi. En defekt i lamininmolekylen på<br />
cellens yta ger samma resultat men, slående nog, trots att en sådan gendefekt<br />
finns i alla kroppens muskelceller kan ni kanske redan gissa att ögonmusklerna<br />
inte drabbas vid dessa medfödda muskeldystrofier.<br />
I vår forskning har vi kunnat påvisa anledningen till att ögonmusklerna inte<br />
drabbas vid den form av medfödd muskeldystrofi som beror på en gendefekt<br />
i molekylen laminin alfa-2, är att ögonmusklerna faktiskt har flera former av<br />
laminin. Till skillnad från övriga muskler har ögonmusklerna också alfa-4-<br />
och alfa-5-laminin kring sina muskelfibrer. Dessa laminintyper finns runt alla<br />
muskelfibrer i kroppen under fosterutvecklingen men försvinner senare i alla<br />
muskler utom ögonmusklerna. Att ha kvar dessa båda extraformer av laminin<br />
i vuxna ögonmuskler kan jämföras med att använda både hängslen och<br />
livrem: Om det vanliga alfa-2 lamininet är defekt klarar sig ögonmusklerna<br />
med hjälp av de båda andra varianterna.<br />
Vi undersöker nu hur det är med de andra proteinerna som medverkar i<br />
kopplingen mellan cellytan och cellskelettet. Spännande resultat tyder redan<br />
på att det finns ytterligare skillnader på den här punkten mellan ögonmuskler<br />
och övriga muskler.<br />
En ”egen” muskelsjukdom<br />
Till sist vill jag ge ett exempel på en sjukdom som drabbar ögonmusklerna och<br />
inga andra. Miller-Fishers syndrom är en form av ögonmuskelförlamning som<br />
kan uppkomma efter en bakterieinfektion i mag-tarmkanalen. Man tror att<br />
de antikroppar som kroppen producerar för att försvara sig mot bakterierna<br />
senare felaktigt kan angripa kroppens kontaktytor mellan nerv- och muskelceller,<br />
det som kallas motorändplattor. Man har kunnat isolera antikroppar<br />
från patienter med Miller-Fishers syndrom och med hjälp av djurförsök visa<br />
att de kan sätta igång en reaktion som angriper motorändplattor. Men vi har<br />
inte tidigare känt till om det finns skillnader i den molekylära sammansättningen<br />
mellan motorändplattor i ögonmuskler och övriga muskler som skulle<br />
kunna förklara varför sjukdomen endast drabbar ögonmuskler.<br />
Vi har preliminära forskningsresultat som stödjer antagandet att motorändplattorna<br />
i ögonmuskler och benmuskler har olika sammansättning av<br />
de s.k. gangliosiderna som angrips vid Miller-Fishers syndrom. Men resulta-<br />
75
ten är mer spännande än så, eftersom de antyder att olika muskelfibertyper i<br />
ögonmusklerna har skilda gangliosider i sina motorändplattor. Om så är fallet<br />
öppnar det för nya sätt att selektivt blockera en del muskelfibrer medan de<br />
övriga fortsätter att fungera inom samma ögonmuskel. I ett nästa steg lockar<br />
möjligheten att använda dessa kunskaper för att i framtiden kunna behandla<br />
skelningar på ett bättre sätt utan att behöva operera.<br />
Här har vi det som gör forskning så spännande: nya vägar öppnar sig när<br />
vi minst anar det. Nya kunskaper föder nya frågor och det är så vi kan göra<br />
framsteg.<br />
76
Frågestund och<br />
diskussion<br />
Sverker Olofsson: Fatima, vi är ju hela tiden i närheten av det här med ögat<br />
som själens spegel. Ibland när man tränar kan tränaren säga att ”håll ögonen<br />
dit du ska och inte på det du gör för att hålla balansen”. Jag tänkte be dig filosofera<br />
lite över hur ögat fungerar ihop med resten av kroppen.<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Det är helt klart att det är så med rörelse och<br />
motorik. Då spelar verkligen ögonen en stor roll. Även om vi bara ska ta en<br />
kaffekopp tittar vi efter innan vi greppar koppen. Det har visats av forskare<br />
här vid Umeå <strong>universitet</strong> att vi först positionerar med ögonen och sedan utför<br />
rörelser. Samspelet mellan ögon, öron, käke och nackregion är också väldigt<br />
viktigt för vår kroppshållning och hur vi styr kroppen.<br />
Sverker Olofsson: Hur mycket används ögonen i vårt sätt att kommunicera?<br />
I mitt jobb till exempel har jag fått lära mig att om man vill vinna en match i<br />
en diskussion kan man t.ex. låta bli att titta på den man pratar med.<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Ja, då stänger du ute personen ifråga, men det<br />
beror också på hur ärlig man är och hur man lärt sig att läsa av. Det är allmän<br />
kunskap och inte så mycket vetenskap. Du kan lära dig om en person<br />
verkar uppträda ärligt, skamligt, skrämt osv. genom att läsa av ögonen och<br />
övrigt kroppsspråk.<br />
Sverker Olofsson: I deckare påstås det väldigt ofta att detektiven såg på<br />
ögonen att någon ljög, men ligger det någonting i det?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag tycker nog det. Vi har ett väl utvecklat sätt<br />
för vår hjärna att fungera. Vi läser av ansikten via ögonen, näsan, munnen<br />
