Cervical cancer prevention - Studies on possible ... - SFOG
Cervical cancer prevention - Studies on possible ... - SFOG
Cervical cancer prevention - Studies on possible ... - SFOG
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<str<strong>on</strong>g>Cervical</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> <str<strong>on</strong>g>preventi<strong>on</strong></str<strong>on</strong>g> -<br />
<str<strong>on</strong>g>Studies</str<strong>on</strong>g> <strong>on</strong> <strong>possible</strong><br />
improvements.<br />
Björn Strander<br />
Stolt medicine doktor<br />
Onkologiskt centrum, Västra regi<strong>on</strong>en<br />
och<br />
Kvinnomottagningen,<br />
Kungsbacka Närsjukhus
Syftet med avhandlingen<br />
Att söka och utvärdera några<br />
möjliga förbättringar av det<br />
svenska screeningprogrammet<br />
mot livmoderhals<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g>
Vårdkedjan<br />
!
Syfte<br />
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med k<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>ell<br />
cytologi i ett svenskt screeningprogram.<br />
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna<br />
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observati<strong>on</strong>er, underlätta<br />
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med<br />
kolposkopi.<br />
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> i livmoderhals och slida<br />
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet<br />
av långtidsuppföljning efter behandling.<br />
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter<br />
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att<br />
återinsjukna i ny dysplasi eller <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g>.
Vapenskölden
Att se klart…
Paper I
Vätskebaserad cytologi<br />
• Motsägelsefulla resultat beroende på<br />
design och plats<br />
• Inga randomiserade studier
Metod<br />
• Randomiserad k<strong>on</strong>trollerad studie<br />
• 5 mödravårdscentraler<br />
• 13 484 kvinnor<br />
• Randomiseringdesign<br />
– Ena veckan vätskebaserade prover<br />
– Nästa vecka k<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>ella prover<br />
Och så vidare…<br />
• Uppföljning av histopatologi i regi<strong>on</strong>ala<br />
databasen (”Cytburken”) 8 månader efter<br />
studiens stängning.<br />
• Ny uppföljning ytterligare 2 år 9 mån senare
Resultat mätt i andel CIN2+<br />
C<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>al<br />
PAP<br />
LBC<br />
N % N % p-<br />
value<br />
Odds ratio<br />
Follow up at 1 year 6 m<strong>on</strong>ths 75 0.85% 56 1.20% 0.05 1.41 0.98-2.03<br />
Adjusting for age 1.71 1.20 - 2.43<br />
CI<br />
Adjusting for age and screening<br />
unit<br />
1.60 1.12 - 2.28<br />
Follow up at 3 years 7 m<strong>on</strong>ths 122 1.38% 84 1.80% 0.06 1.30 0.97-1.73<br />
Adjusting for age 1.62 1.22 – 2.16<br />
Adjusting for age and screening<br />
unit<br />
1.51 1.13 – 2.01
Syfte<br />
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med k<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>ell<br />
cytologi i ett svenskt screeningprogram.<br />
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna<br />
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observati<strong>on</strong>er, underlätta<br />
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med<br />
kolposkopi.<br />
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> i livmoderhals och slida<br />
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet<br />
av långtidsuppföljning efter behandling.<br />
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter<br />
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att<br />
återinsjukna i ny dysplasi eller <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g>.
Paper II
Patienterna<br />
• 297 kvinnor genomgick kolposkopi<br />
• Avvikande cellprov<br />
• Bedömbar kolposkopi<br />
• Histopatologiskt prov<br />
• Gravida och kvinnor med atrofi uteslutna
Yttre<br />
modermunnen<br />
Livmodertapp<br />
efter baddning<br />
med 5% ättikslösning<br />
Photo: E. Rylander
Scoringsystem för kolposkopi<br />
Utgångsmodell<br />
Nivå A B C<br />
Acetoupptag 0 el transparent Slöjigt Stearinfläck<br />
Kanter 0 el diffusa Oregelbundna,<br />
flikiga, skarpa.<br />
Satelliter<br />
Kapillär<br />
mönster<br />
0 eller<br />
spindelnät<br />
Fint,<br />
regelbundet<br />
Regelbundna,<br />
skarpa el.<br />
nivåskillnad<br />
Grovt el. bisarra<br />
kärl<br />
Storlek 15 mm, 3‐4<br />
kvadranter el<br />
endocervikalt<br />
oavgränsbar<br />
Jodupptag Brunt Svagt gult Kanariegult
Scoringssystemets förmåga att<br />
prediktera höggradig dysplasi<br />
Multipel logistisk regressi<strong>on</strong> Oddskvoter<br />
Variabel Nivå A Nivå B Nivå C Univariat<br />
R2<br />
Acetoupptag
Scoringsystem för kolposkopi<br />
Slutlig versi<strong>on</strong><br />
Poäng 0 1 2<br />
Acetoupptag 0 el transparent Slöjigt Stearinfläck<br />
Kanter 0 el diffusa Oregelbundna,<br />
flikiga, skarpa.<br />
Satelliter<br />
Kapillär<br />
mönster<br />
Fint,<br />
regelbundet<br />
Ej synligt<br />
Regelbundna,<br />
skarpa el.<br />
nivåskillnad<br />
Grovt el. bisarra<br />
kärl<br />
Storlek 15 mm, 3‐4<br />
kvadranter el<br />
endocervikalt<br />
oavgränsbar<br />
Jodupptag Brunt Svagt gult Kanariegult
ROC kurvor<br />
Ytan under kurvan:<br />
”Ideala” viktade modellen: 0,88 (95% CI 0,84-0,92)<br />
Slutlig score: 0,87 (0,83-0,91)
Syfte<br />
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med k<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>ell<br />
cytologi i ett svenskt screeningprogram.<br />
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna<br />
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observati<strong>on</strong>er, underlätta<br />
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med<br />
kolposkopi.<br />
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> i livmoderhals och slida<br />
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet<br />
av långtidsuppföljning efter behandling.<br />
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter<br />
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att<br />
återinsjukna i ny dysplasi eller <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g>.