och rörelserna däromkring. En svår form av synhandikapp, som man t.ex. kan<br />
se hos en del för tidigt födda barn, är en hjärnskada som gör att de inte kan<br />
känna igen folk eftersom just den här funktionen är nedsatt. De kan känna<br />
igen kavajen, rösten eller skorna men inte ansiktet.<br />
Sverker Olofsson: Nu är vi i gränslandet mellan vetenskap och filosofi. Jag<br />
fick en lapp som säger att Pliktverket, som står för den statistiken, noterat att<br />
77
10 procent av de som mönstrade hade problem med närsynthet 1936 medan<br />
det är 40 procent idag. Har det att göra med att folk ensidigt belastar ögonmusklerna<br />
med datorer, TV etc.?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Förmodligen inte så mycket ögonmusklerna,<br />
men det är sant att närsyntheten ökar i hela världen. Det har varit så under<br />
en period och man tror att det delvis har att göra med att vi utövar mer och<br />
mer närarbete. Det finns mycket forskning som försöker reda ut de faktorer<br />
som gör att ögats storlek ändras så att vi blir mer närsynta.<br />
Sverker Olofsson: Är det en skada vi får på grund av samhället, en förändring<br />
av oss som människor?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Många anser att det beror på vårt ändrade beteende.<br />
Vi är inte längre ute så mycket och jagar på avstånd utan sitter från<br />
tidig ålder och läser, lägger pussel och leker med pärlor.<br />
Eva Mönestam<br />
78
Smör och solljus<br />
Sverker Olofsson: Det var en kvinna i pausen som sade att ”när jag var<br />
barn så fick jag lära mig att man skulle äta mycket smör för att det var bra för synen”.<br />
Vem känner sig manad? Ja, det är allvarligt menat. Inte margarin utan<br />
smör, påpekade hon särskilt...<br />
Anders Behndig: Det man kan tänka sig är att smöret innehåller A-vitamin<br />
som skulle kunna vara nyttigt för ögonen, men då handlar det framför allt<br />
om näthinnan. Vad tror du, Ola?<br />
Ola Sandgren: Det är väl alltid bra med en allsidig kost? Det förs en diskussion<br />
om att förhindra åldrandet i gula fläcken och det finns piller, dock inte<br />
registrerade i Sverige, med antioxidanter, mineraler och vitaminer i en blandning<br />
som ska vara gynnsam just för gula fläcken. Men ännu vet man inte exakt.<br />
Vi är alla olika och det som är nyttigt för en person kanske inte spelar<br />
någon roll för en annan.<br />
Sverker Olofsson: Säger du ”ät smör, det är bra för synen”?<br />
Ola Sandgren: Nej, det har nog andra nackdelar att äta för mycket av den<br />
varan.<br />
Sverker Olofsson: Innan vi startade hela den här dagen fick jag en fråga:<br />
Är starkt solljus till skada för ögonen?<br />
Anders Behndig: Ja, det finns säkra vetenskapliga belägg för att det är på det<br />
sättet. Enormt höga doser av ultraviolett ljus skadar hornhinnans ytskikt och<br />
orsakar det som kallas ”snöblindhet” eller ”svetsblindhet”. Men också vid lägre<br />
doser och längre tids exponering kan starkt ljus ge upphov till både mer gråstarr<br />
och, vid lite andra våglängden, även åldersförändringar i gula fläcken.<br />
Sverker Olofsson: Det innebär alltså att om man vill vara rädd om sina ögon<br />
och uppskjuta gråstarren ska man vara försiktig med det starkaste ljuset?<br />
Anders Behndig: Ja, jag tror att det kan ha effekt att inte exponera sig för<br />
alltför mycket solljus.<br />
Sverker Olofsson: När jag då köper mina solglasögon, vilken färg ska jag<br />
välja?<br />
79
Anders Behndig: Vad som definitivt inte är bra är blått. Med den färgen<br />
kan vissa solglasögon t.o.m. vara värre än inga solglasögon alls. De blå glasen<br />
filtrerar bort gult, rött och grönt ljus, som inte har så hög energi och inte är<br />
så skadliga. I och med det minskar den totala ljusexponeringen av ögonen så<br />
att pupillerna blir lite större — och då släpps det in ännu mera av det skadliga<br />
blå ljuset.<br />
Efterstarr kan botas<br />
Sverker Olofsson: Vi ska göra en liten gallupundersökning. Räck upp handen<br />
alla som finns i salongen och har gjort en gråstarrsoperation (ca 25 händer<br />
i luften). Får jag fråga, jag bara pekar och hoppas att någon ska svara: Var<br />
det obehagligt?<br />
Publik: Nej. 11 minuter tog det.<br />
Sverker Olofsson: När gjorde du det och hur fungerar det nu?<br />
Sverker Olofsson<br />
80
Publik: Just nu har jag vissa besvär och optikern har sagt att det handlar om<br />
”efterstarr”. Vad är det?<br />
Sverker Olofsson: Vi ska ställa den frågan, men först: När du gick till den<br />
här gråstarrsoperationen, gruvade du dig väldigt mycket?<br />
Publik: Inte det minsta.<br />
Sverker Olofsson: Du är en tuffing, jag gruvar mig redan. Kanske Anders<br />
kan säga något om efterstarr.<br />
Anders Behndig: Eva Mönestam visade hur man opererar gråstarr och att<br />
man sparar linskapseln i ögat. Jag berättade om cellerna som gör att linsen<br />