Paper III
Metod<br />
• Grunddata ut <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g>registret<br />
• Cohortstudie med 132 493 kvinnor (2 315 724<br />
pers<strong>on</strong>år) som fått diagnos <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> in situ/CIN3 i<br />
cervix<br />
• Uppföljning till 2002<br />
• Cervix<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> eller vaginal<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> > 1 år efter<br />
diagnos.<br />
• SIR beräknad med normalpopulati<strong>on</strong>en som<br />
referens<br />
• Modell med multipel regressi<strong>on</strong> med intern<br />
referens
Resultat<br />
Vaginal eller cervix<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g><br />
SIR 2,48<br />
Incidens 43/100 000 år<br />
Cervix<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> SIR 2,30<br />
Vaginal<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> SIR 6,82
Syfte<br />
» Att jämföra prestanda hos vätskebaserad cytologi med k<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>ell<br />
cytologi i ett svenskt screeningprogram.<br />
» Att utveckla och testa ett scoringsystem för kolposkopi för att finna<br />
höggradig dysplasi i syfte att systematisera observati<strong>on</strong>er, underlätta<br />
inlärningoch dokumentera och kvalitetssäkra gynekologers arbete med<br />
kolposkopi.<br />
» Att utvärdera långtidsrisken att utveckla <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> i livmoderhals och slida<br />
efter behandling av höggradig dysplasi (CIN3) för att utvärdera behovet<br />
av långtidsuppföljning efter behandling.<br />
» Att utvärdera prestanda hos HPV-test, utförd inom ett år efter<br />
behandling av höggradig dysplasi, för att förutsäga långtidsrisken för att<br />
återinsjukna i ny dysplasi eller <str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g>.
Paper IV
Frågeställning<br />
• Kan negativ HPV-test, tagen postoperativt ge ett<br />
skydd för insjuknande i ny höggradig dysplasi?<br />
• Kan en negativ test minska behovet av<br />
uppföljning?<br />
• Om så, hur lång tid?
Metod:<br />
”Nested” fall/k<strong>on</strong>troll studie med matchade k<strong>on</strong>troller ur<br />
cohort med 4626 kvinnor med CIN2+<br />
189 FALL<br />
5 år 8 mån<br />
Cyt 1 Cyt 2<br />
Behandling 1 HSIL<br />
Behandling 2 HSIL+<br />
378 KONTROLLER<br />
Cyt 1 Cyt 2<br />
14 år 7 mån<br />
Behandling HSIL<br />
1/6 2002<br />
Observati<strong>on</strong>stidens slut
Resultat<br />
• Odds ratio för HPV-positiva jämfört med HPVnegativa<br />
postoperativt för att utveckla höggradig<br />
dysplasi mer än 2 år efter behandling var 2,5<br />
(1,6 – 3,8).<br />
• OR minskar med tiden och är inte signifikant skilt<br />
från 1 efter 6 år 8 mån<br />
• Sensitiviteten för HPV-test räknat mot denna<br />
endpoint var 24%
Slutsatser<br />
• Vätskebaserad cytologi i västra Sveriges<br />
screeningprogram ökar fynden av höggradiga<br />
förändringar i livmoderhals, påvisade med vävnadsprov,<br />
jämfört med k<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>ella cellprover. Detta kommer<br />
troligen att minska förekomsten av livmoderhals<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g><br />
bland dem som deltar i cellprovsk<strong>on</strong>troll.<br />
• 30% fler kvinnor behöver utredas med vätskebaserad<br />
cytologi men det är liten skillnad i positivt prediktivt värde<br />
för CIN2+ jämfört med k<strong>on</strong>venti<strong>on</strong>ell cytologi.<br />
• Det finns inte underlag för att förlänga screeningintervall<br />
om vätskebaserad cytologi införs men längre uppföljning<br />
av den studerade cohorten kan bidra med viktiga data i<br />
denna fråga.
Slutsatser (2)<br />
• Ett nytt scoringsystem för kolposkopi kan<br />
med god träffsäkerhet identifiera eller<br />
utesluta höggradiga förändringar.<br />
• Detta scoringsystem kan troligen vara till<br />
nytta för att standardisera beskrivning av<br />
kolposkopiundersökning och bidra till<br />
inlärning och kvalitetssäkring
Slutsatser (3)<br />
• Behandling av höggradiga förändringar har i allmänhet<br />
varit effektiv men det kvarstår en ökad risk att utveckla<br />
<str<strong>on</strong>g>cancer</str<strong>on</strong>g> i livmoderhals eller slida jämfört med hela<br />
befolkningen<br />
• Denna risk har ökat sedan 1960-talet och är också ökad<br />
för kvinnor som var över femtio år då de behandlades.<br />
Det finns en riskökning mer än 25 år efter behandling.<br />
• Kvinnor som behandlas för höggradiga förändringar bör<br />
erbjudas k<strong>on</strong>troll under lång tid.<br />
• HPV-testning inom ett år efter behandling förefaller inte<br />
ge säkert underlag för den fortsatta uppföljningen av<br />
dessa kvinnor