hela tiden växer inne i ögat. När man sparar kapseln och sätter in den nya<br />
plastlinsen blir det alltid kvar en del celler från den gamla linsen. Cellerna<br />
förstår att det har blivit en skada på linsen. I själva verket är ju 99,9 procent<br />
av linsen borta, men det fattar cellerna inte riktigt utan börjar växa och kan<br />
då bilda en grumlig hinna på den gamla linskapseln bakom plastlinsen. Det<br />
är det som kallas efterstarr. Om det bara handlar om efterstarr kan det behandlas<br />
effektivt med en speciell typ av laser. Sedan kan det ju röra sig om<br />
något annat som kommer med åren, t.ex. förändringar i gula fläcken som vi<br />
inte kan behandla.<br />
Sverker Olofsson: När man får s.k. efterstarrproblem efter en gråstarrsoperation<br />
är det lätt behandlingsbart och värt att ta kontakt med sjukvården?<br />
Eva Mönestam: Man kan bara opereras för gråstarr en gång på varje öga,<br />
men efterstarr tas bort ganska enkelt med en laserbehandling på mottagningen.<br />
Det tar inte mer än 3 minuter.<br />
Sverker Olofsson: Vi fortsätter lite med gråstarr och jag skulle vilja veta<br />
lite mer i detalj om operationen. Det här snittet som var så jättelitet, under<br />
3 mm… det görs alltså med en liten maskin?<br />
Eva Mönestam: Nej, med en kniv.<br />
Sverker Olofsson: Som en liten skalpell?<br />
Eva Mönestam: Ja, man skär trappstegsformat så att det ska hålla tätt av sig<br />
självt.<br />
Sverker Olofsson: Jag är faktiskt jättenyfiken på hur det här går till. Du<br />
har en liten kniv i din hand?<br />
81
Eva Mönestam: Man lägger ner armarna på armstödet och tittar i ett mikroskop.<br />
Man måste ha stöd för armarna annars klarar man det inte, det är ju<br />
ganska smått.<br />
Sverker Olofsson: Ja, visst är det fascinerande? Jag tänkte att det kanske<br />
gjordes automatiskt men det är alltså inte så? Men, du som är och pillar i ett<br />
av våra allra känsligaste organ, gruvar du dig inte inför en operation för det<br />
kan ju inte behövas så mycket för att något ska gå snett?<br />
Eva Mönestam: Det brukar inte vara några problem.<br />
Risken för näthinneavlossning<br />
Publik: Jag gjorde en gråstarrsoperation och något år senare fick jag näthinneavlossning.<br />
Kan det finnas någon koppling?<br />
Eva Mönestam: Tyvärr är näthinneavlossning en långtidskomplikation till<br />
gråstarr. Man löper en högre risk för näthinneavlossning om man är opererad<br />
för gråstarr. Sedan vet man inte vad det beror på. Är det så att ett öga som får<br />
gråstarr inte är riktigt lika bra som ett som inte får det? Det är osäkert, men<br />
jag tror att operationen i sig medför en något högre risk. Den risken ökar om<br />
man är yngre, under 50 år, vid operationen.<br />
Sverker Olofsson: Hur allvarlig är en näthinneavlossning?<br />
Eva Mönestam: Jag tycker inte att man ska operera gråstarr om man inte har<br />
några problem med synen. Det är viktigt. Det bör finnas så mycket problem<br />
att man tycker att det är besvärligt, för om man har otur och får näthinneavlossning<br />
– då har man i alla fall haft ett gott skäl för att opereras. Sedan, visst<br />
är det trist med en näthinneavlossning men oftast kan man ju också operera<br />
det med goda resultat.<br />
Sverker Olofsson: Men om man skulle hamna i den situationen att man<br />
får en näthinneavlossning, vad gör man då? Syr man fast den?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, man trycker fast den från utsidan. Näthinnan<br />
är som en tapet som har lossnat och om man trycker utifrån kan det<br />
läka ihop. Chansen är riktigt stor att det lyckas.<br />
82
Eva Mönestam: Kommer man bara i tid så att inte gula fläcken blivit skadad<br />
av näthinneavlossningen brukar det läka ganska bra.<br />
Publik: Jag ska opereras för grå starr imorgon här på NUS och jag undrar<br />
vad som gäller. Jag förstår att jag inte ska köra bil direkt efter ingreppet, men<br />
vad händer under månaden som ska gå tills de nya glasögonen är utprovade?<br />
Får jag köra över huvud taget då?<br />
Ola Sandgren: Jag sysslar inte så mycket med grå starr numera, men kan<br />
väl ändå säga att har du kört bil hit idag borde du rimligtvis inte se mycket<br />
sämre på tisdag.<br />
Sverker Olofsson: Jag känner en väldigt fin gammal man i Vännäs som<br />
hade väldigt dålig syn och hade svårt när han skulle gå och handla. Han sa<br />
alltid att ”det går mycket bättre när jag kör bil”.<br />
Ola Sandgren<br />
83
Ljuskänslig efter starroperation<br />
Publik: Jag opererades för gråstarr på ena ögat för några år sedan och tyckte<br />
att det var en fantastisk upplevelse. Allt blev så otroligt vackert. Men jag<br />
var väldigt irriterad i ögat före operationen. Doktorn fann inga sjukdomar<br />
eller fel på ögat annat än att det sved och tårades. Efter operationen fungerade<br />
det alldeles utmärkt och irritationen försvann helt. Däremot tycker jag<br />
att jag har blivit mera ljuskänslig på det här ögat. Är det möjligt att det är så<br />
och är man irriterad i förväg?<br />
Anders Behndig: I vissa fall kan man bli mer ljuskänslig när man har grå<br />
starr för att ljuset som kommer in i ögat splittras och ger en oskarp bild. Samtidigt,<br />
om det är en tät grå starr, fungerar ju linsen i sitt grumliga skick som<br />
ett slags filter som kan dämpa ljuset. En del nyopererade för grå starr upplever<br />
att bilden blir väldigt vit och skarp, nästan blåvit. Man kan alltså bli mera<br />
ljuskänslig åtminstone en tid efter operationen, helt enkelt eftersom det kommer<br />
in mer ljus i ögat. Man brukar vänja sig vid det där efter ett tag. Vid operationen<br />
återställs ju ögats optik så att den blir mer som den var när man var<br />
ung och linsen var väldigt klar. Det kan förstås bli en ganska tvär omställning<br />
från den suddiga bild man har gått med.<br />
Laserkirurgi mot närsynthet<br />
Publik: Jag har hört någonstans att när man gör en laseroperation mot närsynthet,<br />
för att kunna skippa glasögonen, skulle det ingreppet i sig göra att man<br />
skjuter gråstarren framför sig. Kan det finnas något korn av sanning i det?<br />
Anders Behndig: Nej, det tror jag inte. Det verkar väldigt osannolikt. Däremot<br />
får man inte mer gråstarr av den behandlingen eftersom laser har väldigt<br />
kort våglängd och hela energin absorberas helt i hornhinnan. Det kommer<br />
inte in något i ögat som kan skada linsen och ge gråstarr, men att lasern skulle<br />
avhjälpa eller på något vis förhindra gråstarr har jag aldrig hört talas om.<br />
Sverker Olofsson: När vi är inne på laseroperationer skulle jag vilja rikta<br />
mig till dig, Christina. Sade du ”undvik laseroperationerna” eller ”det spelar<br />
ingen roll”? Vad tycker du egentligen?<br />
Christina Lindén: Om man ska mäta ögontrycket är det bra att undvika<br />
dem, just nu i alla fall, men det var väl inte riktigt det som frågan gällde.<br />
84
Sverker Olofsson: Nej, mer vad du tycker om det som man ju kan kalla<br />
ett slags kosmetisk operation. Är den värd priset? Då menar jag inte bara<br />
i kronor och ören.<br />
Christina Lindén: De flesta som opereras idag tror jag blir nöjda. Det noteras<br />
rätt goda resultat efter den här s.k. refraktiva kirurgin. Vad många inte<br />
tänker på är att om man opereras för att man är lite närsynt vid 20 års ålder<br />
skulle det kanske vara bra att ha samma närsynthet vid 45, för då slipper man<br />
eventuellt ha läsglasögon. Sedan tror jag att många med ett något kraftigare<br />
brytningsfel tycker att det är skönt att slippa glasögonen.<br />
Sverker Olofsson: Nu ska man naturligtvis inte som 20-åring behöva tänka<br />
på att man blir både 50, 60 och 70 någon gång, men försämrar laseroperationen<br />
förutsättningarna för behandling om man i framtiden drabbas av<br />
grön starr?<br />
Anders Behndig och Christina Lindén<br />
85
Christina Lindén: Inte för behandling, men för diagnos. I dagsläget finns<br />
ingen bra tryckmätningsmetod för laserslipade, men det finns ju andra sätt att<br />
upptäcka grön starr. Alla med sjukdomen har som sagt inte heller högt ögontryck.<br />
Man ställer inte diagnos enbart på ögontrycket, men det är en hjälp<br />
och den möjligheten tar man bort. Sannolikt hittar vi nog snart en tryckmätningsmetod<br />
som kommer att avhjälpa det där.<br />
Behandling av grön starr<br />
Sverker Olofsson: När man kommer till dig och du upptäcker en grön starr<br />
som är mer eller mindre knepig, hur ser behandlingen ut?<br />
Christina Lindén: De flesta behandlas idag med ögondroppar. Man kan<br />
också behandla med laser, men då av en annan typ än den som används vid<br />
slipningen mot närsynthet: man använder argonlaser för att öppna kammarvinkeln.<br />
Till sist kan man ta till en trycksänkande operation, dvs. göra en liten<br />
lucka på ögat där vattnet kan rinna ut.<br />
Sverker Olofsson: Jag känner folk som har grön starr och säger att ”nu kör<br />
jag bara bil i riktigt dagsljus och inte när det är mörkt”. Skulle ni kunna hjälpa<br />
en sådan person att få fart på ögonen så att de funkar dygnet runt?<br />
Anders Behndig, Christina Lindén, Irina Golovleva och Ola Sandgren.<br />
86
Christina Lindén: Problemet med grön starr är framför allt de skador som<br />
redan har uppkommit när sjukdomen upptäcks. Det kan aldrig bli bättre än<br />
så, utan det enda vi kan göra är att motverka försämring – och det lyckas oftast<br />
väldigt bra. Har man fått så stora skador att man inte får köra bil kan man inte<br />
få tillbaka något genom behandlingen. Här gäller det att mota Olle i grind.<br />
Sverker Olofsson: Det innebär ju att man är väldigt beroende av de här<br />
luftpuffarna man kan få när man köper sina glasögon.<br />
Christina Lindén: Här i Norrland säger vi så, men i södra Sverige tycker de<br />
flesta att man ska gå till läkare. Där arbetar ju också fler privatläkare än här.<br />
Goldmannmetoden att mäta ögontryck är bättre, men jag tror att vi alla här<br />
vid bordet är överens om att vi är tacksamma för alla duktiga optiker som<br />
upptäcker många fall av grön starr åt oss. Här i Norrland är de flesta fall av<br />
grön starr dessutom av högtryckstypen och därför tror jag att det är bra med<br />
luftpuffarna. Emellertid ska man komma ihåg att många med grön starr inte<br />
har förhöjt ögontryck, och dem hittar man ju inte alls med tryckmätning utan<br />
med andra undersökningsmetoder.<br />
Hur snabbt försämras gula fläcken?<br />
Publik: Ni har pratat mycket om åldersförändringar i gula fläcken. Om man<br />
nu har en förändring där, hur snabb blir försämringen? Kan man klara sig tills<br />
man tuppar av eller ska man vara väldigt pessimistisk kring diagnosen?<br />
Ola Sandgren: Jag tror inte att du ska grubbla så mycket över hur det kommer<br />
att bli, för det finns ingen som kan ge svar på den frågan. Man kan ha<br />
lindriga förändringar på ögonbotten och i gula fläcken där synskärpan kan<br />
förbli oförändrad under många, många år. Sedan finns det andra som får liknande<br />
förändringar men råkar ut för en försämring under loppet av bara något<br />
år. Hur det kommer att gå är egentligen inte möjligt att säga, men märker<br />
man snabba försämringar ska man kontakta ögonkliniken för idag finns<br />
det möjligheter att påverka förloppet.<br />
Christina Lindén: En sak att tänka lite på är att om man får ett ”krokseende”<br />
– så att raka linjer blir krokiga – kan det finnas anledning att söka hjälp<br />
ganska snabbt för då kan det vara den våta formen som eventuellt kan vara<br />
behandlingsbar.<br />
87
Läsglas och ordblindhet<br />
Publik: Jag opererades för gråstarr för drygt fem månader sedan. Då sades<br />
det, precis som här, att man ska vänta ungefär en månad för att sedan gå till<br />
optikern och byta glas. Men när den där månaden gått hade synen rättat till<br />
sig så att jag tyckte mig se perfekt med mina gamla glasögon. Ska jag nu vänta<br />
på att det blir sämre innan jag går till optikern?<br />
Sverker Olofsson: Jag skulle vilja säga att där har du tjänat drygt 8 000<br />
spänn...<br />
Anders Behndig: Synen stabiliseras snabbt efter en gråstarrsoperation. Efter<br />
1–3 veckor brukar faktiskt inte brytningen i ögat ändras så mycket. Om<br />
det är stabilt efter så här lång tid, och du ser bra med dina glasögon, har du<br />
egentligen inte så starka skäl att gå till optikern. Jag tror inte att det blir så<br />
stora förändringar.<br />
Publik: Jag tillhör skaran som är ordblind. Vilken muskel är det som snor<br />
bokstäverna för mig?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Det där sitter inte så mycket i ögonen utan är<br />
en fråga om tolkning. Om ögat kan jämföras med en kamera med filmen på<br />
näthinnan, då sker visningen och tolkningen av filmen i hjärnan. Är man<br />
ordblind är det emellertid en fördel att se så bra som möjligt; det är vad man<br />
kan göra för ögonens del.<br />
Sverker Olofsson: Finns det över huvud taget någon koppling mellan ögonen<br />
och ordblindhet?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Man anser inte det. Tyvärr kan man nog inte<br />
träna ögonen mot ordblindhet. Det finns vissa som förordar sådana behandlingar,<br />
men det anses inte vara vetenskapligt belagt. Många barn skulle annars<br />
vara hjälpta av det. Jag vill tillägga att det inte finns någon koppling mellan<br />
ordblindhet och att vara mindre begåvad – och det har man insett. Vi har<br />
numera en väldigt positiv attityd och kan hjälpa folk ända upp i vuxen ålder<br />
att hitta strategier att ta sig runt sin ordblindhet, t.ex. att lyssna på föredrag<br />
som idag, att få böckerna upplästa istället för att sitta och kämpa själv med<br />
bokstäver som inte vill sig.<br />
88
Långt från gener till behandling<br />
Sverker Olofsson: Det finns i publiken en dam som berättade för mig under<br />
kaffepausen att hon hade en koppling rakt ned med den där Margret Andersdotter<br />
i Vilhelmina. Finns du kvar här? Kan du berätta lite om dina erfarenheter?<br />
Publik: Jag har haft den här ögonsjukdomen som barn och det kom inte fram<br />
förrän i början på 1970-talet när man började forska om det. Stefan Nordström,<br />
som tog kontakt med mig, hela min barnaskara, mina föräldrar och<br />
kusiner etc., sade att vi var den största och mest intressanta släkten i Västerbotten.<br />
Jag har två frågor. Man har ju forskat länge men har man kommit<br />
fram till några resultat? Den andra frågan är: är ärftlig makuladegeneration<br />
samma som åldersmakula?<br />
Sverker Olofsson: Du ska få svar på frågorna men kan du bara lite kort<br />
säga hur din syn har påverkats. Vad har hänt med dig?<br />
Sverker Olofsson,<br />
närmast i panelen:<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf.<br />
89
Publik: Jag har t.ex. blivit omplacerad i mitt jobb. Jag har gått på AMS i Skellefteå<br />
och telefonistutbildning i Furulund. Jag hade det väldigt jobbigt tills<br />
för några år sedan då mina kamrater upptäckte att jag inte var så dum som<br />
jag verkade. De undrade hur en synskadad kan se i katalogen.<br />
Ola Sandgren: Vad gäller hur forskningen går vidare kan man säga att vad<br />
vi har gjort i Umeå är att försöka använda den kunskap och den information<br />
som vi fått fram för att i första hand hitta anlaget till sjukdomen. Sedan<br />
står man vid ett vägval för hur man ska gå vidare. Då kan man skapa modeller<br />
för att studera sjukdomen närmare. Man kan kanske behandla med ett<br />
protein, man kan uttrycka det i en bakterie för att titta på proteinets egenskaper<br />
och man kan också göra djurmodeller. När det gäller den här ärftliga<br />
makuladegenerationen gjordes genlokalisationen här i Umeå av Kristina<br />
Forsman-Semb på de blodprover som bl.a. du lämnade in. Proverna skickades<br />
därefter till Uppsala där en doktorand som fortsatte jobba och höll på<br />
i ganska många år. Slutligen skickades proverna till Boston i USA. Det sista<br />
som gjordes för att hitta genen skedde faktiskt där, eftersom det inte fanns<br />
tillräckligt med resurser i Sverige för sådana undersökningar. Vi har också<br />
skickat prover till Tyskland och USA när det gäller andra familjer som vi<br />
forskar kring. I nästa steg övertas forskningen av dem som sysslar med proteinkemi<br />
och sitter inne med helt andra kunskaper. Det är stora labb som<br />
har hela avdelningar för bl.a. just den här sjukdomen. De ligger i USA och<br />
även på ett par ställen i Japan.<br />
Sverker Olofsson: Under frågan ligger ju en fundering om vad som händer<br />
i framtiden: Kommer man att råda bot på det här? Kanske inte för den<br />
som är drabbad idag, men det kommer ju nya generationer. Kan ni säga något<br />
där?<br />
Irina Golovleva: Som jag försökte berätta i min presentation är det inte<br />
så enkelt. Sjukdomen orsakas av en gen, men man vet att t.ex. i Västerbotten<br />
har vi bara sett en enda mutation medan det i hela genen förekommer<br />
fler än 140. För att kunna bota sjukdomen behövs mycket lång tid. Ett praktiskt<br />
resultat av forskningen, som finns redan idag, är emellertid möjligheten<br />
för klinisk genetisk testning för att se om någon har den mutation som<br />
finns i Västerbotten.<br />
90
Ola Sandgren: Vi som håller på med ärftliga ögonsjukdomar är inte så många,<br />
fyra personer, och vi har mycket annat att göra också, men vi har en ambition<br />
att följa upp alla som har sjukdomen i Västerbotten. Vi försöker bl.a. få ett<br />
grepp på prognosen så att vi kan ge bättre information till den som är drabbad.<br />
Det kan vi göra genom klinisk forskning. Vad gäller skillnaden mellan<br />
ärftlig och åldersbetingad makuladegeneration är det så att ordet ”makuladegeneration”<br />
egentligen bara beskriver en sak, att det finns förändringar i gula<br />
fläcken oavsett orsak. Den här sjukdomen i Vilhelmina har lite olika namn.<br />
Den kallas ofta ”ärftlig makuladegeneration” men ibland också ”juvenil makuladegeneration”<br />
eftersom den kan debutera i unga år till skillnad från den<br />
åldersbetingade varianten.<br />
Sverker Olofsson: Vad är ”blinda fläcken”?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Blinda fläcken är det som även kallas synnervspapillen.<br />
Baktill i ögat går nervfibrerna från näthinnan ihop till ett knippe som<br />
bildar själva synnerven. Papillen är det ställe där synnerven går ut ur ögat. Där<br />
finns inga fotoreceptorer som kan ta emot ljuset utan bara själva nerven.<br />
Sverker Olofsson: Är det någonting som jag märker?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, inte så länge du tittar med båda ögonen.<br />
Men det finns i många böcker roliga exempel på hur man kan titta på ett märke<br />
som försvinner efter ett tag eftersom det hamnar på blinda fläcken.<br />
Genterapi och ögongymnastik<br />
Publik: Jag har två frågor. Vid glaukom förstörs ju synnerven så att den inte<br />
kan repareras. Jag läste för något år sedan att man med genterapi skulle kunna<br />
återskapa synnerven. Är det riktigt? Sedan har jag en fråga kring den outtröttliga<br />
ögonmuskeln. Jag reste runt i Kina ganska mycket för en del år sedan<br />
och lade märke till att få kineser, speciellt bland de unga, hade glasögon.<br />
I Japan är det tvärtom. Jag frågade om de inte blir närsynta i Kina. Nej, sa<br />
de, ”vi har ögongymnastik i skolan en halvtimme varje dag”. Frågan är, kan<br />
ögongymnastik reparera den här närsyntheten som 40 procent av de värnpliktiga<br />
har idag?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Jag känner inte till att det skulle vara möjligt att<br />
träna bort närsynthet, men man kanske fördröjer tiden innan den upptäcks<br />
91
genom att ägna sig lite mindre åt synkrävande uppgifter. Det finns emellertid<br />
siffror på att andelen närsynta ökar också i Kina.<br />
Sverker Olofsson: Sedan var det frågan om genterapi.<br />
Christina Lindén: Jag tror inte att det finns något sådant, i alla fall inget<br />
som har hunnit någonstans på väg. Man har försökt reparera synnerven på<br />
djur och har väl nått en del resultat i djurförsök, men det ligger ännu oerhört<br />
långt borta från kliniken.<br />
Ola Sandgren: Det är ju svårt att göra genetisk forskning på en sjukdom<br />
som åldersrelaterad makuladegeneration, eftersom den i allmänhet debuterar<br />
i 60-70-årsåldern. Då får man egentligen bara en generation som kan studeras<br />
och kan aldrig få fram t.ex. tre generationer.<br />
Anders Behndig, Christina Lindén och Irina Golovleva.<br />
92
Ljusblixtar och olycksfall<br />
Publik: Jag ser mycket blixtar och liksom ett järngaller över ögonen. Ibland<br />
händer det varje dag, ibland kan det vara långt mellan gångerna. Jag lider också<br />
lite av gråstarr på båda ögonen. Jag skulle vilja veta om det här är farligt.<br />
Christina Lindén: Saker som man har haft länge är sällan farliga om de<br />
inte har blivit värre. Ljusblixtar kan vara ett retningsfenomen i näthinnan.<br />
Ibland blir man lite misstänksam om de efterföljs av en skugga eller som en<br />
gardin som har rullats ner, men det låter inte som att det är det du har. Det<br />
här verkar inte farligt och speciellt inte om du har haft det en längre tid och<br />
det håller sig likadant.<br />
Sverker Olofsson: En sak som vi inte har berört så mycket är rena olyckor.<br />
Om jag skadar mig otäckt, säg att något sticker in i ögat, vilka förutsättningar<br />
finns för att reparera en sådan skada?<br />
Anders Behndig: Med den kirurgi vi har idag är resultaten vid ögonskador<br />
väldigt mycket bättre än tidigare. Det handlar både om kirurgi i ögats främre<br />
segment, dvs. hornhinnan och linsen, och även i bakre segmentet om glaskroppen<br />
och näthinnan skadas.<br />
Sverker Olofsson: En allvarlig skada på ögat innebär inte nödvändigtvis<br />
att det slocknar för alltid?<br />
Anders Behndig: Nej. Förr var det väldigt vanligt att man vid svårare ögonskador<br />
var tvungna att operera bort hela ögat men det blir alltmer sällsynt.<br />
Sverker Olofsson: En kort fråga till. ”Svarta lappen” mot skelning, förekommer<br />
den ännu?<br />
Anders Behndig: Jajamän.<br />
Sverker Olofsson: Sedan tänkte jag avsluta med en lite filosofisk fråga: Om<br />
vi tillsammans tittar på vårt podium så kan man tänka sig att här har vi en<br />
dam med mörkt hår, vi har en annan dam med blå kavaj etc. Jag undrar, ser<br />
vi samma sak? Är mitt blåa samma blått för dig?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Ungefär. Sedan kan det vara skönt om det inte<br />
är riktigt lika alla gånger, eller hur. Vi har ju alla våra sanningar.<br />
93
Sverker Olofsson: Visst är det en lite svår fråga? Jag vet själv inte om vi<br />
ser samma sak.<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: Nej, det kan vi verkligen inte veta. Man kan<br />
ju faktiskt ha ett annorlunda färgseende utan att lida av det – man har bara<br />
en annan verklighet.<br />
Christina Lindén: Även om vi ser samma saker så uppfattar vi dem inte likadant.<br />
Sverker Olofsson: Kan ni ge något exempel?<br />
Fatima Pedrosa-Domellöf: När man t.ex. ser olika vittnesbeskrivningar<br />
fastän alla var på samma ställe och samma tid och samma plats.<br />
Sverker Olofsson: Det är alltid lika spännande att få möta <strong>universitet</strong>ets<br />
djupa och gedigna kunskaper och få svar på frågor. Det finns mycket mer att<br />
prata om naturligtvis och jag ska säga en sak som jag tror jag kan lova. Om<br />
ni har frågor som ni kanske inte riktigt vill ställa så här, ingen kommer ju<br />
att rusa härifrån utan ni har säkert chansen att ställa fler frågor till våra vänner<br />
här framme.<br />
Alla medverkande i Umeå: Sverker Olofsson, Christina Lindén, Irina Golovleva,<br />
Eva Mönestam, Fatima Pedrosa-Domellöf, Anders Behndig och Ola Sandgren.<br />
94
Ögat i blickfånget<br />
Våra ögon är fascinerande organ. De bildas som en del av hjärnan och<br />
kan drabbas av ett par mycket vanliga sjukdomar, de lättförväxlade men<br />
helt väsensskilda grå starr och grön starr. Den förra – katarakt – kan<br />
behandlas tämligen enkelt genom operation medan den senare – glaukom<br />
– ännu är obotlig men kan i allmänhet kontrolleras när den väl<br />
upptäcks. Några mer ovanliga ögonsjukdomar är ärftliga och har kunnat<br />
kartläggas i detalj av forskare vid Umeå <strong>universitet</strong>.<br />
Ögat belystes från många håll vid mötet i Aula Nordica den 15 april,<br />
då sex aktiva umeåforskare berättade om sina och andras rön på detta<br />
område. Forskningens Dag upprepades en vecka senare genom ett besök<br />
i Lycksele. Umeåföredragen och den efterföljande diskussionen – som<br />
vanligt ledd av <strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>ens hedersdoktor Sverker Olofsson<br />
– sammanfattas i den här <strong>boken</strong>.<br />
Forskningens Dag har sedan 1998 arrangerats av <strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>en<br />
vid Umeå <strong>universitet</strong>. Arrangemanget, där aktiva forskare<br />
presenterar sina rön för allmänheten, har sedan dess varit en årlig<br />
publikframgång:<br />
Fett – på gott och ont (1998)<br />
Socker – upp och ner (1999)<br />
Bot för barnlöshet (2000, finns som pdf)<br />
Reservdelsmänniskan (2001, finns som pdf)<br />
Ihärdiga infektioner (2002, finns som pdf)<br />
Pigg eller opigg i knoppen – ett åldrandets huvudproblem (2003, finns<br />
som pdf)<br />
Stroke – ett slag mot hjärnan (2004, finns som pdf)<br />
Prostatacancer – mannens gissel (2005, finns som pdf)<br />
På bettet hela livet – om odontologisk forskning i Umeå (2006, finns i<br />
bokform)<br />
Arrangörer för Forskningens Dag är <strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>ens informationskommitté:<br />
Torgny Stigbrand (ordf.), Anna Arnqvist, Benoni Edin,<br />
Per-Olof Sandman och Nicklas Fridberg.<br />
Ögat i blickfånget var rubriken för den tionde Forskningens Dag som<br />
här redovisas i bokform. I sju föredrag beskriver aktiva forskare vid<br />
<strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>en, Umeå <strong>universitet</strong>, sin forskning med anknytning<br />
till ögat och dess sjukdomar. Boken avslutas genom en frågestund med<br />
föredragshållarna, ledd av Sverker Olofsson, välkänd programledare vid<br />
Sveriges Television och sedan 2005 hedersdoktor vid <strong>fakultet</strong>en.<br />
Värt att veta om ögat Fatima Pedrosa-Domellöf går igenom ögonens<br />
uppbyggnad och sätt att fungera. De är egentligen en förlängning av<br />
hjärnan. De har naturligtvis stor betydelse för vårt sätt att uppfatta<br />
omvärlden, men de är också centrala för hur omvärlden uppfattar<br />
oss.<br />
Ärftliga ögonsjukdomar i Västerbotten Ola Sandgren beskriver några<br />
ärftliga ögonsjukdomar som förekommer i norra delen av landet,<br />
bl.a. Bothniadystrofi. De drabbar framför allt näthinnan och kan t.ex.<br />
yttra sig som nattblindhet. Genen för ärftlig makuladegeneration, en<br />
sjukdom som drabbar gula fläcken, spårades hos en grupp drabbade i<br />
Vilhelminatrakten med släktrötter i Dalarna.<br />
Genetisk forskning – nyckeln till framtidens behandlingar Irina Golovleva<br />
berättar om sin forskning som syftar till att i detalj kartlägga de genetiska<br />
mekanismerna bakom ärftliga ögonsjukdomar. Hon diskuterar också<br />
när och om det kan bli möjligt att behandla dem med genterapi.<br />
Därför får alla förr eller senare grå starr Anders Behndig informerar<br />
om den grumling av linsen som kallas grå starr (katarakt) och om<br />
hur den uppstår. Den drabbar i stort sett alla som blir tillräckligt<br />
gamla för det.<br />
Gråstarrsoperation – och sedan? Eva Mönestam berättar om hur en gråstarrsoperation<br />
går till och om hur utfallet blir för de opererade. Antalet<br />
gråstarroperationer har ökat otroligt mycket de senaste åren, bl.a. på<br />
grund av effektivare teknik och våra allt högre krav på synkvalitet.<br />
Med tryck på grön starr – en av världens vanligaste ögonsjukdomar<br />
Christina Lindén beskriver sin forskning om grön starr (glaukom) och<br />
om den ögontrycksmätare som hon är med och utvecklar. Glaukom<br />
är en av de vanligaste orsakerna till blindhet i världen; utsikterna att få<br />
behålla en användbar syn är dock mycket bättre i Sverige. Ögontrycket<br />
är viktigt, men inte avgörande för diagnosen.<br />
Ögonmusklerna – aldrig trötta och sällan sjuka Fatima Pedrosa-Domellöf<br />
återkommer med en redogörelse för ögonmusklernas unika egenskaper.<br />
De påverkas inte alls vid vissa muskelsjukdomar, bl.a. ALS, men kan å<br />
andra sidan drabbas av några alldeles egna defekter.<br />
Redaktörer: Hans Fällman, informatör vid <strong>fakultet</strong>en – 090-786 64 65, e-post: hans.fallman@adm.umu.se<br />
Bertil Born, informatör vid <strong>fakultet</strong>en – 090-786 60 58, e-post: bertil.born@adm.umu.se<br />
Fler exemplar av denna bok och några av de tidigare utgivna kan beställas kostnadsfritt från<br />
<strong>Medicinsk</strong>a <strong>fakultet</strong>ens kansli, Umeå <strong>universitet</strong>, 901 87 UMEÅ<br />
Böckerna kan också läsas i pdf-format via länken Populärvetenskap på <strong>fakultet</strong>ens webbsida <br />
Umeå <strong>universitet</strong>, 901 87 Umeå<br />
www.umu.se/medfak/